Programas de intervención para padres de niños con TDAH. Programa de los 8 pasos de Barkley por T. Bonet, L. García y B. Infante Introducción: Resumen y conclusión de la bibliografía revisada sobre los programas de intervención para padres de niños con TDAH. Presentación del caso: a) Historia clínica. b) Motivo de consulta. c) Evaluación. d) Diagnóstico. e) Tratamiento al niño. f ) Intervención con la madre. - Metodología. - Descripción del programa de los 8 pasos de Barkley. Dificultades y modificaciones realizadas sobre el Programa de Barkley. g) Cuantificación de los cambios Bibliografía [2] Introducción Los programas de intervención y tratamiento en el TDAH desde una perspectiva cognitivo-conductual abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio niño, con múltiples estrategias (técnicas operantes, cognitivas, apoyo farmacológico, etc...). El objetivo del presente trabajo ha sido revisar todos los programas de intervención con padres y poner en práctica de una manera sistemática aquel que reuniera mejores condiciones (más estructurado y sistemático, de fácil aplicación, con menos sesiones, etc...). En primer lugar revisamos los programas existentes en la bibliografía en castellano con el objetivo de evaluar y comparar los programas existentes hasta el momento actual. En la bibliografía examinada hemos visto que hasta los años 80 la única referencia a programas para niños con TDAH, niños con problemas en el control de impulsos o niños agresivos era el programa de Patterson, programa que se centraba sobretodo en el manejo de operantes (Patterson 1968 y 1976). Es, a partir de los 80, cuando se cita casi con exclusividad los programas de Barkley, incluyendo ya la intervención con los padres, pero existiendo confusión respecto a las sesiones y número de pasos, incluso en el contenido. Como resumen y conclusión al exhaustivo análisis bibliográfico que llevamos a cabo habría que destacar el hecho de que salvo en el libro original de Barkley y en su traducción al castellano en 1999 por Paidos, no se han encontrado en ninguna otra obra programas de intervención para padres tan estructurados y sistemáticos. Por ello hemos querido poner en marcha el programa de los ocho pasos de Barkley del año 1995, traducido al castellano en Paidos en 1999, con los siguientes objetivos: 1. Seguir fielmente las directrices del mismo. 2. Comprobar las dificultades en su realización. 3. Modificar y añadir todos aquellos aspectos necesarios, comprobando su eficacia. 4. Y comprobar los resultados a corto y medio plazo. [3] Presentación del caso HISTORIA CLÍNICA: Edad: 9 años (10-5-91) Acude a consulta: 19-10-00 El mayor de dos hermanos. Hermana de 8,5 meses. Padre: 40 años. Formación profesional. Madre: 38 años. Psicóloga. Parto: a las 25 semanas, asfixia 750 gramos. Sordera bilateral profunda debido a su gran prematuridad. Escolarización: para niños con dificultades y retrasos madurativos e intelectuales, 5 o 6 niños por aula, adaptación curricular, apoyo individual. Realizó sus estudios hasta 3º de Primaria. Remitido: por el colegio normalizado donde acaba de empezar 4º de Primaria. Ayudas profesionales : *Estimulación precoz desde nacimiento hasta los 2 años y medio logopedia desde el nacimiento con metodología MAERS hasta la actualidad que continúa acudiendo dos días a la semana. *Implantación de dos prótesis auditivas modelo Widex P 34 *Fármacos: a los siete y ocho años estuvo tomando Rubifén ( —desayuno.— en la comida) en la época escolar, controlada en el Hospital San Rafael, ante la opinión del colegio de aumentar la dosis y las dificultades en el sueño y la pérdida de apetito ,los padres decidieron dejar de administrársela . El colegio también sugirió un tratamiento cognitivo conductual que los padres no llegaron a iniciar en aquel momento. MOTIVO DE CONSULTA: - Inquieto, no para, lo toca todo. - No interioriza normas, no acata normas, desobedece. - Hace siempre lo que quiere. - Tensión, nerviosismo. - Dificultad para atender, para concentrarse en algo. - Muy mala relación con los compañeros, agresividad. Los padres atribuyen los comportamientos a las dificultades de control externo en el colegio, y a los modelos tan inadecuados de comportamiento de los compañeros, todos con distintas dificultades y patologías, a los que imita. Por eso deciden un cambio de Colegio a uno normalizado al que acude en 4º curso. El Colegio tiene sus dudas respecto a si es en ese colegio donde el niño puede escolarizarse adecuadamente, pero lo intentan y, tanto el claustro como los profesores, se implican para ayudarle. Se comprueba durante el mes de Octubre que Daniel posee unas buenas capacidades intelectuales, alta motivación y actitud positiva frente al trabajo y estudio, que le permiten seguir de forma adecuada el ritmo de clase, siendo válido su rendimiento y la adquisición de conocimientos, pero presenta muchas dificultades en su comportamiento: falta de control atencional , motor, impulsividad y sobre todo en sus relaciones sociales que consideran imprescindibles modificar. [4] EVALUACIÓN: • Entrevistas • “Historia clínica infantil” (Cinteco) • “Cuestionario de análisis y modificación de conducta” (Pelechano) • Sesión de observación interacciones Padres- hijo de Barkley • “Cuestionario de conducta infantil” (CBCL Achenback) • “Cuestionario de hiperactividad de Conners para padres” • “ Test de matrices progresivas” (Raven) • “Test de figuras familiares” (TFF) DIAGNÓSTICO – Cumple los criterios del DSM IV de F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) – “Deficiencia de producción” (Flavell , Beech y Chinsky, 1966) niños con habilidades en su repertorio mediacional o conceptual que fracasan en utilizarlas en situaciones apropiadas. – “Deficiencia de control” ( Kendler, 1972) niños que producen una actividad mediacional que fracasa en conseguir el control de su comportamiento no verbal. TRATAMIENTO: Basándonos en un modelo cognitivo-conductual se llevaron a cabo las siguientes intervenciones: 1.- Intervención con el niño: Programa “Piensa en voz alta “ de Camp y Bash ( Promolibro Cinteco 1998) de 23 lecciones a razón de una o dos sesiones por semana. Se empezó por las lecciones de habilidades sociales. 2.- Intervención con los padres: Programa de Barkley de entrenamiento para padres ( 8 pasos). 3.- Pautas al colegio de generalización y mantenimiento de lo aprendido en sesiones. 4.- Tratamiento farmacológico Rubifén _ desayuno, _ comida desde el trece de marzo de 2001. El programa original de Barkley y modificaciones realizadas sobre el programa LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA: El programa de Barkley consta de 8 pasos con los que se pretende mejorar la conducta del niño hiperactivo, las relaciones sociales y la adaptación general en casa mediante la aplicación de determinados principios. Las estrategias que presenta Barkley están diseñadas para: – reducir la terquedad, – el comportamiento oposicionista – y, simultáneamente para aumentar las conductas de colaboración. [5] Por lo general, se consigue que el niño cubra mejor las demandas diarias del trabajo y de la convivencia familiar, y que a su vez adquiera todo un abanico de conductas positivas que contribuyan al éxito en el colegio y la sociedad en general. Los logros que pueden derivarse de la aplicación adecuada de estos principios: a). Fortalecer la relación madre-hijo gracias al respeto mutuo, la cooperación y el aprecio; y hacer que la relación sea más cariñosa y cordial. b). Reducir el conflicto diario. c). Aumentar la gama de conductas apropiadas y socialmente aceptables del niño. d). Preparar al niño para que se integre en la sociedad. LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA SON: PASOS 1 2 3 4 5 6 7 8 OBJETIVOS Aprenda a prestar atención positiva a su hijo Use el poder de su atención para ganar su obediencia Dé órdenes más eficaces Enseñe a su hijo a no interrumpir sus quehaceres Establezca un sistema de recompensas con fichas en casa Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva Amplíe el uso del tiempo fuera Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que han de llevar ellos a cabo y que será sólo a partir del 5º paso, cuando el cambio también se tendrá que dar en el niño. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, además, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de relacionarse con el niño, se dan cambios importantes en el propio comportamiento del niño. Sin embargo, aunque el programa de Barkley está muy bien desarrollado en su libro y es para que el padre lo ponga en marcha él solo, desde nuestra experiencia queremos destacar como llevando a cabo el programa bajo la supervisión de un profesional, que va modificando y adaptando el programa a las múltiples dificultades que van apareciendo con este tipo de niños, se asegura un éxito mayor. Uno de los aspectos más importantes e innovadores que nosotros hemos incluido en este programa es el hecho de que en muchos de los pasos que van aprendiendo los padres deben de ir poniéndolos en práctica “de manera ficticia”, es decir, los padres primero aprenden el paso en “situaciones no reales” (diga que necesita hacer algo, que va a estar ocupado en algo cuando en realidad no es así , haga como que va a realizar una llamada de teléfono y pídale a su hijo que no le interrumpa durante ese tiempo) de tal manera que el aprendizaje de este paso es más fácil para los padres, pueden seguir mejor las instrucciones de este paso porque realmente no están hablando por teléfono. Así se consigue que los padres, a la hora de poner en marcha las instrucciones en las “situaciones reales”, hayan adquirido mayor destreza y soltura y con ello se aumente la posibilidad de éxito en el objetivo a conseguir. A continuación, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del Programa tal y como los realiza Barkley, para después mostrar las dificultades y modificaciones con las que nos fuimos encontrando: [6] PASO 1.- Aprenda a prestar atención positiva a su hijo. En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atención a las conductas deseables de su hijo mientras juega. A partir de las dificultades que aparecieron, nosotras que en un primer momento seguimos el programa de Barkley tal cual, dimos indicaciones a la madre de que buscara “pillar” a su hijo jugando e interactuara con él siguiendo las instrucciones del programa pero sin implicarse en el juego, de manera que le fuera más fácil hablar del juego, de cómo se juega y reforzar a su hijo. Haciendo más hincapié en esta circunstancia que en el propio juego. PASO 2.- Use el poder de su atención para conseguir que obedezca. En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el “momento especial”, a situaciones en las que el niño debe obedecer las instrucciones del padre. Aquí, la modificación que incluimos fue que las peticiones que hiciera a su hijo no fueran reales porque así facilitamos el objetivo en este paso (dar atención positiva para ganar la obediencia). Así conseguimos que la madre pudiese reforzar al niño más a menudo y de esta manera aumentó considerablemente la obediencia. PASO 3.- Dé órdenes de forma eficaz. Aquí se pretende enseñar a los padres a dar órdenes de manera que haya más posibilidades de que su hijo obedezca La madre consigue dar las órdenes de manera adecuada pero sigue teniendo mayor dificultad con aquellas órdenes que se refieren a hábitos. Se le pide a la madre que elabore carteles o etiquetas que le sirvan al niño de guía para que sepa qué es lo que tiene que hacer y en qué orden. Nos encontramos con la dificultad de la madre para elaborar los carteles. Nuestra labor hubiese sido ayudarla en la sesión a confeccionar el listado de los hábitos más complicados de manejo y elaborar las etiquetas o carteles dividiendo cada conducta en pequeños pasos. Aspecto que no llevamos a cabo. PASO 4.- Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades. En este punto se enseña al niño a jugar de forma independiente mientras el padre esté ocupado. Durante las dos primeras semanas en las que nos centramos en este paso seguimos el programa tal cual, es decir, las situaciones en las que la madre tenía que utilizar las estrategias que le habíamos dado eran situaciones reales en las que necesitaba que su hijo no le interrumpiera. Sin embargo, pasado este primer intento modificamos las indicaciones para que: – La madre utilizase momentos en los que fingiese estar ocupada para así poder vigilar la conducta de su hijo e ir a dar las señales de aprobación siempre que fuera necesario. – Empezase con aquellas actividades de distracción que tenían mayores probabilidades de tener éxito. [7] – El intervalo entre cada uno de los refuerzos que los padres deben realizar al niño por no molestarles y estar en la tarea está determinado por el máximo tiempo que sea capaz el niño de estar centrado sin molestar, conforme este tiempo aumenta así va aumentando el intervalo. PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa. Para motivar a un niño con problemas de conducta a que haga sus tareas, obedezca y cumpla las órdenes se enseña a los padres esta técnica que se pone en marcha combinándola con los elogios. Este paso en principio no se realizó y se dejo para el final y solo si fuera necesario. Ya que el niño tuvo una mejora sustancial en los pasos 2 y 3 , con lo que el coste-beneficio iba a ser muy alto. PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva. El objetivo es disminuir las conductas desafiantes, la desobediencia y toda conducta inadecuada. Se indican las instrucciones de cómo sancionar el mal comportamiento del niño: – por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 o 2 semanas, se puede empezar a usar también como método de disciplina ante cualquier mal comportamiento (Por ejemplo, “Si no haces lo que te he dicho antes de que cuente a 3, te quitaré 5 fichas”). – por otro lado, se puede usar la técnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al niño cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo. El mayor problema que encontró la madre en este paso fue que si seguía las indicaciones tal y como viene en el programa de Barkley tendría que estar siempre el niño en tiempo fuera. De manera que las modificaciones que se hicieron fueron: – Se pidió un listado de conductas adaptativas, inadecuadas e inaceptables, para en función de estas marcar en qué ocasiones era oportuno aplicar el tiempo fuera. – Una vez decididas las conductas idóneas para proceder con el tiempo fuera, se empezó a poner en marcha consiguiéndose un descenso considerable en las conductas alborotadoras, agresivas y de desobediencia. PASO 7.- Amplíe el uso del tiempo fuera. Se propone a los padres que sigan usando el programa de tiempo-fuera y de sanciones, y cuando vea que las conductas desadaptativas elegidas se van reduciendo (que no es necesario que disminuyan del todo), es entonces cuando se puede ir generalizando a otras conductas desadaptativas. En este paso no se encontraron dificultades y por ello no hubo que realizar ninguna modificación. [8] PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos. El objetivo es reducir los malos comportamiento en lugares fuera de casa. En este paso igual que en el caso anterior, no se encontraron dificultades y por ello no hubo que realizar ninguna modificación. Presentamos un ejemplo, donde se comprueba la secuencia de la t´cnica resolución de problemas y las preguntas claves para las autoinstrucciones. EJEMPLO: 1.- Vamos a ir a hacer la compra. ¿Qué puede pasar? ¿ Cual es mi problema cuando voy a acompañar a la compra a mamá? – Qué moleste a otros.. – Qué corra por los pasillos. – Qué se pierda. 2.- ¿Qué podemos hacer?.Vamos a pensar un plan – No puedo molestar a otros: Me traigo algo para entretenerme. Le leo cada vez a mamá que tenemos que comprar. – No puedo correr por los pasillos: Conduzco el carro de la compra Soy el Capitán del equipo y dirijo a mamá por donde hay que ir. – No puedo perderme: Yo cojo las cosas que hay que comprar. Me agarro al carro como si estuviera esposado. 3.- ¿Cómo va nuestro plan?¿ Funciona? ¿ lo estoy poniendo en práctica? – Bien: seguimos con él y nos reforzamos. – Mal: utilizamos otra estrategia o tachamos un palito. 4.- ¿Cómo ha ido nuestro plan?¿ cómo nos ha salido? ¿ cómo lo prodria mejorar? – Bien: Nos reforzamos y nos damos un privilegio. – Mal: Quitamos un privilegio y para la próxima elaboramos otro plan. CUANTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS. PASO 1 Número de señales de aprobación durante el “Momento Especial” 1ª Semana: 4-8-4-5-7-5 2ª Semana: 7-7-6-6-7-3 3ª Semana: 6-7-6-7-8-6 4ª Semana: 5-5 X= 5,3 X= 6 X= 6,6 X= 5 PASO 2 Y 3 Porcentaje de obediencia (por órdenes dada) 5ª Semana: 22/31 6ª Semana: 26/33 7ª Semana: 27/35 8ª Semana 32/38 70% 78% 77% 84% [9] PASO 4 No interrupciones (por petición de no interrumpir) 9ª Semana: 3/6 10ª Semana: 3/6 11ª Semana: 6/6 12ª Semana: 1/3 13ª Semana: 4/6 14ª Semana: 7/7 15ª Semana: 4/6 50% 50% 100% 33% 66% 100% 66% PASO 5, 6 Y 7 No tenemos datos cuantificables. PASO 8 Control en lugares públicos (por plan) 20ª Semana: 5/7 21ª Semana: 4/5 71% 80% [ 10 ] Bibliografía — Barkley, R.A. ( 1981). Hyperactive Children: A Handbook for Diagnosis and Treatment. N.Y: Guilford Press — Barkley, R.A. (1983) Guideline for Defining Hiperactivity in Children. En Lahey, B y Kazdin, A. ( Eds.) NY:Plenum Press. — Barkley, R.A. (1990). Attention - deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for Diagnosis and Treatment” N.Y: Guilford Press — Barkley, R.A. (1999). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paidos (Orig. 1995) — Camp, B. W. Y Bash M. A.(1.998) PIENSA EN VOZ ALTA. Un Programa de Resolución de Problemas para Niños. Traducido y adaptado T.Bonet y A. Sanz Valencia: Promolibro (Cinteco). — Castroviejo, I. P. (1999). Síndrome de Déficit de atención con Hiperactividad. Barcelona: César Viguera. — Favell, J. H., Beech, D. H., y Chinsky, J. M. Spontaneus verbal rehearsal in a memory task as a function of age. Child development, 1966, 37, 283-286 — Kazdin, A.E. (1985/88). Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Martinez Roca. — Kendler, T. S. An ontogeny of mediational deficiency. Child Development, 1972, 43, 1-7. Kohlberg, L., La Crosse, J., y Ricks, D. The predictability of adult mental health from chilhood behaviour. In B. B. 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