MANUAL DE ANESTESIA OFTALMOLÓGICA Autor: GALLEGO MARTINEZ, MARÍA LUISA Coautores: GALLEGO GALLEGO, MARÍA GARCÍA MAYOL, MARÍA JOSÉ RODRIGUEZ ORTUÑO, ANA GÓNGORA RODRÍGUEZ, RAQUEL AGUSTINA Bubok Publishing S.L., 2017 1ª edición © MANUAL DE ANESTESIA OFTALMOLÓGICA © GALLEGO MARTINEZ, MARÍA LUISA © GALLEGO GALLEGO, MARÍA © GARCÍA MAYOL, MARÍA JOSÉ © RODRIGUEZ ORTUÑO, ANA © GÓNGORA RODRÍGUEZ, RAQUEL AGUSTINA ISBN formato papel: 978-84-685-0377-6 ISBN formato digital: 978-84-685-0378-3 Impreso en España / Printed in Spain Editado por Bubok Publishing S.L A mi hija María INDICE TEMA 1. PRINCIPIOS GENERALES TEMA 2. FISIOLOGÍA OCULAR TEMA 3. INDICACIONES DE LAS DIFERENTES MODALIDADES ANESTÉSICAS TEMA 4. ANESTESIA GENERAL TEMA 5. ANESTESIA REGIONAL TEMA 6. SEDACIÓN TEMA 7. EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS FARMACOS OFTALMOLÓGICOS TEMA 8. CIRUGÍA DE CATARATAS TEMA 9. CIRUGÍA DE RETINA TEMA 10. CIRUGÍA DE ESTRABISMO TEMA 11. REPARACIÓN DEL GLOBO OCULAR ROTO O LACERADO TEMA 12. LESIONES OCULARES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA TEMA 1. PRINCIPIOS GENERALES La cirugía oftalmológica posee problemas específicos como son la regulación de la presión intraocular, el control de la expansión de gas intraocular, la prevención del reflejo oculocardíaco y el manejo de sus consecuencias, el efecto sistémico de los fármacos utilizados en oftalmología y la utilización de sedación baja-moderada de forma frecuente. El conocimiento a fondo de los posibles puntos críticos además del pleno dominio de la anestesia general, regional, local y las técnicas de sedación tendrá unos resultados muy favorables en el postoperatorio del paciente y resultado final de la intervención. Los pacientes para cirugía oftalmológica en su mayoría se sitúan en los extremos de edad, siendo la principal indicación de los niños la cirugía del estrabismo y en los ancianos la cirugía de cataratas. Muchas intervenciones se realizan de forma ambulatoria y bajo anestesia local por ejemplo la cirugía de cataratas. De manera intrínseca la cirugía ocular presenta lateralidad, el oftalmólogo debe marcar el lado correcto para la cirugía y esto se debe corroborar en el antequirófano. Generalmente tras la inducción anestésica el ojo que no requiere cirugía se tapa manteniendo la protección ocular del mismo. La cirugía oftálmica suele requerir la acinesia (inmovilidad) y una anestesia profunda del ojo ya que las complicaciones secundarias al movimiento del ojo pueden dar lugar a ceguera. Muchos oftalmólogos realizan ellos mismos el procedimiento anestésico vía tópica o mediante bloqueos regionales. Otro factor a tener en cuenta desde el punto de vista anestésico es el acceso a la vía aérea. En este tipo de cirugías está limitado por el abordaje quirúrgico y la posición del paciente. Debe tomarse precaución especial ya que la cara del paciente generalmente está cubierta por lo que el control de la respiración se realiza mediante visión directa y se debe proporcionar una mascarilla con mezcla de aire-oxígeno a un flujo de al menos 10l/min para aportar oxígeno y evitar la acumulación de CO2 bajo los paños que rodean la cara. Otra opción es el suministro de oxígeno mediante cánulas nasales con líneas de toma de muestras para monitorización del CO2 nasal. La monitorización habitual de estos pacientes incluye el control electrocardiográfico, la pulsioximetría y la presión arterial. La monitorización de la profundidad anestésica mediante BIS o Entropía es útil especialmente en pacientes ancianos sometidos a procedimientos largos y relativamente poco dolorosos, en quienes bajas dosis de anestésicos pueden ser adecuadas para prevenir el movimiento y el despertar intraoperatorio. TEMA 2. FISIOLOGÍA OCULAR La visión es un proceso a través del cual los impulsos eléctricos generados a nivel de los fotorreceptores (neuronas de la retina neurosensorial), son transmitidos a las áreas cerebrales para ser interpretados y elevados al plano consiente. El aparato de la visión es el sentido que nos comunica con el mundo exterior. Para entender la fisiología ocular, es esencial conocer aspectos generales en torno al ojo en sí, el cual, junto a otras estructuras que lo rodean, conforma una unidad compleja y coordinada. El ojo se asemeja a una cámara fotográfica (desde el punto de vista óptico). El mismo posee un sistema de lentes, la pupila (una apertura variable) y una retina que vendría a ser la película. El sistema de lentes enfoca una imagen invertida y del revés en la retina, sin embargo se obtiene una imagen correcta gracias al cerebro. El ojo está relleno de líquido intraocular, que mantiene una presión suficiente en el globo ocular para que siga estando dilatado. Este líquido puede dividirse en dos tipos: humor acuoso, que se encuentra delante del cristalino y humor vítreo, que está entre la cara posterior del cristalino y la retina. El humor acuoso circula libremente y se está formando y reabsorbiendo constantemente. El balance entre su formación y reabsorción regula el volumen y presión total del líquido intraocular. 2.1 Dinámica de la presión intraocular La presión intraocular (PIO) normal media es de unos 15 mm Hg, con un intervalo desde 12 hasta 20 mm Hg. Permite mantener la forma y las propiedades ópticas del ojo. Ésta permanece constante en un ojo sano. Su nivel queda determinado por la resistencia a la salida del humor acuoso desde la cámara anterior hacia el conducto de Schlemm. La resistencia al flujo viene determinada por la malla trabecular por la que ha de filtrarse el líquido en dicho trayecto. La velocidad de flujo del líquido hacia el conducto aumenta notablemente cuando la presión asciende. A los 15 mm Hg que existen aproximadamente en condiciones normales, la cantidad de líquido que abandona el ojo a través del conducto de Schlemm suele suponer un promedio de 2,5 mcrl/min, y equivale a su entrada por el cuerpo ciliar. Hay procesos que pueden producir aumento de la presión intraocular, por ejemplo, el glaucoma. En el glaucoma la presión anormalmente alta depende de la mayor resistencia ofrecida contra la salida de líquido a través de los espacios trabeculares hacia el conducto de Schlemm situado en la unión iridocorneal. En una inflamación aguda del ojo, los leucocitos y los residuos titulares pueden bloquear estos espacios. Tras una hemorragia ocular o una infección intraocular, hay también posibilidades de que se acumulen residuos en los espacios trabeculares y se ocasione elevación rápida de la presión intraocular. En los procesos crónicos, sobre todo en las personas más mayores, la oclusión fibrosa de los espacios trabeculares parece la causa más probable del incremento de la presión intraocular. De forma similar la presión intraocular aumenta si el volumen sanguíneo dentro del globo ocular está incrementado. Un aumento en la presión venosa aumentará la presión intraocular al disminuir el drenaje acuoso e incrementar el volumen sanguíneo coroideo. Los cambios extremos en la presión arterial y la ventilación pueden también afectar a la presión intraocular. Cualquier acción como la laringoscopia, la intubación, la obstrucción de la vía aérea, la tos o la posición de Trendelenburg pueden afectar también la presión intraocular. Variable Efecto en PIO P r e s i ó n V e n o s a Incrementada ↑↑↑ Central Disminuida ↓↓↓ Incrementada ↑ Disminuida ↓ Incrementada ↑↑ Presión Arterial PaCO2 (hipoventilación) D i s m i n u i d a ↓↓ (hiperventilación) PaO2 Incrementada 0 Disminuida ↑ Tabla 1. Efectos de variables cardiacas y respiratorias en la PIO La disminución del tamaño del globo ocular sin un cambio proporcional de su volumen incrementará la presión intraocular. La presión ocular compresiva secundaria a una mascarilla fuertemente ajustada, la posición en prono inapropiada o una hemorragia retrobulbar pueden conducir a un marcado incremento de la presión intraocular. Las variaciones temporales de la presión intraocular son normalmente bien toleradas en ojos normales. Sin embargo, en situaciones de hipotensión o arterioesclerosis de la arteria retiniana, episodios transitorios de incremento en la presión intraocular junto con presión arterial oftálmica baja pueden conducir a una situación de baja perfusión retiniana y causar isquemia retiniana. 2.2 Manejo del “Ojo abierto” Un ojo abierto por rotura del globo ante una perforación traumática o bien por una incisión quirúrgica presenta una PIO igual a la atmosférica. Cualquier factor que incremente la presión en el sitio de exposición del ojo abierto aumenta el riesgo asociado de drenaje acuoso o expulsión del contenido del globo ocular. Pocas veces es necesario operar de urgencia una lesión traumática en un ojo. Sin embargo, un paciente puede tener otras lesiones que requieran una intervención inaplazable con su riesgo asociado de estómago lleno y aspiración. El manejo anestésico del “ojo abierto” requiere anestesia general con intubación traqueal. Se debe realizar una inducción suave y de secuencia rápida con dosis plenas de rocuronio (1,2mg/kg i.v.) para alcanzar máxima relajación muscular. se puede mantener cierto grado de elevación de la cabeza durante la inducción y se de debe evitar ejercer presión sobre el ojo con la mascarilla facial. Una adecuada profundidad anestésica evitará arcadas, tos y esfuerzos por parte del paciente durante la intubación que pueden conducir a una perdida del contenido ocular. Es importante resaltar que se debe evitar el uso de succinilcolina y ketamina en este tipo de pacientes ya que ambos formatos producen un incremento en la presión ocular con sus efectos adversos consiguientes. 2.3 Fármacos anestésicos y su efecto en la presión intraocular La mayoría de las drogas en anestesia producen descenso de la presión intraocular o no tienen efecto. Los anestésicos inhalatorios producen descenso de la presión intraocular proporcional al grado de profundidad anestésica. Este descenso tiene múltiples causas: la relajación de los músculos extraoculares disminuyen la tensión de la pared, una bajada de la presión arterial reduce el volumen coroidal y la constricción pupilas facilita la salida del liquido humoral. Los fármacos intravenosos anestésicos, a excepción de la ketamina que no produce relajación de la musculatura extraocular y aumenta la presión arterial, también producen disminución de la presión intraocular. Administrados de manera tópica los fármacos anticolinérgicos producen midriasis que pueden precipitar o empeorar el glaucoma de ángulo estrecho. Administrados de forma sistémica la atropina o el glicopirrolato para premedicación no están asociados a incremento de la tensión ocular incluso en pacientes con glaucoma. La succinilcolina incrementa la presión intraocular en 5-10 mm Hg a los 10 minutos tras su administración debido a la contracción prolongada de la musculatura extrínseca ocular. Sin embargo, en estudios de cientos de pacientes con perforaciones oculares ningún paciente experimentó extrusión del contenido ocular tras la administración de succinilcolina. A diferencia de otros músculos esqueléticos los músculos extraoculares presentan miocitos con muchas uniones neuromusculares, y la despolarización repetida de estas células por la succinilcolina causa contracción prolongada. El incremento resultante de la presión intraocular puede tener diversos efectos: causar una medición errónea de la PIO en la exploraciones bajo anestesia en pacientes con glaucoma conduciendo potencialmente a una cirugía innecesaria. Finalmente la contracción prolongada de los músculos extraoculares puede producir una alteraciónn en el test de ducción forzada, una maniobra utilizada en la cirugía de estabismo para evaluar la causa del disbalance muscular extraocular y determinar el tipo de corrección quirúrgica. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes no incrementan la presión intraocular. Fármaco Efecto en PIO A n e s t é s i c o s Agentes volátiles ↓↓ Inhalatorios Óxido nitroso ↓ Propofol ↓↓ A n e s t é s i c o s Benzodiacepinas ↓↓ Intravenosos Ketamina ↑ Opioides ↓ R e l e j a n t e s Succinilcolina ↑ Musculares 0/↓ No despolarizantes Tabla 2. Efectos farmacológicos en la PIO 2.4 Reflejo oculocardíaco El reflejo oculocardíaco (ROC) es una respuesta refleja trigéminovagal a través de la vía aferente, trigéminal (V1) y la vía eferente, vagal. Se manifiesta como arritmias cardiacas e hipotensión y puede desencadenarse por el dolor, la presión o la manipulación por ejemplo con la tracción del globo ocular, de los músculos extraoculares o la realización del bloqueo retrobulbar. La bradicardia es la manifestación más común pero son posibles otras arritmias como el bloqueo auriculoventricular, ectopía ventricular o la asistolia, por ello siempre se debe monitorizar el ritmo electrocardiográfico de forma continua durante la cirugía oftalmológica. En pacientes despiertos, el ROC puede acompañarse de nauseas. El reflejo oculocardiaco se manifiesta con más frecuencia en pacientes pediátricos sometidos a la cirugía de estatismo, aunque puede también desencadenarse en otros grupos de edad durante gran variedad de procedimientos oftalmológicos, incluyendo la cirugía de cataratas, cirugía vitreorretiniana y la enucleación. La profilaxis rutinaria de este reflejo es controvertida. Los fármacos anticolinérgicos ayudan a prevenir el reflejo oculocardíaco. La administración de atropina o glicopirrolato intravenoso como premedicación se ha visto que es más efectiva que su administración por vía intramuscular. Sin embargo, no debemos olvidar que este tipo de fármacos se deben pautar con precaución en aquellos pacientes diagnosticados o en riesgo de padecer enfermedad coronaria ya que producen aumento de la frecuencia cardíaca y pueden desencadenar isquemia miocárdica en pacientes susceptibles. Se han descrito casos de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular secundarias a la administración de medicación anticolinérgica. El bloqueo retrobulbar o la anestesia inhalatoria profunda pueden también prevenir el reflejo oculocardíaco, aunque el bloqueo retrobulbar pueda desencadenarlo por el mismo. El ROC desaparece cuando finaliza el estímulo que lo provocó, por lo que el primer paso para su tratamiento es la interrupción del estímulo, traccionando o presionando, por parte del cirujano. Se debe asegurar una adecuada ventilación y oxigenación del paciente así como una profundidad anestésica adecuada. En algunos casos en los que las arritmias persisten, puede ser necesario el uso de atropina a 0.007 mg/kg i.v. en adultos y 20 mcg/kg i.v. en niños. TEMA 3. INDICACIONES DE LAS DIFERENTES MODALIDADES ANESTÉSICAS Se debe siempre individualizar la técnica anestésica según el paciente y el procedimiento quirúrgico al que va a ser sometido. En ocasiones los pacientes rechazan la anestesia local por el miedo a ser intervenidos estando despiertos, por el miedo al boqueo ocular o por una mala experiencia previa. La anestesia local en la cirugía ocular produce menos alteraciones fisiológicas y se ha asociado a una reducción de la morbimortalidad en estos pacientes. Además reduce las admisiones hospitalarias y el coste quirúrgico, factores económicos relevantes en nuestros días. Sin embargo hay situaciones en donde la anestesia general es preferible; principalmente está indicada en niños y pacientes poco cooperadores o con discapacidades o trastornos del movimiento que se prevé que no van a mantener la posición quirúrgica durante el procedimiento ya que incluso pequeños movimientos de la cabeza pueden producir efectos devastadores durante la microcirugía. También es aconsejable en cirugías de larga duración. Aunque resulta imposible dar unas normas fijas que establezcan el tipo de anestesia a utilizar dependiendo del procedimiento ofalmológico, se recomienda seguir la siguiente pauta: Anestesia tópica en casos seleccionados de cirugía de catarata y glaucoma, extracción de cuerpos extraños corneales o conjuntivales, tratamientos con láser, cirugía refractiva, cirugía de la conjuntiva, anestesia previa a la tonometría y como ayuda a la exploración de pacientes con importante fotofobia. Anestesia regional (retrobulbar, peribulbar) en cirugía de catarata, glaucoma, vitrectomías de corta duración o en cirugía convencional del desprendimiento de retina cuando se prevé una duración mayor a dos horas de intervención. La anestesia general estaría reservada para la mayor parte de las intervenciones de cirugía orbitaria, traumatismos perforantes del globo ocular, intervenciones vitreorretinianas en las que se prevea tiempo quirúrgico largo y en cirugía pediátrica , principalmente en estrabismo. Hay circunstancias particulares del enfermo que desaconsejan la anestesia local como son la tos crónica, respiración dificultosa en decúbito supino, parkinsonismo, enfermedad de Alzheimer, retraso mental, pacientes psiquiátricos y pacientes poco colaboradores. La infiltración con anestesia local se reserva para la cirugía palpebral y de las vías lagrimales (ectropión,entropión, dacriocistorrinostomía, etc). TEMA 4. ANESTESIA GENERAL Evaluación preoperatoria Los pacientes oftalmológicos son generalmente pacientes de edad avanzada que asocian enfermedades concomitantes como diabetes e hipertensión y requieren una optimización de las condiciones médicas. En la anamnesis con el paciente hay que revisar las hospitalizaciones y los procedimientos quirúrgicos previos. Las alergias y sensibilidades farmacológicas se deben tener en cuenta y la alergia al látex debe indicarse de forma específica. Se debe dejar constancia de la medicación habitual del paciente. Los factores que podrían influir en el control anestésico son la demencia, dificultades con el lenguaje, hipoacusia, síndrome de las piernas inquietas, apnea obstructiva del sueño, mareo, temblor y claustrofobia. Durante la anamnesis se debe establecer una relación médico paciente haciendo al paciente partícipe de cómo será la técnica apestesica para el acto quirúrgico indicado. En la exploración física se deben comprobar signos de descompensación cardíaca o pulmonar grave. Se tiene que prestar especial atención a aspectos que influyan en la posición del paciente como artritis reumatoide, escoliosis grave o la presencia de ortopnea. Ningún análisis rutinario de cribado ha demostrado mejorar el pronóstico. Los estudios de laboratorio dependerán de la anamnesis y la exploración física del paciente. Previa a la cirugía esta indicado realizar una evaluación oftalmológica con evaluación de la agudeza visual de ambos ojos. Los pacientes con mala visión en el ojo no operado se arriesgan a una mayor pérdida funcional. Estos pacientes tienen un mayor nivel de ansiedad. Se debe determinar la longitud axial del globo ocular. Si no se dispone de ecografía, en los pacientes con miopía debe asumirse una longitud axial mayor. Los antecedentes preoperatorios de glaucoma, aumento de PIO y el incremento de la longitud axial son factores de riesgo considerables. Dicho riesgo puede reducirse con un control estricto de la frecuencia cardiaca y la presión arterial intraoperatorias. El control de la coagulación dependerá del tipo de intervención programada. En pacientes en tratamiento con dicumarínicos se acepta un INR <3 para la cirugía de catarata e INR<2 en procedimientos en párpados. No es preciso interrumpir el tratamiento con AINE o aspirina para la cirugía de catarata, sin embargo se debe suspender al menos los 7 días previos a la cirugía palpebral. En cuanto al uso de antiagregantes como el clopidogrel, se debe discutir la decisión de suspenderlo con el cardiólogo, evaluando el riesgo hemorrágico y trombótico, problemas cardiovasculares y si lleva implantados stents coronarios farmacoactivos o no. Para realizar una adecuada profilaxis de la trombosis venosa profunda se pueden usar dispositivos mecánicos como medias de compresión o bomba venosa plantar. El uso de heparina está contraindicado especialmente en cirugía de retina y oculoplástica. Los pacientes diabéticos, siempre que sea posible es mejor realizar la intervención con anestesia local. Si se precisase anestesia general, estos pacientes serán programados a primera hora de la mañana, con las mínimas alteraciones posibles de su rutina diaria. Hay que evitar la hipoglucemia e hiperglucemia intensas. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista una neurópata neurovegetativa, sobre todo al elevar al paciente desde el decúbito. El ayuno preoperatorio es de 6 horas antes de la cirugía para sólidos y 2 horas para líquidos claros. Habitualmente los pacientes pueden comer y beber inmediatamente tras la intervención. En los pacientes diabéticos sólo se omite la dosis matinal de insulina y si el tratamiento habitual es con hipoglucemiantes orales, se suspenderán el día de la intervención. Se mantiene el tratamiento farmacológico de estos pacientes, sobre todo el tratamiento antihipertensivo, broncodilatadores y corticoides. Los pacientes que toman un tratamiento crónico con esteroides no suelen requerir una “dosis de estrés” de esteroides para la cirugía oftalmológica. Hay que administrar la dosis habitual de esteroides el día de la cirugía. La aparición inesperada de hipotensión, fatiga y náuseas puede indicar que un paciente requiere esteroides adicionales. Se debe prestar especial atención al tratamiento oftalmológico pautado, los colirios y otros fármacos oftalmológicos pueden tener efectos sistémicos. Premedicación Los pacientes que van a ser operados de cirugía ocular pueden ser muy aprensivos, particularmente si van a ser sometidos a múltiples procedimientos o si existe la posibilidad de ceguera permanente. Sin embargo, la premeditación debe administrarse con precaución y sólo tras una evaluación cuidadosa del estado médico del paciente. Inducción La elección de la técnica de inducción para la cirugía ocular en la mayoría de ocasiones depende más del estado clínico del paciente que de la patología ocular o el procedimiento al que va a ser sometido. La perforación del globo ocular sería la excepción, ya que en estos pacientes es fundamental el control exhaustivo de la presión intraocular con una inducción suave. Se debe conseguir un nivel alto de profundidad anestésica y parálisis muscular profunda que evite movimientos involuntarios del paciente como la tos. La respuesta de la PIO a la laringoscopia y la intubación endotraqueal puede moderarse con el uso previo de lidocaina intravenosa (1,5mg/ kg) o un opioide, por ejemplo remifentanilo o alfafentanilo. Los relejantes musculares no despolarizantes o despolarizantes pueden ser utilizados. A pesar de la preocupación teórica respecto a la succinilcolina, ésta no ha demostrado aumentar la pérdida vítrea en perforaciones oculares. Muchos de los pacientes con perforación ocular requieren inducción de secuencia rápida por el riesgo de aspiración al tener el estómago lleno. La mascarilla laríngea (ML) es el dispositivo ideal para la mayoría de procedimientos oftalmológicos, ya que la inserción y retirada de un tubo traqueal causa más estimulación cardiovascular que una ML. Sin embargo, el uso de mascarilla laringea se asocia con mínimo aumento de la presión intraocular. Complicaciones como el laringoespasmo, el broncoespasmo y la tos son menos frecuentes con ella. El principal inconveniente para el uso de este tipo de dispositivos es el difícil acceso a la vía aérea en la cirugía ocular, por lo tanto debe estar bien colocada y estable antes del inicio de la intervención. La intubación traqueal se requiere principalmente en cirugías largas, pacientes obesos, niños que van a ser intervenidos de operaciones de duración media-larga, cirugía lagrimal con posible sangrado nasal, que requiere protección de la vía aérea, fallo en el uso de la ML y pacientes con baja compliancia torácica con presiones de inspiración altas. En la cirugía ocular se emplean principalmente tubos flexometálicos o el tubo endotraqueal preformado oral RAE (Ring-Adair-Elwyn). Mantenimiento El mantenimiento de la cirugía ocular requiere un estrecho seguimiento de la pulsioximetría y la capnografía. La posibilidad de arritmias secundarias al reflejo oculocardiaco hace que sea fundamental la monitorización de forma constante de l electrocardiograma y asegurar que el tono del pulso es audible en este tipo de cirugías. Es importante tener en cuenta que la posición del oftalmólogo durante la cirugía cerca de la vía aérea incrementa el riesgo de acodamiento del tubo endotraqueal, la desconexión del circuito respiratorio y la extubación accidental del paciente. Una de las principales ventajas de la anestesia general frente a la local es que permite controlar el valor de la presión intraocular, principalmente mediante el nivel de presión arterial y el grado de ventilación del paciente. Existe una relación entre el nivel de presión parcial de CO2 en sangre y la cifra de tensión ocular, de forma que cuando la primera aumenta, la segunda lo hace de manera proporcional. Es por ello que se puede conseguir disminuir el tono del ojo mediante una hipocapnia moderada (26-30 mm Hg) con la hiperventilación del paciente. La hipotensión arterial durante el proceso anestésico produce una reducción de la tensión ocular. Sin embargo, para que la presión intraocular presente un descenso significativo se requiere presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg. En general, los tranquilizantes, opioides y los anestésicos reducen la PIO ya que todos producen depresión del sistema nervioso central (SNC), cierta relajación muscular, mejoran el flujo de salida del humor acuoso, reducen su producción y disminuyen la presión venosa y arterial. Hay fármacos como la succinilcolina o la ketamina que pueden aumentar la PIO al igual que el estímulo de la laringoscopia y la intubación endotraqueal. El dolor y el estrés provocado por una cirugía ocular son considerablemente menores que los de una cirugía abdominal o intratorácica. Un nivel anestésico ligero podría ser satisfactorio si las consecuencias del movimiento del paciente no fueran potencialmente devastadoras. La falta de estimulaci ón cardiovascular inherente a la cirugía oftálmica combinado con la necesidad de una adecuada profundidad anestésica puede producir hipotensión, sobre todo en pacientes ancianos. Puede ser prevenido con una adecuada hidratación y en ocasiones administrando pequeñas dosis de fenilefrina o efedrina. El mantenimiento de la anestesia general se realiza con anestesia inhalatoria, anestesia balanceada con opioides o bien con fármacos intravenosos, con relejantes musculares o sin ellos. Cuando se realiza anestesia total intravenosa, algunos pacientes no mantienen la posición neutra de la mirada y tienden a mirar hacia arriba o tienen estrabismo divergente, a pesar de una correcta profundidad anestésica. En estos casos, pequeñas dosis de relejantes musculares no despolarizantes como rocuronio de 10 a 20 mg i.v corrigen la posición de la mirada y permiten que la cirugía prosiga. La estimulación vagal en cirugía ocular, principalmente en estrabismo produce emesis postoperatoria. Las maniobras de valsalva que acompañan al vómito incrementan la presión venosa central y resulta perjudicial para el resultado quirúrgico además de que aumenta el riesgo de broncoaspiración del paciente. La administración intraoperatoria de 5-HT3- antagonista como ondasetron 4 mg i.v. disminuye la incidencia de vómitos y nauseas postoperatorias (NVPO). El uso de dexametasona 8-10 mg i.v. debe considerarse en pacientes con factores de riesgo asociados a NVPO. Educción y postoperatorio Para disminuir el riesgo de dehiscencia de la lesión postoperatoria es muy importante una educción anestésica suave. La extubación del paciente con moderado nivel de profundidad anestésica minimiza el estímulo endotraqueal del tubo y por ende la tos y las arcadas. Cuando se alcanza el final de la cirugía, se revierte la relajación muscular y retorna la respiración espontánea. Los pacientes no suelen presentar gran malestar tras la cirugía ocular. Las cirugías más dolorosas son la enucleación y la reparación del ojo perforado. El uso de fentanilo o cloruro mórfico proporciona normalmente un nivel analgésico suficiente. Si tras el despertar anestésico el paciente presenta signos de dolor severo se debe descartar que la hipertensión intraocular, la abrasión corneal u otras complicaciones quirúrgicas sean la causa de la inadecuada analgesia postoperatoria. TEMA 5. ANESTESIA REGIONAL La anestesia regional oftálmica ha cambiado significativamente en los últimos años. El uso de la facoemulsificación para la cirugía de cataratas a través de mínimas incisiones corneales, las lentes plegables y la anestesia tópica simplifican la cirugía de tal forma que la mayoría de los casos se realizan en régimen ambulante. Algunos bloqueos anestésicos son efectuados tanto por anestesiólogos como por oftalmólogos. Las opciones de la anestesia local en la cirugía ocular incluyen la aplicación tópica de anestésicos o el bloqueo retrobulbar o más comúnmente utilizado el bloqueo peribulbar o subtenoniano. Todas estas técnicas se combinan frecuentemente con sedación intravenosa del paciente. La anestesia local se prefiere en cirugía ocular porque tiene menor repercusión fisiológica y se asocia menos con NVPO. Sin embargo, las técnicas de bloqueo ocular se asocian a complicaciones potenciales y pueden no producir una adecuada analgesia y acinesia ocular. Por estas razones, un equipo apropiado y personal cualificado es requerido para el manejo de las posibles complicaciones de la anestesia local y garantizar la anestesia general si fuera preciso. El estudio de la anatomía orbitaria, del contenido y las estructuras que la rodean permite al anestesiólogo realizar bloqueos oculares de forma segura. La órbita tiene tres compartimientos principales; el espacio periférico, el extraconal y el intraconal. El espacio periférico es virtual, y se encuentra entre la periórbita y las paredes orbitarias, contiene solo unos pocos elementos vasculares y nerviosos que penetran el hueso para entrar o salir de la órbita. El espacio intraconal es un compartimiento cónico limitado por los cuatro músculos rectos, desde el anillo de Zinn en el ápex orbitario hasta la cápsula de Tenon. Aunque existe una gran red de fascias que conectan entre sí los músculos, y los unen a las paredes orbitarias, no existe ningún septo intermuscular que separe los compartimientos extra e intraconal, por ello la diferenciación entre ambos es por conveniencia conceptual más que una realidad anatómica. Los vasos y nervios se concentran en el ápex orbitario, sobre todo a 30-45 mm del borde orbitario inferior. El ganglio ciliar se encuentra a 10 mm del ápex entre el nervio óptico y el músculo recto lateral; recibe una rama parasimpática del III par que inerva al iris y al cuerpo ciliar y otra rama simpática del plexo de la carótida interna. Los pares craneales III, IV y VI penetran en los respectivos músculos extraoculares. Sin embargo, salvo la vena oftálmica inferior, el ganglio ciliar y los nervios, la mayoría de las estructuras se localizan en la mitad superior de la órbita. Es la región inferior, lateral y posterior la de mayor interés para la anestesia intraconal, ya que el anestésico local aquí situado bloqueará la inervación sensorio-motriz incluso las señales visuales vehiculizadas a través del nervio óptico. La inervación sensorial de los párpados no se bloquea a este nivel ya que las ramas del trigémino discurren por el espacio extraconal superior y por la hendidura infraorbitaria. El cono muscular extraocular conforma un límite incompleto que permite dividir las técnicas oftálmicas en retrobulbar o por dentro del cono muscular y peribulbar o por fuera del mismo. Esta división es artificial, ya que existen múltiples comunicaciones entre ambos compartimentos y el material inyectado difunde de un área a otra. El bloqueo subtenoniano consiste en la inyección de anestésico local por debajo de la superficie del globo ocular usando una cánula roma con algo de anestésico local difundiendo al espacio retrobulbar. La mezcla de anestésicos locales (AL) más utilizada consiste en lidocaína al 2 % que presenta inicio de acción y penetración rápidos y bupivacaína al 0,75 % con duración prolongada y analgesia postoperatoria, en una relación a partes iguales (relación 1:1). La ropivacaina puede ser utilizada en vez de la bupivacaina. La adición de hialuronidasa (3 UI/ml) favorece la difusión del anestésico local; agregar adrenalina (1:200,000 o 1:400,000) estimula la vasoconstricción y se ha demostrado que reduce la hemorragia y prolonga el tiempo anestésico. La cantidad total de adrenalina inyectada es pequeña y no debería suponer un problema para los pacientes cardiópatas. Anestesia Retrobulbar Consiste en la inyección de anestésico en el espacio retrobulbar. Para ello se emplea una aguja de punta roma, de 25-27 G de unos 31 mm de longitud, que se inserta en la piel del párpado inferior, próxima al suelo orbitario en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo. Inicialmente se dirige la aguja paralela al suelo de la órbita, entre el globo y el anillo orbitario inferior, pero, una vez pasado el ecuador del ojo, debe inclinarse y dirigirse hacia el centro de la órbita. Cuando la aguja ha sido introducida en su totalidad, se comprueba mediante aspiración que la punta no se encuentre intravascular. La cantidad de solución anestésica a administrar suele ser de 2-5 ml. En el momento de la punción, el enfermo debe dirigir la vista al frente (posición primaria de la mirada) para evitar que la aguja dañe el nervio óptico o algún vaso de gran calibre. Con esta técnica, el anestésico se deposita en el cono muscular, con lo que se obtiene parálisis de los músculos extrínsecos orbitarios, inmovilidad del globo ocular y analgesia por proximidad del ganglio ciliar. En ocasiones, el músculo oblicuo superior, localizado en la órbita alejado del cono muscular, conserva su función, así como el músculo orbicular de los párpados. Si se requiere la acinesia completa del ojo, puede ser necesario complementar el bloqueo retrobulbar con un bloqueo de las ramas del nervio facial, introduciendo una aguja a un centímetro de profundidad aproximadamente, en la vecindad del reborde orbitario superior, en la unión del tercio interno con los dos tercios externos, inyectando una pequeña dosis de anestésico (1,5 ml). El tiempo de latencia del bloqueo es de menos de 5 minutos. Un bloqueo retrobulbar exitoso se acompaña de anestesia, acinesia, y abolición del reflejo oculocardiaco. Las complicaciones asociadas a incluyen la hemorragia retrobulbar, perforación del globo ocular, atrofia del nervio óptico, inyección intravascular inadvertida de anestésico local con la consiguiente intoxicación por anestésicos locales, reflejo oculocardiaco, bloqueo del nervio trigémina, insuficiencia respiratoria y más raramente edema agudo de pulmón neurogénico. El síndrome de la apnea postbloqueo retrobulbar es debido probablemente a la inyección de anestésico local en la vaina del nervio óptico, el cual difunde en el líquido cefalorraquídeo. Las altas concentraciones de anestésicos locales en el sistema nervioso central conducen a cambios en el estado mental que pueden incluir la inconsciencia. En menos de 20 minutos puede producirse apnea que se resuelve en menos de una hora. El tratamiento de este síndrome es de soporte, con ventilación con presión positiva para prevenir la hiposa, bradicardia y la insuficiencia cardiaca. Los pacientes que reciben anestesia retrobulbar deben siempre tener la ventilación monitorizada de forma constante. Anestesia peribulbar Se realizan dos inyecciones de anestésico en la cavidad orbitaria, una en el área inferotemporal y otra en la nasal superior. Se emplea una aguja más corta que en la anestesia retrobulbar (24 mm) y se introduce más líquido, unos 5 ml en cada una de las dos regiones citadas, ya que el anestésico tiene que difundir a través del cono muscular. Esta técnica requiere mayor tiempo para la obtención de la acinesia (10-15 minutos). Entre las ventajas de la realización de esta técnica respecto al bloqueo retrobulbar cabe destacar que las inyecciones son menos dolorosas, que disminuye el riesgo de lesionar el nervio óptico o la arteria oftálmica o de introducir el anestésico en las vainas meníngeas, por utilizarse agujas más cortas. La difusión del anestésico hacia los párpados provoca la parálisis del orbicular, por lo que no es necesario realizar el bloqueo del facial. Anestesia subtenoniano La fascia de Tenon rodea el globo y los músculos extraoculares. La inyección directa del anestésico local en el espacio subtenoniano se disemina superficialmente alrededor de la esclera y en los músculos extraoculares evitando muchas de las complicaciones de las inyecciones peribulbares y retrobulbares. Tras aplicar anestesia tópica en la conjuntiva superior, se diseca la conjuntiva de los cuadrantes nasal-superior y temporal-superior y, a través de los orificios creados, se pasa una cánula de irrigación roma de 25 mm y 19 G, y se inyectan 2 ml de anestésico en cada cuadrante. Se han reportado complicaciones como perforación del globo ocular, hemorragia, celulitis, pérdida de visión permanente y diseminación del anestésico al líquido cefalorraquideo. Complicaciones de los bloqueos regionales Las complicaciones asociadas a estas técnicas, aunque infrecuentes, suelen producirse en los primeros 15 minutos tras la inyección. La hemorragia retrobulbar es la más frecuente, y potencialmente grave, en los bloqueos retrobulbares. El principal factor de riesgo es la fragilidad vascular en pacientes con diabetes o arterioesclerosis, más que los trastornos de la coagulación. Debe sospecharse en caso de proptosis ocular en los minutos posteriores a la inyección. También se observa hinchazón palpebral e ingurgitación de los vasos conjuntivales. Debe determinarse la PIO y comprobarse el flujo sanguíneo retiniano. Si la PIO se eleva, se debe realizar una cantotomía lateral para descomprimir la órbita; si la PIO no se eleva, el procedimiento quirúrgico puede continuarse. Puede producirse una anestesia subaracnoidea inadvertida con anestesia del tronco del encéfalo por propagación del anestésico local hacia el SNC a través de las vainas del nervio óptico durante un abordaje retrobulbar profundo. El cuadro clínico puede incluir amaurosis, parálisis de la mirada, disfagia, parada cardiaca, escalofríos, apnea, taquicardia, hipertensión, pérdida de consciencia y, como signo cardinal, dilatación de la pupila contralateral. Requiere soporte ventilatorio mecánico, fluidoterapia y apoyo circulatorio farmacológico. El traumatismo directo del ojo es muy infrecuente y suele ocurrir en caso de miopía importante, globos elongados, pacientes no cooperadores, penetración profunda de la aguja en la órbita o escasa experiencia del médico que realiza la técnica. La perforación ocular se debe sospechar en caso de dolor a la inyección, súbita pérdida de visión, hipotonía o hemorragia vítrea. Es aconsejable haber realizado previamente un estudio ecográfico de los globos con más de 26 mm de longitud axial, tener un adecuado conocimiento de la anatomía ocular y realizar la punción con agujas no más largas de 32 mm con el ojo en posición neutra. Una inyección intraarterial inadvertida puede provocar convulsiones incluso con volúmenes inyectados pequeños. Anestesia tópica En los últimos años se ha popularizado esta técnica debido al perfeccionamiento de la cirugía oftalmológica. Por ejemplo, la cirugía de cataratas actualmente se puede realizar con incisiones menores y en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervención con facilidad. Las ventajas de la anestesia local tópica en la cirugía ocular son la práctica ausencia de riesgo de hemorragia, de lesión del nervio óptico y de perforación del globo ocular. Las limitaciones de este método incluyen la falta de acinesia ocular, la posibilidad de tratar sólo cataratas no complicadas y la necesidad de pacientes cooperadores y comunicativos. Suele requerirse escasa sedación o ninguna, sobre todo si el paciente se ha seleccionado y preparado de forma adecuada. Se utiliza tetracaína al 0,5 % y lidocaína al 5 %, aplicando 2 gotas de tetracaína o lidocaína 3-4 veces cada 5 minutos justo antes de la cirugía. Para mejorar la calidad de la anestesia tópica se están desarrollando anestésicos locales específicos en forma de gel; instilando gel de lidocaína al 3,5 %, en lugar de gotas oculares, se aumenta la calidad de la analgesia en cámara anterior. La anestesia tópica sin embargo no es apropiada para la cirugía de cámara posterior por ejemplo la reparación del desprendimiento de retina y funciona mejor en cirujanos con una técnica rápida y precisa que no requiera acinesia del ojo. TEMA 6. SEDACIÓN La sedación consciente o ligera y los cuidados anestésicos monitorizados son un factor importante en las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas con anestesia regional o tópica, ya que se precisa una buena colaboración del paciente, que sólo puede conseguirse si éste se encuentra relajado y sin ansiedad. Es necesario que el paciente permanezca tranquilo, cooperador y consciente. Un paciente excesivamente sedado puede dejar de obedecer a las órdenes verbales, encontrarse desorientado y realizar movimientos bruscos que podrían en peligro la intervención; más aún, un exceso de sedación puede asociarse con hipoventilación, hipercapnia y obstrucción de la vía aérea. Una pequeña dosis de midazolam (1-1,5 mg i.v.), 2 o 3 minutos antes de la realización del bloqueo proporciona amnesia y evita la sobresedación. Asimismo, se puede usar fentanilo (25-50 µg i.v.). El propofol en pequeñas dosis intravenosas graduales (20 mg) también puede emplearse para producir amnesia durante la realización del bloqueo, aunque se presenta con mayor frecuencia algún movimiento del paciente en respuesta al estímulo quirúrgico. El remifentanilo en perfusión continua en dosis baja (0,05 µg/kg/min) permite que el paciente permanezca tranquilo y cooperador, a la vez que consciente y con menos tendencia al movimiento que con propofol. A esta dosis no se presenta depresión respiratoria clínicamente significativa ni aumento de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, aunque se puede administrar profilaxis antiemtica. La alteración de la farmacodinámica con la edad requiere una reducción de las dosis en los ancianos. La combinación de estos fármacos tiene acción sinérgica y puede aumentar el riesgo de apnea. TEMA 7. EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS FÁRMACOS OFTÁLMICOS Los fármacos aplicados de forma tópica se absorben sistemáticamente por vasos del saco conjuntival y mucosa ductal nasolagrimal. Una gota (aproximadamente 1/20 ml) de fenilefrina al 10% contiene 5 mg de dicho fármaco. La dosis intravenosa de fenilefrina usada en el tratamiento de la hipotensión aguda del paciente adulto es de 0,005-0,1 mg. Los fármacos administrados de forma tópica en la mucosa se absorben de forma sistémica en un rango intermedio entre la absorción intravenosa y la subcutánea. Pacientes en los extremos de la vida presentan particular riesgo de efectos tóxicos de estas medicaciones tópicas y deberían recibir como máximo una solución de fenilefrina al 2,5%. Las gotas de adrenalina pueden causar hipertensión, taquicardia y arritmias ventriculares que pueden ser potenciadas por el halotano. La instilación de la adrenalina en la cámara anterior no se asocia con toxicidad cardiovascular. El timolol, un beta-antagonista no selectivo reduce la presión intraocular reduciendo la producción de humor acuoso. El timolol administrado de forma tópica, utilizado comúnmente en el glaucoma suele producir disminución de la frecuencia cardiaca. En casos raros se ha asociado con la bradicardia resistente a atropina, hipotensión y broncoespasmo durante la anestesia general. El ecotiofato es un inhibidor irreversible de la colinesterasa usado en el tratamiento del glaucoma. Su administración tópica conlleva la absorción sistémica y la consiguiente reducción en la actividad plasmática de colinesterasa. Como la succinilcolina se metaboliza por esta enzima, el ecotiofato prolongará su duración de acción. La parálisis no excede normalmente los 20 o 30 minutos, sin embargo se pueden producir episodios de apnea postoperatoria. La inhibición de la colinesterasa dura de 3 a 7 semanas después de la suspensión de dicho fármaco. Efectos secundarios muscarínicos como bradicardia durante la inducción se pueden prevenir con el uso intravenoso de anticolinérgicos. Fármaco Uso Efecto sistémico Betabloqueantes Tratamiento del Broncoespasmo, (timolol) glaucoma bradicardia, hipotensión Fenilefrina Dilatación de la Hipertensión pupila Acetazolamida Diurético para el Hipopotasemia glaucoma Ecotiofato Tratamiento del Inhibición de la glaucoma colinesterasa plasmática —> parálisis prolongada por succinilcolina Manitol D i u r é t i c o ↑lvolemia —>ICC osmótico (↓PIO) en pacientes con mala función ventricular Tabla 3. Efectos sistémicos de los fármacos oftálmicos. TEMA 8. CIRUGÍA DE CATARATA La cirugía de cataratas se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. Se define como una opacidad del cristalino ocular. Su extracción se realiza bajo anestesia tópica o con bloqueo regional (retrobulbar, peribulbar o subtenoniano). Pocas veces requiere el uso de la anestesia general. Los pacientes son ancianos con patologías asociadas como hipertensión arterial, diabetes o EPOC. Los abordajes para la realización de cataratas han evolucionado como resultado en los avances en el instrumental y en las lentes intraoculares artificiales (LIO). La cirugía de catarata se realiza utilizando la técnica de extracción extracapsular y consiste en la resección del cristalino dejando la cápsula posterior del cristalino intacta, lo que proporciona una ubicación excelente para el implante de la lente intraocular. La facoemulsificación consiste en el uso de vibración ultrasónica para romper el cristalino con el uso simultáneo de irrigación y aspiración de los fragmentos. Esta técnica permite realizar incisiones muy pequeñas. La ventaja de la facoemulsificación es que la totalidad del procedimiento puede realizarse a través de una incisión corneal mucho menor (normalmente 3mm de longitud). Con ambos abordajes, el material de la lente cortical más periférico y más blando es extraído mediante aspiración, dejando la bolsa capsular posterior intacta para sostener la LIO. No son necesarios análisis de rutina de laboratorio ni ECG, al menos que esté indicado clínicamente por la historia o los hallazgos físicos. No se estima pérdida sanguínea alguna. En pacientes con tratamiento anticoagulante, el INR debe ser mantenido en límites terapéuticos (2-3) si la anestesia es tópica, peribulbar o subtenoniana. Si se requiere sedación, usar midazolam (0,5-1 mg i.v.) con fentanilo (25-50 µg i.v.) o propofol (20 mg i.v.), justo antes de la realización del bloqueo estaría indicado. TEMA 9. CIRUGÍA DE RETINA La cirugía de retina se realiza en una amplia variedad de situaciones. La mayoría de los desprendimientos de retina son producidos por uno o más agujeros causados en la retina por tracción después de una separación vítrea. Con menor frecuencia el desprendimiento está producido por otras formas de tracción vitreorretinianas o por traumatismos que dan lugar a un ojo abierto. Debe tenerse cuidado en evitar cualquier aumento en la PIO en un ojo que puede estar abierto. La cirugía retiniana incluye varios procedimientos aislados o combinados, incluido el pliegue escleral, la vitrectomía, el intercambio de gas-líquido y la inyección de sustitutos vítreos. Los pliegues esclerales con apliques recubiertos de silicona son suturados a la escalera para marcar la pared del ojo, aliviando por tanto la tracción del vítreo y cerrando funcionalmente los agujeros retinianos. La vitrectomía es un procedimiento intraocular en el cual se realizan tres aberturas de tamaño 19G a 25G en el interior de la cavidad vítrea. Una de estas tres aperturas se utiliza para la inyección de soluciones salinas balanceadas; el resto para sostener una luz de fibra óptica y para la inserción de gran variedad de instrumental manual y automático. Algunas veces se introduce una burbuja de gas en la cavidad vítrea durante un pliegue escleral o una vitrectomía, cuando el cirujano quiere un taponamiento interno de los agujeros retinianos que no pueden cerrarse de forma adecuada mediante un pliegue escleral aislado. Los oftalmólogos pueden utilizar gases expansores como el hexafluroruro sulfúrico (SF6) o el perfluoropropano (C3F8), para el taponamiento interno de los agujeros de la retina y si se utiliza N2O, la burbuja inyectada se puede expandir rápidamente produciendo un aumento dramático de la PIO. Esto puede perjudicar el flujo sanguíneo retiniano. Si se utiliza N2O, debe suspenderse al menos 15min antes de la inyección del gas. Si el paciente necesita una segunda cirugía con anestesia general, después de una inyección de gas previa, debe evitarse el N2O durante 5 días después de la inyección del gas, 10 días después de la inyección del SF6 y 15-30 días después de C3F8. Los relajantes musculares no despolarizantes pueden ser útiles especialmente si se ha suspendido el N2O. Los sustitutos del humor vítreo son introducidos algunas veces en el interior de la cavidad vítrea mediante una vitrectomía. La crioterapia o el láser se utilizan frecuentemente para establecer adherencias coriorretinianas alrededor de los agujeros retinianos. La crioterapia se aplica a la escalera, el láser se aplica con un cable de fibra óptica. El desprendimiento simple frecuentemente puede repararse mediante una retinopexia neumática, en la cual los orificios retinianos se tratan mediante crioterapia y/o láser, y se inyecta un gas expansor en el interior de la cavidad vítrea. La retinopexia neumática se realiza como un procedimiento de cirugía ambulatoria, con anestesia local o menos frecuentemente con vigilancia anestesica monitorizada. Los otros procedimientos discutidos normalmente se realizan con vigilancia anestésica monitorizada, aunque puede emplearse anestesia general, de acuerdo con las preferencias del cirujano y la condición sistémica del paciente. Alguna cirujanos inyectan buvipacaína retrobulbar o subconjuntival al final de un procedimiento realizado con anestesia general para reducir el dolo postoperatorio. La cirugía del desprendimiento de retina puede realizarse bajo anestesia regional; sin embargo, si se espera que la cirugía dure más de dos horas , puede ser preferible una anestesia general con incubación orotraqueal. TEMA 10. CIRUGÍA DE ESTRABISMO La anestesia para la cirugía oftalmológica pediátrica debe considerarse una especialidad en sí misma por sus particularidades. Los niños pequeños pueden precisar que la exploración se realice bajo anestesia. La ketamina intramuscular puede ser una buena alternativa en ocasiones, sobro todo cuando el acceso intravenoso sea problemático. Además ésta no reduce la PIO como si lo hacen los barbitúricos y los anestésicos inhalatorios. La cirugía oftalmológica más frecuente en niños es la de estrabismo. Consiste en realizar un cambio de la posición de los músculos para tratar el alineamiento incorrecto de los ojos. Normalmente se realiza anestesia general con IOT. Está aumentado el riesgo de ROC intraoperatorio. El dolor postoperatorio no suele ser intenso (usar paracetamol, 20 mg/kg i.v.), pero sí son considerables las náuseas y los vómitos (50-80 %). Está indicado como profilaxis el ondansetrón (0,05-0,1 mg/kg [50-100 µg/kg i.v.]) y la dexametasona (200-300 mg/kg i.v.). La succinilcolina puede causar un aumento del tono muscular, más que parálisis, de los músculos extraoculares durante unos 20 minutos, lo cual puede alterar los resultados del test de ducción forzada (para evaluar la tensión muscular). Se debería informar al oftalmólogo de su uso. El estrabismo es un trastorno frecuente y la mayoría de los niños no tienen otros problemas. La incidencia de estrabismo es mayor en la trisomía 21 (síndrome de Down), la parálisis cerebral y la hidrocefalia. La hipertermia maligna y la distrofia miotónica se han asociado al estrabismo. Otras patologías que tienen mayor incidencia en oftalmología pediátrica son las cataratas en niños con el síndrome de PierreRobin y fenilcetonuria. El glaucoma congénito también puede asociarse al síndrome de Sturge-Weber y con crisis comiciales y angiomas de laringe y de la boca. La subluxación o luxación de cristalino la presentan principalmente niños con síndrome de Marfan y la aniridia se asocia al tumor de Wilma e hipertensión. TEMA 11. REPARACION DEL GLOBO OCULAR ROTO O LACERADO Un globo ocular roto conlleva una herida en la capa corneal o escleral del ojo y puede producirse por una explosión, un traumatismo penetrante o perforante. El primer objetivo de la reparación quirúrgica es reemplazar los contenidos intraoculares, cerrar los defectos y extirpar cualquier cuerpo extraño. Los pacientes con lesiones penetrantes en el ojo se presentan ante el anestesiólogo con dos cuestiones especiales. De forma invariable tienen el estomago lleno, presentando un riesgo para la broncoaspiración y tienen riesgo de ceguera secundaria al aumento de la PIO y pérdida de contenidos oculares, os cuáles pueden ser resultado de toser, llorar y/o forcejear durante la inducción. Los límites normales de PIO se encuentran entre 10 y 22 mmHg, dependiendo del ritmo de formación y drenaje de humor acuoso, del volumen sanguíneo coroideo, de la rigidez escleral, del tono de los músculos extraoculares, así como de la presión extrínseca sobre el ojo. Las pruebas de laboratorio estarán indicadas según la historia clínica y la exploración física. Los pacientes a menudo están muy ansiosos y pueden beneficiarse de la administración de benzodiacepinas. Se debe evitar la premeditación con narcóticos, que pueden aumentar las náuseas y posibilidad de vómitos con el aumento de la PIO consiguiente. La técnica anestésica indicada es la anestesia general, con mantenimiento estándar, evitando la hipercapnia que aumentaría la PIO. La relajación muscular es obligatoria hasta que el ojo esté quirúrgicamente cerrado. La anestesia regional está contraindicada en pacientes con el ojo abierto porque aumentan la PIO,que puede acompañar a la inyección del anestésico local detrás del ojo. TEMA 12. LESIONES OCULARES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA Los anestesiólogos deben tener cuidado con las posibles lesiones oculares durante la anestesia y la cirugía. Si un paciente se despierta de una anestesia general refiriendo alteraciones visuales, se debe considerar una urgencia, debido a la posibilidad de una oclusión de la arteria central de la retina. La hipotensión y la anemia son factores que contribuyen a la pérdida de visión. Una segunda complicación posible es la abrasión corneal (dolor ocular o sensación de cuerpo extraño tras una anestesia general). La anestesia general disminuye la producción de lágrimas. Unos cuidados oculares adecuados, ocluyendo con cinta adhesiva los párpados, con lubricante ocular o sin él, protege frente a esta complicación. BIBLIOGRAFÍA • Tratado de Fisiología médica. Guyton and Hall. 11ª Edición. • Anestesia de bolsillo. Richard A. Jaffe; Stanley I. Samuels. • Clinical Anesthesiology. Morgan and Mikhail´s. 5ª Edición. • Miller Anestesia. Ronal D. Miller. 7ª Edición. • Anestesiología y Reanimación. Félix Buisán Garrido. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) ¿Conoces nuestro catálogo de libros con letra grande? Están editados con una letra superior a la habitual para que todos podamos leer sin forzar ni cansar la vista. Consulta AQUI todo el catálogo completo. Puedes escribirnos a [email protected]
