Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño. Más información disponible en www.DeepL.com/pro. Reseñas Sistema nervioso central • Activación de las zonas dolorosas • Conectividad cerebral alterada • t Señales inhibidoras del dolor y estimulación paradójica • t Receptores de noradrenalina, 5HT, dopamina y opioides • ¡! Sustancia P y neurotransmisores excitatorios (como el De glutamato) arriba abajo • Baja resistencia • Afrontamiento inadaptado del estrés • Alteraciones del sueño • Depresión y ansiedad • Alteraciones autonómicas • Factores genéticos De abajo arriba Periferia corporal (neuronas sensoriales, articulaciones, vísceras y células inmunitarias) • Neuroinflamación • Neuropatía del pequeño fibre • Estímulos nociceptivos periféricos o cualquier enfermedad dolorosa crónica • Factores genéticos Sensibilización periférica (t umbral nociceptivo) Alteraciones nociplásticas Mecanismos patogénicos Fig. 3 | Interacción hipotética entre los posibles mecanismos patogénicos y las alteraciones nociplásticas en la fibromialgia. La etiología de la fibromialgia y la causa subyacente de las alteraciones nociplásticas relacionadas con la fibromialgia no se conocen del todo. Se cree que la interacción entre diversos mecanismos, como la predisposición genética, los acontecimientos vitales estresantes y los mecanismos periféricos (inflamatorios) y centrales (cognitivo-emocionales), conduce a modificaciones neuromorfológicas ("dolor nociplástico") y a la dispercepción del dolor. Esta figura ilustra la posible interacción entre diversos mecanismos patogénicos (mostrados en recuadros grises) y las principales alteraciones nociplásticas (mostradas en recuadros rojos). Estos mecanismos patógenos influyen en las alteraciones nociplásicas de forma causal, pero también se cree que ocurre lo contrario (por ejemplo, una mayor percepción del dolor influye negativamente en el sueño). También podría darse una relación etiopatogénica recíproca entre el sistema nervioso central y la periferia del organismo, que se produce tanto de forma ascendente como descendente: la primera es principalmente inflamatoria y algésica, mientras que la segunda es principalmente psicológica y cognitivo-emocional. 5HT, 5hidroxitriptamina. Disestesia Una sensación anormal desagradable (que puede ser espontánea o evocada) que suele asociarse a la irritación o lesión de un nervio sensorial o una raíz nerviosa. Neuropatía de fibras pequeñas Daño de las las fibras nerviosas periféricas C no mielinizadas; estas fibras somáticas pequeñas tienen funciones sensoriales que incluyen la percepción térmica y la nocicepción. Disautonomía Término genérico utilizado para describir diversas afecciones médicas que provocan un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Catastrofización Una amplificación exagerada de los aspectos emocionales que lleva a los individuos a considerar el dolor terrible e intolerable. fibras nerviosas pequeñas mielinizadas (tipo ) o de Nature reviews | Reumatología una asociación entre fibromialgia y traumas o abusos121-123. De hecho, los pacientes con fibromialgia podrían tener niveles reducidos de resiliencia y estrategias de afrontamiento eficaces30. Esta baja resiliencia se refleja sorprendentemente en la baja variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) de estos pacientes (la VFC es un potente indicador de la activación simpática frente a la para-simpática del sistema nervioso autónomo en respuesta a las demandas del entorno)124-126 . Una hipótesis interesante es que el sistema nervioso autónomo simpático es hiperactivo pero también hiporreactivo en la fibromialgia, lo que atenúa la respuesta a los factores estresantes. La activación alterada del sistema nervioso autónomo (disautonomía) podría ser la causa de muchos síntomas de la fibromialgia, como los trastornos del equilibrio y los episodios de hipotensión127. Una VFC baja se asocia a alteraciones neuromorfológicas128 que también están presentes en pacientes con fibromialgia, incluida la presencia de materia gris de baja densidad en el córtex cingulado128,129. Además, un bajo nivel de resiliencia se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar trastorno de estrés postraumático, ansiedad o trastornos del estado de ánimo, muy frecuentes en la población con fibromialgia130. Dado que el desarrollo de estrategias basadas en la resiliencia es un factor importante en el tratamiento de estos trastornos131,132 , la aplicación de estrategias de resiliencia y afrontamiento podría ser un medio prometedor para tratar la fibromialgia y el dolor crónico en general133. Factores cognitivos. Lejos de ser una experiencia únicamente sensorial, el dolor es un estado mental en el que intervienen necesariamente factores educativos, sociales y cognitivos, en línea con el cada vez más reconocido modelo biopsicosocial de la medicina134. Los estilos de afrontamiento desadaptativos ante situaciones adversas (por ejemplo, un bajo nivel de autoeficacia, la hipervigilancia ante los estímulos dolorosos, la evitación y la catastrofización) pueden modular disfuncionalmente el dolor y afectar a la intensidad del dolor subjetivo y a la salud general del paciente, así como aumentar la activación de las áreas cerebrales relacionadas con el dolor135-139 . Este mecanismo puede en el sistema nervioso periférico. Los investigadores han intentado explicar la disestesia de la fibromialgia en términos de disfunción de fibras pequeñas, y varios estudios han identificado la presencia de neuropatía de fibras pequeñas (pérdida de fibras y diámetro axonal reducido) en pacientes con fibromialgia114, aunque este hallazgo podría no ser específico de la fibromialgia115. Además, una hipótesis emergente es que la activación del sistema inmunitario es capaz de modular la excitabilidad de las vías nociceptivas116 como resultado de lo que se ha denominado neuroinflamación. Esta hipótesis se planteó por primera vez a partir de la detección de sustancias proinflamatorias y autoanticuerpos órgano-específicos e inespecíficos en el suero de pacientes con fibromialgia117,118 . Algunos investigadores sostienen desde hace tiempo que las infecciones podrían desencadenar la fibromialgia, ya que ésta es más frecuente entre las personas infectadas por el virus de la hepatitis C, el VIH o la Borrelia burgdorferi, aunque los resultados no son convincentes119,120. denominada sensibilización cognitivo-emocional al dolor. Una complicación adicional es que los pacientes con fibromialgia presentan con mayor frecuencia alteraciones psicológicas que pueden escalar a trastornos psiquiátricos en toda regla140. La depresión es muy prevalente en pacientes con fibromialgia, pero también es un denominador común de otras afecciones dolorosas crónicas141. Determinar si estas alteraciones vienen con la afección, la preceden o son secundarias a ella puede resultar difícil. La relación entre dolor y depresión parece ser bidireccional: la depresión crónica puede inducir sensibilización central y, por tanto, reducir el umbral nociceptivo, y el dolor crónico puede asociarse a cambios en el estado de ánimo que pueden conducir a un estado depresivo142. Además, entre los distintos síntomas de la depresión (síntomas afectivos, cognitivos y somáticos), los síntomas somáticos suelen solaparse con los síntomas físicos de muchos síndromes de dolor crónico disfuncional (cefalea, lumbalgia y dolor visceral)143. Mecanismos centrales Afrontamiento del estrés. Muchos pacientes con fibromialgia asocian los factores estresantes con la aparición y las exacerbaciones de su enfermedad33 , y múltiples estudios han informado de que Sueño. La conexión bilateral entre la fibromialgia y las alteraciones psicológicas también podría ser cierta para las alteraciones del sueño144. La PCM altera el sueño en un círculo vicioso que implica al sistema nervioso autónomo145, pero la calidad www.nature.com/nrrheum Reseñas del sueño también está relacionada causalmente con la gravedad del dolor146,147. Un estudio de 1975 fue el primero en demostrar que las personas con fibromialgia experimentan alteraciones objetivas del sueño y que los mismos síntomas pueden inducirse en personas sanas privadas de sueño148. Desde este estudio inicial, los ensayos clínicos han demostrado que la mejora de la calidad del sueño mediante tratamiento farmacológico o no farmacológico puede reducir el dolor y la fatiga en pacientes con fibromialgia144. Además, algunas pruebas sugieren la existencia de una relación bidireccional entre las alteraciones del sueño y la ansiedad o la depresión149 , y los datos de un amplio estudio poblacional realizado en Noruega sugieren que una mala calidad del sueño predispone a los adolescentes a padecer enfermedades mentales150. Tratamien to Muchos factores contribuyen al desarrollo de la fibromialgia de manera única61: predisposición genética, experiencias personales, factores emocionalescognitivos, relación mente-cuerpo151 y una biopsicología capacidad para hacer frente al estrés. En este sentido, la fibromialgia puede considerarse una afección que representa una hiperconexión mente-cuerpo, más que una desconexión mente-cuerpo3. En consecuencia, el tratamiento de la fibromialgia debe ser holístico e integral. De hecho, el enfoque terapéutico para tratar a los pacientes con fibromialgia se caracteriza por intervenciones integradas y multidisciplinares152. En esta sección describimos las diversas intervenciones disponibles para el tratamiento de la fibromialgia. Proponemos que el tratamiento de la fibromialgia puede dividirse en cuatro pilares: educación del paciente, acondicionamiento físico, tratamiento farmacológico y psicoterapia (fig. 4). Nuestra estrategia de tratamiento sugerida, que se muestra en la fig. 4, tiene en cuenta no sólo las últimas recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la fibromialgia4 , sino también la experiencia clínica de la vida real y las expectativas y objetivos realistas de los pacientes. De hecho, sugerimos iniciar el tratamiento farmacológico de inmediato, principalmente porque los pacientes suelen ser diagnosticados años después del inicio de los síntomas153 . Diagnóstico de la fi b r o m i a l g i a Educación del paciente TCC, hipnosis y/o técnicas de relajación (según las necesidades del paciente) Antidepresivos (duloxetina o milnacipram) o anticonvulsivos y analgésico (paracetamol) Actividad física, pérdida de peso y programa nutricional Falta de efficacia (reevaluación del paciente) TCC, hipnosis y/o técnicas de relajación (según las necesidades del paciente) Nuevas modalidades (como la oxigenoterapia hiperbárica o la neuroestimulació n) Un differente antidepresivo o anticonvulsivo y/o analgésico y/o relajante muscular Actividad física, pérdida de peso y programa nutricional Cualquier tipo de intervención complementaria que sea útil para el paciente (como la acupuntura o TENS) Falta de efficacia (reevaluación del paciente) TCC, hipnosis y/o técnicas de relajación (según las necesidades del paciente) Cannabinoides u opioides débiles (tramadol) Actividad física, pérdida de peso y programa nutricional Educación del paciente Psicoterapia Educación y bienestar del paciente Opciones adicionales Farmacoterapia Fig. 4 | Estrategia terapéutica propuesta para la fibromialgia. Se muestra nuestro flujograma terapéutico propuesto para el manejo de los pacientes con fibromialgia, que se construyó sobre la base de la literatura científica (comentada en el texto principal), las últimas recomendaciones de la EULAR4 y la experiencia clínica real. La principal diferencia entre este flujograma y las recomendaciones EULAR es que aquí empezamos con tratamientos farmacológicos y no farmacológicos simultáneamente (las recomendaciones EULAR tienen un flujo de trabajo secuencial, en lugar de un flujo de trabajo paralelo, que empieza con el tratamiento no farmacológico) y seguimos el "concepto de los cuatro pilares" descrito en el texto (educación del paciente (gris), psicoterapia (verde oscuro), farmacoterapia (verde claro) y fitness (azul)). La idea principal es que todos los pilares del tratamiento deben aplicarse desde el principio del tratamiento de la Nature reviews | Reumatología fibromialgia, y que si hay una falta de eficacia de un enfoque (principalmente la terapia farmacológica), el enfoque del tratamiento debe modificarse en función de las necesidades del paciente. Este esquema no debe aplicarse rígidamente en la práctica clínica, sino que debe individualizarse siempre en función de las necesidades y preferencias de los pacientes. TCC, terapia cognitivo-conductual; TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. www.nature.com/nrrheum Reseñas Educación del paciente Un paso importante en el tratamiento de los pacientes con fibromialgia es asegurarse de que entienden su enfermedad antes de que se les prescriba cualquier medicamento154-157 . Es crucial tranquilizar a los pacientes diciéndoles que la fibromialgia es una afección patológica real y legitimando su sufrimiento, dejando claro que, aunque incapacitante, la afección no es progresiva y no se debe a daños en los tejidos periféricos. También se debe decir a los pacientes que ellos tendrán un papel predominante en el tratamiento de la fibromialgia, y que deben desarrollar sus propias técnicas y enfoques particulares para maximizar su calidad de vida. Este enfoque es paradigmático del enfoque de "autogestión" que debería utilizarse en el caso de cualquier enfermedad crónica. Además, dado que el estrés, el estado de ánimo y los trastornos del sueño desempeñan un papel importante en la fibromialgia, se debe animar a los pacientes a que aprendan buenas técnicas de higiene del sueño y relajación, y a que participen en programas formales de reducción del estrés, incluyendo consultas psiquiátricas si es necesario. Es importante animar a los pacientes a continuar con las medidas no farmacológicas en función de sus necesidades individuales, siempre que las intervenciones no causen ningún daño. El tratamiento farmacológico puede ser útil para aliviar algunos síntomas, pero los pacientes rara vez mejoran sustancialmente sin adoptar estas estrategias básicas de autocontrol154,158 . Fitness Las últimas recomendaciones de la EULAR sobre el tratamiento de la f i b r o m i a l g i a destacan la importancia de utilizar primero medidas no farmacológicas en el tratamiento de la fibromialgia, pero la única recomendación "firme" es a favor del ejercicio4. Como en el caso de otras enfermedades crónicas, la forma física es fundamental y debe incluir pérdida de peso, ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, así como modificaciones de la dieta, todos ellos factores importantes de modificación de la enfermedad4. La pérdida de peso mejora la postura y el bienestar, y reduce tanto la inflamación inducida por la obesidad como los estímulos nociceptivos periféricos159. Se recomienda encarecidamente el ejercicio aeróbico, ya que puede mejorar el dolor y la función física en pacientes con fibromialgia160, aunque el inicio del entrenamiento puede resultar difícil para algunos pacientes debido al desacondicionamiento y a factores psicológicos161 . El entrenamiento cardiovascular óptimo recomendado consiste en un mínimo de 20 minutos de ejercicio aeróbico tres veces por semana4. En cuanto a la nutrición, aunque los pacientes con fibromialgia podrían presentar una tasa de deficiencias nutricionales o regímenes dietéticos incorrectos superior a la de la población general162, no se recomienda una dieta precisa ni una integración vitamínica, ya que no se dispone de datos claros sobre el protocolo nutricional correcto163. Tratamiento farmacológico El objetivo de la farmacoterapia debe ser la analgesia Nature reviews | Reumatología orientada al mecanismo164. De acuerdo con este enfoque, los fármacos de acción central pueden ser eficaces en la fibromialgia, en particular los antidepresivos y los anticonvulsivantes155 , que aumentan la presencia de neurotransmisores inhibidores del dolor facilitando las vías descendentes y disminuyendo la sen- sibilización del asta dorsal, o disminuyendo la hiperexcitabilidad sistémica155. A continuación, se analizan los fármacos que se prescriben habitualmente para la fibromialgia y que tienen los efectos más consistentes y beneficiosos. mayor cantidad de pruebas. Estos fármacos, junto con sus efectos adversos asociados, se enumeran en la Tabla 2. Antidepresivos. Las revisiones sistemáticas de la literatura y los metaanálisis sugieren que el antidepresivo amitriptilina es bastante eficaz en el tratamiento de la fibromialgia, especialmente para reducir el dolor y la fatiga165,166 , aunque la mayoría de los estudios revisados eran antiguos y tenían limitaciones metodológicas167. El número medio de pacientes que fue necesario tratar para conseguir una reducción del dolor del 30% fue de cuatro4,165 . Curiosamente, se observó que la amitriptilina también tenía un efecto moderado sobre el sueño y un ligero efecto sobre la fatiga165. Tanto la duloxetina como el milnaciprán han demostrado ser más eficaces que el placebo en el tratamiento del dolor de la fibromialgia y están aprobados por la FDA para la fibromialgia, aunque el beneficio incremental es pequeño y estos fármacos no tienen ningún efecto sobre otros síntomas de la fibromialgia168. Los datos de una revisión sistemática169 indican que, en el caso de la duloxetina, el número necesario a tratar es de ocho169 y, lo que es más importante, que este fármaco mejora la intensidad del dolor independientemente de la presencia de un trastorno depresivo mayor comórbido. Sin embargo, los efectos adversos pueden provocar abandonos, que han oscilado entre el 9% y el 23% en los estudios a corto plazo, y entre el 11,4% y el 27,2% en los estudios a largo plazo167, pero estos efectos adversos pueden limitarse utilizando un enfoque de dosificación lenta. También hay que señalar que los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de milnaciprán170 fueron desfavorables en cuanto a la modulación del dolor, el dolor global, los umbrales mecánicos y térmicos y la alodinia, cognición y tolerancia. Anticonvulsivantes. Los anticonvulsivantes se han investigado ampliamente para el tratamiento de la fibromialgia171. Entre los gabapentinoides, los beneficios de la gabapentina son inciertos172, mientras que los resultados de varios metaanálisis sugieren que la pregabalina es eficaz y segura para algunos pacientes con fibromialgia173-175 . La pregabalina es actualmente el único anticonvulsivante aprobado para el tratamiento de la fibromialgia172. La pregabalina es actualmente el único anticonvulsivante aprobado por la FDA para la fibromialgia, aunque los efectos adversos son frecuentes, en particular los mareos171. Relajantes musculares. La ciclobenzaprina está estructuralmente relacionada con los antidepresivos tricíclicos, pero está aprobada como relajante muscular; este fármaco mejora el dolor y la calidad de vida (especialmente el sueño) de los pacientes con fibromialgia, pero no la fatiga176. La tizanidina es un agonista de los sedantes177 , se ha trastornos utilizado para el tratamiento de de dolor miofascial178 y puede ser de ayuda en la fibromialgia179. Fármacos analgésicos. El papel de los opioides en el tratamiento de la fibromialgia es limitado180. Los pacientes con fibromialgia tienen una actividad opioide endógena alterada, con poca disponibilidad de receptores opioides pero altas concentraciones de péptidos opioides en los fluidos biológicos98,99, lo que podría explicar por qué los opioides no suelen ser muy eficaces y la naltrexona (un antagonista de los receptores opioides que también tiene efectos antagonistas sobre los receptores no opioides y puede tener efectos neuroprotectores y analgésicos) se consideró que podía ser algo beneficiosa181,182 . Por lo tanto, los opiáceos se evitan en general, entre otras cosas por su desfavorable relación riesgo/beneficio183. El único opiáceo que ha demostrado www.nature.com/nrrheum Reseñas Tabla 2 | Fármacos prescritos habitualmente para el tratamiento de la fibromialgia y sus efectos adversos Medicamento Clase de medicamento Antidepresivos Duloxetina Milnacipran SNRI SNRI Amitriptilina Antidepresivos tricíclicos Anticonvulsivos Pregabalina Fármaco GABAérgico Gabapentina Fármaco GABAérgico Relajantes musculares Ciclobenzaprina Relajante muscular serotoninérgico Agonista del receptor α2 Tizanidina Medicamentos analgésicos Tramadol Opioide débil y SNRI Fármaco analgésico y antipirético Fármacos hipnóticos Fármaco hipnótico Zolpidem GABAérgico y no benzodiacepínico Fármacos antipsicóticos Quetiapina Fármaco antipsicótico atípico Paracetamol Cannabis o cannabinoides Cannabinoide puro Nabilona (tetrahidrocannabinol) Fitofármaco (diferentes Cannabis concentraciones de tetrahidrocannabinol y cannabidiol) Medicamentos adverse effects169,174,184,187,203,239–242 aprobados por la FDA para la fibromialgia Sí243 Sí246 No Sí247 No No No No No Náuseas, palpitaciones, cefalea, fatiga, taquicardia, insomnio, xerostomía, estreñimiento y síndrome serotoninérgicoea(refs )244,245 Xerostomía, estreñimiento, aumento de peso, retención urinaria, sedación y síndrome serotoninérgico. Sedación, mareo, vértigo, astenia, náuseas y aumento de peso Náuseas, palpitaciones, cefalea, fatiga, xerostomía, estreñimiento y síndrome serotoninérgico. Mareos, astenia, xerostomía, vómitos, estreñimiento, alteraciones de las pruebas hepáticas, bradicardia, hipotensión y visión borrosa. Estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos, fatiga, dolor de cabeza, picor y xerostomía. Náuseas, vómitos, estreñimiento y enfermedad hepática No Mareo, cefalea, somnolencia, confusión, agitación, dolor abdominal, estreñimiento y xerostomía. No Somnolencia, cefalea, mareos, síntomas extrapiramidales, aumento de peso, dislipidemia, hiperglucemia, xerostomía, vómitos y náuseas, y estreñimiento. No Somnolencia, mareos, náuseas, xerostomía, confusión, ansiedad y taquicardia. Somnolencia, mareos, náuseas, xerostomía, visión borrosa, aumento/disminución del apetito, vértigo, taquicardia e hipotensión. No Todos estos fármacos se dirigen a los neurotransmisores, y su clasificación se basa en la enfermedad para la que fueron aprobados inicialmente (por ejemplo, los antidepresivos para la depresión). Los efectos adversos de los anticonvulsivos dependen de la dosis, mientras que los de los antidepresivos dependen del metabolismo del individuo. Debe evitarse el tratamiento con una combinación de antidepresivos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina. aSíndrome potencialmente mortal caracterizado por la combinación de alteración del estado mental (como agitación, ansiedad, desorientación y excitación), hiperactividad neuromuscular (como temblores, hiperreflexia, rigidez muscular y clonus) e hiperactividad autonómica (como vómitos, diarrea, hipertensión y taquicardia, y midriasis). eficaz en pacientes con fibromialgia es el tramadol, solo o combinado con paracetamol4. El tramadol actúa como agonista débil de los receptores µ-opioides y como inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Numerosas pruebas sugieren que los fármacos analgésicos tradicionales, como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, no son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia184, pero estos fármacos son fundamentales para tratar formas periféricas concomitantes de dolor, como el dolor osteoartrítico, porque las entradas nociceptivas periféricas pueden promover la sensibilización central185. Fármacos hipnóticos y antipsicóticos. Las benzodiacepinas y otros fármacos hipnóticos, como el Nature reviews | Reumatología zolpidem, pueden utilizarse a corto plazo para mejorar el sueño, pero tienden a no ser eficaces para el dolor de la fibromialgia4,186 . La quetiapina ha sido hasta ahora el fármaco antipsicótico más frecuentemente estudiado para la fibromialgia. Una revisión Cochrane187 sugirió que este fármaco muestra cierto beneficio en el tratamiento del dolor relacionado con la fibromialgia, los problemas del sueño, la depresión y la ansiedad, pero, debido a la baja calidad de las pruebas de los ensayos, este fármaco sólo debería tomarse durante un corto período de tiempo para el tratamiento de la fibromialgia. Curiosamente, un ensayo que comparaba la amitriptilina con la quetiapina no mostró diferencias entre ambos fármacos en cuanto a su capacidad para reducir diversos síntomas en pacientes con fibromialgia, incluidos el dolor, la fatiga, los problemas de sueño, la ansiedad y la depresión188. Cannabis y cannabinoides. La planta de cannabis es muy diferente de los cannabinoides puros y sintéticos, en la medida en que contiene unos 100 cannabinoides activos diferentes, www.nature.com/nrrheum Reseñas entre los que el tetrahidrocannabinol (THC) y el canabidiol (CBD) son los más relevantes y estudiados con mayor frecuencia. La mayoría de los ensayos han investigado la nabilona, un análogo semisintético del THC que es diez veces más potente que el propio THC189. Una revisión Cochrane190 no recomienda el uso de nabilona para tratar la fibromialgia. El uso adecuado de los cannabinoides puros, en su caso, está aún por definir. Por el contrario, el cannabis ha demostrado ser modestamente eficaz en el tratamiento de una serie de dolencias crónicas no cancerosas191-193, y por este motivo se planteó la hipótesis de que también podría ser beneficioso para la fibromialgia194-196. Todavía se está investigando la eficacia de preparados con diferentes proporciones de THC y cannabidiol197-199, y aún se necesitan ensayos clínicos aleatorios bien realizados; sin embargo, una encuesta del Informe Nacional sobre el Dolor de EE.UU. sobre la eficacia de tres fármacos debidamente aprobados para la fibromialgia en comparación con la del cannabis contó con 1.300 encuestados y resultó favorable al cannabis200. Combinaciones y secuencias de fármacos. En resumen, no existe un tratamiento farmacológico de referencia para la fibromialgia. Las dosis máximas de un único fármaco rara vez se utilizan por motivos de seguridad201 . Además, los fármacos únicos suelen tener un efecto clínicamente relevante en menos de la mitad de los pacientes tratados202. Por lo tanto, se suele preferir una combinación de fármacos utilizando un enfoque gradual centrado en el paciente y basado en los síntomas202 que inevitablemente ha impedido cualquier recomendación específica sobre qué tipo de tratamiento combinado debe utilizarse203. Sin embargo, la evidencia empírica y nuestra propia experiencia sugieren que el tratamiento debe iniciarse con un antidepresivo IRSN, seguido de uno de los anticonvulsivantes para pacientes que responden inadecuadamente o no pueden tolerar los antidepresivos. Un IRSN o un anticonvulsivante podrían ser beneficiosos para los pacientes con fatiga grave, depresión o una alteración grave del sueño. La eficacia y seguridad de las combinaciones de anticonvulsivantes y antidepresivos se ha investigado en diversos estudios204-206. Psicoterapia La terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia más estudiada y practicada para la fibromialgia. El objetivo de este enfoque es ayudar a los pacientes a identificar los pensamientos desadaptativos relacionados con la enfermedad para desarrollar estrategias de afrontamiento y conductas eficaces. El desarrollo de estrategias de afrontamiento eficaces es especialmente importante en una enfermedad como la fibromialgia, ya que la modulación disfuncional del dolor es un factor fundamental en la exacerbación y prolongación del dolor (como se ha comentado anteriormente). En una revisión sistemática207 , los investigadores concluyeron que los pacientes que recibieron terapia cognitivoconductual (incluida la terapia cognitivo-conductual basada en la aceptación) podrían haber mostrado mayores mejoras en el dolor, el funcionamiento físico y Nature reviews | Reumatología el estado de ánimo que los pacientes que recibieron la atención habitual, que estaban en lista de espera o que estaban siendo tratados con otros métodos activos no farmacológicos. La terapia cognitivo-conductual podría ser especialmente útil en pacientes con fibromialgia, ya que esta intervención enseña estrategias de afrontamiento eficaces que pueden utilizarse a largo plazo, lo cual es muy útil en el caso de una enfermedad crónica. El año pasado se iniciaron investigaciones en este sentido, y un estudio no controlado halló resultados prometedores un año después del inicio del tratamiento208 . Garantizar un mayor acceso al tratamiento (quizá a través de Internet) será probablemente el próximo paso209. Otros tratamientos no farmacológicos Los tratamientos no farmacológicos incluyen una amplia gama de intervenciones que suelen denominarse terapias "complementarias" o "alternativas". Un metaanálisis de 2014 sugirió que la magnitud del efecto multidimensional de estos enfoques puede superar al de los tratamientos farmacológicos para la fibromialgia210. Sin embargo, el beneficio de estas invenciones sigue siendo un área de contro- versia, ya que los diseños de los estudios suelen ser débiles y la calidad de las pruebas suele ser baja. No obstante, en las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la fibromialgia se incluyen diversos tratamientos no farmacológicos, que al menos podrían considerarse complementarios, si no básicos, en muchos pacientes4. Pueden introducirse medidas no farmacológicas o alter- nativas en función de las limitaciones de coste, disponibilidad y preferencia del paciente. A continuación se describen brevemente algunos de los tratamientos no farmacológicos más utilizados. Terapia de balneario. La terapia balnearia consiste en múltiples métodos que se basan en los efectos curativos del agua termal e incluyen la balneoterapia, las compresas de barro y la hidroterapia. Estos métodos se han utilizado empíricamente desde la antigüedad para tratar una amplia gama de afecciones211. Si están disponibles y son asequibles para el paciente, los baños termales calientes son una opción para algunos pacientes y son especialmente populares en muchos países europeos. Se cree que los baños termales calientes mejoran varios síntomas de la fibromialgia (por ejemplo, se ha demostrado que disminuyen moderadamente el dolor, mejoran la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes212-214 y también tienen un pequeño efecto en el estado de ánimo)212. La balneoterapia podría incluso considerarse un tratamiento para la fibromialgia. La balneoterapia podría incluso considerarse un tratamiento de primera línea junto con la educación del paciente y el ejercicio aeróbico215: el mecanismo de acción de este enfoque sigue siendo objeto de debate, pero probablemente implica una interacción de muchos factores hormonales, inflamatorios y cognitivoemocionales216. Tai chi, qigong y yoga. El Tai chi, el qigong y el yoga son formas de ejercicios alternativos o "terapias de movimiento meditativo" que han sido adoptadas cada vez más por pacientes con fibromialgia. Estos ejercicios se basan en el movimiento físico integrado con técnicas de relajación mental y respiración, y dos metaanálisis217,218 han indicado que estos enfoques pueden ser eficaces y seguros en el tratamiento de la fibromialgia. Los resultados sugieren que los síntomas de la fibromialgia como el sueño, la fatiga, la depresión, el dolor y la calidad de vida mejoran, aunque la escasa calidad de los estudios no permite extraer conclusiones definitivas. El efecto del tai chi también se ha investigado en otro metaanálisis219 , que descubrió que este enfoque tenía un notable efecto positivo en muchos aspectos de la vida de los pacientes, y que el tai chi podría convertirse en una alternativa prometedora al ejercicio convencional al atraer posiblemente a los pacientes menos cumplidores220. www.nature.com/nrrheum
