FORMATO REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ALERTAS FR-BU-GSSCU-03-20

DIRECCIÓN DE DESARROLLO HUMANO
GESTIONAR LOS SERVICIOS PARA LA SALUD DE LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA
BU-FORMATO REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y
ALERTAS
Versión: 0
Fecha del
Incidente/Accidente/Alerta
Fecha de actualización del formato:
Octubre 2013
FR-BU-GSSCU-03-20
Lugar Específico
Proyecto
Hora
Incidente con lesión
Accidente
Alerta
Sin lesión
Alerta: Situación encontrada con potencial de daño, puede ser un comportamiento inseguro o una condición peligrosa
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el
que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o con lesiones menores o leves y en el que se pueden presentar o no daños
a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
Accidente: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL INCIDENTE/ACCIDENTE/ALERTA:
Liste todas personas en la descripción o anexo si el espacio siguiente no es suficiente.
NOMBRE
TIPO LESION PARTE DEL
CUERPO AFECTADA
(En caso de ser accidente o
incidente con lesión)
AREA /
DEPENDENCIA
EMPLEADO /
INDEPENDIENTE
CONTRATISTA
1.
2.
3.
Descripción del Incidente /Accidente / Alerta: (Recuerda describir: que sucedió, como, cuando, donde, a quien, quien(es)
resultó (aron) afectado(s), equipos involucrados y el manejo de los lesionados)
1. INVESTIGACION MULTICAUSAL
1.1. CAUSAS INMEDIATAS
Condición Insegura
Acto Inseguro
1._______________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
2.2. CAUSAS BASICAS (Todas las que apliquen)
1.Falta de conocimiento y/o
entrenamiento
4.Metodo inseguro
7.Fallas en procesos o procedimientos
administrativos o de liderazgo
2.Puesto de trabajo inadecuado
5.Diseño y/o construcción
inadecuada
8. Equipo de protección personal inadecuado
y/o falta de equipo de protección personal
3.Falta de procedimientos y/o
estándares de seguridad
6.Mantenimiento y/o inspección
inadecuada
9.Perfil inadecuado del trabajador
Recuerda cada causa básica debe tener por lo menos UN (1) ¡PLAN DE ACCION!
2.3. PLANES DE ACCION
PLANES DE ACCION
RESPONSABLES
FIRMA
FECHA
1.______________________________________
________________________________________
2.______________________________________
___________________________________ ____
3.______________________________________
___________________________________ ____
4.______________________________________
___________________________________ ____
5.______________________________________
________________________________________
FIRMAS MANDATORIAS
FIRMAS ADICIONALES
Persona involucrada en el incidente:
COPASO:
Coordinador S.O Contratista:
Brigadista:
Ingeniero Residente:
S.O EAFIT:
Responsable de la Investigación:
Otros:
Interventor o responsable Eafit:
Otros:
CRITERIO EXITO