INSTITUTO DE ESPECIALIDADES POSTECNICOS EN ENFERMERIA CURSO POSTECNICO NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED INTERNA SERVICIO PLAN DE CUIDADOS MED INTERNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA CLASE: F Eliminación DOMINIO: 2 NUTRICION RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION DIANA CLASE: 5 HIDRATACION 0602 Hidratación 060216 Sodio sérico 1 Desviación Grave MA 2 2 Desviación Sustancial EA 3 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 00026 Exceso de volumen de líquidos r/c aporte superiores a 5 Sin Desviación las perdidas m/p azoemia, edema. 0503 Eliminación urinaria 050305 Partículas visibles en 1 Desviación Grave MA 2 la orina 2 Desviación Sustancial EA 3 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación 0504 Función renal 050424 Diuresis en 8 horas 1 Desviación Grave MA 5 2 Desviación Sustancial 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico complejo DOMINIO: 2 Fisiológico complejo DOMINIO: 2 Fisiológico complejo CLASE: Control de electrolitos y acido básico CLASE: Control de electrolitos y acido básico CLASE: Control de electrolitos y acido básico INTERVENCION: Manejo de electrolitos INTERVENCION: Manejo de electrolitos INTERVENCION: Manejo de la hipoglucemia HIPERNATREMIA HIPERPOTASEMIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES -Vigilar si hay manifestaciones cardiovasculares de -Obtener muestras para el análisis de laboratorios -Vigilar la glucemia hipernatremia -Vigilar las causas del aumento de potasio IRC -Proporcionar hidratos de carbono. -Obtener las muestras adecuadas para el análisis de -Observar si hay manifestaciones cardiacas de -Mantener vía aérea permeable. laboratorio de la alteración de los niveles de sodio hiperpotasemia -Mantener una vía venosa. -Buscar indicios de deshidratación -Controlar las manifestaciones. -Proteger contra lesiones. -Observar si se producen perdidas insensibles de -Comprobar los valores de laboratorio -Modificar los niveles deseables de glucemia para líquidos prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas INSTITUTO DE ESPECIALIDADES POSTECNICOS EN ENFERMERIA CURSO POSTECNICO NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED INTERNA SERVICIO PLAN DE CUIDADOS MED INTERNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA CLASE: F ELIMINACION DOMINIO: 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION DIANA 1008 Estado nutricional : 100802 Ingestión alimentaria 1 Desviación Grave MA 4 CLASE: 2 FUNCION GASTROINTESTINAL ingestión alimentaria y de por sonda 2 Desviación Sustancial EA 5 líquidos 3 Desviación Moderado DIAGNOSTICO 4 Desviación Leve Estreñimiento r/c déficit de movilidad m/p hipo motilidad 5 Sin Desviación intestinal 0501 Eliminación 050102 Control de 1 Desviación Grave MA 1 intestinal movimientos intestinales 2 Desviación Sustancial EA 2 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación 1015 Función 050129 Ruidos abdominales 1 Desviación Grave MA 3 gastrointestinal 2 Desviación Sustancial EA 4 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) DOMINIO: I FISIOLOGICO BASICO DOMINIO: I FISIOLOGICO BASICO DOMINIO: I FISIOLOGICO BASICO CLASE: B CONTROL DE LA EVACUACION CLASE: B CONTROL DE LA EVACUACION CLASE: B CONTROL DE LA EVACUACION INTERVENCION: Control intestinal INTERVENCION: 0470 Disminución de la flatulencia INTERVENCION: Manejo del estreñimiento -Anotar la fecha de la última defecación -Observar si hay distención abdominal -Vigilar la aparición de signos de estreñimiento -Monitorizar las defecaciones, color, frecuencia, -Comprobar ruidos abdominales -Comprobar las defecaciones incluyendo frecuencia consistencia, forma, volumen -Observar si se producen efectos secundarios por -Vigilar la existencia del peristaltismo -Realizar prueba en sangre de heces administración de medicamentos -Identificar los factores que contribuyen al estreñimiento -Monitorizar los ruidos intestinales -Notificar y registrar deterioro de la actividad intestinal -Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales INSTITUTO DE ESPECIALIDADES POSTECNICOS EN ENFERMERIA CURSO POSTECNICO NIVEL ESPECIALIDAD SEGUNDO MED INTERNA SERVICIO PLAN DE CUIDADOS MED INTERNA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA CLASE: E CARDIOPULMONAR DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION DIANA 0415 Estado respiratorio 041007 Ruidos respiratorios 1 Nunca demostrado MA 2 CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y patológicos 2 Raramente EA 3 PULMONARES 3 A veces 4 Frecuentemente DIAGNÓSTICO 5 Siempre 0402 Estado respiratorio: 040208 Presión parcial de 1 Desviación Grave MA 3 Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad neurológica critica intercambio gaseoso O2 en sangre arterial PaO2 2 Desviación Sustancial EA 4 m/p cianosis, hipoxia 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación 0410 Estado respiratorio: 041012 Capacidad de 1 Desviación Grave MA 1 permeabilidad de las vías eliminar secreciones 2 Desviación Sustancial EA 2 respiratorias 3 Desviación Moderado 4 Desviación Leve 5 Sin Desviación CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) DOMINIO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO DOMINIO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO DOMINIO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: K CONTROL RESPIRATORIO CLASE: K CONTROL RESPIRATORIO CLASE: K CONTROL RESPIRATORIO INTERVENCION: Aspiración de las vías aéreas INTERVENCION: Irrigación nasal INTERVENCION: Manejo de la ventilación mecánica Prevención de la neumonía -Lavado de manos -Preparación de la solución de irrigación -Lavado de manos -Precauciones estándar -Utilizar sal que no contenga yodo -Usar guantes y equipo -Utilizar equipo de protección personal -Introducir la solución en un dispositivo de baja presión -Monitorizar la cavidad oral -Determinar la necesidad de aspiración jeringa -Cepillar suavemente la encía -Proporcionar sedación -Ajustar la posición de la cabeza para evitar que la -Aplicar soluciones antisépticas -Monitorizar presencia del dolor solución drene hacia atrás de la faringe -Controlar la profundidad del tubo -Preparar una solución nueva diario -Comprobar todas las conexiones del ventilador con regularidad -Monitorizar signos y síntomas de infección respiratoria
