GINA.

Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ESTRATEGIA MUNDIAL PARA MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA Actualizado 2022 © 2022 Iniciativa Global para el Asma Machine Translated by Google Estrategia global para el control y la prevención del asma (actualización de 2022) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR El lector reconoce que este informe pretende ser una estrategia de manejo del asma basada en la evidencia, para uso de los profesionales de la salud y los encargados de formular políticas. Se basa, según nuestro mejor conocimiento, en la mejor evidencia actual y en el conocimiento y la práctica médica en la fecha de publicación. Al evaluar y tratar a los pacientes, se recomienda encarecidamente a los profesionales de la salud que utilicen su propio juicio profesional y que tengan cuenta las debe normas y directrices locales y Global nacionales. no seEstrategia hace responsable por el la atención Esteen documento citarse como: Iniciativa paraGINA el Asma. global para control y médica la inadecuada asociada con el uso de este documento, incluido cualquier uso que no esté de acuerdo con las normas o prevención del asma, 2022. Disponible en: www.ginasthma.org pautas locales o nacionales aplicables. 1 Machine Translated by Google Tabla de contenido Tablas y figuras ............................................................. .................................................... .................................................... .......... 5 Prefacio .................................................. .................................................... .................................................... .......................... 7 Miembros de los comités de GINA (201920) ........................................... .................................................... ............................. 8 Metodología................................................. .................................................... .................................................... ..........10 ¿Qué hay de nuevo en GINA 2022?.................................... .................................................... ..........................................14 Consejos sobre el manejo del asma durante la pandemia de COVID19.................................... ..........................................17 SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS .......................................... .....................19 Capítulo 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma........................................... .............................................19 Definición de asma .................................................. .................................................... .................................................... 20 Descripción del asma .................................................. .................................................... ..........................................................20 Realización del diagnóstico inicial .............................................. .................................................... ..........................................21 Confirmación del diagnóstico de asma en pacientes que ya reciben tratamiento de control ........................................... ..........26 Diagnóstico diferencial................................................ .................................................... ..........................................27 Cómo hacer el diagnóstico de asma en otros contextos ............................................... .................................................... .28 Capítulo 2. Evaluación del asma ............................................... .................................................... ....................................31 Descripción general ................................................. .................................................... .................................................... ...............32 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Evaluación del control de los síntomas del asma ............................................... .................................................... ..........................34 Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos ............................................... .................................................... ..........38 Papel de la función pulmonar en la evaluación del control del asma .................................. .................................................... ........39 Evaluación de la gravedad del asma .............................................. .................................................... ..........................................40 Capítulo 3. Tratamiento del asma para controlar los síntomas y minimizar el riesgo ....................................... ..........................45 Parte A. Principios generales del manejo del asma........................................... .................................................... ...........46 Objetivos a largo plazo del control del asma ............................................... .................................................... .....................47 La asociación pacienteproveedor de atención médica .................................. .................................................... ..........47 Manejo personalizado del asma basado en el control ............................................... .................................................... ......48 Parte B. Medicamentos y estrategias para el control de los síntomas y la reducción del riesgo.................................. .............................51 Medicamentos para el asma ................................................. .................................................... ..........................................................52 Pistas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes ........................................... .................................................... .... 54 Paso 1................................................ .................................................... .................................................... .....................64 Paso 2................................................ .................................................... .................................................... .....................66 Paso 3................................................ .................................................... .................................................... .....................69 Etapa 4................................................ .................................................... .................................................... .....................70 Paso 5.................................................. .................................................... .................................................... .....................72 Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento ............................................... .................................................... .............73 Tratamiento de otros factores de riesgo modificables ........................................... .................................................... ..........................76 2 Machine Translated by Google Otras terapias .................................................. .................................................... .................................................... ......77 Estrategias no farmacológicas .............................................. .................................................... .............................79 Indicaciones para la remisión al asesoramiento de expertos .................................. .................................................... ......................87 Parte C. Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades .................................. ....................................88 Capacitación en habilidades para el uso eficaz de dispositivos inhaladores .................................. .................................................... ..........88 Adherencia a los medicamentos y otros consejos ............................................... .................................................... .............89 Información sobre el asma................................................. .................................................... .................................................... 91 Capacitación en el automanejo guiado del asma ........................................... .................................................... ...............92 Parte D. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas.................................... .............................94 Manejo de las comorbilidades .............................................. .................................................... ..........................................94 Manejo del asma en poblaciones o entornos específicos ............................................... .................................................... ... 97 Parte E. Asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes .................................. ....................................104 Definiciones: asma no controlada, difícil de tratar y grave ........................................... ..........................................105 Prevalencia: ¿cuántas personas tienen asma grave? .................................................... ..........................................105 Importancia: el impacto del asma grave.................................................. .................................................... ...................106 Investigar y manejar el asma difícil de tratar en ADULTOS Y ADOLESCENTES.................................... ........111 Evaluar y tratar los fenotipos de asma grave.................................................. .................................................... ............113 Manejar y monitorear el tratamiento del asma severa ........................................... .................................................... ......... 120 Capítulo 4. Manejo del MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR empeoramiento del asma y las exacerbaciones ............................... ..........................................123 Descripción general ................................................. .................................................... .................................................... .............125 Diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................... .....................................126 Autocontrol de las exacerbaciones con un plan de acción escrito para el asma .................................. .............................126 Manejo de las exacerbaciones del asma en la atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) ....................... 130 Manejo de las exacerbaciones del asma en el servicio de urgencias (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)133 Capítulo 5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas ("superposición de asma EPOC")................. .................................................... .................................................... .............................................141 Objetivos .................................................. .................................................... .................................................... ...........143 Antecedentes para el diagnóstico de asma y/o EPOC en pacientes adultos ........................... .............................................143 Evaluación y manejo de pacientes con síntomas respiratorios crónicos.................................... ..............144 Investigación futura................................................ .................................................... .................................................... ....149 SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS ........................................... .................................................... .............151 Capítulo 6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años y menores.................................... .......151 Parte A. Diagnóstico .............................................. .................................................... .................................................... .......152 Asma y sibilancias en niños pequeños ............................................... .................................................... ....................152 Diagnóstico clínico del asma .................................................. .................................................... ....................................153 Pruebas para ayudar en el diagnóstico ............................................... .................................................... .......................................156 Diagnóstico diferencial ........ .................................................... .................................................... ....................................157 3 Machine Translated by Google Parte B. Evaluación y gestión .................................................. .................................................... ..........................159 Objetivos del control del asma .................................................. .................................................... ............................. 159 Valoración del asma .................................................. .................................................... ..........................................159 Medicamentos para el control de los síntomas y la reducción del riesgo .................................. .................................................... ...161 Pasos del tratamiento del asma para niños de 5 años y menores ........................................... .....................................163 Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento ............................................... .................................................... ..........166 Elección del dispositivo inhalador ............................................... .................................................... ..........................................166 Educación para el autocontrol del asma para cuidadores de niños pequeños .................................. ..........................167 Parte C. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos ..........................168 Diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................... .....................................168 Manejo inicial en el hogar de las exacerbaciones del asma .................................. .................................................... ..169 Atención primaria o manejo hospitalario de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos ..................171 Capítulo 7. Prevención primaria del asma ............................................... .................................................... .....................175 Factores que contribuyen al desarrollo de asma en niños ............................................... ..........................................176 Factores asociados con el aumento o la disminución del riesgo de asma en los niños .................................. .....................176 Consejos sobre la prevención primaria del asma ............................................... .................................................... ..............179 SECCIÓN 3. TRADUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA ........................................... .................................................... ...181 Capítulo 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud .................................. ..........181 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Introducción ................................................. .................................................... .................................................... ........182 Adaptación e implementación de las guías de práctica clínica del asma.................................... ....................................182 Barreras y facilitadores ............................................................... .................................................... ..........................................184 Ejemplos de intervenciones de implementación de alto impacto ............................................... .......................................................184 Evaluación del proceso de implementación .............................................. .................................................... ..........184 ¿Cómo puede GINA ayudar con la implementación? .................................................... .................................................... ..........185 REFERENCIAS .................................................. .................................................... .................................................... ...............186 4 Machine Translated by Google tablas y figuras DIAGNÓSTICO Caja 11. Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica. 22 Cuadro 12. Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 23 Cuadro 13. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma tratamiento de control 26 Caja 14. Cómo reducir el tratamiento de control para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma 27 Cuadro 15. Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 27 Cuadro 21. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 33 Cuadro 22. Evaluación GINA del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 36 Caja 23. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años 37 Investigación de un paciente con mal control de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento 43 EVALUACIÓN Cuadro 24. MANEJO DEL ASMA Cuadro 31. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica 47 Cuadro 32. El ciclo de control del asma para la atención personalizada del asma 48 Cuadro 33. Decisiones a nivel de población versus a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma 50 Opciones de tratamiento inicial Casilla 34A. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para adultos y adolescentes Selección del 55 Caja 34Bi. tratamiento controlador inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma (V1) 56 Recuadro 34Bii. Selección del tratamiento controlador inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma (V2) 57 Casilla 34C. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para niños de 6 a 11 años Selección del tratamiento 58 Caja 34Di. de control inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma (V1) 59 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Caja 34Dii. Selección del tratamiento controlador inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma (V2) 60 Principales cifras del tratamiento Recuadro 35A. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Manejo personalizado para 61 Casilla 35B. niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Dosis diarias medidas bajas, medias y altas de corticoides 62 Cuadro 36. inhalados (solos o con LABA) 63 Gestión continua Cuadro 37. Opciones para reducir el tratamiento una vez que el asma está bien controlada Cuadro 38. 75 Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las 76 exacerbaciones Intervenciones no farmacológicas: resumen Efectividad de las medidas de 79 Cuadro 310. evitación para los alérgenos de interior Indicaciones para considerar la derivación para el 83 Recuadro 311. asesoramiento de expertos, cuando esté disponible Estrategias para garantizar el uso eficaz 87 Cuadro 312. de dispositivos inhaladores Cumplimiento deficiente de la medicación en el asma 89 Cuadro 39. Recuadro 313. 90 Cuadro 314. Información sobre el asma 91 Asma grave y difícil de tratar 105 Recuadro 315. ¿Qué proporción de adultos tiene asma grave o difícil de tratar? Casilla 316A. Árbol de decisiones: investigar y manejar el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes Cuadro 316B. Árbol de decisiones: 107 evaluación y tratamiento de los fenotipos de asma grave Cuadro 316C. Árbol de decisiones: considerar tratamientos biológicos complementarios 108 dirigidos al Tipo 2 Cuadro 316D. Árbol de decisiones: controle y gestione el tratamiento del asma grave 109 110 5 Machine Translated by Google EXACERBACIONES Cuadro 41. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma 125 Cuadro 42. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma Manejo de las 129 Cuadro 43. exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 131 Cuadro 44. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de atención aguda, p. ej., departamento de emergencias Manejo 135 Cuadro 45. del alta después de la atención del asma en el hospital o en el departamento de emergencias 139 ASMA, EPOC Y ASMA+EPOC Cuadro 51. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición asmaEPOC 144 Cuadro 52. Abordaje del tratamiento inicial en pacientes con asma y/o EPOC 145 Cuadro 53. Medidas espirométricas en asma y EPOC 146 Cuadro 54. Investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma y la EPOC 148 Cuadro 61. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores 153 NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS Cuadro 62. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores 154 Casilla 62A. Preguntas que se pueden utilizar para obtener características que sugieran asma 155 Cuadro 63. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años y menores 157 Cuadro 64. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años y menores 160 Cuadro 65. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años y menores 165 Cuadro 66. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menores 166 Cuadro 67. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores 167 Cuadro 68. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menores 170 Cuadro 69. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menores 171 Cuadro 610. Indicaciones de traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menores 172 Recuadro 611. Manejo inicial en el MATERIAL departamento de emergencias de las exacerbaciones asma en niños de años y menores 173 CON DERECHOS DE AUTORdel NO COPIAR NI5DISTRIBUIR PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA EN NIÑOS Cuadro 71. Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años y menores 179 ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN Recuadro 81. Enfoque para la implementación de la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma Cuadro 82. Elementos esenciales requeridos para implementar una estrategia relacionada con la salud 183 Cuadro 83. Ejemplos de barreras para la implementación de recomendaciones basadas en evidencia 184 Cuadro 84. Ejemplos de intervenciones de alto impacto en el manejo del asma 184 6 183 Machine Translated by Google Prefacio El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad. Su prevalencia está aumentando en muchos países, especialmente entre los niños. Aunque algunos países han visto una disminución en las hospitalizaciones y muertes por asma, el asma todavía impone una carga inaceptable en los sistemas de salud y en la sociedad a través de la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y, especialmente para el asma pediátrica, la interrupción de la familia. La Iniciativa Global para el Asma fue establecida en 1993 por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y la Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de aumentar la conciencia sobre el asma y proporcionar un mecanismo para traducir la evidencia científica en una mejor atención del asma en todo el mundo. En 2001, GINA inició un Día mundial del asma anual, creando conciencia sobre la carga del asma y convirtiéndose en un foco de actividades locales y nacionales para educar a las familias y los profesionales de la salud sobre métodos efectivos para manejar y controlar el asma. La publicación insignia de GINA, la Estrategia global para el control y la prevención del asma ('informe GINA'), publicada por primera vez en 1995,1 se ha actualizado anualmente desde 2002, con cambios fundamentales en 2006, 2014 y 2019. El informe principal de GINA contiene recomendaciones para la práctica clínica y una breve evidencia de apoyo, mientras que los recursos adicionales y el material de apoyo se proporcionan en línea en www.ginasthma.org. Las publicaciones y los recursos basados en los informes de GINA se han traducido a muchos idiomas. GINA es independiente de la industria. Su trabajo se sustenta únicamente con los ingresos generados por la venta y concesión de licencias de sus recursos. Reconocemos el trabajo superlativo de todos los que han contribuido al éxito del programa GINA y de las muchas personas que han participado en él. En particular, reconocemos el trabajo destacado y dedicado de la Dra. Suzanne Hurd como directora científica y de Claude Lenfant como director ejecutivo durante muchos años desde que se estableció GINA por primera vez hasta su jubilación en 2015. A través de sus incansables contribuciones, la Dra. Hurd y la Dra. Lenfant fomentaron y facilitó el desarrollo de GINA. En 2016, estuvimos encantados de dar la bienvenida a la Sra. Rebecca Decker, BS, MSJ, como Directora de Programas (ahora Directora Ejecutiva) de GINA, y apreciamos el compromiso y las habilidades que ha aportado a este puesto tan exigente. Los miembros de los Comités de GINA son los únicos responsables de las declaraciones y conclusiones presentadas en esta publicación. No reciben honorarios ni reembolso de gastos por sus muchas horas de trabajo revisando pruebas o asistiendo a reuniones. Los Defensores y la Asamblea de GINA, expertos dedicados al MATERIAL cuidado del asma muchos países, trabajan conelNO Comité Científico, la Junta Directiva y el Comité de Difusión e CONdeDERECHOS DE AUTOR COPIAR NI DISTRIBUIR Implementación para promover la colaboración internacional y la difusión de información sobre el asma. Compartimos la tristeza que siente la comunidad mundial del asma por la pérdida de Mark FitzGerald (18 de junio de 1955– 18 de enero de 2022). En sus 25 años de trabajo con GINA, Mark fue un líder compasivo y un firme defensor de mejorar el diagnóstico y el control del asma. Echaremos mucho de menos la guía de Mark, pero su investigación, legado y compromiso para ayudar al mundo a respirar mejor siguen siendo una fuerza guía. En honor a Mark, GINA está estableciendo una beca para investigadores jóvenes de países de bajos o medianos ingresos. A pesar de todos los esfuerzos anteriores y de la disponibilidad de terapias efectivas, los datos internacionales proporcionan evidencia continua de un control subóptimo del asma en muchos países. La mayor parte de la carga de morbilidad y mortalidad por asma ocurre en países de ingresos bajos y medios, y es evitable. Está claro que si las recomendaciones contenidas en este informe son para mejorar la atención de las personas con asma, se debe hacer todo lo posible para alentar a los líderes de atención médica a garantizar la disponibilidad y el acceso a medicamentos efectivos de calidad garantizada, y desarrollar medios para implementar y evaluar programas efectivos de manejo del asma. Esperamos que encuentre este informe como un recurso útil en el manejo del asma y que, al usarlo, reconozca la necesidad de individualizar el cuidado de todos y cada uno de los pacientes con asma que ve. Helen K. Reddel, MBBS PhD LouisPhilippe Boulet, MD Presidente, Comité de Ciencias de GINA Presidente, Junta Directiva de GINA 7 Machine Translated by Google Miembros de los comités de GINA (201920) COMITÉ CIENTÍFICO DE GINA Fanny Waisan Ko, MD La Universidad China de Hong Kong Helen K. Reddel, MBBS PhD, Presidenta Hong Kong Instituto Woolcock de Investigación Médica, Universidad de Sydney Jerry A. Krishnan, MD PhD (hasta noviembre de 2021) Sydney, Australia Hospital de la Universidad de Illinois y Sistema de Ciencias de la Salud Chicago, IL, EE. UU. Leonard B. Bacharier, MD Centro médico de la Universidad de Vanderbilt Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BCir, PhD Nashville, TN, EE. UU. Escuela de Medicina Tropical de Liverpool Liverpool, Reino Unido Eric D. Bateman, MD Instituto del Pulmón de la Universidad de Ciudad Paulo Pitrez, MD, PhD del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre, Brasil LouisPhilippe Boulet, MD Universidad Laval Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD Québec, QC, Canadá la universidad de edimburgo Edimburgo, Reino Unido Christopher Brightling, FMedSci, PhD JUNTA DIRECTIVA DE GINA Centro de Investigación Biomédica NIHR de Leicester, Universidad de Leicester LouisPhilippe Boulet, MD, Presidente Universidad Laval Leicester, Reino Unido Guy Bruselas, MD, PhD MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Québec, QC, Canadá Hospital Universitario de Gante Eric D. Bateman, MD Gante, Bélgica Instituto del Pulmón de la Universidad de Ciudad Roland Buhl, MD Doctorado del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica Hospital Universitario de Maguncia Guy Bruselas, MD, PhD Maguncia, Alemania Hospital Universitario de Gante Jeffrey M. Drazen Gante, Bélgica Brigham and Woman's Hospital Boston, Álvaro A. Cruz, MD MA, EE. UU. Universidad Federal de Bahía Salvador, BA, Brasil Liesbeth Duijts, MD MSc Phd Centro Médico Universitario J. Mark FitzGerald, MD† Róterdam, Países Bajos Universidad de Columbia Británica J. Mark FitzGerald, MD† Vancouver, BC, Canadá Universidad de Columbia Británica Dra. Hiromasa Inoue Vancouver, BC, Canadá Universidad de Kagoshima Kagoshima, Japón Louise Fleming, MBChB MD Hospital Real de Brompton Jerry A. Krishnan, MD PhD Londres, Reino Unido Sistema de Ciencias de la Salud y Hospitales de la Universidad de Dra. Hiromasa Inoue Illinois Chicago, IL, EE. UU. Universidad de Kagoshima Kagoshima, Japón Mark L. Levy, MD Locum GP † Fallecido Londres, Reino Unido 8 Machine Translated by Google Miembros de la Junta de GINA (continuación) PROGRAMA GINA Jiangtao Lin, MD (hasta 2021) Rebecca Decker, BS, MSJ Hospital de la Amistad ChinaJapón Kristi Rurey, AS Universidad de Peking Beijing, China ASISTENCIA EDITORIAL Helen K. Reddel, MBBS PhD Instituto Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiostat Woolcock de Investigación Médica, Universidad de Sydney Sydney, Jenni Harman, BVSc, BA Australia ASISTENCIA GRÁFICA Dra. Arzu Yorgancioglu kate chisnall Universidad Celal Bayar Departamento de Neumología DISEÑO DE INFORMACIÓN Manisa, Turquía Tomoko Ichikawa, MS DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE GINA Hugh Musick, MBA COMITÉ Instituto para el Diseño de Servicios de Salud Universidad de Illinois, Chicago, EE. UU. Mark L. Levy, MD (Presidente) médico suplente Londres, Reino Unido Dra. Arzu Yorgancioglu Universidad Celal Bayar Departamento de Neumología MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Manisa, Turquía Álvaro A. Cruz, MD Universidad Federal de Bahía Salvador, BA, Brasil LouisPhilippe Boulet, MD Universidad Laval Québec, QC, Canadá Dra. Hiromasa Inoue Universidad de Kagoshima Kagoshima, Japón Jerry A. Krishnan, MD PhD Sistema de Ciencias de la Salud y Hospitales de la Universidad de Illinois Chicago, IL, EE. UU. Las divulgaciones para los miembros de la Junta Directiva y el Comité Científico de GINA se pueden encontrar en www.ginasthma.org 9 Machine Translated by Google Metodología COMITÉ DE CIENCIAS DE GINA El Comité Científico de GINA se estableció en 2002 para revisar la investigación publicada sobre el control y la prevención del asma, para evaluar el impacto de esta investigación en las recomendaciones de los documentos de GINA y para proporcionar actualizaciones anuales a estos documentos. Los miembros son líderes reconocidos en la investigación y práctica clínica del asma con la experiencia científica para contribuir a la tarea del Comité. Están invitados a servir por un período limitado y en calidad de voluntarios. El Comité es ampliamente representativo de las disciplinas pediátricas y de adultos, así como de diversas regiones geográficas. El Comité Científico normalmente se reúne dos veces al año junto con las conferencias internacionales de la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), para revisar la literatura científica relacionada con el asma. Durante COVID19, las reuniones del Comité Científico se llevaron a cabo en línea cada mes. Las declaraciones de interés para los miembros del Comité se encuentran en el sitio web de GINA www.ginasthma.org. PROCESOS PARA ACTUALIZACIONES Y REVISIONES DEL INFORME GINA Busqueda de literatura Se realiza una búsqueda en PubMed dos veces al año, cada una de las cuales cubre los 18 meses anteriores, utilizando filtros establecidos por el Comité Científico. Los términos de búsqueda incluyen asma, todas las edades, solo elementos con resúmenes, ensayo clínico o metanálisis o revisión sistemática y humanos. La búsqueda no se limita a preguntas PICOT específicas (Población, Intervención, Comparación, Resultados, Tiempo). El tipo de publicación de "ensayo clínico" incluye no solo ensayos controlados aleatorios convencionales, sino también estudios pragmáticos, de la vida real y observacionales. Las revisiones sistemáticas incluyen, pero no se limitan a, las realizadas utilizando la metodología GRADE2, incluidos, cuando corresponda, los documentos de directrices publicados por otras organizaciones internacionales. También se invita a la comunidad respiratoria a enviar cualquier otra publicación revisada por pares publicada en su totalidad que crean que debería considerarse, siempre que el documento completo se envíe en (o se traduzca al) inglés; sin embargo, debido al proceso integral de revisión de la literatura, dichas presentaciones ad hoc rara vez han dado MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR lugar a cambios sustanciales en el informe. Revisiones sistemáticas Único entre las recomendaciones basadas en la evidencia en el asma y la mayoría de las otras áreas terapéuticas, GINA realiza una actualización continua dos veces al año de la base de evidencia para sus recomendaciones. GINA no lleva a cabo ni encarga sus propias revisiones basadas en GRADE, debido al costo actual de tales revisiones, la gran cantidad de preguntas PICOT que serían necesarias para un informe práctico integral de este alcance y porque limitaría la capacidad de respuesta de el informe GINA sobre evidencia emergente y nuevos desarrollos en el manejo del asma. Sin embargo, el Comité Científico incluye revisiones sistemáticas relevantes realizadas con la metodología GRADE como parte de su proceso de revisión normal, una vez que dichas revisiones se publican. Las recomendaciones de GINA se revisan constantemente y se considera su actualización a medida que se identifica nueva evidencia (incluidas las revisiones sistemáticas basadas en GRADE sobre temas específicos) e indica la necesidad. Selección y revisión de literatura Cada artículo identificado por la búsqueda bibliográfica, después de eliminar los duplicados y los que ya se revisaron, es preseleccionado en Covidence por relevancia y problemas de calidad importantes por parte del asistente editorial (un bibliotecario médico) y por al menos dos miembros no conflictivos del Comité científico. . Cada publicación seleccionada de la selección se asigna para ser revisada por su calidad y relevancia para la estrategia GINA por al menos dos miembros del Comité Científico, ninguno de los cuales puede ser autor (o coautor) o declarar un conflicto de interés en relación a la publicación. Los artículos que han sido aceptados para su publicación y están en línea antes de la impresión son elegibles para la revisión del texto completo siempre que la prueba de copia editada aprobada/corregida esté disponible. Todos los miembros reciben una copia de todos los resúmenes y la publicación de texto completo, y los miembros que no tienen conflictos tienen la oportunidad de proporcionar comentarios durante el período de revisión previo a la reunión. Los miembros evalúan el resumen y la publicación de texto completo y responden preguntas escritas en una plantilla de revisión sobre si los datos científicos impactan en las recomendaciones de GINA y, de ser así, qué cambios específicos deben realizarse. En 2020, la lista de verificación CASP fue 10 Metodología Machine Translated by Google proporcionada en la plantilla de revisión para ayudar en la evaluación de las revisiones sistemáticas. Una lista de todas las publicaciones revisadas por el Comité está publicada en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org). Discusión y decisiones durante las reuniones del Comité Científico Cada publicación evaluada por al menos un revisor para tener un impacto potencial en el informe GINA se analiza en una reunión del Comité Científico (virtual o presencial). Este proceso consta de tres partes, así: 1. Calidad y relevancia de las publicaciones originales de investigación y revisión sistemática. Primero, el Comité considera la relevancia de la publicación para el informe GINA, la calidad del estudio, la confiabilidad de los hallazgos y la interpretación de los resultados, con base en las respuestas de los revisores y la discusión de los miembros del Comité. Para las revisiones sistemáticas, se tienen en cuenta las evaluaciones GRADE, si están disponibles. Sin embargo, para cualquier revisión sistemática, los miembros de GINA también consideran de forma independiente la relevancia clínica de la pregunta abordada por la revisión y la validez científica y clínica de las poblaciones incluidas y el diseño del estudio. Durante esta discusión, se le puede solicitar a un autor (o miembro con un conflicto) que brinde aclaraciones o responda preguntas relacionadas con el estudio, pero de lo contrario no podrá participar en esta discusión sobre la calidad y la relevancia de la publicación. 2. Decisión sobre inclusión de la prueba. Durante esta fase, el Comité decide si la publicación o sus hallazgos afectan las recomendaciones o declaraciones de GINA y deben incluirse en el informe de GINA. Estas decisiones de modificar el informe o sus referencias se toman por consenso de los miembros del Comité presentes y, nuevamente, cualquier miembro con conflicto de interés está excluido de estas decisiones. Si el presidente es un autor de una publicación que se está revisando, se designa un presidente alternativo para dirigir la discusión en la parte 1 y la decisión en la parte 2 para esa publicación. 3. Discusión sobre los cambios relacionados con el informe GINA. Si el comité decide incluir la publicación o sus hallazgos en el informe, se permite que un autor o miembro en conflicto, si está presente, participe en las discusiones posteriores y decisiones sobre cambios al informe, incluido el posicionamiento de los hallazgos del estudio en el informe y la forma en que se integrarían con los componentes existentes (u otros nuevos) de la estrategia de gestión de GINA. Estas discusiones pueden tener lugar de inmediato, o en el transcurso del año a medida que surja MATERIAL CONotros DERECHOS AUTOR NO COPIAR NIdeDISTRIBUIR nueva evidencia o se acuerden e implementen cambios en DE el informe. Las consideraciones conflicto de intereses anteriores también se aplican a los miembros de la Junta de GINA que asisten de oficio a las reuniones del Comité Científico de GINA. Al igual que con todos los informes anteriores de GINA, los niveles de evidencia se asignan a las recomendaciones de manejo cuando corresponde. Una descripción de los criterios actuales se encuentra en la Tabla A (p.12), que fue desarrollada por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. A partir de 2019, GINA ha incluido en el Nivel de evidencia Una evidencia observacional fuerte que proporciona un patrón consistente de hallazgos en la población para la cual se hace la recomendación y también ha descrito los valores y preferencias que se tuvieron en cuenta al hacer nuevas recomendaciones importantes. La tabla se actualizó en 2021 para evitar ambigüedades sobre el posicionamiento de los datos observacionales y las revisiones sistemáticas. Nuevas terapias y indicaciones El informe GINA es un documento de estrategia global. Dado que las aprobaciones reglamentarias difieren de un país a otro, y los fabricantes no necesariamente realizan presentaciones reglamentarias en todos los países, es probable que algunas recomendaciones de GINA no estén indicadas en la etiqueta en algunos países. Este es un problema particular para la pediatría, donde en diferentes enfermedades, muchas recomendaciones de tratamiento para niños en edad preescolar y para niños de 6 a 11 años no están en la etiqueta. Para las nuevas terapias, el objetivo de GINA es proporcionar a los médicos una guía basada en la evidencia sobre las nuevas terapias y su posicionamiento en la estrategia general de tratamiento del asma lo antes posible, ya que la brecha entre la aprobación regulatoria y la actualización periódica de muchas guías nacionales solo se cubre por publicidad o material educativo producido por el fabricante o distribuidor. Para las nuevas terapias, el Comité Científico de GINA generalmente hace recomendaciones después de la aprobación para el asma por parte de al menos una agencia reguladora importante (por ejemplo, la Agencia Europea de Medicamentos o la Administración de Alimentos y Medicamentos), ya que los reguladores a menudo reciben más datos de seguridad y/o eficacia sobre nuevos medicamentos que están disponibles para GINA a través de literatura revisada por pares. Sin embargo, las decisiones de GINA de hacer o no hacer una recomendación sobre cualquier terapia, o sobre su uso en una población en particular, se basan en la mejor evidencia disponible revisada por pares y no en las directivas de etiquetado de los reguladores. Metodología 11 Machine Translated by Google Tabla A. Descripción de los niveles de evidencia utilizados en este informe Evidencia Fuentes de nivel Definición evidencia Un control aleatorio B La evidencia proviene de puntos finales de ECA bien diseñados, revisiones sistemáticas de estudios ensayos (ECA), revisiones relevantes o estudios observacionales que brindan un patrón consistente de hallazgos en la población sistemáticas, evidencia para la cual se hace la recomendación. La categoría A requiere un número considerable de estudios que observacional. Rico cuerpo de datos. involucren a un número considerable de participantes. Controlado aleatorizado La evidencia proviene de los puntos finales de los estudios de intervención que incluyen solo un ensayos y revisiones número limitado de pacientes, análisis post hoc o de subgrupos de ECA o revisiones sistemáticas de sistemáticas. Cuerpo limitado de datos. dichos ECA. En general, la categoría B corresponde cuando existen pocos ensayos aleatorios, son de tamaño pequeño, se realizaron en una población que difiere de la población objetivo de la recomendación o los resultados son algo inconsistentes. C Ensayos no aleatorizados o La evidencia proviene de ensayos no aleatorios o estudios observacionales. estudios observacionales. D Consenso del panel Esta categoría se usa solo en los casos en que se consideró valiosa la provisión de alguna juicio. orientación, pero la literatura clínica que abordaba el tema era insuficiente para justificar la ubicación en una de las otras categorías. El Consenso del Panel se basa en la experiencia clínica o el conocimiento que no cumple con los criterios enumerados anteriormente. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Para las terapias existentes con evidencia para nuevos regímenes o en poblaciones diferentes a las cubiertas por las etiquetas regulatorias existentes, el Comité Científico y la Junta acordaron en mayo de 2018, en el contexto de nueva evidencia para el uso de macrólidos en dosis bajas a largo plazo en el asma moderada a grave. , que el Comité puede, cuando corresponda, considerar hacer recomendaciones que no estén necesariamente cubiertas por indicaciones reglamentarias en ningún país en ese momento, siempre que el Comité esté satisfecho con la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/ efectividad. El mismo enfoque se adoptó nuevamente en 2019 con recomendaciones para el asma leve sobre el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS) según sea necesario: formoterol y tomar ICS cada vez que se toman SABA en lugar de regularmente. Dado que el informe GINA representa una estrategia global, el informe no se refiere a las recomendaciones como 'fuera de etiqueta'. Sin embargo, se advierte a los lectores que, al evaluar y tratar a los pacientes, deben usar su propio juicio profesional y también deben tener en cuenta las pautas locales y nacionales y los criterios de elegibilidad, así como las dosis de medicamentos autorizadas. Revisión externa Cada año, antes de su publicación, el informe GINA se somete a una extensa revisión externa por parte de defensores de los pacientes y expertos en atención del asma de atención primaria y especializada en varios países. También hay una revisión externa continua durante todo el año en forma de comentarios de los usuarios finales y las partes interesadas a través del formulario de contacto en el sitio web de GINA. LITERATURA REVISADA PARA LA ACTUALIZACIÓN GINA 2022 El informe GINA se actualizó en 2022 luego de la revisión de rutina dos veces al año de la literatura por parte del Comité Científico de GINA. Las búsquedas bibliográficas de tipos de publicación de "ensayos clínicos" (ver arriba) y las revisiones sistemáticas identificaron un total de 3864 publicaciones, de las cuales se eliminaron 3054 duplicados/estudios en animales/no asma/estudios piloto y protocolos. 810 publicaciones fueron revisadas en Covidence por al menos dos revisores, y 663 fueron revisadas por relevancia y/o calidad. Un total de 147 publicaciones fueron revisadas a texto completo por al menos dos miembros del 12 Metodología Machine Translated by Google Comité de Ciencias (incluidas 16 revisiones sistemáticas que habían utilizado la metodología GRADE), y 76 publicaciones se discutieron posteriormente en las reuniones del Comité de Ciencias, que en 2021 se llevaron a cabo de manera virtual en lugar de presencial debido a la pandemia de COVID19. Puede encontrar una lista de cambios clave en GINA 2022 a partir de la página 14, y una copia del informe con seguimiento de cambios está archivada en el sitio web de GINA en www.ginasthma.org/archivedreports/. FUTUROS RETOS A pesar de los loables esfuerzos para mejorar la atención del asma en los últimos 30 años y la disponibilidad de medicamentos efectivos, muchos pacientes en todo el mundo no se han beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y, a menudo, carecen incluso de los rudimentos de la atención. Gran parte de la población mundial vive en áreas con instalaciones médicas inadecuadas y escasos recursos financieros. La Junta Directiva de GINA reconoce que las pautas internacionales 'fijas' y los protocolos científicos 'rígidos' no funcionarán en muchos lugares. Por lo tanto, las recomendaciones que se encuentran en este informe deben adaptarse a las prácticas locales y la disponibilidad de recursos de atención médica. Para mejorar la atención del asma y los resultados de los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia también deben difundirse e implementarse a nivel nacional y local e integrarse en los sistemas de salud y la práctica clínica. La implementación requiere una estrategia basada en evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas y que considere las condiciones culturales y socioeconómicas locales. Un desafío para la Junta Directiva de GINA durante los próximos años es continuar trabajando con proveedores de atención médica primaria, funcionarios de salud pública y organizaciones de apoyo a pacientes para diseñar, implementar y evaluar programas de atención del asma para satisfacer las necesidades locales en varios países. La Junta continúa examinando las barreras para la implementación de las recomendaciones para el control del asma, especialmente en los entornos de atención primaria y en los países en desarrollo, y examina enfoques nuevos e innovadores que garantizarán la prestación de la mejor atención posible para el asma. GINA es una organización asociada en un programa lanzado en marzo de 2006 por la OMS, la Alianza Mundial contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD). A través del trabajo de GINA, y en cooperación con GARD, se debe lograr un progreso sustancial hacia una mejor atención para todos los pacientes con asma en la próxima década. MATERIAL CON DERECHOS DE acceso AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR En el nivel más fundamental, los pacientes en muchas áreas no tienen ni siquiera a dosis bajas de corticosteroides inhalados, que son la piedra angular de la atención de los pacientes con asma de toda gravedad. En términos más generales, los medicamentos siguen siendo el factor que más contribuye a los costos generales del control del asma, por lo que el acceso y el precio de los medicamentos para el asma de alta calidad continúan siendo un tema de necesidad urgente y un área creciente de interés para la investigación.3 El enfoque más seguro y efectivo al tratamiento del asma en adolescentes y adultos, que también evita las consecuencias de iniciar el tratamiento con SABA solo, depende del acceso a ICSformoterol en todos los niveles de gravedad del asma.4 Con budesonidaformoterol ahora en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) , los cambios fundamentales en el tratamiento del asma leve incluidos por primera vez en el informe GINA de 2019 pueden proporcionar una solución factible para reducir el riesgo de exacerbaciones graves con un tratamiento de dosis muy baja. Todas las partes interesadas relevantes, en particular los fabricantes de inhaladores relevantes, ahora deben priorizar la necesidad urgente de garantizar el acceso a medicamentos para el asma inhalados asequibles y de calidad garantizada como parte de la cobertura universal de salud. GINA está colaborando con la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (IUATLD, 'La Unión') para trabajar hacia una Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el acceso equitativo a la atención asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma. Metodología 13 Machine Translated by Google ¿Qué hay de nuevo en GINA 2022? El informe de GINA se actualizó en 2022 luego de la revisión acumulativa semestral de rutina de la literatura realizada por el Comité Científico de GINA. Los detalles completos de los cambios se pueden encontrar en la versión rastreada archivada en el sitio web de GINA. En resumen, los cambios clave son: • Metodología GINA: la descripción de la metodología utilizada en la elaboración de las actualizaciones anuales del informe GINA ha se ha ampliado y aclarado, incluido que las revisiones relevantes basadas en GRADE se incluyen cuando están disponibles, y que el informe GINA se somete a una revisión externa exhaustiva antes de su publicación (p.10). • Se ha actualizado la guía sobre asma y COVID19 (p.17). Evidencia adicional confirma que los pacientes con asma leve a moderada bien controlada no tienen un mayor riesgo de COVID19 grave, pero el riesgo es mayor en pacientes que requieren corticosteroides orales (OCS) para su asma y en pacientes hospitalizados con asma grave. Se han actualizado los consejos sobre los procedimientos que generan aerosoles. Si bien el uso de un filtro en línea minimiza el riesgo de transmisión durante la espirometría, aún se necesitan precauciones ya que muchos pacientes tosen después de realizar la espirometría. Se brindan consejos actualizados sobre las vacunas contra el COVID19 (incluidos los refuerzos) y la vacunación contra la influenza. • Diagnóstico de asma: El diagrama de flujo (Cuadro 11, p.22) y el texto se han modificado para enfatizar que el enfoque de las pruebas de diagnóstico es diferente dependiendo de si el paciente ya está en tratamiento de control, y para aclarar las consideraciones. para las pruebas. • Diagnóstico y manejo del asma en países de ingresos bajos y medianos (LMIC): la mayor parte de la carga de morbilidad y mortalidad por asma se experimenta en países de ingresos bajos y medianos, y la mayor parte de esta carga es evitable. Se han incluido detalles adicionales sobre el diagnóstico (pág. 30) y el manejo (pág. 97) del asma en entornos de bajos recursos, donde los diagnósticos diferenciales a menudo incluyen enfermedades respiratorias endémicas e infecciones, como la tuberculosis y el VIH/SIDA. Se brinda asesoramiento sobre las opciones de tratamiento en LMIC. GINA apoya firmemente las iniciativas actuales que trabajan hacia una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el acceso equitativo a la atención asequible para el asma. • Evaluación del control de los síntomas: se proporcionaron más detalles (pág. 34) sobre MATERIAL CON DERECHOS NO COPIAR NI DISTRIBUIR la justificación de la exclusión del uso de ICSformoterol a demanda > 2DE o ≤ AUTOR 2 veces por semana de la evaluación del control de los síntomas. GINA está buscando datos relevantes para aclarar este tema. Mientras tanto, la frecuencia promedio de uso de ICSformoterol según sea necesario aún debe considerarse en las decisiones de tratamiento. Este aliviador ya proporciona al paciente un tratamiento de control adicional, y un mayor uso reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves. • La definición de asma leve: la sección sobre la gravedad del asma (pág. 40) se ha reescrito siguiendo discusión. La definición actual de la gravedad del asma se basa en el concepto de "dificultad de tratamiento". La definición de asma grave es ampliamente aceptada y relevante para su uso en la práctica clínica. Sin embargo, la utilidad y relevancia de la definición correspondiente de asma leve es mucho menos clara. Los pacientes y los médicos a menudo asumen que el "asma leve" significa que no hay riesgo ni necesidad de un tratamiento de control, pero hasta el 30 % de las muertes por asma se producen en personas con síntomas poco frecuentes. GINA propone llevar a cabo una discusión con las partes interesadas, para obtener un acuerdo sobre si/cómo se debe definir y utilizar 'asma leve' en el futuro. Mientras tanto, GINA sugiere que el término "asma leve" en general debe evitarse en la práctica clínica cuando sea posible, pero si se usa, debe calificarse con un recordatorio sobre los riesgos de exacerbaciones graves y la necesidad de un tratamiento que contenga ICS. • Cifra de tratamiento de GINA para adultos y adolescentes (Cuadro 35A): Se ha reforzado la justificación para mostrar dos vías de tratamiento en esta figura (pág. 61): Vía 1, con ICSformoterol según sea necesario como alivio en todas las etapas del tratamiento, se prefiere en base a la evidencia de un menor riesgo de exacerbación y un control de los síntomas similar o mejor en comparación con el uso de SABA como alivio (p. 54). La figura se ha actualizado para incluir la linfopoyetina estromal antitímica (antiTSLP) como una nueva terapia biológica para el asma grave en el Paso 5, y para señalar la guía de asma grave para obtener más detalles. Acerca de las opciones del Paso 5. Las 'otras opciones de controlador' se han aclarado como aquellas que tienen indicaciones específicas o tienen menos evidencia de seguridad y/o eficacia que los tratamientos en el Track 1 o Track 2. • Pasos 1 y 2: dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario: se ha agregado evidencia adicional, incluida una revisión sistemática que muestra una reducción significativa en las visitas a urgencias/hospitalizaciones con ICSformoterol según sea necesario en comparación con ICS diarios más SABA según sea necesario ; mayor reducción de las exacerbaciones graves en adultos y adolescentes que tomaban previamente 14 Metodología Machine Translated by Google SABA solo con ICSformoterol a demanda en comparación con ICS diario más SABA a demanda; hallazgos similares en adolescentes como adultos; y datos de seguridad adicionales (p.64, p.66). • Cifra de tratamiento para niños de 6 a 11 años (Cuadro 35B): la figura (pág. 62) se actualizó para explicar los 'otros opciones de controlador' y agregar antiIL4R (dupilumab) a las opciones del Paso 5 para este grupo de edad basado en un ensayo controlado aleatorizado. El mantenimiento OCS debe considerarse solo como último recurso. • Los inhaladores de dosis medidas presurizados con cromona se han descontinuado en todo el mundo: Estos medicamentos han tenido poco lugar en el tratamiento del asma en los últimos años, debido a su falta de eficacia en comparación incluso con los corticosteroides inhalados en dosis bajas, y los requisitos onerosos para el mantenimiento del inhalador (pág. 69). • Los LAMA no deben usarse como monoterapia (es decir, sin ICS) en el asma: así como la monoterapia con LABA no es segura en el asma, existe un mayor riesgo de exacerbaciones graves en pacientes que reciben LAMA sin ningún ICS (p.66). • Agregar LAMA a ICSLABA para adultos y adolescentes (Paso 5): un metanálisis de estudios que agregaron LAMA a ICS LABA confirmó un aumento modesto en la función pulmonar y una reducción general modesta en las exacerbaciones graves, pero sin beneficios clínicamente importantes para síntomas o calidad de vida. La evidencia no respalda la adición de LAMA para pacientes con disnea persistente. Los pacientes con exacerbaciones a pesar de ICSLABA deben recibir al menos una dosis media de ICSLABA antes de considerar la adición de LAMA (p.72). • Guía GINA y árbol de decisiones para el asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes: La GINA La Guía de bolsillo para la evaluación y el manejo del asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes se revisó y aumentó al tamaño completo de una carta. El árbol de decisiones en sí, que se incluye en el informe GINA como Recuadros 316 A–D (a partir de la página 107), se actualizó para incluir antiTSLP como una nueva clase de terapia biológica para este grupo de edad. Se incluyen opciones de tratamiento adicionales (como se indica a continuación) para pacientes sin evidencia de inflamación de tipo 2 en pruebas repetidas. • Investigaciones para pacientes con niveles elevados de eosinófilos en sangre: Para pacientes con asma y sangre difíciles de tratar. eosinófilos ≥300/μl, investigar causas distintas del asma, incluida la prueba de Strongyloides antes de considerar la terapia biológica; La infección MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR por Strongyloides es a menudo asintomática (p.114). Para pacientes con hipereosinofilia (p. ej., eosinófilos en sangre ≥1500/μl), se deben considerar causas como la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), y es preferible evitar antiIL4R, ya que dichos pacientes fueron excluidos de los estudios de fase III (p. 114) . • Linfopoyetina estromal antitímica adicional (antiTSLP) para adultos y adolescentes: Tezepelumab es una terapia biológica complementaria para pacientes ≥12 años con asma grave, con el mayor beneficio en la reducción de exacerbaciones graves en aquellos con eosinófilos en sangre o FeNO alto (p.119 y árbol de decisión p.109). Se agregó una prueba de antiTSLP a las opciones para su consideración en pacientes ≥12 años que no tienen evidencia de inflamación tipo 2 en pruebas repetidas, pero no hay evidencia suficiente en aquellos que toman OCS de mantenimiento (Cuadro 316B, p.108 ). • AntiIL4R adicional para adultos y adolescentes: para pacientes ≥12 años que no tienen evidencia de inflamación tipo 2 en pruebas repetidas y requieren OCS de mantenimiento, se ha agregado una prueba de antiIL4R a las opciones para su consideración (Cuadro 3 16B, p.108). • AntiIgE adicional en el embarazo: la evidencia sobre el tratamiento del asma grave en el embarazo es escasa, y los riesgos de la terapia biológica en el embarazo deben sopesarse frente a los riesgos para la madre y el bebé del asma no controlada. Un estudio de registro no encontró un mayor riesgo de malformaciones congénitas con el uso de omalizumab en el embarazo (p.117). • AntiIL4R adicional para niños ≥6 años: se aprobó dupilumab adicional mediante inyección SC para niños ≥6 años con asma eosinofílica/tipo 2 grave (Cuadro 35B, pág. 62 y Paso 5, pág. 72). • Addon antiIgE, antiIL5/5R, antiIL4R: resultados de revisiones sistemáticas y metanálisis en pacientes con asma severa eosinofílica/Tipo 2 se han incluido • Considere la OCS de mantenimiento como último recurso: debido al riesgo de efectos adversos graves a largo plazo, la OCS de mantenimiento debe considerarse solo como último recurso en cualquier grupo de edad si se han optimizado otros tratamientos y no hay alternativa disponible. Metodología 15 Machine Translated by Google • Planes de acción escritos para el asma: el término 'escrito' se ha aclarado para incluir planes impresos, digitales o pictóricos. Dé a los pacientes instrucciones documentadas sobre cómo cambiar sus medicamentos de alivio y control cuando su asma empeora, y cuándo buscar consejo médico, en lugar de solo instrucciones verbales (p.126). • Manejo de episodios de sibilancias en niños en edad preescolar: en niños ≤5 años con sibilancias virales intermitentes y sin o con pocos síntomas respiratorios de intervalo, se ha agregado la consideración de ICS de ciclo corto intermitente a la figura de tratamiento (Cuadro 65, p.165). ) por coherencia con el texto existente. Debido al riesgo de efectos secundarios, este tratamiento solo debe considerarse si el médico está seguro de que se utilizará de forma adecuada. • Manejo del asma aguda en entornos sanitarios: Actualmente, el salbutamol (albuterol) es el broncodilatador habitual en el manejo del asma aguda. Varios estudios de formoterol en departamentos de emergencia y un estudio de formoterol de budesonida han demostrado una seguridad y eficacia similares a las del salbutamol (p.133); se necesitan más estudios de atención primaria y de urgencias con ICSformoterol. • Otros cambios incluyen lo siguiente: o El uso de cigarrillos electrónicos está asociado con un mayor riesgo de síntomas respiratorios y exacerbaciones del asma (p.81) o Los filtros de aire pueden reducir la exposición a partículas finas, pero no hay un efecto consistente en los resultados del asma (p.85) o Evidencia actualizada sobre la asociación entre la contaminación del aire y la utilización de atención médica de urgencia para el asma (p. 85) o El control electrónico del inhalador puede identificar la mala adherencia en pacientes con asma difícil de tratar (p. 89) o En pacientes con síntomas no controlados a pesar de niveles medios a altos dosis de tratamiento que contiene ICS, sangre más alta los eosinófilos y un FeNO más alto se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones graves (p.114) o Un recordatorio de que los pacientes ingresados en el hospital por una exacerbación del asma deben continuar con, o se les debe recetar, Terapia que contiene ICS (p.136). Temas a tratar en futuros informes GINA: MATERIAL CON DERECHOS DEde AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR La revisión de estos temas se retrasó durante 2021 debido a la pandemia COVID19. • Evidencia incluida en las guías de la European Respiratory Society para el diagnóstico de asma en adultos/adolescentes y en niños se revisará durante 2022 cuando esté disponible la publicación completa final. • Las recomendaciones sobre la definición de asma leve y las referencias al asma leve se actualizarán luego de la discusión propuesta por las partes interesadas descrita en la página 40. • GINA está buscando evidencia relevante para la evaluación del control de los síntomas en pacientes cuyo alivio es ICSformoterol • Evidencia sobre inmunoterapia subcutánea con alérgenos (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT) para pacientes con el asma está bajo revisión. • El Capítulo 6, diagnóstico, evaluación y manejo del asma en niños de 5 años y menores, está en revisión. • Se está desarrollando una guía de bolsillo sobre el tratamiento del asma grave en niños de 6 a 11 años. • El uso de herramientas digitales y comunicación en el manejo del asma • Los consejos sobre COVID19 se actualizarán en el sitio web de GINA de manera oportuna como nueva información relevante se vuelve disponible. NOTA: ediciones menores 30 de junio de 2022 • Página 118: en los criterios de elegibilidad para antiIL4R (dupilumab), el ejemplo de recuento de eosinófilos en sangre para el tratamiento con dupilumab se ha actualizado a “≥150 a ≤1500 células/μL”, para mantener la coherencia con el ejemplo del árbol de decisiones. Los regímenes de dupilumab para niños se han aclarado como “con dosis y frecuencia en función del peso”. En cuanto a todos los medicamentos, en particular las terapias biológicas para el asma grave, los médicos deben consultar los criterios reglamentarios y de pago locales, ya que pueden diferir de los ejemplos proporcionados. Se agregaron notas al pie en la sección sobre terapias biológicas para enfatizar aún más esto. dieciséis Metodología Machine Translated by Google Consejos sobre el manejo del asma durante la pandemia de COVID19 COVID19 y asma Las personas con asma no parecen tener un mayor riesgo de adquirir COVID19, y las revisiones sistemáticas no han mostrado un mayor riesgo de COVID19 grave en personas con asma leve a moderada bien controlada. En general, los estudios hasta la fecha indican que las personas con asma bien controlada no tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con la COVID19, 5,6 y en un metanálisis, la mortalidad pareció ser menor que en las personas sin asma.7 Sin embargo, el riesgo de muerte por COVID19 aumentó en personas que recientemente habían necesitado corticosteroides orales (OCS) para su asma, 5,8 y en pacientes hospitalizados con asma grave.9 Por lo tanto, es importante continuar con un buen manejo del asma (como se describe en el informe GINA), con estrategias para mantener un buen control de los síntomas, reducir el riesgo de exacerbaciones graves y minimizar la necesidad de OCS. En un estudio de pacientes hospitalizados de edad ≥50 años con COVID19, la mortalidad fue menor entre aquellos con asma que usaban corticosteroides inhalados (ICS) que en pacientes sin una afección respiratoria subyacente.9 En 2020, muchos países vieron una reducción en las exacerbaciones del asma y las enfermedades relacionadas con la influenza. Las razones no se conocen con precisión, pero pueden deberse al lavado de manos, las mascarillas y el distanciamiento social/físico que redujeron la incidencia de otras infecciones respiratorias, incluida la influenza.10 Aconseje a los pacientes con asma que continúen tomando los medicamentos recetados para el asma, en particular los medicamentos que contienen corticosteroides inhalados (ICS) y los corticosteroides orales (OCS) si se recetan Es importante que los pacientes continúen tomando sus medicamentos recetados para el asma como de costumbre durante la pandemia de COVID19. Esto incluye medicamentos que contienen ICS (solos o en combinación con un agonista beta2 de acción prolongada [LABA]) y terapia complementaria que incluye MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR terapia biológica para el asma grave. Suspender los ICS a menudo conduce a un empeoramiento potencialmente peligroso del asma. Consulte el Capítulo 3B (pág. 51) para obtener información sobre los medicamentos y regímenes para el asma y las estrategias no farmacológicas, y el Capítulo 3C (pág. 88) para obtener información sobre capacitación y capacitación en habilidades para el autocontrol del asma. Para una pequeña proporción de pacientes con asma grave, a veces se pueden necesitar OCS a largo plazo, y es muy peligroso suspenderlos repentinamente. Consulte el Capítulo 3E (pág. 104) para obtener consejos sobre la investigación y el manejo del asma grave y difícil de tratar, incluida la adición de terapia biológica para minimizar el uso de OCS. Aconseje a los pacientes que hablen con usted antes de suspender cualquier medicamento para el asma. Asegúrese de que todos los pacientes tengan un plan de acción para el asma por escrito. Un plan de acción escrito (impreso, digital o pictórico) le dice al paciente cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar sus medicamentos de alivio y control, y cuándo buscar ayuda médica. Es posible que se necesite un ciclo corto de OCS durante los ataques de asma graves (exacerbaciones). Consulte el cuadro 42 (p. 129) para obtener más información sobre las opciones de planes de acción específicos para aumentar los medicamentos de control y de alivio, según el régimen terapéutico habitual del paciente. En la actualidad, no hay evidencia clara sobre cómo distinguir entre el empeoramiento del asma debido a infecciones virales respiratorias como el rinovirus y la influenza y el COVID19. Cuando se confirme o sospeche COVID19, o el riesgo local sea moderado o alto, evite el uso de nebulizadores cuando sea posible debido al riesgo de transmitir la infección a otros pacientes/familiares y a los trabajadores de la salud. Los nebulizadores pueden transmitir partículas virales respiratorias por al menos 1 metro. El uso de nebulizadores para administrar el tratamiento broncodilatador se limita principalmente al tratamiento del asma potencialmente mortal en entornos de cuidados intensivos. En cambio, para administrar un agonista beta2 de acción corta para el asma aguda en adultos y niños, use un inhalador de dosis medida presurizado y un espaciador, con una boquilla o una máscara facial bien ajustada, si es necesario. Consulte las instrucciones del fabricante sobre si un espaciador se puede esterilizar en autoclave. Si no es así (como es el caso de muchos tipos de espaciadores), o en caso de duda, los espaciadores deben restringirse a un solo paciente. Consejos sobre el COVID19 y el asma 17 Machine Translated by Google usar. Si se necesita el uso de un nebulizador en entornos donde es posible la infección por COVID19, se deben seguir procedimientos estrictos de control de infecciones. Recuerde a los pacientes que no compartan dispositivos inhaladores o espaciadores con miembros de la familia, para evitar la transmisión de infecciones. Evitar la espirometría en pacientes con COVID19 confirmado/sospechoso En los centros de atención médica, siga las recomendaciones locales de pruebas de COVID19 y los procedimientos de control de infecciones si se necesita una espirometría o una medición del flujo máximo. 11 El uso de un filtro en línea minimiza el riesgo de transmisión durante la espirometría, pero muchos pacientes tosen después de realizar la espirometría; antes de realizar la espirometría, instruya al paciente para que permanezca en la boquilla si siente la necesidad de toser. Las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. se encuentran aquí. Si la espirometría no está disponible debido a restricciones locales de control de infecciones y se necesita información sobre la función pulmonar, considere pedirles a los pacientes que controlen la función pulmonar en casa. Siga las recomendaciones de control de infecciones si se necesitan otros procedimientos que generen aerosoles Otros procedimientos que generan aerosoles incluyen la oxigenoterapia (incluso con cánulas nasales), la inducción de esputo, la ventilación manual, la ventilación no invasiva y la intubación. Las recomendaciones de los CDC se encuentran aquí. Siga los consejos de salud locales sobre estrategias de higiene y uso de equipo de protección personal, a medida que haya nueva información disponible en su país o región. El sitio web de los CDC proporciona información actualizada sobre COVID19 para profesionales de la salud aquí y para pacientes aquí. El sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) brinda consejos integrales para los profesionales de la salud y los sistemas de salud sobre la prevención y el manejo de la COVID19 aquí. Vacunas contra el asma y el COVID19 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Se han estudiado y están en uso muchos tipos de vacunas contra el COVID19. Con el tiempo surgirá nueva evidencia sobre las vacunas, incluso en personas con asma. En general, las reacciones alérgicas a las vacunas son raras. Los pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave a un ingrediente de la vacuna COVID19 (por ejemplo, polietilenglicol para Pfizer/BioNTech o Moderna, o polisorbato 80 para AstraZeneca o J&J/Janssen) deben recibir una vacuna COVID19 diferente. Sin embargo, las personas con anafilaxia a alimentos, veneno de insectos u otros medicamentos pueden recibir vacunas contra el COVID19 de manera segura. Más detalles del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de EE. UU. están aquí. Como siempre, los pacientes deben hablar con su proveedor de atención médica si tienen inquietudes. Siga los consejos locales sobre el seguimiento de los pacientes después de la vacunación contra el COVID19. Se aplican las precauciones habituales de vacunación. Por ejemplo, pregunte si el paciente tiene antecedentes de alergia a algún componente de la vacuna, y si el paciente tiene fiebre u otra infección, retrase la vacunación hasta que esté bien. En la actualidad, con base en los beneficios y riesgos, y con la precaución anterior, GINA recomienda que las personas con asma deben estar al día con la vacunación contra el COVID19, incluidas las dosis de refuerzo, si están disponibles. Para las personas con asma grave, GINA sugiere que, si es posible, la primera dosis de terapia biológica y la vacuna COVID19 no se administren el mismo día, para permitir que los efectos adversos de cualquiera se distingan más fácilmente. Recuerde a las personas con asma que se vacunen contra la influenza anualmente (p.78). Los CDC (consejos aquí) ahora recomiendan que la vacuna contra la influenza y la vacuna contra el COVID19 se puedan administrar el mismo día. El consejo actual de los CDC es que donde hay una transmisión sustancial de COVID19, las personas estarán mejor protegidas, incluso si están completamente vacunadas, si usan una máscara en lugares públicos cerrados. Más detalles están aquí. Se publicarán consejos adicionales sobre el manejo del asma en el contexto de COVID19 en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org) a medida que estén disponibles. Iniciativa Global para el Asma, 30 de abril de 2022 18 Consejos sobre el COVID19 y el asma Machine Translated by Google SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS Capítulo 1. Definición, MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR descripción y diagnóstico de asma Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE ¿Qué es el asma? • El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. La limitación del flujo de aire puede volverse persistente más adelante. • El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias e inflamación de las vías respiratorias, pero esto no es necesario ni suficiente para hacer el diagnóstico. • Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan 'fenotipos de asma'; sin embargo, estos no se correlacionan fuertemente con procesos patológicos o tratamientos específicos. respuestas ¿Cómo se diagnostica el asma? • El diagnóstico de asma se basa en la historia de patrones de síntomas característicos y la evidencia de variables limitación del flujo de aire espiratorio. Esto debe documentarse a partir de las pruebas de reversibilidad del broncodilatador u otras pruebas. • Realice pruebas antes del tratamiento, siempre que sea posible, es decir, documente la evidencia del diagnóstico de asma antes de iniciar el tratamiento de control, ya que a menudo es más difícil confirmar el diagnóstico posteriormente. • Es posible que se necesiten estrategias adicionales o alternativas para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones particulares, incluidos los pacientes que ya reciben tratamiento de control, los ancianos y aquellos en entornos de bajos recursos. DEFINICIÓN DE ASMA MATERIAL CON DERECHOS DEpor AUTOR NO COPIAR NIlasDISTRIBUIR El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada una inflamación crónica de vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. Esta definición se alcanzó por consenso, en base a la consideración de las características que son típicas del asma antes de iniciar el tratamiento de control y que la distinguen de otras afecciones respiratorias. Sin embargo, la limitación del flujo de aire puede volverse persistente más adelante en el curso de la enfermedad. DESCRIPCIÓN DEL ASMA El asma es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta al 118% de la población en diferentes países (Apéndice Capítulo 1). El asma se caracteriza por síntomas variables de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y/o tos, y por una limitación variable del flujo de aire espiratorio. Tanto los síntomas como la limitación del flujo de aire varían característicamente con el tiempo y en intensidad. Estas variaciones a menudo son provocadas por factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o irritantes, cambios en el clima o infecciones respiratorias virales. Los síntomas y la limitación del flujo de aire pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a la medicación y, en ocasiones, pueden desaparecer durante semanas o meses. Por otro lado, los pacientes pueden experimentar brotes episódicos (exacerbaciones) de asma que pueden poner en peligro la vida y suponer una carga importante para los pacientes y la comunidad (Apéndice Capítulo 1). El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos y con inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas características suelen persistir, incluso cuando los síntomas están ausentes o la función pulmonar es normal, pero pueden normalizarse con el tratamiento. fenotipos de asma El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos patológicos subyacentes. Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan 'fenotipos de asma'.1214 En pacientes con asma más grave, existen algunos tratamientos guiados por fenotipo disponibles. Sin embargo, no se ha encontrado una relación fuerte 20 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google entre características patológicas específicas y patrones clínicos particulares o respuestas al tratamiento. Se necesita más investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en el asma. Se han identificado muchos fenotipos clínicos de asma.1214 Algunos de los más comunes son: • Asma alérgica: este es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y se asocia con antecedentes y/o antecedentes familiares de asma alérgica. enfermedad como eccema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes con este fenotipo de asma suelen responder bien al tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS). • Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada con la alergia. El perfil celular del esputo de estos pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener pocas células inflamatorias (paucigranulocíticas). Los pacientes con asma no alérgica a menudo demuestran una menor respuesta a corto plazo a los ICS. • Asma de inicio en adultos (inicio tardío): algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por primera vez en la vida adulta. Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y, a menudo, requieren dosis más altas de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides. El asma ocupacional (es decir, asma debido a exposiciones en el trabajo) debe descartarse en pacientes que presentan asma de inicio en la edad adulta. • Asma con limitación persistente del flujo de aire: algunos pacientes con asma de larga duración desarrollan una limitación del flujo de aire que es persistente o incompletamente reversible. Se cree que esto se debe a la remodelación de la pared de las vías respiratorias. • Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca eosinofilia. inflamación de las vías respiratorias. Hay datos limitados sobre la evolución natural del asma después del diagnóstico, pero un estudio longitudinal mostró que aproximadamente el 16 % de los adultos con asma recientemente diagnosticada pueden experimentar una remisión clínica (sin síntomas o medicación para el asma durante al menos 1 año) en un plazo de 5 años.15 Se puede encontrar información adicional en el Capítulo 2 del Apéndice sobre los factores que predisponen al desarrollo del asma, y en el Capítulo 3 del Apéndice sobre los mecanismos fisiopatológicos y celulares del asma. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR REALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL Hacer el diagnóstico de asma en un paciente que no está en tratamiento de control, como se muestra en el cuadro 11 (pág. 22), se basa en identificar tanto un patrón característico de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar (disnea), opresión en el pecho o tos y limitación variable del flujo de aire espiratorio.16 El patrón de los síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden deberse a afecciones agudas o crónicas distintas del asma (ver Cuadro 13 (p.27). Si es posible, la evidencia que respalda un diagnóstico del asma (Cuadro 12, p.23) debe documentarse cuando el paciente se presenta por primera vez, ya que las características que son características del asma pueden mejorar espontáneamente o con tratamiento, como resultado, a menudo es más difícil confirmar un diagnóstico de asma. asma una vez que el paciente haya iniciado el tratamiento de control. Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma:16 Síntomas respiratorios de sibilancias, dificultad para respirar, tos y/o opresión en el pecho: • Los pacientes (especialmente los adultos) experimentan más de uno de estos tipos de síntomas. • Los síntomas suelen empeorar por la noche o temprano en la mañana. • Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad. • Los síntomas son provocados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de clima, risa o irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes. Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma: • Tos aislada sin otros síntomas respiratorios (ver pág. 28) • Producción crónica de esputo • Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico (parestesia) • Dolor torácico. • Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa. 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 21 Machine Translated by Google Caja 11. Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS: corticoides inhalados; PEF: flujo espiratorio máximo (el más alto de tres lecturas). Cuando mida el PEF, utilice el mismo medidor cada vez, ya que el valor puede variar hasta en un 20 % entre diferentes medidores; prn: según sea necesario; SABA: agonista beta2 de acción corta . La capacidad de respuesta broncodilatadora (reversibilidad) puede perderse durante las exacerbaciones graves o infecciones virales y en el asma de larga duración, y por lo general disminuye con el tratamiento con corticosteroides inhalados. Si no se encuentra respuesta al broncodilatador en la presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de pruebas y la urgencia clínica de la necesidad de tratamiento. 22 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google Cuadro 12. Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 1. ANTECEDENTES DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES Característica Síntomas o características que apoyan el diagnóstico de asma Sibilancias, dificultad para respirar, • Más de un tipo de síntoma respiratorio (en adultos, rara vez se presenta tos aislada). opresión en el pecho y tos debido al asma) • (Los descriptores pueden variar entre Los síntomas ocurren de manera variable con el tiempo y varían en intensidad culturas y por edad) • Los síntomas a menudo empeoran por la noche o al despertar • Los síntomas a menudo se desencadenan por el ejercicio, la risa, los alérgenos, el aire frío • Los síntomas a menudo aparecen o empeoran con infecciones virales 2. LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO VARIABLE CONFIRMADA Característica Consideraciones, definiciones, criterios 2.1 Limitación documentada* del flujo de aire espiratorio En un momento en que se reduce el FEV1, confirme que el FEV1/FVC se reduce en comparación con el límite inferior normal (normalmente es >0,75–0,80 en adultos, >0,90 en niños17) Y 2.2 Variabilidad excesiva documentada* Cuanto mayores sean las variaciones, o más veces se observe un exceso de variación, más seguro será el en la función pulmonar* (uno o más diagnóstico. Si inicialmente es negativo, las pruebas pueden repetirse durante los síntomas o temprano en la de los siguientes): mañana. •Prueba de respuesta (reversibilidad) Adultos: aumento del FEV1 de >12% y >200 mL (mayor confianza si el aumento es >15% y >400 mL). broncodilatadora (BD) positiva Niños: aumento del FEV1 de >12 % del valor teórico Mida el cambio 10 a 15 minutos después de 200 a 400 mcg de salbutamolDE (albuterol) o equivalente, en comparación con las lecturas previas a la BD. MATERIAL CON DERECHOS AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Prueba positiva más probable si la BD se retiene antes de la prueba: SABA ≥4 horas, LABA dos veces al día 24 horas, LABA una vez al día 36 horas •Variabilidad excesiva en el PEF dos veces al día durante 2 semanas •Aumento significativo de la función pulmonar después de 4 semanas de Adultos: variabilidad media diaria del PEF diurno >10 %* Niños: variabilidad media diaria del PEF diurno >13 %* Adultos: aumento del FEV1 en >12 % y >200 ml (o PEF† en >20 %) desde el inicio después de 4 semanas de tratamiento, fuera de las infecciones respiratorias tratamiento antiinflamatorio •Prueba de provocación con ejercicio positiva Adultos: descenso del FEV1 >10 % y >200 ml desde el inicio Niños: descenso del FEV1 >12 % del valor teórico o PEF >15 % •Prueba de provocación bronquial positiva (generalmente solo para adultos) • Variación excesiva en la función Caída en FEV1 desde el inicio de ≥20% con dosis estándar de metacolina, o ≥15% con hiperventilación estandarizada, solución salina hipertónica o provocación con manitol Adultos: variación en FEV1 de >12% y >200 mL entre visitas, fuera de infecciones respiratorias pulmonar entre visitas (buena especificidad pero poca sensibilidad) Niños: variación en FEV1 de >12 % en FEV1 o >15 % en PEF† entre visitas (puede incluir infecciones respiratorias) BD: broncodilatador (SABA o LABA de acción rápida); FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; PEF: flujo espiratorio máximo (el más alto de tres lecturas); SABA: agonista beta2 de acción corta . Consulte el cuadro 13 (pág. 26) para saber cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben tratamiento de control. *La variabilidad diaria del PEF diurno se calcula a partir del PEF dos veces al día como (el máximo del día menos el mínimo del día) dividido por (la media del máximo y el mínimo del día), promediado durante una semana. † Para el PEF, use el mismo medidor cada vez, ya que el PEF puede variar hasta en un 20 % entre diferentes medidores. La capacidad de respuesta del BD puede perderse durante exacerbaciones graves o infecciones virales,18 y la limitación del flujo de aire puede volverse persistente con el tiempo. Si la reversibilidad no está presente en la presentación inicial, el próximo paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y la urgencia de la necesidad de tratamiento. En una situación de urgencia clínica, se puede iniciar el tratamiento del asma y programar pruebas de diagnóstico dentro de las próximas semanas (Cuadro 14, p.27), pero se deben considerar otras condiciones que pueden simular el asma (Cuadro 15), y el diagnóstico se confirmó lo antes posible. 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 23 Machine Translated by Google ¿Por qué es importante confirmar el diagnóstico de asma? Esto es importante para evitar un tratamiento innecesario o un tratamiento excesivo, y para evitar pasar por alto otros diagnósticos importantes. En adultos con un diagnóstico de asma en los últimos 5 años, no se pudo confirmar que un tercio tuviera asma después de repetir las pruebas durante 12 meses y retirar el tratamiento de control por etapas. El diagnóstico de asma tenía menos probabilidades de confirmarse en pacientes a los que no se les habían realizado pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico inicial. Algunos pacientes (2%) tenían condiciones cardiorrespiratorias graves que habían sido mal diagnosticadas como asma.19 Historia e historia familiar El comienzo de los síntomas respiratorios en la infancia, antecedentes de rinitis alérgica o eczema, o antecedentes familiares de asma o alergia, aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas características no son específicas del asma y no se observan en todos los fenotipos de asma. Se debe preguntar específicamente a los pacientes con rinitis alérgica o dermatitis atópica acerca de los síntomas respiratorios. Examen físico El examen físico en personas con asma suele ser normal. La anomalía más frecuente son las sibilancias espiratorias (roncos) en la auscultación, pero pueden estar ausentes o solo escucharse en la espiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes durante las exacerbaciones graves del asma, debido a la reducción grave del flujo de aire (el llamado "tórax silencioso"), pero en esos momentos, suelen estar presentes otros signos físicos de insuficiencia respiratoria. También se pueden escuchar sibilancias con obstrucción laríngea inducible, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infecciones respiratorias, traqueomalacia o cuerpo extraño inhalado. Las crepitaciones (crepitaciones) y las sibilancias inspiratorias no son características del asma. El examen de la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o poliposis nasal. Pruebas de función pulmonar para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, es decir, la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en magnitud, en mayor medida que en poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre completamente normal y severamente obstruida en el mismo paciente. El asma mal controlada se asocia con una mayor variabilidad en la función pulmonar que el asma bien controlada.18 Las pruebas de función pulmonar deben ser realizadas por operadores bien capacitados con equipos bien mantenidos y calibrados regularmente, 20 con un filtroespirometría en línea paraesproteger contra la transmisión deespiratorio infecciones. 11 ElSi volumen forzado 1 segundo (FEV1) devez, la ya que las más confiable que el pico. flujo (PEF). se usa espiratorio PEF, se debe usar en el mismo medidor cada mediciones pueden diferir de un medidor a otro hasta en un 20 %.21 Se puede encontrar un FEV1 reducido con muchas otras enfermedades pulmonares (o una técnica espirométrica deficiente), pero una proporción reducida de FEV1 a capacidad vital forzada (FEV1/FVC), en comparación con el límite inferior normal, indica limitación del flujo de aire espiratorio. Muchos espirómetros ahora incluyen valores predichos multiétnicos específicos para la edad.17 En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo, la variación en la limitación del flujo de aire generalmente se evalúa a partir de la variación en FEV1 o PEF. La "variabilidad" se refiere a la mejoría o el deterioro de los síntomas y la función pulmonar. La variabilidad excesiva puede identificarse en el transcurso de un día (variabilidad diurna), de un día a otro, de una visita a otra, estacionalmente o mediante una prueba de reversibilidad. La 'reversibilidad' (ahora llamada 'capacidad de respuesta')20 generalmente se refiere a mejoras rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas en minutos después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida como 200–400 mcg de salbutamol,22 o mejoras más sostenidas durante días o semanas después de la introducción de un tratamiento controlador efectivo como ICS.22 En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son: • Un aumento en la función pulmonar después de la administración de un broncodilatador, o después de una prueba de tratamiento de control • Una disminución en la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba de provocación bronquial • Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando es repetido en el tiempo, ya sea en visitas separadas, o en monitoreo en el hogar durante al menos 12 semanas 24 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google Los criterios específicos para demostrar una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria se enumeran en el cuadro 12 (pág. 23). Una disminución en la función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque se observa comúnmente en el asma, no indica necesariamente que una persona tenga asma, ya que también se puede observar en personas sanas o personas con EPOC. Puede encontrar información adicional sobre las pruebas para el diagnóstico del asma en el Capítulo 4 del Apéndice. ¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es consistente con el asma? Hay superposición en la reversibilidad del broncodilatador y otras medidas de variación entre la salud y la enfermedad.23 En un paciente con síntomas respiratorios, cuanto mayores sean las variaciones en su función pulmonar, o cuantas más veces se observe una variación excesiva, más probable es que se confirme el diagnóstico. asma (Cuadro 12, p.23). En general, en adultos con síntomas respiratorios típicos del asma, se acepta como un aumento o una disminución del FEV1 de >12 % y >200 ml desde el inicio o (si no se dispone de espirometría) un cambio en el PEF de al menos el 20 %. compatible con asma. La variabilidad diurna del PEF se calcula a partir de lecturas dos veces al día como la media del porcentaje de amplitud diaria, es decir ([día más alto día más bajo]/ media de día más alto y más bajo) x 100, luego el promedio del valor de cada día se calcula durante 1–2 semanas . El límite superior de confianza del 95 % de la variabilidad diurna (media del porcentaje de amplitud) de las lecturas dos veces al día es del 9 % en adultos sanos,24 y del 12,3 % en niños sanos,25 por lo que, en general, la variabilidad diurna >10 % para adultos y >13 % para niños se considera excesivo. Si el FEV1 está dentro del rango normal previsto cuando el paciente experimenta síntomas, esto reduce la probabilidad de que los síntomas se deban al asma. Sin embargo, los pacientes cuyo FEV1 basal es >80 % del valor teórico pueden experimentar un aumento clínicamente importante de la función pulmonar con un tratamiento broncodilatador o de control. Los rangos normales previstos (especialmente para PEF) tienen limitaciones, por lo que se recomienda la mejor lectura del propio paciente ("mejor valor personal") como su valor "normal". ¿Cuándo se puede documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio? Si es posible, se debe documentar evidencia de limitación variable del flujo de aire espiratorio antes de iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la variabilidad MATERIAL CONque DERECHOS DEpulmonar. AUTORAdemás, NO COPIAR NI DISTRIBUIR suele disminuir con el tratamiento con ICS a medida mejora la función cualquier aumento de la función pulmonar después de iniciar el tratamiento de control puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma. La respuesta broncodilatadora puede no estar presente entre los síntomas, durante las infecciones virales o si el paciente ha usado un agonista beta2 en las horas previas; y en algunos pacientes, la limitación del flujo de aire puede volverse persistente o irreversible con el tiempo. Si no se dispone de espirometría o no se documenta una limitación variable del flujo de aire espiratorio, la decisión de investigar más a fondo o iniciar un tratamiento de control de inmediato depende de la urgencia clínica y el acceso a otras pruebas. El cuadro 13 (pág. 27) describe cómo confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma un tratamiento de control. Otras pruebas Pruebas de provocación bronquial Una opción para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio es remitir al paciente a una prueba de provocación bronquial para evaluar la eucápnico hiperreactividad de las vías respiratorias. Los agentes de provocación incluyen metacolina inhalada,26 histamina, ejercicio, hiperventilación voluntaria27o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente sensibles para un diagnóstico de asma pero tienen una especificidad limitada. 26,27 Por ejemplo, se ha descrito hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada en pacientes con rinitis alérgica,28 fibrosis quística,29 displasia broncopulmonar30 y EPOC.31 Esto significa que una prueba negativa en un paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el asma, pero una prueba positiva no siempre significa que un paciente tiene asma; también se debe considerar el patrón de síntomas (Cuadro 12, p.23) y otras características clínicas (Cuadro 13, p.26). Pruebas de alergia La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esta no es específica del asma ni está presente en todos los fenotipos de asma. El estado atópico se puede identificar mediante pruebas cutáneas o midiendo el nivel de inmunoglobulina E específica (sIgE) en suero. La prueba de punción cutánea con alérgenos ambientales comunes es simple y rápida de realizar y, cuando la realiza un probador experimentado con extractos estandarizados, es económica y tiene una alta sensibilidad. La medición de sIgE no es más confiable que las pruebas cutáneas y es más costosa, pero puede ser preferible para pacientes que no cooperan, aquellos con enfermedad cutánea generalizada o si la historia sugiere un riesgo de 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 25 Machine Translated by Google anafilaxia.32 La presencia de una prueba cutánea positiva o sIgE positiva, sin embargo, no significa que el alérgeno esté causando síntomas; la relevancia de la exposición al alérgeno y su relación con los síntomas debe confirmarse por la historia del paciente. ¿Tiene el óxido nítrico exhalado algún papel en el diagnóstico del asma? La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) se asocia modestamente con los niveles de eosinófilos en esputo y sangre.33 es mayor en el asma que se caracteriza por inflamación de las vías respiratorias de tipo 2, 34 también está elevado en afecciones no asmáticas (p. ej., bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema) y no está elevado en algunos fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica) . El FeNO es más bajo en fumadores y durante la broncoconstricción35 y las fases tempranas de la respuesta alérgica;36 puede aumentar o disminuir durante las infecciones respiratorias virales.35 Consulte el Capítulo 3B, p.53 para una discusión sobre el FeNO en el contexto de las decisiones sobre el tratamiento inicial del asma. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN PACIENTES QUE YA ESTÁN EN TRATAMIENTO CONTROLADOR Si la base del diagnóstico de asma de un paciente no se ha documentado previamente, se debe buscar la confirmación con pruebas objetivas. Muchos pacientes (2535%) con diagnóstico de asma en atención primaria no pueden ser confirmados como asmáticos.19,3740 El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben tratamiento de control depende de los síntomas y la función pulmonar del paciente (Cuadro 13, p.26). En algunos pacientes, esto puede incluir una prueba de una dosis más baja o más alta de tratamiento de control. Si no se puede confirmar el diagnóstico de asma, derivar al paciente para una investigación y un diagnóstico de expertos. Para algunos pacientes, puede ser necesario reducir el tratamiento de control para confirmar el diagnóstico de asma. El proceso se describe en el Recuadro 14, p.27. Cuadro 13. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma tratamiento de control Estado actual Pasos confirmar el diagnóstico de asma MATERIAL CON DERECHOS DE para AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Síntomas respiratorios Se confirma el diagnóstico de asma. Evaluar el nivel de control del asma (Cuadro 22, p.36) y revisar el tratamiento de control variables y limitación variable (Cuadro 35, p.61). del flujo de aire Síntomas respiratorios Considere repetir la espirometría después de suspender la BD (4 horas para SABA, 24 horas para ICS LABA dos veces al día, variables pero sin flujo de 36 horas para ICSLABA una vez al día) o durante los síntomas. Compruebe la variabilidad entre visitas del FEV1 y la respuesta aire variable al broncodilatador. Si sigue siendo normal, considere otros diagnósticos (Cuadro 15, p.27). limitación Si el FEV1 es >70 % del valor teórico: considere reducir el tratamiento de control (consulte el Cuadro 15) y vuelva a evaluar en 2 a 4 semanas, luego considere la prueba de provocación bronquial o repita la respuesta de BD. Si el FEV1 es <70 % del valor previsto: considere intensificar el tratamiento de control durante 3 meses (Cuadro 35), luego vuelva a evaluar los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude el tratamiento anterior y derive al paciente para diagnóstico e investigación. Pocos síntomas Considere repetir la prueba de respuesta de BD nuevamente después de retener BD como se indicó anteriormente o respiratorios, función durante los síntomas. Si es normal, considere diagnósticos alternativos (Cuadro 15, p.27). pulmonar normal y sin flujo Considere reducir el tratamiento del controlador (consulte el cuadro 15): de aire variable limitación • Si aparecen los síntomas y la función pulmonar cae: se confirma el asma. Intensifique el tratamiento del controlador a la dosis eficaz más baja anterior. • Si no hay cambios en los síntomas o la función pulmonar en el paso de controlador más bajo: considere dejar de controlar y vigile de cerca al paciente durante al menos 12 meses (Cuadro 37). Persistente falta de Considere intensificar el tratamiento de control durante 3 meses (Cuadro 35, p.61), luego vuelva a evaluar los síntomas y la respiración y limitación función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude el tratamiento anterior y derive al paciente para diagnóstico e investigación. persistente del flujo de aire Considere la superposición de asmaEPOC (Capítulo 5, p.141). BD: broncodilatador; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; SABA: agonista beta2 de acción corta . 'Limitación variable del flujo de aire' se refiere al flujo de aire espiratorio. 26 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google Caja 14. Cómo reducir el tratamiento de control para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma 1. EVALUAR • Documentar el estado actual del paciente, incluido el control del asma (Cuadro 22, p.36) y la función pulmonar. Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones del asma (Cuadro 22B), no reduzca el tratamiento sin una estrecha supervisión. • Elija un momento adecuado (por ejemplo, sin infección respiratoria, sin irse de vacaciones, sin embarazo). • Proporcionar un plan de acción por escrito para el asma (Cuadro 42, p.129) para que el paciente sepa cómo reconocer y responder si los síntomas empeoran. Asegúrese de que tengan suficiente medicamento para reanudar su dosis anterior si el asma empeora. 2. AJUSTAR • Muéstrele al paciente cómo reducir su dosis de ICS en un 25–50 %, o suspender el control adicional (p. ej., LABA, receptor de leucotrienos). antagonista) si se utiliza (Cuadro 37, p.75). Programe una visita de revisión de 2 a 4 semanas. 3. REVISIÓN DE LA RESPUESTA • Repita la evaluación del control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2–4 semanas (Cuadro 12, p.23). • Si los síntomas aumentan y se confirma una limitación variable del flujo de aire espiratorio después de reducir el tratamiento, se confirma el diagnóstico de asma. La dosis de control debe volver a la dosis eficaz anterior más baja. • Si, después de pasar a un tratamiento de control de dosis baja, los síntomas no empeoran y aún no hay evidencia de limitación variable del flujo de aire espiratorio, considere suspender el tratamiento de control y repetir la evaluación del control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2 a 3 semanas, pero siga las instrucciones. paciente durante al menos 12 meses MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Cuadro 15). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos también se puede encontrar junto con el asma. Cuadro 15. Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años Edad Condición Síntomas 6–11 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo años Inicio repentino de los síntomas, sibilancias unilaterales Cuerpo extraño inhalado Infecciones recurrentes, tos productiva bronquiectasias Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis Discinesia ciliar primaria Soplos cardíacos Cardiopatía congénita Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores Parto prematuro, síntomas desde el nacimiento Displasia broncopulmonar Tos excesiva y producción de mucosidad, síntomas gastrointestinales (continúa en la página siguiente) Fibrosis quística 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 27 Machine Translated by Google Recuadro 15 (continuación). Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años Edad Condición Síntomas 12–39 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores años Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible Mareos, parestesias, suspiros Hiperventilación, respiración disfuncional Tos productiva, infecciones recurrentes bronquiectasias Producción excesiva de tos y mucosidad. Fibrosis quística Soplos cardíacos Cardiopatía congénita Dificultad para respirar, antecedentes familiares de enfisema temprano Deficiencia de alfa1antitripsina Inicio repentino de los síntomas Cuerpo extraño inhalado 40+ Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible años Mareos, parestesias, suspiros Hiperventilación, respiración disfuncional Tos, expectoración, disnea de esfuerzo, tabaquismo o exposición nociva EPOC* Tos productiva, infecciones recurrentes bronquiectasias Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos, edema de tobillo Falla cardiaca Tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Tos relacionada con medicamentos Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Enfermedad del parénquima pulmonar Inicio súbito de disnea, dolor torácico Embolia pulmonar Disnea que no responde a broncodilatadores Todo siglos Obstrucción de la vía aérea central Tuberculosis Tos crónica, hemoptisis, disnea; y/o fatiga, fiebre, sudores (nocturnos), anorexia, pérdida de peso MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR *Para más detalles, ver el Capítulo 5 (p.141). Cualquiera de las condiciones anteriores también puede contribuir a los síntomas respiratorios en pacientes con asma confirmada. CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN OTROS CONTEXTOS Pacientes que presentan tos no productiva persistente como único síntoma respiratorio Los diagnósticos a considerar son el síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores (a menudo llamado "goteo posnasal"), tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), reflujo gastroesofágico, sinusitis crónica y obstrucción laríngea inducible.41,42 asma variante de la tos' tienen tos persistente como síntoma principal o único, asociada con hiperreactividad de las vías respiratorias. A menudo es más problemático por la noche. La función pulmonar puede ser normal y, para estos pacientes, es importante documentar la variabilidad en la función pulmonar (Cuadro 12, p.23).43 El asma variante con tos debe distinguirse de la bronquitis eosinofílica en la que los pacientes tienen tos y eosinofilia en el esputo, pero espirometría y respuesta de las vías respiratorias normales.43 Asma ocupacional y asma exacerbada por el trabajo Con frecuencia se pasa por alto el asma adquirida en el lugar de trabajo. El asma puede ser inducida o (más comúnmente) agravada por la exposición a alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el trabajo o, a veces, por una sola exposición masiva. La rinitis ocupacional puede preceder al asma hasta por un año y el diagnóstico temprano es esencial, ya que la exposición persistente se asocia con peores resultados.44,45 Se estima que entre el 5% y el 20% de los casos nuevos de asma de inicio en adultos se pueden atribuir a la exposición ocupacional.44 El asma de inicio en adultos requiere una investigación sistemática sobre el historial laboral y las exposiciones, incluidos los pasatiempos. Preguntar a los pacientes si sus síntomas mejoran cuando están fuera del trabajo (fines de semana o vacaciones) es una pregunta de detección esencial. importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional de manera objetiva, ya que puede llevar al paciente a cambiar su 28 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google ocupación, que puede tener implicaciones legales y socioeconómicas. Por lo general, es necesaria la derivación a un especialista y, a menudo, se usa un control frecuente del PEF en el trabajo y fuera de él para ayudar a confirmar el diagnóstico. Más información sobre el asma ocupacional se encuentra en el Capítulo 3 (p. 101) y en las guías específicas.44 Atletas El diagnóstico de asma en atletas debe confirmarse mediante pruebas de función pulmonar, generalmente con pruebas de provocación bronquial.47 Condiciones que pueden simular o estar asociadas con el asma, como rinitis, trastornos laríngeos (p. ej., obstrucción laríngea inducible42), respiración disfuncional, afecciones cardíacas y el sobreentrenamiento, deben ser excluidos. 48 Mujeres embarazadas Se debe preguntar a las mujeres embarazadas y a las que planean un embarazo si tienen asma para que se les pueda dar el consejo apropiado sobre el manejo del asma y los medicamentos (ver Capítulo 3: Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas, p. 100).49 Si se confirma objetivamente el el diagnóstico es necesario, no sería aconsejable realizar una prueba de provocación bronquial ni suspender el tratamiento de control hasta después del parto. Los ancianos Con frecuencia, el asma no se diagnostica en los ancianos50, debido a la mala percepción de la limitación del flujo aéreo; aceptación de la disnea como "normal" en la vejez; falta de forma física; y actividad física reducida. La presencia de multimorbilidad también complica el diagnóstico. En una gran encuesta poblacional de pacientes con asma mayores de 65 años, los factores asociados con un historial de hospitalización por asma incluyeron codiagnóstico de EPOC, enfermedad de las arterias coronarias, depresión, diabetes mellitus y dificultad para acceder a medicamentos o atención clínica debido al costo.51 Los síntomas de sibilancias, dificultad para respirar y tos que empeoran con el ejercicio o por la noche también pueden ser causados por enfermedades cardiovasculares o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este grupo de edad. Una historia clínica y un examen físico cuidadosos, combinados con un electrocardiograma y una radiografía de tórax, ayudarán en el diagnóstico.52 La MATERIAL CON DERECHOS AUTOR deNO COPIAR NI DISTRIBUIR medición del polipéptido natriurético cerebral (BNP) en plasma y DE la evaluación la función cardíaca con ecocardiografía también pueden ser útiles.53 En personas mayores con se debe considerar un historial de exposición al tabaquismo o al combustible de biomasa, EPOC y superposición de asma y EPOC (superposición de asmaEPOC) (Capítulo 5, p.141). Fumadores y ex fumadores El asma y la EPOC pueden ser difíciles de distinguir en la práctica clínica, particularmente en pacientes mayores y fumadores y ex fumadores, y estas condiciones pueden superponerse (superposición de asmaEPOC). La Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC (GOLD)54 define la EPOC sobre la base de síntomas respiratorios crónicos, exposición a un factor de riesgo como el tabaquismo y FEV1/ FVC posbroncodilatador <0,7. La reversibilidad broncodilatadora clínicamente importante (> 12% y > 200 ml) a menudo se encuentra en la EPOC.55 La baja capacidad de difusión es más común en la EPOC que en el asma. La historia y el patrón de los síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir a estos pacientes de aquellos con asma de larga duración que han desarrollado una limitación persistente del flujo de aire (ver Capítulo 5, p.141). La incertidumbre en el diagnóstico debe impulsar la derivación temprana para una investigación especializada y recomendaciones de tratamiento, ya que los pacientes con superposición de asma y EPOC tienen peores resultados que aquellos con asma o EPOC solas.56 Pacientes obesos Si bien el asma es más común en las personas obesas que en las no obesas,57 los síntomas respiratorios asociados con la obesidad pueden simular el asma. En pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Un estudio encontró que los pacientes no obesos tenían la misma probabilidad de sobrediagnosticarse con asma que los pacientes obesos (alrededor del 30 % en cada grupo).37 Otro estudio encontró sobrediagnóstico y subdiagnóstico de asma en pacientes obesos.58 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 29 Machine Translated by Google Países de bajos y medianos ingresos Como se describió anteriormente, el asma es un diagnóstico clínico, basado en la historia de patrones de síntomas característicos y evidencia de limitación variable del flujo de aire espiratorio. Sin embargo, en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC), el acceso a las pruebas de función pulmonar suele ser muy limitado e, incluso cuando están disponibles, pueden estar sustancialmente infrautilizados (por ejemplo, no son asequibles para el paciente o el sistema de salud,59 consumen demasiado tiempo) . clínica ocupada, o poco práctico porque requiere visitas repetidas de pacientes indigentes.60 Además, en los países de ingresos bajos y medianos, el diagnóstico diferencial del asma puede incluir otras enfermedades respiratorias endémicas (p. ej., tuberculosis, enfermedades pulmonares asociadas al VIH/SIDA y enfermedades pulmonares parasitarias o fúngicas), por lo que los médicos tienden a confiar más en los hallazgos clínicos y a menudo utilizan un enfoque sindrómico para el diagnóstico y el tratamiento inicial.61 Esto tiene el costo de la precisión, pero se basa en la suposición (válida en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos) de que es más probable un diagnóstico y un tratamiento insuficientes para el asma62 que un diagnóstico y un tratamiento excesivos países de ingresos.19,63 Aunque reconoce que el acceso deficiente a las pruebas de función pulmonar es una barrera común para el diagnóstico de asma en los LMIC, GINA no recomienda que el diagnóstico se base únicamente en patrones clínicos sindrómicos. Cuando no se dispone de espirometría, la PEF puede confirmar la presencia de una limitación variable del flujo de aire espiratorio (incluida la obstrucción reversible) (Cuadro 12, p.23). El Paquete de intervenciones esenciales para enfermedades no transmisibles (PEN) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para atención primaria64 enumera el medidor de PEF como una herramienta esencial en el manejo de enfermedades respiratorias crónicas. WHOPEN propone el uso de PEF en apoyo de un diagnóstico clínico: una mejora de ≥20% en PEF 15 minutos después de dar 2 bocanadas de albuterol aumenta la probabilidad de un diagnóstico de asma frente a EPOC y otros diagnósticos.64 GINA también sugiere que la mejora en síntomas y PEF después de un ensayo terapéutico de 4 semanas con terapia antiinflamatoria, con un curso de 1 semana de OCS si es necesario, puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma (o pronta investigación para diagnósticos alternativos) antes de comenzar el tratamiento de control a largo plazo . Un enfoque algorítmico estructurado para pacientes que presentan síntomas respiratorios forma parte de varias estrategias desarrolladas para mejorar el manejo de enfermedades respiratorias en LMIC.60 Estas estrategias son de particular uso en países donde, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, un gran número de pacientes MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR con síntomas respiratorios presente para evaluación en clínicas de tuberculosis. Existe una necesidad apremiante de acceso a herramientas de diagnóstico asequibles (medidores de flujo máximo y espirometría) y capacitación en su uso, para que se amplíe sustancialmente en los países de ingresos bajos y medianos. 30 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma Machine Translated by Google SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS Capitulo 2. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Evaluación de asma Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE control del asma • El nivel de control del asma es la medida en que las características del asma se pueden observar en el paciente, o se han reducido o eliminado mediante el tratamiento. • El control del asma se evalúa en dos dominios: control de los síntomas y riesgo de resultados adversos. El control deficiente de los síntomas es una carga para los pacientes y aumenta el riesgo de exacerbaciones, pero los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden tener exacerbaciones graves. Gravedad del asma • La definición actual de gravedad del asma se basa en una evaluación retrospectiva, después de al menos 2 a 3 meses de tratamiento de control, desde el tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. • Esta definición es clínicamente útil para el asma grave, ya que identifica a los pacientes cuyo asma es relativamente refractarios a dosis altas de ICSLABA convencionales y que pueden beneficiarse de un tratamiento adicional como la terapia biológica. Es importante distinguir entre el asma grave y el asma que no está controlada debido a factores modificables, como una técnica de inhalación incorrecta y/o una mala adherencia. • Sin embargo, la utilidad clínica de la definición retrospectiva de "asma leve" es menos clara. En particular, el término se usa a menudo en la práctica clínica para referirse a síntomas poco frecuentes o leves, y los pacientes a menudo asumen incorrectamente que significa que no están en riesgo y que no necesitan un tratamiento de control. • Por estas razones, GINA sugiere que el término 'asma leve' en general debe evitarse en la práctica clínica o, si se usa, debe calificarse con un recordatorio de que los pacientes con síntomas poco frecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales, y que este riesgo se reduce sustancialmente. con tratamiento que contiene ICS. • GINA propone realizar una discusión con las partes interesadas sobre la definición de asma leve, para obtener un acuerdo sobre las implicaciones NOsobre COPIAR NI DISTRIBUIR para la práctica clínica yMATERIAL la investigaciónCON clínicaDERECHOS de los cambios DE en elAUTOR conocimiento la fisiopatología y el tratamiento del asma desde que se publicó la definición actual de gravedad del asma. Cómo evaluar a un paciente con asma • Evaluar el control de los síntomas a partir de la frecuencia de los síntomas de asma diurnos y nocturnos, el despertar nocturno y la limitación de la actividad y, para los pacientes que usan un agonista beta2 de acción corta ( SABA), su frecuencia de uso de SABA. Otras herramientas de control de síntomas incluyen la Prueba de control del asma y el Cuestionario de control del asma. • Evaluar el riesgo futuro de exacerbaciones del paciente, incluso cuando el control de los síntomas es bueno. Factores de riesgo para las exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas incluyen antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior, problemas socioeconómicos, adherencia deficiente, técnica de inhalación incorrecta, volumen espiratorio forzado bajo en 1 segundo (FEV1), tabaquismo y eosinofilia en sangre . • También evalúe los factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire y los efectos secundarios de la medicación, los problemas de tratamiento, como la técnica del inhalador y la adherencia, y las comorbilidades, y pregunte al paciente sobre sus objetivos para el asma. • Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma, el papel principal de las pruebas de función pulmonar es la evaluación de riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, 36 meses después de iniciar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces. • Investigue más si hay pocos síntomas pero función pulmonar alterada, o síntomas frecuentes y buen funcionamiento pulmonar. función. DESCRIPCIÓN GENERAL Para cada paciente, la evaluación del asma debe incluir la evaluación del control del asma (tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro de resultados adversos), las cuestiones del tratamiento, en particular la técnica del inhalador y la adherencia, y cualquier comorbilidad que pueda contribuir a la carga de síntomas y a la mala calidad de vida (Cuadro 21, p.33). La función pulmonar, en particular el FEV1 como porcentaje del valor previsto, es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro. 32 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google El uso de tecnología digital, telemedicina y telesalud en el seguimiento de pacientes con asma está aumentando rápidamente, especialmente durante la pandemia de COVID19. Sin embargo, los tipos de interacciones son diversos y se necesitan estudios de alta calidad para evaluar su utilidad y efectividad. Consulte la sección del Apéndice sobre Telesalud. ¿Qué se entiende por 'control del asma'? El nivel de control del asma es el grado en que las manifestaciones del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidas o eliminadas por el tratamiento.24,65 Está determinado por la interacción entre los antecedentes genéticos del paciente, los procesos patológicos subyacentes, la el tratamiento que están tomando, el entorno y los factores psicosociales.65 El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos (Cuadro 22, p.36). Ambos siempre deben ser evaluados. La función pulmonar es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro; debe medirse al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento (para identificar el mejor resultado personal del paciente) y periódicamente a partir de entonces para la evaluación continua del riesgo. Cómo describir el control del asma de un paciente El control del asma debe describirse en términos de control de los síntomas y dominios de riesgo futuro. Por ejemplo: la Sra. X tiene un buen control de los síntomas del asma, pero tiene un mayor riesgo de futuras exacerbaciones porque ha tenido una exacerbación grave en el último año. El Sr. Y tiene un control deficiente de los síntomas del asma. También tiene varios factores de riesgo adicionales para futuras exacerbaciones, incluida la baja función pulmonar, el tabaquismo actual y la mala adherencia a la medicación. ¿Qué significa el término 'control del asma' para los pacientes? Muchos estudios describen la discordancia entre la evaluación del paciente y la del proveedor de atención médica sobre el nivel de control del asma del paciente. Esto no significa necesariamente que los pacientes 'sobreestimen' su nivel de control o 'subestimen' su gravedad, sino que los pacientes entienden y usan la palabra 'control' de manera diferente a los profesionales de la salud, por ejemplo, en función de la rapidez con que se resuelven sus síntomas cuando toman medicación de alivio.65,66 Si el término 'control del asma' se usa con los pacientes, siempre se debe explicar el significado. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Cuadro 21. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 1. Evaluar el control del asma = control de los síntomas y riesgo futuro de resultados adversos • Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 22A). • Identificar cualquier otro factor de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire o efectos secundarios (Cuadro 22B). • Mida la función pulmonar al momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después de comenzar el tratamiento de control, luego periódicamente, por ejemplo, al menos una vez cada 1 o 2 años, pero más a menudo en pacientes de riesgo y en aquellos con asma grave. 2. Evaluar problemas de tratamiento • Documente el paso de tratamiento actual del paciente (Cuadro 35, p.61). • Observe la técnica del inhalador (Cuadro 312, p.89), evalúe la adherencia (Cuadro 313, p.90) y los efectos secundarios. • Verifique que el paciente tenga un plan de acción para el asma por escrito. • Pregunte acerca de las actitudes y metas del paciente para su asma y medicamentos. 3. Valorar comorbilidades • La rinitis, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad pueden contribuir a los síntomas y a la mala calidad de vida y, en ocasiones, al mal control del asma. 2. Evaluación del asma 33 Machine Translated by Google EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA Los síntomas del asma como sibilancias, opresión en el pecho, dificultad para respirar y tos suelen variar en frecuencia e intensidad y contribuyen a la carga de asma para el paciente. El control deficiente de los síntomas también está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.6769 El control de los síntomas del asma debe evaluarse en cada oportunidad, incluso durante la prescripción o dispensación de rutina. El interrogatorio dirigido es importante, ya que la frecuencia o la gravedad de los síntomas que los pacientes consideran inaceptables o molestos pueden variar de las recomendaciones actuales sobre los objetivos del tratamiento del asma y pueden diferir de un paciente a otro. Por ejemplo, a pesar de tener una función pulmonar baja, una persona con un estilo de vida sedentario puede no experimentar síntomas molestos y, por lo tanto, puede parecer que tiene un buen control de los síntomas. Para evaluar el control de los síntomas (Cuadro 22A), pregunte sobre lo siguiente en las últimas cuatro semanas: frecuencia de los síntomas de asma (días por semana), despertares nocturnos debido al asma o limitación de la actividad y, para los pacientes que usan un analgésico SABA, la frecuencia de su uso para el alivio de los síntomas. En general, no incluya analgésicos que se toman antes del ejercicio, porque algunas personas lo toman de forma rutinaria sin saber si lo necesitan. Frecuencia de uso de analgésicos Históricamente, la frecuencia del uso de analgésicos SABA (<2 o ≥2 días/semana) se ha incluido en la evaluación compuesta del control de los síntomas. Esta distinción fue arbitraria, basada en la suposición de que si SABA se usaba > 2 días en una semana, el paciente necesitaba comenzar una terapia de control o aumentar la dosis. Además, un mayor uso promedio de SABA durante un año se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves, 70,71 y, a más corto plazo, el aumento del uso de SABA según necesidad se asocia con una mayor probabilidad de una exacerbación grave en los días posteriores. o semanas. 72 Sin embargo, si un paciente al que se le prescribe ICSformoterol según sea necesario como su alivio (Pista 1 en el Cuadro 35A, p.61) lo usa en promedio más de 2 días a la semana, esto ya está proporcionando una terapia de control adicional, por lo que puede que no sea necesario aumentar más la dosis. El aumento CON con DERECHOS DE AUTOR menor NO de COPIAR NI DISTRIBUIR del uso de ICSformoterol según seaMATERIAL necesario se asocia un riesgo significativamente exacerbación grave en los días o semanas posteriores en comparación con si el alivio es SABA,73,74 o si el paciente usa solo SABA.75 Por estas razones, el uso de ICSformoterol como analgésico dividido categóricamente como ≤2 frente a >2 días/semana no se incluye en la evaluación compuesta del control de los síntomas. Sin embargo , se debe evaluar la frecuencia promedio del uso de ICSformoterol a demanda del paciente durante las últimas 4 semanas, y se debe tener en cuenta cuando se revisa la dosis de control de mantenimiento del paciente. Este tema se revisará nuevamente cuando se disponga de más datos. Herramientas de control de síntomas de asma para adultos y adolescentes Herramientas de detección simples: se pueden utilizar en atención primaria para identificar rápidamente a los pacientes que necesitan una evaluación más detallada. Los ejemplos incluyen la herramienta de control de síntomas GINA basada en el consenso (Parte A, Cuadro 22A). Esta clasificación se correlaciona con las evaluaciones realizadas utilizando puntajes numéricos de control del asma.76,77 Puede usarse, junto con una evaluación de riesgo (Cuadro 22B), para guiar las decisiones de tratamiento (Cuadro 35, p.61). Otros ejemplos son la Herramienta de detección del control del asma en la atención primaria (PACS)78 y la Prueba de asma de 30 segundos, que también incluye el tiempo libre en el trabajo o la escuela.79 Herramientas categóricas de control de síntomas: por ejemplo, la herramienta de tres preguntas del Royal College of Physicians (RCP) basada en el consenso80, que pregunta sobre la dificultad para dormir, los síntomas diurnos y la limitación de la actividad debido al asma en el mes anterior. La herramienta Asthma APGAR incluye una evaluación del control del asma completada por el paciente que cubre 5 dominios: limitaciones de la actividad, frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos (según los criterios de EE. Esta evaluación está vinculada a un algoritmo de atención para identificar problemas y ajustar el tratamiento hacia arriba o hacia abajo. Un estudio en los EE. UU. mostró que la introducción de las herramientas Asthma APGAR para pacientes de 5 a 45 años en atención primaria mejoró las tasas de control del asma; reducción de la atención de urgencia relacionada con el asma y las visitas al hospital; y mayor adherencia de las prácticas a las pautas de manejo del asma.81 Herramientas numéricas de 'control del asma': estas herramientas proporcionan puntajes y puntos de corte para distinguir diferentes niveles de control de síntomas, validados contra la evaluación del proveedor de atención médica. Muchas traducciones están disponibles. Estos puntajes pueden ser útiles 34 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google para evaluar el progreso del paciente; se utilizan comúnmente en la investigación clínica, pero pueden estar sujetos a restricciones de derechos de autor. Las herramientas numéricas de control del asma son más sensibles a los cambios en el control de los síntomas que las herramientas categóricas.76 Ejemplos de herramientas numéricas de control del asma para evaluar el control de los síntomas son: • Cuestionario de control del asma (ACQ): 82,83 Las puntuaciones varían de 0 a 6 (más alto es peor). El puntaje ACQ es el promedio de 5, 6 o 7 ítems: todas las versiones incluyen cinco preguntas sobre síntomas; ACQ6 incluye el uso de analgésicos SABA; y ACQ7, pre broncodilatador FEV1. Los autores afirmaron que ACQ ≤0,75 indicaba una alta probabilidad de que el asma estuviera bien controlada; 0,75–1,5 como una 'zona gris'; y ≥1,5 una alta probabilidad de que el asma estuviera mal controlada, según los conceptos de control del asma en ese momento; los autores agregaron más tarde que el punto de cruce entre asma "bien controlada" y "no bien controlada" estaba cerca de 1,00. 84 La diferencia mínima clínicamente importante para las tres versiones de ACQ es 0.5.85 GINA prefiere ACQ5 sobre ACQ6 o 7 porque la pregunta de alivio asume el uso regular de SABA en lugar de según sea necesario, y ACQ no ha sido validado con ICS formoterol como calmante. Si se usa ACQ en el ajuste del tratamiento, la inclusión de FEV1 en la puntuación compuesta podría dar lugar a un aumento repetido de la dosis de ICS para pacientes con limitación persistente del flujo de aire. • Prueba de control del asma (ACT): 77,86,87 Las puntuaciones varían de 5 a 25 (cuanto más alto, mejor). Las puntuaciones de 20 a 25 se clasifican como bien controladas; 16–19 como no bien controlado; y 515 como asma muy mal controlada. El ACT tiene cuatro preguntas sobre síntomas/ aliviadores más el control autoevaluado por el paciente. La diferencia mínima clínicamente importante es de 3 puntos87. Cuando se utilizan diferentes herramientas para evaluar el control de los síntomas del asma, los resultados se correlacionan ampliamente entre sí, pero no son idénticos. Los síntomas respiratorios pueden ser inespecíficos, por lo que, al evaluar los cambios en el control de los síntomas, es importante aclarar que los síntomas se deben al asma. Herramientas de control de síntomas de asma para niños de 6 a 11 años de edad En niños, como en adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se basa en los síntomas, la limitación de actividades y el uso de medicación de rescate. Es importante una revisión cuidadosa del impacto del asma en las actividades diarias de un niño, incluidos los deportes, el juego y la vida social, y en el ausentismo CONelDERECHOS DE para AUTOR NO que COPIAR escolar. Muchos niños con asma MATERIAL mal controlada evitan ejercicio extenuante que parezca su asmaNI estáDISTRIBUIR bien controlada. Esto puede conducir a una mala condición física y un mayor riesgo de obesidad. Los niños varían considerablemente en el grado de limitación del flujo de aire que se observa antes de que se quejen de disnea o usen su terapia de alivio, y a menudo se observa una marcada reducción en la función pulmonar antes de que los padres la reconozcan. Los padres pueden informar que la irritabilidad, el cansancio y los cambios de humor en su hijo son los principales problemas cuando no se controla el asma del niño. Los padres tienen un período de memoria más largo que los niños, quienes pueden recordar solo los últimos días; por lo tanto, es importante incluir tanto la información de los padres como la del niño cuando se evalúa el nivel de control de los síntomas. Se han desarrollado varios puntajes numéricos de control del asma para niños. Éstas incluyen: • Prueba de control del asma infantil (cACT)88 con secciones separadas para que las completen los padres y el niño • Cuestionario de control del asma (ACQ)89,90 Algunas puntuaciones de control del asma para niños incluyen exacerbaciones con síntomas. Estos incluyen: • Prueba para el control respiratorio y del asma en niños (TRACK)9193 • Índice compuesto de gravedad del asma (CASI)94 Los resultados de estas diversas pruebas se correlacionan hasta cierto punto entre sí y con la clasificación GINA de control de síntomas. El Cuadro 23 (p.37) proporciona más detalles sobre la evaluación del control del asma en los niños. 2. Evaluación del asma 35 Machine Translated by Google Cuadro 22. Evaluación GINA del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años A. Control de los síntomas del asma Nivel de control de los síntomas del asma Bien En las últimas 4 semanas, el paciente ha tenido: controlada • ¿Síntomas de asma durante el día más de dos veces por semana? Sí No • ¿Algún despertar nocturno debido al asma? Sí No • ¿Aliviador de SABA para los síntomas más de dos veces por semana?* Sí No limitación de actividad debido al asma? Sí • ¿Alguna Sin control parcialmente controlado 1–2 Ninguno de esos de estos 3–4 de estos No B. Factores de riesgo de malos resultados del asma Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, en particular para los pacientes que experimentan exacerbaciones. Mida el FEV1 al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento de control para registrar la mejor función pulmonar personal del paciente, luego periódicamente para la evaluación continua del riesgo. Tener síntomas de asma no controlados es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones. 95 Los factores de riesgo adicionales potencialmente modificables para los brotes (exacerbaciones), incluso en pacientes con pocos síntomas† incluyen: • Medicamentos: alto uso de SABA (≥3 x 200 botes de dosis/año asociado con mayor riesgo de exacerbaciones; 123,96 aumento de la mortalidad particularmente si ≥1 bote por mes71,97); ICS inadecuados: ICS no prescritos; mala adherencia;98 técnica de inhalación incorrecta99 Tener alguno de • Otras condiciones médicas: obesidad;100,101 rinosinusitis crónica;101 ERGE;101 confirmado estos factores de riesgo alergia alimentaria;102 embarazo103 aumenta la riesgo de • Exposiciones: tabaquismo;104 cigarrillos electrónicos;105 exposición a alérgenos si está sensibilizado;104 contaminación MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR exacerbaciones del paciente del aire106108 • Contexto: problemas psicológicos o socioeconómicos importantes109 • Función pulmonar: FEV1 bajo, incluso si tienen pocos especialmente <60 % del valor teórico; 104.110 BD alto síntomas de asma capacidad de respuesta101,111,112 • Marcadores inflamatorios tipo 2: eosinófilos en sangre más altos ;101,113,114 FeNO elevado (en adultos con asma alérgica que toman ICS)115 Otros factores de riesgo independientes importantes para brotes (exacerbaciones) • Intubado alguna vez o en la unidad de cuidados intensivos por asma116 • ≥1 exacerbación grave en los últimos 12 meses117,118 Factores de riesgo para desarrollar una limitación persistente del flujo de aire • Antecedentes: parto prematuro, bajo peso al nacer y mayor aumento de peso del lactante;119 hipersecreción mucosa crónica120,121 • Medicamentos: falta de tratamiento con ICS en pacientes que tuvieron una exacerbación grave122 • Exposiciones: humo de tabaco;120 nocivo productos químicos; exposiciones ocupacionales44 • Investigaciones: FEV1 inicial bajo; 121 eosinofilia en esputo o sangre121 Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos • Sistémicos: OCS frecuentes; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; también tomando inhibidores de P450123 • Local: dosis alta o ICS potente;123,124 mala técnica de inhalación125 BD: broncodilatador; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticoide inhalado; OC: corticoides orales; Inhibidores de P450: inhibidores del citocromo P450 como ritonavir, ketoconazol, itraconazol; SABA: agonista beta2 de acción corta . *Basado en SABA (no se incluye el analgésico ICSformoterol según sea necesario); excluye los calmantes que se toman antes del ejercicio. Para niños de 6 a 11 años, consulte también el Cuadro 23, p.37. Ver Cuadro 38, p.76 para estrategias específicas de reducción de riesgos. † 36 Los factores de riesgo 'independientes' son aquellos que son significativos después del ajuste por el nivel de control de los síntomas. 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google Caja 23. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años Control de los síntomas del asma Síntomas diurnos Pregunte: ¿Con qué frecuencia el niño tiene tos, sibilancias, disnea o respiración pesada (número de veces por semana o día)? ¿Qué desencadena los síntomas? ¿Cómo se manejan? Síntomas nocturnos ¿Tos, despertares, cansancio durante el día? (Si el único síntoma es tos, considere otros diagnósticos como rinitis o enfermedad por reflujo gastroesofágico). uso de alivio ¿Con qué frecuencia se usa el medicamento de alivio? (verifique la fecha en el inhalador o la última receta) Distinga entre el uso previo al ejercicio (deportes) y el uso para el alivio de los síntomas. Nivel de actividad ¿Qué deportes/pasatiempos/intereses tiene el niño, en la escuela y en su tiempo libre? ¿Cómo se compara el nivel de actividad del niño con el de sus compañeros o hermanos? ¿Cuántos días falta el niño a la escuela? Trate de obtener una imagen precisa del día del niño sin interrupción del padre/cuidador. Factores de riesgo para resultados adversos Exacerbaciones Pregunte: ¿Cómo afectan las infecciones virales al asma del niño? ¿Los síntomas interfieren con la escuela o los deportes? ¿Cuánto tiempo duran los síntomas? ¿Cuántos episodios han ocurrido desde su última revisión médica? ¿Alguna visita urgente al médico o al departamento de emergencias? ¿Existe un plan de acción escrito? Los factores de riesgo de exacerbaciones incluyen antecedentes de exacerbaciones, control deficiente de los síntomas, mala adherencia 118 y reversibilidad curvas y la técnica. persistente El enfoque delprincipal broncodilatador está en la incluso relación si el FEV1 niño ytiene FEV1/FVC. pocos síntomas.112 Trace estos valores y pobreza, como función porcentaje pulmonar predicho Verifique para las ver las tendencias a lo largo del tiempo. Efectos secundarios Verifique la estatura del niño al menos una vez al año, ya que el asma mal controlada puede afectar el crecimiento,126 y la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1 a 2 años de tratamiento con ICS.127 Pregunte sobre la frecuencia y la dosis de ICS y OCS. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Factores de tratamiento Inhalador Pídale al niño que muestre cómo usa su inhalador. Compare con una lista de verificación específica del dispositivo. técnica Adherencia ¿Hay algún medicamento de control en el hogar actualmente? ¿Cuántos días usa el niño su controlador en una semana (por ejemplo, 0, 2, 4, 7 días)? ¿Es más fácil recordar usarlo por la mañana o por la noche? ¿Dónde se guarda el inhalador? ¿Está a la vista para reducir los olvidos? Verifique la fecha en el inhalador. Metas/preocupaciones ¿Tiene el niño o su padre/cuidador alguna preocupación sobre su asma (p. ej., miedo a la medicación, efectos secundarios, interferencia con la actividad)? ¿Cuáles son los objetivos de tratamiento del niño/padre/cuidador? comorbilidades Rinitis alérgica ¿Picazón, estornudos, obstrucción nasal? ¿Puede el niño respirar por la nariz? ¿Qué medicamentos se están tomando para los síntomas nasales? Eczema ¿Alteración del sueño, corticoides tópicos? Alergia a la comida ¿Es el niño alérgico a algún alimento? (la alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma102) Obesidad Verifique el IMC ajustado por edad. Pregunte sobre la dieta y la actividad física. Otras investigaciones (si es necesario) diario de 2 semanas Si no se puede hacer una evaluación clara con base en las preguntas anteriores, pídale al niño o a los padres/cuidadores que lleven un diario de los síntomas del asma, el uso de analgésicos y el flujo espiratorio máximo (el mejor de tres) durante 2 semanas (Apéndice Capítulo 4). Ejercicio Brinda información sobre la hiperreactividad y el estado físico de las vías respiratorias (Recuadro 12, p.23). Emprenda un desafío desafío solo si es difícil evaluar el control del asma. (laboratorio) FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF: capacidad vital forzada; ICS: corticoides inhalados; OC: corticoides orales. 2. Evaluación del asma 37 Machine Translated by Google EVALUACIÓN DEL RIESGO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS El segundo componente de la evaluación del control del asma (Cuadro 22B, p.36) es identificar si el paciente está en riesgo de sufrir resultados adversos del asma, en particular exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos (Cuadro 22B) . Los síntomas del asma, aunque son un resultado importante para los pacientes y en sí mismos un fuerte predictor del riesgo futuro de exacerbaciones, no son suficientes por sí solos para evaluar el asma porque: • Los síntomas del asma se pueden controlar con placebo o tratamientos simulados128,129 o mediante el uso inapropiado de tratamientos prolongados. agonista beta2 activo (LABA) solo,130 lo que deja sin tratar la inflamación de las vías respiratorias. • Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras condiciones como la falta de forma física o comorbilidades como obstrucción laríngea inducible.42 • La ansiedad o la depresión pueden contribuir al informe de los síntomas. • Algunos pacientes tienen una percepción alterada de la broncoconstricción, con pocos síntomas a pesar de la presión pulmonar baja. función.131 El control de los síntomas del asma y el riesgo de exacerbaciones no deben combinarse simplemente numéricamente, ya que el control deficiente de los síntomas y las exacerbaciones puede tener diferentes causas y puede necesitar diferentes enfoques de tratamiento. Factores de riesgo de exacerbaciones El control deficiente de los síntomas del asma aumenta sustancialmente el riesgo de exacerbaciones.6769 Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo independientes adicionales, es decir, factores que, cuando están presentes, aumentan el riesgo de exacerbaciones del paciente incluso si los síntomas son pocos. Estos factores de riesgo (Cuadro 22B) incluyen antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior, mala adherencia, técnica de inhalación incorrecta, sinusitis crónica y tabaquismo, todos los cuales pueden evaluarse en atención primaria.132 El riesgo de exacerbaciones graves y la mortalidad aumenta progresivamente con un mayor uso de SABA, independientemente del paso del tratamiento.71 La prescripción de tres o más inhaladores de SABA de 200 dosis en un año, lo que corresponde a más del uso diario, se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves71,133 y, en un estudio, aumento de la mortalidad.71 Los factores de riesgo que son modificables a veces se denominan 'rasgos tratables'.134 En los niños, el riesgo de exacerbaciones aumentaCON muchoDERECHOS si hay antecedentes exacerbaciones previas; también aumenta con el control deficiente de MATERIAL DE de AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR los síntomas, el régimen farmacológico subóptimo, la enfermedad alérgica comórbida y la pobreza.118 Factores de riesgo para el desarrollo de limitación persistente del flujo de aire La tasa promedio de disminución del FEV1 en adultos sanos no fumadores es de 15 a 20 ml/año.135 Las personas con asma pueden tener una disminución acelerada de la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire que no es completamente reversible. Esto a menudo se asocia con una disnea más persistente. Los factores de riesgo independientes que se han identificado para la limitación persistente del flujo de aire incluyen la exposición al humo del cigarrillo o agentes nocivos, la hipersecreción crónica de moco y las exacerbaciones del asma en pacientes que no toman ICS122 ( consulte el Cuadro 22B, p.36). Los niños con asma persistente pueden tener un crecimiento reducido en la función pulmonar y algunos corren el riesgo de una disminución acelerada de la función pulmonar en la edad adulta temprana.136 Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos Las opciones con cualquier medicamento se basan en el balance de beneficio y riesgo. La mayoría de las personas que usan medicamentos para el asma no experimentan ningún efecto secundario. El riesgo de efectos secundarios aumenta con dosis más altas de medicamentos, pero estos son necesarios en pocos pacientes. Los efectos secundarios sistémicos que se pueden observar con dosis altas de ICS a largo plazo incluyen hematomas fáciles; un aumento más allá del riesgo habitual relacionado con la edad de osteoporosis,137 cataratas y glaucoma; y supresión suprarrenal. Los efectos secundarios locales de los ICS incluyen aftas orales y disfonía. Los pacientes tienen un mayor riesgo de efectos secundarios de los ICS con dosis más altas o formulaciones más potentes,123,124 y, para los efectos secundarios locales, con una técnica de inhalación incorrecta.125 38 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google PAPEL DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA ¿La función pulmonar se relaciona con otras medidas de control del asma? La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos138 o niños.139 En algunas herramientas de control del asma, la función pulmonar se promedia numéricamente o se suma a los síntomas,82,140 pero si la herramienta incluye varios elementos de síntomas, estos pueden superar las diferencias clínicamente importantes en la función pulmonar. .141 Además, el FEV1 bajo es un fuerte predictor independiente del riesgo de exacerbaciones, incluso después del ajuste por la frecuencia de los síntomas. La función pulmonar debe evaluarse al momento del diagnóstico o al inicio del tratamiento; después de 3 a 6 meses de tratamiento de control para evaluar el mejor FEV1 personal del paciente; y periódicamente a partir de entonces. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes adultos, la función pulmonar debe registrarse al menos cada 1 o 2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes de mayor riesgo, incluidos aquellos con exacerbaciones y aquellos con riesgo de deterioro de la función pulmonar (ver Cuadro 22B, p. 36). La función pulmonar también debe registrarse con mayor frecuencia en niños según la gravedad del asma y el curso clínico (Evidencia D). Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de asma, por lo general no es necesario pedir a los pacientes que suspendan sus medicamentos regulares o según sea necesario antes de las visitas,24 pero preferiblemente se deben aplicar las mismas condiciones en cada visita. Cómo interpretar los resultados de las pruebas de función pulmonar en el asma Un porcentaje de FEV1 bajo predicho: • Identifica a los pacientes con riesgo de exacerbaciones de asma, independientemente de los niveles de los síntomas, especialmente si el FEV1 es <60% previsto104,110,142,143 • Es un factor de riesgo para el deterioro de la función pulmonar, independientemente de los niveles de los síntomas121 • Si los síntomas son pocos, sugiere limitación del estilo de vida o mala percepción de la limitación del flujo de aire,144 que puede ser debido a la inflamación de las vías respiratorias no tratada.131 Un FEV1 "normal" o casi normal en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando es sintomático): • Promueve la consideración de causas alternativas para los síntomas; por ejemplo, enfermedad cardíaca, o tos debido a post MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR goteo nasal o enfermedad por reflujo gastroesofágico (Cuadro 13, p.26). Respuesta persistente a los broncodilatadores: • Encontrar una respuesta significativa a los broncodilatadores (aumento del FEV1 >12 % y >200 ml desde el inicio22) en un paciente que toma un tratamiento de control, o que ha tomado un agonista beta2 de acción corta dentro de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas (o 24 horas para un LABA una vez al día), sugiere asma no controlada. En los niños, la espirometría no se puede obtener de forma fiable hasta los 5 años o más, y es menos útil que en los adultos. Muchos niños con asma no controlada tienen una función pulmonar normal entre los ataques (exacerbaciones). Cómo interpretar los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica Con el tratamiento regular con ICS, el FEV1 comienza a mejorar en cuestión de días y alcanza una meseta después de aproximadamente 2 meses.145 Se debe documentar la lectura más alta de FEV1 del paciente (la mejor personal), ya que proporciona una comparación más útil para la práctica clínica que el porcentaje de FEV1 predicho. Si los valores predichos se usan en niños, mida su altura en cada visita. Algunos pacientes pueden tener una disminución más rápida que el promedio en la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire persistente (incompletamente reversible). Si bien una prueba de dosis más altas de ICSLABA y/o corticosteroides sistémicos puede ser apropiada para ver si se puede mejorar el FEV1, no se deben continuar las dosis altas si no hay respuesta. La variabilidad entre visitas del FEV1 (hasta un 12 % semana a semana o un 15 % año a año en individuos sanos22) limita su uso para ajustar el tratamiento del asma o identificar una disminución acelerada en la práctica clínica. Se ha informado que la diferencia mínima importante para la mejora y el empeoramiento en FEV1 según la percepción del cambio por parte del paciente es de alrededor del 10 %.146,147 El papel de la monitorización del PEF a corto y largo plazo Una vez que se realiza el diagnóstico de asma, se puede utilizar la monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) a corto plazo para evaluar la respuesta al tratamiento, para evaluar los factores desencadenantes (incluso en el trabajo) del empeoramiento de los síntomas o para establecer una línea de base para los planes de acción. Después de iniciar ICS, el mejor PEF personal (de dos lecturas diarias) se alcanza en promedio dentro de 2 2. Evaluación del asma 39 Machine Translated by Google semanas.148 El PEF promedio continúa aumentando, y la variabilidad del PEF diurno disminuye, durante aproximadamente 3 meses.138,148 La variación excesiva en el PEF sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de exacerbaciones.149 Actualmente, la monitorización del PEF a largo plazo generalmente solo se recomienda para pacientes con asma grave o aquellos con una percepción alterada de la limitación del flujo de aire131,150153 (Apéndice Capítulo 4). Para la práctica clínica, mostrar los resultados del PEF en un gráfico estandarizado puede mejorar la precisión de la interpretación.154 EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA La definición actualmente aceptada de la gravedad del asma se basa en la "dificultad de tratar". La definición actual de la gravedad del asma, recomendada por un grupo de trabajo de la ATS/ERS24,65 e incluida en la mayoría de las guías sobre el asma, es que la gravedad debe evaluarse retrospectivamente a partir del nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente, es decir, después de al menos varios meses de tratamiento.24,65,155 Por lo tanto: • El asma grave se define como el asma que no se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de ICSLABA, o que requiere dosis altas de ICSLABA para evitar que se descontrole. El asma grave debe distinguirse del asma que es difícil de tratar debido a un tratamiento inadecuado o inapropiado, o problemas persistentes con la adherencia o comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad,155 ya que las implicaciones del tratamiento son muy diferentes en comparación con si el asma es relativamente refractaria al tratamiento alto . dosis de ICSLABA o incluso OCS.155 Consulte el Cuadro 24 (pág. 43) para saber cómo distinguir el asma grave y difícil de tratar, y el Capítulo 3E (pág. 104) para obtener más detalles sobre la evaluación, derivación y tratamiento. • El asma moderada se define actualmente como asma que está bien controlada con el tratamiento del Paso 3 o Paso 4, por ejemplo, con dosis bajas o medias de ICSLABA en cualquier vía de tratamiento. • El asma leve se define actualmente como asma que está bien controlada con ICSformoterol según sea necesario, o con dosis bajas de ICS más SABA según sea necesario. Según esta definición retrospectiva, la gravedad del asma solo se puede evaluar después de que se haya logrado un buen control del asma y se haya reducido el tratamiento para encontrar la dosis mínima efectiva del paciente (p.75), o si el asma sigue sin controlarse a pesar de al menos varios meses de terapia máxima optimizada. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Los términos 'asma grave' y 'asma leve' a menudo se usan con significados diferentes a este En la comunidad y en la atención primaria, los términos asma "grave" o "leve" se basan más comúnmente en la frecuencia o gravedad de sus síntomas o exacerbaciones, independientemente del tratamiento. Por ejemplo, "asma grave" se usa comúnmente si los pacientes tienen síntomas de asma frecuentes o molestos, independientemente de su tratamiento, y "asma leve" se usa comúnmente si los pacientes no tienen síntomas diarios o si los síntomas se alivian rápidamente. En los estudios a nivel de población, el asma a menudo se clasifica como 'leve', 'moderada' o 'grave' según el tratamiento prescrito por GINA o BTS Step, independientemente del nivel de control del asma de los pacientes. Esto supone que el tratamiento prescrito fue apropiado para las necesidades del paciente, mientras que el asma a menudo se trata de forma insuficiente o excesiva. La mayoría de los ensayos clínicos de terapia biológica, aunque requieren que los pacientes tengan asma no controlada a pesar de tomar dosis medias o altas de ICSLABA, no requieren que se hayan abordado factores contribuyentes como la técnica incorrecta del inhalador, la mala adherencia o las comorbilidades no tratadas y el asma. el control se volvió a verificar, antes de considerar la elegibilidad del paciente para la inscripción.156,157 Por lo tanto, algunos pacientes pueden tener asma "difícil de tratar" en lugar de asma grave. Algunas guías158,159 conservan una segunda clasificación más antigua de la gravedad del asma basada en los síntomas y la frecuencia de SABA, el despertar nocturno, la función pulmonar y las exacerbaciones antes de iniciar el tratamiento de control.24,65 La clasificación distingue entre asma "intermitente" y "persistente leve". , pero esta distinción histórica fue arbitraria: no se basó en la evidencia, sino en una suposición no probada de que los pacientes con síntomas ≤2 días/semana no estaban en riesgo, no se beneficiarían de los ICS y deberían ser tratados con SABA solo. Sin embargo, ahora se sabe que los pacientes con el llamado asma "intermitente" pueden tener exacerbaciones graves o fatales,160,161 y que su riesgo se reduce sustancialmente con el tratamiento que contiene ICS en comparación con SABA solo.162164 Aunque esta clasificación basada en los síntomas se afirma que se aplica a pacientes que no reciben tratamiento de control,158,159 a menudo se usa de manera más amplia. Esto puede causar confusión, ya que el asma de un paciente puede clasificarse de manera diferente y recibir un tratamiento diferente, según la definición que use el médico. 40 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google Para los países de bajos recursos que actualmente no tienen acceso a medicamentos como los ICS, la definición de asma grave de la Organización Mundial de la Salud165 incluye una categoría de "asma grave no tratada". Esta categoría corresponde al asma no controlada en pacientes que no toman tratamiento de control. La visión del paciente sobre la gravedad del asma Los pacientes pueden percibir su asma como grave si tienen síntomas intensos o frecuentes, pero esto no indica necesariamente una enfermedad grave subyacente, ya que los síntomas y la función pulmonar pueden controlarse bien rápidamente con el inicio de un tratamiento que contiene ICS, o una mejor técnica de inhalación o adherencia. 24,65 Del mismo modo, los pacientes a menudo perciben su asma como leve si tienen síntomas que se alivian fácilmente con SABA o que son poco frecuentes.24,65 Es preocupante que los pacientes a menudo interpreten el término "asma leve" en el sentido de que no riesgo de exacerbaciones graves y no es necesario tomar un tratamiento de control. Esto a menudo se describe como que los pacientes 'subestiman' la gravedad de su asma, pero en cambio refleja su interpretación diferente de las palabras 'gravedad' y 'leve'.24,65 ¿Cuán útil es la actual definición retrospectiva de la gravedad del asma? La definición retrospectiva de asma grave basada en la "dificultad de tratar" ha sido ampliamente aceptada en las guías y en la práctica clínica especializada. Tiene una utilidad clínica obvia, ya que identifica a los pacientes que, debido a la carga de la enfermedad y la respuesta incompleta al tratamiento convencional optimizado basado en ICS, pueden beneficiarse de la derivación a un médico respiratorio (si está disponible) para una mayor investigación, fenotipado y consideración de tratamientos adicionales. tratamiento como la terapia biológica (Ver Capítulo 3E, p.104). Es apropiado clasificar a los pacientes que tienen factores modificables, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia o comorbilidades no tratadas, como asma "difícil de tratar" en lugar de "grave", porque su asma puede controlarse bien cuando se abordan estos problemas . .24,65,155 Por el contrario, la utilidad clínica de la definición retrospectiva de asma leve es mucho menos clara. Según esta definición, el asma puede clasificarse como "leve" solo después de varios meses de tratamiento, y si el asma permanece bien controlada con dosis bajas de ICS o ICSformoterol a demanda. Sin embargo, a muchos pacientes con asma bien controlada no se les ha reducido el tratamiento. Además, los académicos tienen opiniones divergentes sobre los criterios específicos para el asma leve, por ejemplo, si la aparición de una exacerbación aislada (p. ej., provocada por un virus) impide la clasificación DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NIse DISTRIBUIR del asma de un paciente como MATERIAL "leve" durante CON los próximos 12 meses.166 Además, porque " "asma leve" evalúa retrospectivamente, es de poco valor para decidir sobre el tratamiento futuro. En cambio, las decisiones sobre el tratamiento en curso deben basarse en una evaluación individualizada del control de los síntomas, el riesgo de exacerbación, los predictores de respuesta y las preferencias del paciente. Sin embargo, el problema más urgente con el término 'asma leve', independientemente de cómo se defina, es que fomenta la autocomplacencia, ya que tanto los pacientes como los médicos a menudo interpretan 'asma leve' en el sentido de que el paciente tiene un riesgo bajo y no necesita un tratamiento de control. Sin embargo, hasta el 30 % de las exacerbaciones del asma y las muertes ocurren en personas con síntomas poco frecuentes, por ejemplo, menos de una vez a la semana o solo con ejercicio extenuante.160,161 Asesoramiento provisional sobre los descriptores de gravedad del asma 1. Asma grave: GINA sigue respaldando la definición actual de asma grave como el asma que no se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de ICSLABA, o que requiere dosis altas de ICSLABA para evitar que se descontrole; y la distinción clínicamente importante entre asma grave y difícil de tratar. Consulte el Cuadro 24 (p. 43) y el Capítulo 3E (p. 104) para obtener más detalles sobre la evaluación y el tratamiento. 2. Asma 'leve', en la práctica clínica • Sugerimos que el término 'asma leve' en general se evite en la práctica clínica, debido a la suposición común por parte de pacientes y médicos de que equivale a bajo riesgo. En su lugar, describa el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo en su tratamiento actual (p.33). • Si es necesario utilizar el término 'asma leve' en la práctica clínica, calificarlo con un recordatorio de que los pacientes con síntomas de asma leves o infrecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales,160,161 y que este riesgo se reduce a la mitad o a dos tercios con dosis bajas de ICS o dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario.162,163 3. Para los estudios observacionales a nivel de población, si los detalles clínicos no están disponibles, describa la prescripción (o dispensado), sin imputar la gravedad, por ejemplo, "pacientes a los que se les recetó SABA sin ICS" en lugar de "asma leve". Dado que las opciones de tratamiento cambian con el tiempo, y pueden diferir entre las guías, indique el tratamiento real, en lugar de un paso de tratamiento (por ejemplo, 'tratamiento de mantenimiento y alivio con dosis bajas con ICSformoterol en lugar de 'tratamiento de paso 3'). 2. Evaluación del asma 41 Machine Translated by Google 4. Para ensayos clínicos, describa la población de pacientes por su nivel de control y tratamiento del asma, por ejemplo, 'pacientes con asma no controlada a pesar de dosis medias de ICSLABA más SABA según sea necesario' en lugar de 'asma moderada' 5. Claramente se necesita más discusión. Dada la importancia de los temas relacionados con el asma leve, GINA propone realizar un debate con las partes interesadas sobre el concepto de gravedad del asma y la definición de asma leve. El objetivo será obtener un acuerdo entre los profesionales de la salud, los investigadores, la industria y los reguladores sobre las implicaciones para la práctica clínica y la investigación clínica del conocimiento actual sobre la fisiopatología y el tratamiento del asma,24,65 y si/cómo se debe usar el término "asma leve" . en el futuro. En espera de esta discusión, no se ha realizado ningún cambio en el uso del término "asma leve" en otras partes de este informe GINA. CÓMO DISTINGUIR ENTRE ASMA NO CONTROLADA Y ASMA GRAVE Aunque generalmente se puede lograr un buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas con un tratamiento que contiene ICS, algunos pacientes no lograrán uno o ambos de estos objetivos incluso con un período prolongado de terapia de dosis alta.140,155 En algunos pacientes esto se debe a asma, pero en muchos otros se debe a una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, uso excesivo de SABA, comorbilidades, exposiciones ambientales persistentes o factores psicosociales. Es importante distinguir entre el asma grave y el asma no controlada, ya que esta última es una razón mucho más común para los síntomas persistentes y las exacerbaciones, y puede mejorarse más fácilmente. El Cuadro 24 (p.43) muestra los pasos iniciales que se pueden llevar a cabo para identificar las causas comunes del asma no controlada. Se brindan más detalles en la Sección 3E (p. 104) sobre la investigación y el manejo del asma grave y difícil de tratar, incluida la derivación a un médico respiratorio o una clínica de asma grave cuando sea posible, y el uso de un tratamiento adicional, incluida la terapia biológica. Los problemas más comunes que deben excluirse antes de hacer un diagnóstico de asma grave son: • Mala técnica de inhalación (hasta el 80% de los pacientes comunitarios)99 (Cuadro 312, p.89) • Mala adherencia a la medicación167,168 (Cuadro 313, p.90) • Diagnóstico incorrecto de asma, con síntomas debidos a condiciones alternativas tales como laringe inducible obstrucción, insuficiencia cardíaca o falta de forma física (Cuadro 15, p.27) • Multimorbilidad como rinosinusitis, ERGE, obesidad y apnea obstructiva del sueño101,169 ( Capítulo 3D, pág. 94) • Exposición continuada MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR a agentes sensibilizantes o irritantes en el entorno doméstico o laboral. 42 2. Evaluación del asma Machine Translated by Google Cuadro 24. Investigación de un paciente con mal control de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Consulte el Capítulo 3E (pág. 104) para obtener más detalles sobre la evaluación y el manejo del asma grave y difícil de tratar. 2. Evaluación del asma 43 Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Machine Translated by Google SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS Capítulo 3. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Tratamiento del asma para controlar los síntomas y minimizar el riesgo Machine Translated by Google Este capítulo está dividido en cinco partes: Parte A. Principios generales del manejo del asma (p.46) Parte B. Medicamentos y estrategias para el control de los síntomas del asma y la reducción del riesgo • Medicamentos, incluidos los pasos del tratamiento (p.51) • Tratamiento de los factores de riesgo modificables (p.76) • Terapias y estrategias no farmacológicas (p.76) Parte C. Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades (p.88) • Información, habilidades para el uso de inhaladores, cumplimiento, plan de acción escrito para el asma, autocontrol, revisión periódica Parte D. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas (p. 94) Parte E. Asma difícil de tratar y grave en adultos y adolescentes (incluido el árbol de decisiones) (p.104) El manejo del empeoramiento y del asma aguda se describe en el Capítulo 4 (p.123). PARTE A. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL ASMA PUNTOS CLAVE Objetivos del control del asma • Los objetivos a largo plazo del control del asma son lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de mortalidad relacionada con el asma, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios del tratamiento. También se deben identificar los objetivos propios del paciente con respecto a su asma y su tratamiento. La asociación pacienteprofesional de la salud • El control efectivo del asma requiere una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y sus proveedores de atenciónMATERIAL médica. CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Enseñar habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores resultados de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica. • La 'alfabetización en salud' del paciente, es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender información básica sobre salud. información para tomar decisiones de salud apropiadas – debe ser tenida en cuenta. Tomar decisiones sobre el tratamiento del asma • El tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control de los síntomas como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios) y de las preferencias del paciente. • Para las decisiones a nivel de población sobre el tratamiento del asma en los Pasos 1 a 4, las opciones 'preferidas' representan los mejores tratamientos para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de ensayos controlados aleatorios, metanálisis y estudios observacionales sobre seguridad, eficacia y efectividad, con un énfasis particular en la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación. Para los Pasos 1 a 5, hay diferentes recomendaciones a nivel de población para diferentes grupos de edad (adultos/adolescentes, niños de 6 a 11 años, niños de 5 años y menores). En el Paso 5, también hay diferentes recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2. • Para pacientes individuales, las decisiones de tratamiento también deben tener en cuenta cualquier característica o fenotipo del paciente que prediga la respuesta probable del paciente al tratamiento, junto con los objetivos o inquietudes del paciente y cuestiones prácticas (técnica de inhalación, adherencia, acceso a la medicación y costo para el paciente) . 46 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL MANEJO DEL ASMA Los objetivos a largo plazo del control del asma desde una perspectiva clínica son: • Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad. • Para minimizar el riesgo de muerte, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios relacionados con el asma. También es importante obtener los propios objetivos del paciente con respecto a su asma, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos convencionales. Los objetivos compartidos para el control del asma se pueden lograr de varias maneras, teniendo en cuenta los diferentes sistemas de atención médica, la disponibilidad de medicamentos y las preferencias culturales y personales. LA ASOCIACIÓN PACIENTEPROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA El manejo efectivo del asma requiere el desarrollo de una asociación entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y los proveedores de atención médica.170 Esto debería permitir que la persona con asma adquiera el conocimiento, la confianza y las habilidades para asumir un papel importante en el manejo. de su asma. La educación para el autocuidado reduce la morbilidad del asma tanto en adultos171 (Evidencia A) como en niños172 (Evidencia A). Hay evidencia emergente de que la toma de decisiones compartida se asocia con mejores resultados.173 Se debe alentar a los pacientes a participar en las decisiones sobre su tratamiento y darles la oportunidad de expresar sus expectativas e inquietudes. Esta asociación debe ser individualizada para cada paciente. La voluntad y la capacidad de una persona para participar en el autocontrol pueden variar según factores como el origen étnico, la alfabetización, la comprensión de los conceptos de salud (alfabetización en salud), la aritmética, las creencias sobre el asma y los medicamentos, el deseo de autonomía y el sistema de atención médica. Buena comunicación La buena comunicación por parte de los proveedores de atención médica es esencial como base para obtener buenos resultados174176 (Evidencia B). Enseñar a los proveedores de atención médica a mejorar sus habilidades de comunicación (Cuadro 31) puede resultar en una mayor satisfacción MATERIAL AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR del paciente, mejores resultados de salud y CON un usoDERECHOS reducido de losDE recursos de atención médica174176 sin prolongar los tiempos de consulta.177 También puede mejorar la adherencia del paciente.177 Capacitación que los pacientes brinden información claramente, busquen información y verifiquen su comprensión de la información proporcionada también se asocia con una mejor adherencia a las recomendaciones de tratamiento.177 Cuadro 31. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica Estrategias clave para facilitar una buena comunicación175,176 • Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención) • Permitir que el paciente exprese sus metas, creencias y preocupaciones • Empatía, tranquilidad y manejo rápido de cualquier inquietud • Dar aliento y elogios • Dar información adecuada (personalizada) • Proporcionar retroalimentación y revisar Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización en salud178 • Ordenar la información de más a menos importante. • Hable despacio y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible). • Simplificar los conceptos numéricos (por ejemplo, usar números en lugar de porcentajes). • Enmarcar las instrucciones de manera efectiva (utilizar anécdotas ilustrativas, dibujos, imágenes, tablas o gráficos). • Confirme la comprensión utilizando el método de "enseñanza" (pida a los pacientes que repitan las instrucciones). • Pida a una segunda persona (p. ej., enfermera, familiar) que repita los mensajes principales. • Prestar atención a la comunicación no verbal del paciente. • Haga que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 47 Machine Translated by Google Alfabetización en salud y asma Cada vez se reconoce más el impacto de la baja alfabetización en salud en los resultados de salud, incluso en el asma.178,179 La alfabetización en salud significa mucho más que la capacidad de leer: se define como "el grado en que las personas tienen la capacidad de obtener, procesar y comprender información básica de salud y servicios para tomar decisiones de salud apropiadas'.178 La baja alfabetización en salud se asocia con un conocimiento reducido y un peor control del asma.180 En un estudio, la baja aritmética entre los padres de niños con asma se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones.179 Las intervenciones adaptadas para las perspectivas culturales y étnicas se han asociado con un mejor conocimiento y mejoras significativas en la técnica del inhalador.181 Las estrategias de comunicación sugeridas para reducir el impacto de la baja alfabetización en salud se muestran en el Cuadro 31. MANEJO PERSONALIZADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y la reducción del riesgo (ver Cuadro 22, p.36). En el manejo del asma basado en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que involucra evaluación, tratamiento y revisión por parte de personal debidamente capacitado (Cuadro 32). Se ha demostrado que los resultados del asma mejoran después de la introducción de pautas basadas en el control182,183 o herramientas prácticas para la implementación de estrategias de manejo basadas en el control.173,184 El concepto de manejo basado en el control también está respaldado por el diseño de la mayoría de los ensayos controlados aleatorios de medicamentos, con pacientes identificados para un cambio en el tratamiento del asma sobre la base de características de control deficiente de los síntomas con o sin otros factores de riesgo, como función pulmonar baja o antecedentes de exacerbaciones. Desde 2014, el manejo del asma de GINA se ha centrado no solo en el control de los síntomas del asma, sino también en el manejo personalizado de los factores de riesgo modificables del paciente para exacerbaciones, otros resultados adversos y comorbilidades, y teniendo en cuenta las preferencias y objetivos del paciente. Cuadro 32. El ciclo de control del asma para la atención personalizada del asma MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Para muchos pacientes en atención primaria, el control de los síntomas es una buena guía para reducir el riesgo de exacerbaciones.185 Cuando se introdujeron los corticosteroides inhalados (ICS) en el tratamiento del asma, se observaron grandes mejoras en el control de los síntomas y la función pulmonar, y las exacerbaciones y los síntomas relacionados con el asma. disminuyó la mortalidad. Sin embargo, con otras terapias para el asma (incluyendo ICS agonistas beta2 de acción prolongada [LABA] 186,187) o diferentes regímenes de tratamiento (como ICSformoterol según sea necesario en asma leve188191 y ICSformoterol terapia de mantenimiento y alivio192,193 ) , y en pacientes con asma leve o grave, puede haber discordancia entre las respuestas para el control de los síntomas y las exacerbaciones. 48 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google En particular, los pacientes con asma aparentemente leve y síntomas escasos o intermitentes pueden correr el riesgo de exacerbaciones graves162 (Cuadro 22B, p.36). Además, algunos pacientes continúan teniendo exacerbaciones a pesar de que los síntomas están bien controlados, y para los pacientes con síntomas continuos, los efectos secundarios pueden ser un problema si las dosis de ICS continúan aumentando. Por lo tanto, en el tratamiento basado en el control, ambos dominios del control del asma (control de los síntomas y riesgo futuro; consulte el cuadro 22, p. 36) deben tenerse en cuenta al elegir el tratamiento del asma y revisar la respuesta.24,65 Estrategias alternativas para ajustar el tratamiento del asma Se han evaluado algunas estrategias alternativas para ajustar el tratamiento del asma: • Tratamiento guiado por el recuento de eosinófilos en esputo: en adultos, este enfoque, en comparación con el basado en guías tratamiento, conduce a un riesgo reducido de exacerbaciones y niveles similares de control de los síntomas y función pulmonar.194 Los beneficios se han observado principalmente en pacientes con exacerbaciones frecuentes y asma grave. 194 Sin embargo, solo un número limitado de centros acceso rutinariotiene al análisis de esputo inducido. No hay suficientes datos disponibles en niños para evaluar este enfoque.194 • Tratamiento guiado por concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO): En varios estudios de tratamiento guiado por FeNO, los problemas con el diseño de los algoritmos de intervención y/o control dificultan las comparaciones y conclusiones.195 Resultados de la medición de FeNO en un solo punto en el tiempo debe interpretarse con precaución (ver p. 26).35,196 En niños y adultos jóvenes con asma, el tratamiento guiado por FeNO se asoció con una reducción significativa en el número de pacientes con ≥1 exacerbación (OR 0,67 [IC 95% 0,51 –0,90]) y en la tasa de exacerbaciones (diferencia media 0,27 [0,49 a 0,06] por año) en comparación con el tratamiento basado en las guías197 (Evidencia A); se observaron diferencias similares en las comparaciones entre el tratamiento guiado por FeNO y los algoritmos no basados en las guías.197 Sin embargo, en adultos no fumadores con asma, no se observó una reducción significativa en el riesgo de exacerbaciones y en las tasas de exacerbaciones con el tratamiento guiado por FeNO en comparación con las guías. tratamiento basado en; a 198 Sin diferencias significativas La diferencia solo se observó en estudios con otros enfoques de comparación (no típicos). se observaron en síntomas o dosis de ICS con tratamiento guiado por FeNO en comparación con otras estrategias.197,198 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Se recomienda el tratamiento guiado por esputo en pacientes adultos con asma moderada o grave que sean manejados (o puedan ser derivados) a centros con experiencia en esta técnica194,199 (Evidencia A). En los niños, el tratamiento guiado por FeNO reduce significativamente las tasas de exacerbación en comparación con el tratamiento basado en guías (Evidencia A).197 Sin embargo, se necesitan más estudios para identificar las poblaciones con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento guiado por esputo194 o guiado por FeNO, 197,198 y la frecuencia óptima de monitorización de FeNO. Existe la necesidad de estrategias de desescalada de corticosteroides basadas en la evidencia en pacientes con asma. En un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de pacientes que tomaban dosis altas de ICSLABA, una estrategia basada en un compuesto de biomarcadores Tipo 2 solamente frente a un algoritmo basado en ACQ7 y antecedentes de exacerbación reciente no fue concluyente porque una proporción sustancial de pacientes no siguió las recomendaciones para el cambio de tratamiento.200 Hasta que se disponga de evidencia más definitiva para una estrategia específica, GINA continúa recomendando una evaluación clínica que incluya los síntomas informados por el paciente, así como los factores de riesgo modificables, las comorbilidades y las preferencias del paciente al tomar decisiones de tratamiento. Se necesitan más pruebas sobre el papel de los biomarcadores en tales decisiones en los Pasos 1 a 4. Elegir entre las opciones de tratamiento del asma En cada paso del tratamiento del asma, se encuentran disponibles diferentes opciones de medicamentos que, aunque no tienen la misma eficacia, pueden ser alternativas para controlar el asma. Se aplican diferentes consideraciones a las recomendaciones o elecciones hechas para poblaciones amplias en comparación con aquellas para pacientes individuales (Cuadro 33, p.50), como sigue: • Opciones de medicamentos a nivel de la población: Las opciones de medicamentos a nivel de la población a menudo son aplicadas por organismos como formularios nacionales u organizaciones de atención administrada. Las recomendaciones a nivel de población tienen como objetivo representar la mejor opción para la mayoría de los pacientes en una población particular. En cada paso del tratamiento, se recomiendan los medicamentos "preferidos" (controladores y/o de alivio) que brindan la mejor relación beneficioriesgo tanto para el control de los síntomas como para la reducción del riesgo. La elección del controlador preferido y el alivio preferido se basa en la evidencia de los estudios de eficacia. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 49 Machine Translated by Google (estudios altamente controlados en poblaciones bien caracterizadas) y estudios de efectividad (a partir de estudios pragmáticamente controlados, o estudios en poblaciones más amplias, o datos observacionales sólidos),201 con un enfoque particular en los síntomas y el riesgo de exacerbación. También se tienen en cuenta la seguridad y el coste relativo. En el Paso 5, hay diferentes recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2. En GINA 2021, las recomendaciones para adultos y adolescentes se aclararon en la figura del tratamiento (Cuadro 35A, p.61) al mostrar las opciones de tratamiento en dos 'vías' basadas en la elección del alivio. El Nivel 1, con dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario como alivio, es el enfoque preferido para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de un riesgo general de exacerbación más bajo y un control similar de los síntomas en comparación con los tratamientos en el Nivel 2 en los que el alivio es de acción corta . agonista beta2 (SABA) (para más detalles, consulte el Capítulo 3B, p.51). • Elecciones de medicamentos a nivel del paciente: las opciones en este nivel también tienen en cuenta cualquier característica o fenotipo del paciente que pueda predecir una diferencia clínicamente importante en su respuesta en comparación con otros pacientes, junto con los objetivos del paciente y cuestiones prácticas (costo, capacidad para usar el medicación y adherencia). La medida en que el tratamiento del asma se puede individualizar de acuerdo con las características o fenotipos del paciente depende del sistema de salud, el contexto clínico, la posible magnitud de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos disponibles. En la actualidad, la mayor parte de la evidencia y actividad investigadora sobre el tratamiento individualizado se centra en el asma grave202,203 (ver Capítulo 3E, p.104). Cuadro 33. Decisiones a nivel de población versus a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma Elegir entre opciones de tratamiento a nivel de población (p. ej., formularios nacionales, organizaciones de mantenimiento de la salud, directrices nacionales) El medicamento 'preferido' en cada paso es el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, basado en: • Eficacia • Eficacia • Seguridad MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Basado principalmente en evidencia sobre síntomas y exacerbaciones (de ensayos controlados aleatorios, estudios pragmáticos y datos observacionales sólidos) • Disponibilidad y costo a nivel de población Para los Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones a nivel de población por grupo de edad (adultos/adolescentes, niños de 6 a 11 años, niños de 5 años y menores). En el Paso 5, también hay diferentes recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2. Elección entre opciones de controlador para pacientes individuales Use la toma de decisiones compartida con el paciente/padre/cuidador para discutir lo siguiente: 1. Tratamiento preferido (como el anterior) basado en la evidencia para el control de los síntomas y la reducción del riesgo 2. Características del paciente o fenotipo • ¿ Tiene el paciente alguna característica que prediga diferencias en su futuro riesgo o tratamiento? respuesta en comparación con otros pacientes (p. ej., fumador; antecedentes de exacerbaciones, eosinofilia en sangre)? • ¿ Existen factores de riesgo modificables o comorbilidades que puedan afectar los resultados? 3. Opiniones del paciente • ¿ Cuáles son las metas, creencias y preocupaciones del paciente sobre el asma y los medicamentos? 4. Cuestiones prácticas • Técnica del inhalador: ¿puede el paciente usar el inhalador correctamente después del entrenamiento? • Cumplimiento: ¿con qué frecuencia es probable que el paciente tome el medicamento? • Costo para el paciente: ¿puede el paciente pagar el medicamento? 50 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google PARTE B. MEDICAMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO PUNTOS CLAVE • Por seguridad, GINA ya no recomienda el tratamiento del asma en adultos y adolescentes con SABA solo. Todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir un tratamiento de control que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas. El controlador que contiene ICS se puede administrar con un tratamiento diario regular o, en el asma leve, con ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas. Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes • Para mayor claridad, la figura del tratamiento para adultos y adolescentes ahora muestra dos 'pistas', basadas en la elección del alivio. El tratamiento puede aumentarse o disminuirse dentro de una pista usando el mismo alivio en cada paso, o el tratamiento puede cambiarse entre pistas, según las necesidades individuales del paciente. • Vía 1, en la que el alivio es una dosis baja de ICSformoterol, es el enfoque preferido recomendado por GINA. Cuando un paciente en cualquier paso tiene síntomas de asma, usa dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para aliviar los síntomas. En los Pasos 3 a 5, también toman ICS formoterol como tratamiento diario habitual. Se prefiere este enfoque porque reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el uso de un analgésico SABA, con un control similar de los síntomas. • El Track 2, en el que el alivio es un SABA, es una alternativa si el Track 1 no es posible, o si un paciente está estable, con buena adherencia y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. En el Paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas (en combinación o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA). En los Pasos 2 a 5, el relevista es un SABA. Antes de considerar un alivio de SABA, considere si es probable que el paciente cumpla con su terapia de control que contiene ICS, ya que de lo contrario correría un mayor riesgo de exacerbaciones. Pasos 1 y 2 • En adultos y adolescentes con asma leve, el tratamiento con dosis bajas de ICSformoterol solo según sea necesario reduce el riesgo de exacerbaciones graves en alrededor de dos tercios en comparación con el tratamiento solo con SABA, y no es inferior a las dosis bajas diarias de MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS para exacerbaciones graves, sin diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas. El riesgo de visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones se reduce con ICSformoterol a demanda en comparación con ICS diarios. En pacientes que anteriormente usaban SABA solo, los ICSformoterol según necesidad redujeron significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con los ICS diarios. • El tratamiento con dosis bajas diarias regulares de ICS, con SABA según sea necesario, es muy eficaz para reducir los síntomas del asma y reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, hospitalización y muerte. Sin embargo, la adherencia a los ICS en la comunidad es deficiente, lo que deja a los pacientes que toman SABA solos y tienen un mayor riesgo de exacerbaciones. Intensificación si el asma sigue sin controlarse a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación • Antes de considerar cualquier paso adelante, primero confirme que los síntomas se deban al asma e identifique y aborde problemas comunes como la técnica del inhalador, la adherencia, la exposición a alérgenos y la multimorbilidad; proporcionar educación al paciente. • Para adultos y adolescentes, el tratamiento preferido del Paso 3 es una dosis baja de ICSformoterol como terapia de mantenimiento y alivio (MART). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el controlador ICSLABA de mantenimiento más SABA según sea necesario, con un control de los síntomas similar o mejor. Si es necesario, la dosis de mantenimiento de ICSformoterol se puede aumentar a media (es decir, Paso 4). MART también es una opción de tratamiento preferida para niños de 6 a 11 años. • Otras opciones del Paso 3 para adultos, adolescentes y niños incluyen ICSLABA de mantenimiento más SABA según sea necesario o, para niños de 6 a 11 años, dosis media de ICS más SABA según sea necesario. • Para los niños, pruebe otras opciones de controlador en el mismo paso antes de avanzar. • ICSformoterol no debe usarse como un alivio para pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento de ICSLABA diferente, ya que se carece de evidencia clínica de seguridad y eficacia. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 51 Machine Translated by Google Reducir para encontrar la dosis mínima efectiva • Una vez que se haya logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses, considere reducir gradualmente encontrar el tratamiento más bajo del paciente que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones • Proporcionar al paciente un plan de acción por escrito para el asma, monitorear de cerca y programar una visita de seguimiento. • No retire por completo el ICS a menos que sea necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma. Para todos los pacientes con asma, brindar educación sobre el asma y capacitación en habilidades esenciales • Proporcione capacitación sobre las habilidades del inhalador: esto es esencial para que los medicamentos sean efectivos, pero la técnica a menudo es incorrecta • Estimular la adherencia a la medicación de control, incluso cuando los síntomas sean poco frecuentes. • Brindar capacitación en el autocontrol del asma (autocontrol de los síntomas y/o PEF, plan de acción por escrito para el asma) y revisión médica periódica) para controlar los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones. Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones • Recetar medicamentos que contengan ICS, preferiblemente de las opciones del Vía 1, es decir, con ICSformoterol según sea necesario como alivio; proporcionar un plan de acción por escrito para el asma; y programar revisiones con más frecuencia que para pacientes de bajo riesgo. • Identificar y abordar los factores de riesgo modificables (p. ej., fumar, función pulmonar baja, uso excesivo de SABA). • Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar con el control de los síntomas y la reducción del riesgo (p. ej., consejos para dejar de fumar, ejercicios de respiración, algunas estrategias de evitación). Asma difícil de tratar y grave (ver sección 3E, p.104) • Los pacientes con mal control de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento con dosis medias o altas de ICSLABA deben evaluar los factores contribuyentes y optimizar el tratamiento del asma. • Si los problemas persisten o el diagnóstico es incierto, derivar a un centro especializado para una evaluación fenotípica y considerar una terapia adicional que incluya productos biológicos. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Para todos los pacientes, use su propio juicio profesional y siempre verifique los criterios locales de elegibilidad y pagador. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA Categorías de medicamentos para el asma En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma tienen proporciones terapéuticas muy favorables (Apéndice Capítulo 5). Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes tres categorías principales: • Medicamentos de control: estos medicamentos contienen ICS y se usan para reducir la inflamación de las vías respiratorias, controlar síntomas y reducir los riesgos futuros, como las exacerbaciones y la disminución relacionada de la función pulmonar.122 En pacientes con asma leve, el tratamiento de control puede administrarse a través de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario, cuando se presenten los síntomas y antes del ejercicio. La dosis y el régimen de los medicamentos de control deben optimizarse para minimizar el riesgo de efectos secundarios de los medicamentos, incluidos los riesgos de necesitar corticosteroides orales (OCS). • Medicamentos de alivio: estos se proporcionan a todos los pacientes para el alivio necesario de los síntomas irruptivos, incluso durante el empeoramiento del asma o las exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (EIB). Los medicamentos de rescate se dividen en ICSformoterol de dosis baja según necesidad (el medicamento de rescate preferido, pero no si el controlador de mantenimiento contiene un ICSLABA diferente), o SABA según necesidad. El uso excesivo de SABA (p. ej., la dispensación de tres o más botes de 200 dosis en un año, lo que corresponde a un uso promedio de más de una vez al día) aumenta el riesgo de exacerbaciones del asma . tanto un objetivo importante en el control del asma como una medida del éxito del tratamiento del asma. 52 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google • Terapias complementarias para pacientes con asma grave (Sección 3E, p.104): se pueden considerar cuando los pacientes tienen síntomas y/o exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento optimizado con medicamentos de control de dosis altas (generalmente una dosis alta de ICS más un LABA) y el tratamiento de factores de riesgo modificables (ver Cuadro 38, p.76). Tratamiento controlador inicial Para obtener los mejores resultados, el tratamiento de control que contiene ICS debe iniciarse lo antes posible después de realizar el diagnóstico de asma, ya que la evidencia sugiere que: • El inicio temprano de ICS en dosis bajas en pacientes con asma conduce a una mejoría mayor en la función pulmonar que si los síntomas han estado presentes durante más de 2 a 4 años.204,205 Un estudio mostró que después de este tiempo, se requirieron dosis más altas de ICS y se logró una función pulmonar más baja.206 • Los pacientes que no toman ICS y experimentan una exacerbación grave tienen una mayor disminución de la función pulmonar a largo plazo que los que toman ICS.122 • Para los pacientes con asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición al agente sensibilizante y el tratamiento de control temprano aumentan la probabilidad de resolución de los síntomas y mejora de la función pulmonar y la hiperreactividad de las vías respiratorias. 44,45 • Comenzar el tratamiento solo con SABA alienta a los pacientes a considerarlo como su principal tratamiento para el asma, y aumenta el riesgo de mala adherencia cuando se prescriben posteriormente ICS diarios. Las opciones recomendadas para el tratamiento de control inicial en adultos y adolescentes, según la evidencia (cuando esté disponible) y el consenso, se enumeran en el Cuadro 34A (p.55) y se muestran en el Cuadro 34B (p.56). Los recursos correspondientes para niños de 6 a 11 años se encuentran en las págs. 58 y 59. Se debe revisar la respuesta del paciente y reducir el tratamiento una vez que se logre un buen control. En el cuadro 35 (pág. 61) se encuentran recomendaciones para un enfoque gradual del tratamiento en curso. ¿Ayuda FeNO a decidir si iniciar ICS? En estudios limitados principalmente a pacientes no fumadores, FeNO >50 partes por billón (ppb) se ha asociado con una buena respuesta a corto plazo a los ICS.196,207 Sin MATERIAL embargo, estos estudios no examinaron el riesgo deNO exacerbaciones largo plazo. Tal evidencia, por lo tanto, no CON DERECHOS DE AUTOR COPIAR NIaDISTRIBUIR significa que sea seguro, con respecto a las exacerbaciones, suspender los ICS en pacientes con FeNO inicial bajo. Más recientemente, en dos estudios de 12 meses en asma leve, las exacerbaciones graves se redujeron con formoterol ICS a demanda versus SABA a demanda y ICS de mantenimiento, independientemente de las características inflamatorias basales, incluido el FeNO.190,191 En consecuencia, en pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, la medición de FeNO puede respaldar la decisión de iniciar ICS, pero no puede usarse para decidir en contra del tratamiento con ICS. Con base en la evidencia pasada y actual, GINA recomienda el tratamiento con dosis bajas diarias de ICS o dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para todos los pacientes con asma leve, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.188190,208,209 Enfoque personalizado para ajustar el tratamiento del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma (Recuadros 34AD), las decisiones de tratamiento en curso se basan en un ciclo personalizado de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta. Para cada paciente, además del tratamiento de los factores de riesgo modificables, la medicación de control se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo en un enfoque gradual (Cuadro 35A B) para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios de la medicación. efectos. Una vez que se ha mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses, se puede reducir el tratamiento para encontrar el tratamiento efectivo mínimo para el paciente (Cuadro 37, p.75). Los antecedentes étnicos y raciales de las personas pueden estar asociados con diferentes respuestas al tratamiento. Estos no están necesariamente asociados con diferencias genéticas.210 Es probable que los contribuyentes sean multifactoriales, incluidas las diferencias en las exposiciones, las desventajas sociales, la dieta y el comportamiento de búsqueda de salud. Si un paciente tiene síntomas persistentes no controlados y/o exacerbaciones a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento de control, evalúe y corrija los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier paso en el tratamiento: • Técnica de inhalación incorrecta 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 53 Machine Translated by Google • Cumplimiento deficiente • Exposición persistente en el hogar/trabajo a agentes como alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o exterior, o a medicamentos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroideos (AINE) • Comorbilidades que pueden contribuir a síntomas respiratorios y mala calidad de vida. • Diagnóstico incorrecto. PISTAS DE TRATAMIENTO DEL ASMA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES En la figura del tratamiento principal para adultos y adolescentes (Cuadro 35A, p.61), las opciones para el tratamiento en curso se muestran como dos 'vías' de tratamiento, con la diferencia clave en el medicamento que se usa para el alivio de los síntomas: como necesitaba una dosis baja de ICSformoterol en el Nivel 1 (preferido) y SABA a demanda en el Nivel 2. Las razones para mostrar el tratamiento en dos etapas son, en primer lugar, mostrar a los médicos cómo se puede aumentar y disminuir el tratamiento utilizando el mismo medicamento de alivio en cada paso y, en segundo lugar, mostrar que SABA es el medicamento de alivio adecuado para los pacientes a los que se les recetó ICS sin formoterol. Tratamiento de mantenimiento LABA. Vía 1: El alivio es una dosis baja de ICSformoterol según sea necesario. Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, porque el uso de dosis bajas de ICSformoterol como analgésico (a veces denominado "analgésico antiinflamatorio" o AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con los regímenes con SABA como analgésico, con resultados similares. control de síntomas. • Con este enfoque, cuando un paciente en cualquier paso del tratamiento tiene síntomas de asma, usa una dosis baja de formoterol ICS en un solo inhalador para aliviar los síntomas y proporcionar su terapia antiinflamatoria. • En los Pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICSformoterol como tratamiento de control diario; juntos, esto se llama 'terapia de mantenimiento y alivio' o 'MART'. Pista 2: El relevista es SABA según sea necesario. Este es un enfoque alternativo si el Track 1 no es posible, o si el asma de un paciente es estable con MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de alivio, considere si es probable que el paciente cumpla con su terapia de control que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones. • En el Paso 1, el paciente toma un SABA y una dosis baja de ICS juntos para el alivio de los síntomas cuando se presentan (en un inhalador combinado, o con el ICS tomado justo después del SABA). • En los Pasos 2 a 5, se usa un SABA (solo) para el alivio de los síntomas, y el paciente toma regularmente todos los días un medicamento de control que contiene ICS. Durante el tratamiento en curso, el tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de una vía, usando el mismo alivio en cada paso, o se puede cambiar entre vías, según las necesidades y preferencias individuales del paciente. Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.43). Debajo de las dos vías de tratamiento para adultos y adolescentes hay algunas opciones de control adicionales, que tienen indicaciones limitadas o para las que hay menos evidencia de su seguridad y/o eficacia, en comparación con los tratamientos de las vías 1 y 2. 54 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Casilla 34A. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para adultos y adolescentes Tratamiento INICIAL preferido Presentando síntomas Tratamiento INICIAL alternativo (Pista 1) (Pista 2) Síntomas de asma poco frecuentes, por ICS en dosis bajas según necesidad Dosis bajas de ICS tomadas siempre que SABA sea ejemplo, menos de dos veces al mes y sin formoterol (Evidencia B) tomados, en combinación o inhaladores separados factores de riesgo de exacerbaciones, (Evidencia B) incluso sin exacerbaciones en los últimos 12 meses (Cuadro 22B, p.36) Síntomas de asma o necesidad de Formoterol ICS en dosis baja según analgésicos dos veces al mes o más necesidad (Nivel de evidencia A) ICS en dosis bajas con SABA según sea necesario (Evidencia A). Antes de elegir esta opción, considere la posible adherencia a los ICS diarios. Terapia de mantenimiento y alivio ICSLABA de dosis baja con según sea necesario los días (p. ej., 4–5 días/semana); o con dosis bajas de ICSformoterol SABA (Evidencia A), O despertarse debido al asma una vez a la (Evidencia A) ICS de dosis media con SABA según sea necesario Síntomas de asma molestos la mayoría de semana o más, especialmente si existen (Evidencia A). Considere la posible adherencia al factores de riesgo (Cuadro 22B, p.36) controlador diario. La presentación inicial del asma es con asma Dosis media de ICSformoterol Dosis media o alta de ICSLABA (Evidencia D) gravemente descontrolada o con una terapia de mantenimiento y de rescate (Evidencia con SABA según sea necesario. exacerbación aguda. D). También puede ser necesario un curso corto Considere la posible adherencia al controlador de corticosteroides orales. diario. También puede ser necesario un curso corto de corticosteroides orales. La dosis alta de ICS con MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR DISTRIBUIR SABANI según sea necesario es otra opción (Evidencia A) pero la adherencia es deficiente en comparación con la combinación ICSLABA. Antes de comenzar el tratamiento de control inicial • Registrar evidencia para el diagnóstico de asma. • Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, incluida la función pulmonar (Cuadro 22, p.36). • Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 33, p.50), incluida la probable adherencia al controlador diario, particularmente si el alivio es SABA. • Asegúrese de que el paciente pueda usar el inhalador correctamente. • Programe una cita para una visita de seguimiento. Después de iniciar el tratamiento de control inicial • Revisar la respuesta del paciente (Cuadro 22, p.36) después de 23 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica. • Consulte el Cuadro 35 (pág. 61) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento en curso y otros temas clave de gestión. • Controlar la adherencia y la técnica del inhalador con frecuencia. • Reduzca el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 37, p.75). ICS: corticoides inhalados; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; SABA: agonista beta2 de acción corta . Esta tabla se basa en la evidencia de los estudios disponibles y el consenso, incluidas las consideraciones de costo y la probable adherencia a la terapia de control. Ver también el Cuadro 34B (p. 56) para saber por dónde empezar con la cifra principal de tratamiento para adultos y adolescentes. Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 55 Machine Translated by Google Caja 34Bi. Selección del tratamiento controlador inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma (V1) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta. Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. 56 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Recuadro 34Bii. Selección del tratamiento controlador inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma (V2) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta Consulte el Cuadro 36, p.63 para conocer las dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 57 Machine Translated by Google Casilla 34C. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para niños de 6 a 11 años Tratamiento INICIAL preferido Presentando síntomas Síntomas de asma poco frecuentes, SABA según sea necesario por ejemplo, menos de dos veces al mes y Otras opciones incluyen tomar ICS siempre que se tome SABA, en combinación o inhaladores sin factores de riesgo de exacerbaciones separados. (Cuadro 22B, p.36) Síntomas de asma o necesidad de analgésicos ICS en dosis bajas con SABA según sea necesario (Evidencia A), o dos veces al mes o más, pero menos de una vez Otras opciones incluyen LTRA diarios (menos efectivos que ICS, Evidencia A), o tomar ICS al día siempre que SABA se tome en combinación o inhaladores separados (Evidencia B). Considere la posible adherencia al controlador si el relevista es SABA. Síntomas de asma molestos la mayoría de los ICSLABA en dosis baja con SABA según sea necesario (Evidencia A), O días (p. ej., 4–5 días/semana); o despertarse ICS de dosis media con SABA según sea necesario (Evidencia A), O debido al asma una vez a la semana o más, especialmente si existen factores de riesgo Mantenimiento y alivio de dosis muy bajas de ICSformoterol (Evidencia B) Otras opciones incluyen dosis bajas de ICS con LTRA diarios, con SABA según sea necesario. (Cuadro 22B) La presentación inicial del asma es con Comience un tratamiento de control regular con una dosis media de ICSLABA con SABA según sea asma gravemente descontrolada o con una exacerbación aguda. necesario un curso corto de OCS. necesario o una dosis baja de mantenimiento y alivio (MART) de ICSformoterol. También puede ser Antes de comenzar el tratamiento de control inicial • Registrar evidencia para el diagnóstico de asma, si es posible. • Registre el MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del niño, incluida la función pulmonar (Cuadro 22, p.36, Cuadro 23, p.37). • Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 33, p.50). • Asegúrese de que el niño pueda usar el inhalador correctamente. • Programe una cita para una visita de seguimiento. Después de iniciar el tratamiento de control inicial • Revise la respuesta del niño (Cuadro 22, p.36) después de 2 a 3 meses, o antes, según la urgencia clínica. • Consulte el Cuadro 35B (pág. 62) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros temas clave de manejo. • Reduzca el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 37, p.75). ICS: corticoides inhalados; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta . Esta tabla se basa en la evidencia de los estudios disponibles y el consenso, incluidas las consideraciones de costo. Véase también el Cuadro 34D (p.59) para saber por dónde empezar con la cifra de tratamiento principal para niños de 6 a 11 años. Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. 58 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Caja 34Di. Selección del tratamiento controlador inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma (V1) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR BUDFORM: budesonidaformoterol; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta . Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 59 Machine Translated by Google Caja 34Dii. Selección del tratamiento controlador inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma (V2) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR BUDFORM: budesonidaformoterol; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta . Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. 60 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Casilla 35A. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR HDM: ácaro del polvo doméstico; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta; SLIT: inmunoterapia sublingual. Para recomendaciones sobre el tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes, consulte el Cuadro 34A (p.55) y 34B (p.56). Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 61 Machine Translated by Google Casilla 35B. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR BUDFORM: budesonidaformoterol; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta . Para el tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, consulte el Cuadro 34C (p.58) y el Cuadro 34D (p.59) Ver Cuadro 36, p.63 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. 62 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Cuadro 36. Dosis medidas diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados (solos o con LABA) Esta no es una tabla de equivalencia, sino dosis diarias totales sugeridas para opciones de ICS de dosis 'baja', 'mediana' y 'alta' para adultos/ adolescentes (Cuadro 35A, p.61) y niños de 6 a 11 años (Recuadro 35B, p.62), basado en información del producto. Hay pocos datos disponibles para la potencia comparativa, por lo que esta tabla NO implica equivalencia de potencia. Las dosis pueden diferir según el país, según los productos locales, el etiquetado reglamentario y las pautas clínicas o, para un producto, con la adición de un LAMA a un ICSLABA. 211 Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico de los ICS para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo, la respuesta a los ICS varía entre los pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitar dosis medias de ICS si su asma no está controlada o tienen exacerbaciones en curso, a pesar de la buena adherencia y la técnica correcta con dosis bajas de ICS (con o sin LABA). Muy pocos pacientes necesitan dosis altas de ICS (en combinación con LABA o por separado), y su uso a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben equilibrarse con los beneficios potenciales . Las dosis diarias en esta tabla se muestran como dosis medidas. Consulte la información del producto para conocer las dosis administradas. Adultos y adolescentes (a partir de 12 años) corticosteroide inhalado Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partícula extrafina, HFA) Budesonida (DPI o pMDI, partículas estándar, HFA) Ciclesonida (pMDI, partículas extrafinas, HFA) furoato de fluticasona (DPI) Dosis diaria total de ICS (mcg) – véanse las notas anteriores Bajo Medio Alto 200500 >5001000 >1000 100–200 >200–400 >400 200–400 >400–800 >800 80–160 >160–320 >320 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 100 200 propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500 Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 >250–500 >500 furoato de mometasona (DPI) Depende del dispositivo DPI: consulte la información del producto 200400 Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) >400 Niños de 6 a 11 años: consulte las notas anteriores (para niños de 5 años o menos, consulte el Cuadro 66, p. 166) 100–200 >200–400 >400 50100 >100200 >200 Budesonida (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000 >80160 >160 Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) Dipropionato de beclometasona (pMDI, partículas extrafinas, HFA) Ciclesonida (pMDI, partículas extrafinas*, HFA) 80 50 furoato de fluticasona (DPI) n/A propionato de fluticasona (DPI) 50100 >100200 >200 Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50100 >100200 >200 Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200 DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor hidrofluoroalcano; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada; nd no aplicable; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado; El ICS por pMDI debe usarse preferiblemente con un espaciador. Para preparaciones nuevas, incluidos los ICS genéricos, la información del fabricante debe revisarse cuidadosamente, ya que los productos que contienen la misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes. Para una discusión más detallada, consulte Raissy et al. 123. Los inhaladores combinados que incluyen un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) pueden tener diferentes dosis de ICS; consulte la información del producto. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 63 Machine Translated by Google Elección de medicamento , dispositivo y dosis En la práctica clínica, la elección del medicamento, el dispositivo y la dosis para el control y el alivio debe basarse para cada paciente individual en la evaluación del control de los síntomas, los factores de riesgo, la preferencia del paciente y cuestiones prácticas (costo, capacidad para usar el dispositivo y adherencia) (Cuadro 33, p.50). Es importante monitorear la respuesta al tratamiento y cualquier efecto secundario, y ajustar la dosis en consecuencia (Cuadro 35, p.61). Una vez que se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 2 a 3 meses, la dosis de ICS debe ajustarse cuidadosamente a la dosis mínima que mantenga un buen control de los síntomas y minimice el riesgo de exacerbación, al mismo tiempo que reduce la posibilidad de efectos secundarios (Cuadro 37, pág. .75). Los pacientes que están siendo considerados para una dosis diaria alta de ICS (excepto por períodos cortos) deben ser referidos para evaluación y consejo de expertos, cuando sea posible (Capítulo 3E, p.104). Actualmente, no hay suficiente evidencia de buena calidad para respaldar el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas sobre otros.212 Se proporcionan más detalles sobre los medicamentos para el asma en el Capítulo 5 del Apéndice (adultos y adolescentes: Parte 5A; niños de 6 a 11 años: Parte 5B). A continuación hay más detalles sobre la evidencia para cada uno de los tratamientos que se muestran en el Cuadro 35A y 35B. Los médicos deben comprobar criterios locales de elegibilidad y pagador antes de prescribir. Como se muestra en estas figuras, GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes reciban un controlador que contenga ICS, incorporado como parte del control personalizado del asma del paciente. El medicamento que contiene ICS debe tomarse todos los días o, en caso de asma leve, una alternativa es tomar dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para aliviar los síntomas. El Recuadro 36 (p.63) enumera las dosis bajas, medias y altas sugeridas para varias formulaciones diferentes de ICS. PASOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA Las recomendaciones de tratamiento de GINA para adultos, adolescentes y niños se actualizaron en 2021 después de una revisión de la evidencia de los Pasos 1 a 5. La figura de tratamiento para adultos y adolescentes (Cuadro 35A, p.61) muestra las opciones de tratamiento en dos 'pistas', con la diferencia clave entre las 'pistas' siendo el tipo de alivio (dosis baja de ICSformoterol o SABA; ver pág. 54). El carril 1, con dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario como alivio, es el enfoque preferido, basado en la evidencia de eficacia, efectividad y MATERIAL CON DERECHOS AUTOR NOenCOPIAR NI con DISTRIBUIR seguridad para un menor riesgo de exacerbaciones graves, con un control DE de síntomas similar comparación los medicamentos de control más SABA según sea necesario en la Pista 2. PASO 1 Tratamiento preferido del Paso 1 para adultos y adolescentes: combinación de dosis bajas de ICS y formoterol tomadas según sea necesario para el alivio de los síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio (Pista 1) Las recomendaciones del Paso 1 de GINA son para: • Tratamiento inicial del asma en pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación, un grupo que rara vez se estudia • Tratamiento gradual para pacientes cuyo asma está bien controlada con ICS o LTRA regulares El uso de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas en el Paso 1 para adultos y adolescentes (Evidencia B) está respaldado por evidencia indirecta de una reducción en el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo según sea necesario, de un estudio doble ciego grande. estudio188 y un estudio abierto190 en pacientes que eran elegibles para la terapia del Paso 2 (ver más abajo), y por evidencia directa de dos estudios para dejar el tratamiento de control de mantenimiento. 213 Cuatro grandes estudios mostraron una reducción similar o mayor en las exacerbaciones graves en comparación con los ICS diarios, sin diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas o la función pulmonar.173,174,180,182 ICSformoterol comparado con ICS diario; 213 también fue significativamente menor que con ICS diarios en un estudio abierto en pacientes que previamente tomaban SABA solo. 190 Entre los pacientes que abandonaron los ICS regulares o los LTRA, el ICSformoterol a demanda se asoció con una reducción similar213 o mayor209 de las exacerbaciones graves en comparación con la toma diaria de ICS. Los hallazgos fueron similares en el subgrupo de adolescentes.214 No se observaron nuevas señales de seguridad con budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve.189191,215,216 64 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Las consideraciones más importantes para GINA al extender la recomendación de formoterol ICS en dosis bajas según necesidad al Paso 1 fueron: • Los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales. 160 GINA recomienda evaluar y abordar los factores de riesgo de las exacerbaciones, así como el control de los síntomas (Cuadro 22). • La distinción histórica entre el llamado asma 'intermitente' y 'persistente leve' es arbitraria, sin evidencia de diferencia en la respuesta a los ICS. 162 Se observó una gran reducción en el riesgo de exacerbaciones graves con formoterol ICS según necesidad en comparación con SABA según necesidad, incluso en pacientes que usaban SABA dos veces por semana o menos al inicio del estudio.190 • Un análisis post hoc de un estudio encontró que un solo día con un aumento de budesonidaformoterol según sea necesario redujo el riesgo a corto plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo según sea necesario, lo que sugiere 75 pacientes con síntomas poco frecuentes, la adherencia a los ICS diarios que el momento de uso de ICSformoterol es importante. • En prescritos es muy pobre,217 exponiéndolos a riesgos del tratamiento solo con SABA si se prescriben ICS diarios más SABA según sea necesario • Hay una falta de evidencia sobre la seguridad o eficacia del tratamiento solo con SABA. Recomendaciones históricas para El tratamiento solo con SABA se basó en la suposición de que los pacientes con asma leve no se beneficiarían de los ICS • Tomar SABA regularmente durante tan solo una semana aumenta significativamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio, la 218 hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación de las vías respiratorias, y disminuye la respuesta broncodilatadora. • Incluso un modesto uso excesivo de SABA (indicado por la dispensación de 3 o más botes de 200 dosis al año) está asociado con mayor riesgo de exacerbaciones graves123 y, en un estudio, mortalidad por asma.71 • Una consideración importante para GINA fue evitar establecer la dependencia del paciente en SABA, y la prioridad de evitar mensajes contradictorios en la educación sobre el asma. Anteriormente, a los pacientes inicialmente solo se les proporcionaba SABA para el alivio de los síntomas, pero más tarde, a pesar de que este tratamiento era efectivo desde la perspectiva del paciente, se les decía que para reducir su uso de SABA, necesitaban tomar un controlador diario incluso cuando no tenían síntomas. Recomendar que a todos los pacientes se les debe proporcionar un controlador desde el comienzo de la terapia (incluida, en el asma MATERIAL CON AUTOR NO consistentes COPIAR NIsobre DISTRIBUIR leve, la opción de ICSformoterol segúnDERECHOS sea necesario)DE permite mensajes la necesidad de aliviar los síntomas y reducir el riesgo, y puede evitar establecer confianza del paciente en SABA como su tratamiento principal para el asma. Puntos de práctica para ICSformoterol según necesidad en asma leve La dosis habitual de budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve es una sola inhalación de 200/6 mcg (dosis administrada 160/4,5), que se toma cuando sea necesario para aliviar los síntomas. La dosis máxima recomendada de budesonida formoterol según necesidad en un solo día corresponde a un total de 72 mcg de formoterol (dosis liberada de 54 mcg). Sin embargo, en ECA en asma leve, rara vez se observó un uso tan alto, con un uso promedio de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.188190 Consulte el Capítulo 5 del Apéndice para ver una ilustración de los medicamentos y las dosis relevantes. Por lo general, no es necesario enjuagar la boca después del uso de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario, ya que no fue necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o en los estudios MART), y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral.216 Las formulaciones de ICSformoterol distintas de budesonidaformoterol no se han estudiado para uso solo según las necesidades, pero la beclometasonaformoterol también puede ser adecuada. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario dentro de la terapia de mantenimiento y de alivio en los Pasos 3–5 de GINA.193 Para el uso previo al ejercicio en pacientes con asma leve, un estudio de 6 semanas mostró que el uso de dosis bajas de budesonida formoterol para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en una medida similar a la dosis diaria regular de ICS con SABA para el alivio de los síntomas. y antes del ejercicio. 219 Se necesitan más estudios, pero este estudio sugiere que los pacientes con asma leve a los que se recetan ICSformoterol según sea necesario para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se les receten SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B). Opciones alternativas de tratamiento del Paso 1 para adultos y adolescentes (Pista 2) ICS en dosis bajas tomados cada vez que se toma SABA (Evidencia B): Hay mucha menos evidencia sobre la seguridad y eficacia de este enfoque que para ICSformoterol según sea necesario, pero puede ser una opción en países donde ICSformoterol no está disponible o asequible. En el Paso 1, la evidencia de esta estrategia es indirecta, de estudios con ICS separados o combinados 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro sesenta y cinco Machine Translated by Google e inhaladores SABA en pacientes aptos para el paso 2 del tratamiento (ver más abajo).220223 Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves y la dificultad de lograr una buena adherencia a los ICS prescritos regularmente en pacientes con síntomas. GINA ha sugerido dosis bajas diarias regulares de ICS desde 2014 para su consideración en el Paso 1, para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes, para reducir el riesgo de exacerbaciones. Esto se basó en evidencia indirecta de estudios en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2162,215,224 (Evidencia B). Sin embargo, es muy poco probable que los pacientes con síntomas menos de dos veces al mes tomen ICS con regularidad, incluso si se los recetan, lo que los expone a los riesgos del tratamiento solo con SABA, por lo que, por razones de viabilidad, este régimen ya no se recomienda para uso general en dichos pacientes. . Opciones de tratamiento del paso 1 para niños de 6 a 11 años Las posibles opciones de control para este grupo de edad incluyen tomar ICS siempre que se tome SABA, según la evidencia indirecta de los estudios del Paso 2 con inhaladores separados en niños y adolescentes. Uno de estos estudios mostró sustancialmente menos 221 y otro mostró con el tratamiento solo con SABA, tratamiento pero con una dosis resultados promedio similares más baja como de ICS223 exacerbaciones (Nivel deajustadas evidenciapor B). el Los médico ICS regulares en comparación con SABA según sea necesario también son una opción posible para este grupo de edad (Evidencia B), pero se debe tener en cuenta la probabilidad de mala adherencia en niños con síntomas poco frecuentes. No se han realizado estudios de ICSformoterol solo según sea necesario en niños de 6 a 11 años. Sin embargo, las preocupaciones sobre el tratamiento solo con SABA también son relevantes para los niños y deben tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento del Paso 1 (consulte otras opciones de control para niños a continuación). No recomendado GINA ya no recomienda el tratamiento del asma solo con SABA en adultos o adolescentes. Aunque los SABA inhalados son altamente efectivos para el alivio rápido de los síntomas del asma 225 pacientes cuyo asma se trata solo con SABA (en comparación con los ICS) tienen un mayorCON riesgoDERECHOS de muerte relacionada con el asma (Evidencia y atención médica MATERIAL DE AUTOR NO COPIAR NI A)71,226 DISTRIBUIR urgente relacionada con el asma (Evidencia A),227 incluso si tienen un buen control de los síntomas. 228 El riesgo de exacerbaciones del asma y mortalidad aumenta gradualmente con un mayor uso de SABA, incluso en pacientes tratados con SABA solo.71 Un estudio a largo plazo de SABA regular en pacientes con asma recién diagnosticada mostró peores resultados y una función pulmonar más baja que en pacientes que fueron tratados con SABA. tratados con dosis bajas diarias de ICS desde el inicio.229 En adultos, los agentes anticolinérgicos inhalados como el ipratropio son alternativas potenciales a SABA para el alivio rutinario de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que los SABA inhalados. SABA oral y la teofilina tienen un mayor riesgo de efectos secundarios y no se recomiendan. No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de exacerbaciones graves con estos medicamentos de alivio en pacientes que no toman también ICS. El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitante se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.230 El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan efectivo como SABA como medicamento de alivio en adultos y niños,231 y reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 1545% en comparación con SABA según sea necesario ,232234 pero el uso regular o Se desaconseja enfáticamente LABA frecuente sin ICS debido al riesgo de exacerbaciones130,235 (Evidencia A). PASO 2 Tratamiento preferido del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis bajas de ICSformoterol, tomadas según sea necesario para el alivio de los síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio (Pista 1) La evidencia actual para esta combinación de tratamiento de control + alivio es con dosis bajas de budesonidaformoterol: • Un gran estudio doble ciego en asma leve encontró una reducción del 64 % en las exacerbaciones graves en comparación con SABA tratamiento único, 188 con un hallazgo similar en un estudio abierto en pacientes con asma leve que previamente tomaban SABA solo.190 (Evidencia A). 66 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google • Dos grandes estudios doble ciego en asma leve demostraron que la budesonidaformoterol según necesidad no fue inferior para exacerbaciones graves en comparación con los ICS regulares.188,189 • En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con asma leve usarían ICSformoterol a demanda en la vida real, la budesonidaformoterol a demanda fue superior a los ICS de mantenimiento para reducir el riesgo de exacerbaciones graves190,191 (Evidencia A). • En los cuatro estudios, la estrategia de ICSformoterol según necesidad se asoció con una dosis promedio de ICS sustancialmente más baja que con la dosis baja de mantenimiento de ICS. 173,174,180,182 • Los resultados clínicos con ICSformoterol a demanda fueron similares en adolescentes que en adultos.214 • Un análisis post hoc de un estudio188 encontró que un día con >2 dosis de budesonidaformoterol a demanda redujo el efecto a corto plazo (21 días) ) riesgo de exacerbaciones graves en comparación con la terbutalina sola según sea necesario, lo que sugiere que el momento de uso de ICSformoterol es importante.75 • Una revisión Cochrane proporcionó evidencia de certeza moderada a alta de que el ICSformoterol según necesidad fue clínicamente eficaz en adultos y adolescentes con asma leve, reduciendo significativamente los resultados clínicos importantes, incluida la necesidad de corticosteroides orales, las tasas de exacerbación grave y las visitas al servicio de urgencias o los ingresos hospitalarios en comparación con los ICS diarios (Nivel de evidencia A). 163,216 • No se observaron nuevas señales de seguridad con budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve.189191,215 Las consideraciones más importantes para GINA al hacer esta recomendación para ICSformoterol a demanda fueron: • La necesidad de prevenir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o infrecuentes; estos pueden ocurrir con desencadenantes impredecibles como infección viral, exposición a alérgenos, contaminación o estrés. • El deseo de evitar la necesidad de ICS diarios en pacientes con asma leve, que en la práctica clínica suelen estar mal adherentes a los ICS recetados, dejándolos expuestos a los riesgos del tratamiento solo con SABA. • La mayor reducción de las exacerbaciones graves con ICSformoterol a demanda en comparación con ICS diarios entre pacientes que anteriormente tomaban SABA solo; sin diferencias significativas para los pacientes con asma bien controlada con ICS o LTRA al inicio del estudio. 190,213 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Las muy pequeñas diferencias en FEV1, (~30–50 mL), control de síntomas (diferencia en ACQ5 de ~0.15 vs mínimo diferencia clínicamente importante 0,5), y los días sin síntomas (diferencia media 10,6 días por año)188,189 en comparación con los ICS regulares se consideraron menos importantes. Estas diferencias no fueron acumulativas durante los estudios de 12 meses. La variable de resultado primaria de un estudio188 fue "semanas de asma bien controladas", pero este resultado no se consideró fiable porque se basaba en un concepto anterior de control del asma y estaba sistemáticamente sesgado en contra del grupo de tratamiento con ICSformoterol a demanda porque se permitió mucho menos ICS en una semana para los pacientes con ICSformoterol que para los que recibieron ICS de mantenimiento antes de que la semana se clasificara como no bien controlada. • FeNO se redujo significativamente tanto con budesonidaformoterol según necesidad como con ICS de mantenimiento, y no hubo diferencias significativas en el efecto del tratamiento con budesonidaformoterol según necesidad según los eosinófilos iniciales o la FeNO inicial. 190,191 Debido a que ICSformoterol según necesidad es el tratamiento preferido para los Pasos 1 y 2 en adultos y adolescentes, estos pasos se han combinado en la figura del tratamiento (Cuadro 35A, p.61) para evitar confusiones. Puntos de práctica para ICSformoterol según necesidad en asma leve La dosis habitual de budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve es una sola inhalación de 200/6 mcg (dosis administrada 160/4,5), que se toma cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de budesonidaformoterol en un solo día es un total de 72 mcg de formoterol (dosis liberada de 54 mcg). Sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios en asma leve, rara vez se observó un uso tan alto, y el uso promedio de formoterol ICS a demanda fue de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.188191 Por lo general, no es necesario enjuagar la boca después del uso de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario, ya que no fue necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o estudios MART), y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral. No se han estudiado otras formulaciones de ICSformoterol para uso exclusivo según necesidad, pero la beclometasonaformoterol también puede ser adecuada. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario dentro del mantenimiento y el alivio. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 67 Machine Translated by Google (MART) en los pasos 3 a 5 de GINA.193 No se observaron nuevas señales de seguridad en cuatro estudios con budesonida formoterol según necesidad en el asma leve.189191,215 Para el uso previo al ejercicio en pacientes con asma leve, un estudio mostró que la budesonidaformoterol tomada según necesidad y antes del ejercicio tuvo un beneficio similar en la reducción de la broncoconstricción inducida por el ejercicio que los ICS diarios con SABA según necesidad y antes del ejercicio. 219 Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve a los que se recetan ICSformoterol según sea necesario para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se les recete un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B). Tratamiento alternativo del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis bajas diarias de ICS más SABA según sea necesario (Carril 2) Para los ICS en dosis bajas diarias regulares más SABA según sea necesario en pacientes con asma leve, la carga de síntomas es baja, por lo que la consideración más importante fue reducir el riesgo de exacerbaciones graves. Existe una gran cantidad de evidencia de ECA y estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones graves, hospitalizaciones y mortalidad se reducen sustancialmente con dosis bajas regulares de ICS; los síntomas y la broncoconstricción inducida por el ejercicio también se reducen215,224,226,236,237 (Evidencia A). Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con dosis bajas de ICS, incluso en pacientes con síntomas de 0 a 1 días a la semana.162 En un metanálisis de estudios longitudinales, los ICS regulares se asociaron con un aumento muy pequeño en el porcentaje predicho de FEV1 antes y después del broncodilatador, en adultos pero no en niños, en comparación con SABA solo.238 Sin embargo, al prescribir ICS diarios a un paciente con asma leve, los médicos deben tener en cuenta que la adherencia a los ICS de mantenimiento en la comunidad es extremadamente baja. Deben considerar la probabilidad de que el paciente no cumpla con los ICS diarios, exponiéndolo a los riesgos del tratamiento solo con SABA. El uso excesivo de SABA, indicado por la dispensación de tres o más botes de 200 dosis de SABA en un año (es decir, un uso promedio de más de una vez al día), se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves71,133 y, en un estudio, con un mayor mortalidad,71 incluso en pacientes que también toman un controlador que contiene ICS. Otras opciones de tratamiento del PasoMATERIAL 2 para adultosCON y adolescentes DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR La dosis baja de ICS que se toma cada vez que se usa SABA (en combinación o inhaladores separados) es otra opción si el formoterol de ICS que se necesita no está disponible y es poco probable que el paciente tome ICS de forma regular. La evidencia proviene de dos estudios en adultos y dos estudios en niños y adolescentes, con inhaladores de ICS y SABA separados o combinados, 220222,239 que no muestran diferencias en las exacerbaciones en comparación con los ICS diarios. 240 Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos que los ICS, particularmente para las exacerbaciones (Evidencia A). Antes de prescribir montelukast, los profesionales de la salud deben considerar sus beneficios y riesgos, y se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos. En 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) requirió que se agregara un recuadro de advertencia sobre el riesgo de efectos adversos graves para la salud mental con montelukast. 241 Para pacientes adultos o adolescentes que no hayan usado previamente un tratamiento de control, la combinación diaria regular de dosis bajas de ICSLABA como tratamiento de control de mantenimiento inicial reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con dosis bajas de ICS solos.242 Sin embargo, es más costosa y no reduce más el riesgo de exacerbaciones en comparación con ICS solo242 (Evidencia A). No se ha estudiado ninguna comparación entre ICSformoterol regular y según necesidad en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2. Para los pacientes con asma alérgica puramente estacional, p. ej., con polen de abedul, sin síntomas de asma de intervalo, los ICS diarios regulares o los ICS formoterol según sea necesario deben iniciarse inmediatamente cuando comienzan los síntomas y continuarse durante cuatro semanas después de que termine la temporada de polen correspondiente (Evidencia D). Tratamiento preferido del Paso 2 para niños de 6 a 11 años La opción de control preferida para los niños en el Paso 2 es una dosis baja regular de ICS con SABA según sea necesario (consulte el Cuadro 36, p.63 para conocer los rangos de dosis de ICS en niños). 68 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Tratamiento alternativo del Paso 2 para niños de 6 a 11 años Otra opción de control para los niños es tomar ICS en dosis bajas cada vez que se toma SABA, según los resultados de dos estudios con ICS e inhaladores SABA separados en pacientes de entre 5 años y 17 o 18 años.221,223 Las entrevistas con los padres indicaron que aquellos cuyos hijos estaban asignados al azar a ICS+SABA según necesidad se sintieron más en control del asma de sus hijos que aquellos cuyos niños fueron asignados al azar al ajuste basado en el médico.223 Otra opción es LTRA diario, que en general es menos efectivo que ICS.240 La advertencia de la FDA sobre montelukast (arriba) también se aplica a su uso en niños.241 No recomendado La teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia débil en el asma243245 (Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes y pueden poner en peligro la vida en dosis más altas.246 El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitante es asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.230 Las cromonas (nedocromilo sódico y cromoglicato de sodio) tenían un perfil de seguridad favorable pero baja eficacia247249 (Evidencia A), y sus inhaladores pMDI requerían un lavado diario pesado para evitar el bloqueo; estos medicamentos se han descontinuado a nivel mundial. PASO 3 Antes de considerar un paso adelante, revise los problemas comunes, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.43). Tratamiento de paso 3 preferido para adultos y adolescentes: dosis bajas de ICSformoterol terapia de mantenimiento y alivio (Pista 1) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO NI DISTRIBUIR Para adultos y adolescentes, la opción 'preferida' del Paso 3 es una dosis baja deCOPIAR ICSformoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio (MART). En este régimen, se utilizan dosis bajas de ICSformoterol, ya sea budesonidaformoterol o beclometasonaformoterol, como tratamiento de mantenimiento y para el alivio de los síntomas. En pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año anterior, la terapia de mantenimiento y de rescate con ICSformoterol redujo las exacerbaciones y proporcionó niveles similares de control del asma con dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICSLABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis más alta de ICS, ambos con SABA250255 según sea necesario (Evidencia A). En estudios abiertos que no requirieron antecedentes de exacerbaciones graves, la terapia de mantenimiento y de rescate con ICSformoterol también redujo significativamente las exacerbaciones graves, con una dosis promedio más baja de ICS.250,256 Para los pacientes a los que se les recetó terapia de rescate y mantenimiento con ICSformoterol, la dosis máxima recomendada de formoterol en un solo día, según la información del producto, es de 72 mcg de dosis medida (54 mcg de dosis liberada) para budesonidaformoterol y 48 mcg de dosis medida (36 mcg de dosis administrada) para beclometasonaformoterol. El ICSformoterol no debe usarse como alivio para pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento diferente con ICSLABA, ya que se carece de evidencia clínica de seguridad y eficacia. Tratamiento alternativo del Paso 3 para adultos y adolescentes: mantenimiento ICSLABA más SABA según sea necesario (Carril 2) ICSLABA de mantenimiento con SABA según sea necesario: Este es un enfoque alternativo si MART no es posible, o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual. Para los pacientes que reciben ICS de mantenimiento con SABA según sea necesario, agregar LABA en un inhalador combinado proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS,257,258 (Evidencia A), pero solo hay una pequeña reducción en el uso de alivio.259,260 Sin embargo, antes de prescribir un régimen con alivio de SABA, considere si es probable que el paciente cumpla con su terapia de control que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones. Los inhaladores combinados ICSLABA actualmente aprobados para el tratamiento de mantenimiento del asma del Paso 3 incluyen dosis bajas de propionato de fluticasonaformoterol, furoato de fluticasonavilanterol, propionato de fluticasonasalmeterol, beclometasona 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 69 Machine Translated by Google formoterol, budesonidaformoterol, mometasonaformoterol y mometasonaindacaterol (ver Cuadro 36, p.63). La eficacia del furoato de fluticasonavilanterol sobre la atención habitual se demostró para el control de los síntomas del asma en un gran estudio del mundo real; no hubo diferencia en el riesgo de exacerbaciones.261,262 Otras opciones de controlador Step 3 para adultos y adolescentes Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis bajas o altas de ICS, considere agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT), siempre que el FEV1 sea >70 % del valor teórico.263,264 (consulte la página 77 ) . Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar ICS a dosis media146 (ver Cuadro 36, p.63), pero a nivel de grupo esto es menos efectivo que agregar un LABA265,266 (Evidencia A). Otras opciones menos eficaces son la terapia que contiene ICS en dosis bajas más LTRA267 (Evidencia A) o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas268 (Evidencia B). Consulte la nota anterior sobre la advertencia de la FDA para montelukast.241 Tratamiento preferido del Paso 3 para niños de 6 a 11 años En niños, después de comprobar la técnica y la adherencia al inhalador, y tratar los factores de riesgo modificables, existen tres opciones preferidas a nivel poblacional: aumentar los ICS a dosis media (ver Cuadro 36, p. 63),269 (Evidencia A) o cambiar 270 tanto con un alivio SABA según necesario, o para cambiar(Evidencia a una combinación bajas de ICSLABA mantenimiento (Evidencia A) y una terapia de alivio con una dosissea muy baja de ICSformoterol B).271 Ende undosis estudio grande de niños de 4 a 11 años con antecedentes de una exacerbación en el año anterior, la combinación ICSLABA no fue inferior a la misma dosis de ICS solo para las exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o el uso de analgésicos.272 En los niños , un único estudio de terapia de mantenimiento y de alivio con dosis muy bajas de budesonidaformoterol (100/6 dosis medida, 80/4,5 mcg de dosis administrada tanto para el mantenimiento como para el alivio) mostró una gran reducción de las exacerbaciones en comparación con la misma dosis de budesonidaformoterol con alivio SABA, o en comparación con hig su dosis ICS.271 Las respuestas individuales de los niños varían, por lo que se deben probar las otras opciones de control anteriores antes de considerar el paso 4 del MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR tratamiento.273 Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para niños de 6 a 11 años En niños, hay poca evidencia para agregar LTRA a dosis bajas de ICS.267 La advertencia de la FDA sobre montelukast (arriba) también se aplica a su uso en niños.241 PASO 4 Aunque a nivel de grupo el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, la capacidad de respuesta individual de los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICSLABA a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse al aumentar la dosis de mantenimiento a media. Ya no se recomiendan dosis altas de ICS en el Paso 4. Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.43). Tratamiento de paso 4 preferido para adultos y adolescentes: dosis media de ICSformoterol terapia de mantenimiento y alivio (Carril 1) Para pacientes adultos y adolescentes, la combinación de ICSformoterol como tratamiento de mantenimiento y alivio es más eficaz para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de ICSLABA de mantenimiento o dosis más altas de ICS254 ( Nivel de evidencia A). El 193 pero MART también fue riesgo que se observó en pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves, más eficaz que la mejor práctica significativamente convencional en mayor estudios en laabiertos reducción en del los que los pacientes no fueron seleccionados por un mayor riesgo de exacerbaciones. 223 En el Paso 4, el régimen MART se puede prescribir con una dosis media de budesonidaformoterol o un tratamiento de mantenimiento con beclometasonaformoterol, pero el alivio sigue siendo una dosis baja de ICS formoterol. Según la información del producto, la dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día es de 72 mcg por dosis medida (54 mcg 70 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google dosis administrada) para budesonidaformoterol y 48 mcg de dosis medida (dosis administrada de 36 mcg) para beclometasona formoterol). Tratamiento alternativo del Paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media o alta de ICSLABA con SABA según sea necesario (Pista 2) Este es un enfoque alternativo si MART no es posible, o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual. Como se mencionó anteriormente, la capacidad de respuesta individual de ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no está controlada o que tienen exacerbaciones frecuentes con dosis bajas de ICSLABA a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse de dosis medias de ICSLABA187 (Evidencia B) con SABA según sea necesario , si la terapia de mantenimiento y alivio no está disponible. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de alivio, considere si es probable que el paciente cumpla con su terapia de control que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones. Ocasionalmente, se pueden necesitar dosis altas de ICSLABA. Otras opciones de controlador Step 4 para adultos y adolescentes Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) se pueden considerar como terapia adicional en un inhalador separado para pacientes ≥6 años (tiotropio) o en una combinación ("triple") de inhaladores para pacientes ≥18 años (beclometasonaformoterol). glicopirronio; furoato de fluticasonavilanterol umeclidinio; mometasonaindacaterolglucopirronio) si el asma no se controla persistentemente a pesar de dosis medias o altas de ICSLABA. Agregar LAMA a una dosis media o alta de ICSLABA mejoró modestamente la función pulmonar211,274277,252 (Evidencia A) pero sin diferencia en los síntomas. En algunos estudios, agregar LAMA a ICSLABA redujo modestamente las exacerbaciones en comparación con algunos comparadores de dosis media o alta de ICSLABA. 211,274,275,278,279 En un metanálisis, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de exacerbaciones graves con la adición de LAMA a dosis media o alta de ICS LABA.279 Sin embargo, para los pacientes que experimentan exacerbaciones a pesar de una dosis baja de ICSLABA, la dosis de ICS debe aumentarse al menos a media, o el tratamiento debe cambiarse a una terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol, antes de considerar agregar un LAMA. En un estudio, la tasa de exacerbaciones MATERIAL DERECHOS AUTOR NO COPIAR DISTRIBUIR graves fue menor en los pacientes que recibieronCON dosis altas de furoato deDE fluticasona y vilanterol (ICSLABA)NI que en los que recibieron dosis bajas o medias de furoato de fluticasonavilanterolumeclidinio (ICSLABALAMA).276 Para los pacientes a los que se les recetó un ICS LABALAMA con un LABA sin formoterol, el alivio apropiado es SABA. En el Paso 4, no hay evidencia suficiente para apoyar ICSLAMA sobre la combinación de dosis baja o media de ICSLABA; todos los estudios fueron con ICS y tiotropio en inhaladores separados. 274 En un análisis, la respuesta a la adición de LAMA a la dosis media de ICS, según lo evaluado por FEV1, ACQ y exacerbaciones, no se modificó por la demografía inicial, el índice de masa corporal, el FEV1, la reversibilidad del FEV1 o el pasado frente a no haber fumado nunca.280 Considere agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT, por sus siglas en inglés) para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis bajasaltas de ICS, siempre que el FEV1 sea >70 % del valor teórico.263,264 (consulte la página 77). Para dosis medias o altas de budesonida, la eficacia puede mejorarse con una dosis cuatro veces al día281,282 (Evidencia B), pero la adherencia puede ser un problema. Para otros ICS, es adecuada la dosificación dos veces al día (Nivel de evidencia D). Otras opciones para adultos o adolescentes que se pueden agregar a una dosis media o alta de ICS, pero que son menos eficaces que agregar LABA, incluyen LTRA283287 ( Evidencia A), o teofilina de liberación sostenida en dosis baja244 (Evidencia B), pero ninguno de estos se ha comparado con la terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol. Consulte la nota anterior sobre la advertencia de la FDA para montelukast.241 Tratamiento preferido del Paso 4 para niños de 6 a 11 años Para los niños cuyo asma no se controla adecuadamente con una dosis baja de mantenimiento de ICSLABA con SABA según sea necesario, el tratamiento puede aumentarse a una dosis media de ICSLABA272 (Nivel de evidencia B). Para la terapia de mantenimiento y de rescate con budesonidaformoterol, la dosis de mantenimiento se puede aumentar a 100/6 mcg dos veces al día (dosis medida; 80/4,5 mcg de dosis liberada) (Nivel de evidencia D); este sigue siendo un régimen de dosis bajas. Si el asma no se controla bien con dosis medias de ICS (ver Cuadro 36B, p.63), la recomendación es derivar al niño para que lo evalúen y asesoren expertos. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 71 Machine Translated by Google Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años Otras opciones de control incluyen aumentar a dosis pediátricas altas de ICSLABA (Cuadro 36B, p.63), pero se deben considerar los efectos adversos. El tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por inhalación en forma de neblina se puede usar como terapia adicional en niños de 6 años o más; mejora modestamente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones288 (Evidencia A) en gran medida independientemente de la IgE inicial o los eosinófilos en sangre. 289 Si no se ha probado antes, se podría agregar LTRA (consulte la nota anterior sobre la advertencia de la FDA).241 No se recomienda el uso de teofilina adicional en niños debido a la falta de datos de eficacia y seguridad. PASO 5 Tratamiento preferido en el Paso 5 en adultos, adolescentes y niños: derivar para evaluación de expertos, fenotipado y terapia complementaria Los pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica de inhalación correcta y buena adherencia al tratamiento del Paso 4 y en los que se hayan considerado otras opciones de control, deben ser derivados a un especialista con experiencia en investigación y manejo del asma grave199 (Nivel de evidencia D). En el asma grave, como en el asma leve a moderada,290 los participantes en ensayos controlados aleatorios pueden no ser representativos de los pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80 % de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de los principales estudios regulatorios que evalúan la terapia biológica.291 El contenido de la Guía GINA y el árbol de decisiones sobre Diagnóstico y Manejo del asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos se incluye en el Capítulo 3E (p.104). Las opciones de tratamiento que se pueden considerar después de la optimización de la terapia existente pueden incluir las siguientes (verifique siempre los criterios locales de elegibilidad y pagador): • Combinación de dosis altas de ICSLABA: esto se puede considerar en adultos y adolescentes, pero para la mayoría de los pacientes, el aumento MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR de la dosis de ICS generalmente brinda poco beneficio adicional140,146,266 (Evidencia A), y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la supresión suprarrenal.292 Se recomienda una dosis alta solo a modo de prueba durante 3 a 6 meses cuando no se puede lograr un buen control del asma con dosis medias de ICS más LABA y/o un tercer controlador (p. ej., LTRA o teofilina de liberación sostenida244,286) . B). • Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada adicionales (LAMA) se pueden prescribir en un inhalador separado para pacientes ≥6 años (tiotropio), o en una combinación ("triple") de inhaladores para pacientes ≥18 años (beclometasonaformoterol glicopirronio ; furoato de fluticasonavilanterolumeclidinio; mometasonaindacaterolglicopirronio) si el asma no está bien controlada con dosis medias o altas de ICS LABA. Agregar LAMA a ICSLABA mejora modestamente la función pulmonar, 211,274277,279,280,288 (Evidencia A), pero no la calidad de vida, sin cambios clínicamente importantes en los síntomas.279 Algunos estudios mostraron una reducción en el riesgo de exacerbación; en el metanálisis, en general, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de exacerbaciones graves que requirieron corticosteroides orales (evidencia A ).211,274,275,279,288,293 ICSLABA, antes de considerar agregar un LAMA. Para los pacientes a los que se les recetó un ICSLABALAMA con un LABA sin formoterol, el alivio apropiado es SABA; los pacientes a los que se les recetó ICSformoterolLAMA pueden continuar con el alivio de ICSformoterol. • Se puede considerar la azitromicina adicional (tres veces por semana) después de la remisión a un especialista para pacientes adultos con asma sintomática persistente a pesar de dosis altas de ICSLABA. Antes de considerar la adición de azitromicina, se debe revisar el esputo para detectar micobacterias atípicas, se debe revisar el ECG para QTc largo (y volver a revisar después de un mes de tratamiento) y se debe considerar el riesgo de aumento de la resistencia a los antimicrobianos. 294 La diarrea es más común con azitromicina 500 mg 3 veces por semana.295 Se sugiere un tratamiento durante al menos 6 meses, ya que no se observó un beneficio claro a los 3 meses en los ensayos clínicos. 295,505 La evidencia para esta recomendación incluye un metanálisis de dos ensayos clínicos295,505 en adultos con síntomas persistentes de asma que encontraron una reducción de las exacerbaciones del asma entre aquellos que tomaban dosis medias o altas de ICS LABA que tenían un perfil eosinofílico o no eosinofílico y en aquellos tomando una dosis alta de ICSLABA296 (Evidencia B) La opción de azitromicina adicional para 72 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google adultos solo se recomienda después de la consulta con un especialista debido al potencial de desarrollo de resistencia en el paciente o en la población.295 • Terapia biológica complementaria para el asma grave o Tratamiento adicional con antiinmunoglobulina E (antiIgE) (omalizumab): para pacientes ≥6 años con asma alérgica moderada o grave que no se controla con el tratamiento de los pasos 4 y 5 (Evidencia A ) .297 tratamiento con interleucina5/5R (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años); reslizumab intravenoso para edades ≥18 años o benralizumab subcutáneo para edades ≥12 años), con asma eosinofílica grave que no se controla con el tratamiento de los pasos 45 (Evidencia A).297300 Los datos de eficacia de mepolizumab en niños de 611 años son 301 limitados a un estudio no controlado de etiqueta abierta muy pequeño. o Tratamiento adicional con antiinterleucina4Rα (dupilumab subcutáneo) para pacientes de ≥6 años con asma eosinofílica severa/tipo 2,302 o para adultos o adolescentes que requieren tratamiento con OCS de mantenimiento (Evidencia A).297,303,304 o Linfopoyetina estromal antitímica adicional (antiTSLP) (tezepelumab subcutáneo): para pacientes ≥12 años con asma grave (Nivel de evidencia A).305 • Tratamiento guiado por esputo: para adultos con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS o ICSLABA, el tratamiento puede ajustarse en función de la eosinofilia (>3 %) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidas y/o dosis más bajas de ICS194 (Evidencia A), pero pocos médicos actualmente tienen acceso a pruebas de esputo de rutina. • Tratamiento complementario con termoplastia bronquial: puede considerarse para algunos pacientes adultos con asma grave199,306 (Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (ver p.78). Se desconocen los efectos a largo plazo en comparación con los pacientes de control, incluida la función pulmonar. • Como último recurso, dosis bajas adicionales de corticosteroides orales (≤7,5 mg/día equivalente a prednisona): esto puede ser MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR considerados para algunos adultos con asma grave199 (Evidencia D), pero a menudo se asocian con efectos secundarios sustanciales307310 ( Evidencia A). Solo deben considerarse para adultos con control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena técnica de inhalación y adherencia al tratamiento del Paso 5, y después de la exclusión de otros factores contribuyentes y otros tratamientos complementarios, incluidos los productos biológicos cuando estén disponibles y sean asequibles. Se debe asesorar a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios.308,310 Deben evaluarse y monitorearse el riesgo de supresión suprarrenal y osteoporosis inducida por corticosteroides, y aquellos que se espera que reciban tratamiento durante ≥3 meses deben recibir asesoramiento sobre el estilo de vida pertinente y prescripción de terapia para prevención de la osteoporosis (en su caso).311 • Terapia de mantenimiento y de rescate (MART) con ICSformoterol: no hay evidencia directa sobre el inicio de MART en pacientes que reciben un tratamiento adicional como LAMA o terapia biológica, pero que cambia a un paciente de MART a ICSLABA convencional más según sea necesario SABA puede aumentar el riesgo de exacerbaciones. REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO ¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma? Los pacientes con asma deben ser revisados regularmente para monitorear el control de los síntomas, los factores de riesgo y la aparición de exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio en el tratamiento. Para la mayoría de los medicamentos de control, la mejoría comienza a los pocos días de iniciar el tratamiento, pero es posible que el beneficio completo solo sea evidente después de 3 a 4 meses.312 En enfermedades graves y crónicamente subtratadas, puede llevar más tiempo.313 Se debe alentar a todos los proveedores de atención médica a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica del inhalador en cada visita, no solo cuando el paciente se presenta debido a su asma.314 La frecuencia de las visitas depende del nivel inicial de control del paciente, su respuesta al tratamiento, y su nivel de compromiso con la autogestión. Idealmente, los pacientes deben ser vistos de 1 a 3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3 a 12 meses a partir de entonces. Después de una exacerbación, se debe programar una visita de revisión dentro de 1 semana315 (Evidencia D). 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 73 Machine Translated by Google Reforzar el tratamiento del asma El asma es una condición variable, y pueden ser necesarios ajustes periódicos del tratamiento por parte del médico y/o del paciente.316 • Ajuste diario: para pacientes cuyo inhalador de alivio es una combinación de budesonida y formoterol o beclometasonaformoterol (con o sin ICSformoterol de mantenimiento), el paciente ajusta el número de dosis de ICSformoterol según las necesidades de un día a otro según sus síntomas. Esta estrategia reduce el riesgo de desarrollar una exacerbación grave que requiera corticosteroides orales dentro de las próximas 3 a 4 semanas.74,75,317 2 semanas pueden ser necesario; por ejemplo, durante infecciones virales o exposición a alérgenos estacionales. Esto puede ser iniciado por el paciente de acuerdo con su plan de acción escrito para el asma (Cuadro 42, p.61) o por el proveedor de atención médica. • Incremento sostenido (durante al menos 2 a 3 meses): aunque a nivel de grupo el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, la respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICS LABA a pesar de la buena adherencia y la técnica correcta puede beneficiarse de aumentar la dosis de mantenimiento a media. Se puede recomendar un incremento en el tratamiento (Cuadro 35, p.31) si se confirma que los síntomas se deben al asma; la técnica del inhalador y la adherencia son satisfactorias; y se han abordado factores de riesgo modificables como el tabaquismo (Cuadro 38, p.38). Cualquier intensificación debe considerarse como un ensayo terapéutico. Si no hay respuesta después de 2 a 3 meses, el tratamiento debe reducirse al nivel anterior y se deben considerar tratamientos alternativos o derivación. Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada Una vez que se ha logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses y la función pulmonar se ha estancado, a menudo se puede reducir con éxito el tratamiento, sin pérdida del control del asma. Los objetivos de la baja son: • Encontrar el tratamiento mínimo eficaz del paciente, es decir, mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y para minimizar los costos del tratamiento y la posibilidad de efectos secundarios • Animar al paciente a continuar con el tratamiento de control. Los pacientes a menudo experimentan con el tratamiento intermitente 318 pero los dejapacientes expuestos a los riesgos a la preocupación por los riesgos o costosMATERIAL del tratamiento diario, el tratamientoDE soloAUTOR con SABA. Para los cuyo asma estádebido bien controlada con una CON DERECHOS esto NO COPIAR NI DISTRIBUIR dosis baja de mantenimiento de ICS con SABA según sea necesario, una alternativa es suspender los ICS de mantenimiento y cambiar a ICSformoterol según sea necesario.188,189 Antes de bajar El enfoque para retirarse diferirá de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y preferencias. Hay pocos datos sobre el momento óptimo, la secuencia y la magnitud de las reducciones del tratamiento en el asma. Los factores asociados con un mayor riesgo de exacerbación después de la reducción gradual incluyen un historial de exacerbaciones y/o una visita al departamento de emergencias por asma en los 12 meses anteriores,319,320 y un FEV1 basal bajo. 320 Otros predictores de pérdida de control durante la reducción de la dosis incluyen la hiperreactividad de las vías respiratorias y la eosinofilia en el esputo,321 pero estas pruebas no están fácilmente disponibles en la atención primaria. Cualquier reducción gradual del tratamiento debe considerarse como un ensayo terapéutico, con la respuesta evaluada en términos de control de síntomas y frecuencia de exacerbaciones. Antes de retirarse, se debe proporcionar al paciente un plan de acción para el asma por escrito e instrucciones sobre cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si los síntomas empeoran. Cómo reducir el tratamiento del asma Las decisiones sobre la reducción gradual del tratamiento deben tomarse a nivel de paciente individual. En un estudio de pacientes con asma bien controlada que recibían dosis medias de ICSLABA, la reducción de la dosis de ICS y la eliminación de los LABA tuvieron efectos similares en un resultado compuesto de fracaso del tratamiento. Sin embargo, suspender los LABA se asoció con una función pulmonar más baja y más hospitalizaciones; y disminuir la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICSLABA.322 Si el tratamiento se reduce demasiado o demasiado rápido, el riesgo de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen razonablemente controlados323 (Evidencia B). Hasta la fecha, no se ha encontrado que una FeNO inicial más alta prediga la exacerbación después de la reducción gradual de la dosis de ICS . ppb, pero los hallazgos apuntan a la necesidad de más investigación.325 El cese completo de los ICS se asocia con un riesgo significativamente mayor de exacerbaciones326 (Evidencia A). Estrategias de reducción para diferentes 74 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google los tratamientos de control se resumen en el Cuadro 37, p.75; estos se basan en la evidencia actual, pero se necesita más investigación. Solo se ha realizado un pequeño número de estudios reductores en niños. Cuadro 37. Opciones para reducir el tratamiento una vez que el asma esté bien controlada Principios generales para reducir el tratamiento del asma • Considere la posibilidad de retirarse cuando los síntomas del asma hayan sido bien controlados y la función pulmonar haya sido estable. durante 3 o más meses (Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones (Cuadro 22, p.36), por ejemplo, antecedentes de exacerbaciones en el último año,319 o limitación persistente del flujo de aire, bájese solo con una estrecha supervisión. • Elija un momento adecuado (sin infección respiratoria, paciente que no viaje, que no esté embarazada). • Abordar cada paso como un ensayo terapéutico. Involucrar al paciente en el proceso; documentar su estado de asma (control de síntomas, función pulmonar y factores de riesgo, Recuadro 22, p.36); proporcionar instrucciones claras; proporcionar un plan de acción por escrito para el asma (Cuadro 42, p. 129) y asegurarse de que el paciente tenga suficiente medicación para reanudar su dosis anterior si es necesario; controlar los síntomas y/o el PEF; y programar una visita de seguimiento (Evidencia D). • Reducir las dosis de ICS en un 2550% a intervalos de 3 meses es factible y seguro para la mayoría de los pacientes327 (Evidencia A). Paso actual Medicamento actual y dosis Paso 5 Dosis altas de ICSLABA más corticosteroides orales (OCS) Opciones para renunciar Evidencia • Continúe con la dosis alta de ICSLABA y reduzca la dosis de OCS • Utilice D un enfoque guiado por el esputo para reducir el OCS • Tratamiento con OCS B en días alternos • Reemplace los OCS con dosis altas de ICS D D Altas dosis de ICSLABA más • Consulte para obtener asesoramiento de expertos D otros agentes complementarios MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Paso 4 Dosis moderada a alta de ICS Tratamiento de mantenimiento LABA • Continúe con la combinación ICSLABA con una reducción del 50 % en el componente ICS, mediante el B uso de formulaciones disponibles • La suspensión de los LABA puede provocar deterioro328 A Dosis media de ICSformoterol* como mantenimiento y alivio • Reducir el ICSformoterol* de mantenimiento a una dosis baja y continuar según sea necesario ICS de dosis alta más un segundo controlador • Reducir la dosis de ICS en un 50 % y continuar con el segundo controlador327 D analgésico de dosis baja de ICSformoterol* B • Reducir ICSLABA a una vez al día • Suspender D LABA puede provocar deterioro328 A Dosis bajas de ICSformoterol* como mantenimiento y alivio • Reducir la dosis de mantenimiento de ICSformoterol* a una vez al día y continuar con la dosis baja C ICS de dosis media o alta • Reducir la dosis de ICS en un 50 %327 • A Agregar LTRA† puede permitir que se reduzca la dosis de ICS329 B • Dosificación una vez al día (budesonida, ciclesonida, mometasona)330,331 • Cambiar a A dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario188,189,191,213 A Paso 3 Mantenimiento con dosis bajas de ICSLABA Paso 2 ICS en dosis bajas de alivio de ICSformoterol* según sea necesario • Cambiar a tomar ICS siempre que se tome SABA220,221,223 222 ICS o LTRA de dosis baja • Cambiar a ICS en dosis bajas de formoterol según sea necesario188191,213 • No se recomienda la suspensión completa de ICS en adultos y adolescentes, ya que el riesgo de B A A exacerbaciones aumenta con el tratamiento solo con SABA213,326 BDP: dipropionato de beclometasona; ICS: corticoides inhalados; LABA: agonista beta2 de acción prolongada ; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OC: corticoides orales. *El tratamiento de mantenimiento y alivio con ICSformoterol se puede prescribir con dosis bajas de budesonidaformoterol o BDPformoterol. †Tenga en cuenta la advertencia de la FDA sobre los efectos neuropsiquiátricos con montelukast.241 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 75 Machine Translated by Google TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con las dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso una exacerbación aumenta el riesgo de que un paciente tenga otra dentro de los próximos 12 meses.117 Existe un creciente interés de investigación en identificar pacientes en riesgo (Cuadro 22B, p.36), y en investigar nuevas estrategias para reducir aún más riesgo de exacerbaciones. En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación puede reducirse optimizando los medicamentos para el asma e identificando y tratando los factores de riesgo modificables (Cuadro 38). No todos los factores de riesgo requieren o responden a un incremento en el tratamiento de control. Cuadro 38. Tratar los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones Factor de riesgo Cualquier paciente con ≥1 factor de riesgo de exacerbaciones (incluido el control deficiente de los síntomas) estrategia de tratamiento • Asegúrese de que al paciente se le prescriba un controlador que contenga ICS. A • La terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICSformoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves A en comparación con si el alivio es SABA. • Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción por escrito apropiado para su alfabetización en salud. • Revisar al paciente con más frecuencia que a los pacientes de bajo riesgo. • Verifique la técnica del inhalador y la adherencia con frecuencia. • Identificar cualquier factor de riesgo modificable (Cuadro 22, p.36). • El régimen de mantenimiento y alivio con ICS formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con si el alivio es SABA. • Considere ≥1 exacerbación grave en el último año Evidencia intensificar el tratamiento si no hay factores de riesgo modificables. • Identificar cualquier desencadenante A A A D A evitable de las exacerbaciones. A C Exposición al humo del tabaco MATERIAL CON DERECHOS DEpor AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Fomentar el abandono del hábito de fumar parte del paciente/familia; proporcionar consejos y recursos. • A Considere una dosis más alta de ICS si el asma está mal controlada. B FEV1 bajo, especialmente • Considerar una prueba de tratamiento de 3 meses con dosis altas de ICS. • B si <60% del valor teórico Considere 2 semanas de OCS, pero tenga en cuenta los riesgos a corto y largo plazo. • Descarte otras enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC. • Referir a un experto si no hay mejoría. B D D Obesidad • Estrategias para la reducción de peso. • B Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al descondicionamiento, la restricción D mecánica y/o la apnea del sueño. Principales problemas • Organizar una evaluación de salud mental. • Ayudar D psicológicos al paciente a distinguir entre síntomas de ansiedad y asma; proporcionar D consejos sobre el manejo de los ataques de pánico. Principales problemas D • Identificar el régimen basado en ICS más rentable. socioeconómicos Alergia alimentaria confirmada • Evitación adecuada de alimentos; epinefrina inyectable. A Exposición a alérgenos si está sensibilizado • Considere probar estrategias simples de evitación; considerar el costo. • Considere C intensificar el tratamiento del controlador. • Considere agregar SLIT en pacientes D adultos sintomáticos sensibles a HDM con rinitis alérgica a pesar de los ICS, siempre que el FEV1 B sea > 70 % del valor teórico. Eosinofilia en esputo • Aumente la dosis de ICS independientemente del nivel de control de los síntomas. A* (centros limitados) EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HDM: ácaro del polvo doméstico; ICS: corticoides inhalados; OCS: corticoides orales; SLIT: * inmunoterapia sublingual. p.79 para más información sobre intervenciones Basado no farmacológicas. en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Véase también el Cuadro 39 y 76 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google El potencial de efectos secundarios locales y/o sistémicos de los medicamentos se puede minimizar asegurando una técnica de inhalación correcta (Cuadro 312, p.89), recordando a los pacientes que se enjuaguen y escupan después de usar ICS y, después de un buen control del asma. se ha mantenido durante 3 meses, encontrando la dosis mínima efectiva de cada paciente (la dosis más baja que mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará las exacerbaciones, Recuadro 37, p.75). OTRAS TERAPIAS Inmunoterapia con alérgenos La inmunoterapia específica para alérgenos puede ser una opción de tratamiento donde la alergia juega un papel destacado, incluido el asma con rinoconjuntivitis alérgica.332,333 Actualmente existen dos enfoques: inmunoterapia subcutánea (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT). En el pasado, pocos estudios sobre el asma compararon la inmunoterapia con la terapia farmacológica o utilizaron resultados estandarizados, como las exacerbaciones, y la mayoría de los estudios se realizaron en pacientes con asma leve. Los alérgenos incluidos con más frecuencia en los estudios de inmunoterapia con alérgenos han sido los ácaros del polvo doméstico y el polen de gramíneas. No hay pruebas suficientes sobre la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en pacientes sensibilizados al moho.334 GINA planea revisar la evidencia sobre la inmunoterapia con alérgenos para el asma y actualizará su asesoramiento en función de los hallazgos. Inmunoterapia subcutánea (SCIT) La SCIT implica la identificación y el uso de alérgenos clínicamente relevantes y la administración de extractos en dosis progresivamente más altas para inducir la desensibilización y/o la tolerancia. Los médicos europeos tienden a favorecer la inmunoterapia con un solo alérgeno, mientras que los médicos norteamericanos a menudo prescriben múltiples alérgenos para el tratamiento. hiperreactividad de las vías respiratorias.335 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Para SCIT, el análisis de los datos de seguridad agrupados de los ensayos clínicos y la vigilancia posterior a la comercialización en la enfermedad respiratoria alérgica a los ácaros del polvo doméstico sugiere que la incidencia de reacciones adversas a los medicamentos es de aproximadamente 0.5% . pueden incluir reacciones anafilácticas potencialmente mortales. Consejo • En comparación con las opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de SCIT deben sopesarse frente al riesgo de efectos adversos y la inconveniencia y el costo del curso prolongado de la terapia, incluida la espera mínima de media hora requerida después de cada inyección (Evidencia D). Inmunoterapia sublingual (SLIT) Se identificaron efectos modestos en una revisión sistemática de SLIT para el asma en adultos y niños,333,337,338 pero hubo preocupación sobre el diseño de muchos de los estudios.339 La evidencia de resultados importantes como las exacerbaciones y la calidad de vida sigue siendo limitada.339 Hay pocos estudios que compararon SLIT con terapia farmacológica para el asma.340 Un ensayo de SLIT para ácaros del polvo doméstico (HDM) en pacientes con asma y rinitis alérgica por HDM demostró una reducción modesta de ICS con dosis altas de SLIT.264 En otro estudio en pacientes con asma y La rinitis alérgica de HDM, la ITSL añadida a una dosis baja o media de ICS mostró un mayor tiempo hasta la exacerbación durante la reducción de ICS en el asma con un control subóptimo.263 Los efectos secundarios341343 de SLIT para alérgenos inhalados se limitan predominantemente a síntomas orales y gastrointestinales.333 Consejo • Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con síntomas persistentes de asma a pesar de la terapia que contiene ICS en dosis bajamedia, considere agregar SLIT, siempre que el FEV1 sea >70 % del teórico (Evidencia B) • Como con cualquier tratamiento , Los beneficios potenciales de SLIT para pacientes individuales deben sopesarse frente al riesgo de efectos adversos y el costo para el paciente y el sistema de salud. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 77 Machine Translated by Google vacunas La influenza causa morbilidad y mortalidad significativas en la población general y contribuye a algunas exacerbaciones agudas del asma. En 2020, muchos países vieron una reducción en las enfermedades relacionadas con la influenza, probablemente debido al lavado de manos, las mascarillas y el distanciamiento social/físico introducidos debido a la pandemia de COVID19. El riesgo de infección por influenza en sí puede reducirse mediante la vacunación anual. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios controlados con placebo de la vacunación contra la influenza no mostró una reducción en las exacerbaciones del asma,344 pero no se habían realizado tales estudios desde 2001. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis que incluyeron estudios observacionales con una amplia gama de estudios los diseños sugirieron que la vacunación contra la influenza redujo el riesgo de exacerbaciones del asma, aunque para la mayoría de los estudios, no se pudo excluir el sesgo.345 No hay evidencia de un aumento en las exacerbaciones del asma después de la vacunación contra la influenza en comparación con el placebo.345 Existe evidencia limitada con respecto a la eficacia de la vacunación intranasal viva atenuada en niños; Desde una perspectiva de seguridad, un estudio abierto en niños de 2 a 18 años con asma moderada a grave no mostró efectos a corto plazo sobre los síntomas del asma o el control del asma. 346 Las personas con asma, en particular los niños y los ancianos, tienen un mayor riesgo de enfermedad neumocócica,347 pero no hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación antineumocócica de rutina en personas con asma.348 Consejo • Aconseje a los pacientes con asma moderada a severa que se vacunen contra la influenza todos los años, o al menos cuando se recomienda la vacunación de la población general (Evidencia C). • No hay evidencia suficiente para recomendar la vacunación antineumocócica de rutina en personas con asma (Evidencia D). • Los consejos sobre la vacunación contra el COVID19 se encuentran en la página 18. • La vacuna contra el COVID19 y la vacuna contra la influenza pueden administrarse el mismo día. Termoplastia bronquial DERECHOS NOpaíses COPIAR DISTRIBUIR La termoplastia bronquial es una MATERIAL posible opciónCON de tratamiento en el DE PasoAUTOR 5 en algunos paraNI pacientes adultos cuyo asma sigue sin controlarse a pesar de los regímenes terapéuticos optimizados y la derivación a un centro especializado en asma (Evidencia B). La termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia localizado.129 El tratamiento está asociado con un gran efecto placebo.129 período de tratamiento de un mes y una disminución posterior de las exacerbaciones, pero ningún efecto beneficioso sobre la función pulmonar o los síntomas del asma en comparación con los pacientes controlados con simulación.129 El seguimiento prolongado de algunos pacientes tratados informó una reducción sostenida de las exacerbaciones en comparación con el pretratamiento.349 Sin embargo, , se necesita un seguimiento a más largo plazo de cohortes más grandes que comparen la efectividad y la seguridad, incluso para la función pulmonar, tanto en pacientes con tratamiento activo como con tratamiento simulado. Consejo • Para pacientes adultos cuyo asma sigue sin controlarse a pesar de la optimización del tratamiento del asma y la derivación a un centro especializado en asma grave, la termoplastia bronquial es una posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países (Evidencia B). • Se debe tener precaución al seleccionar pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, las personas con enfermedad crónica de los senos paranasales, infecciones torácicas frecuentes o FEV1 <60 % del valor teórico fueron excluidas del estudio pivotal con control simulado, y no se optimizó el tratamiento del asma de los pacientes antes de realizar la termoplastia bronquial. • La termoplastia bronquial se debe realizar en adultos con asma grave solo en el contexto de un registro sistemático independiente aprobado por la Junta de Revisión Institucional o un estudio clínico, de modo que se pueda acumular más evidencia sobre la efectividad y seguridad del procedimiento.199 Vitamina D Varios estudios transversales han demostrado que los niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con la función pulmonar alterada, una mayor frecuencia de exacerbaciones y una respuesta reducida a los corticosteroides.350 La suplementación con vitamina D puede reducir la tasa de exacerbaciones del asma que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos o puede mejorar el control de los síntomas. en pacientes asmáticos con 25(OH)D inicial de menos de aproximadamente 25–30 nmol/L.351,352 En un metanálisis, el beneficio para el empeoramiento 78 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google se observó asma en algunos estudios, pero hasta la fecha, no hay evidencia de buena calidad de que la suplementación con vitamina D conduzca a una mejora en el control del asma o a una reducción de las exacerbaciones.353355 Se necesitan más estudios. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS Además de los tratamientos farmacológicos, se pueden considerar otras estrategias cuando sea pertinente, para ayudar a mejorar el control de los síntomas y/o reducir el riesgo futuro. El asesoramiento y el nivel de evidencia se resumen en el Cuadro 39, con un breve texto en las siguientes páginas. Cuadro 39. Intervenciones no farmacológicas resumen Intervención Cese de Tabaquismo y Consejo/recomendación (continúa en la página siguiente) • En cada visita, anime enfáticamente a las personas con asma que fuman a que dejen de hacerlo. Proporcionar acceso a Evidencia A programas para dejar de fumar y asesoramiento (si están disponibles). exposición al HTA • Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o autos que usan sus hijos. A • Aliente enfáticamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental. B • Evalúe a los fumadores/exfumadores en busca de EPOC o características superpuestas de asma y EPOC (superposición de D asma y EPOC, ACO, Capítulo 5, p. 141), ya que pueden requerirse estrategias de tratamiento adicionales. Actividad física • Alentar a las personas con asma a realizar actividad física regular por sus beneficios generales para la salud. A • Proporcionar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio con ICS regulares. A • Brindar MATERIAL asesoramiento sobre prevención de la broncoconstricción irruptiva inducidaNI porDISTRIBUIR el ejercicio con CONlaDERECHOS DE AUTOR NO COPIAR o calentamiento antes del ejercicio A o SABA antes del ejercicio A o dosis bajas de ICSformoterol antes del ejercicio. B • La actividad física regular mejora el estado cardiopulmonar y puede tener un pequeño beneficio para el control del asma B y la función pulmonar, incluida la natación en jóvenes con asma. Evitación de • Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra. D • Pregunte a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial laboral y otras exposiciones. D • En el manejo del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales tan pronto como sea posible. A ocupaciones exposiciones posible, y retire a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes. • Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser derivados a expertos. A evaluación y asesoramiento, si está disponible. Evitar los • Siempre pregunte sobre el asma antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos si es necesario. el asma empeora. D medicamentos que pueden empeorar el asma • Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes. D • La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) generalmente no están contraindicados A a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos agentes (ver p.102). • Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos según cada caso. Iniciado D tratamiento bajo estrecha supervisión médica por un especialista. • Si los bloqueadores beta cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, el asma no es una D contraindicación, pero se deben considerar los riesgos/beneficios relativos. Dieta saludable • Animar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras para su bienestar general. A beneficios de la salud. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 79 Machine Translated by Google Cuadro 39 (continuación) Intervenciones no farmacológicas – Resumen Intervención Evitar los Consejo/recomendación Evidencia • No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma. A • Para pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma en la mayoría A alérgenos de interior circunstancias con una sola estrategia de evitación de alérgenos en interiores. • Remediar la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en A adultos • Para pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y/o mascotas, existe evidencia limitada de beneficio clínico B para el asma con estrategias de evitación (solo en niños) . • Las estrategias para evitar los alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no existen D métodos para identificar a aquellos que probablemente se beneficiarán. Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma. • Para adultos obesos B con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos y de fuerza dos veces por semana. B ejercicios es más eficaz para el control de los síntomas que la reducción de peso por sí sola. Ejercicios de respiración Evitación de aire interior • Los ejercicios de respiración pueden ser un complemento útil a la farmacoterapia del asma para los síntomas y A calidad de vida, pero no reducen el riesgo de exacerbación ni tienen efectos consistentes sobre la función pulmonar. • Alentar a las personas con asma a usar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y fuentes B de contaminantes para ser ventilados al aire libre cuando sea posible. contaminación Evitación de alérgenos al aire libre Lidiando con el estrés emocional • Para pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, cerrar ventanas y puertas, permanecer en el D interior y usar aire acondicionado puede reducir la exposición a los alérgenos del exterior. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Alentar a los pacientes a identificar metas y estrategias para lidiar con el estrés emocional si hace que su D asma peor. • No hay pruebas suficientes para respaldar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, pero la relajación B estrategias y ejercicios de respiración pueden ser útiles. Evitar los • Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión. D • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del aire) puede ser D contaminantes útil para permanecer en el interior en un ambiente de clima controlado y para evitar la actividad física extenuante al aire libre; y para del aire exterior/ evitar ambientes contaminados durante las infecciones virales, si es factible. condiciones climáticas Evitación de alimentos y comida productos quimicos • No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se presente una alergia o una sensibilidad química a los alimentos. D ha sido claramente demostrado, por lo general mediante desafíos orales cuidadosamente supervisados. • Para la alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma. D • Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, por lo general no es necesario evitarlos por completo, y la sensibilidad D a menudo disminuye cuando mejora el control del asma. AINE: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; SABA: agonista beta2 de acción corta . Las intervenciones con mayor nivel de evidencia se muestran primero. 80 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Dejar de fumar y evitar el humo ambiental del tabaco Fumar cigarrillos tiene múltiples efectos nocivos en personas con asma establecida, además de sus otros efectos bien conocidos, como un mayor riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular; y, con la exposición durante el embarazo, mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños. En personas con asma (niños y adultos), la exposición pasiva al humo aumenta el riesgo de hospitalización y mal control del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de control deficiente del asma, ingresos hospitalarios y, en algunos estudios, muerte por asma; aumenta la tasa de disminución de la función pulmonar y puede provocar EPOC; y reduce la eficacia de los corticosteroides inhalados y orales.356 Después de dejar de fumar, la función pulmonar mejora y la inflamación de las vías respiratorias disminuye.357 La reducción de la exposición pasiva al humo mejora el control del asma y reduce los ingresos hospitalarios en adultos y niños.358 El uso de cigarrillos electrónicos está asociado con un mayor riesgo de síntomas o diagnóstico de asma, y un mayor riesgo de exacerbaciones del asma. 105,359 Consejo • En cada visita, anime enfáticamente a las personas con asma que fuman a que dejen de hacerlo. Se les debe proporcionar acceso a asesoramiento y, si está disponible, a programas para dejar de fumar (Evidencia A). • Aliente enfáticamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental (Evidencia B). • Aconsejar a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o coches que utilizan sus hijos (Evidencia A). • Evalúe a los pacientes con un historial de tabaquismo de >10 paquetes por año para EPOC o superposición de asma y EPOC, ya que pueden requerirse estrategias de tratamiento adicionales (consulte el Capítulo 5, p. 141). Actividad física Para las personas con asma, como en la población en general, la actividad física moderada regular tiene importantes beneficios para la salud, incluida la reducción del riesgo cardiovascular y una mejor calidad deAUTOR vida. Existe cierta evidencia que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos MATERIAL CON DERECHOS DE NO COPIAR NI de DISTRIBUIR puede tener un pequeño efecto beneficioso sobre el control de los síntomas del asma y la función pulmonar, aunque no sobre la inflamación de las vías respiratorias.360 La mejora del estado cardiopulmonar puede reducir el riesgo de que la disnea no relacionada con la limitación del flujo de aire se atribuya erróneamente al asma. En un estudio de pacientes asmáticos no obesos, el entrenamiento interválico de alta intensidad junto con una dieta rica en proteínas y bajo índice glucémico mejoró el control de los síntomas del asma, aunque no se observó ningún beneficio sobre la función pulmonar.361 En los jóvenes con asma, el entrenamiento de natación es bien tolerado y conduce a una mayor función pulmonar y acondicionamiento cardiopulmonar;362 sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la exposición al cloro y la tricloramina en piscinas cubiertas.47 El ejercicio es una causa importante de los síntomas del asma para muchos pacientes con asma, pero la EIB generalmente se puede reducir con ICS de mantenimiento.47 Los síntomas relacionados con el ejercicio pueden controlarse con calentamiento antes del ejercicio,47 y/o tomando SABA47 o dosis bajas de ICS. formoterol219 antes o durante el ejercicio. Consejo • Alentar a las personas con asma a realizar actividad física regular debido a sus beneficios generales para la salud (Evidencia A). Sin embargo, la actividad física regular no confiere ningún beneficio específico sobre la función pulmonar o los síntomas del asma per se, con la excepción de nadar en jóvenes con asma (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para recomendar una forma de actividad física sobre otra (Evidencia D). • Proporcionar a los pacientes consejos sobre la prevención y el tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluido el tratamiento diario con ICS (Evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia A), o con dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario y antes. ejercicio (Evidencia B), con calentamiento antes del ejercicio si es necesario (Evidencia A). Evitación de exposiciones ocupacionales Las exposiciones ocupacionales a alérgenos o sensibilizantes representan una proporción sustancial de la incidencia de asma de inicio en adultos.363 Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede ser extremadamente bajo y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. severo. Intentos de reducir 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 81 Machine Translated by Google la exposición ocupacional ha tenido éxito, especialmente en entornos industriales.44 Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex mediante el uso de guantes bajos en alérgenos sin talco en lugar de guantes de látex con talco.44 Consejo • Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia D). • En el manejo del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales tan pronto como sea posible, y retire a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes (Evidencia A). • Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser derivados para evaluación y asesoramiento de expertos, si es necesario. disponibles, por las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A) Evitar los medicamentos que pueden empeorar el asma La aspirina y otros AINE pueden causar exacerbaciones graves.364 Los fármacos betabloqueantes, incluidas las preparaciones oftálmicas tópicas, pueden causar broncoespasmo365 y se han implicado en algunas muertes por asma. Sin embargo, los betabloqueantes tienen un beneficio comprobado en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha encontrado que las personas con asma que han tenido un evento coronario agudo y recibieron bloqueadores beta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en el hospital tienen tasas de mortalidad hospitalaria más bajas que aquellas que no recibieron bloqueadores beta. 366 Consejo • Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes, incluidas las gotas para los ojos (Nivel de evidencia D). • Siempre pregunte sobre el asma y las reacciones previas antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos. medicamentos si el asma empeora. • La aspirina y los AINE generalmente no están contraindicados en el asma, a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos agentes (Evidencia A). (Consulte 'Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina', p. 102) • Para las personas con asma que pueden beneficiarse del tratamiento con betabloqueantes orales u oftálmicos, la decisión de prescribir estos medicamentos debe tomarse caso por caso, y el tratamiento solo debe iniciarse bajo la estrecha supervisión médica de un especialista (Evidencia D). MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • El asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando están indicados para eventos coronarios agudos, pero deben considerarse los riesgos y beneficios relativos (Nivel de evidencia D). El médico que prescribe y el paciente deben ser conscientes de los riesgos y beneficios del tratamiento.367 Evitar los alérgenos de interior Debido a que muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores que son ubicuos en el medio ambiente, evitar estos factores por completo suele ser poco práctico y muy oneroso para el paciente. Los medicamentos para mantener un buen control del asma tienen un papel importante porque los pacientes a menudo se ven menos afectados por los factores ambientales cuando su asma está bien controlada. Existe evidencia contradictoria acerca de si las medidas para reducir la exposición a alérgenos en interiores son efectivas para reducir los síntomas del asma.368,369 La mayoría de las intervenciones individuales no lograron una reducción suficiente en la carga de alérgenos para lograr una mejoría clínica.368,370,371 Es probable que ninguna intervención individual logrará suficientes beneficios para ser rentable (Recuadro 310, p.83). Un estudio de cebo insecticida en los hogares erradicó las cucarachas durante un año y condujo a una disminución significativa de los síntomas, mejoría en la función pulmonar y menor uso de atención médica para niños con asma moderada a grave.372 Ácaros domésticos: estos ácaros viven y prosperan en muchos sitios de la casa por lo que son difíciles de reducir e imposibles de erradicar. Una revisión sistemática de intervenciones de múltiples componentes para reducir los alérgenos, incluidos los ácaros del polvo doméstico, no mostró ningún beneficio para el asma en adultos y sí un pequeño beneficio para los niños.373 Un estudio que utilizó un enfoque integrado rigurosamente aplicado para el control de los ácaros del polvo produjo una disminución significativa , uso de medicamentos y mejora de la función pulmonar en niños con sensibilización a los ácaros del polvo y asma.374 Sin embargo, este enfoque es complicado y costoso y generalmente no se recomienda. Un estudio en niños sensibilizados a los ácaros reclutados después de la presentación en el servicio de urgencias mostró una disminución de las visitas al servicio de urgencias, pero no de los corticosteroides orales, con el uso de cubiertas impermeables a los ácaros del colchón, la almohada y el edredón.375 82 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Mascotas con pelo: evitar por completo los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados, ya que estos alérgenos son ubicuos fuera del hogar376 en las escuelas,377 el transporte público e incluso en edificios libres de gatos, probablemente transferidos a la ropa.377 Aunque la eliminación de dichos animales del hogar de se alienta a un paciente sensibilizado,378 pueden pasar muchos meses antes de que los niveles de alérgenos disminuyan,379 y la efectividad clínica de esta y otras intervenciones sigue sin demostrarse.380 Roedores plaga: los pacientes sintomáticos que se sospeche que hayan estado expuestos domésticamente a roedores plaga deben evaluarse con pruebas cutáneas o IgE específica, ya que la exposición puede no ser aparente a menos que haya una infestación obvia . la mayoría de las intervenciones de manejo integrado de plagas también eliminan otras fuentes de alérgenos;381 un estudio sin control simulado mostró una mejora clínica comparable con la educación sobre reducción de plagas y el manejo integrado de plagas.382 Cuadro 310. Eficacia de las medidas de evitación de alérgenos de interior Medida Evidencia de efecto Evidencia de clínica beneficio en los niveles de alérgenos ácaros del polvo doméstico Cubrir la ropa de cama con fundas impermeables algunos (a) Adultos ninguno (A) Niños algunos (A) Lavar la ropa de cama en ciclo caliente (55–60°C) Algunos c) Ninguno (D) Reemplace las alfombras con pisos duros algunos (B) Ninguno (D) Acaricidas y/o ácido tánico Débil (C) Ninguno (D) Minimiza los objetos que acumulan polvo Ninguno (D) Ninguno (D) Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Débil (C) Ninguno (D) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Retire, lave en caliente o congele los juguetes blandos Ninguno (D) Ninguno Mascotas Sacar al gato/perro de la casa Débil (C) Ninguno (D) Mantenga a la mascota alejada de las áreas de estar/dormitorios principales Débil (C) Ninguno (D) Purificadores de aire con filtro HEPA algunos (B) Ninguno (A) lavar mascotas Débil (C) Ninguno (D) Reemplace las alfombras con pisos duros Ninguno (D) Ninguno (D) Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Ninguno (D) Ninguno (D) cucarachas Cebo más exterminio profesional de cucarachas Cebos colocados en los hogares Mínimo (D) Ninguno (D) algunos (B) algunos (B) algunos (B) algunos (B) A A algunos (B) Ninguno (D) roedores Estrategias de manejo integrado de plagas hongos Remediación de humedades o moho en viviendas filtros de aire, aire acondicionado Esta tabla está adaptada de Custovic et al383 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 83 Machine Translated by Google Cucarachas: las medidas de evitación para las cucarachas son solo parcialmente efectivas para eliminar los alérgenos residuales384 y se carece de evidencia de beneficio clínico. Hongos: la exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La mejor manera de reducir la cantidad de esporas de hongos es quitar o limpiar objetos cargados de moho.385 Se pueden usar acondicionadores de aire y deshumidificadores para reducir la humedad a menos del 50% y para filtrar esporas de hongos grandes. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también se han asociado con aumentos en los alérgenos de hongos y ácaros del polvo doméstico.386 Consejo • No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para las personas con asma (Evidencia A). • Para pacientes sensibilizados, aunque parecería lógico intentar evitar la exposición a alérgenos en el hogar, hay alguna evidencia de beneficio clínico con estrategias de evitación únicas (Evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficio con estrategias de evitación de componentes múltiples (en niños) (Evidencia B). • Aunque las estrategias para evitar los alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (Evidencia B), a menudo son complicadas y costosas, y no existen métodos validados para identificar a los que probablemente se beneficiarán (Evidencia D). Dieta saludable En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas tiene muchos beneficios para la salud, incluida la prevención de muchas enfermedades crónicas y formas de cáncer. Muchos estudios epidemiológicos informan que una dieta rica en frutas y verduras está asociada con un menor riesgo de asma y disminución de la función pulmonar. Existe cierta evidencia de que el aumento de la ingesta de frutas y verduras mejora el control del asma y reduce el riesgo de exacerbaciones.387 Consejo • Alentar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud (Evidencia A). MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Reducción de peso para pacientes obesos El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos,388390 el riesgo de exacerbaciones es mayor,100,101 y la respuesta a los ICS puede verse reducida.391 Hay evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios han variado desde la restricción dietética hasta las intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitiva conductual, pero las poblaciones en general han sido pequeñas y las intervenciones y los resultados han sido heterogéneos.392 En algunos estudios, la pérdida de peso ha mejorado el control del asma, la función pulmonar y el estado de salud. y la reducción de las necesidades de medicación en pacientes obesos con asma.393,394 Los resultados más sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica,395,396 pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10% con dieta, con o sin ejercicio, puede mejorar el control del asma y la calidad de vida. 397 Consejo • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma (Evidencia B). Mayor ejercicio solo parece ser insuficiente (Evidencia B). Ejercicios de respiración Una revisión sistemática de estudios de ejercicios de respiración y/o relajación en adultos con asma y/o respiración disfuncional, incluido el método Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida y/o las medidas psicológicas, pero sin un efecto consistente. sobre la función pulmonar y sin reducción del riesgo de exacerbaciones.398 Para que los estudios de estrategias no farmacológicas, como los ejercicios de respiración, se consideren de alta calidad, los grupos de control se deben emparejar de manera adecuada según el nivel de contacto con los profesionales de la salud y la educación sobre el asma. Un estudio de dos ejercicios de respiración fisiológicamente contrastantes, que fueron emparejados por el contacto con profesionales de la salud y las instrucciones sobre el uso de inhaladores de rescate, mostró mejoras similares en el uso de alivio y la dosis de ICS después de la reducción de dosis en ambos grupos.399 Esto sugiere que la mejora percibida con los ejercicios de respiración puede deberse en gran parte a factores tales 84 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google como relajación, reducción voluntaria en el uso de medicación de rescate o compromiso del paciente en su cuidado. El costo de algunos programas comerciales puede ser una limitación potencial. Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios están disponibles en www.breathestudy.co.uk400 y www.woolcock.org.au/moreinfo. 399 Consejo • Los ejercicios de respiración se pueden considerar como un complemento de las estrategias convencionales de control del asma para los síntomas y la calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (Evidencia A). Evitar la contaminación del aire interior Además del tabaquismo pasivo y activo, otros contaminantes importantes del aire interior que se sabe que tienen un impacto en la salud respiratoria incluyen el óxido nítrico, los óxidos de nitrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de carbono, el dióxido de azufre, el formaldehído y los productos biológicos (endotoxina).401,402 Las fuentes incluyen cocinar y dispositivos de calefacción, especialmente si no tienen salida de humos externa (ventilación). La instalación de calefacción no contaminante y más eficaz (bomba de calor, quemador de pellets de madera, gas de combustión) en los hogares de niños con asma no mejora significativamente la función pulmonar, pero reduce significativamente los síntomas del asma, los días sin escuela, la utilización de la atención médica y las visitas al farmacéutico. .403 Los filtros de aire pueden reducir la exposición a partículas finas, pero no tienen un efecto consistente en los resultados del asma.404,405 Consejo • Anime a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y a que las fuentes de contaminantes sean ventilado al aire libre donde sea posible (Evidencia B). Estrategias para lidiar con el estrés emocional El estrés emocional puede provocar exacerbaciones del asma en niños406 y adultos. La hiperventilación asociada con la risa, el llanto, la ira o el miedo puede CON DERECHOS AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR causar el estrechamiento de lasMATERIAL vías respiratorias.407,408 Los ataquesDE de pánico tienen un efecto similar.409,410 Sin embargo, es importante señalar que el asma no es principalmente un trastorno psicosomático. Durante tiempos estresantes, la adherencia a los medicamentos también puede disminuir. Consejo • Alentar a los pacientes a identificar metas y estrategias para lidiar con el estrés emocional si empeora su asma (Evidencia D). • No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia sobre otra, pero las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración puede ser útil para reducir los síntomas del asma (Evidencia B). • Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D). Evitar los alérgenos exteriores Para los pacientes sensibilizados a los alérgenos del exterior como el polen y el moho, estos son imposibles de evitar por completo. Consejo • Para pacientes sensibilizados, cerrar ventanas y puertas, permanecer en el interior cuando los recuentos de polen y moho son más altos y usar aire acondicionado puede reducir la exposición (Evidencia D). • El impacto de proporcionar información en los medios de comunicación sobre los niveles de alérgenos en exteriores es difícil de evaluar. Evitar la contaminación del aire exterior El metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre los contaminantes del aire como el ozono, los óxidos de nitrógeno, los aerosoles ácidos y las partículas y los síntomas o exacerbaciones del asma, incluidas las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones.107 La proximidad a las carreteras principales en el hogar y la escuela es asociado con una mayor morbilidad por asma.411 Ciertas condiciones climáticas y atmosféricas como las tormentas eléctricas412,413 pueden desencadenar exacerbaciones del asma por una variedad de mecanismos, incluidos el polvo y la contaminación, al aumentar el nivel de alérgenos respirables y causar cambios en la temperatura y/o la humedad. La reducción de los contaminantes del aire exterior generalmente requiere una política nacional o local. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 85 Machine Translated by Google cambios. Por ejemplo, las restricciones de tráfico a corto plazo impuestas en Beijing durante los Juegos Olímpicos redujeron la contaminación y se asociaron con una caída significativa en las visitas de pacientes ambulatorios por asma.414 Consejo • En general, cuando el asma está bien controlada, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar efectos desfavorables. condiciones exteriores (contaminantes del aire, clima). • Puede ser útil, cuando sea posible, durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta contaminación del aire) evitar la actividad física extenuante al aire libre y permanecer en el interior en un ambiente con clima controlado; y evitar ambientes contaminados durante infecciones virales (Evidencia D) Evitar alimentos y productos químicos alimentarios. La alergia alimentaria como factor exacerbante del asma es poco común y ocurre principalmente en niños pequeños. La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma.102 Los productos químicos alimentarios, ya sean naturales o agregados durante el procesamiento, también pueden desencadenar síntomas de asma, especialmente cuando el asma no está bien controlada. Los sulfitos (conservantes comunes de alimentos y medicamentos que se encuentran en alimentos tales como papas procesadas, camarones, frutas secas, cerveza y vino) a menudo se han relacionado con la causa de exacerbaciones graves del asma.415 Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza de la enfermedad. alimentos, el nivel y la forma de sulfito residual, la sensibilidad del paciente y el mecanismo de la reacción inducida por sulfito.415 Hay poca evidencia para respaldar cualquier papel general de otras sustancias dietéticas, incluido el benzoato, el colorante amarillo, la tartrazina y glutamato monosódico en el empeoramiento del asma. Consejo • Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con algún alimento específico (Evidencia D). • No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se haya identificado claramente una alergia o una sensibilidad química a los alimentos. demostrada (Evidencia D), generalmente mediante orales cuidadosamente MATERIAL CONdesafíos DERECHOS DE AUTOR supervisados.102 NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Si se confirma la alergia alimentaria, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D). • Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, por lo general no es necesario evitarlo por completo, y la sensibilidad a menudo disminuye cuando mejora el control general del asma (Nivel de evidencia D). 86 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google INDICACIONES PARA LA REMISIÓN DE ASESORAMIENTO DE EXPERTOS Si bien la mayoría de las personas con asma por lo general pueden ser tratadas en la atención primaria, algunas situaciones clínicas justifican la derivación para el asesoramiento de expertos con respecto al diagnóstico y/o tratamiento (Cuadro 310). Esta lista se basa en el consenso y las indicaciones para la derivación pueden variar, ya que existe una variación sustancial entre los sistemas de salud en la prestación de la mayoría de la atención del asma: por proveedores de atención primaria de la salud en algunos países y por especialistas en otros. Recuadro 311. Indicaciones para considerar la derivación para el asesoramiento de expertos, cuando esté disponible Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma • El paciente tiene síntomas de infección crónica, o características que sugieren una causa cardíaca u otra no pulmonar (Cuadro 13, p.26) (se recomienda derivación inmediata) • El diagnóstico no está claro incluso después de una prueba de terapia con ICS o corticosteroides sistémicos • Pacientes con características tanto de asma como de EPOC, si hay dudas sobre las prioridades de tratamiento Sospecha de asma ocupacional • Derivar para pruebas de confirmación e identificación de agentes sensibilizantes o irritantes, consejos específicos sobre cómo eliminar Exposición y tratamiento farmacológico. Consulte las pautas específicas44 para obtener más detalles. Asma persistente o gravemente descontrolada o exacerbaciones frecuentes • Los síntomas del paciente siguen sin controlarse, o el paciente tiene exacerbaciones en curso o función pulmonar baja a pesar de la técnica de inhalación correcta y la buena adherencia al tratamiento del Paso 4 (dosis media ICSLABA, Cuadro 35, p.61). Antes de la derivación, según el contexto clínico, identificar y tratar los factores de riesgo modificables (Cuadro 22, p.36; Cuadro 38, p.76) y comorbilidades (p.94). • El paciente recurre con frecuencia a la atención médica relacionada con el asma (p. ej., múltiples visitas al servicio de urgencias o visitas urgentes de atención primaria). • Consulte la Sección 3E (pág. 104) sobre asma grave y difícil de tratar, incluido un árbol de decisiones. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (ver Cuadro 41, p.125) • Ataque de asma casi mortal (ingreso en UCI o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado • Anafilaxia sospechada o confirmada o alergia alimentaria en un paciente con asma Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento • Pacientes con efectos secundarios significativos del tratamiento • Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo • Ciclos frecuentes de corticosteroides orales (p. ej., dos o más ciclos al año) Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma • por ejemplo, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (p.102); aspergilosis broncopulmonar alérgica Razones adicionales para derivación en niños de 6 a 11 años • Dudas sobre el diagnóstico de asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño que nació prematuramente • Los síntomas o las exacerbaciones no se controlan a pesar de la dosis media de ICS (Cuadro 36B, p.63) con el inhalador correcto técnica y buena adherencia • Sospechas de efectos secundarios del tratamiento (p. ej., retraso en el crecimiento) • Preocupaciones sobre el bienestar o bienestar del niño SU: servicio de urgencias; ICS: corticoides inhalados; Unidad de cuidados intensivos. Para indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, ver p.158. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 87 Machine Translated by Google PARTE C. EDUCACIÓN GUIADA PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA Y CAPACITACIÓN EN HABILIDADES PUNTOS CLAVE • Con una enfermedad crónica como el asma, es importante que los pacientes reciban educación y habilidades para controlar su asma de manera efectiva. Esto se logra de manera más efectiva a través de una asociación entre el paciente y sus proveedores de atención médica. Los componentes esenciales para esto incluyen: o Capacitación en habilidades para usar los dispositivos inhaladores de manera efectiva o Fomentar la adherencia a los medicamentos, citas y otros consejos, dentro de un manejo acordado. estrategia o Información sobre el asma o Capacitación en autocuidado guiado, con autocontrol de síntomas o flujo máximo; una acción de asma escrita plan para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de atención médica capacitado. • Al desarrollar, personalizar y evaluar intervenciones de autocuidado para diferentes culturas, factores socioculturales debe tenerse en cuenta.416 ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES PARA EL USO EFECTIVO DE DISPOSITIVOS INHALADORES La administración de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, un inicio de acción más rápido y menos efectos adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, usar un inhalador es una habilidad que se debe aprender y mantener para que el medicamento se administre de manera efectiva. Una mala técnica del inhalador conduce a un mal control del asma, un mayor riesgo de exacerbaciones y un aumento de los efectos adversos.99 La mayoría de los pacientes (hasta un 7080%) no pueden usarCON su inhalador correctamente. Desafortunadamente, muchos de atención médica no pueden MATERIAL DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NIproveedores DISTRIBUIR demostrar correctamente cómo usar los inhaladores que recetan.417 La mayoría de las personas con una técnica incorrecta no saben que tienen un problema. No existe un inhalador 'perfecto': los pacientes pueden tener problemas al usar cualquier dispositivo inhalador. Las estrategias para garantizar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Recuadro 312, p.89. 418 Estos principios se aplican a todos los tipos de dispositivos inhaladores. Para los pacientes a los que se les recetó inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI), el uso de un espaciador mejora la administración y (para ICS) reduce la posibilidad de efectos secundarios locales como disfonía y candidiasis oral.419 Con ICS, el riesgo de candidiasis también se puede reducir al enjuagar y escupir después de su uso. Verificar y corregir la técnica del inhalador utilizando una lista de verificación estandarizada lleva solo 2 a 3 minutos y conduce a un mejor control del asma en adultos420,421 y niños mayores418 (Evidencia A). Una demostración física es esencial para mejorar la técnica del inhalador.422 Esto es más fácil si el proveedor de atención médica tiene inhaladores de placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, la técnica del inhalador decae con el tiempo, por lo que la verificación y el reentrenamiento deben repetirse con regularidad. Esto es particularmente importante para pacientes con mal control de los síntomas o antecedentes de exacerbaciones. Adjuntar un pictograma423,424 o una lista de pasos de la técnica del inhalador425 al inhalador aumenta sustancialmente la retención de la técnica correcta en el seguimiento. Los farmacéuticos, las enfermeras y los trabajadores de la salud legos capacitados pueden brindar capacitación altamente efectiva sobre las habilidades del inhalador.418,426428 Algunos dispositivos inhaladores y técnicas para su uso se ilustran en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org) y el sitio web de ADMIT (www.inhalers4u.org). 88 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Cuadro 312. Estrategias para garantizar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores ELEGIR • Elija el dispositivo inhalador más apropiado para el paciente antes de prescribirlo. Considere las opciones de medicamentos (Recuadro 35, p.61), los dispositivos disponibles, las habilidades del paciente y el costo. • Si hay diferentes opciones disponibles, anime al paciente a participar en la elección. • Para pMDI, el uso de un espaciador mejora la administración y (con ICS) reduce la posibilidad de efectos secundarios. • Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejemplo, artritis, que limiten el uso del inhalador. • Evite el uso de diferentes tipos de inhaladores cuando sea posible, para evitar confusiones. CONTROLAR • Verifique la técnica del inhalador en cada oportunidad. • Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador (no solo pregunte si sabe cómo usarlo). • Identifique cualquier error utilizando una lista de verificación específica del dispositivo. CORRECTO • Muéstrele al paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo. • Revisar la técnica nuevamente, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir este proceso 2 o 3 veces.420 • Solo considere un dispositivo alternativo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones del entrenamiento. • Vuelva a comprobar la técnica del inhalador con frecuencia. Después del entrenamiento inicial, los errores suelen reaparecer en 4 a 6 semanas.429 CONFIRMAR MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Los médicos deben poder demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben. • Los farmacéuticos y las enfermeras pueden brindar una capacitación altamente efectiva en habilidades para inhaladores. 426,427 ADHERENCIA A MEDICAMENTOS Y OTROS CONSEJOS Identificar la mala adherencia La adherencia deficiente se define como la imposibilidad de tomar el tratamiento según lo acordado por el paciente y el proveedor de atención médica. Cada vez hay más conciencia de la importancia de la mala adherencia en enfermedades crónicas y del potencial para desarrollar intervenciones para mejorar la adherencia.430 Aproximadamente el 50% de los adultos y niños en terapia a largo plazo para el asma no toman los medicamentos según las indicaciones al menos una parte del tiempo. el tiempo.168 En la práctica clínica, la adherencia deficiente puede identificarse mediante una pregunta empática que reconozca la probabilidad de una adherencia incompleta y aliente una discusión abierta. Consulte el Cuadro 313, p.90 para ver ejemplos. Verificar la fecha de la última receta o la fecha del inhalador puede ayudar a identificar la mala adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar a los pacientes con mala adherencia mediante el control de los registros de dispensación. La monitorización electrónica del inhalador también se ha utilizado en la práctica clínica para identificar la mala adherencia en pacientes con asma difícil de tratar.156,157 En los estudios clínicos, el cumplimiento deficiente puede identificarse mediante cuestionarios breves sobre el comportamiento del cumplimiento o mediante registros de dispensación; conteo de dosis o pastillas; monitorización electrónica del inhalador;431 y análisis de fármacos como la prednisolona.432 Factores que contribuyen a la mala adherencia Es importante obtener las creencias y preocupaciones de los pacientes sobre el asma y los medicamentos para el asma a fin de comprender las razones detrás de su comportamiento de toma de medicamentos. Los factores involucrados en la mala adherencia se enumeran en el Cuadro 313, p.90. Ellos 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 89 Machine Translated by Google incluyen factores intencionales y no intencionales. A menudo se pasan por alto temas como el origen étnico,433 la alfabetización en salud,434,435 y la aritmética179 . Las preocupaciones de los pacientes sobre los efectos secundarios pueden ser reales o percibidas.318,436 Intervenciones que mejoran la adherencia en el asma Pocas intervenciones de adherencia se han estudiado exhaustivamente en el asma. Algunos ejemplos de intervenciones exitosas son: • La toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos/dosis mejoró la adherencia y los resultados del asma.170,173 • Recordatorios electrónicos del inhalador, ya sea de manera proactiva o para dosis olvidadas, mejoró la adherencia437440 y redujo las exacerbaciones y el uso de corticosteroides orales.437 439 En un ambiente difícil del centro de la ciudad, las visitas domiciliarias para un programa integral de asma por parte de una enfermera de asma mejoraron la adherencia y redujeron los ciclos de prednisona durante los • siguientes meses.441 • Proporcionar información sobre la adherencia a los médicos no mejoró el uso de ICS entre los pacientes con asma a menos que los médicos eligieran ver los detalles del uso de medicamentos de sus pacientes.442 En una organización de mantenimiento de la salud, un programa de reconocimiento de voz automatizado con mensajes activados cuando los resurtidos estaban vencidos o vencidos condujo a una mejor adherencia a los ICS en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencia en la atención urgente. visitas de atención.443 • • En un estudio, la administración de medicamentos de control bajo observación directa en la escuela, combinada con la supervisión de telemedicina, se asoció con más días sin síntomas y menos visitas urgentes que la atención habitual.444 Es posible que mejorar la adherencia a los medicamentos de control no se traduzca necesariamente en mejores resultados clínicos.445 Se necesitan más estudios sobre estrategias de adherencia que sean factibles de implementar en la atención primaria. Recuadro 313. Mala adherencia a la medicación en el asma MATERIAL Factores que contribuyen a la mala adherencia CON DERECHOS DECómo AUTOR NOlaCOPIAR NI DISTRIBUIR identificar mala adherencia en la práctica clínica Factores de medicación/régimen • Haga una pregunta empática • Dificultades para usar el dispositivo inhalador (p. ej., artritis) • Reconozca la probabilidad de una adherencia incompleta y fomente una Régimen engorroso (p. ej., varias veces al día) • Múltiples inhaladores diferentes Adherencia deficiente involuntaria discusión abierta sin prejuicios. Algunos ejemplos son: 'Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando, • Malentendido sobre las instrucciones • Olvidos • nada, 1, 2, 3 o más días a la semana?' 446 '¿Le resulta más fácil recordar Ausencia de una rutina diaria • Costo su inhalador por la mañana o por la noche?' Verifique el uso de medicamentos Mala adherencia intencional • Verifique la fecha de la última prescripción del controlador • • Percepción de que el tratamiento no es necesario • Verifique la fecha y el contador de dosis en el inhalador Negación o enojo por el asma o su tratamiento • Expectativas • En algunos sistemas de salud, la prescripción y dispensación inapropiadas • Preocupaciones sobre los efectos secundarios (reales o percibidos) • Insatisfacción con los proveedores de atención médica • Estigmatización • Asuntos culturales o religiosos la frecuencia puede ser monitoreada electrónicamente por médicos y/ o farmacéuticos • Ver artículos de revisión para más detalles.167,447 • Costo Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas • Toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos/dosis170,173 • Recordatorios del inhalador, ya sea de manera proactiva o para dosis olvidadas437439 90 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google • Prescripción de dosis bajas de ICS una vez al día versus dos veces al día448 • Visitas domiciliarias para un programa integral de asma por parte de una enfermera especializada en asma441 INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA Si bien la educación es relevante para los pacientes con asma de todas las edades, la información y la capacitación en habilidades requeridas por cada persona pueden variar, al igual que su capacidad o disposición para asumir responsabilidades. Todas las personas requerirán cierta información y habilidades básicas, pero la mayor parte de la educación debe ser personalizada y proporcionada en una serie de pasos. Para los niños pequeños, el enfoque de la educación sobre el asma estará en los padres/cuidadores, pero a los niños pequeños se les pueden enseñar habilidades simples para el control del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades únicas con respecto a la adherencia, y la educación del grupo de apoyo de pares puede ayudar además de la educación brindada por el proveedor de atención médica.449 Estas son intervenciones complejas y se han realizado pocos estudios. Los problemas regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de dichos programas.450 Las características y componentes clave de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en el Cuadro 314. La información por sí sola mejora el conocimiento, pero no mejora los resultados del asma.451 También se puede requerir apoyo social y psicológico para mantener un cambio de comportamiento positivo, y se requieren habilidades para la administración efectiva de medicamentos. En la consulta inicial, la información verbal debe complementarse con información escrita o pictórica452,453 sobre el asma y su tratamiento. El sitio web de GINA (www.ginasthma.org) contiene materiales educativos para pacientes, así como enlaces a varios sitios web sobre el asma. Se debe alentar a los pacientes y sus familias a tomar nota de cualquier pregunta que surja de la lectura de esta información o como resultado de la consulta, y se les debe dar tiempo para abordarlas durante la próxima consulta. La educación y capacitación sobre el asma, tanto para adultos como para niños, puede ser brindada de manera efectiva por una variedad de proveedores de atención médica, incluidos farmacéuticos y enfermeras426,427,454,455 (Evidencia A). Los trabajadores de la salud legos capacitados (también conocidos como trabajadores de la salud comunitarios) pueden brindar áreas discretas de atención respiratoria, como la educación para el autocontrol del asma. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Se ha encontrado que la educación sobre el asma por parte de trabajadores de la salud legos capacitados mejora los resultados de los pacientes y la utilización (Evidencia B). Estos hallazgos, comparados de la atención con lamédica atención 428,456 habitual, y en sugieren una medida la necesidad similar ade la estudios educación adicionales dirigida por para enfermeras evaluar laen aplicabilidad la atención en primaria457 otros entornos y poblaciones. Cuadro 314. Información sobre el asma Objetivo: Brindar a la persona con asma, a su familia y a otros cuidadores información y capacitación adecuadas para controlar su asma en colaboración con sus proveedores de atención médica. Acercarse Contenido • Centrarse en el desarrollo de la asociación. • Diagnóstico de asma • Aceptar que este es un proceso continuo. • Justificación del tratamiento y diferencias entre • Compartir información. • Adaptar el enfoque al nivel de alfabetización en salud del paciente (Cuadro 31, p.47). • Discuta completamente las expectativas, los miedos y las preocupaciones. • Desarrollar metas compartidas. 'relevadores' y 'controladores' • Posibles efectos secundarios de los medicamentos • Prevención de síntomas y brotes • Cómo reconocer el empeoramiento del asma y qué acciones tomar; cómo y cuándo buscar atención médica • Manejo de comorbilidades 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 91 Machine Translated by Google CAPACITACIÓN EN AUTOMANEJO GUIADO DEL ASMA La autogestión guiada puede implicar diversos grados de independencia, que van desde la autogestión dirigida por el paciente hasta la autogestión dirigida por el médico. Con el autocontrol dirigido por el paciente, los pacientes realizan cambios de acuerdo con un plan de acción previo por escrito sin necesidad de comunicarse primero con su proveedor de atención médica. Con el autocontrol dirigido por el médico, los pacientes aún tienen un plan de acción por escrito, pero remiten la mayoría de las decisiones importantes de tratamiento a su médico en el momento de una consulta planificada o no planificada. Los componentes esenciales de la educación guiada efectiva para el autocontrol del asma son:171 • Autocontrol de los síntomas y/o flujo máximo. • Un plan de acción escrito para el asma que muestre cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y • Revisión periódica del control del asma, el tratamiento y las habilidades por parte de un proveedor de atención médica. La educación para el autocuidado que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma tanto en adultos171,428,458 (Evidencia A) como en niños172,458 (Evidencia A). Los beneficios incluyen la reducción de un tercio a dos tercios de las hospitalizaciones relacionadas con el asma, las visitas al departamento de emergencias y las visitas al médico o a la clínica no programadas, los días de trabajo/ escuela perdidos y los despertares nocturnos.171 Se ha estimado que la implementación de un programa de autocontrol programa en 20 pacientes evita una hospitalización, y la finalización exitosa de dicho programa por parte de 8 pacientes evita una visita al departamento de emergencias.171,459 Las intervenciones menos intensivas que implican educación para el autocuidado pero no un plan de acción escrito son menos efectivas,460 y la información por sí sola es ineficaz .451 Una metarevisión sistemática de 270 ECA sobre el autocuidado asistido para el asma confirmó que reduce el uso de atención médica no programada, mejora el control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos objetivo y entornos clínicos, y no aumenta los costos de atención médica ( Prueba A).458 Autocontrol de síntomas y/o flujo máximo MATERIAL CON AUTOR(con NO COPIAR NIy DISTRIBUIR Los pacientes deben estar capacitados para realizar un DERECHOS seguimiento de DE sus síntomas o sin un diario) notar y tomar medidas si es necesario cuando los síntomas comienzan a empeorar. La monitorización del flujo espiratorio máximo (PEF) a veces puede ser útil: • Seguimiento a corto plazo o Después de una exacerbación, para monitorear la recuperación o Después de un cambio en el tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido o Si los síntomas parecen excesivos (para evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar) o Para ayudar en la identificación de desencadenantes ocupacionales o domésticos para el empeoramiento del control del asma • Monitoreo a largo plazo o Para la detección más temprana de exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo131 o Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones repentinas graves o Para pacientes con asma grave o difícil de controlar Para los pacientes que realizan la monitorización del FEM, el uso de un gráfico de FEM comprimido lateralmente (que muestra 2 meses en una página con formato apaisado) permite una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otros gráficos.154 Uno de estos gráficos está disponible para descargar en www.woolcock.org . es/másinfo/. Hay un interés creciente en el control del asma por Internet o por teléfono. Según los estudios existentes, es probable que el principal beneficio sea para el asma más grave461 (Evidencia B). Planes de acción escritos para el asma Los planes de acción personales por escrito para el asma muestran a los pacientes cómo hacer cambios a corto plazo en su tratamiento en respuesta a cambios en sus síntomas y/o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica.462,463 El término plan de acción 'escrito' incluye planes impresos, digitales o pictóricos, es decir, se le da al paciente un registro de las instrucciones. Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad del asma son mayores en adultos cuando los planes de acción incluyen un aumento en los ICS y la adición de OCS, y para los planes basados en el PEF, cuando se basan en el mejor valor personal en lugar del PEF porcentual previsto463 (Evidencia A). 92 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes ajustan sus medicamentos de acuerdo con un plan escrito individual o si los ajustes de medicamentos los realiza un médico460 (Evidencia A). Por lo tanto, los pacientes que no pueden llevar a cabo un autocuidado guiado aún pueden beneficiarse de un programa estructurado de revisión médica periódica. En varios sitios web (p. ej., Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) y en publicaciones de investigación. 464,465 Los proveedores de atención médica deben familiarizarse con los planes de acción que sean relevantes para su sistema local de atención médica, las opciones de tratamiento y el contexto cultural y de alfabetización. Los detalles de los ajustes de tratamiento específicos que se pueden recomendar para los planes de acción escritos contra el asma se describen en el siguiente capítulo (Cuadro 42, p.129). Revisión periódica por un proveedor de atención médica o un trabajador de la salud capacitado El tercer componente de la educación eficaz para el autocontrol del asma es la revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de atención médica capacitado. Las consultas de seguimiento deben tener lugar a intervalos regulares. La revisión periódica debe incluir lo siguiente: • Preguntar al paciente si tiene alguna pregunta o inquietud. Discutir problemas y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, refiera al paciente a alguien capacitado en educación sobre el asma. • Evaluar el control del asma. Revise el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente (Cuadro 22, p.36). Pregunte acerca de los brotes para identificar los factores contribuyentes y si la respuesta del paciente fue adecuada (p. ej., ¿se usó un plan de acción?). Revise el diario de síntomas o PEF delDERECHOS paciente, si lo lleva. MATERIAL CON DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Valorar comorbilidades. • Evaluar los problemas de tratamiento. Observe al paciente usar su inhalador y corrija y vuelva a verificar la técnica si es necesario (Cuadro 312 p.89). Evalúe la adherencia a la medicación y pregunte acerca de las barreras a la adherencia (Cuadro 313, p.90). Preguntar sobre el cumplimiento con otras intervenciones (p. ej., dejar de fumar). Revise el plan de acción para el asma y actualícelo si el nivel de control o tratamiento del asma ha cambiado. 466 Se ha demostrado que un aviso de una sola página para los médicos mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al consultorio.467 Es poco probable que el seguimiento por teleasistencia beneficie al asma leve, pero puede serlo en aquellos con enfermedad grave en riesgo de ingreso hospitalario.461 Programas escolares para niños Una revisión sistemática encontró que los estudios escolares (la mayoría realizados en los EE. UU. y Canadá) que incluyeron habilidades de autocontrol para niños de 5 a 18 años se asociaron con una disminución del 30% en las visitas al departamento de emergencias y una disminución significativa en las hospitalizaciones y en días de actividad reducida. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 468 93 Machine Translated by Google PARTE D. MANEJO DEL ASMA CON MULTIMORBILIDAD Y EN POBLACIONES ESPECÍFICAS PUNTOS CLAVE • La multimorbilidad es común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Es importante identificar y manejar la multimorbilidad, ya que contribuye al deterioro de la calidad de vida, al aumento de la utilización de la atención médica y a los efectos adversos de los medicamentos. Además, las comorbilidades como la rinosinusitis, la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico pueden contribuir a los síntomas respiratorios y algunas contribuyen al control deficiente del asma. • Para pacientes con disnea o sibilancias de esfuerzo: o Distinguir entre la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) y los síntomas que resultan de la obesidad o la falta de condición física o que son el resultado de condiciones alternativas como la obstrucción laríngea inducible. o Brindar asesoramiento sobre prevención y manejo de BIE. • Todos los adolescentes y adultos con asma deben recibir medicamentos de control que contengan ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves. Debe tomarse todos los días o, como alternativa en el asma leve, con formoterol ICS según sea necesario para el alivio de los síntomas. • Derivar a los pacientes con asma grave o difícil de tratar a un especialista o servicio de asma grave, después de abordar problemas comunes como diagnóstico incorrecto, técnica de inhalación incorrecta, exposiciones ambientales continuas y mala adherencia (consulte la Sección 3E, p.104). MANEJO DE COMORBILIDADES La multimorbilidad es un problema común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Se asocia con una peor calidad de vida, una mayor utilización de la atención médica y un aumento de los efectos adversos del tratamiento. 169 La multimorbilidad escon particularmente entre las personas asma grave ocomún difícil de tratar.101 El MATERIAL CONlaDERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR manejo activo de comorbilidades como la rinosinusitis, obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico es importante, ya que estas afecciones también pueden contribuir a la carga de síntomas respiratorios y conducir a la medicación. interacciones. Algunas comorbilidades también contribuyen al mal control del asma.469 Obesidad Características clínicas Tener sobrepeso u obesidad es un factor de riesgo para el asma infantil y las sibilancias, especialmente en las niñas.470 El asma es más difícil de controlar en pacientes obesos.388391 Esto puede deberse a un tipo diferente de inflamación de las vías respiratorias, comorbilidades contribuyentes como la obstrucción del sueño. apnea y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), factores mecánicos u otros factores aún no definidos. Además, la falta de forma física y la reducción del volumen pulmonar debido a la grasa abdominal pueden contribuir a la disnea. Diagnóstico Documente el índice de masa corporal (IMC) de todos los pacientes con asma. Debido a otros contribuyentes potenciales a la disnea y las sibilancias en pacientes obesos, es importante confirmar el diagnóstico de asma con una medición objetiva de la limitación variable del flujo de aire espiratorio (Cuadro 12, p.23). El asma es más común en los pacientes obesos que en los no obesos,57 pero en la obesidad se produce tanto un sobrediagnóstico como un subdiagnóstico de asma.37,58 Gestión Al igual que para otros pacientes con asma, los ICS son la base del tratamiento en pacientes obesos (Evidencia B), aunque su respuesta puede verse reducida.391 La reducción de peso debe incluirse en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento de ejercicio por sí 397 solo parece ser insuficiente (Evidencia B). control, la función pulmonar, el estado de salud y reduce las necesidades de de medicación en pacientes La pérdida peso puede mejorar el asma obesos,393,394 pero los estudios generalmente han sido pequeños, la calidad de algunos estudios es deficiente y las intervenciones y los resultados han sido variables. 392 El más 94 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Se han observado resultados sorprendentes después de la cirugía bariátrica,395,396,471 pero incluso una pérdida de peso del 5% al 10% puede mejorar el control del asma y la calidad de vida.397 Para los pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una reducción significativa en las exacerbaciones moderadas con 6 meses de la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).472 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Características clínicas La ERGE puede causar síntomas como acidez estomacal y dolor epigástrico o en el pecho, y también es una causa común de tos seca. Los síntomas y/o el diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general,469 pero esto puede deberse en parte a que la tos se atribuye al asma; además, algunos medicamentos para el asma, como los agonistas beta2 y la teofilina, provocan la relajación del esfínter esofágico inferior. El reflujo gastroesofágico asintomático no es una causa probable de asma mal controlada.469 Diagnóstico En pacientes con asma confirmada, se debe considerar la ERGE como una posible causa de tos seca; sin embargo, no tiene valor la detección de ERGE en pacientes con asma no controlada (Evidencia A). Para pacientes con asma y síntomas que sugieran reflujo, se puede considerar una prueba empírica de medicación antirreflujo, como un inhibidor de la bomba de protones o un agente de motilidad, como en la población general. Si los síntomas no se resuelven, se pueden considerar investigaciones específicas como la monitorización del pH de 24 horas o la endoscopia. Gestión Los ensayos clínicos de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de ERGE, mostraron pequeños beneficios para la función pulmonar, pero ningún beneficio significativo para otros resultados del asma.473,474 En un estudio de pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de la ERGE, el tratamiento con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones no redujo los síntomas ni las exacerbaciones del asma.475 En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba de protones en el MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR asma parecen estar limitados a pacientes con reflujo sintomático y síntomas respiratorios nocturnos.476 Otras opciones de tratamiento incluyen agentes de motilidad, cambios en el estilo de vida y fundoplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe tratarse, pero los pacientes con asma mal controlada no deben recibir tratamiento antirreflujo a menos que también tengan reflujo sintomático (Evidencia A).474 Hay pocos datos disponibles para niños con síntomas de asma y síntomas de ERGE. 477,478 Ansiedad y depresión Características clínicas Los síntomas de ansiedad y los trastornos psiquiátricos, particularmente los trastornos depresivos y de ansiedad, son más prevalentes entre las personas con asma.479,480 La comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y la adherencia a la medicación, y una peor calidad de vida relacionada con el asma.481 Los síntomas ansiosos y depresivos tienen se ha asociado con un aumento de las exacerbaciones relacionadas con el asma y de las visitas a urgencias.482 Los ataques de pánico pueden confundirse con asma. Diagnóstico Aunque existen varias herramientas para el cribado de sintomatología ansiosa y depresiva en atención primaria, la mayoría no ha sido validada en poblaciones asmáticas. Por lo tanto, las dificultades para distinguir la ansiedad o la depresión de los síntomas del asma pueden conducir a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante posibles depresiones y/o ansiedades en personas con asma, particularmente cuando hay antecedentes previos de estas condiciones. Cuando corresponda, los pacientes deben ser derivados a psiquiatras o evaluados con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específica de la enfermedad para identificar posibles casos de depresión y/o ansiedad. Gestión Ha habido pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico de buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con asma, y los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas para adultos con asma incluyó terapia cognitiva conductual, psicoeducación, relajación y biorretroalimentación.483 Los resultados para la ansiedad fueron contradictorios y ninguno de los estudios encontró diferencias significativas en el tratamiento para 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 95 Machine Translated by Google depresión. Se ha descrito que los tratamientos farmacológicos y la terapia cognitiva conductual484 tienen cierto potencial en pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitada, con un pequeño número de estudios y deficiencias metodológicas. Alergia alimentaria y anafilaxia. Características clínicas En raras ocasiones, la alergia a los alimentos es un desencadenante de los síntomas del asma (<2 % de las personas con asma). En pacientes con reacciones alérgicas inducidas por alimentos confirmadas (anafilaxia), el asma coexistente es un fuerte factor de riesgo para reacciones más graves e incluso mortales. La anafilaxia inducida por alimentos a menudo se presenta como un asma potencialmente mortal.102 Un análisis de 63 muertes relacionadas con la anafilaxia en los Estados Unidos señaló que casi todos tenían antecedentes de asma; los cacahuetes y las nueces de árbol fueron los alimentos más comúnmente responsables.485 Un estudio del Reino Unido de 48 muertes relacionadas con la anafilaxia encontró que la mayoría recibía tratamiento regular para el asma y que, en la mayoría de ellas, el asma estaba mal controlada.486 Diagnóstico En pacientes con alergia alimentaria confirmada, es importante evaluar el asma. Los niños con alergia alimentaria tienen una probabilidad cuatro veces mayor de tener asma en comparación con los niños sin alergia alimentaria.487 Derive a los pacientes con sospecha de alergia o intolerancia alimentaria para que los evalúe un especialista. Esto puede incluir pruebas de alergia apropiadas, como pruebas cutáneas y/o análisis de sangre para IgE específica. En ocasiones, pueden ser necesarios desafíos alimentarios cuidadosamente supervisados. Gestión Los pacientes que tienen una alergia alimentaria confirmada que los pone en riesgo de anafilaxia deben tener un autoinyector de epinefrina disponible en todo momento y estar capacitados para usarlo. Ellos y su familia deben ser educados en estrategias apropiadas para evitar alimentos, y en las notas médicas, deben marcarse como de alto riesgo. Es especialmente importante asegurarse de que su asma esté bien controlada, que tengan un plan de acción por escrito, que comprendan la diferencia entre el asma y la anafilaxia, y que sean revisados periódicamente. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Rinitis, sinusitis y pólipos nasales Características clínicas La evidencia apoya claramente un vínculo entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores.488 La mayoría de los pacientes con asma, ya sea alérgica o no alérgica, tienen rinitis concurrente, y entre el 10 y el 40 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.489 Según la sensibilización y la exposición , la rinitis alérgica puede ser estacional (p. ej., polen de ambrosía o hierba), perenne (p. ej., alérgenos de ácaros) o intermitente (p. ej., mascotas con pelo).490 La rinitis se define como la irritación e inflamación de las mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede estar acompañada de síntomas oculares (conjuntivitis). La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizada por más de dos síntomas que incluyen bloqueo/obstrucción nasal y/o secreción nasal (goteo nasal anterior/posterior).491 Otros síntomas pueden incluir dolor/presión facial y/o una reducción o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis. La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas duran <12 semanas con resolución completa y crónica cuando los síntomas ocurren la mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin resolución completa. La rinosinusitis crónica es una afección inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente distintas: rinosinusitis crónica sin poliposis nasal y rinosinusitis crónica con poliposis nasal.492 La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica puede explicar la amplia variación en las tasas de prevalencia en la población general que van desde 1 –10% sin pólipos y 4% con pólipos. La rinosinusitis crónica se asocia con asma más grave, especialmente en pacientes con pólipos nasales.493 Diagnóstico La rinitis se puede clasificar como alérgica o no alérgica dependiendo de si se demuestra sensibilización alérgica. La variación de los síntomas según la estación o con la exposición ambiental (p. ej., mascotas con pelo) sugiere rinitis alérgica. Se debe programar un examen de las vías respiratorias superiores para los pacientes con asma grave. 96 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Gestión Las guías basadas en la evidencia (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA)488 recomiendan los corticosteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alérgica. En un estudio de casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció con una menor necesidad de hospitalización relacionada con el asma y visitas al servicio de urgencias,494 pero un metanálisis encontró una mejoría en los resultados del asma solo en pacientes que no recibieron también ICS.495 Sin embargo, pocos estudios controlados con placebo han evaluado sistemáticamente el efecto del tratamiento y manejo adecuados de la rinosinusitis crónica en el control del asma. Un ensayo controlado con placebo de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y asma mal controlada no mostró beneficios para los resultados del asma, lo que sugiere que, si bien la rinosinusitis crónica puede contribuir a los síntomas respiratorios, por ejemplo, tos crónica, su tratamiento en pacientes con asma debe ser dirigido a los síntomas de la rinosinusitis en lugar de mejorar el control del asma.496 497 mepolizumab498,499 dupilumab500,501 las los evaluaciones subjetivas y En pacientes con poliposis nasal, omalizumab, objetivas, incluidos losysíntomas nasales y mejoraron el tamaño de pólipos, en comparación con el placebo. En pacientes con sinusitis crónica con poliposis nasal y asma comórbida, el control de los síntomas del asma y la función pulmonar también mejoraron con dupilumab. 500 MANEJO DEL ASMA EN POBLACIONES O ENTORNOS ESPECÍFICOS Esta sección incluye consejos breves sobre el manejo del asma en poblaciones o entornos específicos en los que puede ser necesario modificar el enfoque de tratamiento habitual. Consulte también la sección Diagnóstico de síntomas respiratorios en otros entornos del Capítulo 1 (p.28). Países de bajos y medianos ingresos Características clínicas MATERIAL DERECHOS NO por COPIAR NI DISTRIBUIR En 2019, el 96 % de las muertes por asmaCON y el 84 % de los añosDE de AUTOR vida ajustados discapacidad (DALY , por sus siglas en inglés ) ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos. exposición al tabaquismo y al combustible de biomasa e incidencia de infecciones respiratorias crónicas por tuberculosis y VIH/SIDA. Gestión Los principios y objetivos fundamentales del tratamiento del asma son los mismos en los LMIC que en los países de altos ingresos, pero las barreras comunes para la atención eficaz del asma a largo plazo incluyen la falta de disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados, y la priorización de la atención aguda sobre la atención crónica por sistemas de salud. Las recomendaciones de la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (La Unión)503 forman la base de los tratamientos que se ofrecen en muchos LMIC.60 La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS504 (Apéndice, Capítulo 5) incluye ICS, combinación de ICSformoterol y broncodilatadores. Los espaciadores están incluidos en la lista de tecnología esencial de la OMS, pero rara vez están disponibles debido a los obstáculos para su fabricación o compra, problemas prácticos de limpieza e inconvenientes para el uso ambulatorio. Se pueden hacer espaciadores efectivos sin costo alguno a partir de botellas de plástico para bebidas.505 Los medicamentos seleccionados como "esenciales" no son necesariamente los más efectivos o convenientes, particularmente para pacientes con enfermedades más graves, y una selección limitada no permite considerar las preferencias del paciente y la probabilidad de cumplimiento. Sin embargo, los controladores que contienen ICS, cuando se proporcionan a grandes poblaciones, han logrado reducciones impresionantes en la mortalidad y la morbilidad,506 incluso en los LMIC. En Brasil, la política gubernamental que garantiza el fácil acceso a los ICS en todo el país, sin costo alguno para los pacientes, se asoció con una reducción del 34 % en las hospitalizaciones por asma.164 Prescribir ICSformoterol como analgésico, con (GINA Pasos 3–5) o sin (Pasos 1 y 2) El ICSformoterol de mantenimiento proporciona el tratamiento del asma más seguro y eficaz para adolescentes y adultos163,193 y evita las consecuencias conductuales de comenzar el tratamiento con SABA solo. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 97 Machine Translated by Google La inclusión de medicamentos esenciales para el asma en los formularios y las directrices no garantiza un suministro sostenido y equitativo a los pacientes. El suministro de medicamentos en muchos países de ingresos bajos y medianos tiende a ser esporádico por una amplia variedad de razones, a veces determinada por la capacidad de los gobiernos para pagar los suministros, problemas relacionados con la adquisición, mala administración y mantenimiento de registros, y problemas en la cadena de suministro, en particular para dispensarios remotos.60 La disponibilidad de medicamentos para el asma varía ampliamente entre los países de ingresos bajos y medianos, y algunos tienen solo broncodilatadores orales (comprimidos/soluciones de salbutamol y teofilina) complementados de vez en cuando con corticosteroides orales. Los broncodilatadores orales tienen un inicio de acción lento y más efectos adversos que los SABA inhalados, e incluso ciclos ocasionales de OCS se asocian con un riesgo significativo de efectos adversos a corto plazo, como neumonía y sepsis,507 y con efectos adversos a largo plazo, incluida la osteoporosis . , cataratas y diabetes.309 La encuesta más grande (52 países) sobre la accesibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados para el asma, realizada en 2011, informó que el salbutamol estaba disponible en solo la mitad de los hospitales públicos; ICS estaba disponible en menos de una de cada cinco farmacias públicas y no en absoluto en 14 países.508 Obtener medicamentos para el asma a menudo representa un gasto doméstico catastrófico. Una revisión sistemática reciente de la disponibilidad, el costo y la asequibilidad de los medicamentos esenciales para el asma y la EPOC en los países de ingresos bajos y medianos descubrió que en gran medida no estaban disponibles y eran inasequibles, en particular para los ICS y la combinación ICSLABA.509 Esto significa que la piedra angular esencial del tratamiento que logra reducciones sustanciales en morbilidad y mortalidad está fuera del alcance de la gran mayoría de los niños, adolescentes y adultos del mundo que viven con asma. No es aceptable en 2022 controlar el asma con SABA y corticosteroides orales en lugar de tratamientos preventivos que contienen ICS. La comunidad de investigación debe desarrollar y evaluar enfoques diseñados para eliminar las barreras a la atención en entornos con recursos limitados. Una Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el acceso equitativo a una atención asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma, dondequiera que vivan en el mundo, sería un valioso paso adelante, como se logró recientemente para el suministro de insulina para la diabetes. .510 GINA apoya firmemente esta iniciativa. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Mientras tanto, en general, el tratamiento de la Vía 2, aunque menos efectivo para reducir las exacerbaciones del asma, puede considerarse preferible en entornos donde la disponibilidad actual o la asequibilidad restringen la capacidad de implementar el tratamiento de la Vía 1. Las “otras opciones de controlador” en la Figura 3.5A, aunque potencialmente menos costosas, pueden ser considerablemente menos efectivas (p. ej., LTRA) o más dañinas (p. ej., OCS de mantenimiento), o no estar bien respaldadas por evidencia, especialmente en entornos de bajos recursos (p. ej., uso de un inhalador de ICS de dosis baja cada vez que se toma un SABA para aliviar los síntomas). De estas otras tres opciones de controlador, la tercera sería la más cercana a las recomendaciones preferidas en las Vías 1 y 2, ya que garantizaría que se proporcionara un ICS, al menos durante los períodos sintomáticos. Adolescentes Características clínicas El cuidado de los adolescentes con asma debe tener en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y sociales que ocurren durante la adolescencia. El control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma se observa más comúnmente en hombres que en mujeres.511 Las conductas exploratorias y de toma de riesgos, como fumar, ocurren con mayor frecuencia en adolescentes con enfermedades crónicas que en adolescentes sanos. En un amplio metanálisis de la adherencia a los ICS por parte de adolescentes y adultos jóvenes,168 la adherencia general fue del 28 % y ligeramente superior en los menores de 18 años (36 %). Sin embargo, los datos de reabastecimiento de farmacia proporcionaron estimaciones más bajas de adherencia que las medidas de autoinforme. Los predictores de la adherencia incluyeron la personalidad, las percepciones de la enfermedad y las creencias sobre el tratamiento. Gestión La OMS ha publicado los principios generales para el manejo de enfermedades crónicas en adolescentes.512 Se debe alentar a los adolescentes y sus padres/ cuidadores en la transición hacia el autocontrol del asma por parte del adolescente. Esto puede implicar la transición de un centro de atención médica pediátrica a uno para adultos. Durante las consultas, el adolescente debe ser visto por separado del padre/cuidador para que los temas delicados como el tabaquismo, la adherencia y la salud mental se puedan discutir en privado y se acuerde la confidencialidad. Las estrategias de información y autogestión deben adaptarse a las 98 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google etapa de desarrollo psicosocial del paciente y deseo de autonomía; los adolescentes a menudo se centran en los resultados a corto plazo en lugar de a largo plazo. Se debe utilizar un enfoque empático para identificar creencias y comportamientos que pueden ser barreras para un tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el impacto del tratamiento en sus capacidades físicas o sexuales. Los regímenes de medicación deben adaptarse a las necesidades y el estilo de vida del adolescente, y deben organizarse revisiones periódicas para que el régimen de medicación pueda ajustarse a las necesidades cambiantes. Se debe proporcionar información sobre recursos locales amigables para los jóvenes y servicios de apoyo, cuando estén disponibles. En adolescentes con asma leve, la adherencia a ICSformoterol a demanda redujo el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo y sin necesidad de tratamiento diario. El cambio en la altura desde el inicio en los adolescentes más jóvenes fue significativamente mayor con ICSformoterol a demanda que con dosis bajas diarias de ICS más SABA a demanda. 214 Broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) Características clínicas La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma en muchos pacientes, y los síntomas y la broncoconstricción suelen empeorar después de suspender el ejercicio. Sin embargo, la dificultad para respirar o las sibilancias durante el ejercicio también pueden relacionarse con la obesidad o la falta de forma física, o con condiciones comórbidas o alternativas, como la obstrucción laríngea inducible.42,47 Gestión El tratamiento regular de control con ICS reduce significativamente el EIB47 (Evidencia A). El entrenamiento y un calentamiento suficiente reducen la incidencia y la gravedad de la EIB47 (Evidencia A). Tomar SABA, LABA o cromonas antes del ejercicio previene la EIB (Evidencia A), pero se desarrolla tolerancia a los efectos protectores de SABA y LABA contra la EIB con regularidad (más de una vez al día) (Evidencia A). 47 Sin embargo, en un estudio de 6 semanas en pacientes con asma leve, dosis bajas de budesonida formoterol, tomado según sea necesario para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio, no fue inferior para reducir la EIB a los ICS diarios regulares con SABA según sea necesario.219 Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR receta ICSformoterol para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas puede usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario prescribir un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B). Los pMDI de cromona se han descontinuado a nivel mundial. El avance de EIB a menudo indica un asma mal controlada, y la intensificación del tratamiento de control (después de verificar la técnica del inhalador y la adherencia) generalmente da como resultado la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio. Atletas Características clínicas Los atletas, en particular los que compiten a un alto nivel, tienen una mayor prevalencia de diversas afecciones respiratorias en comparación con los no atletas. Experimentan una mayor prevalencia de asma, BIE, rinitis alérgica o no alérgica, tos crónica, obstrucción laríngea inducible e infecciones respiratorias recurrentes. La hiperreactividad de las vías respiratorias es común en los atletas de élite, a menudo sin síntomas informados. El asma en atletas de élite se caracteriza comúnmente por una menor correlación entre los síntomas y la función pulmonar; mayores volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menos inflamación eosinofílica de las vías respiratorias; más dificultad para controlar los síntomas; y alguna mejora en la disfunción de las vías respiratorias después de la interrupción del entrenamiento. Gestión Las medidas preventivas para evitar una alta exposición a contaminantes del aire, alérgenos (si están sensibilizados) y niveles de cloro en las piscinas, particularmente durante los períodos de entrenamiento, deben discutirse con el atleta. Deben evitar entrenar en condiciones de frío extremo o contaminación (Evidencia C), y deben documentarse los efectos de cualquier ensayo terapéutico de medicamentos para el asma. Se recomienda una terapia antiinflamatoria adecuada, especialmente ICS; la minimización del uso de agonistas beta2 ayudará a evitar el desarrollo de tolerancia.47 La información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas se puede encontrar en un Informe del Grupo de Trabajo Conjunto preparado por la Sociedad Respiratoria Europea, la Academia Europea de Alergia y Immunology, y GA(2)LEN513 y el sitio web de la Agencia Mundial Antidopaje (www.wadaama.org). 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 99 Machine Translated by Google El embarazo Características clínicas El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas del asma empeoran, en un tercio mejoran y en el tercio restante permanecen sin cambios.514 Las exacerbaciones son comunes durante el embarazo, particularmente en el segundo trimestre.103 Exacerbaciones y mal control del asma durante el embarazo puede deberse a cambios mecánicos u hormonales, o al cese o reducción de los medicamentos para el asma debido a preocupaciones de la madre y/o el proveedor de atención médica. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias virales,515 incluida la influenza. Las exacerbaciones y el control deficiente de los síntomas se asocian con peores resultados tanto para el bebé (parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) como para la madre (preeclampsia).103 Si el asma está bien controlada durante el embarazo, hay poca o ninguna mayor riesgo de complicaciones maternas o fetales adversas.49 Gestión Aunque existe una preocupación general sobre el uso de cualquier medicamento durante el embarazo, las ventajas de tratar activamente el asma en el embarazo superan notablemente cualquier riesgo potencial de los medicamentos habituales de control y alivio49 (Evidencia A). Por ello, se justifica el uso de medicamentos para lograr un buen control de los síntomas y prevenir las agudizaciones, aun cuando no se haya demostrado de forma inequívoca su seguridad en el embarazo. El uso de ICS, agonistas beta2, montelukast o teofilina no se asocia con una mayor incidencia de anomalías fetales.516 Es importante destacar que los ICS reducen el riesgo de exacerbaciones del asma durante el embarazo49,517,518 (Evidencia A), y el cese de los ICS durante el embarazo es un factor de riesgo significativo para las exacerbaciones103 (Evidencia A). Un estudio que utilizó datos administrativos informó que el asma materna no controlada aumentó el riesgo de asma de inicio temprano en la descendencia.519 Un estudio informó que un algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas no fumadoras basado en FeNO y ACQ mensuales se asoció con significativamente menos exacerbaciones y mejor resultados fetales que un algoritmo basado solo en ACQ.520 Sin embargo, el algoritmo solo de ACQ no reflejó las recomendaciones clínicas actuales, ya que los LABA se introdujeron solo después de que los ICS se aumentaron a una dosis media, y los ICS DERECHOS DEestaban AUTORsiendo NOtratadas COPIAR DISTRIBUIR pudieron suspenderse; El 58% deMATERIAL las mujeres CON en el grupo de ACQ solo sinNI ICS al final del embarazo. En un estudio de seguimiento después de 4 a 6 años, la prevalencia de asma fue un 50 % menor tanto en los hijos de mujeres en el grupo FeNO como en los hijos de mujeres que recibieron ICS en el grupo ACQ, en comparación con las mujeres en el grupo clínico que no recibió ICS.521 El uso de ICS al principio del embarazo (antes de la aleatorización en las semanas 1220) también pareció proteger contra el asma en el niño.521 En general, dada la evidencia en el embarazo y la infancia de los resultados adversos de las exacerbaciones durante el embarazo49 (Evidencia A), incluso debido a la falta de ICS o la mala adherencia,103 y la evidencia de la seguridad de las dosis habituales de ICS y LABA516 (Evidencia A), a se debe dar baja prioridad a la reducción gradual del tratamiento (aunque sea guiado) hasta después del parto (Evidencia D), y los ICS no deben suspenderse en preparación para el embarazo o durante el embarazo (Evidencia C). A pesar de la falta de evidencia sobre los efectos adversos del tratamiento del asma durante el embarazo, muchas mujeres y médicos siguen preocupados.522 Se debe advertir a las pacientes asmáticas embarazadas que el asma mal controlada y las exacerbaciones representan un riesgo mucho mayor para su bebé que los tratamientos actuales para el asma. Los recursos educativos sobre el control del asma durante el embarazo pueden proporcionar una tranquilidad adicional.523 Durante el embarazo, se recomienda el control mensual del asma.523 Es factible que esto se logre mediante la colaboración médicofarmacéutico, con un control telefónico mensual del control de los síntomas del asma.524 Una observación El estudio encontró que las mujeres embarazadas cuyo asma estaba bien controlada sin terapia de control y que no tenían antecedentes de exacerbaciones previas tenían un bajo riesgo de exacerbaciones durante el embarazo.525 Sin embargo, aún deben ser monitoreadas de cerca. Para mujeres con asma severa, la evidencia sobre el uso de terapias biológicas durante el embarazo es escasa526. Un estudio de registro no encontró evidencia de un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores cuando las madres recibieron omalizumab durante el embarazo. Se debe aconsejar a las mujeres que los riesgos potenciales asociados con la exposición biológica durante el embarazo deben sopesarse frente a los riesgos para ellas y sus hijos causados por el asma no controlada.527 Las infecciones respiratorias deben controlarse y manejarse adecuadamente durante el embarazo.515 Durante las exacerbaciones agudas del asma, es menos probable que las mujeres embarazadas reciban un tratamiento adecuado que las pacientes no embarazadas.103 Para evitar 100 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google hipoxia fetal, es importante tratar agresivamente las exacerbaciones agudas durante el embarazo con SABA, oxígeno y la administración temprana de corticosteroides sistémicos. Durante el trabajo de parto y el alumbramiento, se deben tomar los medicamentos de control habituales, con alivio si es necesario. Las exacerbaciones agudas durante el trabajo de parto y el parto son poco comunes, pero la broncoconstricción puede ser inducida por hiperventilación durante el trabajo de parto y debe tratarse con SABA. Se puede observar hipoglucemia neonatal, especialmente en bebés prematuros, cuando se han administrado dosis altas de betaagonistas en las últimas 48 horas antes del parto. Si se han administrado dosis altas de SABA durante el trabajo de parto y el parto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre del bebé (especialmente si es prematuro) durante las primeras 24 horas.528 Una revisión de las guías de asma para el manejo del asma durante el embarazo destacó la necesidad de una mayor claridad en las recomendaciones actuales y la necesidad de más ECA entre pacientes embarazadas con asma. 529 Mujeres: asma perimenstrual (asma catamenial) Características clínicas En aproximadamente el 20% de las mujeres, el asma empeora en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a ser mayores, tienen un asma más grave, un índice de masa corporal más alto, una duración más prolongada del asma y una mayor probabilidad de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina. Con mayor frecuencia tienen dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y sangrado menstrual más prolongado. El papel de los niveles hormonales y la inflamación sistémica sigue sin estar claro.530 Gestión Además de las estrategias habituales para el manejo del asma, los anticonceptivos orales y/o los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser útiles530 (Nivel de evidencia D). Se necesita más investigación. asma ocupacional Características clínicas MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR En el entorno laboral, la rinitis suele preceder al desarrollo del asma (ver p. 28 sobre el diagnóstico de asma ocupacional). Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede ser extremadamente bajo; las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves y, con la exposición continua, pueden producirse síntomas persistentes y una limitación irreversible del flujo de aire.44 Gestión La información detallada está disponible en las pautas basadas en la evidencia sobre el manejo del asma ocupacional.44 Se debe preguntar a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia A). La identificación temprana y la eliminación de los sensibilizantes ocupacionales y el retiro de los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia A). Los intentos de reducir la exposición ocupacional han tenido éxito, especialmente en entornos industriales.44 Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex mediante el uso de guantes bajos en alérgenos sin talco en lugar de guantes de látex con talco.44 Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser derivado para valoración y asesoramiento de expertos, si se dispone de ellos, por las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A). Los ancianos Características clínicas La función pulmonar generalmente disminuye con la mayor duración del asma y el aumento de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la reducción de la función de los músculos respiratorios, la pérdida del retroceso elástico y la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Es posible que los pacientes mayores no informen síntomas de asma y atribuyan la disnea al envejecimiento normal o a comorbilidades como la enfermedad cardiovascular y la obesidad.531533 La artritis comórbida puede contribuir a reducir la capacidad de ejercicio y la falta de forma física, y dificultar el uso del dispositivo inhalador. Los costos del asma pueden ser más altos entre los pacientes mayores, debido a las mayores tasas de hospitalización y costos de medicamentos.532 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 101 Machine Translated by Google Gestión Las decisiones sobre el manejo del asma en personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos habituales de control de síntomas y minimización de riesgos como el impacto de las comorbilidades, los tratamientos concurrentes y la falta de habilidades de autocontrol.531,532 Datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los ancianos son limitados porque estos pacientes a menudo se excluyen de los principales ensayos clínicos. Los efectos secundarios de los agonistas beta2, como la cardiotoxicidad, y los efectos secundarios de los corticosteroides, como hematomas en la piel, osteoporosis y cataratas, son más comunes en los ancianos que en los adultos más jóvenes.531 El aclaramiento de la teofilina también se reduce.531 Se debe preguntar a los pacientes ancianos. sobre todos los otros medicamentos que están tomando, incluidas las gotas para los ojos, y se deben considerar las posibles interacciones entre medicamentos. Se deben considerar factores como la artritis, la debilidad muscular, la visión deficiente y el flujo inspiratorio al elegir dispositivos inhaladores para pacientes mayores,532,534 y se debe verificar la técnica del inhalador en cada visita. Los pacientes mayores pueden tener dificultades con los regímenes de medicación complejos y, en la medida de lo posible, se debe evitar la prescripción de varios dispositivos de inhalación. Es posible que se necesiten versiones en letra grande para la información escrita, como los planes de acción para el asma. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden necesitar un cuidador que los ayude a usar sus medicamentos para el asma. Para el diagnóstico y manejo inicial de pacientes con superposición de asmaEPOC, consulte el Capítulo 5, p.141. cirugía y asma Características clínicas No hay evidencia de un mayor riesgo perioperatorio para la población general con asma.535 Sin embargo, existe un mayor riesgo para los pacientes con EPOC,535 y esto también puede aplicarse a los pacientes con asma con FEV1 reducido. La incidencia de broncoespasmo perioperatorio grave en personas con asma es baja, pero puede poner en peligro la vida.536 Gestión Para la cirugía electiva, se debe prestar atención meticulosa antes de la operación para lograr un buen control del asma, como se detalla MATERIAL CON AUTOR NOsíntomas COPIARnoNIcontrolados, DISTRIBUIR en otra parte de este capítulo, especialmente para DERECHOS pacientes con DE asma más grave, antecedentes de exacerbación o limitación persistente del flujo de aire536 (Evidencia B) . Para los pacientes que requieren cirugía de emergencia, los riesgos de proceder sin lograr primero un buen control del asma deben sopesarse frente a la necesidad de una cirugía inmediata. Los pacientes que toman dosis altas de ICS a largo plazo o que han recibido OCS durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir hidrocortisona en el perioperatorio, ya que tienen riesgo de crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía537 (Evidencia B) . Los problemas intraoperatorios más inmediatos relacionados con el manejo del asma se revisan en detalle en otra parte.536 Para todos los pacientes, es importante mantener una terapia de control regular durante todo el período perioperatorio. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina Características clínicas El cuadro clínico y el curso de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (ERAE, anteriormente llamada asma inducida por aspirina) están bien establecidos.364 Comienza con congestión nasal y anosmia, y progresa a rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelven a crecer rápidamente después de la cirugía. Posteriormente se desarrollan asma e hipersensibilidad a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Después de la ingestión de aspirina o NSAID, se desarrolla un ataque de asma agudo en minutos a 1 a 2 horas. Por lo general, se acompaña de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival y rubor escarlata en la cabeza y el cuello, y en ocasiones puede progresar a broncoespasmo grave, shock, pérdida del conocimiento y paro respiratorio . función pulmonar y asma grave,540,541 y con mayor necesidad de atención de emergencia.541 La prevalencia de EREA es del 7 % en la población general de adultos con asma y del 15 % en asma grave.541,542 Diagnóstico Una historia de exacerbación después de la ingestión de aspirina u otros AINE es altamente sugestiva de AERD. La provocación con aspirina (oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para el diagnóstico543,544 ya que no existen pruebas in vitro fiables , pero las pruebas de provocación con aspirina oral solo deben realizarse en un centro especializado con capacidad de reanimación cardiopulmonar porque 102 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google del alto riesgo de reacciones graves.543,544 Las provocaciones bronquiales (por inhalación) y nasales con lisina aspirina son más seguras que las provocaciones orales y se pueden realizar de manera segura en centros de alergia.544,545 Gestión Los pacientes con AERD deben evitar los productos que contienen aspirina o AINE y otros medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa1 (COX1), pero esto no previene la progresión de la enfermedad. Cuando se indique un AINE para otras afecciones médicas, se puede considerar un inhibidor de la COX2 (p. ej., celocoxib o etoricoxib) o paracetamol (acetaminofén)546,547 con la supervisión y observación apropiadas de un proveedor de atención médica durante al menos 2 horas después de la administración548 (Evidencia B). Los ICS son el pilar de la terapia del asma en la EREA, pero a veces se requieren OCS; LTRA también puede ser útil539,548 (Evidencia B), pero tenga en cuenta la advertencia de la FDA de 2020 sobre los efectos adversos con montelukast.241. Consulte el Capítulo 3E (pág. 104) para conocer las opciones de tratamiento para pacientes con asma grave. Una opción adicional es la desensibilización con aspirina, que se puede realizar bajo la atención de un especialista en una clínica u hospital.549 La desensibilización a la aspirina seguida de un tratamiento diario con aspirina puede mejorar significativamente los síntomas de las vías respiratorias superiores y la calidad de vida en general, disminuir la recurrencia de pólipos nasales, reducir la necesidad de para OCS y cirugía sinusal, y mejoran las puntuaciones nasales y de asma, pero pocos estudios doble ciego han examinado los resultados del asma. 544,550,551 La desensibilización con aspirina se asocia con un riesgo significativamente mayor de efectos adversos como gastritis y hemorragia gastrointestinal.551 Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Características clínicas La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad pulmonar compleja caracterizada por episodios repetidos de sibilancias, opacidades pulmonares pasajeras y desarrollo de bronquiectasias, a veces con malestar general, pérdida de peso y hemoptisis. Algunos pacientes expectoran tapones de esputo de color marrón. ABPA se encuentra más comúnmente en el asma o la fibrosis quística, debido a una respuesta de hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus, un moho común en interiores y exteriores. Diagnóstico MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR El diagnóstico de ABPA se basa en criterios compuestos que incluyen una reacción de hipersensibilidad inmediata a A. fumigatus, IgE sérica total, IgG específica a A. fumigatus, características radiológicas y eosinófilos en sangre . en el asma, particularmente en el asma grave, donde a veces se denomina "asma grave con sensibilización fúngica". Gestión La terapia de primera línea actual es con corticosteroides orales (p. ej., curso de reducción gradual de 4 meses), con itraconazol reservado para aquellos con exacerbaciones o que requieren OCS a largo plazo.552,553 Un estudio abierto que comparó itraconazol y OCS encontró que los pacientes tratados con itraconazol tenían una tasa de respuesta más baja a las 6 semanas, pero tasas de respuesta a largo plazo similares, con efectos secundarios sustancialmente menores que con OCS.554 Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con asma grave y ABPA encontró significativamente menos exacerbaciones con omalizumab (anti IgE) que el placebo.555 En pacientes ABPA con bronquiectasias, se recomienda fisioterapia regular y drenaje diario. El asma grave y difícil de tratar se tratan en la siguiente sección, Capítulo 3, Parte E. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 103 Machine Translated by Google PARTE E. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y SEVERA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES PUNTOS CLAVE ¿Cuáles son el asma grave y difícil de tratar? • El asma difícil de tratar es el asma que no se controla a pesar de la prescripción de un tratamiento con ICSLABA en dosis media o alta o que requiere un tratamiento con ICSLABA en dosis altas para mantener un buen control de los síntomas y reducir las exacerbaciones. No significa un 'paciente difícil'. • El asma grave es el asma que no se controla a pesar de la adherencia a la terapia con dosis altas optimizadas de ICSLABA y el tratamiento de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se reduce el tratamiento con dosis altas. Aproximadamente del 3 al 10% de las personas con asma tienen asma grave. • El asma grave supone una gran carga física, mental, emocional, social y económica para los pacientes. es a menudo asociado a multimorbilidad. ¿Cómo deben ser evaluados estos pacientes? • Evaluar a todos los pacientes con asma difícil de tratar para confirmar el diagnóstico de asma e identificar y controlar los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas, la mala calidad de vida o las exacerbaciones. • Derive a un experto en cualquier etapa, o si el asma no mejora en respuesta a la optimización del tratamiento. • Para pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS, el cuadro clínico o inflamatorio se debe evaluar el fenotipo, ya que esto puede guiar la selección del tratamiento complementario. Manejo del asma grave • Según el fenotipo inflamatorio y otras características clínicas, los tratamientos complementarios para el asma grave incluyen LAMA, LTRA, dosis bajas de azitromicina (adultos) y agentes biológicos para el asma grave. MATERIAL CON deben DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR • Los OCS de mantenimiento en dosis bajas considerarse solo como último recursoNI si DISTRIBUIR no hay otras opciones disponibles, debido a sus efectos secundarios graves a largo plazo. • Evaluar la respuesta a cualquier tratamiento adicional, detener los tratamientos ineficaces y considerar otras opciones. • Utilizar la atención de un equipo multidisciplinario especializado para el asma grave, si está disponible. • Para los pacientes con asma grave, seguir optimizando la atención al paciente en colaboración con la atención primaria clínico, y teniendo en cuenta las necesidades sociales y emocionales del paciente. • Invite a los pacientes con asma grave a inscribirse en un registro o ensayo clínico, si está disponible y es relevante, para ayudar a llenar los vacíos de evidencia. Consulte los Cuadros 316A a 316D (a partir de la página 107) para ver el árbol de decisiones de asma grave de GINA. Aunque la mayoría de los pacientes pueden lograr el objetivo de un asma bien controlada, el asma de algunos pacientes no estará bien controlada incluso con una terapia óptima. El material que sigue es de la Guía GINA para profesionales de la salud sobre el diagnóstico y manejo del asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos v4.0, publicada en abril de 2022. Se puede descargar una copia independiente de la Guía o pedido desde el sitio web de GINA (www.ginasthma.org). Otros recursos sobre el asma grave incluyen un conjunto de herramientas en línea publicado por el Centro Australiano de Excelencia en Asma Severa (https: //toolkit.severeasthma.org.au). 104 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google DEFINICIONES: ASMA NO CONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR Y SEVERA La comprensión de las definiciones de asma grave y difícil de tratar comienza con el concepto de asma no controlada. El asma no controlada incluye uno o ambos de los siguientes: • Control deficiente de los síntomas (síntomas frecuentes o uso de analgésicos, actividad limitada por el asma, despertar nocturno debido a asma) • Exacerbaciones frecuentes (≥2/año) que requieren OCS, o exacerbaciones graves (≥1/año) que requieren hospitalización El asma difícil de tratar199 es el asma que no se controla a pesar de la prescripción de corticosteroides inhalados (ICS) en dosis medias o altas con un segundo controlador (generalmente un LABA) o con OCS de mantenimiento, o que requiere un tratamiento con dosis altas para mantener un buen control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones.199 No significa un 'paciente difícil'. En muchos casos, el asma puede parecer difícil de tratar debido a factores modificables, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, tabaquismo o comorbilidades, o porque el diagnóstico es incorrecto. El asma grave199 es un subgrupo de asma difícil de tratar (Cuadro 315). Significa asma que no está controlada a pesar de la adherencia al tratamiento con dosis altas optimizadas de ICSLABA y el manejo de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se disminuye el tratamiento con dosis altas.199 Por lo tanto, en la actualidad, ' asma grave' es una etiqueta retrospectiva. A veces se denomina "asma refractario grave"199, ya que se define por ser relativamente refractario a la terapia inhalada en dosis altas. Sin embargo, con el advenimiento de las terapias biológicas, la palabra "refractario" ya no es apropiada. El asma no se clasifica como grave si mejora notablemente cuando se abordan los factores contribuyentes, como la técnica del inhalador y la adherencia.199 PREVALENCIA: ¿CUÁNTAS PERSONAS TIENEN ASMA GRAVE? Un estudio en los Países Bajos estimó que alrededor del 3,7 % de los pacientes con asma tienen asma grave, según el número de pacientes a los que se les recetó una dosis alta de ICSLABA, o unaCON dosisDERECHOS media o alta deDE ICSLABA más OCSCOPIAR a largo plazo, que tenían un control deficiente de los síntomas MATERIAL AUTOR NO NI DISTRIBUIR ( por Asthma Control Questionnaire) y tenía buena adherencia y técnica de inhalación (Cuadro 315). 556 Recuadro 315. ¿Qué proporción de adultos tiene asma grave o difícil de tratar? 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 105 Machine Translated by Google IMPORTANCIA: EL IMPACTO DEL ASMA GRAVE La perspectiva del paciente Los pacientes con asma grave experimentan una gran carga de síntomas, exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La dificultad para respirar, las sibilancias, la opresión en el pecho y la tos frecuentes interfieren con la vida cotidiana, el sueño y la actividad física, y los pacientes a menudo tienen exacerbaciones aterradoras o impredecibles (también llamadas ataques o brotes graves). Los efectos secundarios de los medicamentos son particularmente comunes y problemáticos con los OCS,308 que en el pasado fueron un pilar del tratamiento para el asma grave. Los efectos adversos de los OCS a largo plazo incluyen obesidad, diabetes, osteoporosis, cataratas, hipertensión y supresión suprarrenal; los efectos secundarios psicológicos como la depresión y la ansiedad son particularmente preocupantes para los pacientes.557 Incluso el uso de OCS a corto plazo se asocia con trastornos del sueño y un mayor riesgo de infección, fractura y tromboembolismo.507 Las estrategias para minimizar la necesidad de OCS son, por lo tanto, un alto prioridad. El asma grave a menudo interfiere con la vida familiar, social y laboral, limita las opciones de carrera y de vacaciones y afecta la salud emocional y mental. Los pacientes con asma grave a menudo se sienten solos e incomprendidos, ya que su experiencia es muy diferente a la de la mayoría de las personas con asma.557 Adolescentes con asma grave Los años de la adolescencia son una época de gran desarrollo psicológico y fisiológico que puede influir en el control del asma. Es vital asegurarse de que el joven tenga una buena comprensión de su condición y tratamiento y el conocimiento apropiado para permitir el autocuidado con apoyo. El proceso de transición de la atención pediátrica a la de adultos debe ayudar a apoyar al joven para que adquiera una mayor autonomía y responsabilidad por su propia salud y bienestar. El asma grave puede mejorar en 3 años en aproximadamente el 30 % de los adolescentes masculinos y femeninos; el único factor predictivo de que el asma no se vuelva grave fue un valor inicial más alto de eosinófilos en sangre.558 Se necesitan estudios con un tiempo de seguimiento más prolongado. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Utilización y costos de atención médica El asma grave tiene costos de atención médica muy altos debido a los medicamentos, las visitas al médico, las hospitalizaciones y los costos de los efectos secundarios de los OCS. En un estudio del Reino Unido, los costos de atención médica por paciente fueron más altos que los de la diabetes tipo 2, el accidente cerebrovascular o la EPOC.559 En un estudio canadiense, se estimó que el asma grave no controlada representa más del 60 % de los costos del asma.560 Los pacientes con asma grave y sus familias también soportan una carga financiera significativa, no solo por la atención médica y los medicamentos, sino también por la pérdida de ingresos y de opciones profesionales. EVALUACIÓN Y MANEJO DEL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE El árbol de decisiones clínicas que comienza en la página 107 proporciona información breve sobre lo que se debe considerar en cada fase del diagnóstico y manejo del asma grave y difícil de tratar. El árbol de decisiones se divide en tres grandes áreas: • Las secciones 1 a 4 (verde) son para uso en atención primaria y/o atención especializada. • Las secciones 5 a 8 (azul) son principalmente relevantes para los especialistas respiratorios. • Las secciones 9–10 (marrón) tratan sobre el mantenimiento de una atención colaborativa continua entre el paciente, el médico de cabecera, el especialista y otros profesionales de la salud. El desarrollo de la Guía y el árbol de decisiones incluyó una amplia colaboración con expertos en diseño centrado en el ser humano para mejorar la utilidad de estos recursos para los usuarios finales. Esto incluyó la traducción de diagramas de flujo de alto nivel existentes y la información basada en texto a un formato visual más detallado, y la aplicación de arquitectura de información y principios de diagramación. Más información sigue el árbol de decisiones. 106 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Casilla 316A. Árbol de decisiones: investigar y manejar el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes ATENCIÓN MÉDICA O ESPECIALISTA Investigar y manejar el asma difícil de tratar en adultos y adolescentes Considere derivar a un especialista o una clínica de asma grave en cualquier etapa DIAGNÓSTICO: “Asma difícil de tratar” 1 Confirmar el diagnóstico 3 Optimice la gestión, incluyendo: 4 Revise la respuesta después de ~ 36 meses (asma/diagnósticos diferenciales) Para adolescentes y adultos con síntomas y/o exacerbaciones a pesar de dosis media o alta de ICSLABA, o tomando mantenimiento OCS 2 • Educación sobre el asma Busque los factores • Optimizar el tratamiento (p. ej., verificar y corregir ¿Sigue sin que contribuyen a los síntomas, la técnica del inhalador y la adherencia; cambiar controlarse el asma? las exacerbaciones y la mala a terapia de mantenimiento y alivio con ICS calidad de vida: formoterol, si está disponible) • Técnica de inhalación incorrecta • Adherencia subóptima • Considere intervenciones no farmacológicas DIAGNÓSTICO: Sí “Asma Si no lo ha hecho hasta ahora, derivar grave” a un especialista, si es posible. No (p. ej., dejar de fumar, hacer ejercicio, perder peso, eliminar la mucosidad, • Comorbilidades que incluyen obesidad, vacunación contra la influenza y la COVID19) ERGE, rinosinusitis crónica, OSA • Factores de riesgo modificables y desencadenantes en el hogar o el trabajo, incluidos el tabaquismo, la exposición ambiental, la exposición a alérgenos (si está sensibilizado); medicamentos como los betabloqueantes y AINE • Uso excesivo de analgésicos SABA • Tratar comorbilidades y factores de riesgo modificables • Ansiedad, depresión y dificultades sociales Restaurar dosis anterior MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Considere una terapia complementaria no biológica (p. ej., LABA, LAMA, LM/ LTRA, si no se usa) ¿Se • Considere la posibilidad de probar dosis altas de ICS LABA, si no se usa • Efectos secundarios de los medicamentos Considere reducir el tratamiento, primero OCS (si se usa) descontrola el asma cuando se reduce el Sí tratamiento? Llave No decisión, filtros Continuar optimizando la gestión intervención, tratamiento diagnóstico, confirmación 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 107 Machine Translated by Google Casilla 316B. Evaluar y tratar los fenotipos de asma grave ATENCIÓN ESPECIALIZADA; CLÍNICA DE ASMA SEVERO SI ESTÁ DISPONIBLE Evaluar y tratar los fenotipos de asma grave Continuar optimizando el manejo como en la sección 3 (incluyendo técnica inhalatoria, adherencia, comorbilidades, estrategias no farmacológicas) 5 Investigar más a fondo 7 Considere otros tratamientos 6 Valorar el fenotipo de asma grave y brindar apoyo al paciente ¿Está ¿Podría el paciente • Investigar las comorbilidades/diagnósticos tener inflamación de las vías diferenciales y tratar/derivar según corresponda la terapia biológica adicional para el tipo 2? • Considere aumentar la dosis de ICS durante 3 a 6 meses • Inflamación tipo 2 No Pruebas cutáneas o IgE específica para alérgenos relevantes, si no se ha hecho ya Inflamación de las vías respiratorias tipo 2 • Considere las pruebas de adherencia IgE, precipitinas fúngicas; Rx de tórax y/o • Eosinófilos en sangre ≥150/µl y/o No Considere un tratamiento adicional no biológico para fenotipos clínicos específicos de tipo 2, por ejemplo, AERD, ABPA, rinosinusitis crónica, poliposis nasal, dermatitis atópica Considere la detección de insuficiencia Sí disponible/asequible respiratorias tipo 2? Considere: CBC, PCR, IgG, IgA, IgM, TCAR de tórax; DLCO; Escaneo DEXA Sí Si la terapia biológica complementaria dirigida al tipo 2 es NO disponible/asequible suprarrenal en pacientes que toman • FeNO ≥20 ppb y/o • Eosinófilos OCS de mantenimiento o dosis altas de ICS en esputo ≥2 %, y/o • Considere una dosis más alta de ICS, si no se usa • El asma está clínicamente impulsada por • Considere otra terapia adicional (p. ej., LAMA, LM/ Si los eosinófilos en sangre son ≥300/μl, busque y trate causas distintas del asma, incluidos parásitos (p. ej., serología de Strongyloides o examen de heces) Si la hipereosinofilia, por ejemplo, ≥1500/μl, considerar causas como EGPA LTRA, dosis baja de azitromicina) • Como último recurso, alérgenos (Repita los eosinófilos en sangre y considere una dosis baja adicional de OCS, pero implemente FeNO hasta 3x, al menos 12 semanas después de OCS o en el nivel más bajo terapias complementarias ineficaces MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR estrategias para minimizar los efectos secundarios • Detenga las posible dosis de OCS) Ir a la sección 10 Otras pruebas dirigidas (p. ej., ANCA, tomografía computarizada de los senos paranasales, BNP, Nota: estos no son los criterios para ecocardiograma) basadas en la sospecha clínica • terapia biológica adicional (ver 8) Considerar la necesidad de apoyo social/psicológico • Involucrar a un equipo de atención multidisciplinario (si está disponible) • Invitar al paciente a inscribirse en el registro (si está disponible) disponible) o ensayo clínico (si corresponde) Sin evidencia de inflamación de las vías respiratorias tipo 2 • Revisar los conceptos básicos: diagnóstico diferencial, técnica del inhalador, adherencia, comorbilidades, efectos secundarios • Evitar exposiciones (humo de tabaco, alérgenos, irritantes) • Considerar investigaciones (si están disponibles y no se realizan) Inducción de esputo TAC de tórax de alta resolución Broncoscopia para diagnósticos alternativos/adicionales • Considere la posibilidad de probar tratamientos complementarios (si están disponibles y aún no se han probado) LAMA Actualmente no elegible Azitromicina en dosis bajas para terapia biológica dirigida AntiIL4R*si toma mantenimiento OCS a T2 AntiTSLP*(pero evidencia insuficiente en pacientes con OCS de mantenimiento) Como último recurso, considere agregar OCS de dosis baja, pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios • Considere la termoplastia bronquial (+ registro) • Detenga las terapias complementarias ineficaces Ir a la sección 10 *Consulte los criterios de elegibilidad locales para terapias biológicas específicas, ya que pueden variar de las enumeradas 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 108 Machine Translated by Google Casilla 316C. Considere tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2 ATENCIÓN ESPECIALIZADA; CLÍNICA DE ASMA SEVERO SI ESTÁ DISPONIBLE Evaluar y tratar los fenotipos de asma grave (continuación) Continuar optimizando el manejo como en la sección 3 (incluyendo técnica inhalatoria, adherencia, comorbilidades, estrategias no farmacológicas) 8 Considere tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2 Predictores de la respuesta del asma Elegibilidad • Considere la posibilidad de una terapia biológica complementaria dirigida al tipo 2 para pacientes con exacerbaciones o control deficiente de los síntomas con AntiIgE (omalizumab) ¿Qué factores pueden predecir una ¿El paciente es elegible para antiIgE para el asma alérgica grave?* • Sensibilización buena respuesta del asma a los antiIgE? en pruebas cutáneas o IgE específica • IgE sérica total y peso dentro del rango de • Eosinófilos en sangre ≥260/µl ++ • dosis • Exacerbaciones en el último año FeNO ≥20 ppb + • Síntomas provocados dosis altas de ICSLABA, que tienen por alérgenos + • Asma de inicio en la evidencia de inflamación tipo 2* niñez + No elegibilidad del pagador local*, comorbilidades y predictores de respuesta al elegir entre las terapias poco claro Elige uno si es elegible*; No • Considere los criterios de Ampliar la prueba a 612 meses* juicio por al menos AntiIL5 / AntiIL5R (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) ¿Qué factores pueden predecir una 4 meses y ¿El paciente es elegible para antiIL5/antiIL5R para el asma eosinofílica grave?* • Exacerbaciones en buena respuesta del asma a los antiIL5/5R? evaluar la respuesta el último año • Eosinófilos en sangre, por ejemplo, ≥150/µl o ≥300/µl • Eosinófilos en sangre más altos +++ • Más Bien Sí asma ¿respuesta?* Buena respuesta a la terapia dirigida a T2 No exacerbaciones en el año anterior +++ disponibles • Considere también el costo, la No frecuencia de dosificación, la vía (SC MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Asma de inicio en la edad adulta ++ • Poliposis nasal ++ o IV), la preferencia del paciente No DETENER complemento Considere cambiar a una terapia diferente dirigida AntiIL4R (dupilumab) ¿Qué factores pueden predecir una ¿El paciente es elegible para antiIL4R para asma eosinofílica/tipo 2 grave?* • Exacerbaciones en el buena respuesta del asma a los anti último año • Eosinófilos en sangre ≥150 y ≤1500/μl, o FeNO ≥25 ppb, o tomando OCS de IL4R? • Eosinófilos en sangre más altos + mantenimiento ++ • FeNO más alto +++ al tipo 2, si es elegible* No ¿Qué biológico es apropiado para comenzar primero? No Poca o ninguna No respuesta a la terapia dirigida a T2 AntiTSLP (tezepelumab) ¿Qué factores pueden predecir una ¿El paciente es elegible para antiTSLP por asma grave?* • buena respuesta del asma a los anti Exacerbaciones en el último año TSLP? • Eosinófilos en sangre más altos + ++ • FeNO más alto +++ ¿Elegible para ninguno? Volver a la sección 7 No hay evidencia de inflamación de las vías respiratorias tipo 2. Ir a la sección 10 Sin evidencia de inflamación de las vías respiratorias tipo 2 *Consulte los criterios de elegibilidad locales para terapias biológicas específicas, ya que pueden variar de las enumeradas 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 109 Machine Translated by Google Casilla 316D. Supervisar y gestionar el tratamiento del asma grave ESPECIALISTA Y ATENCIÓN PRIMARIA EN COLABORACIÓN Supervisar/gestionar el tratamiento del asma grave Continuar optimizando la gestión 9 Revisar respuesta 10 Continuar optimizando la gestión como en la sección 3, incluyendo: • Asma: control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar • Comorbilidades de tipo 2, por ejemplo, poliposis nasal, dermatitis atópica • Medicamentos: intensidad del tratamiento, efectos secundarios, asequibilidad • Técnica del inhalador • Adherencia • Gestión de la comorbilidad • Satisfacción del paciente • Estrategias no farmacológicas • Necesidades sociales/emocionales de los pacientes Si responde bien a la terapia dirigida al tipo 2 • Vuelva a evaluar al • Comunicación bidireccional con el médico de cabecera para la atención continua paciente cada 3 a 6 meses* Sí • Para tratamientos orales: considere disminuir/detener el OCS primero (y verificar si hay insuficiencia suprarrenal), luego suspender otros medicamentos complementarios • Para tratamientos inhalados: considere disminuir después de 36 meses; continuar al menos con una dosis moderada de ICSLABA • Reevaluar la necesidad de terapia biológica en curso Notas: • Orden de reducción de tratamientos en función del beneficio observado, potencial efectos secundarios, costo y preferencia del paciente MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Si no hay una buena respuesta a la terapia dirigida al tipo 2 • Suspender la terapia biológica • Revisar los conceptos básicos: diagnóstico diferencial, técnica del inhalador, adherencia, comorbilidades, efectos secundarios, apoyo emocional • Considerar una TC de tórax de alta resolución (si no se realizó) • Reevaluar el fenotipo y las opciones de tratamiento No Esputo inducido (si está disponible) Considere la adición de azitromicina en dosis bajas Considere la broncoscopia para diagnósticos alternativos/adicionales Como último recurso, considere agregar OCS de dosis baja, pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios Considerar termoplastia bronquial (+ registro) • Detener las terapias complementarias ineficaces • No deje de ICS No hay evidencia de inflamación de las vías respiratorias tipo 2. Ir a la sección 10 *Consulte los criterios de elegibilidad locales para terapias biológicas específicas, ya que pueden variar de las enumeradas 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 110 Machine Translated by Google INVESTIGAR Y MANEJAR EL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES 1. CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO (ASMA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) Las etapas 15 se pueden realizar en atención primaria o especializada. El asma difícil de tratar se define si el paciente tiene síntomas y/o exacerbaciones persistentes a pesar de la prescripción de ICS en dosis medias o altas con otro controlador como LABA, u OCS de mantenimiento, o requiere tratamiento con dosis altas de ICSLABA para mantener un buen control de los síntomas. y prevenir las exacerbaciones. No significa un 'paciente difícil'. Considere la derivación a un especialista o clínica de asma grave en cualquier etapa, especialmente si: • Hay dificultad para confirmar el diagnóstico de asma • El paciente tiene uso frecuente de atención médica urgente • El paciente necesita OCS frecuentes o de mantenimiento • Se sospecha asma ocupacional • Alergia alimentaria o anafilaxia, ya que esto aumenta el riesgo de muerte • Los síntomas sugieren una causa infecciosa o cardíaca • Los síntomas sugieren complicaciones como bronquiectasias • El paciente tiene multimorbilidad ¿Los síntomas se deben al asma? Realice una historia clínica y un examen físico cuidadosos para identificar si los síntomas son típicos del asma o si es más probable que se deban a un diagnóstico alternativo o comorbilidad. Investigue según la sospecha clínica y la edad (ver Cuadro 15, p.27). MATERIAL DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Disnea: EPOC, obesidad, cardiopatía,CON pérdida de forma física • Tos: obstrucción laríngea inducible (también llamada disfunción de las cuerdas vocales, VCD), síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (también llamado goteo posnasal), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquiectasias, inhibidores de la ECA • Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, VCD ¿Cómo se puede confirmar el diagnóstico de asma? La confirmación del diagnóstico es importante, porque en el 1250% de las personas que se supone que tienen asma grave, el asma no es el diagnóstico correcto.561 Realice una espirometría, antes y después del broncodilatador, para evaluar la función pulmonar inicial y buscar evidencia objetiva de Limitación variable del flujo de aire espiratorio. Si la prueba inicial de respuesta al broncodilatador es negativa (≤200 ml o ≤12 % de aumento en el FEV1), considere repetir después de suspender los broncodilatadores o cuando haya síntomas, o considere aumentar o disminuir el tratamiento de control antes de realizar más investigaciones, como la prueba de provocación bronquial (consulte el Cuadro 1 3, p.26). Verifique la curva de flujovolumen completo para evaluar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Si la espirometría es normal o no está disponible, proporcione al paciente un medidor de flujo máximo y un diario para evaluar la variabilidad; considerar la prueba de provocación bronquial si el paciente es capaz de suspender los broncodilatadores (agonista beta2 de acción corta (SABA) durante al menos 6 horas, LABA hasta 2 días dependiendo de la duración de la acción)27. Las estrategias para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya reciben tratamiento de control se muestran en el cuadro 13 (p.26). La limitación del flujo de aire puede ser persistente en pacientes con asma de larga data, debido a la remodelación de las paredes de las vías respiratorias o al desarrollo pulmonar limitado en la infancia. Es importante documentar la función pulmonar cuando se hace el diagnóstico de asma por primera vez. Se debe obtener el consejo de un especialista si los antecedentes sugieren asma pero el diagnóstico no puede confirmarse mediante una espirometría. 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 111 Machine Translated by Google 2. BUSQUE FACTORES QUE CONTRIBUYAN A LOS SÍNTOMAS Y EXACERBACIONES Considere sistemáticamente los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones no controlados, o a la mala calidad de vida, y que pueden tratarse. Los factores modificables más importantes incluyen: • Técnica de inhalación incorrecta (observada en hasta el 80 % de los pacientes): pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador. inhalador; comparar con una lista de verificación o un video. • Cumplimiento subóptimo (hasta un 75% de pacientes con asma): pregunte con empatía sobre la frecuencia de uso (p. ej., 'Muchos los pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando, nada, 1 día a la semana, 2, 3 o más?' o, '¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o por la noche?' (ver Cuadro 313, p.90). Pregunte acerca de las barreras para el uso de medicamentos, incluido el costo y las inquietudes sobre la necesidad o los efectos secundarios. Verifique las fechas de los inhaladores y vea los datos de dispensación, si están disponibles. El control electrónico del inhalador, si está disponible, puede ser útil para detectar una adherencia deficiente. • Comorbilidades: revise el historial y el examen de comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios, las exacerbaciones o la mala calidad de vida. Estos incluyen ansiedad y depresión, obesidad, falta de condición física, rinosinusitis crónica, obstrucción laríngea inducible, ERGE, EPOC, apnea obstructiva del sueño, bronquiectasias, enfermedad cardíaca y cifosis debida a osteoporosis. Investigar según sospecha clínica. • Factores de riesgo y desencadenantes modificables: identifique los factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones, p. ej., fumar, exposición ambiental al tabaco, otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, incluidos alérgenos (si está sensibilizado), contaminación del aire interior y exterior, moho y sustancias químicas nocivas, y medicamentos como los bloqueadores beta o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Para los alérgenos, verifique la sensibilización mediante pruebas cutáneas o IgE específica. • Uso regular o excesivo de SABA: esto provoca una regulación a la baja de los receptores beta y una reducción en la respuesta,562 lo que a su vez conduce a un mayor uso. El uso excesivo también puede ser habitual. La dispensación de ≥3 botes de SABA por año (que corresponde al uso promedio de más de una vez al día) se asocia con un mayor riesgo de visita al departamento de emergencias u hospitalización independientemente de la gravedad,71,133 y la MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR dispensación de ≥12 botes por año (uno al mes) se asocia con mayor riesgo de muerte.71,97 Los riesgos son mayores con SABA nebulizado.563 • Ansiedad, depresión y problemas sociales y económicos: estos son muy comunes en el asma, particularmente en asma difícil557 y contribuyen a los síntomas, al deterioro de la calidad de vida y a la mala adherencia. • Efectos secundarios de la medicación: los efectos sistémicos, particularmente con OCS frecuentes o continuos, o dosis altas de ICS a largo plazo pueden contribuir a una mala calidad de vida y aumentar la probabilidad de una mala adherencia. Los efectos secundarios locales de disfonía o aftas pueden ocurrir con dosis altas o potentes ICS, especialmente si la técnica de inhalación es deficiente. Considere las interacciones farmacológicas, incluido el riesgo de supresión suprarrenal con el uso de inhibidores de P450 como el itraconazol. 3. REVISAR Y OPTIMIZAR LA GESTIÓN Revise y optimice el tratamiento del asma y de las comorbilidades y factores de riesgo identificados en la Sección 2. Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 3D, p.94. • Proporcionar educación sobre el autocontrol del asma y confirmar que el paciente tiene (y sabe cómo utilizar) un plan de acción personalizado por escrito o electrónico para el asma. Referir a un educador de asma si está disponible. • Optimizar los medicamentos de control inhalados: confirmar que el inhalador sea adecuado para el paciente; comprobar y corregir técnica del inhalador con una demostración física y un método de enseñanza posterior, verifique la técnica del inhalador nuevamente en cada visita. 564 Abordar la adherencia subóptima, tanto intencional como no intencional. 445 Cambie a un régimen de mantenimiento y alivio con ICSformoterol si está disponible, para reducir el riesgo de exacerbaciones.193 • Considere una terapia adicional no farmacológica, por ejemplo, dejar de fumar, ejercicio físico, dieta saludable, peso pérdida, estrategias de eliminación de mucosidad, vacunación contra la influenza, ejercicios de respiración, evitación de alérgenos, si es factible, para pacientes sensibilizados y expuestos. Para más detalles ver Cuadro 39, p.79. 112 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google • Tratar las comorbilidades y los factores de riesgo modificables identificados en la Sección 2 del árbol de decisión, donde haya evidencia de beneficio; sin embargo, no hay evidencia que apoye el tratamiento de rutina de la ERGE asintomática (vea la página 95). Evitar medicamentos que empeoren el asma (betabloqueantes incluyendo gotas para los ojos; aspirina y otros AINE en pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, p.102). Referir para manejo de problemas de salud mental si es relevante. • Considerar una prueba de medicación no biológica añadida a dosis media/alta de ICS, p. ej., LABA, LAMA, leucotrieno modificador si aún no lo ha intentado. Tenga en cuenta el recuadro de advertencia de la FDA sobre los posibles efectos neuropsiquiátricos con los modificadores de leucotrienos. 565 • Considere la prueba de dosis altas de ICSLABA si no se usa actualmente. 4. REVISE LA RESPUESTA DESPUÉS DE APROXIMADAMENTE 3 A 6 MESES Programe una visita de revisión para evaluar la respuesta a las intervenciones anteriores. El momento de la visita de revisión depende de la urgencia clínica y de los cambios que se hayan realizado en el tratamiento. Al evaluar la respuesta al tratamiento, revisar específicamente: • Control de síntomas (frecuencia de los síntomas, uso de analgésicos SABA, despertar nocturno debido al asma, limitación de la actividad) • Exacerbaciones desde la visita anterior y cómo se manejaron • Efectos secundarios de los medicamentos • Técnica y adherencia del inhalador • Función pulmonar • Satisfacción e inquietudes del paciente. ¿Sigue sin controlarse el asma, a pesar de la terapia optimizada? MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR SÍ: si el asma sigue sin controlarse, se ha confirmado el diagnóstico de asma grave. Si aún no lo ha hecho, derive al paciente a un especialista oa una clínica de asma grave si es posible. NO: si ahora el asma está bien controlado, considere reducir el tratamiento. Primero disminuya/interrumpa el uso de OCS (si se usa), verifique si hay insuficiencia suprarrenal, luego elimine otras terapias complementarias, luego disminuya la dosis de ICS, pero no suspenda el ICS. Consulte el cuadro 37 (pág. 75) para saber cómo reducir gradualmente la intensidad del tratamiento. ¿Se descontrola el asma cuando se reduce el tratamiento? SÍ: si los síntomas del asma se descontrolan o se produce una exacerbación cuando se reduce el tratamiento con dosis altas, se ha confirmado el diagnóstico de asma grave. Restaurar la dosis previa del paciente para recuperar un buen control del asma y derivar a un especialista o clínica de asma grave si es posible, si no lo ha hecho ya. NO: si los síntomas y las exacerbaciones se mantienen bien controlados a pesar de la reducción del tratamiento, el paciente no tiene asma grave. Continuar optimizando la gestión. EVALUAR Y TRATAR FENOTIPOS DE ASMA GRAVE 5. INVESTIGAR MÁS Y PROPORCIONAR APOYO AL PACIENTE La evaluación y el manejo adicionales deben ser realizados por un especialista, preferiblemente en una clínica multidisciplinaria de asma grave, si está disponible. El equipo puede incluir un educador certificado en asma y profesionales de la salud de campos como patología del habla, otorrinolaringología, trabajo social y salud mental. ¿Qué otras pruebas se pueden considerar a nivel de especialista? Las investigaciones adicionales pueden ser apropiadas para identificar comorbilidades menos comunes y diagnósticos diferenciales que contribuyen a los síntomas y/o exacerbaciones. Las pruebas deben basarse en la sospecha clínica y pueden incluir: 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 113 Machine Translated by Google • Análisis de sangre: CBC, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas, incluido Aspergillus • Pruebas de alergia para alérgenos clínicamente relevantes: prueba de punción cutánea o IgE específica, si aún no se ha realizado • Otras investigaciones pulmonares: DLCO; CXR o CT de tórax de alta resolución • Densitometría ósea, debido al riesgo de osteoporosis con OCS de mantenimiento o frecuente o dosis alta a largo plazo ICS311 • Si los eosinófilos en sangre son ≥300/µL, busque y trate las causas no asmáticas, incluidos los parásitos (p. ej., serología para Strongyloides o examen de heces), porque la infección parasitaria puede ser la causa de la eosinofilia en sangre y porque la OCS o la terapia biológica en un paciente con la infección parasitaria no tratada podría conducir potencialmente a una enfermedad diseminada. La infección por Strongyloides suele ser asintomática.566 Si hay hipereosinofilia, p. ej., eosinófilos en • sangre ≥1500/µl, considere causas como la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA) • Otras pruebas dirigidas, por ejemplo, ANCA, CT de senos paranasales, BNP, ecocardiograma, según la sospecha clínica Considere la necesidad de apoyo social/psicológico Derivar a los pacientes a los servicios de apoyo, cuando estén disponibles, para ayudarlos a lidiar con la carga emocional, social y financiera del asma y su tratamiento, incluso durante y después de las exacerbaciones graves.557 Considerar la necesidad de derivación psicológica o psiquiátrica, incluso para pacientes con ansiedad y /o depresión. Involucrar la atención de un equipo multidisciplinario (si está disponible) La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios de pacientes con asma grave aumentan la identificación de comorbilidades y mejoran los resultados.567 Invitar al paciente a inscribirse en un registro (si está disponible) o ensayo clínico (si corresponde) MATERIAL DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR DISTRIBUIR La recopilación sistemática de datos ayudará CON a comprender los mecanismos y la carga del asma NI grave. Se necesitan ensayos clínicos pragmáticos en el asma grave, incluidos estudios que comparen dos o más tratamientos activos. Los participantes en ensayos controlados aleatorios diseñados con fines regulatorios pueden no ser necesariamente representativos de los pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80 % de los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de los estudios clave que evalúan la terapia biológica.291 6 EVALUAR EL FENOTIPO DE ASMA GRAVE El siguiente paso es evaluar el fenotipo inflamatorio del paciente: ¿es tipo 2 alto o bajo? ¿Qué es la inflamación tipo 2? La inflamación de tipo 2 se encuentra en la mayoría de las personas con asma grave. Se caracteriza por citocinas como la interleucina (IL)4, IL5 e IL13, que a menudo son producidas por el sistema inmunitario adaptativo al reconocer los alérgenos. También puede ser activado por virus, bacterias e irritantes que estimulan el sistema inmunitario innato a través de la producción de IL33, IL25 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP) por parte de las células epiteliales. La inflamación de tipo 2 a menudo se caracteriza por eosinófilos elevados o aumento de FeNO, y puede estar acompañada de atopia, mientras que la inflamación que no es de tipo 2 a menudo se caracteriza por un aumento de neutrófilos.568 En muchos pacientes con asma, la inflamación de tipo 2 mejora rápidamente cuando los ICS se toman de manera regular y correcta; esto se clasifica como asma leve o moderada. En el asma grave, la inflamación de tipo 2 puede ser relativamente refractaria a dosis altas de ICS. Puede responder a los OCS pero sus efectos adversos graves308,309 hacen que se deban buscar tratamientos alternativos. En pacientes adultos con asma no controlada a pesar de dosis medias o altas de ICS más LABA u otros controladores, antecedentes de exacerbaciones en el año anterior, recuentos más altos de eosinófilos en sangre y niveles más altos de FeNO se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.569 114 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google ¿Podría el paciente tener inflamación de tipo 2 refractaria o subyacente? Se debe considerar la posibilidad de inflamación refractaria de tipo 2 si se encuentra alguno de los siguientes mientras el paciente toma dosis altas de ICS u OCS diarios: • Eosinófilos en sangre ≥150/μl, y/o • FeNO ≥20 ppb, y/o • Eosinófilos en esputo ≥2 %, y/o • El asma está clínicamente impulsada por alérgenos Los pacientes que requieren OCS de mantenimiento también pueden tener una inflamación de tipo 2 subyacente. Sin embargo, los biomarcadores de inflamación de tipo 2 (eosinófilos en sangre, eosinófilos en esputo y FeNO) a menudo son suprimidos por OCS. Si es posible, por lo tanto, estas pruebas deben realizarse antes de comenzar con OCS (un ciclo corto o tratamiento de mantenimiento), o al menos 1 a 2 semanas después de un ciclo de OCS, o con la dosis de OCS más baja posible. Los criterios anteriores se sugieren para la evaluación inicial; los de eosinófilos en sangre y FeNO se basan en los niveles más bajos asociados con la respuesta a algunos productos biológicos. No son los criterios de elegibilidad para la terapia biológica dirigida al tipo 2, que pueden diferir; consulte la sección 8 y los criterios locales. Considere repetir los eosinófilos en sangre y FeNO hasta 3 veces (p. ej., cuando el asma empeora, antes de administrar OCS, o al menos 1 a 2 semanas después de un curso de OCS, o con la dosis más baja posible de OCS), antes de asumir que el asma no es de tipo 2 . Un estudio de pacientes con asma no controlada que tomaban dosis mediasaltas de ICSLABA encontró que el 65 % tuvo un cambio en su categoría de eosinófilos en sangre durante 48 a 56 semanas.570 ¿Por qué se evalúa el fenotipo inflamatorio en dosis altas de ICS? • La mayor parte de la evidencia de los ECA sobre los productos biológicos dirigidos al Tipo 2 se encuentra en dichos pacientes. • Los problemas modificables del tratamiento con ICS, como la mala adherencia y la técnica incorrecta del inhalador, son causas comunes MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR de inflamación tipo 2 no controlada • Actualmente, el alto costo de las terapias biológicas generalmente impide su uso clínico generalizado en pacientes cuyos síntomas o exacerbaciones y biomarcadores de tipo 2 responden a los ICS cuando se toman correctamente. 7.1. CONSIDERE OTROS TRATAMIENTOS SI NO HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2 Si el paciente no tiene evidencia de inflamación tipo 2 persistente (sección 6): • Revisar los conceptos básicos de los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones: diagnóstico diferencial, técnica de inhalación, adherencia, comorbilidades, efectos secundarios de la medicación (Sección 2). • Recomendar evitar exposiciones relevantes (humo de tabaco, contaminación, alérgenos si está sensibilizado y hay evidencia de beneficio de la abstinencia, irritantes, infecciones). Pregunte acerca de las exposiciones en el hogar y en el trabajo. • Considere investigaciones diagnósticas adicionales (si están disponibles y aún no se han realizado): inducción de esputo para confirmar fenotipo inflamatorio, TAC de tórax de alta resolución, broncoscopia para excluir comorbilidades inusuales o diagnósticos alternativos como traqueobroncomalacia o estenosis subglótica; laringoscopia funcional para la obstrucción laríngea inducible. • Considere una prueba de tratamiento complementario si está disponible y aún no se ha probado: – LAMA274 – Dosis baja de azitromicina (adultos), 295,571 pero primero verifique el esputo en busca de micobacterias atípicas, verifique el ECG para QTc prolongado (y vuelva a verificar después de un mes de tratamiento) y considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos. – AntiIL4R*1 si toma OCS de mantenimiento (consulte la sección 8 para obtener más detalles) 1 El asterisco indica verificar la elegibilidad local y los criterios del pagador para terapias biológicas específicas, ya que pueden variar de las enumeradas 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 115 Machine Translated by Google – AntiTSLP* (linfopoyetina del estroma tímico) (pero evidencia insuficiente en pacientes que toman tratamiento de mantenimiento). OCS; ver la sección 8 para más detalles) Como último recurso, considere añadir dosis bajas de OCS, pero implemente estrategias como el tratamiento en días alternos para minimizar los efectos secundarios. • Considerar termoplastia bronquial, con inscripción en el registro. Sin embargo, la evidencia de eficacia y a largo plazo la seguridad es limitada.129,349 • Detener las terapias complementarias ineficaces. • Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, la adherencia, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento de las comorbilidades (ver secciones 3 y 10) 7.2 CONSIDERE OPCIONES NO BIOLÓGICAS SI HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2 Para pacientes con biomarcadores tipo 2 elevados a pesar de dosis altas de ICS (ver sección 5), considere primero las opciones no biológicas, dado el alto costo actual de la terapia biológica: • Evaluar el cumplimiento de manera objetiva mediante el control de los registros de prescripción o dispensación, los niveles de prednisona en sangre,572 o el control del inhalador electrónico.431 En un estudio, la supresión de niveles altos de FeNO después de 5 días de terapia bajo observación directa fue un indicador de un cumplimiento deficiente en el pasado.573 • Considerar aumentar la dosis de ICS durante 3 a 6 meses y vuelva a revisar. • Considere un tratamiento adicional no biológico para fenotipos clínicos específicos de Tipo 2 (consulte el Capítulo 3D, pág. 94). Por ejemplo, para la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD), considere la adición de un modificador de leucotrienos y posiblemente la desensibilización con aspirina (p.102). Para la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), considere agregar OCS ± agente antifúngico (p.103). Para la rinosinusitis crónica y/o poliposis nasal, considere corticosteroides intranasales intensivos; puede ser necesario un consejo quirúrgico (p.96). Para pacientes con dermatitis atópica, la terapia tópica con esteroides o no esteroides puede ser útil. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 7.3 ¿ESTÁ DISPONIBLE Y ASEQUIBLE LA TERAPIA BIOLÓGICA DIRIGIDA AL TIPO 2? Si no: • Considere una dosis más alta de ICSLABA, si no se usa • Considere otra terapia adicional, p. ej., LAMA, LM/LTRA, dosis bajas de azitromicina si no se usa • Como último recurso, considere OCS adicional en dosis bajas, pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios • Detenga las terapias complementarias ineficaces • Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, la adherencia, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento de las comorbilidades (ver secciones 3 y 10) 8 CONSIDERE TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A BIOLÓGICOS TIPO 2 COMPLEMENTARIOS Si está disponible y es asequible, considere un complemento biológico específico de tipo 2 para pacientes con exacerbaciones o control deficiente de los síntomas a pesar de tomar al menos una dosis alta de ICSLABA, y que tienen biomarcadores alérgicos o eosinofílicos o necesitan OCS de mantenimiento. En su caso, realizar pruebas para detectar infecciones parasitarias y tratarlas, si las hubiera, antes de comenzar el tratamiento (ver sección 5). Un asterisco (*) significa verificar siempre los criterios locales de elegibilidad y financiamiento, ya que pueden diferir de los enumerados. Considere si comenzar primero con antiIgE, antiIL5/5R, antiIL4R o antiTSLP. Al elegir entre las terapias disponibles, considere lo siguiente: • ¿Cumple el paciente con los criterios de elegibilidad del pagador local? • Comorbilidades tipo 2 como dermatitis atópica, poliposis nasal 116 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google • Predictores de la respuesta del asma (ver más abajo) • Costo • Frecuencia de dosificación • Vía de administración (IV o SC; posibilidad de autoadministración) • Preferencia del paciente Los criterios de elegibilidad del pagador local para la terapia biológica pueden variar sustancialmente. Para cualquier terapia biológica, asegúrese de que se sigan las instrucciones del fabricante y/o regulador para el almacenamiento, la administración y la duración del seguimiento posterior a la administración. Proporcionar al paciente consejos sobre qué hacer si experimenta algún efecto adverso, incluidas las reacciones de hipersensibilidad. GINA sugiere que la primera dosis de la terapia biológica para el asma no debe administrarse el mismo día que la vacuna COVID19, para que los efectos adversos de cualquiera puedan distinguirse más fácilmente. Existe una necesidad urgente de realizar comparaciones directas de diferentes productos biológicos en pacientes elegibles para más de un producto biológico. AntiIgE complementario para el asma alérgica grave Actualmente aprobado:* omalizumab para edades ≥6 años, administrado por inyección SC cada 2 a 4 semanas, con dosis según el peso y la IgE sérica. También puede estar indicado para poliposis nasal y urticaria crónica espontánea (idiopática). La autoadministración puede ser una opción. Mecanismo: se une a la parte Fc de la IgE libre, evitando la unión de la IgE a los receptores Fc R1, reduciendo la IgE libre y regulando a la baja la expresión del receptor. Los criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave) varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen: MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Sensibilización a alérgenos inhalados en pruebas cutáneas o IgE específica, y • IgE sérica total y peso corporal dentro del rango de dosificación local, y • Más de un número específico de exacerbaciones en el último año Resultados: ECA en asma alérgica grave: disminución del 44 % en las exacerbaciones graves; mejor calidad de vida.297 No hay ensayos controlados aleatorios doble ciego del efecto ahorrador de OCS. En un metanálisis de estudios observacionales en pacientes con asma alérgica grave, hubo una reducción del 59 % en la tasa de exacerbaciones, una reducción del 41 % en la proporción de pacientes que recibieron OCS de mantenimiento y una mejora significativa en el control de los síntomas.574 En pacientes con poliposis nasal, omalizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos. 497 El estudio de registro de omalizumab en el embarazo no encontró un mayor riesgo de malformaciones congénitas.527 Predictores potenciales de una buena respuesta del asma al omalizumab: • El nivel inicial de IgE no predice la probabilidad de respuesta575 • En un estudio observacional, se observó una mayor disminución de las exacerbaciones (cf. placebo) con sangre eosinófilos ≥260/μl576,577 o FeNO ≥20 ppb576 (estos criterios representan su valor medio en ese estudio), pero en dos grandes estudios observacionales, las exacerbaciones se redujeron con eosinófilos en sangre bajos o altos578580 o con FeNO bajo o alto. 580 • Asma de inicio en la niñez • Historial clínico que sugiere síntomas provocados por alérgenos Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia en ~0,2 % de los pacientes581 Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses *Consulte los criterios normativos y de pago locales, ya que pueden diferir de los que se muestran 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 117 Machine Translated by Google AntiIL5 o antiIL5R complementarios para el asma eosinofílica grave Actualmente aprobado: Para edades ≥12 años: mepolizumab (antiIL5), 100 mg por inyección SC cada 4 semanas, o benralizumab (antiIL5 receptor α), 30 mg por inyección SC cada 4 semanas por 3 dosis luego cada 8 semanas . Para edades ≥18 años: reslizumab (antiIL5), 3 mg/kg por infusión IV cada 4 semanas. Para edades de 6 a 11 años, mepolizumab (antiIL5), 40 mg por inyección SC cada 4 semanas. Mepolizumab también puede estar indicado para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA), el síndrome hipereosinofílico y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales. La autoadministración puede ser una opción. Mecanismo: mepolizumab y reslizumab se unen a la IL5 circulante; benralizumab se une a la subunidad alfa del receptor de IL5 y provoca la apoptosis (muerte celular) de los eosinófilos. Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave): varían según el producto y entre los pagadores, pero generalmente incluyen: • Más de un número especificado de exacerbaciones graves en el último año, y • Eosinófilos en sangre por encima del nivel localmente especificado (p. ej., ≥150 o ≥300/μl). A veces hay un punto de corte de eosinófilos diferente para los pacientes que toman OCS. Resultados: los ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones en el último año, con diversos criterios de eosinófilos: antiIL5 y antiIL5R condujeron a una reducción del 47% al 54% en las exacerbaciones graves. Las mejoras en la calidad de vida, la función pulmonar y el control de los síntomas fueron significativas, 297 pero menores que la diferencia clínicamente Todos losclínicos eosinófilos en sangre reducidos; casi completamente con en benralizumab.582 postimportante. hoc, los resultados con mepolizumab o benralizumab fueron similares pacientes con y En sinanálisis fenotipo alérgico.583,584 En pacientes que tomaban OCS, la mediana de la dosis de OCS pudo reducirse en ~50 % con mepolizumab585 o benralizumab300 en comparación con el placebo. Los datos de eficacia de mepolizumab en niños se limitan a un estudio abierto no controlado muy pequeño.301 En pacientes con poliposis nasal, mepolizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos y redujo la necesidad de cirugía. 498,499 Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a antiIL5 o antiIL5R: • Eosinófilos MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR en sangre más altos (fuertemente predictivo)586 • Mayor número de exacerbaciones graves en el año anterior (fuertemente predictivo)586 • Asma de inicio en adultos587 • Poliposis nasal584 • OCS de mantenimiento al inicio584 • Función pulmonar baja (FEV1 <65 % previsto en un estudio)588 Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia rara; eventos adversos generalmente similares entre el activo y el placebo Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses AntiIL4R adicional para asma eosinofílica severa/tipo 2 o pacientes que requieren OCS de mantenimiento Actualmente aprobado*: para edades ≥12 años: dupilumab (antiIL4 receptor α), 200 mg o 300 mg por inyección SC cada 2 semanas para asma eosinofílica/tipo 2 grave; 300 mg por inyección SC cada 2 semanas para el asma grave dependiente de OCS o si hay dermatitis atópica moderada/ grave concomitante. Para niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica severa/tipo 2, por inyección SC, con dosis y frecuencia según el peso. También puede estar indicado para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave y para la rinosinusitis crónica con poliposis nasal. La autoadministración puede ser una opción. Mecanismo: se une al receptor alfa de la interleucina4 (IL4), bloqueando la señalización de IL4 e IL13 Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave): estos varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen: • Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y • Biomarcadores de tipo 2 por encima de un nivel especificado (p. ej., eosinófilos en sangre ≥150/μl y ≤1500/μl; o FeNO ≥25 ppb); O requisito para mantenimiento OCS *Consulte los criterios normativos y de pago locales, ya que pueden diferir de los que se muestran 118 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Resultados: ECA en pacientes con asma grave no controlada (ACQ5 ≥1,5) y al menos una exacerbación en el último año: antiIL4R condujo a una reducción del 56 % en las exacerbaciones graves; mejoras en la calidad de vida, control de síntomas y pulmón 297 pero menos que la diferencia clínicamente importante. En un alérgico al inicio del estudio.589 IL4R análisis redujo post la dosis hoc, los media resultados de OCSclínicos en ~30de % la enfunción comparación fueron con significativos, el placebo.590 fueron Ensimilares niños deen 6 apacientes 11 años con fenotipo asma eosinofílica/tipo alérgico y no 2, dupilumab redujo la tasa de exacerbaciones graves en un 41 % y aumentó la función pulmonar en 5,2 puntos porcentuales; Se excluyeron los niños que tomaban OCS de mantenimiento.302 Dupilumab también está indicado para el tratamiento de la dermatitis atópica moderadagrave.591 En pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis nasal, dupilumab redujo el tamaño de los pólipos nasales, mejoró los síntomas nasales y redujo la necesidad de OCS o senos paranasales. cirugía. 500,592 Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a dupilumab: • Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivo)303 • FeNO más alto (fuertemente predictivo)303 Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; eosinofilia transitoria en sangre; casos raros de granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA). Anti IL4R no se sugiere para pacientes con eosinófilos en sangre basales o históricos >1500 células/µl debido a la evidencia limitada (dichos pacientes fueron excluidos de los ensayos de Fase III). Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses AntiTSLP complementario para el asma grave Aprobado actualmente:* Para edades ≥12 años: tezepelumab (antiTSLP), 210 mg por inyección SC cada 4 semanas Mecanismo: tezepelumab se une a la TSLP circulante, una alarmina derivada de células epiteliales bronquiales implicada en múltiples procesos posteriores implicados en la fisiopatología del asma. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave):* estos varían entre los pagadores, pero por lo general incluyen: • Exacerbaciones graves en el último año. AntiTSLP también puede considerarse en pacientes sin marcadores T2 elevados (sección 7.1) Resultados: 305 593 en ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones graves en el último año, antiTSLP condujo a una reducción del 30% al 70% en las exacerbaciones graves y mejoró la calidad de vida, la función pulmonar y el control de los síntomas, independientemente del estado alérgico. Hubo una clara correlación entre niveles más altos de eosinófilos en sangre al inicio o FeNO y mejores resultados clínicos. En pacientes que tomaban OCS de mantenimiento, antiTSLP no condujo a una dosis de OCS reducida en comparación con el placebo. Hasta el momento no hay evidencia de que tezepelumab también tenga un impacto en las comorbilidades extrapulmonares. Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a los antiTSLP: • Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivo) • Niveles más altos de FeNO (fuertemente predictivo) Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; la anafilaxia es rara; eventos adversos generalmente similares entre los grupos activo y placebo Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses Revisar la respuesta a un ensayo inicial de terapia complementaria dirigida al tipo 2 • En la actualidad, no existen criterios bien definidos para una buena respuesta, pero considere las exacerbaciones, el control de los síntomas, función pulmonar, efectos secundarios, intensidad del tratamiento (incluida la dosis de OCS) y satisfacción del paciente • Si la respuesta no está clara, considere extender el ensayo a 6–12 meses • Si no hay respuesta, interrumpa la terapia biológica y considere cambiar a una prueba de un tipo 2 dirigido diferente. terapia, si está disponible y el paciente es elegible;578,594 revisar la respuesta como se indicó anteriormente *Consulte los criterios normativos y de pago locales, ya que pueden diferir de los que se muestran 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 119 Machine Translated by Google MANEJO Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA GRAVE 9. RESPUESTA A LA REVISIÓN E IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Revise la respuesta a la terapia biológica complementaria después de 3 a 4 meses, y cada 3 a 6 meses para la atención continua, que incluye: • Asma: control de los síntomas, por ejemplo, Prueba de control del asma, Cuestionario de control del asma (ACQ5); frecuencia y gravedad de las exacerbaciones (p. ej., si se necesitaron OCS), función pulmonar • Comorbilidades de tipo 2, por ejemplo, poliposis nasal, dermatitis atópica • Medicamentos: intensidad del tratamiento, incluida la dosis de OCS, efectos secundarios, asequibilidad • Satisfacción del paciente Si el paciente ha tenido una buena respuesta a la terapia dirigida de Tipo 2: Vuelva a evaluar la necesidad de cada medicamento para el asma cada 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada. Base el orden de reducción o cese de los tratamientos complementarios en el beneficio observado cuando se iniciaron, los factores de riesgo del paciente, los efectos secundarios de la medicación, el costo y la satisfacción del paciente. Para los tratamientos orales, considere disminuir gradualmente o suspender los OCS primero, debido a sus efectos adversos significativos. La reducción gradual en el asma grave puede estar respaldada por la monitorización basada en Internet del control de los síntomas y FeNO.595 Controle a los pacientes para detectar el riesgo de insuficiencia suprarrenal y asesore al paciente y al médico de cabecera sobre la necesidad de dosis adicionales de corticosteroides durante una lesión, enfermedad o cirugía de hasta 6 meses después del cese de OCS a largo plazo. Continuar evaluando la presencia de osteoporosis y revisar la necesidad de estrategias preventivas, incluidos los bisfosfonatos.311 Para tratamientos inhalados, considere reducir la dosis de ICS después de 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada. El consejo de consenso actual es continuar con al menos una dosis media de ICS. Se debe recordar a los pacientes la importancia de continuar con su controlador inhalado. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Para los tratamientos biológicos, el consejo de consenso actual es que, por lo general, para un paciente con una buena respuesta, no se debe considerar una prueba de retiro del biológico hasta después de al menos 12 meses de tratamiento, y solo si el asma permanece bien controlada a nivel medio. dosis de terapia con ICS y (para el asma alérgica) no hay más exposición a un desencadenante alérgico previo bien documentado. Hay pocos estudios sobre el cese de la terapia biológica,596,597 en estos estudios, el control de los síntomas empeoró y/o las exacerbaciones reaparecieron en muchos (pero no en todos) los pacientes después del cese del biológico. Si el paciente NO ha tenido una buena respuesta a ninguna terapia dirigida al tipo 2: Suspender la terapia biológica Revise los conceptos básicos de los factores que contribuyen a los síntomas, las exacerbaciones y la mala calidad de vida (consulte la Sección 2): diagnóstico/diagnóstico diferencial, técnica de inhalación, adherencia, factores de riesgo modificables y desencadenantes, incluido el tabaquismo y otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, comorbilidades, incluida la obesidad. , efectos secundarios de medicamentos o interacciones de medicamentos, problemas socioeconómicos y de salud mental. Considere investigaciones adicionales (si aún no las ha hecho): TC de tórax de alta resolución; esputo inducido para confirmar el fenotipo inflamatorio, considere la broncoscopia para diagnósticos alternativos o adicionales, considere la derivación si está disponible, incluso para el diagnóstico de afecciones alternativas. Vuelva a evaluar las opciones de tratamiento (si aún no lo ha hecho), tales como: • Adición de azitromicina en dosis baja295,598 (solo adultos; primero verifique el esputo en busca de micobacterias atípicas y verifique el ECG para QTc prolongado (y vuelva a verificar después de un mes de tratamiento); considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos) • Como último recurso, considere la adición de OCS de mantenimiento en dosis bajas, pero implemente estrategias como terapia en días alternos y bisfosfonatos adicionales para minimizar los efectos secundarios,311 y alerte al paciente sobre la necesidad de una terapia adicional con corticosteroides durante la enfermedad o la cirugía. . • Considerar termoplastia bronquial (+ registro) 120 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro Machine Translated by Google Detener las terapias complementarias ineficaces, pero no detener por completo los ICS 10. CONTINUAR CON LA OPTIMIZACIÓN COLABORATIVA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE El tratamiento continuo de un paciente con asma grave implica una colaboración entre el paciente, el médico de cabecera, los especialistas y otros profesionales sanitarios para optimizar los resultados clínicos y la satisfacción del paciente. Continúe revisando al paciente cada 3 a 6 meses, lo que incluye: • Medidas clínicas del asma (control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar) • Comorbilidades • Los factores de riesgo del paciente para las exacerbaciones • Tratamientos (verificar la técnica del inhalador y la adherencia; revisar la necesidad de tratamientos complementarios; evaluar los efectos secundarios) incluyendo de OCS; optimizar el manejo de la comorbilidad y las estrategias no farmacológicas) • Las necesidades sociales y emocionales del paciente La frecuencia y el lugar óptimos de revisión (médico de cabecera o especialista) dependerán del control del asma del paciente, los factores de riesgo y las comorbilidades, y su confianza en el autocontrol, y puede depender de los requisitos del pagador local y la disponibilidad de médicos especialistas. Comunicarse regularmente sobre: • Resultado de las visitas de revisión (como arriba) • Inquietudes de los pacientes • Plan de acción para el empeoramiento del asma u otros riesgos • Cambios en los medicamentos (asmáticos y no asmáticos); efectos secundarios potenciales • Indicaciones y MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR detalles de contacto para revisión acelerada 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 121 Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Machine Translated by Google SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS Capítulo 4. Administración de MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR empeoramiento del asma y exacerbaciones Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE Terminología • Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente o, en algunos casos, un paciente puede presentarse por primera vez durante una exacerbación. • Los términos 'episodios', 'ataques' y 'asma grave aguda' también se utilizan a menudo, pero tienen significados variables. El término "rebrote" es preferible para usar en conversaciones con la mayoría de los pacientes. • Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben identificarse y marcarse para que sean más frecuentes. revisar. Planes de acción escritos para el asma • Todos los pacientes deben recibir un plan de acción para el asma escrito (es decir, impreso, digital o ilustrado) apropiado para su nivel de control del asma y conocimientos sobre salud, para que sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma. • En el plan de acción, indique cuándo y cómo cambiar los medicamentos de alivio y control, usar corticosteroides orales, y acceder a atención médica si los síntomas no responden al tratamiento. • Aconseje a los pacientes que tienen un historial de deterioro rápido que vayan a un centro de atención aguda o vean a su médico inmediatamente su asma comienza a empeorar. • Basar el plan de acción en los cambios en los síntomas o (solo en adultos) el flujo espiratorio máximo (PEF). Manejo de las exacerbaciones en un centro de atención primaria o de cuidados intensivos • Evaluar la gravedad de la exacerbación a partir del grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y función pulmonar, al tiempo que se inicia agonista beta2 de acción corta (SABA) y oxigenoterapia. Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Coordine el traslado inmediato a un centro de cuidados intensivos si hay signos de exacerbación grave, oa cuidados intensivos si el paciente está somnoliento, confuso o tiene un tórax silencioso. Durante el traslado, administre SABA inhalado y bromuro de ipratropio, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos. • Iniciar el tratamiento con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los pacientes, mediante inhalador de dosis medida presurizado) y espaciador), introducción temprana de corticosteroides orales y oxígeno de flujo controlado si está disponible. Revise la respuesta de los síntomas, la saturación de oxígeno y la función pulmonar después de 1 hora. Administre bromuro de ipratropio solo para exacerbaciones graves. Considere sulfato de magnesio intravenoso para pacientes con exacerbaciones graves que no respondan al tratamiento inicial. • No solicite rutinariamente una radiografía de tórax y no recete antibióticos de manera rutinaria para las exacerbaciones del asma. • Decidir sobre la hospitalización en función del estado clínico del paciente, función pulmonar, respuesta al tratamiento, reciente y antecedentes de exacerbaciones, y capacidad de manejo en el hogar. Gestión de altas • Organizar el tratamiento continuo antes de que el paciente se vaya a casa. Esto debe incluir iniciar un tratamiento de control que contenga corticosteroides inhalados (ICS) o aumentar la dosis del tratamiento de control existente durante 2 a 4 semanas, y reducir la medicación de alivio al uso según sea necesario. • Organizar un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente de dónde se manejó. En el seguimiento: o Revisar el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo de nuevas exacerbaciones. o Prescribir una terapia de control que contenga ICS para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Si ya está tomando tratamiento de control, continúe con dosis mayores durante 2 a 4 semanas. o Proporcionar un plan de acción por escrito para el asma y, cuando corresponda, consejos sobre cómo evitar los factores desencadenantes de la exacerbación. • Comprobar la técnica y adherencia del inhalador. Para el manejo de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años y menores, consulte el Capítulo 6, p.168. 124 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google DESCRIPCIÓN GENERAL Definición de exacerbaciones del asma Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad para respirar, tos, sibilancias u opresión en el pecho y una disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio del estado habitual del paciente suficiente para requerir un cambio en el tratamiento. 24 Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, ocasionalmente, como la primera presentación de asma. ¿Qué desencadena las exacerbaciones del asma? Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un agente externo (p. ej., infección viral del tracto respiratorio superior, polen o contaminación) y/o mala adherencia a la medicación de control; sin embargo, un subgrupo de pacientes presenta una presentación más aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos.599,600 Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas de asma leves o bien controlados.18,224 El Cuadro 22B (p.36) enumera los factores que aumentan el riesgo de un paciente de exacerbaciones, independientemente de su nivel de control de los síntomas. Los desencadenantes comunes de las exacerbaciones incluyen: • Infecciones respiratorias virales601 • Exposición a alérgenos, por ejemplo, polen de pasto, • 602 polvo de soja, 603 esporas de hongos Alergia a los alimentos102 • Contaminación del aire exterior108,604 • Cambios estacionales y/o regreso a la escuela en otoño (otoño)605 • Cumplimiento deficiente del ICS606 • Epidemias de asma grave las exacerbaciones pueden ocurrir repentinamente, ejerciendo una gran presión sobre las respuestas del sistema de salud local. Tales epidemias han sido reportadas en asociación con tormentas eléctricas de primavera y polen de hierba de centeno MATERIAL CONambiental DERECHOS DEsoya.603 AUTOR o esporas de hongos,607 y con exposición al polvo de NO COPIAR NI DISTRIBUIR Identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma Además de los factores que se sabe que aumentan el riesgo de exacerbaciones del asma (Cuadro 22, p.36), algunas características se asocian específicamente con un aumento del riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 41). La presencia de uno o más de estos factores de riesgo debe identificarse rápidamente en las notas clínicas, y se debe recomendar a estos pacientes que busquen atención médica urgente en una etapa temprana del curso de una exacerbación. Cuadro 41. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma • Antecedentes de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica608 • Hospitalización608,609 o visita de atención de emergencia por asma en el último año • Actualmente usa o ha dejado de usar recientemente corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento)608 • Actualmente no usa corticosteroides inhalados corticosteroides98,608 • Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o equivalente) mensualmente71,116,610 • Cumplimiento deficiente con los medicamentos que contienen ICS y/o cumplimiento deficiente con (o falta de) una acción escrita contra el asma plan109 • Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales109 • Alergia alimentaria en un paciente con asma486,611 • Varias comorbilidades, incluidas neumonía, diabetes y arritmias, se asociaron de forma independiente con una mayor riesgo de muerte después de la hospitalización por una exacerbación del asma.609 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 125 Machine Translated by Google Terminología sobre las exacerbaciones El término académico 'exacerbación' se usa comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios basados en hospitales se refieren más a menudo al 'asma agudo grave'. Sin embargo, el término "exacerbación" no es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que es difícil para muchos pacientes pronunciarlo y recordarlo.612,613 El término "exacerbación" es más simple y transmite la sensación de que el asma está presente incluso cuando los síntomas Están ausentes. El término "ataque" es utilizado por muchos pacientes y proveedores de atención médica, pero con significados muy variados, y es posible que no se perciba como que incluye un empeoramiento gradual.612,613 En la literatura pediátrica, el término "episodio" se usa comúnmente, pero la comprensión de este término por los padres/cuidadores no se conoce. DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar del estado habitual del paciente.24 La disminución del flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),614 en comparación con la función pulmonar anterior del paciente o los valores predichos. En el contexto agudo, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la exacerbación que los síntomas. Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida más sensible del inicio de una exacerbación que el PEF.615 Una minoría de pacientes percibe mal la limitación del flujo de aire y puede experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin cambios en los síntomas.131,144,152 Esto afecta especialmente a los pacientes con antecedentes de asma casi fatal y también parece ser más común en los hombres. Se puede considerar el control regular del PEF para estos pacientes. Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa y una estrecha vigilancia. Se debe recomendar a los pacientes con exacerbaciones graves que consulten a su proveedor de atención médica de inmediato o, según la organización de los servicios de salud locales, que se dirijan al centro más cercano que brinde acceso de emergencia para pacientes con asma aguda. AUTOMANEJO DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Todos los pacientes con asma deben recibir educación guiada para el autocuidado, como se describe en el Capítulo 3 (pág. 88), incluido el control de los síntomas y/o la función pulmonar, un plan de acción escrito para el asma y una revisión regular por parte de un profesional de la salud.458 ( Para niños de 5 años y menores, ver Capítulo 6, p.151). Un plan de acción escrito (es decir, documentado) contra el asma puede ser impreso, digital o pictórico, para adaptarse a las necesidades y alfabetización del paciente. En la caja de herramientas de GINA se incluye un modelo de plan de acción escrito para el asma, disponible en el sitio web de GINA en www.ginasthma.org/ginaimplementation guide/. Opciones de tratamiento para planes de acción escritos contra el asma Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder adecuadamente al empeoramiento del asma. Debe incluir instrucciones específicas para el paciente sobre cambios en los medicamentos de alivio y control, cómo usar corticosteroides orales (OCS) si es necesario (Cuadro 42) y cuándo y cómo acceder a la atención médica. Los criterios para iniciar un aumento en la medicación de control variarán de un paciente a otro. Para los pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento que contiene ICS solo, esto generalmente debe aumentarse cuando hay un cambio clínicamente importante del nivel habitual de control del asma del paciente, por ejemplo, si los síntomas del asma interfieren con las actividades normales, o si el PEF ha disminuido > 20% por más de 2 días.463 Medicamento de alivio inhalado (ICSformoterol o SABA) Para los pacientes con asma leve a los que se les recetó una combinación de formoterol en dosis bajas de ICS según sea necesario (consulte el Cuadro 35A, p.61), aumentar las dosis de ICSformoterol según sea necesario cuando el asma empeora reduce el riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS en dos. tercios en comparación con el tratamiento solo con SABA,188 y no es inferior para la progresión a una exacerbación grave en comparación con los ICS diarios más SABA a demanda.188,189 siguientes 3 semanas se reduce en comparación con las mismas dosis de SABA solo. 75 Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de ICSformoterol en un solo día es un total de 126 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google 48 mcg de formoterol para beclometasonaformoterol (dosis administrada de 36 mcg) y 72 mcg de formoterol para budesonida formoterol (dosis administrada de 54 mcg). Para los pacientes a los que se les recetó un broncodilatador agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado como su alivio, la dosificación repetida de SABA proporciona un alivio temporal hasta que la causa del empeoramiento de los síntomas desaparece o el tratamiento de control aumentado ha tenido tiempo de hacer efecto. Sin embargo, el uso de un SABA de alivio es menos eficaz para prevenir la progresión a una exacerbación grave que requiere OCS que el uso de dosis bajas de ICSformoterol de alivio, ya sea con193 o sin188,189 controlador de mantenimiento diario (consulte el Capítulo 3). La necesidad de dosis repetidas de SABA durante más de 1 a 2 días indica la necesidad de revisar, y posiblemente aumentar, el tratamiento de control si aún no se ha hecho. Esto es particularmente importante si ha habido una falta de respuesta al aumento del uso de la terapia con agonistas beta2. Combinación de dosis bajas de ICS (budesonida o beclometasona) con régimen de mantenimiento y alivio de formoterol La combinación de LABA de inicio rápido (formoterol) y dosis bajas de ICS (budesonida o beclometasona) en un solo inhalador como medicamento de control y de alivio es eficaz para mejorar el control de los síntomas del asma,192 y reduce las exacerbaciones que requieren OCS y las hospitalizaciones193 , 250253 en comparación con la misma o mayor dosis de controlador con el alivio SABA según sea necesario (Evidencia A). La dosis total máxima recomendada de formoterol en 24 horas con budesonida formoterol es de 72 mcg (dosis administrada de 54 mcg) y con beclometasonaformoterol es de 48 mcg (dosis administrada de 36 mcg). El beneficio de este régimen para prevenir las exacerbaciones parece deberse a la intervención en una etapa muy temprana del empeoramiento del asma.74,317 Este régimen también fue eficaz para reducir las exacerbaciones en niños de 4 a 11 años,271 (Evidencia B). Este enfoque no debe intentarse con otras terapias de control de combinación de ICSLABA con un LABA de inicio más lento, o que carezcan de evidencia de eficacia y seguridad con un régimen de mantenimiento y alivio. Otros regímenes de controlador de mantenimiento ICS e ICSLABA En una revisión sistemática de estudios de autocuidado, los planes de acción en los que la dosis de ICS se duplicó al menos se asociaron MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR con mejores resultados del asma y una menor utilización de la atención médica463 (Evidencia A). En ensayos controlados con placebo, la duplicación temporal de la dosis de ICS no fue efectiva616 (Evidencia A); sin embargo, la demora antes de aumentar la dosis de ICS (media de 5 a 7 días617,618) puede haber contribuido. Algunos estudios en adultos619 y niños pequeños620 informaron que dosis más altas de ICS podrían ayudar a prevenir que el asma empeore y progrese a una exacerbación grave. En un ensayo controlado aleatorizado en atención primaria con pacientes de ≥16 años de edad, aquellos que cuadriplicaron su dosis de ICS (hasta un promedio de 2000 mcg/día equivalente a BDP) después de que su PEF disminuyó, tuvieron una probabilidad significativamente menor de requerir OCS.621 En un ensayo abierto ensayo controlado aleatorizado de atención primaria de pacientes adultos y adolescentes que utilizan ICS con o sin LABA, la cuadruplicación temprana de la dosis de ICS (hasta un promedio de 3200 mcg/día equivalente a BDP) se asoció con una reducción modesta en la prescripción de OCS.622 Sin embargo, un estudio doble ciego Un estudio controlado con placebo en niños de 5 a 11 años con alta adherencia a dosis bajas de ICS no encontró diferencias en la tasa de exacerbaciones graves que requerían OCS si el mantenimiento con ICS se quintuplicaba (hasta 1600 mcg equivalentes de BDP) versus continuar la terapia de mantenimiento con dosis bajas.623 Dada la forma de la curva dosisrespuesta de los ICS, es posible que se observen pocos beneficios al aumentar los ICS de mantenimiento cuando la adherencia de base es alta, como en este estudio. Además, en varios de los estudios anteriores (p. ej., 617,618,623), se tuvo que alcanzar un nivel preespecificado de deterioro de los síntomas (± función pulmonar) antes de poder iniciar el ICS adicional. Estos factores pueden ayudar a explicar la mayor reducción de las exacerbaciones graves observadas con la terapia de mantenimiento y de alivio con ICSformoterol, en la que no hay retraso entre el momento en que aparecen los síntomas y el aumento de las dosis de ICS y formoterol mediante el uso según sea necesario del ICS. inhalador combinado para el alivio de los síntomas. En pacientes adultos con deterioro agudo, dosis altas de ICS durante 7 a 14 días (equivalente a 500 a 1600 mcg de BDPHFA) tuvieron un beneficio equivalente a un ciclo corto de OCS619 (Nivel de evidencia A). Para los adultos que toman una combinación de ICSLABA como medicamento de control de mantenimiento, la dosis de ICS puede aumentarse agregando un inhalador de ICS por separado619,622 ( Evidencia D). Se necesita más investigación para estandarizar esta estrategia. 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 127 Machine Translated by Google Antagonistas de los receptores de leucotrienos Para los pacientes con asma leve que usan un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) como controlador, no hay estudios específicos sobre cómo manejar el empeoramiento del asma. Se debe utilizar el juicio clínico (Evidencia D). Corticosteroides orales Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito para el asma debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar con la OCS. Por lo general, se usa un curso corto de OCS (p. ej., 40 a 50 mg/día por lo general durante 5 a 7 días,619 Evidencia B) para pacientes que: No responden a • un aumento en la medicación de alivio y control durante 2 a 3 días. rápidamente o que tienen un PEF o FEV1 <60% de su mejor valor personal o valor predicho • Tienen antecedentes de exacerbaciones graves repentinas. Para niños de 6 a 11 años, la dosis recomendada de prednisona es de 1 a 2 mg/kg/día hasta un máximo de 40 mg/día (Evidencia B), generalmente durante 3 a 5 días. Se debe advertir a los pacientes acerca de los efectos secundarios comunes, que incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de humor.624 Los pacientes deben comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (Evidencia D). Revisando la respuesta Los pacientes deben ver a su médico de inmediato o presentarse en una unidad de cuidados intensivos si su asma continúa deteriorándose a pesar de seguir su plan de acción escrito para el asma, o si su asma empeora repentinamente. Seguimiento después de una exacerbación autogestionada Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su proveedor de atención médica de atención primaria para una revisión semiurgente (p. ej., dentro de 1 a 2 semanas, pero preferiblemente antes de suspender los corticosteroides orales si se recetan), para evaluar el control de los síntomas y los factores de riesgo adicionales para exacerbaciones (Cuadro 22, p.36), e identificar la causa potencial de la exacerbación. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Esta visita brinda la oportunidad de recibir educación adicional sobre el asma por parte de un educador de asma capacitado o un trabajador de atención médica lego capacitado. El plan de acción escrito para el asma debe revisarse para ver si satisface las necesidades del paciente. El tratamiento controlador de mantenimiento generalmente se puede reducir a los niveles previos de 2 a 4 semanas después de la exacerbación (Nivel de evidencia D), a menos que la historia sugiera que la exacerbación ocurrió en un contexto de asma mal controlada a largo plazo. En esta situación, siempre que se haya verificado la técnica del inhalador y la adherencia, puede estar indicado un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 35, p.61). Los pacientes adultos y adolescentes con más de 1 o 2 exacerbaciones por año a pesar del tratamiento de los pasos 4 y 5 deben derivarse a un centro especializado para su evaluación (consulte el árbol de decisiones en el Capítulo 3E, p. 104). 128 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google Cuadro 42. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma Medicamento Cambio a corto plazo (1 a 2 semanas) para el empeoramiento del asma Nivel de evidencia Aumentar el calmante habitual: ICSformoterol de dosis baja † Aumentar la frecuencia de ICSformoterol según sea necesario † A Agonista beta2 de acción corta (Saba) MATERIAL Aumentar la frecuencia de uso de SABA A Para pMDI, agregue espaciador CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR A Continúe el mantenimiento con ICSformoterol y aumente el ICSformoterol A Aumentar el controlador habitual: Mantenimiento y alivio ICSformoterol † de alivio según sea necesario. † B Mantenimiento ICS con SABA como relevista En adultos y adolescentes, dosis cuádruple de ICS. En niños con alta adherencia, Mantenimiento ICSformoterol con Mantenimiento cuádruple ICSformoterol. † B Paso a una formulación de dosis más alta de ICS más otros LABA En adultos, considere agregar un inhalador ICS separado al ICS cuádruple dosis. D el aumento de 5x en la dosis de ICS no es efectivo. SABA como alivio † Mantenimiento ICS más otros LABA con SABA como relevista B Agregue corticosteroides orales (OCS) y comuníquese con el médico; revisar antes de terminar OCS (prednisona o prednisolona) Agregar OCS para exacerbaciones graves (p. ej., PEF o FEV1 <60 % A mejor personal o predicho), o el paciente no responde al tratamiento durante 48 horas. Una vez iniciado, es preferible la dosificación por la mañana. Adultos: prednisolona 4050 mg/día, generalmente durante 5 a 7 días. Niños de 6 a 11 años: 1 a 2 mg/kg/día (máximo 40 mg) generalmente por 3–5 días. La reducción gradual no es necesaria si los OCS se prescriben durante <2 semanas. D B BDP: dipropionato de beclometasona; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticoide inhalado; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta2 de acción corta . Las opciones en cada sección se enumeran en orden de evidencia. * o dosis equivalente de prednisona. † ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas del asma leve, o como parte del régimen de mantenimiento y alivio con dosis bajas de budesonida o beclometasona con formoterol. Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de formoterol ICS en un solo día es un total de 48 mcg de formoterol para beclometasonaformoterol (dosis administrada de 36 mcg) y 72 mcg de formoterol para budesonidaformoterol (dosis administrada de 54 mcg). 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 129 Machine Translated by Google MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS) AÑOS) Evaluación de la gravedad de la exacerbación Se debe realizar una breve anamnesis enfocada y un examen físico relevante al mismo tiempo que se inicia rápidamente la terapia, y los hallazgos se documentan en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal, se debe iniciar el tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos mientras se organiza el traslado urgente del paciente a un centro de cuidados agudos donde el control y la experiencia estén más disponibles. Las exacerbaciones más leves generalmente se pueden tratar en un entorno de atención primaria, según los recursos y la experiencia. Historia La historia debe incluir: • Momento del inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual • Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o alteración del sueño • Cualquier síntoma de anafilaxia • Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4 1, p.125) • Todos los medicamentos actuales de alivio y control, incluidas las dosis y los dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambios de dosis recientes y respuesta a la terapia actual. Examen físico El examen físico debe evaluar: • Signos de gravedad de la exacerbación (Cuadro 43, p.131) y signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias). • Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, neumotórax) • Signos MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, laringe inducible obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolismo pulmonar). Medidas objetivas • Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. • FEM en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 43, p.131) Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de corticosteroides sistémicos y suplementos de oxígeno de flujo controlado.614 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir la recaída. Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. Agonistas beta2 de acción corta inhalados Actualmente, el salbutamol inhalado (albuterol) es el broncodilatador habitual en el manejo del asma aguda. Para las exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalado (hasta 4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) es una forma eficaz y eficiente de lograr una reversión rápida de la limitación del flujo de aire625 (Evidencia A). Después de la primera hora, la dosis de SABA requerida varía de 4 a 10 inhalaciones cada 3 a 4 horas hasta 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas, o más a menudo. No se necesita SABA adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (p. ej., PEF >60–80 % del valor teórico o mejor valor personal durante 3–4 horas). En estudios de urgencias, la eficacia y seguridad de formoterol626 y budesonidaformoterol627 fue similar a la del salbutamol en el tratamiento del asma aguda. La administración de SABA a través de un pMDI y un espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar que la administración a través de un nebulizador625,628 (Evidencia A); sin embargo, los pacientes con asma grave aguda no se incluyeron en estos estudios. La ruta de administración más rentable es pMDI y espaciador,629 siempre que el paciente pueda usar este dispositivo. Debido a la carga estática, algunos espaciadores requieren un lavado previo con detergente antes de su uso. Se deben seguir los consejos del fabricante. 130 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google Cuadro 43. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR O2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta2 de acción corta (las dosis son para salbutamol). 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 131 Machine Translated by Google Oxigenoterapia controlada (si está disponible) La oxigenoterapia debe titularse frente a la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno en 93–95 % (94–98 % para niños de 6 a 11 años). En pacientes con asma hospitalizados, la oxigenoterapia controlada o titulada se asocia con una mortalidad más baja y mejores resultados que la oxigenoterapia de alta concentración (100%)630633 ( Nivel de evidencia A). No se debe suspender el oxígeno si no se dispone de oximetría, pero se debe controlar al paciente por deterioro, somnolencia o fatiga debido al riesgo de hipercapnia e insuficiencia respiratoria. 630633 Si se administra oxígeno suplementario, la saturación de oxígeno debe mantenerse a no más del 96 % en adultos. 634 corticosteroides sistémicos Los OCS deben administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando o si ya había aumentado sus medicamentos de alivio y de control antes de presentarse (Evidencia B). La dosis recomendada de prednisolona para adultos es de 1 mg/kg/día o equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y de 12 mg/kg/día para niños de 6 a 11 años hasta un máximo de 40 mg/día ). Por lo general, la OCS debe continuarse durante 5 a 7 días en adultos635,636 y de 3 a 5 días en niños637 (Evidencia B). Se debe advertir a los pacientes acerca de los efectos secundarios comunes, que incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de humor.624 Medicamento controlador A los pacientes a los que ya se les recetó medicación de control se les debe aconsejar sobre cómo aumentar la dosis durante las próximas 2 a 4 semanas, como se resume en el cuadro 42 (p. 129). Los pacientes que actualmente no toman medicamentos de control deben comenzar con una terapia regular que contenga ICS, ya que ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Una exacerbación que requiere atención médica indica que el paciente tiene un mayor riesgo de futuras exacerbaciones (Cuadro 22, p.36). Antibióticos (no recomendados) La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que exista una MATERIAL CONy DERECHOS DE AUTOR radiográfica NO COPIAR NI DISTRIBUIR fuerte evidencia de infección pulmonar (p. ej., fiebre esputo purulento o evidencia de neumonía).638 Revisando la respuesta Durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados de cerca y el tratamiento debe titularse de acuerdo con su respuesta. Los pacientes que presenten signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal (Cuadro 43, p. 131), que no respondan al tratamiento o que continúen deteriorándose, deben ser trasladados de inmediato a un centro de cuidados agudos. Los pacientes con poca o lenta respuesta al tratamiento con SABA deben ser monitoreados de cerca. Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede controlar después de iniciar la terapia SABA. El tratamiento adicional debe continuar hasta que el PEF o el FEV1 alcancen una meseta o (idealmente) regresen al mejor nivel anterior del paciente. Entonces se puede tomar la decisión de enviar al paciente a casa o trasladarlo a un centro de atención aguda. Hacer un seguimiento Los medicamentos de alta deben incluir medicamentos de alivio según sea necesario (dosis bajas de ICSformoterol o SABA), un curso corto de OCS y un tratamiento de control regular. No se recomienda el tratamiento solo con SABA. La técnica del inhalador y la adherencia deben revisarse antes del alta. Se debe recomendar a los pacientes que usen su inhalador de alivio solo cuando sea necesario, en lugar de hacerlo de manera rutinaria. Se debe programar una cita de seguimiento para aproximadamente 2 a 7 días después, según el contexto clínico y social. En la visita de revisión, el proveedor de atención médica debe evaluar si el brote se ha resuelto y si se puede detener el OCS. Deben evaluar el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente; explorar la causa potencial de la exacerbación; y revise el plan de acción escrito para el asma (o proporcione uno si el paciente aún no tiene uno). El tratamiento de control de mantenimiento generalmente puede retroceder a los niveles previos a la exacerbación de 2 a 4 semanas después de la exacerbación, a menos que la exacerbación haya sido precedida por síntomas que sugieran un asma crónicamente mal controlada. En esta situación, siempre que se haya verificado la técnica del inhalador y la adherencia, puede estar indicado un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 35, p.61). 132 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN URGENCIAS (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS) Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas potencialmente mortales, que se manejan de manera más segura en un entorno de atención aguda, por ejemplo, un departamento de emergencia (Cuadro 44). Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. El manejo del asma en la unidad de cuidados intensivos está más allá del alcance de este informe y se remite a los lectores a una revisión integral.639 Evaluación Historia Se debe realizar una breve anamnesis y un examen físico junto con el pronto inicio de la terapia. Incluir: • Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual • Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o alteración del sueño • Cualquier síntoma de anafilaxia • Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 41, p.125) • Todos los medicamentos actuales de alivio y control, incluidas las dosis y los dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambios de dosis recientes y respuesta a la terapia actual. Examen físico El examen físico debe evaluar: • Signos de la gravedad de la exacerbación (Cuadro 44), incluidos los signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios) • Factores de complicación (p. ej., anafilaxia , neumonía , atelectasia, neumotórax o neumomediastino) • Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, laringe inducible MATERIAL CONaguda DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolismo pulmonar). Evaluaciones objetivas También se necesitan evaluaciones objetivas ya que el examen físico por sí solo puede no indicar la gravedad de la exacerbación.640,641 Sin embargo, los pacientes, y no sus valores de laboratorio, deben ser el centro del tratamiento. • Medición de la función pulmonar: esto es muy recomendable. Si es posible, y sin demorar indebidamente el tratamiento, Se debe registrar el PEF o el FEV1 antes de iniciar el tratamiento, aunque es posible que la espirometría no sea posible en niños con asma aguda. La función pulmonar debe controlarse cada una hora ya intervalos hasta que se produzca una respuesta clara al tratamiento o se alcance una meseta. • Saturación de oxígeno: esto debe ser monitoreado de cerca, preferiblemente por oximetría de pulso. Esto es especialmente útil en niños si no pueden realizar el PEF. En niños, la saturación de oxígeno es normalmente > 95%, y la saturación < 92% es un predictor de necesidad de hospitalización642 (Evidencia C). Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, la saturación debe evaluarse antes de comenzar con el oxígeno, o 5 minutos después de retirar el oxígeno o cuando la saturación se estabilice. • Las mediciones de gases en sangre arterial no se requieren de forma 643 Deben considerarse para pacientes con PEF o rutinaria: FEV1 <50 % del teórico,644 o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. Se debe continuar con el oxígeno controlado suplementario mientras se obtienen los gases sanguíneos. Durante una exacerbación del asma, la PaCO2 suele estar por debajo de lo normal (<40 mmHg). La fatiga y la somnolencia sugieren que la pCO2 puede estar aumentando y puede ser necesaria una intervención en las vías respiratorias. PaO2<60 mmHg (8 kPa) y PaCO2 normal o aumentada (especialmente >45 mmHg, 6 kPa) indican insuficiencia respiratoria. • La radiografía de tórax (CXR) no se recomienda de forma rutinaria: en adultos, se debe considerar la CXR si se sospecha un proceso cardiopulmonar alternativo o complicado (especialmente en pacientes mayores), o para pacientes que no responden al tratamiento donde un neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente. 645 De manera similar, en niños, no se recomienda la radiografía de tórax de rutina a menos que haya signos físicos que sugieran neumotórax, parénquima 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 133 Machine Translated by Google enfermedad o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con resultados positivos de CXR en niños incluyen fiebre, ausencia de antecedentes familiares de asma y hallazgos localizados en el examen pulmonar.646 Tratamiento en entornos de cuidados intensivos, como el departamento de emergencias. Los siguientes tratamientos generalmente se administran al mismo tiempo para lograr una mejoría rápida.647 Oxígeno Para lograr una saturación arterial de oxígeno de 93 a 95% (94 a 98% para niños de 6 a 11 años), se debe administrar oxígeno mediante cánulas nasales o máscara. En las exacerbaciones graves, la oxigenoterapia de bajo flujo controlado mediante oximetría de pulso para mantener la saturación entre el 93 y el 95 % se asocia con mejores resultados fisiológicos que la oxigenoterapia de alta concentración (100 %)630632 ( Evidencia B). Sin embargo, no se debe suspender la oxigenoterapia si no se dispone de oximetría de pulso (Nivel de evidencia D). Una vez que el paciente se haya estabilizado, considere desconectarlo del oxígeno usando oximetría para guiar la necesidad de una oxigenoterapia continua. Agonistas beta2 de acción corta inhalados La terapia SABA inhalada debe administrarse con frecuencia a los pacientes que presentan asma aguda. La entrega más rentable y eficiente es por pMDI con un espaciador625,629 (Evidencia A). La evidencia es menos sólida en el asma grave y casi fatal. Las revisiones sistemáticas de SABA intermitente versus continuo en el asma aguda, que en su mayoría utilizaron SABA nebulizado, brindan resultados contradictorios. El uso de nebulizadores puede diseminar aerosoles y contribuir potencialmente a la propagación de infecciones virales respiratorias. 648 Actualmente, el albuterol inhalado es el broncodilatador habitual en el tratamiento del asma aguda. Se informaron una eficacia y seguridad similares en estudios de formoterol en el departamento de emergencias,626 y en un estudio de budesonida formoterol.627 Se necesitan más estudios de ICSformoterol en el manejo del departamento de emergencias. La evidencia actual no respalda el uso rutinario de agonistas beta2 intravenosos en pacientes con exacerbaciones graves de asma649 (Evidencia A). MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Epinefrina (para la anafilaxia) La epinefrina intramuscular (adrenalina) está indicada además de la terapia estándar para el asma aguda asociada con anafilaxia y angioedema. No está indicado de forma rutinaria para otras exacerbaciones del asma. corticosteroides sistémicos Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y en entornos de cuidados agudos se deben utilizar en todas las exacerbaciones, excepto en las más leves, en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.650,651 (Evidencia A). Siempre que sea posible, los corticosteroides sistémicos deben administrarse al paciente dentro de la primera hora de la presentación.650,652 El uso de corticosteroides sistémicos es particularmente importante en el servicio de urgencias si: • El tratamiento inicial con SABA no logra una mejoría duradera de los síntomas. • La exacerbación se desarrolló mientras el paciente tomaba OCS. • El paciente tiene antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron OCS. Vía de administración: la administración oral es tan efectiva como la intravenosa. Se prefiere la vía oral porque es más rápida, menos invasiva y menos costosa.653,654 Para los niños, se prefiere una formulación líquida a las tabletas. Los OCS requieren al menos 4 horas para producir una mejoría clínica. Los corticosteroides intravenosos se pueden administrar cuando los pacientes tienen demasiada disnea para tragar; si el paciente está vomitando; o cuando los pacientes requieren ventilación no invasiva o intubación. En los pacientes dados de alta del servicio de urgencias, un corticoesteroide intramuscular puede ser una alternativa a un curso de OCS para prevenir la recaída,655 especialmente si existen dudas sobre el cumplimiento del tratamiento oral.656 Sin embargo, la evidencia actual no demuestra un beneficio de la administración intramuscular sobre la oral. corticosteroides.651 (Consulte al dorso la dosis y la duración del tratamiento con corticosteroides sistémicos) 134 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google Cuadro 44. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de cuidados intensivos, por ejemplo, departamento de emergencias MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS: corticoides inhalados; Unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; O2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 135 Machine Translated by Google Dosis: las dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona como una dosis única por la mañana, o 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas, se usan típicamente para adultos. Para niños, se sugiere una dosis de prednisolona de 12 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/día.657 Duración: Se ha encontrado que los ciclos de 5 y 7 días en adultos son tan efectivos como los ciclos de 10 y 14 días respectivamente635,636 (Evidencia B), y un ciclo de 3 a 5 días en niños generalmente se considera suficiente para la mayoría de los casos. . Un pequeño número de estudios examinó la dexametasona oral 0,6 mg/kg, administrada una vez al día durante 1 o 2 días en niñosdey vómitos. adultos; la de recaídas de dexametasona oral 658660 fue similar a la de prednisolona durante 3 a 5 días, con un menor riesgo notasa debe continuarse más allá de 2 días debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios metabólicos. Si hay una falla en la resolución o una recaída de los síntomas, se debe considerar cambiar a prednisolona. La evidencia de estudios en los que todos los pacientes estaban tomando ICS de mantenimiento después del alta sugiere que no hay beneficio en la reducción gradual de la dosis de OCS, ya sea a corto plazo661 o durante varias semanas662 (Evidencia B). Corticosteroides inhalados Dentro del servicio de urgencias: dosis altas de ICS administradas dentro de la primera hora después de la presentación reducen la necesidad de hospitalización en pacientes que no reciben corticosteroides sistémicos652 (Evidencia A). Cuando se agrega a corticosteroides sistémicos, la evidencia es contradictoria en adultos.663 En niños, la administración de ICS con o sin corticosteroides sistémicos concomitantes dentro de las primeras horas de asistencia al departamento de emergencias podría reducir el riesgo de ingreso hospitalario y la necesidad de corticosteroides sistémicos664 (Evidencia B ). En general, los ICS complementarios se toleran bien; sin embargo, el costo puede ser un factor significativo, y el agente, la dosis y la duración del tratamiento con ICS en el manejo del asma en el departamento de emergencia aún no están claros. Los pacientes ingresados en el hospital por una exacerbación del asma deben continuar o recibir una terapia que contenga ICS. Al alta domiciliaria: a los pacientes se les debe recetar un tratamiento continuo que contenga ICS ya que la ocurrencia de una exacerbación grave es un factor de riesgo para futuras exacerbaciones (Evidencia B) (Cuadro 22, p.36), y los medicamentos que contienen ICS reducen MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO(Evidencia COPIAR A). NI DISTRIBUIR significativamente la riesgo de muerte u hospitalización relacionada con el asma226 Ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Para los resultados a corto plazo, como la recaída que requiere hospitalización, los síntomas y la calidad de vida, una revisión sistemática no encontró diferencias significativas cuando se agregaron ICS a los corticosteroides sistémicos después del alta.665 Sin embargo, hubo algunas pruebas de que los ICS posteriores al alta fueron tan efectivos como corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones más leves, pero los límites de confianza eran amplios.665 (Evidencia B). El costo puede ser un factor significativo para los pacientes en el uso de dosis altas de ICS, y se requieren más estudios para establecer su función.665 Otros tratamientos bromuro de ipratropio Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas a graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA e ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció con menos hospitalizaciones (Evidencia A para adultos666; Evidencia B para adolescentes/ niños667) y una mejoría mayor en el PEF y FEV1 en comparación con SABA solo.666668 (Evidencia A, adultos/adolescentes) Para los niños hospitalizados por asma aguda, no se observaron beneficios al agregar ipratropio a SABA, incluida la reducción de la duración de la hospitalización, 667 pero el riesgo de náuseas y el temblor se redujo. 667 Aminofilina y teofilina (no recomendado) La aminofilina y la teofilina intravenosas no deben utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, en vista de su pobre perfil de eficacia y seguridad, y la mayor efectividad y relativa seguridad de SABA.669 Las náuseas y/ o los vómitos son más comunes con la aminofilina.667,669 El uso de aminofilina intravenosa se asocia con efectos secundarios graves y potencialmente fatales, particularmente en pacientes que ya reciben tratamiento con teofilina de liberación sostenida. En adultos con exacerbaciones graves de asma, el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los resultados en comparación con SABA solo.669 Magnesio El sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para uso de rutina en las exacerbaciones del asma; sin embargo, cuando se administra como una infusión única de 2 g durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluidos los adultos. 136 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google con FEV1 <25 a 30 % del valor previsto en la presentación; adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia persistente; y niños cuyo FEV1 no llega al 60 % previsto después de 1 hora de atención670672 (Evidencia A). Los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a los pacientes con asma más grave no mostraron ningún beneficio con la adición de magnesio por vía intravenosa o nebulizada en comparación con el placebo en la atención habitual de las exacerbaciones del asma en adultos y adolescentes673675 o niños.674,676 (Nivel de evidencia B). Oxigenoterapia con helio Una revisión sistemática de estudios que comparan heliooxígeno con aireoxígeno sugiere que esta intervención no tiene un rol en la atención de rutina (Evidencia B), pero puede considerarse para pacientes que no responden a la terapia estándar; sin embargo, se deben considerar la disponibilidad, el costo y los aspectos técnicos.677 Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) Hay evidencia limitada para apoyar el papel de los LTRA orales o intravenosos en el asma aguda. Pequeños estudios han demostrado una mejoría en la función pulmonar678,679 pero el papel clínico y la seguridad de estos agentes requieren más estudio. Combinaciones ICSLABA El papel de estos medicamentos en el departamento de emergencias o en el hospital no está claro. Un estudio mostró que dosis altas de budesonida formoterol en pacientes del servicio de urgencias, todos los cuales recibieron prednisolona, tuvieron una eficacia similar 680 pero se necesitan más estudios. no tuvo el poder estadístico adecuado Otropara estudio respaldar examinó unalarecomendación.681 adición de salmeterol a OCS y el perfil de seguridad para SABA, pacientes hospitalizados, pero Antibióticos (no recomendados) La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que exista una fuerte evidencia de infección pulmonar (p. ej., fiebre o esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía).638 Sedantes (deben evitarse) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Debe evitarse estrictamente la sedación durante las exacerbaciones del asma debido al efecto depresor respiratorio de los fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Se ha informado una asociación entre el uso de estos medicamentos y las muertes evitables por asma.682,683 Ventilación no invasiva (VNI) La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206 participantes con asma grave aguda tratados con VNI o placebo.684 Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de intubación endotraqueal, pero un estudio identificó menos admisiones en el grupo de VNI. No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si se intenta la NIV, el paciente debe ser monitoreado de cerca (Evidencia D). No debe intentarse en pacientes agitados, y los pacientes no deben estar sedados para recibir VNI (Nivel de evidencia D). Revisando la respuesta El estado clínico y la saturación de oxígeno deben reevaluarse con frecuencia, y el tratamiento posterior se titula de acuerdo con la respuesta del paciente (Cuadro 44, p.135). La función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de los primeros tres tratamientos broncodilatadores, y los pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento intensivo con broncodilatadores y corticosteroides deben ser reevaluados para su traslado a la unidad de cuidados intensivos. 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 137 Machine Translated by Google Criterios de hospitalización versus alta de urgencias A partir de análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad para acostarse) y la función pulmonar 1 hora después del comienzo del tratamiento son predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a su llegada.685,686 Los criterios espirométricos propuestos para considerar la admisión o el alta del departamento de emergencias incluyen: 687 • Si el FEV1 o PEF previo al tratamiento es <25 % del valor teórico o el mejor personal, o el FEV1 o PEF posterior al tratamiento es <40 % predicho o mejor personal, se recomienda la hospitalización. • Si la función pulmonar posterior al tratamiento es del 40% al 60% del valor previsto, es posible que se le dé el alta después de considerar el riesgo del paciente (Cuadro 41, p.125) y disponibilidad de atención de seguimiento. • Si la función pulmonar posterior al tratamiento es >60 % del valor previsto o del mejor valor personal, se recomienda el alta luego de considerar factores de riesgo y disponibilidad de atención de seguimiento. Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de admisión incluyen:688690 • Sexo femenino, mayor edad y raza no blanca • Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas • Gravedad de la exacerbación (p. ej., necesidad de reanimación o intervención médica rápida al llegar, frecuencia respiratoria >22 respiraciones/minuto , saturación de oxígeno <95 %, PEF final <50 % del valor teórico) • Antecedentes de exacerbaciones graves (p. ej., intubaciones, admisiones por asma) • Visitas previas no programadas al consultorio y al departamento de emergencias que requirieron el uso de OCS. En general, estos factores de riesgo deben ser considerados por los médicos cuando toman decisiones sobre el ingreso o el alta de pacientes con asma manejados en el entorno de cuidados agudos. También se deben considerar las circunstancias sociales del paciente. Planificación del alta MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NIseguimiento DISTRIBUIR Antes del alta del departamento de emergencias o del hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de dentro de 2 a 7 días (1 a 2 días para niños) y estrategias para mejorar el manejo del asma, incluidos medicamentos, habilidades de inhalación y asma escrita. plan de acción, debe abordarse (Recuadro 45).315 Seguimiento después de la presentación en el departamento de emergencias o la hospitalización por asma Después del alta, el proveedor de atención médica debe revisar al paciente con regularidad durante las semanas siguientes hasta que se logre un buen control de los síntomas y se alcance o supere la mejor función pulmonar personal. Los incentivos como el transporte gratuito y los recordatorios telefónicos mejoran el seguimiento en atención primaria, pero no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo.315 Los pacientes dados de alta después de una presentación en el departamento de emergencias u hospitalización por asma deben ser especialmente seleccionados para un programa de educación sobre el asma, si hay uno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser especialmente receptivos a la información y los consejos sobre su enfermedad. Los proveedores de atención médica deben aprovechar la oportunidad para revisar: • La comprensión del paciente de la causa de su exacerbación del asma • Los factores de riesgo modificables para las exacerbaciones (incluido, cuando sea relevante, el tabaquismo) (Cuadro 38, p.76) • La comprensión del paciente de los propósitos y usos correctos de los medicamentos, incluido el controlador que contiene ICS • Las acciones que el paciente debe tomar para responder al empeoramiento de los síntomas o flujos máximos. Después de la presentación en el departamento de emergencias, los programas de intervención integrales que incluyen el manejo óptimo del controlador, la técnica del inhalador y elementos de educación para el autocontrol (autocontrol, plan de acción escrito y revisión regular171) son rentables y han mostrado una mejora significativa en los resultados del asma315 ( Evidencia B ). Se debe considerar la derivación para el asesoramiento de expertos para los pacientes que han sido hospitalizados por asma o que se presentan repetidamente a un entorno de atención aguda a pesar de tener un proveedor de atención primaria. No hay estudios recientes disponibles, pero estudios anteriores sugieren que el seguimiento por parte de un especialista se asocia con menos visitas posteriores al departamento de emergencias u hospitalizaciones y un mejor control del asma.315 138 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones Machine Translated by Google Cuadro 45. Gestión del alta después de la atención hospitalaria o del servicio de urgencias por asma medicamentos Corticoides inhalados (ICS) Iniciar ICS antes del alta, si no se prescribió previamente (Cuadro 34, AD, p.55 – p.59). Los pacientes a los que actualmente se les recetan medicamentos que contienen ICS generalmente deben intensificar su tratamiento durante 2 a 4 semanas (Cuadro 42, p. 129) y se les debe recordar la importancia de la adherencia con el uso diario. Corticosteroides orales (OCS) Para reducir el riesgo de recaída, prescriba al menos un curso de 5 a 7 días de OCS para adultos (prednisolona o equivalente 4050 mg/día)665 y 3 a 5 días para niños (1 a 2 mg/kg/día hasta un máximo de 40 mg/día)691 (Evidencia A). Revisar el progreso 658 pero si hay falla de antes de cesar OCS. Si el OCS es dexametasona, el tratamiento solode por un total de 1 a 2 días, la resolución o la recaída de los síntomas, se debe considerar cambiar a prednisolona. Para los pacientes considerados en es riesgo mala adherencia, se pueden considerar los corticosteroides intramusculares651 (Evidencia B). Medicamento de alivio: volver a utilizarlo según sea necesario en lugar del uso regular Transferir a los pacientes de nuevo al uso de medicamentos de alivio según sea necesario en lugar del uso regular, en función de la mejoría sintomática y objetiva. El uso regular de SABA incluso durante 1 a 2 semanas conduce a la regulación negativa de los receptores beta, aumento de la hiperreactividad de las vías respiratorias y aumento de la inflamación eosinofílica, con una respuesta broncodilatadora reducida.692,693 Si se usó bromuro de ipratropio en el departamento de emergencias o en el hospital, se puede suspender rápidamente , ya que es poco probable que proporcione un beneficio continuo. Los pacientes a los que se les prescribió ICSformoterol como su alivio deben volver a esto después de una presentación en el servicio de urgencias. Factores de riesgo y desencadenantes que contribuyeron a la exacerbación Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación e implementar para reducir los factores de riesgo modificables (Cuadro MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR estrategias NO COPIAR NI DISTRIBUIR 38, p.76). Una exacerbación lo suficientemente grave como para requerir hospitalización puede seguir a la exposición a irritantes o alérgenos, infecciones respiratorias virales, tratamiento inadecuado a largo plazo, problemas de adherencia y/o falta de un plan de acción escrito para el asma. El lavado de manos, las mascarillas y el distanciamiento social/físico se asocian con un riesgo reducido de contraer infecciones respiratorias virales, incluida la influenza. Habilidades de autocontrol y plan de acción escrito para el asma • Revisar la técnica del inhalador (Cuadro 312, p.89). • Revisar la técnica con el medidor PEF si se usa. • Proporcione un plan de acción para el asma por escrito (Cuadro 42, p. 129) o revise el plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto como sea posible después. Los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con un plan de acción y medidor de PEF tienen mejores resultados que los pacientes dados de alta sin estos recursos694. • Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación. Si fue inadecuado, revisar el plan de acción y proporcionar orientación por escrito para ayudar si el asma empeora nuevamente.694,695 • Revisar el uso del tratamiento controlador por parte del paciente antes y durante la exacerbación. ¿Se incrementó puntualmente y en cuánto? ¿Se agregaron OCS y si no, por qué no? Considere proporcionar un curso corto de OCS para tenerlo a mano para las exacerbaciones posteriores. Cita de seguimiento Se debe programar una cita de seguimiento dentro de los 2 a 7 días posteriores al alta (1 a 2 días para los niños) con el proveedor de atención médica habitual del paciente, para garantizar que el tratamiento continúe, que los síntomas del asma estén bien controlados y que el pulmón del paciente esté bien controlado. alcanza su mejor rendimiento personal (si se conoce). ICS: corticoides inhalados; OCS: corticoides orales; FEM: flujo espiratorio máximo 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 139 Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Machine Translated by Google Capítulo 5. Diagnóstico e inicial MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR tratamiento de adultos con características del asma, EPOC o ambos ('superposición de asmaEPOC') Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son condiciones heterogéneas y superpuestas • 'Asma' y 'EPOC' son etiquetas generales para condiciones heterogéneas caracterizadas por enfermedad crónica de las vías respiratorias y/o de los pulmones. El asma y la EPOC incluyen cada uno varios fenotipos clínicos diferentes y es probable que tengan varios mecanismos subyacentes diferentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC. • Los síntomas del asma y la EPOC pueden ser similares y los criterios de diagnóstico se superponen. ¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas 'asma' y 'EPOC'? • Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para el asma y EPOC: se recomienda el tratamiento con LABA y/o LAMA solos (es decir, sin corticosteroides inhalados [ICS]) como tratamiento inicial en la EPOC, pero está contraindicado en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte. • Estos riesgos también se observan en pacientes que tienen diagnósticos de asma y EPOC, por lo que es importante identificar a los pacientes adultos que, por seguridad, no deben ser tratados solo con broncodilatadores de acción prolongada. • En la EPOC, no se deben utilizar dosis altas de ICS debido al riesgo de neumonía. Muchos pacientes tienen características tanto de asma como de EPOC. • Distinguir el asma de la EPOC puede ser difícil, particularmente en fumadores y adultos mayores, y algunos pacientes puede tener características tanto de asma como de EPOC. • Los términos 'superposición de asmaEPOC' (ACO) o 'asma+EPOC' son descriptores simples para pacientes que tienen características tanto del asma como de la EPOC. • Estos términos no se refieren a una sola entidad de enfermedad. Incluyen pacientes con varios fenotipos clínicos que es probable que sean causados por una variedad de diferentes mecanismos subyacentes. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Se necesita más investigación para definir mejor estos fenotipos y mecanismos, pero mientras tanto, la seguridad de el tratamiento farmacológico es de alta prioridad. Diagnóstico • El diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios crónicos implica un enfoque gradual, primero reconociendo que es probable que el paciente tenga una enfermedad crónica de las vías respiratorias, luego la categorización sindrómica como asma característica, EPOC característica, con características de ambas o con otras afecciones como bronquiectasias. • Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar la limitación persistente del flujo de aire, pero la obstrucción variable del flujo de aire puede detectarse con mediciones seriadas del flujo máximo y/o mediciones antes y después del broncodilatador. Tratamiento inicial para seguridad y eficacia clínica • Para el asma: los ICS son esenciales, ya sea solos o en combinación con un broncodilatador de acción prolongada (LABA), para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No tratar con LABA y/o antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) solos sin ICS. • Para pacientes con características tanto de asma como de EPOC, tratar como asma. La terapia que contiene ICS es importante para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No administre LABA y/o LAMA solos sin ICS. • Para EPOC: Tratar de acuerdo con las recomendaciones actuales de GOLD 2021696, es decir, tratamiento inicial con LAMA y/o LABA, con SABA según sea necesario; agregar ICS para pacientes con hospitalizaciones, ≥2 exacerbaciones/año que requieren OCS o eosinófilos en sangre ≥300/µl. • Todos los pacientes deben recibir una educación estructurada que se centre especialmente en la técnica del inhalador y la adherencia, además de ser evaluados y recibir el tratamiento adecuado para otros problemas clínicos, incluido el asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar, las vacunas, la actividad física y el tratamiento de las comorbilidades. • Se alienta la remisión a un especialista para investigaciones adicionales, ya que los pacientes con asma + EPOC a menudo tienen peores resultados que aquellos con asma o EPOC solos. 142 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC Machine Translated by Google OBJETIVOS Los objetivos de esta sección del informe GINA son: o Para ayudar a los médicos de atención primaria a identificar el asma típico y la EPOC típica y reconocer cuando los pacientes tienen características de ambos. Esto es particularmente relevante en pacientes mayores (40 años o más) o Brindar asesoramiento sobre un tratamiento inicial seguro y efectivo. o Brindar orientación sobre las indicaciones para la derivación para la evaluación de un especialista. ANTECEDENTES DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA Y/O EPOC EN PACIENTES ADULTOS ¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas 'asma' y 'EPOC'? El asma y la EPOC son condiciones heterogéneas caracterizadas por la obstrucción de las vías respiratorias. Cada una de estas etiquetas 'paraguas' incluye varios patrones diferentes de características clínicas (fenotipos) que pueden superponerse. Cada uno también puede incluir diferentes patrones inflamatorios y diferentes mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC.697 Los fenotipos de asma y EPOC más fáciles de reconocer, como el asma alérgica en niños/adultos jóvenes y el enfisema en fumadores mayores, se distinguen claramente. Los estudios reglamentarios de la farmacoterapia en el asma y la EPOC se limitan en gran medida a pacientes con asma o EPOC muy claramente definidos. Sin embargo, en la comunidad, las características del asma y la EPOC pueden superponerse, especialmente en los adultos mayores. Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento para el asma y la EPOC. En particular, se recomienda el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada solos (es decir, sin ICS) para el tratamiento inicial en la EPOC698, pero está contraindicado en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte. 130,235,699,700 Varios estudios también han demostrado que los pacientes con diagnósticos de asma y EPOC tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte si son tratados con LABA en comparación con ICSLABA.701703 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Retos en el diagnóstico clínico del asma y la EPOC Aunque el asma se caracteriza por una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, al menos inicialmente (Cuadro 12, p.23), y la EPOC se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo,698 las definiciones de asma y EPOC no son mutuamente excluyentes (Cuadro 51, pág. 144). Esto significa que las características clínicas también son importantes para hacer un diagnóstico. En niños y adultos jóvenes con síntomas respiratorios crónicos o recurrentes, el diagnóstico diferencial es diferente al de los adultos mayores. Una vez que se han excluido las enfermedades infecciosas y las afecciones no pulmonares (p. ej., cardiopatía congénita, obstrucción laríngea inducible), la enfermedad crónica de las vías respiratorias más probable en niños y adultos jóvenes es el asma. Sin embargo, en adultos con antecedentes de asma de larga duración704,705 , se puede encontrar una limitación persistente del flujo aéreo706710 . Distinguirlos de pacientes con EPOC es problemático, especialmente si son fumadores o tienen otros factores de riesgo de EPOC711714 . Por otro lado, los pacientes con EPOC pueden mostrar evidencia de obstrucción reversible del flujo de aire cuando se les administra un broncodilatador de acción rápida, una característica más fuertemente asociada con el asma. En las historias clínicas, a estos pacientes a menudo se les asignan ambos diagnósticos.56,715 De acuerdo con el uso común del término "superposición" en otros contextos, por ejemplo, para la asociación entre la EPOC con trastornos del sueño y en los síndromes de superposición de la enfermedad vascular del colágeno, a menudo se utiliza el término descriptivo "superposición de asma EPOC". Otro descriptor común es 'asma+EPOC'. Sin embargo, hasta la fecha no existen términos más específicos generalmente acordados o características definitorias para los pacientes con esta combinación de diagnósticos. La "superposición de asmaEPOC" es una descripción de los pacientes que se ven a menudo en la práctica clínica, que comprenden un grupo heterogéneo. No significa una sola entidad de enfermedad. 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC 143 Machine Translated by Google Prevalencia y morbilidad del solapamiento asmaEPOC En estudios epidemiológicos, las tasas de prevalencia notificadas para la superposición de asma y EPOC han oscilado entre el 9 % y el 55 % de aquellos con cualquier diagnóstico, con variaciones según el sexo y la edad;709,716718 la amplia gama refleja los diferentes criterios que han utilizado diferentes investigadores . Se ha informado asma y EPOC con diagnóstico médico simultáneo en entre el 15 y el 32 % de los pacientes con uno u otro diagnóstico.715,719,720 Existe un amplio acuerdo en que los pacientes con características tanto de asma como de EPOC tienen una mayor carga de síntomas,721 721 experimentan exacerbaciones frecuentes,56,707,721 tienen una mala calidad de vida,56,716,721 una disminución más rápida de la función pulmonar, una mayor mortalidad,707,715 y un mayor uso de la atención médica. recursos56,722 en comparación con pacientes con asma o EPOC solos. EVALUACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS Cuadro 51. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición asmaEPOC Asma El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. [GINA 2021] EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías alveolares y/o de las vías respiratorias, generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos e influenciada por factores del huésped. incluyendo el desarrollo pulmonar anormal. [ORO 2021] MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 696 Superposición asmaEPOC, también llamada asma+EPOC "Superposición de asmaEPOC" y "asma + EPOC" son términos que se utilizan para describir colectivamente a los pacientes que tienen una limitación persistente del flujo de aire junto con características clínicas compatibles tanto con el asma como con la EPOC. Esta no es una definición de una sola entidad de enfermedad, sino un término descriptivo para uso clínico que incluye varios fenotipos clínicos diferentes que reflejan diferentes mecanismos subyacentes. 1: Historia y evaluación clínica para establecer lo siguiente: • La naturaleza y patrón de los síntomas respiratorios (variable y/o persistente) • Historial de diagnóstico de asma; infancia y/o actual • Historial de exposición: tabaquismo y/u otras exposiciones a factores de riesgo de EPOC Las características que son más útiles para identificar y distinguir el asma de la EPOC, y las características que deberían llevar a un paciente a ser tratado como asma para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte, se muestran en el cuadro 52. Precaución: considere diagnósticos alternativos: otras enfermedades de las vías respiratorias, como la bronquiectasia y la bronquitis crónica, y otras formas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial, pueden presentarse con algunas de las características anteriores. El enfoque del diagnóstico proporcionado aquí no reemplaza la necesidad de una evaluación completa de los pacientes que presentan síntomas respiratorios, para descartar primero los diagnósticos no respiratorios, como la insuficiencia cardíaca.16 El examen físico puede proporcionar información de apoyo. 144 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC Machine Translated by Google Cuadro 52. Abordaje del tratamiento inicial en pacientes con asma y/o EPOC MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR GOLD: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva; ICS: corticoide inhalado; LABA: agonista β2 de acción prolongada ; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC 145 Machine Translated by Google 2: Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar lo siguiente: • La presencia de limitación persistente del flujo de aire espiratorio • Limitación variable del flujo de aire espiratorio La espirometría se realiza preferentemente en la evaluación inicial. En casos de urgencia clínica, puede retrasarse para una visita posterior, pero la confirmación del diagnóstico puede ser más difícil una vez que los pacientes comienzan con una terapia que contiene ICS (ver Cuadro 13, p.26). La confirmación (o exclusión) temprana de la presencia de una limitación persistente del flujo de aire espiratorio puede evitar pruebas innecesarias de terapia o retrasos en el inicio de otras investigaciones. La espirometría puede confirmar tanto la limitación persistente del flujo de aire como la reversibilidad (Cuadro 52, p.145, Cuadro 53, p.146). La medición del flujo espiratorio máximo (PEF), si se realiza repetidamente en el mismo medidor durante un período de 1 a 2 semanas, puede ayudar a confirmar la limitación reversible del flujo de aire y el diagnóstico de asma al demostrar una variabilidad excesiva (Cuadro 12, p.23). ). Sin embargo, el PEF no es tan fiable como la espirometría, y un PEF normal no descarta ni el asma ni la EPOC. Cuadro 53. Medidas espirométricas en asma y EPOC Asma Variable espirométrica FEV1/FVC normal antes EPOC Compatible con el asma No compatible con EPOC No compatible FEV1/FVC postBD reducido (< límite Indica limitación del flujo de aire, inferior de lo normal, o <0,7 (GOLD)) pero puede mejorar Necesario para el diagnóstico de EPOC Asma+EPOC o después de la BD Requerido para diagnóstico de asma+EPOC espontáneamente o con tratamiento PostBD FEV1 ≥80% del MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Compatible con leve Compatible con asma leve Compatible con el diagnóstico de valor teórico (asma buena limitación persistente del flujo intervalo de aireentre si el control el FEV1/FVC de la limitación postBD se persistente reduce BD son sidel el síntomas) FEV1/FVC flujo de aire reducido post o el FEV1 posterior a BD <80 % Compatible con el diagnóstico de Un indicador de la gravedad del asma. Factor de riesgo de limitación del flujo de del aireasma y riesgo en eventos de exacerbaciones futuros (p. ej., del valor teórico En cuanto a la EPOC y el asma mortalidad y exacerbaciones de la EPOC) Aumento posterior a BD en FEV1 > 12% y 200 ml desde el inicio Usual en algún momento en el curso Común y más probable cuando del asma, pero puede no estar presente el FEV1 es bajo (limitación reversible del flujo de cuando está bien controlado o en aire). terapia de control Aumento posterior a BD en FEV1 Alta probabilidad de asma Inusual en EPOC > 12% y 400 ml desde el inicio Común y más probable cuando el FEV1 es bajo Compatible con asma+EPOC (reversibilidad marcada) BD: broncodilatador; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CVF: capacidad vital forzada; GOLD: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva. 146 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC Machine Translated by Google 3: Selección del tratamiento inicial (Ver Cuadro 52, p.145) para el asma Comience el tratamiento como se describe en el Capítulo 3 (Cuadro 34, AD, p.55 – p.59). La farmacoterapia se basa en ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte y para mejorar el control de los síntomas, con tratamiento adicional según sea necesario, por ejemplo, LABA y/o LAMA adicionales. Se puede usar una dosis baja de ICSformoterol según sea necesario como alivio, solo en el asma leve o además del ICSformoterol de mantenimiento en pacientes con asma moderadagrave prescrita como terapia de mantenimiento y de alivio (ver Cuadro 35A, p. 61). La terapia inhalada debe optimizarse para minimizar la necesidad de corticosteroides orales (OCS). para la EPOC Iniciar tratamiento como en el informe de estrategia GOLD actual696. La farmacoterapia se inicia con tratamiento sintomático con broncodilatadores de acción prolongada (LABA y/o LAMA). Los ICS se pueden agregar según GOLD para pacientes con hospitalizaciones, ≥2 exacerbaciones/año que requieren OCS o eosinófilos en sangre ≥300/µL, pero no se usan solos como monoterapia sin LABA y/o LAMA. La terapia inhalada debe optimizarse para reducir la necesidad de OCS. En pacientes con características de EPOC, se deben evitar dosis altas de ICS debido al riesgo de neumonía. 723,724 Para pacientes con características de asma y EPOC Comience el tratamiento como para el asma (Cuadro 34, AD, p.55 – p.59) hasta que se hayan realizado más investigaciones. Los ICS desempeñan un papel fundamental en la prevención de la morbilidad e incluso la muerte en pacientes con síntomas de asma no controlados, para quienes incluso los síntomas aparentemente "leves" (en comparación con los de la EPOC moderada o grave) podrían indicar un riesgo significativo de un ataque potencialmente mortal.725 Para los pacientes con asma+EPOC, los ICS deben usarse inicialmente en una dosis baja o media (ver Cuadro 36, p.63), según el nivel de los síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluida la neumonía. Los pacientes con características o diagnóstico de asma y EPOC generalmente también requerirán un tratamiento adicional con LABA y/o LAMA MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR para proporcionar un control adecuado de los síntomas. Los pacientes con cualquier característica de asma no deben ser tratados con LABA y/o LAMA solos, sin ICS. Un gran estudio de casos y controles en pacientes de la comunidad con diagnóstico reciente de EPOC encontró que aquellos que también tenían un diagnóstico de asma tenían un menor riesgo de hospitalizaciones por EPOC y muerte si eran tratados con una combinación de ICSLABA que con LABA solo.701 En otro gran estudio longitudinal retrospectivo estudio de cohorte poblacional de pacientes ≥ 66 años, los registrados como asmáticos con EPOC tenían menor morbilidad y hospitalizaciones si recibían tratamiento con ICS; se observó un beneficio similar en aquellos con EPOC más asma concurrente.703 Todos los pacientes con limitación crónica al flujo aéreo Proporcionar asesoramiento, como se describe en los informes GINA y GOLD, sobre: • Tratamiento de factores de riesgo modificables incluyendo consejos para dejar de fumar • Tratamiento de comorbilidades • Estrategias no farmacológicas, incluida la actividad física y, para la EPOC o la superposición asmaEPOC, pulmonar rehabilitación y vacunas • Estrategias apropiadas de autocontrol • Seguimiento regular En la mayoría de los pacientes, el manejo inicial del asma y la EPOC se puede realizar satisfactoriamente en el nivel de atención primaria. Sin embargo, tanto los informes de estrategia GINA como GOLD recomiendan la derivación para procedimientos de diagnóstico adicionales en puntos relevantes del manejo del paciente (ver más abajo). Esto puede ser particularmente importante para los pacientes con características tanto de asma como de EPOC, dado que esto se asocia con peores resultados y una mayor utilización de la atención médica. 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC 147 Machine Translated by Google 4: Derivación para investigaciones especializadas (si es necesario) Se recomienda la derivación para el asesoramiento de expertos y una evaluación diagnóstica adicional en los siguientes contextos: • Pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento. • Incertidumbre diagnóstica, especialmente si un diagnóstico alternativo (p. ej., bronquiectasias, cicatrización postuberculosa, bronquiolitis, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras causas de síntomas respiratorios) debe investigarse. • Pacientes con sospecha de asma o EPOC en los que síntomas o signos atípicos o adicionales (por ejemplo, hemoptisis, pérdida de peso significativa, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias u otra enfermedad pulmonar estructural) sugieren un diagnóstico pulmonar adicional. Esto debería impulsar la derivación temprana, sin esperar a un ensayo de tratamiento para el asma o la EPOC. • Cuando se sospecha una enfermedad crónica de las vías respiratorias pero las características sindrómicas tanto del asma como de la EPOC son escasas. • Pacientes con comorbilidades que puedan interferir con la evaluación y manejo de su enfermedad de las vías respiratorias. • La derivación también puede ser apropiada para problemas que surjan durante el tratamiento continuo del asma, la EPOC o el asma Superposición de EPOC, como se describe en los informes de estrategia GINA y GOLD. El cuadro 54 (pág. 148) resume las investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma de la EPOC. Cuadro 54. Investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma y la EPOC Asma EPOC Pruebas de función pulmonar DLCO Gases en sangre arterial A menudo reducido Normal (o ligeramente elevado) Normal CON entre exacerbaciones MATERIAL DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Puede ser crónicamente anormal entre exacerbaciones en formas más graves de EPOC Hiperreactividad de las vías respiratorias No es útil por sí solo para distinguir el asma de la EPOC, pero los niveles más altos de AHR favorecen el asma (HRA) Imágenes Tomografía computarizada de alta resolución Por lo general, es normal, pero hay atrapamiento Se pueden cuantificar las áreas de baja atenuación que denotan de aire y aumento del grosor de la pared bronquial. atrapamiento de aire o cambios enfisematosos; Puede observarse puede ser observado. engrosamiento de la pared bronquial y características de hipertensión pulmonar. Biomarcadores inflamatorios Una prueba positiva para atopia Aumenta la probabilidad de asma alérgica; (IgE específica y/o prueba cutánea para no es esencial para el diagnóstico de asma Se ajusta a la prevalencia de fondo; no descarta EPOC aeroalérgenos) FeNO Un nivel alto (>50 ppb) en no fumadores Usualmente normales se asocia moderadamente con inflamación Bajo en fumadores actuales eosinofílica de las vías respiratorias. Eosinofilia en sangre Análisis de células inflamatorias de Apoya el diagnóstico de la inflamación Puede estar presente en la EPOC incluso durante las eosinofílica de las vías respiratorias exacerbaciones El papel en el diagnóstico diferencial no está establecido en grandes poblaciones. esputo DLCO: capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono; FeNO: concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado; IgE: inmunoglobulina E 148 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC Machine Translated by Google INVESTIGACIÓN FUTURA Existe una necesidad urgente de más investigación sobre este tema, con el fin de guiar un mejor reconocimiento y un tratamiento seguro y eficaz. Los pacientes que no tienen características "clásicas" de asma o de EPOC, o que tienen características de ambas, generalmente han sido excluidos de los ensayos controlados aleatorios de la mayoría de las intervenciones terapéuticas para la enfermedad de las vías respiratorias y de muchos estudios de mecanismos. La investigación futura debe incluir el estudio de las características clínicas y fisiológicas, los biomarcadores, los resultados y los mecanismos subyacentes, entre amplias poblaciones de pacientes con síntomas respiratorios o con limitación crónica del flujo de aire. Mientras tanto, el presente capítulo proporciona consejos provisionales sobre el diagnóstico y el tratamiento inicial, desde la perspectiva de los médicos, en particular los de atención primaria y especialidades no pulmonares. Se necesita más investigación para informar definiciones basadas en evidencia y una clasificación más detallada de los pacientes que presentan características superpuestas de asma y EPOC, y para alentar el desarrollo de intervenciones específicas para uso clínico. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 5. Diagnóstico y tratamiento inicial del asma, EPOC y solapamiento asmaEPOC 149 Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Machine Translated by Google SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS Capítulo 6. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Diagnóstico y manejo del asma en ninos 5 años y menos Machine Translated by Google PARTE A. DIAGNÓSTICO PUNTOS CLAVE • Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos, típicamente con infecciones virales del tracto respiratorio superior. Decidir cuándo esta es la presentación inicial del asma es difícil. • Clasificaciones previas de fenotipos de sibilancias (sibilancias episódicas y sibilancias de múltiples desencadenantes; o sibilancias transitorias). sibilancias, sibilancias persistentes y sibilancias de inicio tardío) no parecen identificar fenotipos estables, y su utilidad clínica es incierta. Sin embargo, la investigación emergente sugiere que se describirán más fenotipos clínicamente relevantes y que será posible una terapia dirigida al fenotipo. • Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen: o Sibilancias o tos que ocurren con el ejercicio, la risa o el llanto, o en ausencia de un aparente infección respiratoria o Antecedentes de otra enfermedad alérgica (eccema o rinitis alérgica), sensibilización a alérgenos o asma en primer grado parientes o Mejoría clínica durante 23 meses de tratamiento de control y empeoramiento tras su suspensión. ASMA Y SIBILIADAS EN NIÑOS PEQUEÑOS El asma es la enfermedad crónica más común de la niñez y la principal causa de morbilidad infantil por enfermedad crónica, medida por las ausencias escolares, las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones.726 El asma a menudo comienza en la primera infancia; en hasta la mitad de las personas con asma, los síntomas comienzan durante la infancia.727 El inicio del asma es más temprano en los hombres que en las mujeres.728730 Aún no se ha demostrado que ninguna intervención prevenga el desarrollo del asma o modifique su curso natural a largo plazo. La atopia está presente en MATERIAL CONy DERECHOS AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR la mayoría de los niños con asma mayores de 3 años, la sensibilizaciónDE específica a alérgenos (y en particular las múltiples sensibilizaciones tempranas) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma.731 Sibilancias inducidas por virus Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo general, se asocia con infecciones del tracto respiratorio superior (URTI), que ocurren en este grupo de edad alrededor de 6 a 8 veces por año.732 Algunas infecciones virales (virus respiratorio sincitial y rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Las sibilancias en este grupo de edad son una condición muy heterogénea y no todas las sibilancias indican asma. Una gran proporción de los episodios de sibilancias en niños pequeños son inducidos por virus, ya sea que el niño tenga asma o no. Por lo tanto, puede ser difícil decidir cuándo las sibilancias con una infección respiratoria son realmente un evento aislado o representan una presentación clínica recurrente del asma infantil.730,733 En niños menores de 1 año, la bronquiolitis puede presentarse con sibilancias. Suele acompañarse de otros signos torácicos como crepitantes a la auscultación. fenotipos de sibilancias En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (llamadas "fenotipos de sibilancias"): • Clasificación basada en síntomas: 734 esto se basó en si el niño tenía solo sibilancias episódicas (sibilancias durante períodos de tiempo discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre episodios) o sibilancias de múltiples desencadenantes (sibilancias episódicas con síntomas que también ocurren entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la risa o el llanto). • Clasificación basada en tendencias temporales: este sistema se basó inicialmente en el análisis retrospectivo de datos de una cohorte 730 Incluía sibilancias síntomas comenzaron y terminaron de losde3 inicio años);tardío estudio sibilancias persistentes . (los de síntomas comenzaron antes detransitorias los 3 años(los y continuaron más allá de los 6 años) y antes sibilancias (losde síntomas comenzaron después los 3 años). Estos patrones generales se han confirmado en estudios posteriores utilizando enfoques estadísticos no supervisados. 735,736 152 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos ha sido un desafío en situaciones clínicas de la "vida real", y la utilidad clínica de estos y otros sistemas de clasificación y predicción del asma sigue siendo un tema de investigación activa. Por ejemplo, un estudio realizado en un entorno de investigación con alta adherencia a la medicación encontró que el tratamiento diario con ICS redujo las exacerbaciones en niños en edad preescolar caracterizadas como 'sensibilización por exposición a mascotas en interiores' o 'sensibilización múltiple con eccema', pero no entre las caracterizadas como ' sensibilización mínima' o 'sensibilización con exposición al humo del tabaco'.737 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA Puede ser difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o menos, porque los síntomas respiratorios episódicos, como sibilancias y tos, también son comunes en niños sin asma, particularmente en los de 0 a 2 años,738,739 y no es posible para evaluar de forma rutinaria la limitación del flujo de aire o la respuesta a los broncodilatadores en este grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado en el patrón de síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, 740 puede ser útil para la discusión con los padres/cuidadores (Cuadro 61 y 2). Esto permite que se tomen decisiones sobre si dar una prueba de tratamiento de control. Es importante tomar decisiones para cada niño individualmente, paraindividuales evitar un tratamiento excesivo o insuficiente. Cuadro 61. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años y menores Como se muestra en el Cuadro 61 y el Cuadro 62/2A, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo se puede basar en: • Patrones de síntomas (episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar (típicamente manifestada por limitación de la actividad) y síntomas nocturnos o despertares) • Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma, tales como antecedentes familiares de atopia, sensibilización alérgica, alergia o asma, o antecedentes personales de alergia alimentaria o dermatitis atópica • Respuesta terapéutica al tratamiento de control. • Exclusión de diagnósticos alternativos. 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 153 Machine Translated by Google El Cuadro 61 es una figura esquemática que muestra la probabilidad estimada de un diagnóstico de asma741,742 en niños de 5 años o menos que tienen tos inducida por virus, sibilancias o respiración agitada, según el patrón de síntomas. Muchos niños pequeños tienen sibilancias con infecciones virales y puede ser difícil decidir cuándo se debe administrar un tratamiento de control a un niño. Se debe tener en cuenta la frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (solo con resfriados virales o también en respuesta a otros desencadenantes). Cualquier tratamiento de control debe verse como un ensayo de tratamiento, con un seguimiento programado después de 2 a 3 meses para revisar la respuesta. La revisión también es importante ya que el patrón de síntomas tiende a cambiar con el tiempo en una gran proporción de niños. Por lo tanto, un diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en patrones de síntomas recurrentes combinados con una evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y hallazgos físicos con una consideración cuidadosa de las posibilidades de diagnóstico diferencial. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos, o la presencia de atopia o sensibilización alérgica brindan apoyo predictivo adicional, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma persistente. 731 Cuadro 62. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores Características que sugieren asma Característica Tos • Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o acompañarse de sibilancias y dificultad para respirar • Tos que ocurre con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al humo del tabaco, particularmente en ausencia de una infección respiratoria aparente sibilancias • Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la risa, el llanto oNO la exposición al humo del tabaco o la contaminación del aire MATERIAL COPIAR NI DISTRIBUIR Respiración difícil o pesada o dificultad para respirar • Ocurriendo con el ejercicio, riendo o llorando Actividad reducida • No correr, jugar o reír con la misma intensidad que otros niños; se cansa antes durante las caminatas (quiere que lo carguen) Antecedentes familiares o pasados CON DERECHOS DE AUTOR • Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica, alergia alimentaria). Asma en familiar(es) de primer grado Prueba terapéutica con dosis bajas de ICS (Cuadro 65, p.165) y SABA según necesidad • Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento de control y empeoramiento cuando se interrumpe el tratamiento ICS: corticoide inhalado; SABA: agonista beta2 de acción corta 154 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google Casilla 62A. Preguntas que se pueden utilizar para obtener características que sugieran asma • ¿Su hijo tiene sibilancias? La sibilancia es un ruido agudo que proviene del pecho y no de la garganta. El uso de un cuestionario en video,743 o pedirle a un padre que registre un episodio en un teléfono inteligente, si está disponible, puede ayudar a confirmar la presencia de sibilancias y diferenciarlas de anomalías de las vías respiratorias superiores. • ¿Se despierta su hijo por la noche debido a la tos, sibilancias o 'dificultad para respirar', 'respiración pesada' o 'falta de aliento? • ¿Tiene su hijo que dejar de correr o jugar con menos intensidad debido a la tos, sibilancias o "dificultad para respirar"? ¿"respiración pesada" o "falta de aire"? • ¿Su hijo tose, tiene sibilancias o tiene 'dificultad para respirar', 'respiración pesada' o 'falta de aire' cuando riendo, llorando, jugando con animales, o cuando se expone a olores fuertes o humo? • ¿Alguna vez su hijo ha tenido eczema o ha sido diagnosticado con alergia a los alimentos? • ¿Alguien en su familia ha tenido asma, fiebre del heno, alergia alimentaria, eccema o cualquier otra enfermedad con problemas respiratorios? ¿problemas? Jadear La sibilancia es el síntoma más común y específico asociado con el asma en niños de 5 años o menos. Las sibilancias ocurren en varios patrones diferentes, pero una sibilancia que ocurre de forma recurrente, durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la risa o el llanto, es consistente con un diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, ya que los padres pueden describir cualquier 744 Algunas culturas no tienen una palabra para sibilancias. respiración ruidosa como "sibilancias". Las sibilancias pueden interpretarse de manera diferente en función de: • Quién las observa (p. ej., padre/cuidador versus el proveedor de MATERIAL CON DERECHOS DE ingresos AUTORversus NO COPIAR atención médica) • El contexto ambiental (p. ej., países de altos áreas con NI unaDISTRIBUIR alta prevalencia de parásitos que comprometer el pulmón) • El contexto cultural (p. ej., la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre culturas, al igual que la diagnóstico y tratamiento de enfermedades de las vías respiratorias en general). Tos La tos debida al asma es generalmente no productiva, recurrente y/o persistente, y suele ir acompañada de episodios de sibilancias y dificultad para respirar. La rinitis alérgica puede estar asociada con tos en ausencia de asma. Una tos nocturna (cuando el niño está dormido) o una tos que ocurre con el ejercicio, la risa o el llanto, en ausencia de una infección respiratoria aparente, respalda el diagnóstico de asma. El resfriado común y otras enfermedades respiratorias también se asocian con la tos. La tos prolongada en la infancia y la tos sin síntomas de resfriado se asocian con asma diagnosticada por el médico informada posteriormente por los padres, independientemente de las sibilancias del lactante. Las características de la tos en la infancia pueden ser marcadores tempranos de susceptibilidad al asma, particularmente entre los niños con asma materna.745 disnea Los padres también pueden usar términos como "respiración difícil", "respiración pesada" o "falta de aire". La disnea que ocurre durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad de diagnóstico de asma. En bebés y niños pequeños, el llanto y la risa son equivalentes al ejercicio en niños mayores. Actividad y comportamiento social La actividad física es un desencadenante importante de los síntomas del asma en los niños pequeños. Los niños pequeños con asma mal controlada a menudo se abstienen de jugar o hacer ejercicio extenuante para evitar los síntomas, pero muchos padres no son conscientes de tales cambios en el estilo de vida de sus hijos. Participar en el juego es importante para el desarrollo social y físico normal de un niño. Por esta razón, es importante una revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su disposición a caminar y jugar, al evaluar un posible diagnóstico de asma en un niño pequeño. Los padres pueden reportar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en sus hijos como los principales problemas cuando el asma no está bien controlada. 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 155 Machine Translated by Google PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO Si bien no hay pruebas que diagnostiquen el asma de manera específica y definitiva con certeza, en niños de 5 años o menos, los siguientes son complementos útiles. ensayo terapéutico Una prueba de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con un agonista beta2 de acción corta (SABA) según sea necesario y corticosteroides inhalados (ICS) en dosis bajas regulares puede proporcionar alguna orientación sobre el diagnóstico de asma (Nivel de evidencia D). La respuesta debe evaluarse mediante el control de los síntomas (durante el día y la noche) y la frecuencia de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. La marcada mejoría clínica durante el tratamiento y el deterioro cuando se interrumpe el tratamiento respaldan el diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del asma en los niños pequeños, es posible que sea necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del diagnóstico. Pruebas de sensibilización alérgica La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante pruebas cutáneas o inmunoglobulina E específica para alérgenos. La sensibilización alérgica está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que tienen más de 3 años de edad; sin embargo, la ausencia de sensibilización a aeroalérgenos comunes no descarta el diagnóstico de asma. La sensibilización alérgica es el mejor predictor del desarrollo de asma persistente. 746 Radiografía de pecho Las radiografías rara vez están indicadas; sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una radiografía simple de tórax puede ayudar a excluir anomalías estructurales (p. ej., enfisema lobar congénito, anillo vascular), infecciones crónicas como tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado, u otros diagnósticos. Otras investigaciones por imágenes pueden ser apropiadas, dependiendo de la condición que se esté considerando. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Pruebas de función pulmonar Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños menores de 5 años para realizar maniobras espiratorias reproducibles, las pruebas de función pulmonar, las pruebas de provocación bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma a esta edad. Sin embargo, a los 5 años de edad, muchos niños son capaces de realizar espirometrías reproducibles si son entrenados por un técnico experimentado y con incentivos visuales. Óxido nítrico exhalado La medición de la concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado (FeNO) no está ampliamente disponible para la mayoría de los niños en este grupo de edad y actualmente sigue siendo principalmente una herramienta de investigación. FeNO se puede medir en niños pequeños con respiración tidal, y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años. diagnosticó asma en edad escolar,748 y aumentó las probabilidades de sibilancias, asma y uso de ICS en edad escolar, independientemente de la historia clínica y la presencia de IgE específica.749 Perfiles de riesgo Se han evaluado para su uso en la práctica clínica una serie de herramientas de perfil de riesgo destinadas a identificar qué niños con sibilancias de 5 años o menos tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma. Sin embargo, estas herramientas han mostrado un rendimiento limitado para la práctica clínica. Solo tres herramientas de predicción han sido validadas externamente (Asthma Predictive Index750 de Tucson, EE. UU., PIAMA index675 de los Países Bajos y Leicester tool751 del Reino Unido), y una revisión sistemática ha demostrado que estas herramientas tienen poca precisión predictiva, con variación en sensibilidad y valor predictivo positivo.752 Probablemente se necesiten estudios predictivos más amplios que utilicen métodos estadísticos más avanzados y con medidas objetivas para el diagnóstico del asma para proponer una herramienta práctica en la atención clínica para predecir el asma persistente en sibilancias recurrentes en la infancia y la edad preescolar. El papel de estas herramientas es ayudar a identificar a los niños con mayor riesgo de 156 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google desarrollar síntomas persistentes de asma, no como criterio para el diagnóstico de asma en niños pequeños. Cada herramienta demuestra diferentes características de rendimiento con diferentes criterios utilizados para identificar el riesgo.753 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad joven es un reto, pero tiene importantes consecuencias clínicas. Es particularmente importante en este grupo de edad considerar y excluir causas alternativas que pueden provocar síntomas de sibilancias, tos y disnea antes de confirmar un diagnóstico de asma (Cuadro 63).738 Cuadro 63. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años y menores Condición Características típicas Infecciones virales recurrentes del Principalmente tos, secreción nasal congestionada durante <10 días; sin síntomas entre infecciones tracto respiratorio Reflujo gastroesofágico Tos al alimentarse; infecciones torácicas recurrentes; vomita con facilidad, especialmente después de comidas copiosas; mala respuesta a los medicamentos para el asma Aspiración de cuerpo extraño Episodio de tos severa y abrupta y/o estridor mientras come o juega; infecciones torácicas recurrentes y tos; signos pulmonares focales bacteriano persistente Tos húmeda persistente; mala respuesta a los medicamentos para el asma bronquitis traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de las vías respiratorias superiores (inspiración ruidosa si es extratorácica o espiración si es intratorácica); retracción inspiratoria o espiratoria; síntomas a menudo MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR tos NOáspera; COPIAR NI DISTRIBUIR presentes desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma Tuberculosis Respiraciones ruidosas persistentes y tos; fiebre que no responde a los antibióticos normales; ganglios linfáticos agrandados; mala respuesta a broncodilatadores o corticoides inhalados; contacto con alguien que tiene tuberculosis Cardiopatía congénita soplo cardiaco; cianosis al comer; falta de crecimiento; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; mala respuesta a los medicamentos para el asma Fibrosis quística Tos que comienza poco después del nacimiento; infecciones torácicas recurrentes; falta de crecimiento (malabsorción); heces voluminosas grasientas sueltas Discinesia ciliar primaria Tos e infecciones torácicas recurrentes; dificultad respiratoria neonatal, infecciones crónicas del oído y secreción nasal persistente desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma; situs inversus ocurre en aproximadamente el 50% de los niños con esta condición anillo vascular Respiración persistentemente ruidosa; mala respuesta a los medicamentos para el asma Displasia broncopulmonar Bebé nacido prematuramente; muy bajo peso al nacer; necesitó ventilación mecánica prolongada u oxígeno suplementario; dificultad para respirar presente desde el nacimiento Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas las no respiratorias); fracaso para prosperar 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 157 Machine Translated by Google Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para investigaciones diagnósticas adicionales o decisiones terapéuticas Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de más investigaciones: • Falta de crecimiento • Síntomas neonatales o de aparición muy temprana (especialmente si se asocian con retraso del crecimiento) • Vómitos asociados con síntomas respiratorios • Sibilancias continuas • Falta de respuesta a los medicamentos para el asma (ICS inhalados, esteroides orales o SABA) • Sin asociación de síntomas con desencadenantes típicos , como URTI viral • Signos pulmonares o cardiovasculares focales, o dedos en palillo de tambor • Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 158 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google PARTE B. EVALUACIÓN Y GESTIÓN PUNTOS CLAVE • Los objetivos del control del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes mayores: o Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad o Minimizar el riesgo de brotes de asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos secundarios de los medicamentos. • Los episodios de sibilancias en niños pequeños deben tratarse inicialmente con agonistas beta2 de acción corta inhalados (SABA), independientemente de si se ha realizado el diagnóstico de asma. Sin embargo, para los episodios iniciales de sibilancias en niños <1 año en el contexto de bronquiolitis infecciosa, los SABA por lo general son ineficaces. • Se debe realizar una prueba de terapia de control si el patrón de síntomas sugiere asma, se han excluido diagnósticos alternativos y los síntomas respiratorios no están controlados y/o los episodios de sibilancias son frecuentes o graves. • Se debe revisar la respuesta al tratamiento antes de decidir si continuarlo. Si la respuesta está ausente o incompleto, reconsiderar diagnósticos alternativos. • La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un inhalador presurizado de dosis medida y espaciador, con máscara facial para <3 años y boquilla para la mayoría de los niños de 3 a 5 años. Se debe cambiar a los niños de una máscara facial a una boquilla tan pronto como puedan demostrar una buena técnica. • Revise con frecuencia la necesidad de un tratamiento para el asma, ya que los síntomas parecidos al asma remiten en muchos niños pequeños. OBJETIVOS DEL MANEJO DEL ASMA Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del control del asma en niños pequeños son: • Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad • Minimizar el riesgo futuro; es MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR decir, reducir el riesgo de brotes, mantener la función pulmonar y el desarrollo pulmonar como lo más cerca posible de lo normal y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos. Mantener niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños porque participar en el juego es importante para su desarrollo social y físico normal. También es importante obtener los objetivos de los padres/cuidadores, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos convencionales. Los objetivos del control del asma se logran a través de una asociación entre los padres/cuidadores y el equipo de profesionales de la salud, con un ciclo de: • Evaluar (diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica del inhalador, adherencia, preferencia de los padres) • Ajustar el tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo modificables) • Revisar la respuesta, incluida la eficacia del medicamento y los efectos secundarios. Esto se lleva a cabo en combinación con: Educación del padre/cuidador y del niño (dependiendo de la edad del niño) • Capacitación en habilidades para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores y fomento de la buena adherencia. • Control de los síntomas por parte de los padres/cuidadores. • Un plan de acción personalizado por escrito para el asma. EVALUACIÓN DEL ASMA ¿Qué significa 'control del asma'? El control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento.24,65 Tiene dos componentes (Cuadro 64, p.160): el estado del asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control actual de los síntomas ), y cómo el asma puede afectarlos en el futuro (riesgo futuro). En niños pequeños, al igual que en pacientes mayores, se debe monitorear tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro (Evidencia D). La justificación de esto se describe en la página 38. 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 159 Machine Translated by Google Evaluación del control de los síntomas del asma Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos depende de la información derivada de los familiares y cuidadores, quienes pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado síntomas de asma o que sus síntomas respiratorios representan asma no controlada. Se han validado pocas medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños <4 años. La Prueba de control del asma infantil se puede utilizar para niños de 4 a 11 años.88 La Prueba para el control respiratorio y del asma en niños (TRACK) es un cuestionario validado para que lo completen los cuidadores de niños en edad preescolar con síntomas compatibles con el asma; incluye tanto control de síntomas como cursos de corticoides sistémicos en el año previo92. El Cuadro 64 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años, basado en la opinión actual de expertos. Incorpora la evaluación de los síntomas; el nivel de actividad del niño y su necesidad de tratamiento de alivio/rescate; y evaluación de factores de riesgo para resultados adversos (Evidencia D). Cuadro 64. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años y menores A. Control de síntomas Nivel de control de los síntomas del asma Bien En las últimas 4 semanas, el niño ha tenido: revisado Síntomas de asma durante el día durante más de unos pocos minutos, Sí ¿mas de una vez a la semana? ¿Alguna limitación de actividad debido al asma? (Corre/juega menos Sí otros niños, ¿se cansa fácilmente cuando camina/juega?) ¿Necesita medicación de alivio SABA* más de una vez a la semana?Sí ¿Algún despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? Sin control parcialmente controlado No No que No Sí 1–2 3–4 de estos de estos Ninguno de estos No MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR B. Riesgo futuro de malos resultados en el asma Factores de riesgo de exacerbaciones del asma en los próximos meses • Síntomas de asma no controlados. • Una o más exacerbaciones graves (asistencia al servicio de urgencias, hospitalización o curso de OCS) en el año anterior. • El comienzo de la temporada habitual de "brotes" del niño (especialmente si es otoño/otoño). contaminación del aire interior o exterior; alérgenos de interior (p. ej., ácaros del polvo doméstico, cucarachas, mascotas, moho), especialmente en combinación con una infección viral754 • Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes para el niño o la familia • Mala adherencia a la medicación de control o técnica de inhalación incorrecta • Contaminación exterior (NO2 y partículas)108 Factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire • Asma grave con varias hospitalizaciones • Antecedentes de bronquiolitis Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos • Sistémicos: cursos frecuentes de OCS, dosis altas y/o ICS potentes • Locales: dosis moderadas/altas o ICS potentes; técnica de inhalación incorrecta; falta de protección de la piel o los ojos cuando se usa ICS por nebulizador o espaciador con máscara facial ICS: corticoides inhalados; OCS: corticoides orales; SABA: agonista beta2 de acción corta ; * Excluye analgésicos tomados antes del ejercicio. Antes de intensificar el tratamiento, asegúrese de que los síntomas del niño se deban al asma y que el niño tenga una buena técnica de inhalación y una buena adherencia al tratamiento existente. 160 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, como exacerbaciones (Cuadro 64, p.160), no se ha estudiado suficientemente en niños pequeños. Aunque las exacerbaciones pueden ocurrir en niños después de meses de un buen control de los síntomas, el riesgo es mayor si el control actual de los síntomas es deficiente. Los niños en edad preescolar con alto riesgo de asma (basado en API modificado) que fueron tratados con dosis bajas diarias de ICS experimentaron menos días con síntomas de asma y un menor riesgo de exacerbaciones que los que recibieron 755 placebo. También debe evitarse el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides sistémicos o inhalados. Esto se puede minimizar asegurándose de que el tratamiento prescrito sea apropiado y se reduzca a la dosis más baja que mantenga un control satisfactorio de los síntomas y minimice las exacerbaciones. La altura del niño debe medirse y registrarse al menos una vez al año, ya que la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1 o 2 años de tratamiento con ICS,127 y el asma mal controlada puede afectar el crecimiento.126 La dosis mínima eficaz de ICS para mantener un buen control del asma debería ser usado. Si se observa una disminución de la velocidad de crecimiento, se deben considerar otros factores, incluido el asma mal controlada, el uso frecuente de corticosteroides orales y la mala nutrición, y se debe considerar la derivación. Si el ICS se administra a través de una máscara facial o un nebulizador, la piel de la nariz y alrededor de la boca debe limpiarse poco después de la inhalación para evitar efectos secundarios locales como erupción por esteroides (enrojecimiento y atrofia). MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DE RIESGOS Elección de medicamentos para niños de 5 años y menores Se puede lograr un buen control del asma en la inmensa mayoría de los niños pequeños con una estrategia de intervención farmacológica.756 Esta debe desarrollarse en colaboración entre la familia/cuidador y el proveedor de atención médica. Al igual que con los niños mayores y los adultos, los medicamentos constituyen solo un componente del control del asma en los niños pequeños; otros componentes clave incluyen educación, capacitación en habilidades para dispositivos inhaladores y adherencia, estrategias no farmacológicas que MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR incluyen control ambiental cuando corresponda, monitoreo regular y revisión clínica (consulte las secciones posteriores de este capítulo). Cuando se recomienda un tratamiento para un niño pequeño, se aplican tanto preguntas generales como individuales (Cuadro 33, p.50). • ¿ Cuál es la opción de medicación 'preferida' en cada paso del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro? Estas decisiones se basan en datos de eficacia, efectividad y seguridad de ensayos clínicos y en datos de observación. Los estudios sugieren que la consideración de factores como la sensibilización alérgica y/o el hemograma periférico puede ayudar a identificar mejor qué niños tienen más probabilidades de tener una respuesta a corto plazo a los ICS.757 Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la aplicabilidad de estos hallazgos. en una gama más amplia de entornos, particularmente en áreas donde la eosinofilia en la sangre puede reflejar una infección por helmintos en lugar de asma o atopia. • ¿ En qué se diferencia este niño en particular de otros niños con asma, en términos de: o Respuesta al tratamiento anterior o Preferencia de los padres (objetivos, creencias y preocupaciones sobre los medicamentos) o Cuestiones prácticas (costo, técnica de inhalación y adherencia)? Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la evidencia disponible y en la opinión de expertos. Aunque la evidencia se está expandiendo, todavía es bastante limitada ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de edad no han caracterizado a los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios han utilizado diferentes resultados y diferentes definiciones de exacerbaciones. Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Cuadro 65, p. 165), basado en patrones de síntomas, riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios, y respuesta al tratamiento inicial. Por lo general, el tratamiento incluye el uso diario ya largo plazo de medicamentos de control para mantener el asma bien controlada y medicamentos de alivio para el alivio de los síntomas según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador también es una consideración importante (Cuadro 67, p.167). 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 161 Machine Translated by Google ¿A qué niños se les debe recetar un tratamiento de control regular? Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de sibilancias inducido por virus, un episodio de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma no controlada no reconocida. El tratamiento inicial de las sibilancias es idéntico para todos ellos: un SABA cada 4 a 6 horas, según sea necesario, hasta que desaparezcan los síntomas, generalmente entre 1 y 7 días. A continuación se describe el tratamiento adicional de los episodios agudos de sibilancias (ver Exacerbaciones agudas de asma en niños de 5 años y menores, p.168). Sin embargo, la incertidumbre rodea la adición de otras drogas en estos niños, especialmente cuando la naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios. • Si la historia y el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma (Cuadro 62, p.154; Cuadro 62A, p.155) y los síntomas respiratorios no están controlados (Cuadro 64, p.160) y/o los episodios de sibilancias son frecuentes (p. ej., tres o más episodios en una temporada), se debe iniciar un tratamiento de control regular (Paso 2, Cuadro 65, p.165 ) y la respuesta evaluada (Evidencia D). El tratamiento de control regular también puede estar indicado en un niño con episodios menos frecuentes, pero más graves, de sibilancias inducidas por virus (Nivel de evidencia D). • Si el diagnóstico de asma es dudoso y es necesario repetir la terapia con SABA inhalados o ciclos de antibióticos Con frecuencia, por ejemplo, más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar una prueba de tratamiento de control regular para confirmar si los síntomas se deben al asma (Nivel de evidencia D). En esta etapa también se debe considerar la derivación para la opinión de un especialista. Es importante discutir la decisión de prescribir un tratamiento de control y la elección del tratamiento con los padres o cuidadores del niño. Deben ser conscientes tanto de los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos como de la importancia de mantener niveles normales de actividad para el desarrollo físico y social normal de su hijo. Aunque los efectos de los ICS sobre la velocidad de crecimiento se observan en niños prepuberales en los primeros 1 a 2 años de tratamiento, esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró una diferencia de solo 0,7 % en adultos. altura.127,758 El asma mal controlada en sí misma afecta adversamente la altura adulta.126 Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 5B del Apéndice. Pasos de tratamiento para controlar MATERIAL los síntomas del asma y minimizar elDE riesgo futuro para de 5 años o menos CON DERECHOS AUTOR NOniños COPIAR NI DISTRIBUIR El tratamiento del asma en niños pequeños sigue un enfoque gradual (Cuadro 65), con medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad de un tratamiento de control debe reevaluarse periódicamente. En el Apéndice, Capítulo 5, Parte C, se proporcionan más detalles sobre los medicamentos para el asma para niños de 0 a 5 años. Antes de considerar una intensificación del tratamiento del controlador Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de terapia de control adecuada, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier incremento en el tratamiento. • Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una condición concomitante o alternativa (Cuadro 63, p.105). Derivar para evaluación de expertos si el diagnóstico es dudoso. • Comprobar y corregir la técnica del inhalador. • Confirmar la buena adherencia a la dosis prescrita. • Considere probar una de las otras opciones de tratamiento para ese paso, ya que muchos niños pueden responder a una de las opciones • Indagar sobre factores de riesgo como exposición a alérgenos o humo de tabaco (Cuadro 64, p.160). 162 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS PASO 1: Agonista beta2 de acción corta inhalado según sea necesario (SABA) Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado según sea necesario Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para el alivio de los síntomas (Evidencia D), aunque no es eficaz en todos los niños. Consulte el Cuadro 67 (p. 167) para elegir el dispositivo inhalador. El uso de SABA para el alivio de los síntomas en promedio más de dos veces por semana durante un período de un mes indica la necesidad de una prueba de medicación de control. Los episodios iniciales de sibilancias en niños <1 año a menudo ocurren en el contexto de bronquiolitis infecciosa, y esto debe tratarse de acuerdo con las guías locales de bronquiolitis. Los SABA generalmente son ineficaces para la bronquiolitis.759 Otras opciones No se recomienda la terapia con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y su mayor tasa de efectos secundarios en comparación con los SABA inhalados (Nivel de evidencia D). Para los niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo, particularmente aquellos con atopia subyacente (mAP positivo) en los que la medicación SABA inhalada no es suficiente, se puede considerar la administración intermitente de dosis altas de ICS620,760,761 (ver Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones , pág . .168), pero debido al riesgo de efectos secundarios, esto solo debe considerarse si el médico está seguro de que el tratamiento se utilizará de manera adecuada. PASO 2: Tratamiento de controlador inicial más SABA según sea necesario Opción preferida: dosis baja diaria regular de ICS más SABA según sea necesario Se recomiendan dosis bajas diarias regularesCON de ICS (Cuadro 66, p.166) como el tratamiento inicial preferido para controlar el asma en niños de 5 MATERIAL DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR años o menos (Evidencia A).755,762764 Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su efectividad para lograr un buen control del asma. Otras opciones En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con el placebo. 765 Sin embargo, para niños pequeños con sibilancias recurrentes inducidas por virus, una revisión concluyó que ni la LTRA regular ni la intermitente reducen las exacerbaciones que requieren OCS (Evidencia A ).766 fue más eficaz para mejorar el control de los síntomas y reducir las exacerbaciones que la monoterapia LTRA regular.767 Se debe asesorar a los padres sobre los posibles efectos adversos de montelukast en el sueño y el comportamiento, y los profesionales de la salud deben considerar los beneficios y riesgos de los efectos secundarios antes de prescribir; la FDA ha requerido un recuadro de advertencia sobre estos problemas. 241 Para los niños en edad preescolar con asma caracterizada por sibilancias frecuentes inducidas por virus y síntomas de asma de intervalo, se puede considerar la administración de ICS según sea necesario (prn)768 o episódica769 , pero primero se debe realizar una prueba con dosis bajas diarias regulares de ICS. El efecto sobre el riesgo de exacerbación parece similar para dosis bajas diarias regulares y dosis altas episódicas de ICS.764 Véase también Manejo inicial en el hogar de las exacerbaciones del asma, p.169. Si no se logra un buen control del asma con una terapia determinada, se recomienda probar las terapias alternativas del Paso 2 antes de pasar al Paso 3.757 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 163 Machine Translated by Google PASO 3: Tratamiento de control adicional, más SABA según sea necesario y considerar la remisión a un especialista Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de ICS no logran controlar los síntomas, o si continúan produciéndose exacerbaciones, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier incremento en el tratamiento. • Confirme que los síntomas se deban al asma y no a una afección concomitante o alternativa (Cuadro 63, pág. 158). • Comprobar y corregir la técnica del inhalador. Considere sistemas de entrega alternativos si se indica. • Confirmar la buena adherencia a la dosis prescrita. • Indagar sobre factores de riesgo como exposición a alérgenos o humo de tabaco (Cuadro 64, p.160). Opción preferida: dosis media de ICS (el doble de la dosis diaria 'baja') Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Valorar respuesta a los 3 meses. Se debe remitir al niño para que lo evalúe un experto si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y/o persisten los brotes, o si se observan o se sospechan efectos secundarios del tratamiento. Otras opciones Se puede considerar la adición de un LTRA a dosis bajas de ICS, según los datos de niños mayores (Evidencia D). El costo relativo de las diferentes opciones de tratamiento en algunos países puede ser relevante para las opciones de control para los niños. Consulte la nota anterior sobre la advertencia de la FDA para montelukast.241 No recomendado No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de ICSLABA en niños <4 años para recomendar su uso. Un estudio controlado con placebo a corto plazo (8 semanas) no mostró ninguna diferencia significativa en los síntomas entre la combinación de propionato de fluticasona y salmeterol frente a propionato de fluticasona solo; no se observaron señales de seguridad adicionales en el grupo que recibió LABA.770 MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR PASO 4: Continuar con el tratamiento del controlador y derivar para evaluación de expertos Opción preferida: derivar al niño para recibir asesoramiento de expertos e investigación adicional (Evidencia D). Si la duplicación de la dosis inicial de ICS no logra ni mantiene un buen control del asma, reevalúe cuidadosamente la técnica del inhalador y la adherencia a la medicación, ya que estos son problemas comunes en este grupo de edad. Además, reevalúe y aborde el control de los factores ambientales cuando sea relevante, y reconsidere el diagnóstico de asma. Otras opciones No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si se ha confirmado el diagnóstico de asma, las opciones a considerar, con el asesoramiento de un especialista, son: • Aumentar aún más la dosis de ICS durante algunas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Nivel de evidencia D). Vigilancia de efectos secundarios. • Agregar LTRA (datos basados en estudios en niños mayores, Evidencia D). Los beneficios y los riesgos de los efectos secundarios deben ser considerado, como se describió anteriormente.241 • Agregar un agonista beta de acción prolongada (LABA) en combinación con ICS; datos basados en estudios en niños ≥4 años de edad • Agregar una dosis baja de corticosteroides orales (solo durante algunas semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D); monitor por efectos secundarios. • Agregue ICS en dosis altas intermitentes al inicio de las enfermedades respiratorias a los ICS diarios regulares si las exacerbaciones son la causa. problema principal (Evidencia D). La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios. Los objetivos del tratamiento y su viabilidad deben reconsiderarse y discutirse con la familia/cuidador del niño. 164 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google Cuadro 65. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años y menores MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR ICS: corticoides inhalados; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; SABA: agonista beta2 de acción corta Machine Translated by Google Cuadro 66. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menores Esta no es una tabla de equivalencia, sino sugerencias de dosis diarias totales 'bajas' para las recomendaciones de tratamiento con ICS para niños de 5 años y menores en el Cuadro 6.5 (p.165), según los estudios disponibles y la información del producto. Los datos sobre potencia comparativa no están fácilmente disponibles, particularmente para niños, y esta tabla NO implica equivalencia de potencia. Las dosis enumeradas aquí son las dosis más bajas aprobadas para las cuales la seguridad y la eficacia se han estudiado adecuadamente en este grupo de edad. Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los niños con asma. Las dosis más altas se asocian con un mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben equilibrarse con los beneficios potenciales. Dosis diaria total baja (mcg) (grupo de edad con datos adecuados de seguridad y eficacia) corticosteroide inhalado BDP (pMDI, partículas estándar, HFA) 100 (a partir de 5 años) BDP (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50 (a partir de los 5 años) Budesonida nebulizada 500 (a partir de 1 año de edad) Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50 (a partir de los 4 años) furoato de fluticasona (DPI) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menores) Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 (a partir de 5 años) Ciclesonida (pMDI, partículas extrafinas, HFA) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menores BDP: dipropionato de beclometasona; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor hidrofluoroalcano; ICS: corticoide inhalado; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado (formulaciones sin clorofluorocarbono); en niños, pMDI siempre debe usarse con un espaciador REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadro 64, p.160) y los efectos secundarios. La altura del niño debe medirse cada año, o más a menudo. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de 5 años o 771773 menos, cada 3 a 6 meses) (Evidencia D). Si se reduce interrumpe el tratamiento, programe visita dede seguimiento deevaluarse 3 a 6 semanas más tarde por loo que la necesidad de continuar con el una tratamiento control debe regularmente (p.para comprobar si los síntomas han reaparecido, ya que es posible que sea necesario intensificar o restablecer el tratamiento (Nivel de evidencia D). Se pueden observar marcadas variaciones estacionales en los síntomas y las exacerbaciones en este grupo de edad. En el caso de niños con síntomas estacionales cuyo tratamiento de control diario a largo plazo deba suspenderse (p. ej., 4 semanas después de que finalice la temporada), se debe proporcionar a los padres/cuidadores un plan de acción contra el asma por escrito que detalle los signos específicos de empeoramiento del asma, los medicamentos que se deben ser iniciado para tratarlo, y cuándo y cómo ponerse en contacto con la atención médica. ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años o menos. Un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un espaciador con válvula (con o sin mascarilla, dependiendo de la edad del niño) es el sistema de administración preferido774 (Recuadro 67, p.167) (Evidencia A). Esta recomendación se basa en estudios con agonistas beta2. El dispositivo espaciador debe tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede variar considerablemente entre los espaciadores, así que considere esto si cambia de un espaciador a otro. La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración corriente. El número óptimo de respiraciones necesarias para vaciar el espaciador depende del volumen corriente del niño y del espacio muerto y el volumen del espaciador. Por lo general, de 5 a 10 respiraciones serán suficientes por activación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento administrado: • El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco disponible para inhalación de forma compleja según el fármaco recetado y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero en teoría, un espaciador de menor volumen (<350 ml) es ventajoso en niños muy pequeños. 166 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google • Se debe administrar una sola activación de pMDI a la vez, con el inhalador agitado en el medio. Múltiples actuaciones en el espaciador antes de la inhalación puede reducir notablemente la cantidad de droga inhalada. • La demora entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de medicamento disponible. Este varía entre los espaciadores, pero para maximizar la administración del fármaco, la inhalación debe comenzar lo antes posible después de la activación. Si un proveedor de atención médica o un cuidador le está dando el medicamento al niño, debe accionar el pMDI solo cuando el niño esté listo y el espaciador esté en la boca del niño. • Si se usa una máscara facial, debe ajustarse bien alrededor de la boca y la nariz del niño, para evitar la pérdida de medicamento. • Asegúrese de que la válvula se mueva mientras el niño respira a través del espaciador. • La carga estática puede acumularse en algunos espaciadores de plástico, atrayendo partículas de fármaco y reduciendo la administración pulmonar. Esta carga puede reducirse lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejándolo secar al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores hechos de materiales antiestáticos o metales están menos sujetos a este problema. Si un paciente o un proveedor de atención médica lleva un espaciador de plástico nuevo para uso de emergencia, debe lavarse regularmente con detergente (por ejemplo, mensualmente) para reducir la carga estática. • Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están reservados para la minoría de niños que no se les puede enseñar el uso eficaz de un dispositivo espaciador. Si se usa un nebulizador para la administración de ICS, debe usarse con una boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos. Si se utiliza un nebulizador, siga los procedimientos locales de control de infecciones. Cuadro 67. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores dispositivo preferido Edad Dispositivo alternativo Nebulizador con mascarilla 03 años Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador dedicado con máscara facial MATERIAL CON DERECHOS 4–5 años Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador dedicado con dedicado con boquilla mascarilla facial o nebulizador con boquilla o mascarilla facial EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA PARA CUIDADORES DE NIÑOS PEQUEÑOS Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de niños con sibilancias de 5 años o menos cuando se sospeche que las sibilancias son causadas por asma. Un programa educativo debe contener: • Una explicación básica sobre el asma y los factores que influyen en ella • Formación sobre la técnica correcta de inhalación • Información sobre la importancia de la adherencia del niño al régimen de medicación prescrito • Un plan de acción escrito contra el asma. Es crucial para un programa de educación sobre el asma exitoso una asociación entre el paciente/cuidador y los proveedores de atención médica, con un alto nivel de acuerdo con respecto a las metas del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D).25 Planes de acción escritos para el asma Se deben proporcionar planes de acción contra el asma para las familias/cuidadores de todos los niños con asma, incluidos los de 5 años o menos (Evidencia D). Se ha demostrado que los planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un educador sobre el asma, el proveedor de atención médica y la familia, son valiosos en niños mayores,775 aunque no se han estudiado ampliamente en niños de 5 años o menos. Un plan de acción escrito para el asma incluye: • Una descripción de cómo el padre o cuidador puede reconocer cuando el control de los síntomas se está deteriorando • Los medicamentos a administrar • Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles para emergencias (por ejemplo, consultorios médicos, departamentos de emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia). Los detalles de los tratamientos que se pueden iniciar en el hogar se proporcionan en la siguiente sección, Parte C: Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos, p.168. 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 167 Machine Translated by Google PARTE C. MANEJO DEL EMPEORAMIENTO DEL ASMA Y EXACERBACIONES EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS PUNTOS CLAVE Síntomas de exacerbación en niños pequeños. • Los primeros síntomas de exacerbaciones en niños pequeños pueden incluir un aumento de los síntomas; aumento de la tos, especialmente por la noche; letargo o reducción de la tolerancia al ejercicio; deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación; y una mala respuesta a la medicación de rescate. Gestión domiciliaria en un plan de acción escrito para el asma • Entregar un plan de acción para el asma por escrito a los padres/cuidadores de niños pequeños con asma para que puedan reconocer un ataque grave inminente, iniciar el tratamiento e identificar cuándo se requiere tratamiento hospitalario urgente. • El tratamiento inicial en el hogar es con un agonista beta2 de acción corta inhalado (SABA), con revisión después de 1 hora o antes. • Los padres/cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño está muy angustiado, letárgico, no responde a terapia broncodilatadora inicial, o está empeorando, especialmente en niños <1 año de edad. • Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita inhalar SABA con más frecuencia de 3 horas o por más de 24 horas. • No hay evidencia convincente para apoyar los corticosteroides orales iniciados por los padres. Manejo de las exacerbaciones en atención primaria o centro de cuidados intensivos • Evalúe la gravedad de la exacerbación al iniciar el tratamiento con SABA (2 a 6 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora) y oxígeno (para mantener la saturación entre 94 y 98 %). • Recomendar el traslado inmediato al hospital si no hay respuesta a SABA inhalado dentro de 1 a 2 horas; Si el MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR el niño no puede hablar ni beber, tiene una frecuencia respiratoria >40/minuto o está cianótico, si faltan recursos en el hogar o si la saturación de oxígeno es <92% en el aire de la habitación. • Considere prednisona/prednisolona oral 1–2 mg/kg/día para niños que asisten a un Departamento de Emergencia o hospitalizados, hasta un máximo de 20 mg/día para niños de 0 a 2 años, y 30 mg/día para niños de 3 a 5 años, hasta por 5 días; o dexametasona 0,6 mg/kg/día durante 2 días. Si hay falla en la resolución o recaída de los síntomas con dexametasona, se debe considerar cambiar a prednisolona. Organizar un seguimiento temprano después de una exacerbación • Los niños que han experimentado una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones. Organice el seguimiento dentro de 1 a 2 días de una exacerbación y nuevamente 1 a 2 meses después para planificar el control continuo del asma. DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES Un brote o exacerbación del asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los síntomas que es suficiente para causar angustia o riesgo para la salud y requiere una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento. con corticoides sistémicos. En la literatura pediátrica, el término 'episodio' se usa comúnmente, pero se desconoce la comprensión de este término por parte de los padres/cuidadores. Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes: • Aparición de síntomas de infección del tracto respiratorio • Un aumento agudo o subagudo de sibilancias y dificultad para respirar • Un aumento de la tos, especialmente mientras el niño está dormido. • Letargo o reducción de la tolerancia al ejercicio . • Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación . • Pobre respuesta a la medicación de rescate. 168 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google En un estudio de niños de 2 a 5 años, la combinación de aumento de la tos durante el día, sibilancias durante el día y uso de agonistas beta2 durante la noche fue un fuerte predictor a nivel de grupo de una exacerbación inminente (1 día después). Esta combinación predijo alrededor del 70% de las exacerbaciones, con una baja tasa de falsos positivos del 14%. Por el contrario, ningún síntoma individual fue predictivo de una exacerbación inminente del asma.776 Los síntomas de las vías respiratorias superiores con frecuencia preceden al inicio de una exacerbación del asma, lo que indica el papel importante de las URTI virales en la precipitación de las exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los niños con asma. En un ensayo controlado aleatorizado de paracetamol versus ibuprofeno, administrado para el dolor o la fiebre en niños con asma persistente leve, no hubo evidencia de una diferencia en el riesgo posterior de brotes o control deficiente de los síntomas.757 MANEJO INICIAL EN CASA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA El manejo inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores del niño reconozcan el empeoramiento del asma e inicien el tratamiento, reconozcan cuándo es grave, identifiquen cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente y brinden recomendaciones para el seguimiento (Evidencia D). El plan de acción debe incluir información específica sobre medicamentos y dosis y cuándo y cómo acceder a la atención médica. Necesidad de atención médica urgente Se debe aconsejar a los padres/cuidadores que busquen atención médica de inmediato si: • El niño está muy angustiado. • Los síntomas del niño no se alivian rápidamente con el broncodilatador inhalado. • El período de alivio después de las dosis de SABA se vuelve progresivamente más corto . Tratamiento inicial en casa MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR SABA inhalado a través de una máscara o espaciador, y revisar la respuesta El padre/cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o equivalente), administradas una inhalación a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin mascarilla (Evidencia D). Esto puede repetirse dos veces más a intervalos de 20 minutos, si es necesario. La familia/cuidador debe observar al niño y, si mejora, mantenerlo en un ambiente tranquilo y tranquilizador durante una hora o más. Se debe buscar atención médica de urgencia si se aplica alguna de las características enumeradas anteriormente; o el mismo día si se requieren más de 6 inhalaciones de SABA para el alivio de los síntomas dentro de las primeras 2 horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas. Corticoides iniciados por familiares/cuidadores Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar el inicio del tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de la familia/ cuidadores en el manejo domiciliario de las exacerbaciones del asma en los niños es débil.777781 Preventivo Los ICS nebulizados en dosis altas episódicas pueden reducir las exacerbaciones en niños con sibilancias virales intermitentes desencadenadas. 764 Sin embargo, debido al alto potencial de efectos secundarios, especialmente si el tratamiento se continúa de manera inapropiada o se administra con frecuencia, los ICS en dosis altas administrados por la familia solo se deben considerar cuando el proveedor de atención médica confía en que los medicamentos se usarán de manera adecuada, y el niño es monitoreado de cerca por efectos secundarios (ver p.172). Antagonistas de los receptores de leucotrienos En niños de 2 a 5 años con sibilancias virales intermitentes, un estudio encontró que un curso corto de LTRA oral (durante 7 a 20 días, iniciado al comienzo de una URTI o el primer signo de síntomas de asma) redujo los síntomas, la atención médica uso y tiempo fuera del trabajo para el cuidador. 782 En contraste, otro estudio no encontró un efecto significativo con LTRA versus placebo en días libres de episodios (resultado primario), uso de OCS, utilización de atención médica, calidad de vida u hospitalización en niños con o sin un Índice predictivo de asma (API) positivo. Sin embargo, la limitación de la actividad y la puntuación de problemas de síntomas mejoraron significativamente, particularmente en niños con un API positivo.783 Se debe informar a los padres acerca de la advertencia de la FDA sobre el riesgo de efectos adversos sobre el sueño y el comportamiento con montelukast.241 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 169 Machine Translated by Google Cuadro 68. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menores MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 170 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google ATENCIÓN PRIMARIA O MANEJO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS O MAS JOVEN Evaluación de la gravedad de la exacerbación Realice una breve anamnesis y exploración junto con el inicio del tratamiento (Cuadro 68, Cuadro 69). La presencia de cualquiera de las características de una exacerbación grave enumeradas en el Cuadro 69 es una indicación de la necesidad de tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital (Evidencia D). La saturación de oxígeno de la oximetría de pulso de <92% al momento de la presentación (antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatadores) se asocia con una alta morbilidad y una probable necesidad de hospitalización; la saturación de 92 a 95% también se asocia con un mayor riesgo.642 La agitación, la somnolencia y la confusión son características de la hipoxemia cerebral. Un tórax tranquilo en la auscultación indica ventilación mínima, insuficiente para producir sibilancias. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica como PRAM (medida de evaluación respiratoria preescolar) y PASS (puntuación de gravedad del asma pediátrica) para evaluar la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma en los niños.784 Cuadro 69. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menores Síntomas Conciencia alterada Leve No Oximetría de presentación (SaO2)** Severo* Agitado, confundido o somnoliento >95% <92% Oraciones Discurso† <100 latidos/minuto La frecuencia del pulso Palabras >180 latidos/minuto (03 años) >150 latidos/minuto (4–5 años) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR La frecuencia respiratoria cianosis central Intensidad de sibilancias ≤40/minuto Ausente Variable >40/minuto Es probable que esté presente El pecho puede estar tranquilo *Cualquiera de estas características indica una exacerbación grave del asma. **Oximetría antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador. † Debe tenerse en cuenta la capacidad de desarrollo normal del niño. Indicaciones de traslado inmediato al hospital Los niños con características de una exacerbación grave que no se resuelven en 1 a 2 horas a pesar de la administración repetida de SABA inhalados deben derivarse al hospital para observación y tratamiento adicional (Nivel de evidencia D). Otras indicaciones son paro respiratorio o paro inminente; falta de supervisión en el hogar o en el consultorio médico; y recurrencia de signos de una exacerbación grave dentro de las 48 horas (particularmente si ya se ha administrado tratamiento con OCS). Además, se debe buscar atención médica temprana para los niños con antecedentes de exacerbaciones graves que amenazan la vida y los menores de 2 años, ya que aumenta el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria (Cuadro 610, p.172). Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial Oxígeno Tratar la hipoxemia de manera urgente con oxígeno por mascarilla facial para lograr y mantener una saturación de oxígeno percutánea del 94 al 98% (Nivel de evidencia A). Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los niños con angustia aguda deben recibir tratamiento inmediato con oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o equivalente diluido en 3 ml de solución salina normal estéril) administrados por un nebulizador impulsado por oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe demorarse y puede administrarse antes de que se complete la evaluación completa. Puede ocurrir hipoxemia transitoria debido a un desajuste de ventilación/perfusión durante el tratamiento con SABA. 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 171 Machine Translated by Google Cuadro 610. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menores El traslado inmediato al hospital está indicado si un niño ≤5 años con asma tiene CUALQUIERA de los siguientes: • En la evaluación inicial o posterior El niño no puede hablar ni beber Cianosis Frecuencia respiratoria >40 por minuto Saturación de oxígeno <92% al respirar aire ambiente Tórax silencioso a la auscultación • Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA inhalado (2 inhalaciones separadas, repetidas 3 veces) durante 1 a 2 horas Taquipnea persistente* a pesar de tres administraciones de SABA inhalado, incluso si el niño muestra otros signos clínicos de mejoría • Entorno social que limita la entrega de tratamiento agudo, o padre/cuidador incapaz de manejar el asma aguda en el hogar Durante el traslado al hospital, continúe administrando SABA inhalado, oxígeno (si está disponible) para mantener la saturación entre el 94 y el 98 % y corticosteroides sistémicos (ver cuadro 68, p. 170) *Frecuencias respiratorias normales: <60 respiraciones/minuto en niños de 0 a 2 meses; <50 respiraciones/minuto en niños de 2 a 12 meses; <40 respiraciones/minuto en niños de 1 a 5 años. Terapia broncodilatadora inhalada La dosis inicial de SABA inhalado puede administrarse mediante un pMDI con espaciador y máscara o boquilla o un nebulizador accionado por aire; o, si la saturación de oxígeno es baja, mediante un nebulizador oxígeno (comoNI seDISTRIBUIR describió anteriormente). Para la mayoría MATERIAL CON DERECHOS DEimpulsado AUTORpor NO COPIAR de los niños, se prefiere pMDI más espaciador, ya que es más eficiente que un nebulizador para la administración de broncodilatadores785 (Evidencia A), y los nebulizadores pueden propagar partículas infecciosas. La dosis inicial de SABA es de dos bocanadas de salbutamol (100 mcg por bocanada) o equivalente, excepto en asma aguda y grave, cuando se deben administrar seis bocanadas. Cuando se utiliza un nebulizador, se recomienda una dosis de solución de salbutamol de 2,5 mg y se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. La frecuencia de dosificación depende de la respuesta observada durante 1 a 2 horas (ver más abajo). Para los niños con exacerbaciones moderadas a graves y una respuesta deficiente al SABA inicial, se puede agregar bromuro de ipratropio nebulizado cada 20 minutos durante 1 hora solamente.785 Sulfato de magnesio El papel del sulfato de magnesio no está establecido para niños de 5 años o menos, porque hay pocos estudios en este grupo de edad. El sulfato de magnesio isotónico nebulizado se puede considerar como un adyuvante del tratamiento estándar con salbutamol e ipratropio nebulizados en la primera hora de tratamiento para niños ≥2 años con asma aguda grave (p. ej., saturación de oxígeno <92 %, recuadro 69, p.171). ), particularmente aquellos con síntomas que duran <6 horas.786 También se ha utilizado sulfato de magnesio intravenoso en una dosis única de 4050 mg/kg (máximo 2 g) en infusión lenta (2060 minutos)787. Evaluación de la respuesta y tratamiento broncodilatador adicional Los niños con una exacerbación grave del asma deben ser observados durante al menos 1 hora después del inicio del tratamiento, momento en el cual se puede planificar un tratamiento adicional. • Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: se pueden administrar de 2 a 6 inhalaciones adicionales de salbutamol (dependiendo de la gravedad). se administra 20 minutos después de la primera dosis y se repite a intervalos de 20 minutos durante una hora. Considere agregar 1 o 2 inhalaciones de ipratropio. La falta de respuesta al cabo de 1 hora, o el deterioro anterior, debe incitar a la internación urgente en el hospital, la adición de ipratropio nebulizado y un curso corto de corticosteroides orales (Nivel de evidencia D). 172 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google • Si los síntomas han mejorado en 1 hora pero recurren dentro de 3 a 4 horas: el niño puede recibir dosis más frecuentes de broncodilatador (2 a 3 inhalaciones cada hora) y deben administrarse corticosteroides orales. Es posible que el niño deba permanecer en el departamento de emergencias o, si está en casa, la familia/cuidador debe observarlo y tener acceso inmediato a la atención de emergencia. Los niños que no responden a 10 inhalaciones de SABA inhalado en un período de 3 a 4 horas deben ser derivados de inmediato al hospital (Evidencia D). • Si los síntomas se resuelven rápidamente después del broncodilatador inicial y no reaparecen durante 1 a 2 horas: es posible que no se requiera tratamiento adicional. Se pueden administrar más SABA cada 3 a 4 horas (hasta un total de 10 inhalaciones/24 horas) y, si los síntomas persisten más de 1 día, están indicados otros tratamientos, incluidos los corticosteroides inhalados y/u orales (Evidencia D), como se describe a continuación. . Cuadro 611. Manejo inicial en el departamento de emergencias de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos Dosis y administración Terapia Oxígeno suplementario Suministrado por mascarilla facial (generalmente 1 L/minuto) para mantener la saturación de oxígeno entre 94% y 98% Agonista beta2 de acción 2–6 inhalaciones de salbutamol con espaciador, o 2,5 mg de salbutamol con nebulizador, cada 20 minutos durante la corta (SABA) primera hora* , luego reevaluar la severidad. Si los síntomas persisten o reaparecen, administre de 2 a 3 inhalaciones adicionales por hora. Ingrese al hospital si se requieren >10 inhalaciones en 3 a 4 horas. Administre la dosis inicial de prednisolona oral (1 a 2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg para niños <2 años; 30 mg para corticosteroides sistémicos niños de 2 a 5 años) O, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg cada 6 horas el día 1 Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR bromuro de ipratropio Considere agregar 1 o 2 inhalaciones de bromuro de ipratropio por pMDI y espaciador Para niños con exacerbaciones moderadas a graves con una respuesta deficiente a SABA inicial, administre bromuro de ipratropio nebulizado 250 mcg cada 20 minutos durante 1 hora solamente Sulfato de magnesio Considere sulfato de magnesio isotónico nebulizado (150 mg) 3 dosis en la primera hora de tratamiento para niños ≥2 años con exacerbación severa (Cuadro 69, p.171) *Si la inhalación no es posible, se puede administrar un bolo intravenoso de 2 mcg/kg de terbutalina durante 5 minutos, seguido de una infusión continua de 5 mcg/kg/hora788 (Nivel de evidencia C). El niño debe ser monitoreado de cerca y la dosis debe ajustarse de acuerdo con la mejoría clínica y los efectos secundarios. Consulte a continuación el tratamiento adicional y en curso, incluida la terapia de control. Si se usa un nebulizador, siga los procedimientos de control de infecciones. Tratamiento adicional Cuando se requiere tratamiento además de SABA para una exacerbación, las opciones disponibles para niños en este grupo de edad incluyen ICS; un curso corto de corticosteroides orales; y/o LTRA (ver p.169). Sin embargo, el beneficio clínico de estas intervenciones, particularmente en puntos finales como hospitalizaciones y resultados a más largo plazo, no ha sido impresionante. Mantener el tratamiento de control actual (si se prescribe) Los niños a los que se les ha recetado terapia de mantenimiento con ICS, LTRA o ambos deben continuar tomando la dosis prescrita durante y después de una exacerbación (Nivel de evidencia D). Corticosteroides inhalados Para niños que no hayan recibido previamente ICS, se puede administrar una dosis inicial de ICS dos veces la dosis diaria baja indicada en el Cuadro 66 (p. 166) y continuar durante algunas semanas o meses (Evidencia D). Algunos estudios han usado dosis altas de ICS (1600 mcg/día, preferiblemente divididas en cuatro dosis durante el día y administradas durante 5 a 10 días), ya que esto puede reducir la necesidad de 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 173 Machine Translated by Google OCS.620,760,761,789,790 La adición de ICS a la atención estándar (incluyendo OCS) no reduce el riesgo de hospitalización, pero reduce la duración de la hospitalización y las puntuaciones de asma aguda en niños en el departamento de emergencias.791 Sin embargo, se debe tener en cuenta el potencial de efectos secundarios con dosis altas de ICS. en cuenta, especialmente si se usa repetidamente, y el niño debe ser monitoreado de cerca. Para los niños que ya recibían ICS, la duplicación de la dosis no fue eficaz en un estudio pequeño de exacerbaciones 792 niEste leves a moderadas en niños de 6 a 14 años, adherencia. enfoque debe reservarse principalmente para se quintuplicó la dosis en niños de 5 a 11 años concasos buenaindividuales, y siempre debe incluir un seguimiento y monitoreo regulares de los efectos adversos (Evidencia D). Corticosteroides orales Para niños con exacerbaciones graves, una dosis de OCS equivalente a prednisolona 12 mg/kg/día, con un máximo de 20 mg/día para niños menores de 2 años y 30 mg/día para niños de 25 años, actualmente se recomienda (Nivel de evidencia A),793 aunque varios estudios no han podido mostrar ningún beneficio cuando se administra antes (p. ej., por los padres) durante los períodos de empeoramiento de las sibilancias manejados en un entorno ambulatorio (Nivel de evidencia D).777780,794,795 Un metanálisis demostró una reducción del riesgo de hospitalización cuando los corticosteroides orales se administraron en el servicio de urgencias, pero ningún beneficio claro en el riesgo de hospitalización cuando se administraron en el ámbito ambulatorio.796 Un tratamiento de 3 a 5 días es suficiente en la mayoría de los niños de esta edad y puede suspenderse sin disminución gradual (Evidencia D), pero el niño debe ser revisado después del alta (como se indica a continuación) para confirmar que se está recuperando. En los niños dados de alta del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser una alternativa a un curso de OCS para prevenir la recaída.651 No hay evidencia suficiente para recomendar los corticosteroides intramusculares sobre los orales.651 Independientemente del tratamiento, la gravedad de los síntomas del niño debe controlarse cuidadosamente. Cuanto antes se inicie la terapia en relación con el inicio de los síntomas, más probable es que la exacerbación inminente pueda atenuarse o prevenirse clínicamente. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Alta y seguimiento tras una exacerbación Antes del alta, el estado del niño debe ser estable (por ejemplo, debe estar fuera de la cama y poder comer y beber sin problemas). Los niños que recientemente han tenido una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones y requieren seguimiento. El objetivo es asegurar la recuperación completa, establecer la causa de la agudización y, cuando sea necesario, establecer un adecuado tratamiento de mantenimiento y adherencia (Evidencia D). Antes del alta del servicio de urgencias o del hospital, los familiares/cuidadores deben recibir los siguientes consejos e información (todos son Evidencia D). • Instrucción sobre el reconocimiento de signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Deben identificarse los factores que precipitaron la exacerbación y deben implementarse estrategias para evitar estos factores en el futuro. • Un plan de acción individualizado y por escrito, que incluya detalles de los servicios de emergencia accesibles • Revisión cuidadosa de la técnica del inhalador • Más consejos de tratamiento que explique que: o Los SABA se deben usar según sea necesario, pero se debe registrar el requerimiento diario para garantizar que sea disminuyendo con el tiempo hasta los niveles previos a la exacerbación. o Se ha iniciado ICS cuando corresponde (al doble de la dosis inicial baja en el Cuadro 66 (p.166) durante el primer mes después del alta, luego se ajusta según sea necesario) o continúa, para aquellos medicamentos de control prescritos previamente. • Un suministro de SABA y, en su caso, el resto del curso de corticosteroides orales, ICS o LTRA • Una cita de seguimiento dentro de 12 días y otra dentro de 12 meses, dependiendo de las condiciones clínicas, sociales y contexto práctico de la exacerbación 174 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores Machine Translated by Google SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS Capítulo 7. Prevención primaria MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR de asma Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE • El desarrollo y la persistencia del asma están impulsados por interacciones entre genes y medio ambiente. Para los niños, un Existe una "ventana de oportunidad" para prevenir el asma en el útero y en los primeros años de vida, pero los estudios de intervención son limitados. • Con respecto a las estrategias de evitación de alérgenos destinadas a prevenir el asma en niños: o Las estrategias dirigidas a un solo alérgeno no han sido efectivas para reducir la incidencia de asma o Las estrategias multifacéticas pueden ser efectivas, pero no se han identificado los componentes esenciales. • Recomendaciones actuales para prevenir el asma en niños, basadas en evidencia de alta calidad o consenso, incluir: o Evite la exposición al humo de tabaco ambiental durante el embarazo y el primer año de vida o Fomente el parto vaginal o Aconseje la lactancia materna por sus beneficios generales para la salud (no necesariamente para la prevención del asma) o Cuando sea posible, evite el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE ASMA EN NIÑOS En general, se cree que el asma es una enfermedad heterogénea cuyo inicio y persistencia están impulsados por interacciones entre genes y medio ambiente. La más importante de estas interacciones puede ocurrir en los primeros años de vida e incluso en el útero. Existe consenso en que existe una "ventana de oportunidad" durante el embarazo y en los primeros años de vida, cuando los factores ambientales pueden influir en el desarrollo del asma. Múltiples factores ambientales, tanto biológicos como sociológicos, pueden ser importantes en el desarrollo del asma. Los datos que respaldan el papel de los factores de riesgo ambientales para el desarrollo del asma incluyen un enfoque en: nutrición, alérgenos (tanto inhalados como ingeridos), contaminantes (particularmente el humo de tabaco ambiental), microbios y factores psicosociales. En el Apéndice Capítulo 2 se encuentra información adicional sobre los factores que contribuyen al desarrollo del asma, incluido el asma ocupacional. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR La 'prevención primaria' se refiere a la prevención de la aparición de la enfermedad. Este capítulo se centra en la prevención primaria en los niños. Consulte la página 101 y los artículos de revisión 44 para conocer las estrategias para prevenir el asma ocupacional. FACTORES ASOCIADOS CON AUMENTO O DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE ASMA EN NIÑOS Nutrición de la madre y el bebé. dieta materna Durante algún tiempo, la dieta de la madre durante el embarazo ha sido un foco de preocupación relacionado con el desarrollo de alergia y asma en el niño. No hay pruebas firmes de que la ingestión de alimentos específicos durante el embarazo aumente el riesgo de asma. Sin embargo, un estudio de una cohorte prenatal observó que la ingesta materna de alimentos comúnmente considerados alergénicos (maní y leche) se asoció con una disminución de la alergia y el asma en la descendencia . cohorte, con una asociación entre la ingesta de cacahuetes, frutos secos y/o pescado durante el embarazo y un menor riesgo de asma en la descendencia.798,799 Estudios epidemiológicos y ensayos controlados aleatorios sobre la ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el embarazo no mostró efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño.800803 Por lo tanto, no se recomiendan cambios en la dieta durante el embarazo para la prevención de alergias o asma. Obesidad materna y aumento de peso durante el embarazo Los datos sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo representan un mayor riesgo de asma en los niños. Un metanálisis804 mostró que la obesidad materna durante el embarazo se asoció con mayores probabilidades de asma o sibilancias alguna vez o asma o sibilancias actuales; cada aumento de 1 kg/m2 en el IMC materno se asoció con un aumento del 2% al 3% en la probabilidad de asma infantil. El alto aumento de peso gestacional se asoció con mayores probabilidades de asma o sibilancias. 176 7. Prevención primaria del asma Machine Translated by Google Sin embargo, no se pueden hacer recomendaciones en la actualidad, ya que no se debe alentar la pérdida de peso no guiada durante el embarazo. Amamantamiento A pesar de la existencia de muchos estudios que informan un efecto beneficioso de la lactancia materna en la prevención del asma, los resultados son contradictorios,805 y se debe tener cuidado al aconsejar a las familias que la lactancia materna previene el asma.806 La lactancia materna disminuye los episodios de sibilancias en los primeros años de vida; sin embargo, puede que no prevenga el desarrollo de asma persistente (Nivel de evidencia D). Independientemente de su efecto sobre el desarrollo del asma, se debe fomentar la lactancia materna por todos sus otros beneficios positivos (Evidencia A). Momento de introducción de sólidos A partir de la década de 1990, muchas agencias y sociedades pediátricas nacionales recomendaron retrasar la introducción de alimentos sólidos, especialmente para niños con alto riesgo de desarrollar alergia. Sin embargo, los metanálisis no han encontrado pruebas de que esto 807 En el caso de reduzca el riesgo de enfermedades alérgicas (incluido el asma). alergia al maní en loslactantes cacahuetes, de alto la introducción riesgo.807 temprana puede evitar que la práctica Suplementos dietéticos para madres y/o bebés vitamina d La ingesta de vitamina D puede ser a través de la dieta, suplementos dietéticos o luz solar. Una revisión sistemática de estudios de cohortes, de casos y controles y transversales concluyó que la ingesta dietética materna de vitamina D y de vitamina E se asoció con un menor riesgo de sibilancias en los niños.808 Esto no se confirmó en dos ensayos controlados aleatorios de vitamina suplementos de vitamina D en el embarazo comparando la dosis estándar con la dosis alta de vitamina D, aunque no se descartó un efecto significativo.809,810 Cuando se combinaron los resultados de estos dos ensayos, hubo una reducción del 25 % del riesgo de asma/sibilancias recurrentes a las edades de 0– 3 años.811 El efecto fue mayor entre las mujeres que mantuvieron niveles de 25(OH)vitamina D de al menos 30 ng/ml desde el momento del ingreso al estudio hasta el parto, lo que sugiere que niveles MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR suficientes de vitamina D durante el embarazo temprano pueden ser importantes para disminuir riesgo de episodios de sibilancias en etapas tempranas 811 aunque de la vida, no se observaron efectos de la suplementación con vitamina D en el desarrollo de asma y sibilancias recurrentes a la edad de 6 años.812 en ambos ensayos, Aceite de pescado y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga Las revisiones sistemáticas de estudios de cohortes sobre la ingesta dietética materna de pescado o mariscos durante el embarazo800,813 y de ensayos controlados aleatorios sobre la ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el embarazo800 no mostraron efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia. en el niño Un estudio demostró una disminución de las sibilancias/asma en niños en edad preescolar con alto riesgo de asma cuando las madres recibieron un suplemento de aceite de pescado en dosis altas en el tercer trimestre;814 sin embargo, el "aceite de pescado" no está bien definido y el régimen de dosificación óptimo no ha sido definido. sido establecido. Probióticos Un metanálisis proporcionó pruebas insuficientes para recomendar probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas (asma, rinitis, eccema o alergia alimentaria).815 Alérgenos inhalantes La sensibilización a aeroalérgenos inhalados en interiores es generalmente más importante que la sensibilización a alérgenos exteriores para la presencia y/o desarrollo de asma. Si bien parece haber una relación lineal entre la exposición y la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico,816,817 la relación con los alérgenos animales parece ser más compleja.805 Algunos estudios han encontrado que la exposición a los alérgenos de las mascotas está asociada con un mayor riesgo de sensibilización a estos alérgenos, 818,819 y de asma y sibilancias.820,821 Por el contrario, otros estudios han demostrado una disminución del riesgo de desarrollar alergia con la exposición a mascotas.822,823 Una revisión de más de 22,000 niños en edad escolar de 11 cohortes de nacimiento en Europa no encontró correlación entre las mascotas en los hogares temprano en la vida y mayor o menor prevalencia de asma en niños.824 Para niños en riesgo de 7. Prevención primaria del asma 177 Machine Translated by Google el asma, la humedad, el moho visible y el olor a moho en el ambiente del hogar están asociados con un mayor riesgo de desarrollar asma.825 En general, no hay datos suficientes para recomendar esfuerzos para reducir o aumentar la exposición prenatal o temprana a alérgenos sensibilizantes comunes, incluidas las mascotas, para la prevención de alergias y asma. Los estudios de cohortes de nacimiento proporcionan alguna evidencia para su consideración. Un metanálisis encontró que los estudios de intervenciones centradas en reducir la exposición a un solo alérgeno no afectaron significativamente el desarrollo de asma, pero que las intervenciones multifacéticas, como en el estudio de la Isla de Wight,826 el Estudio canadiense de prevención primaria del asma,827 y la Prevención de El estudio Asthma in Children828 se asoció con un menor riesgo de diagnóstico de asma en niños menores de 5 años.829 Dos estudios multifacéticos que siguieron a niños mayores de 5 años demostraron un efecto protector significativo tanto antes como después de los 5 años.826,830 La Isla de El estudio de Wight ha demostrado un beneficio positivo continuo para la intervención en la vida temprana hasta los 18 años de edad;831 sin embargo, exactamente qué componentes de la intervención fueron importantes y qué cambios mecánicos específicos se indujeron siguen siendo difíciles de determinar. El tratamiento con SLIT con hierba durante 3 años no redujo la incidencia del diagnóstico de asma (resultado principal) en un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en niños de 5 a 12 años con rinoconjuntivitis alérgica a la hierba, pero los síntomas del asma y el uso de medicamentos para el asma fueron menores. reducido. En la actualidad, no se recomienda la SLIT para la prevención del asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica a la hierba.832 Se necesitan estudios adicionales. Contaminantes El tabaquismo materno durante el embarazo es la vía más directa de exposición prenatal al humo del tabaco ambiental.833 Un metanálisis concluyó que el tabaquismo prenatal tuvo su efecto más fuerte en los niños pequeños, mientras que el tabaquismo materno posnatal parecía relevante solo para el desarrollo de asma en niños pequeños. niños mayores.834 La exposición a contaminantes exteriores, como vivir cerca de una carretera principal, se asocia con un mayor riesgo de asma.835,836 Un estudio de 2019 sugirió que hasta 4 millones de nuevos casos de asma pediátrica (13% de la incidencia global) pueden ser atribuibles a la exposición a la contaminación del aire relacionada con el tráfico (TRAP).837 Las exposiciones prenatales a NO2, SO2 y PM10 se asocian con un mayor riesgo de asma en la infancia,838 pero es difícil separar la exposición prenatal de la posnatal. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR efectos microbianos La 'hipótesis de la higiene', y la 'hipótesis de la microflora' y la 'hipótesis de la biodiversidad', acuñadas más recientemente,839 sugieren que la interacción humana con la microbiota puede ser beneficiosa para prevenir el asma. Por ejemplo, existe un menor riesgo de asma entre los niños criados en granjas con exposición a establos y consumo de leche cruda de granja que entre los hijos de no agricultores.840 El riesgo de asma también se reduce en los niños cuyas habitaciones tienen altos niveles de bacterias. derivada de endotoxina lipopolisacárida.841,842 De manera similar, los niños en hogares con ≥2 perros o gatos tienen menos probabilidades de ser alérgicos que aquellos en hogares sin perros o gatos.823 La exposición de un bebé a la microflora vaginal de la madre a través del parto vaginal también puede ser beneficiosa; la prevalencia de asma es mayor en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por vía vaginal.843,844 Esto puede estar relacionado con las diferencias en la microbiota intestinal infantil según el modo de parto.845 La infección por el virus sincitial respiratorio se asocia con sibilancias recurrentes posteriores, y el tratamiento preventivo de los bebés prematuros con inyecciones mensuales del anticuerpo monoclonal palivizumab (recetado para la profilaxis del virus sincitial respiratorio) se asocia con una reducción de las sibilancias recurrentes en el primer año de vida. .846 Sin embargo, hay poca evidencia que sugiera que este efecto se mantiene. Aunque el riesgo de asma informado por los padres con sibilancias poco frecuentes se redujo a los 6 años, no hubo impacto en el asma diagnosticada por el médico ni en la función pulmonar.847 Por lo tanto, el efecto a largo plazo de palivizumab en la prevención del asma sigue siendo incierto. Medicamentos y otros factores. El uso de antibióticos durante el embarazo y en bebés y niños pequeños se ha asociado con el desarrollo de asma más adelante en la vida,848 aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación.849 La ingesta del analgésico, paracetamol (acetaminofén), puede estar asociada con asma en ambos niños. y adultos,850 aunque la exposición durante la infancia puede confundirse con el uso de paracetamol para infecciones del tracto respiratorio.850 El uso frecuente de paracetamol por parte de mujeres embarazadas se ha asociado con asma en sus hijos.851 No hay evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de que un niño desarrollar asma. 178 7. Prevención primaria del asma Machine Translated by Google Factores psicosociales El entorno social al que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y la gravedad del asma. El sufrimiento materno durante el embarazo852 o durante los primeros años del niño853 se ha asociado con un mayor riesgo de que el niño desarrolle asma. Obesidad Un metanálisis de 18 estudios encontró que tener sobrepeso u obesidad era un factor de riesgo de asma infantil y sibilancias, particularmente en niñas.470 En adultos, hay evidencia que sugiere que la obesidad afecta el riesgo de asma, pero que el asma no afecta el riesgo de obesidad.854,855 CONSEJOS SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA Con base en los resultados de estudios observacionales y de cohortes,856 y un análisis basado en GRADE para las pautas de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA),805 los padres que preguntan sobre cómo reducir el riesgo de que sus hijos desarrollen asma pueden recibir la consejos resumidos en el Cuadro 71. Posiblemente, el factor más importante es la necesidad de proporcionar un entorno positivo y de apoyo para la discusión que disminuya el estrés y que aliente a las familias a tomar decisiones con las que se sientan cómodas. Cuadro 71. Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años y menores Los padres que preguntan cómo reducir el riesgo de que su hijo desarrolle asma pueden recibir los siguientes consejos: • Los niños no deben estar expuestos al humo tabaco ambiental durante elembarazo o después del nacimiento. MATERIAL CONdel DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR • Identificación y corrección de la insuficiencia de vitamina D en mujeres con asma que están embarazadas o planeando embarazo, puede reducir el riesgo de episodios de sibilancias en los primeros años de vida. • Siempre que sea posible, se debe fomentar el parto vaginal. • Se recomienda amamantar por razones distintas a la prevención de alergias y asma. • Se debe desaconsejar el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida. 7. Prevención primaria del asma 179 Machine Translated by Google MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Machine Translated by Google SECCIÓN 3. TRADUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA Capítulo 8. Implementando el asma MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR estrategias de gestión en los sistemas de salud Machine Translated by Google PUNTOS CLAVE • Para mejorar la atención del asma y los resultados de los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia no solo deben desarrollarse, sino también difundirse e implementarse a nivel nacional y local, e integrarse en la práctica clínica. • Las recomendaciones para implementar estrategias de atención del asma se basan en muchos programas exitosos mundial. • La implementación requiere una estrategia basada en evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas, y deben tener en cuenta las condiciones culturales y socioeconómicas locales. • Se debe evaluar la rentabilidad de los programas de implementación para que se pueda tomar la decisión de continuar o modificarlos. • La adaptación local y la implementación de las estrategias de atención del asma se ven favorecidas por el uso de herramientas desarrolladas para este fin. objetivo. INTRODUCCIÓN Debido al aumento exponencial de las publicaciones de investigación médica, se necesitan síntesis prácticas para guiar a los responsables de la formulación de políticas y a los profesionales de la salud en la prestación de atención basada en la evidencia. Cuando la atención del asma es coherente con las recomendaciones basadas en la evidencia, los resultados mejoran.182,857,858 La Estrategia global para el control y la prevención del asma es un documento de recursos para que los profesionales de la salud establezcan los objetivos principales del tratamiento del asma y las acciones necesarias para asegurar su cumplimiento, así como como para facilitar el logro de estándares para la atención del asma de calidad. La reciente adopción de metodologías rigurosas como GRADE2 para el desarrollo de recomendaciones para la práctica clínica, MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR y ADAPTE859 y enfoques similares para ayudar a adaptar las recomendaciones a las condiciones locales y regionales, ha ayudado a reducir la opinión sesgada como base para los programas de asma en todo el mundo. La adaptación de las recomendaciones de práctica clínica a las condiciones locales utilizando el método GRADE es costosa y, a menudo, requiere experiencia que no está disponible localmente; además , se requiere una revisión regular para mantenerse al tanto de los desarrollos, incluida la disponibilidad de medicamentos y la nueva evidencia, y esto no se logra fácilmente.860 países en desarrollo. ADAPTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ASMA La implementación de estrategias de manejo del asma puede llevarse a cabo a nivel nacional, regional o local.861 Idealmente, la implementación debe ser un esfuerzo multidisciplinario que involucre a muchas partes interesadas y utilice métodos rentables de traducción del conocimiento.861863 Cada iniciativa de implementación debe considerar la naturaleza del sistema de salud local y sus recursos (por ejemplo, humanos, infraestructura, tratamientos disponibles) (Cuadro 81). Además, los objetivos y las estrategias de implementación deberán variar de un país a otro y dentro de los países, en función de la economía, la cultura y el entorno físico y social. Se debe dar prioridad a las intervenciones de alto impacto. Es necesario seguir pasos específicos antes de que las recomendaciones de práctica clínica puedan integrarse en la práctica clínica local y convertirse en el estándar de atención, particularmente en entornos de bajos recursos. Los pasos individuales se resumen en el Cuadro 82, y se puede encontrar una descripción detallada de los procesos involucrados en cada paso en el Capítulo 6 del Apéndice de GINA, disponible en línea en www.ginasthma.org. 182 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud Machine Translated by Google Cuadro 81. Enfoque para la implementación de la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR Cuadro 82. Elementos esenciales requeridos para implementar una estrategia relacionada con la salud Pasos para implementar una estrategia de asma en un sistema de salud 1. Desarrollar un grupo de trabajo multidisciplinario. 2. Evaluar el estado actual de la prestación de atención del asma, las brechas en la atención y las necesidades actuales. 3. Seleccionar el material a implementar, acordar objetivos principales, identificar recomendaciones clave para el diagnóstico y tratamiento, y adaptarlos al contexto o entorno local. 4. Identificar las barreras y facilitadores de la implementación. 5. Seleccione un marco de implementación y las estrategias que lo componen. 6. Desarrolle un plan de implementación paso a paso: Seleccionar poblaciones objetivo y resultados evaluables. Identificar los recursos locales para apoyar la implementación. Establecer líneas de tiempo. Distribuir tareas a los miembros. Evaluar los resultados. 7. Revisar continuamente el progreso y los resultados para determinar si la estrategia requiere modificaciones. 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud 183 Machine Translated by Google BARRERAS Y FACILITADORES Se han descrito muchas barreras y facilitadores de los procedimientos de implementación.863866 Algunas de las barreras para la implementación del control del asma basado en la evidencia se relacionan con la prestación de atención, mientras que otras se relacionan con las actitudes de los pacientes (consulte el Cuadro 83, y ejemplos en el Apéndice Capítulo 6, Recuadro 61). Las barreras culturales y económicas pueden afectar particularmente la aplicación de las recomendaciones. Cuadro 83. Ejemplos de barreras para la implementación de recomendaciones basadas en evidencia Pacientes Proveedores de servicios de salud Conocimiento insuficiente de las recomendaciones. Baja alfabetización en salud Falta de acuerdo con las recomendaciones o expectativa de Conocimiento insuficiente del asma y su manejo. que sean efectivas Resistencia al cambio Falta de acuerdo con las recomendaciones. Barreras externas (organizativas, políticas de salud, restricciones Barreras culturales y económicas financieras) Falta de tiempo y recursos Influencia de los compañeros Actitudes, creencias, preferencias, miedos y conceptos erróneos Cuestiones médicolegales EJEMPLOS DE INTERVENCIONES DE IMPLEMENTACIÓN DE ALTO IMPACTO Idealmente, las intervenciones debenMATERIAL aplicarse tantoCON a nivelDERECHOS del paciente como proveedor de atención médica cuando corresponda, del sistema de salud. DEdel AUTOR NO COPIAR NI y, DISTRIBUIR Los estudios sobre los medios más efectivos de educación médica muestran que puede ser difícil inducir cambios en la práctica clínica. En el Cuadro 84 se muestran ejemplos de intervenciones altamente efectivas. Cuadro 84. Ejemplos de intervenciones de alto impacto en el manejo del asma • ICS gratuito para pacientes con un ingreso hospitalario reciente y/o asma grave867 • Tratamiento precoz con ICS, autocuidado guiado, reducción de la exposición al humo del tabaco, mejora del acceso a educación sobre el asma 182 • Sello autoentintado que incita a la evaluación de las estrategias de control y tratamiento del asma868 • Uso de planes de acción escritos e individualizados para el asma como parte de la educación para el autocontrol463 • Un modelo de proceso de atención basado en la evidencia para el manejo del asma pediátrica aguda y crónica, implementado en múltiples hospitales869 ICS: corticoides inhalados EVALUACIÓN DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN Una parte importante del proceso de implementación es establecer un medio para evaluar la eficacia del programa y cualquier mejora en la calidad de la atención (consulte el Apéndice Capítulo 6, Recuadro A63). El Grupo Cochrane para la Práctica y Organización Sanitaria Eficaces (EPOC) ofrece sugerencias sobre cómo evaluar la eficacia de las intervenciones.870 La evaluación implica la vigilancia de los parámetros epidemiológicos tradicionales, como la morbilidad y la mortalidad, así como auditorías específicas tanto del proceso como del resultado dentro de diferentes sectores del sistema de atención de la salud. Cada país debe determinar sus propios conjuntos mínimos de datos para auditar los resultados de salud. 184 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud Machine Translated by Google ¿CÓMO PUEDE AYUDAR GINA CON LA IMPLEMENTACIÓN? GINA, a través del trabajo de su Comité de Difusión e Implementación, asiste en los procesos de adaptación e implementación de las recomendaciones del informe de la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma . El informe GINA proporciona un resumen actualizado anualmente de evidencia relevante para el diagnóstico, manejo y prevención del asma que puede usarse en la formulación y adaptación de las guías locales; donde falta evidencia, el informe GINA proporciona enfoques para su consideración. Un "juego de herramientas" de implementación basado en la web proporcionará una plantilla y una guía para la adaptación e implementación local de estas recomendaciones, junto con materiales y consejos de ejemplos exitosos de desarrollo e implementación de guías de práctica clínica del asma en diferentes entornos. Los materiales y herramientas educativos basados en la Estrategia global para el control y la prevención del asma están disponibles en varios formatos y se pueden encontrar en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org). MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 8. 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