registro de la historia del asma

REGISTRO DE LA HISTORIA DEL ASMA
Nombre del Niño___________________
Grado___________
Doctor Tratando el Asma del Niño_____________Teléfono del Doctor ___________
1. Brevemente describa que causa los síntomas del asma en su niño(a):
______________________________________________________
2. Hay alguna restricción(es) ¿limitación(es) en los deportes /actividades?
Si____ No____
Si es si, haga una lista_______________________________
3. Entiende su hijo(a) el asma y que debe de hacer para manejarla?
Si____ No____
4. Hace él(ella) ejercicios de respiración que lo(la) ayudaran a manejar el asma?
Si____ No____
5. Hace su hijo(a) lo máximo en su máquina de soplar o “Peak Flows”?
Si________ No_______ Mejor Volumen Personal ______
6. Hay algunas condiciones del tiempo que afectan el asma de su hijo(a)?
Si____ No____
Si es Si, haga una lista_______________________________
7. Nombre de los Medicamentos
__________________
__________________
__________________
Dosis
Frecuencia
___________________________
___________________________
__________________________
8. Sufre su hijo(a) algún efecto secundario con estos medicamentos?
Si__ No___
Si es si, haga una lista_______________________________
9. Aproximadamente con cuánta frecuencia tiene su hijo(a) un episodio tan agudo o
fuerte?
Diariamente_____ Semanalmente____ Mensualmente___ Época _____ Otros____
10. Cómo usted desea que la escuela trate un episodio de asma si este ocurriera?
11. Si el (la)niño(a) no responde a los medicamentos, que acción a tomar le sugieren los
padres/guardián al personal de la escuela?
COMENTARIOS:
Firma del Padre/Guardián___________
Número de Teléfono _______________
Fecha___________