N° HISTORIA CLÍNICA MÉDICO- DENTAL ADULTO NOTA: I.-FICHA DE IDENTIDAD NOMBRE:_____________________________________________________________________________ DIRECCIÓN:___________________________________________________________________________ Paterno Materno Nombre(s) Calle Colonia Ciudad Teléfono EDAD_________SEXO___________EDO.CIVIL_______________ESTATURA________ PESO________ RAZA_________________ RELIGIÓN__________________ OCUPACIÓN_________________________ PERSONA RESPONSABLE__________________________________PARENTESCO________________ SIGNOS VITALES PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA PULSO RESPIRACIÓN II .-ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES 1) SI NO 2) SI NO ¿VIVEN SUS ABUELOS? ¿VIVEN SUS PADRES? ¿SANOS? ¿SANOS? SI PADECEN ALGUNA ENFERMEDAD, ¿CUÁL? SI PADECEN ALGUNA ENFERMEDAD, ¿CUÁL? ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ SI MURIERON, ¿PORQUÉ CAUSA? SI MURIERON, ¿PORQUÉ CAUSA? ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ MOTIVO DE LA CONSULTA:_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3) ¿HA HABIDO EN LA FAMILIA DIRECTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO DIABETES preguntar por azúcar en sangre SI HIPERTENSIÓN pregunta por presión alta TUBERCULOSIS preguntar por tos crónica, fiebre CÁNCER si es afirmativo, ¿dónde? INFARTO DEL MIOCARDIO preguntar por ataque al corazón INSUFICIENCIA CARDIACA fatiga o congoja al hacer ejercicio ANGINA DE PECHO dolor de pecho o de costado con el ejercicio ASMA BRONQUIAL TRASTORNOS NEURÓTICOS ARTRITIS preguntar articulaciones PSIQUÍATRICOS NO O ALERGIAS como urticaria, fiebre del heno, etc. por dolor en las Reacción: HEPATITIS III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS SI NO SI ¿FUMA? ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS? ¿ES FARMACODEPENDIENTE? HIGIENE GENERAL ¿SE ALIMENTA BIEN? NO IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS SI NO COMPLEMENTAR EN CASO NECESARIO ¿Padeció las enfermedades típicas de la niñez? ¿Cuáles? ¿Ha padecido alguna enfermedad grave? ¿Ha estado hospitalizado? ¿Cuáles? ¿Porqué? ¿Ha sido operado alguna vez? ¿Se le ha efectuado alguna transfusión sanguínea? ¿Es alérgico a algún alimento, medicamento o algún otro elemento? ¿Le han practicado algún examen médico últimamente? ¿Está siendo tratado de alguna enfermedad? ¿Porqué? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Está usted embarazada? ¿Cuántos meses tiene? ¿A cuál? ¿Cuándo? Tipo de reacción ¿Motivo? ¿De cuál? ¿Resultado? ¿Quién lo está tratando? V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS CARDIOVASCULAR SI NO HEMATOPOYÉTICO ¿Le falta aire o se agita mucho cuando hace ejercicio? ¿Le duele el pecho cuando hace ejercicio? ¿Se le hacen moretones fácilmente? ¿Necesita más de una almohada para dormir? ¿Ha orinado sangre? ¿Le dan con frecuencia palpitaciones? ¿Se le inflaman los pies por la tarde sobretodo? ¿Ha obrado sangre? ¿Ha vomitado sangre? ¿Se ha levantado alguna noche con ansias de jalar aire? ¿Le duele con frecuencia la cabeza? ¿Ha tenido mucho sangrado después de alguna extracción dentaria o de otras operaciones? Causa: ¿Ha tenido hemorragias por la nariz o la boca? SI NO V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS RESPIRATORIO SI NO COMPLETAR EN CASO AFIRMATIVO ¿Ha tenido tos últimamente? SI NO ¿Con flema? ¿Seca? ¿Respira con dificultad? ¿Cómo? ¿Ha arrojado sangre alguna vez cuando tose? ¿Seguido? Causas: V.- INTERROGATORIOS POR APARATOS Y SISTEMAS GASTROINTESTINAL SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION ¿Padece frecuentes dolores estomacales? Causas: ¿Presenta con frecuencia diarrea? Causas: ¿Sufre de náuseas y vómitos constantemente? Causas: ¿Presenta con frecuencia estreñimiento? Causas VI.-PREGUNTAS GENERALES SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION ¿Presenta o presentó usted algún tatuaje ó perforación (piercing)? ¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuáles? ¿Le han aplicado alguna vez anestesia local? ¿Alguna reacción negativa? Explica al paciente que es local ¿Ha tenido algún problema serio o complicación debido a un tratamiento de la boca o dientes antes de venir aquí? ¿Tiene alguna enfermedad o problema de salud que no se le haya preguntado aquí? Explicación breve Explicación breve EXPLORACION DE CABEZA Y CARA Asimetrías, aumento de volumen, cambios de color, cambios de sensación o dolor etc. SI NO COMPLEMENTAR EN CASO DE AFIRMACION y hacer anotaciones breves y concisas CRÁNEO OJOS NARIZ EXPLORACION DE CUELLO HACER ANOTACIONES BREVES Y CONCISAS Piel Forma HACER ANOTACIONES BREVES Y CONCISAS Cadena Ganglionar Otros HACER ANOTACIONES BREVES Y CONCISAS Articulación temporomandibular Piso de Boca Cuerpo mandibular Paladar Duro Paladar Blando Carrillos Labio superior Lengua Labio inferior Orofaringe SIMBOLOGÍA 0=Ausencia Congénita 1=Cariado 2=Restaurado 3=Extraído 4=Extracción indicada 5=Sano e Movilidad SUPERIOR DERECHO 18 0 Pat.Periapical G Giroversión ! Alt.Gingival * = Descalcificación Contacto abierto , & Extrusión Intrusión H Hipoplasia "# Rest. desbordada Prótesis M Mesialización E D Distalización + supernumerario h ≠ HACER ANOTACIONES BREVES Y CONCISAS Impac. De Alimentos Bifurcación Expuesta Fractura 17 16 15 14 13 SUPERIOR IZQUIERDO 12 11 21 22 INFERIOR DERECHO 48 47 46 45 44 43 23 24 25 26 27 28 37 38 INFERIOR IZQUIERDO 42 41 31 32 33 34 35 36 װ Diastema FECHA PLAN DE TRATAMIENTO PRESUPUESTO TOTAL DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO ELABORADO POR AUTORIZADO POR ______________________________________ ________________________________________ PRACTICANTE JEFE DE CLINICA FECHA EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ALUMNO INSTRUCTOR PACIENTE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD A quien corresponda: Por medio de la presente autorizo a maestros y alumnos de la facultad de odontología-Tijuana a efectuar con toda libertad el tratamiento requerido en mi_________________ Cuyo nombre es:_________________________________, asimismo acepto todos los riesgos que este tratamiento implique. Firma o nombre del paciente ó persona responsable Nota: El presupuesto del tratamiento recibido tiene una vigencia de 6 (seis) meses y está sujeto a cambios en caso de modificación de plan de tratamiento. El trabajo realizado tiene garantía de 1 (un) año.
