DECLARACIÓN JURADA DE SALUD A) ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR RUT FECHA DE NACIMIENTO Apellido Paterno Apellido Materno EDAD Nombres B) ANTECEDENTES DE SALUD Debe registrar TODAS las enfermedades, patologías o condiciones de salud diagnosticadas médicamente a usted, haya o no requerido tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica, cualquiera sea la fecha de diagnóstico y su estado actual, incluso si se ha recuperado y ha sido dado de alta. (El siguiente listado es sólo referencial, de modo que, si usted ha tenido otra enfermedad, patología o condición de salud no indicada aquí, debe declararla). 1. ENFERMEDADES MENTAL O PSIQUIATRICA O DEL COMPORTAMIENTO QUE LE AFECTEN: SI NO Por ejemplo: Trastornos del ánimo, depresión, neurosis, psicosis, esquizofrenia, problemas de dependencia (drogas, tabaco, alcohol, etc.). DIAGNÓSTICO 2. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO QUE LE AFECTEN: FECHA DE DIAGNÓSTICO SI NO Por ejemplo: Accidentes cerebrovasculares (isquémicos o hemorrágicos), aneurismas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefalia, TEC, fístulas del líquido céfalo raquídeo, tumor vertebral, tumor de médula o nervios periféricos, epilepsia, Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, neuropatías, jaqueca y/o migraña, meningitis, déficit atencional, o cualquier otra enfermedad del cráneo, cerebro, medular o nervios periféricos. DIAGNÓSTICO 3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO QUE LE AFECTEN: FECHA DE DIAGNÓSTICO SI NO Por ejemplo: Asma, enfisema, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, alergias respiratorias, sinusitis, enfermedades de las vías respiratorias altas (faringe) o bajas (laringe, tráquea, bronquios, pulmones) o cualquier enfermedad de los pulmones, pleura o sistema respiratorio. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO 4. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y SISTEMA CIRCULATORIO SI NO Por ejemplo: infarto del miocardio, enfermedad coronaria, angina de pecho, enfermedad reumática, hipertensión arterial, soplos al corazón, arritmias, accidentes cerebrovasculares, aneurismas, várices, flebitis, úlceras vasculares o cualquier otra enfermedad al corazón, arterias, venas o sistema circulatorio. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Página 1 de 4 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD 5. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS O DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR QUE LE AFECTEN: SI NO Por ejemplo: Lumbago, lumbociática, gota, artritis, artrosis, reumatismo, fracturas, hernia del núcleo pulposo, síndrome del túnel carpiano, enfermedades inmunitarias o autoinmunes como lupus o cualquier otra enfermedad de los componentes del sistema osteomuscular como columna, huesos, músculos y articulaciones. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO 6. ENFERMEDADES RENALES O DEL SISTEMA GENITOURINARIO QUE LE AFECTEN: SI NO Por ejemplo: Nefritis, cistitis, cálculo al riñón, hiperplasia, adenoma o cáncer de la próstata, varicocele, tumores renales, vesicales o testiculares o cualquier otra enfermedad de los componentes de este sistema como riñón, uréter, vejiga, uretra, próstata y genitales. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO 7. ENFERMEDADES DEL OÍDO, NARIZ Y GARGANTA QUE LE AFECTEN: SI NO Por ejemplo: Vértigo, sordera, hipoacusia, otitis, adenoides, pólipos nasales, desviación del tabique nasal, o cualquier otra enfermedad de los oídos, nariz y garganta. (Indique de forma autoevaluativa, de acuerdo a su experiencia, el grado de avance de alguna de las enfermedades declaradas, ej. 10%, 15%, 20% etc.) DIAGNÓSTICO 8. AUTOEVALUACIÓN % ENFERMEDADES OCULARES QUE LE AFECTEN: FECHA DE DIAGNÓSTICO SI NO Por ejemplo: Miopía, astigmatismo, hipermetropía, estrabismo, presbicia, cataratas, glaucoma, retinopatías o cualquier otra enfermedad de los ojos. (Indique de forma autoevaluativa, de acuerdo a su experiencia, el grado de avance de alguna de las enfermedades declaradas, ej. 10%, 15%, 20% etc.) DIAGNÓSTICO 9. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTÁNEP QUE LE AFECTEN: AUTOEVALUACIÓN % SI FECHA DE DIAGNÓSTICO NO Por ejemplo: Melanoma, hemangiomas, psoriasis, eczemas, secuela de quemaduras, úlceras, dermatitis, acné severo, rosácea u otras enfermedades dermatológicas. (Indique de forma autoevaluativa, de acuerdo a su experiencia, el grado de avance de alguna de las enfermedades declaradas, ej. 10%, 15%, 20% etc.) DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Página 2 de 4 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD 10. PRÓTESIS U ÓRTESIS QUE UTILICE: SI NO Señale si utiliza algún tipo de prótesis u órtesis, tales como, audífonos, lentes ópticos, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, silla de ruedas. DIAGNÓSTICO 11. INDIQUE HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: FECHA DE DIAGNÓSTICO SI NO Indique si ha estado hospitalizado y bajo qué diagnóstico. DIAGNÓSTICO 12. ENFERMEDADES, SECUELAS O LESIONES INHABILITANTES: FECHA DE DIAGNÓSTICO SI NO Indique si alguna de las enfermedades declaradas le ha producidos secuelas o lesiones irreversibles que le incapacite para realizar labores o trabajos específicos. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO 13. OTRAS ENFERMEDADES NO MENCIONADAS QUE LE AFECTEN: SI NO Consigne aquí si Ud. padece o ha padecido alguna enfermedad o condición de salud, lesión o cualquier otra condición médica y/o enfermedad que no esté identificada anteriormente y que se le haya diagnosticado médicamente. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO 14. AUTOEVALUACIÓN: SI NO Consigne aquí si Ud. padece o ha padecido alguna enfermedad o condición de salud, lesión o cualquier otra condición médica y/o enfermedad que no esté identificada anteriormente y que se le haya diagnosticado médicamente. DIAGNÓSTICO FECHA DE DIAGNÓSTICO FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Página 3 de 4 DECLARACIÓN JURADA DE SALUD C) CONDUCTAS Y/O HÁBITOS Responda las siguientes preguntas: ¿USTED FUMA Y QUE TAN AMENUDO LO HACE? SI NO SI NO SI NO SI NO Observación: ¿USTED BEBE ALCOHOL Y QUE TAN AMENUDO LO HACE? Observación: ¿USTED CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS? – INDIQUE QUE TIPO: Observación: ¿USTED PRÁCTICA ALGÚN TIPO DE DEPORTE? Observación: D) DECLARACIÓN El interesado que suscribe en cumplimiento a la ley 19.628, autoriza a la empresa Construcciones Nevada Aza Sanchez Robles E.I.R.L. para revelar y/o requerir del organismo administrador de seguros de accidentes de la empresa, información médica que se refiera con mi estado de salud exclusivamente relacionada con los datos declarados en este documento, respecto de sí mismo, frente a dudas que pudieran surgir de esta declaración, con el único objeto de evaluar debidamente el riesgo de salud comprometido, en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional. Declaro bajo juramento, de manera libre y voluntaria, que ninguna de las enfermedades, dolencias o secuelas informadas, en su caso, generan impedimento, restricción o la necesidad de aplicar medidas especiales de protección para desempeñar la labor para la que he sido contratado. En la ciudad de a de del año 2023, doy Fe que todos los datos consignados son verídicos, han sido expresados voluntariamente y en el fiel apego de la verdad. NOMBRE DEL DECLARANTE: FIRMA DEL DECLARANTE FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA DE SALUD RUT: HUELLA DACTILAR Página 4 de 4
