Universidad de Ciencias Mèdicas Guantànamo Facultad de Ciencias Mèdicas Guantànamo Revisiòn Bibliogràfica Tema: Vulvovaginitis en la infancia y la adolescencia. Su manejo en la atenciòn primaria. Estudiante: Jennifer Lebrùn Danger Brigada: D4 No. 8 EBT:1 Profesor: Dr. Anger Ramos. Enero 2023 Resumen La vulvovaginitis es una entidad clínica común durante la niñez y la adolescencia, que abarca un porcentaje importante de las consultas ginecológicas en estos grupos etarios. Las condiciones anatómicas y fisiológicas propias de estas etapas del Desarrollo son las principals predisponentes a la aparición de la vulvovaginitis. Clínicamente se caracteriza por irritación y eritema genital, con prurito y flujo vaginal. En la mayoría de casos no se logra aislar un agente infeccioso específico y se cataloga como una vulvovaginitis inespecífica de causa multifactorial. El tratamiento se basa en las medidas de higiene, reservándose la antibioticoterapia para casos con aislamiento microbiológico confirmado. Los casos de recurrencia requieren un abordaje especializado. Palabras clave: Vulvovaginitis, vaginitis, cuerpo extraño, flora vaginal. Introducciòn La vaginitis se define como el cuadro clínico caracterizado por eritema e inflamación de la mucosa vaginal, usualmente asociado a flujo vaginal. La vulvitis es la irritación local de la vulva, que puede ser ocasionada por factores como higiene inadecuada, irritación secundaria a productos químicos, alergias, factores mecánicos o traumáticos.1 La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en niñas pre púberes. Se estima que abarca hasta un 85% de los problemas ginecológicos en la niñez. Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, es más común en niñas entre los 2 años y los 7 años.2 Factores predisponentes: Los principales factores etiológicos de la vulvovaginitis, y su presentación clínica, varían entre niñas en edad prepuberal y mujeres adolescentes, ya que hay consideraciones anatómicas, fisiológicas y de comportamiento que contribuyen al desarrollo de esta patología.2 Durante la niñez, debido a niveles bajos de estrógenos, se presenta un epitelio vaginal más delgado y asociado a un pH neutro. Esta ausencia de un pH ácido y mucosa vaginal sin influencia estrogénica son los factores fisiológicos de mayor peso que predisponen a las niñas a presentar vulvovaginitis. De manera simultánea, se presentan factores anatómicos que predisponen a las niñas a padecer de esta condición, entre ellos: la cercanía del ano con la vagina, la ausencia de vello púbico y la poca cantidad de grasa en los labios mayores, los labios menores pequeños, la piel vulvar delgada y la ausencia relativa de lactobacilos, lo que permite la colonización bacteriana. Todos estos factores facilitan la exposición de la vagina y la vulva a los agentes infecciosos e irritantes.2 En las adolescentes se presenta un escenario contrario al de las niñas, ya que los mayores niveles de estrógenos cambian las características de la vulva y vagina: el epitelio vaginal se encuentra desarrollado, el pH se vuelve ácido y protector, aumenta el glucógeno y la flora vaginal normal, los labios mayores y menores se encuentran más desarrollados, aparece el vello púbico y las glándulas sebáceas inician su funcionamiento. Estos factores protectores en las adolescentes permiten diferenciar, tanto en etiología como en presentación clínica, la vulvovaginitis en este grupo etario respecto a las pacientes prepuberales. En la niñez usualmente la infección inicia en la vulva con extensión secundaria a la vagina, por el contrario, en adolescentes y particularmente con el inicio de las relaciones sexuales, la vagina suele afectarse en primer lugar. Otros factores conductuales propios de la edad adolescente como el autoconocimiento y exploración del cuerpo con la consecuente introducción de cuerpos extraños en la vagina, la falta de higiene de manos posterior a defecar, al jugar o al toser y estornudar, los malos hábitos miccionales como no limpiarse o hacerlo en la dirección contraria y miccionar con las piernas juntas, son condiciones que predisponen a la aparición de la vulvovaginitis en este grupo de pacientes. Por último, existen factores irritantes adicionales como el uso de ropa ajustada y/o sintética, el contacto con jabones irritantes o baños de burbujas que pueden facilitar el desarrollo de una vulvovaginitis.3 Desarrollo: VULVOVAGINITIS DE LA NIÑA PREPUBERAL En la anamnesis es importante considerar el tiempo de evolución, relación con alguna situación mórbida o ambiental, hábitos higiénicos, uso reciente o actual de algún medicamento, presencia de prurito, ardor, síntomas urinarios y preguntar a la madre si ella presenta secreción vaginal. En aquellos casos que la niña presenta secreción averiguar las características de esta, color, aspecto, olor, y precisar la fecha de inicio de los síntomas. Para realizar un buen examen físico es preciso establecer una buena relación con la madre y la niña. Hay que realizar un examen físico general antes del examen genital. Al examen genital es necesario inspeccionar la vulva y región inguinal, observar aspecto de la piel y presencia de vello, en segundo lugar separar los labios mayores para ver el aspecto de las estructuras del introito. Inspeccionar la región perianal. El tacto rectal se realiza en aquellos casos en que se sospecha cuerpo extraño o cuando no hay evidencias de secreción y es necesario exprimir la pared rectovaginal para que esta se haga evidente.4 Dentro de los exámenes de laboratorio es fundamental la toma de muestra adecuada para estudio bacteriológico obtenida a través del orificio himeneal. Existen distintas técnicas para la obtención de la muestra (tórula, pipeta, sonda). A la muestra se le realiza examen microscópico directo para ver elementos inflamatorios, trichomonas, y agregando una gota de K OH al 10% es posible observar hifas. La tinción de Gram permite ver gérmenes (especialmente importante ante la sospecha de gonorrea) y debe realizarse cultivo corriente y en medios especiales cuando es necesario. Otros exámenes convenientes de realizar son el test de aminas y el test de Graham. En la niña prepuberal la etiología inespecífica es la más frecuente, abarcando entre 25 y 75% de los casos. En una revisión de 863 muestras de flujo vaginal se obtuvo 56,1% de VV inespecíficas, observándose en estos al examen directo células de tipo inflamatorio, los cultivos pueden ser negativos o presentar desarrollo de gérmenes de la flora comensal como enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gémenes considerados de la flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp. La vulvovaginitis inespecífica se maneja con aseo genital y perineal adecuados con chorro de agua, secado con material desechable en sentido de delante hacia atrás y cambio frecuente de ropa interior. Hay que evitar el uso de jabones y champú en los baños de tina, restringir el uso de panties de nailon o de lana muy ajustados; se debe enseñar a orinar a la niña con las rodillas separadas. Es importante hacer comprender a la madre y la niña la importancia de todas estas medidas generales. Si estas medidas fracasan se pueden usar antisépticos locales.4 La vulvovaginitis secundaria a Oxyuros es un hallazgo variable, pero siempre debe ser descartada. Según algunos autores, 20% de las pacientes que portan el parásito desarrollan vulvovaginitis, sin embargo en nuestra unidad lo encontrarnos en 8% de las pacientes con vulvovaginitis. El parásito actúa como alergeno y cuerpo extraño, transportando gérmenes desde el ano a la región vulvar, por lo que se asocia con desarrollo de enterobacteriaceas en los cultivos de flujo vaginal. El tratamiento de esta incluye el tratamiento familiar con Mebendazol y medidas ambientales. Las vulvovaginitis específicas corresponden a aquellos casos en que se obtienen gérmenes de patogenicidad conocida de origen respiratorio, entérico, de transmisión sexual o potencialmente de transmisión sexual. En nuestra unidad los patógenos respiratorios, más a menudo aislados son: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Haemophilus infuenzae. Entre los gérmenes entéricos, Shigella flexneri. Los patógenos de transmisión sexual que encontramos son: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis; estos tres últimos en niñas mayores de dos años de edad. Patógenos potencialmente de transmisión sexual son aquellos en que no está bien establecido el mecanismo de contagio en la niña prepuberal siendo el más aislado Gardnerella vaginalis.5 En general el clínico no puede establecer la etiología sin obtener el aislamiento del germen a través de un cultivo de secreción vaginal. Sin embargo, son más o menos característicos los síntomas que producen las infecciones por Shigella sp, Streptococcus pyogenes y Neisseria gonorrhoeae. La Shigella se puede manifestar por una secreción mucopurulenta persistente de varias semanas de evolución, o lo que es más alarmante para la madre y el médico con una genitorragia que a veces puede ser bastante cuantiosa; al examen físico se encuentra gran congestión y edema del himen y del introito, y rara vez se asocia a diarrea; el tratamiento depende de la sensibilidad del germen, se puede tratar con cloranfenicol 50 mg/kg/día durante cinco días, o con la combinación de sulfa más trimetropin. La infección por Streptococo pyogenes puede ser transmitida desde la garganta a los genitales a través de las manos, se puede manifestar por secreción genital serosanguinolenta, encontrando al examen de los genitales gran enrojecimiento de la mucosa vaginal y vulvar; en algunos casos se puede obtener simultáneamente S. pyogenes en cultivos de faringe y secreción vaginal. El tratamiento es con penicilina benzatina o macrólidos. La vulvovaginitis por Neisseria gonorrhoeae merece una especial atención. En la niña prepuberal provoca vaginitis y se debe sospechar ante una paciente que consulta por secreción de pocos días de evolución, generalmente menos de una semana, la persona que acompaña a la niña muchas veces es capaz de precisar el día y momento en que apareció la secreción, se acompaña de disuria y al examen físico se encuentra vulvitis severa con inflamación del introito, edema himeneal y secreción purulenta verdosa muy abundante sin olor. Se debe tomar muestra inmediata, frotis transhimeneal para tinción de Gram, en el que es posible observar diplococos Gram negativos intracelulares, aunque no son exclusivos de este tipo de Neisseria sp hacen sospechar fuertemente el diagnóstico. La muestra debe ser sembrada inmediatamente en medio de Thayer Martin. Ante la presencia de N. gonorrhoeae es obligatorio sospechar abuso sexual y poner en contacto a la paciente con Comité de Maltrato, o si este no existe, con enfermera y asistente social. Es preciso hacer notificación epidemiológica del caso y estudio de contactos. La edad en que se presenta con mayor frecuencia es entre los 2 a 5 años y se debe a abuso sexual. El tratamiento se realiza con amoxicilina 50 mg/kg en una dosis inicial, continuando con 50 mg/kg/día completando 7 días o bien con penicilina procaína 100 000 U/kg de peso con probenecid por una vez, espectinomicina intramuscular 40 mg/kg de peso por una vez o cefuroximo en dosis única. Se debe controlar con cultivos a los 7 y 14 días y tomar muestras para VDRL y VIH. El papel patógeno de Gardnerella vaginalis en la niña prepuberal se presta a discusión, algunos autores consideran que ante su presencia se debe sospechar abuso sexual, sin embargo no existen trabajos suficientemente válidos de flora vaginal en niñas prepuberales sanas que demuestren que está ausente en este tipo de pacientes. Generalmente se manifiesta por una secreción verdosa líquida de mal olor y cuando produce síntomas la tratamos con metronidazol 20 mg/kg/día durante 7 días. La presencia de Trichomonas sp, herpes genital, condiloma acuminado debe hacernos descartar abuso sexual.5 Ante la presencia de una secreción persistente de mal olor, a veces sanguinolenta que fluctúa con los tratamientos antibióticos sin desaparecer totalmente, se debe sospechar un cuerpo extraño. Lo más frecuente son restos de papel higiénico. Al examen físico se puede ver la vulva y el introito sin alteraciones o con maceración de la mucosa por efecto de la secreción. El tacto rectal sólo es positivo cuando se trata de un elemento sólido. En este caso los cultivos son muchas veces polimicrobianos. Es necesario realizar vaginoscopía para la visualización y extracción.5 VULVOVAGINITIS EN LA ADOLESCENTE En la adolescente, aunque tiene más desarrollados los mecanismos defensivos, la vulvovaginitis es causa frecuente de consulta. Los estrógenos favorecen el engrosamiento de la mucosa vaginal y permiten la acumulación de glicógeno; el lactobacilo junto a otras bacterias de la flora saprófita usan el glicógeno como sustrato para producir ácido láctico y ácido acético, lo que da como resultado un pH ácido entre 4 y 4,5 que favorece la mantención de la flora saprófita; este representa uno de los mecanismos más importantes de defensa de la vagina. Además presenta vello pubiano protector y desarrollo de los labios mayores y menores. Por otro parte, son favorecedores de infección los cambios en el pH de la vagina por desbalance entre lactobacilos y microflora, permitiendo la predominancia de gérmenes patógenos, también se ve afectada la flora vaginal por acción de antibióticos, duchas, secreción alcalina durante la menstruación, jabones alcalinos, diabetes mal controlada, uso de anticonceptivos orales, actividad sexual, uso de ropa de nailon o lycra muy ajustada, y mal hábito higiénico.6 Generalmente, es la primera vez que la paciente concurre a una consulta de tipo ginecológico y le ha costado mucho tomar la decisión de hacerlo, por lo tanto, es conveniente que la entrevista se realice en un ambiente de confianza y privacidad con la paciente sin la compañía de sus padres. Es preciso conocer el tiempo de evolución de la secreción, características de esta (aspecto, color, olor), variaciones en relación con el ciclo menstrual, presencia de prurito, síntomas urinarios, historia menstrual detallada, antecedentes de actividad sexual, exposición reciente a enfermedades de transmisión sexual, uso de anticonceptivos. Para realizar el examen físico es preciso haberse ganado la confianza de la paciente para que ella consienta que este se realice; es necesario explicarle previamente en qué consisten el examen ginecológico y los exámenes de laboratorio. Siempre es conveniente estar acompañada por una auxiliar o la madre si la paciente lo acepta. Se debe hacer un examen físico completo poniendo especial énfasis en la palpación del tiroides, el examen de mamas, clasificar según grados de Tanner; al examen de genitales inspeccionar la vulva, observar distribución del vello pubiano, grado de Tanner, presencia de adenopatías inguinales, después separar los labios para inspeccionar himen e introito. En aquellas pacientes que han tenido actividad sexual se puede hacer especuloscopía. En toda paciente que consulta por vulvovaginitis hay que tomar un examen de flujo vaginal al que se le realiza observación microscópica directa al fresco con una gota de suero fisiológica tibio para ver Trichomonas sp, también se pueden ver clue cells, que son células epiteliales rodeadas por un gran número de bacterias que oscurecen el borde de la célula. Al mezclar una gota de la secreción en un portaobjetos con una gota de K OH al 10% es posible ver hifas y percibir el cambio de olor de la secreción por liberación de aminas que le dan un olor a pescado. En aquellas pacientes que han tenido actividad sexual y presentan secreción a través del cuello es necesario tomar muestra para Chlamydia sp y Neisseria gonorrhoeae a través del cuello, en aquella que niega actividad sexual y existe fuerte sospecha de infección por Chlamydia sp se puede obtener la muestra raspando suavemente la pared vaginal con una tórula de Dacron o del cuello a través de vaginoscopio.6 Entre las secreciones por la que frecuentemente consulta una adolescente se encuentra la leucorrea fisiológica que se debe a la acción de los estrógenos sobre el epitelio vaginal. Se manifiesta por una secreción blanca mucosa que se inicia previo a la menarquia y puede persistir por años, tiene variaciones de acuerdo al ciclo menstrual siendo en la mitad del ciclo acuosa blanquecina abundante y en la segunda mitad más ligosa y escasa. Al examen directo fresco se ven células epiteliales sin evidencias de inflamación. Es importante y útil educar a la paciente sobre la normalidad de esto y enseñar hábitos higiénicos. En la adolescente es más frecuente la etiología específica que la inespecífica. Entre las vulvovaginitis específicas de la adolescente cabe destacar la candidiasis, vaginosis bacteriana, trichomoniasis.7 La candidiasis vaginal en 80% de los casos es producida por Candida albicans y en el 20% restante pueden estar presentes Torulopsis glabrata y Candida tropicalis, esta última es más difícil de erradicar con los tratamientos habituales. Produce una secreción blanca como quesillo cortado, inodora, prurito y ardor vulvar, se puede presentar después de tratamientos antibióticos, en pacientes diabéticas o premenstrual por elevación del pH. Al examen físico la vulva está enrojecida, a veces edematosa, con pequeñas lesiones satélites o fisuras. En el examen directo al fresco es posible observar hifas. La muestra se cultiva en Agar Sabouraud. Ante una candidiasis severa o recurrente sin causa aparente es conveniente descartar diabetes. El tratamiento incluye corregir los factores predisponentes, discontinuar uso de productos higiénicos vaginales perfumados, motivar a la paciente a usar ropa interior de algodón y como tratamiento específico cremas intravaginales antimicóticas o supositorio i.v. de nistatina, miconazol o clotrimazol, y sólo en casos severos o recurrentes usar antifúngicos orales. La vaginosis bacteriana se produce por alteración de la flora microbiana de la vagina, con un aumento en la concentración de Gardnerella vaginalis y de gérmenes anaerobios especialmente bacteroides, Mobiluncus sp y Mycoplasma hominis y disminución relativa de Lactobacilos sp y de la producción de hidrógeno peroxidasa. Representa el 30% de todas las VV en la mujer y el 4 a 15% entre las estudiantes universitarias. Se manifiesta por una secreción de mal olor, homogénea, líquida grisácea con olor a pescado. Es rara la inflamación de la pared vaginal. Para hacer el diagnóstico se requieren 3 de los siguientes criterios: secreción homogénea, pH sobre 4,5, test de aminas positivo, presencia de clue cells al examen directo; a veces no es tan evidente la presencia de estos elementos clínicos, por lo que es de gran utilidad la interpretación de la tinción Gram de acuerdo a los criterios de Nugent y cols., que consiste en cuantificar tres morfotipos bacterianos: bacilos Gram (+) largos (Lactobacilos), bacilos Gram (–) pequeños o bacilos Gram variables (Prevotella spp. o Gardnerella) y bacilos Gram variables curvos (Mobiluncus spp). La presencia o ausencia de estos morfotipos bacterianos da un puntaje entre 0 y 10. La ausencia de Lactobacilos da un puntaje de 4, la presencia de Gardnerella vaginalis o Prevotella 4 puntos y Mobiluncus dos puntos. El rango de 7 a 10 indica vaginosis bacteriana. El cultivo positivo de Gardnere-lla vaginalis por si solo no hace el diagnóstico. Su tratamiento específico es con metronidazol 500 mg 2 veces al día por 7 días o amoxicilina más acido clavulánico por 7 días.7 Trichomona vaginalis es un parásito fiagelado que causa 15 a 20% de las vulvovaginitis en adolescentes y es adquirida por contacto sexual. Produce una secreción espumosa grisácea o amarillenta de mal olor, acompañada muchas veces de prurito o disuria. Al examen la vulva se ve inflamada con secreción. En el examen directo ocasionalmente se ven trichomonas, también se pueden obtener a través de cultivos, pero estos son de alto costo. Se trata con metronidazol 2 g en dosis única o 500 mg cada 12 horas por 10 días, y debe tratarse también a la pareja. Su hallazgo obliga a descartar otras enfermedades de transmisión sexual. Entre otras causas de secreción vaginal en la adolescente cabe mencionar la vaginitis secundaria a cuerpo extraño. Se caracteriza por una secreción persistente generalmente café oscura, purulenta, mal olor con vulvitis secundaria que no responde a tratamiento médico. La causa más frecuente es un tampón olvidado. 8 Es importante mencionar otras enfermedades de transmisión sexual comunes y que conviene descartar en adolescentes con actividad sexual, que muchas veces son asintomáticas, como N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma sp que se caracterizan más bien por provocar cervicitis que secreción vaginal, en muchos casos son responsables de los procesos ínflamatorios pelvianos. Es útil reconocer y tratar oportunamente a estos patógenos porque comprometen seriamente la fertilidad a futuro. La gonorrea en adolescentes a menudo es asintomática, puesto que el gonococo no ataca el epitelio pavimentoso pluriestratificado, salvo en casos de hipoestrogenemia, el lugar más frecuentemente comprometido es el endocervix, pudiendo producir tambien uretritis, bartholinitis y procesos inflamatorios pelvianos. Se adquiere por contacto sexual, el diagnóstico se hace por aislamiento del germen frotando el endocervix con una tórula estéril y sembrando la muestra en medio de Thayer Martin. Existen diferentes tratamientos antibióticos, debido a creciente resistencia del germen a penicilina se recomienda administrar ciprofloxacino 500 mg oral dosis única o ceftriaxona 125 mg i.m. por una vez. Es imprescindible la notificación obligatoria, el estudio de los contactos y realizar VDRL y VIH.8 Las Chlamydias constituyen un grupo de microorganismos parásitos intracelulares estrictos que comparten con las bacterias una estructura similar: pared celular, ambos ácidos nucleicos y ribosomas, no pueden sintetizar ATP, por lo que dependen de la energía que les proporciona el huésped. Los serotipos D y K se asocian con uretritis en el hombre y cervicitis mucopurulenta, salpingitis, perihepatitis y síndrome uretral en la mujer. Finalmente mencionaremops las vulvovaginitis por Mycoplasmas, producidas por Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Son microorganismos ubicados entre las bacterias y los virus, se diferencian de las bacterias en que no tienen pared celular, sino una membrana de tres capas y de los virus porque contienen ADN y ARN, y pueden crecer en medios libres de células. Se consideran patógenos de transmisión sexual y la colonización está relacionada con el número de parejas sexuales. Mycoplasma hominis se asocia a vaginosis bacteriana y PIP, en cambio Ureaplasma urealyticum se manifiesta por uretritis y síndrome disúrico. Se pueden aislar en cultivos vaginales selectivos y diferenciados para Mycoplasmas. Para un mejor rendimiento de las muestras deben ser enviadas rápidamente a laboratorio en un medio de transporte a 4ºC. El tratamiento se realiza con macrólidos.8 Coclusiones: La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en niñas y adolescentes. La mayoría de las vulvovaginitis en la infancia son inespecíficas, y responden bien a tratamientos tópicos locales y medidas higiénicas. En la adolescente es más frecuente la etiología específica que la inespecífica. Entre las vulvovaginitis específicas de la adolescente cabe destacar la candidiasis, vaginosis bacteriana, trichomoniasis. Es de suma importancia la higiene de los genitales femeninos para asi evitar tales tipos de enfermedades. Referencias bibliogràficas 1. Zeiguer B. Ginecología Infanto Juvenil. 2ª edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1978.p.143-190. 2. Pawson M. Vulvovaginitis y cervicitis. Ginecología y Obstetricia Temas Actuales 1981;14:195-201. 3. García de Córdova A, Carmona O, Mesa M. Vulvovaginitis inespecífica en niñas: tratamiento con cefadroxilo vs. Trimetoprin sulfametoxazol. Actual Infectología 1992;8(2):2-6. 4. Romero P. Etiología de la vulvovaginitis en edad pediátrica. Rev Chil Pediatr 1991;62(5):321-322. 5.Olmos A. Vulvovaginitis. Rev Hosp Niños 1992;11 (1):36-38. 6. Pokomy SK, Stomer J. Atraumatic removal of secretions from the prepubertal vagina. Am J Obstet Gynecol 1987;156(3):581-582. 7. Willamowska A, Golab-Lipinka M, Zydowicz-Mucha E. Trail of characterizing bacterial strailus isolated from vaginal discharge of girls. Gineckol Pol 1993; 64(7):340-344. 8. 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