guía de atención médica de vulvovaginitis

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE
VULVOVAGINITIS
Revisó
Jefe DBU/ Jefe SSISDP
Aprobó
Rector
Código: GBE.22
Versión: 02
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Fecha de aprobación
Febrero 27 de 2008
Resolución N° 294
1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan
tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la
actualidad.
2. ALCANCE
La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado
tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos
de salud en su matrícula.
3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
VULVOVAGINITIS: Se entiende por Vulvovaginitis a los diferentes grados de inflamación de
la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico y que pueden estar acompañados de
leucorrea anómala e irritante, ocasionalmente fétida, que produce malestar local (quemazón,
prurito o escozor), disuria y/o dispareunia.
4. CONTENIDO DE LA GUÍA
4.1 INDICACIONES
Comunidad Estudiantil.
4.2 ETILOGÍA
El 90% de las mujeres con sintomatología padecen vaginosis bacteriana, candidiasis o
tricomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: Enfermedades de Transmisión Sexual
(ETS), atrofia vaginal, alergias e irritación química.
En la vaginosis bacteriana existen cuatro organismos relacionados: Gardenerella vaginalis, que es
una anaerobio facultativo y fermentativo que aparece en un 40% de las mujeres normales, y la
más frecuentemente asociada a esta patología (95%); Mobiluncus, Mycoplasma hominis como
bacilos gram negativos anaerobios, y Peptostreptococcus.
4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Ante una mujer que refiere leucorrea y molestias vulvovaginales debemos realizar una
anamnesis sistemática de la patología:
Se debe indagar por: escozor o prurito, cambios del flujo: aspecto, color, cantidad, y olor.
Lugar de ubicación de los síntomas: vulva, vagina, y establecer desde cuándo comenzaron.
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Relación con algún hecho concreto (fases del ciclo, coito, cambio del tipo de protector o toalla
higiénica).Edad: las mujeres jóvenes son más vulnerables a las chlamidias.
Uso de Anticonceptivos y DIU.
Patología concomitante: Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, rectocele, prolapso vaginal,
desgarros perineales crónicos, fístulas, neoplasias, diabetes mellitas, anemia.
Uso de antibióticos (tetraciclinas, ampicilina y cefalosporinas) o fármacos inmunosupresores.
Factores iatrogenicos por quimioterapia.
Embarazo.
Hábitos higiénicos: lavados vaginales o duchas, malos hábitos dietéticos.
Stress.
Y una exploración detallada:
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Palpación de ganglios inguinales.
Inspección de la vulva y vello.
Palpación glándulas de Bartholino.
Inspección de la uretra.
Observación del introito vulvar: si existe eritema, irritación en labios menores puede ser
por hongos, bacterias, virus o protozoos.
• Observar el flujo.
• Si se cree necesario tacto vaginal bimanual. Nota: Antes de efectuar el examen ginecológico
es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es importante tranquilizar a la
paciente, darles las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por asistente
femenina.
Candidiasis
Tricomonas
Cantidad
Escasa-moderada
Aumentada
Color
Blanco-amarillento
Amarillo-verdoso
Vaginosis
Moderada
Blanco-grisáceo
Consistencia
Grumosa
Espumosa
Homogéneoadherente
Olor
Indiferente
Maloliente
Maloliente
4.3.1 Candidiasis Vulvovaginal.
El 85-90% de los casos son Candida Albicans. Si la infección no responde a los tratamientos
habituales, se debe pensar en la existencia de cepas resistentes como Torulopsis Glabrata.
4.3.3.1 Síntomas y signos.
El prurito vulvar intenso es el síntoma más frecuente, que se puede acompañar de dolor,
irritación vulvovaginal, quemazón vulvar, dispareunia, disuria externa, edemas y lesiones del
rascado.
La secreción vaginal no siempre se encuentra alterada y a menudo es mínima. Puede variar
desde una consistencia líquida de aspecto homogéneo hasta grumoso, sin olor característico.
4.3.2 Tricomoniasis.
La vulvovaginitis por tricomonas es causada por un protozoo móvil, flagelado, y anaerobio,
llamado Trichomona vaginalis, que se adquiere por contacto sexual. Es una causa importante de
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infecciones vaginales aunque en la actualidad, con el aumento del uso de métodos de barrera,
su frecuencia ha decrecido.
En un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisión sexual. Los principales
factores de riesgo para su transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar
métodos anticonceptivos de barrera.
4.3.2.1 Síntomas y signos.
El 50% de los pacientes (tanto hombres como mujeres) están asintomáticos en el momento del
diagnóstico. Un tercio de ellos desarrollarán los síntomas en los 6 meses siguientes si no se
tratan.
La clínica típica es de una secreción líquida abundante, espumosa y amarillo verdosa, que puede
tener olor a aminas. En un 25% de las mujeres se evidencia el clásico cérvix en fresa, cuya
frecuencia aumenta hasta un 90% si se realiza una colposcopia.
Las pacientes pueden presentar molestias vulvovaginales como dolor, dispareunia, disuria,
eritema vaginal y leucorrea maloliente
4.3.3 Vaginosis Bacteriana.
Existe generalmente sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y
disminución de lactobacilos, por alteración del ecosistema bacteriano de la vagina.
4.3.3.1 Síntomas y signos.
Leucorrea blanco-grisácea, de mal olor “a pescado”. Rara vez prurito, dispareunia o disuria.
4.4 DIAGNÓSTICO
El diagnostico se realiza generalmente basado en la clínica y los hallazgos realizados durante el
examen físico, aunque se pueden utilizar pruebas diagnosticas complementarias, para los casos
en que exista duda sobre la etiología.
4.5 COMPLICACIONES
• Dolor pélvico crónico.
• Dispareunia.
• Enfermedad pélvica inflamatoria cuando se trata de vaginosis bacteriana por clamidia o
gonococo, no tratadas.
4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
4.6.1 Candidiasis Vaginal.
El examen directo frotis de flujo vaginal, donde se visualizan las levaduras en fase de esporas e
hifas (70% sensibilidad). El pH es acido <4.5, no es necesario hacer cultivo, aunque si se
realiza se hace en medio Sabouraud.
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El pH suele ser 4 - 4,5, si es >4,5 debe sospecharse vaginosis bacteriana o tricomonas.
4.6.2 Tricomoniasis.
El diagnostico se realiza por frotis de flujo vaginal, el pH es mayor de 4,5; cuando el diagnostico
no es claro se puede recurrir al cultivo en medio especifico de Diamond.
4.6.3 Vaginosis Bacteriana.
En el Frotis se observan células clave (guía) que son células del epitelio vaginal que aparecen
recubiertas de bacterias. Si apareciese gran cantidad de leucocitos habría que sospechar una
infección mixta.
4.7 MANEJO Y TRATAMIENTO
4.7.1 Agentes tópicos. Son los que usaremos con mayor frecuencia en el tratamiento inicial
de la candidiasis vulvovaginal. Tienen pocos efectos adversos y se administran en cremas,
tabletas vaginales y óvulos.
En infecciones recurrentes o severas debemos usar tratamientos sistémicos.
4.7.2 Los productos químicos. Las cremas con aplicador vaginal se deben usar 1 vez al día
durante 5 a 7 días. Los óvulos de 150 a 200 mg se introducen en la vagina una vez al día 3 días.
Con los de 500 y 600 sólo es necesario uno, con resultados similares.
En las candidiasis crónicas y recurrentes (4 ó más episodios/ año) hay que controlar los factores
predisponentes (poco conocidos) y descartar enfermedades subyacentes como la diabetes. En
estos casos podría ser recomendable el tratamiento del compañero sexual, aunque sólo un
20% está infectado.
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La profilaxis para evitar futuras recidivas se puede hacer con:
• Ketoconazol 100 mg/d durante 6 meses.
• Cotrimazol: Un óvulo vaginal al mes en la fase postmenstrual durante 6 meses.
• Fluconazol: 150 mg al mes durante 6 meses.
• Itraconazol: 200 mg/d orales durante 3 días en 6 ciclos tomados a partir del 2º día del
ciclo.
Tricominiasis, se debe tratar al compañero sexual, en los casos de resistencias se utilizará
Tinidazol o Furazolidona.
4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
4.8.1 Medidas de atención vulvar. Se evitará el uso frecuente de duchas, uso de geles de
ducha y uso de agentes antisépticos locales. Si se usan serán con jabones de pH ácido para no
alterar más el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que
permite mayor ventilación de la zona y evita la humedad.
Reducción de tasa de cambio de pareja sexual, por lo cual es recomendable la abstinencia coital
hasta concluir el tratamiento instaurado y que ambos integrantes de la pareja estén
asintomáticos.
Promover el uso de métodos anticonceptivos de barrera (preservativo).
4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
En los casos en que pese al manejo adecuado y adherencia no se hayan controlado los síntomas.
Cuando se sospeche la existencia de patologías concomitantes de difícil manejo (p ej neoplasias,
inmunodeficiencias).
5. BIBLIOGRAFÍA
Guías de atención de las enfermedades de Transmisión sexual. Resolucion 412 de 2000.
Ministerio de Salud de Colombia.
LÓPEZ A, Jose; VIDAL, Angel; BLANCO L, Maria. Guia de Vulvovaginitis. Guias Clinicas 2005;
5(30). www.fisterra.com.
L Blok, Cereceda M, Gastellu-Etchegorry M. Guia clinica y Terapeutica. 4ed. Pag 221-23.
2006. www.msf.org.
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6. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA DE
APROBACIÓN
01
Febrero 27 de
2008
Creación del Documento
02
Agosto 14 de
2015
Inclusión de nota en la parte 4.3 “Presentación clínica” en el
inciso “Si se cree necesario tacto vaginal bimanual”
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS