Punción lumbar y análisis del liquido cefalorraquideo en

Punción lumbar y análisis del liquido
cefalorraquídeo en el niño
Dra. Mónica Rodríguez Alonso
Medico Pediatra Infectólogo
Punción lumbar y análisis del liquido
cefalorraquideo
• La punción lumbar es un procedimiento común en Pediatria .
El análisis del LCR es esencial para el diagnóstico y manejo de
una variedad de condiciones inflamatorias e infecciosas que
afectan al cerebro, meninges y médula espinal.
• Además puede aportar información diagnóstica útil en la
evaluación de la hemorragia subaracnoidea y sindromes
desmielinizantes .
• Objetivo de la clase: Revisar los aspectos anatómicos,
fisiológicos y patológicos de la punción lumbar y análisis del
LCR en el niño
Funciones del LCR
• Actúa como un amortiguante mecánico para los tejidos
neurales contra el trauma
• Permite que el cerebro flote reduciendo su peso de 1500 a 50
gramos
• Como no hay linfáticos en el SNC sirve de medio para que los
nutrientes lleguen a los espacios intracelulares y actúa como
reservorio de los metabolitos que retornaran a la circulación
venosa
• Ayuda a mantener la presión intracraneal y la presión de
perfusión cerebral
• Contiene propiedades que inhiben el crecimiento y la
proliferación bacteriana
Consideraciones anatómicas
• El LCR llena el espacio subaracnoideo. La producción diaria es de
0,35 ml/min, 500 ml/ día en el adulto, con recambio cada 4 a 6
horas
• En el niño de 4 a 13 años el volumen es de 65 a 150 ml ( 90
ml).Recién nacido de termino 40 ml y en el pretérmino 10 a 30 ml.
• LCR obtenido en una muestra por PL 3 a 5 ml se reproduce en 1
hora.
• El 70% se produce en el plexo coroideo de los ventrículos laterales,
tercero y cuarto. Lo restante en sitios extracoroidales: epéndima
ventricular, acueducto de Silvio, piamadre, parénquima cerebral y
de medula espinal (15-20% capilares del cerebro). Circulación es
bidireccional.
• Es absorbido en las vellosidades y granulaciones aracnoideas que
drenan en los senos venosos.
Consideraciones bioquímicas LCR
• El LCR es un ultrafiltado del plasma, 99% de la composición es
agua. Contiene además glucosa, proteínas, electrolitos,
minerales, elementos formes de la sangre, enzimas, factores
antibacterianos y productos metabólicos.
• LCR normal es incoloro, cristal de roca. Densidad 1.004 a1.007
• Osmolaridad 5 mosm/l y el PH 7.32
• Electrolitos Na 140 meq/l, K 2meq/l, CL 115 meq/l y minerales
Ca a 3 meq/l, P 1,6 mg/l y Mg 2,2 meq/l
• En neonatos por inmadurez BHE bilirrubina 10 a 15 mg/dl
Consideraciones bioquímicas LCR
• Glucosa: su concentración deriva de la sérica por transporte
activo, es mayor en los ventrículos y menor en liquido lumbar.
Varia con la edad es menor en neonatos por la inmadurez del
mecanismo de transporte y mayor permeabilidad de BHE.
Alcanza valor normal a las 4 a 8 semanas de vida.
• El LCR contiene varias proteínas ( albumina 70% y
gamaglobulinas 10-15%), su concentración es menor que la
sérica y varia siendo mayor en la cisterna lumbar que los
ventrículos. Varia con la edad es mayor en neonatos por la
permeabilidad de la BHE. Alcanza valores normales a las 4 a 8
semanas de vida.
Consideraciones bioquímicas LCR
Celularidad
• El numero de glóbulos blancos en inversamente
proporcional a la edad, es mayor en los neonatos de
0 a 4 semanas que en los lactantes de 4 a 8 semanas
• El limite superior normal (2DS)en neonatos es 35/
mm3 , 25/mm3 de 4 a 8 semanas, 6/mm3 en > de 6
semanas. En neonatos de MBP 0 a 44/mm3
• ANC : cuenta absoluta de neutrófilos = (cuenta de GB
x % de neutrófilos x 10 -2) < a 1/ mm3
Cuenta de leucocitos y predominio de células
Todas las meningitis inician con predominio de Polimorfonucleares
Viral : viran a mononucleares a las 8 horas 87% de los casos
Bacteriana: viran a mononucleares a las 48 horas con el ATB adecuado 14% de los casos
Tuberculosa : viran a mononucleares a los 10 días
VIRAJE DE PMN A MONONUCLEARES
Análisis del LCR
Es importante examinar el citoquímico para
evaluar la probable etiología
• Cuenta de leucocitos
• ANC
• Glucosa
• Proteínas
• Tinción del Gram del sedimento
Análisis del LCR
• Punción lumbar traumática : > 1000 glóbulos
rojos / mm3
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Ocurre en el 20% de los casos
Turbidez 500 – 1000 GR, hemático 5000-6000 GR/mm3
Incremento de las proteínas y difícil evaluar los leucocitos
Glucosa no se modifica
Xantocromia ( color amarillo sobrenadante LCR
centrifugado)puede ser por lisis de GR, aumento de las
proteínas o presencia de bilirrubina .
Análisis del LCR
Muestra de LCR mínimo 3 ml, solicitar:
• Tinción de Gram y cultivo
• Análisis del citoquímico ( aspecto, color, Glucosa,
proteínas, celularidad )
• PCR para bacterias capsuladas o PCR para virus
según análisis del citoquímico e historia clínica
• LCR debe ser procesado dentro de los 30 minutos
de obtenido (GR y leucocitos sufren lisis 50% a las 2 horas )
• Glucosa se debe comparar con la glicemia
tomada antes o después de la PL
Punción lumbar : indicaciones
Realizar después de un examen neurológico
• Sospecha de neuroinfección
• Neonato con sospecha de sepsis temprana o
tardía
• Fiebre sin foco en neonatos y lactante <de 3
meses
• Bacteremia y sospecha de toque meníngeo
• Afecciones neurológicas ( Guillen Barre o
procesos desmielinizantes) o cáncer con afección
el SNC
Punción lumbar : contraindicaciones
• Pacientes hemodinamicamente inestables
• Pacientes con compromiso respiratorio
• Sospecha de masa intracraneal u otra condición
que produzca hipertensión endocraneana
• Infección en el sitio de la punción
• Discrasia sanguínea no corregida
• Condiciones de la medula espinal anormales (
anatómicas o infecciosas como absceso epidural)
• Focalización neurológica o status convulsivo
* Considerar TAC previa de ser necesaria
Punción lumbar
Cambios en la meningitis parcialmente
tratada
Cambios de los parámetros al repetir PL a las 48
horas de antibióticos adecuados :
• Pleocitosis 100%, 14% viraje a MN
• Proteínas elevadas 89%
• Glucosa: 71% resolución de la hipoglucorraquia
• Tinción de Gram : 98% sin formas bacterianas
* Cultivos deben ser negativos a las 24 a 36 horas
*PRC persiste positiva
Criterios para repetir punción lumbar
• Luego de un resultado normal :
si la clínica del paciente sugiere una
infección meníngea
• Luego de un resultado anormal:
• Neonatos
• Gérmenes resistentes ( neumococo) y BGN
• Punción lumbar traumática
• Evolución tórpida
Pediatric Lumbar Puncture and Cerebrospinal Fluid
Analysis
William Bonadio, MD
Disclosures
J Emerg Med. 2014;46(1):141-150.
Abstract and Introduction
Muchas gracias por su atención