Forma-14-08

Forma: 14-08
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
1 de 2
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL
1.1 TIPO DE SOLICITANTE:
EMPLEADOR(A) PÚBLICA
1.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
DÍA
MES
AÑO
! EMPLEADOR(A) PRIVADA ! FACULTATIVA O PERSONA NATURAL !
1.3 NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:
1.4 CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
V!
E!
1.5 FECHA DE NACIMIENTO:
1.6 EDAD:
1.7 SEXO:
1.8 DIRECCIÓN:
1.9 NÚMERO TELEFÓNICO:
F!
(02___)
M!
SOLO PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR O ASEGURADO ACTIVO
1.10 NÚMERO DE CONTROL:
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
EN LOS CASOS DE SOBREVIVIENTE, DEJAR EN BLANCO
1.11 NOMBRE DEL EMPLEADOR O RAZÓN SOCIAL:
1.12 NÚMERO PATRONAL:
1.13 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
1.15 OCUPACIÓN:
1.14 ANTIGÜEDAD
EN LA EMPRESA O
INSTITUCIÓN
1.17 TIPO DE SOLICITUD U OTRAS
OBSERVACIONES:
1.16 SI ES EMPLEADO PÚBLICO,
ANTIGÜEDAD TOTAL RECONOCIDA
COMO EMPLEADO PUBLICO:
1.18 EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL:
1.19 SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO:
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
FIRMA
SELLO
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
FIRMA
2.1 NÚMERO DE CONTROL:
2.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
2. SOLO PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE
DÍA
MES
AÑO
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
2.3 CENTRO ASISTENCIAL EMISOR (DONDE FUE ELABORADA; PUBLICO O PRIVADO):
2.4 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
2.5 NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO TRATANTE QUE SOLICITA EVALUACIÓN:
2.6 ESPECIALIDAD:
2.7 MÉDICO:
!
OTRO!
IVSS
2.8 FECHA DE INICIO DEL REPOSO
ACTUAL:
2.9 FECHA DE INGRESO:
2.10 FECHA DE EGRESO:
!
PRIVADO!
MPPS
2.11 CAUSA DE LA LESIÓN (ETIOLOGÍA, INDICANDO SI ES ENFERMEDAD O ACCIDENTE)
EN CASO DE ORIGEN OCUPACIONAL, ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DE INPSASEL:
ENFERMEDAD
!
ACCIDENTE
!
2.12 DIAGNÓSTICO(S): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.13 TRATAMIENTO (SÍNTESIS). EN CASO DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA PRÓXIMA, SEÑALAR FECHA PROBABLE DE LA INTERVENCIÓN: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME
MÉDICO)
2.14 EVOLUCIÓN (SÍNTESIS): (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.15 DESCRIPCIÓN DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL (ESTADO ACTUAL) SÍNTESIS: (SI REQUIERE MAS ESPACIO ADJUNTAR INFORME MÉDICO)
2.16 MÉDICO TRATANTE:
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
2.17 DIRECTOR O JEFE MÉDICO DEL CENTRO EMISOR: (PUBLICO O PRIVADO)
No. REGISTRO MPPS:
NOMBRE Y APELLIDO:
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
SELLO
FIRMA
SELLO
FIRMA
2 de 2
3.1 NÚMERO DE CONTROL:
3. SOLO PARA SER LLENADO EN LA OFICINA ADMINISTRATIVA
3.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
DÍA
MES
AÑO
MÁS CERCANA A LA RESIDENCIA DEL PACIENTE
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
3.3 OFICINA ADMINISTRATIVA:
3.4 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
3.5 EL SUSCRITO JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA, SOLICITA EVALUACIÓN MÉDICA DEL CIUDADANO QUE A CONTINUACIÓN SE IDENTIFICA, PARA LA APLICACIÓN DE LA NORMATIVA
VIGENTE EN:
INVALIDEZ O INCAPACIDAD PARCIAL
!
SOBREVIVIENTE
3.6 FUNCIONARIO RECEPTOR:
NOMBRE Y APELLIDO:
!
OTRO
!
ESPECIFIQUE:
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
FIRMA
3.7 JEFE DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA:
NOMBRE Y APELLIDO:
SELLO
4.
Nº DE RESOLUCION:
FIRMA
CERTIFICACIÓ
CERTIFICACIÓN
SELLO
4.2 FECHA DE ELABORACIÓN:
DÍA
MES
AÑO
4.1 NUMERO DE CONTROL:
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD SOLICITADA.
ESPACIO SOLO PARA USO DE LA COMISIÓN EVALUADORA AUTORIZADA.
(LLÉNESE EN MANUSCRITO CON LETRAS CLARAMENTE LEGIBLES)
4.3 COMISION O SUB-COMISION DEL IVSS AUTORIZADA
4.4 NÚMERO TELEFÓNICO:
(02___)
4.5 NOMBRE DEL PACIENTE E INICIAL DEL SEGUNDO Y APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO:
4.6 CÉDULA DE IDENTIDAD Nº:
V!
E!
4.7 DIAGNOSTICO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL:
4.9 PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO:
EN NÚMEROS: EN LETRAS:
4.8 OBSERVACIONES:
SOLO EN CASO DE CONSIGNACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DE INPSASEL
4.10
ORIGEN OCUPACIONAL O AGRAVADA POR EL TRABAJO, SEGÚN CERTIFICACIÓN DE INPSASEL:
DISCRIMINACIÓN DE PORCENTAJES:
ORIGEN COMÚN:
ORIGEN OCUPACIONAL:
NÚMERO:
NÚMERO:
LETRAS:
LETRAS:
DIRESAT __________________________________________ CERTIFICADO Nº _____________________________ FECHA
______________________
4.11 MIEMBRO AUTORIZADO DE LA COMISIÓN O SUB-COMISIÓN:
NOMBRE Y APELLIDO:
No. REGISTRO MPPS:
CÉDULA DE IDENTIDAD N°:
4.12 PRESIDENTE DE LA COMISIÓN O SUB-COMISIÓN:
NOMBRE Y APELLIDO:
No. REGISTRO MPPS:
CÉDULA DE IDENTIDAD N°:
FIRMA
SELLO
FIRMA
SELLO
NOTA: EL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL, SE BASA EN LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA PRESENTE SOLICITUD; POR TANTO, EN CASO DE DATOS
ERRADOS O FALSOS, EL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD RESIDUAL SERA CONSIDERADA “ERRADA” Y ANULARÁ ESTA SOLICITUD, SU RESULTADO Y EFECTOS.
5 EN CASO DE NO REALIZARSE EN LA FECHA ASIGNADA, SE DIFIERE LA EVALUACIÓN PARA:
6 ENTREGA DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN:
RECIBIDO POR:
PRIMERA CITA
SEGUNDA CITA
TERCERA CITA
NOMBRE
C.I. Nº
HORA
FECHA
FUNCIONARIO
Y SELLO
DÍA
HORA
FIRMA
EN CASO DE GRUPOS DE EXPEDIENTES,
Nº DE COMUNICACIÓN O RELACIÓN DE
ENTREGA