Síndromes Pleurales Neumotorax Derrame pleural Cátedra de Semiología- UHMI nº1 Hospital Nacional de Clínicas Prof. Dr. Carlos Presman Sumario •Revisión anatómica y fisiológica •Neumotórax: semiología, etiología y caso clínico • Derrame pleural: semiología, etiología, líquido pleural y caso clínico • Cuadro comparativo de síndromes pleurales Síndrome Conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una fisiopatología común y obedece a diferentes etiologías. Pleura Anatomía Fisiología Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral Presión hidrostática osmótica oncótica atmosférica Circulación linfática Tensión superficial Neumotorax (insertar video) https://www.youtube.com/watch?v=i -sZzZ4TMnY Manifestaciones clínicas Anamnesis: Dolor torácico, tos seca, disnea, palpitaciones, cianosis y sudoración Examen físico: Inspección: taquipnea, abombamiento del hemitorax, disminución de la movilidad. Palpación: vibraciones vocales abolidas, expansión de bases y vértices disminuídos. Percusión: hipersonoridad o timpanismo Auscultación: murmullo vesicular abolido, voz auscultada abolida. Radiografía de tórax normal Radiografía de neumotórax Hipertransparencia sin trama pulmonar y colapso pulmonar Neumotórax hipertensivo Se generan por una lesión pleural que funciona como válvula, que permite ingresar aire e impide su salida en la espiración. En minutos, el aumento de la presión intratorácica hace caer el retorno venoso, el volumen minuto, la presión arterial y el paciente puede fallecer sino se actúa urgente drenando y descomprimiendo el hemitórax. Radiografía de tórax normal Radiografía de neumotórax a tensión Hipertransparencia sin trama pulmonar y colapso pulmonar Anamnesis Examen Físico Paciente con sospecha de Neumotorax Rx tórax anteroposterior y lateral Positivo Confirmado Negativo o dudoso Rx tórax en espiración Positivo Confirmado Negativo o dudoso Ecografía pleural o TAC Negativo Descartado Positivo Confirmado ETIOPATOGENIA Permeabilidad de membrana Inflamación EXUDADO Pleura “enferma” Circulación linfática Cáncer Presión hidrostática Insuficiencia cardíaca Presión oncótica Síndrome nefrótico TRASUDADO Pleura “sana” ETIOPATOGENIA Permeabilidad de membrana Inflamación EXUDADO Pleura “enferma” Circulación linfática Cáncer Presión hidrostática Insuficiencia cardíaca Presión oncótica Síndrome nefrótico TRASUDADO Pleura “sana” Causas de Neumotórax 1- Espontáneo • Primario: Ruptura bulla subpleural congénita • Secundario: Bullas enfisematosas EPOC Absceso pulmonar Cavernas tuberculosas Neoplasias cavitadas Metástasis pulmonares 2-Traumático • Traumatismo de tórax abierto o cerrado • Iatrogénico: Colocación de vía central Asistencia respiratoria mecánica Toracocentesis Biopsia pulmonar o pleural Caso clínico JSM 36 años. Masculino. Profesión: militar del ejército. En viaje de Tucumán rumbo a Chile. MC: dolor tipo punzante. AEA: dolor agudo infraaxilar derecho que se agrava con la inspiración. Le impide la respiración profunda. Disnea leve. AP: asma, herida de arma blanca en hemitórax derecho a los 26 años y sospecha de tuberculosis. Tóxicos: fumador. EXAMEN FÍSICO: Peso: 72 Kg - Talla: 1,80 m FC: 100 ppm - TA: 130/80 mmHg - FR: 22 rpm Ap. Respiratorio: disminución de las vibraciones vocales, aumento de la sonoridad y murmullo vesicular disminuído en el hemitórax derecho. No se realizó Rx de tórax. Derrame Pleural (insertar video) https://www.youtube.com/watch?v=K 5WeBhn7u6M Manifestaciones clínicas Anamnesis: Dolor torácico, tos seca, disnea. Examen físico: Inspección: abombamiento del hemitorax, disminución de la movilidad. Palpación: vibraciones vocales y expansión de bases disminuídas. Percusión: matidez en la base, Skodismo (hipersonoridad en límite superior). Columna mate. Auscultación: murmullo vesicular y voz auscultada disminuídos. Frote pleural, soplo pluerítico y egofonía (límite superior). Radiografía de tórax normal Radiografía de derrame pleural Opacidad inferior a partir del seno costodiafragmático derecho con borde superior cóncavo hacia arriba. Radiografía de tórax de perfil normal Radiografía de perfil con derrame pleural Opacidad inferior en seno costodiafragmático posterior con borde superior cóncavo hacia arriba. Radiografía de tórax normal Radiografía de derrame pleural bilateral Opacidad inferior a partir de los senos costodiafragmáticos con borde superior cóncavo hacia arriba. Anamnesis Examen Físico Paciente con sospecha de Derrame Pleural Rx tórax anteroposterior y lateral Positivo Confirmado Negativo o dudoso Rx tórax en decúbito lateral Positivo Confirmado Negativo o dudoso Ecografía pleural o TAC Negativo Descartado Positivo Confirmado Causas de Derrame pleural 1-Trasudados Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Afecciones renales Pericarditis Hipoproteinemia Síndrome de Meigs Cateter subclavio en el espacio pleural 2- Exudados Infecciones Tumores Tromboembolia pulmonar Traumatismos Cirugía abdominal y torácica Afecciones abdominales Radioterapia Síndrome de Dressler Enfermedades reumáticas Toracocentésis (ver enlace adjunto: diapositiva 22) https://www.youtube.com/watch?v=z0dCL4CHGSk Estudio del Líquido Pleural Aspecto (olor, color, grado de turbidez) Proteínas LDH Recuento y fórmula leucocitaria Recuento hemático y hematocrito Glucosa Amilasa Ph Lípidos Citología Tinciones (Gram, hongos, micobacterias) Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias) Estudios inmunológicos ( Ac antinucleares, células LE y FR) Otras pruebas diagnósticas (ADA,Lisozima, ácido hialurónico, PCR) Criterios de Light • Cociente entre proteínas del líquido pleural y proteínas séricas mayor de 0,5. • Cociente entre LDH en líquido pleural y LDH sérica mayor de 0,6. • LDH en el líquido pleural mayor de 200 UI/L (o mayor de 2/3 del límite superior de la normalidad para el plasma). La presencia de por lo menos uno de estos criterios permite hacer el diagnóstico de exudado. Líquido pleural Trasudado Exudado Proteínas liq / plasma <0.5 >0.5 LDH liq / plasma <0.6 >0.6 Caso clínico D.R. 51 años. Masculino. Abogado y político. Consulta en domicilio (calle Rivera Indarte 544). MC: Falta de aire. AEA: Disnea de reposo. Presenta astenia marcada, pérdida de 10 kg de peso por hiporexia marcada. Dolores articulares severos que le impiden la marcha. AP: Cáncer de pulmón en tratamiento con radioterapia. Tóxicos: fumador de 20 cigarrillos día en los últimos 35 años. EXAMEN FÍSICO: Peso: 60 Kg - Talla: 1,72 m FC: 110 ppm - TA: 100/60 mmHg - FR: 30 rpm Ap. Respiratorio: base de pulmón derecho con reducción de la expansión, vibraciones vocales abolidas, matidez percutoria con limite superior convexo hacia axila y skodismo, murmullo vesicular y resonancia vocal abolidos. Soplo pleurítico inmediatamente por encima del nivel de matidez. Síndromes pleurales: cuadro comparativo ⚫ Pensar en el síndrome ⚫ Pensar en el diagnóstico ⚫ Pensar el síndrome en cada paciente
