Subido por Aixa Mendiola

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Incapacidad
NSS : 0000-00-0000 (TU NUM DE SS) AGREGADO MÉDICO:
1F1991OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
TU NOMBRE COMPLETO MAYUS
SEXO: FEMENINO(SEXO)
DELEGACIÓN: (TU ESTADO)
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
UNIDAD:UMF NO.XX
CONSULTORIO: 0
DOCUMENTO
CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE)
TURNO: MATUTINO (TU TURNO)
IDENTIFICACIÓN
DEL
ASEGURADO:CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:000000000 (TU NUM)
Unidad Médica
Expedidora
UMF No. Xx (Núm de
Nivel de Atención
Delegación Expedidora
1
Xxxxx (tu estado)
tu edificio ej. 13)
Delegación Adscripción
Patrón(es)
igual ver alguno y cambiar sólo los
UMF Adscripción
(TU estado)
Xxxxx (tu razón social ej.
Núm)
UMF No. Xx ( lo
Días Autorizados (letra)
Bimbo sa de cv)
Puesto de Trabajo
mismo)
Xxxxx
Número
VENDEDOR (Tu puesto)
Tipo de incapacidad
treinta)
xx (Núm de días
A partir del
INICIAL
justificados)
00/00/0000 (la fecha de inicio)
Ramo de Seguro
Control Maternidad
Expedido el
Enfermedad general
NO
00/00/0000 (la fecha de inicio)
Probable Riesgo de
Días Acumulados
Trabajo
0
Certificado de Incapacidad Serie
Serie y Folio XJ609485
(nunca
igual)
XJ609485 (folio.
Nunca debe
ser
(ej.
Cinco,
diez,
NO
 El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.



Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico
TU MEDICO.
Matrícula
8 NUM VER EJ.
Nombre y firma del médico que autoriza
NO APLICA
Matrícula
NO APLICA
COPIA PATRÓN
http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null
(FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS)
-Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien
00/00/0000
-borrar todos los parentesis
- xxxxx , 00000 significa modificar
-las fechas son sólo las del primer día de incapacidad únicamente
-la cantidad de días a justicar se modifica en los otros recuadro
- borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D
-en el apartado de agregado médico poner el tuyo el que esta es sólo un ejemplo
Ojo la justificación a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este
papel no podrás reclamar pagó alguno, es únicamente para tomarte unos días de descanso sin riesgo de
despido.
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