NSS:xxxxxxxxxx AGREGADO. MED.: 1M1994OR NOMBRE DEL ASEGURADO xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CURP:xxxxxxxxxxxxxxx SEXO: xxxxxxxxxxxxxx DELEGACION: MEXICO ORIENTE- NAUCALPAN UNIDAD: UMF NO.54 CVE.PTAL.158101252110 CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION:xxxxxxxxxxxx Serie y Folio WE7690 . UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA UMF No. 54 UMF ADSCRIPCIÓN UMF No. 54 TIPO INCAPACIDAD INICIAL RAMO DE SEGURO RIESGO DE TRABAJO PROBABLE RIESGO DE TRABAJO NO NIVEL ATENCION 1 DELEGACION ADSCRIPCIÓN MEXICO ORIENTE- NAUCALPAN DÍAS AUTORIZADOS (LETRA) TRES DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SERIE MEXICO ORIENTE - NAUCALPAN xxxxxxxxx PATRÓN (ES) PUESTO DE TRABAJO xxxxxxxxxxxx NÚMERO APARTIR DEL 3 24/02/2021 CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL NO 26/02/2021 DIAS ACUMULADOS 0 -EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIODO QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO - SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACION DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ AVISAR INMEDIATAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONOMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO DEL SUBSIDIO - LOS RIESGOSPROFESSIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN ACARGO DEL PATRÓN - EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOP PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVES DEL FORMATO ST-1 AVISO PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS. Nombre y firma del médico Alejandro Joaquín Torres Magón Matrícula 99317735 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA
