Subido por Lizeth Hernández

FORMATO DE INCAPACIDADES

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NSS: 5170221054
SEXO: _MASCULINO
CURP: _CUPD020302AS4
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
______________________________
DELEGACIÓN: _TLAXCALA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: _HGSMF 08 TLAXCALA
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Unidad médica expedidora Nivel atención
HGMSF 08 TLAXCALA
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________
Serie y Folio SZ768338
Delegación expedidora
Certificado de incapacidad serie
TLAXCALA
Delegación adscripción
TLAXCALA
Matrícula
Adscripción
Tipo incapacidad
Días autorizados (Letra
INICIAL
patrón (es)
GOLDEN DIAMOND S.A DE C.V
A partir del
02 DE JULIO DE 2022
Expedido el
01 DE JULIO DE 2022
Días probables de recuperación Días acumulados
___



GERENTE
6
MATERNIDAD (NATALIDAD)

Puesto de trabajo
Número
Ramo de seguro
NO
T1002022
laborar Categoría
SEIS
Probable riesgo trabajo
CVE. PTAL.: _______________
CONSULTORIO: _8_
TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
_HGSMF 08 TLAXCALA_
UMF adscripción
A. MEDICO: ________________
NOMBRE DEL ASEGURADO:
_DAVID CRUZ PEREZ
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCI
___
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacidad para, trabajar a partir de la fecha y
durante el período que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del período de incapacidad señalado en este documento,
el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para e éste efectúe los
ajustes que, en el pago del subsidio,
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del
patrón.
En caso de estar marcado Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso
para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico
Matrícula
Nombre y firma del médico que
Matrícula
autoriza 99305079
NSS:
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCI
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
______________________________
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
A. MEDICO: ________________
NOMBRE DEL ASEGURADO:
SEXO:
CURP: _
DELEGACIÓN:
UNIDAD:
CVE. PTAL.: _______________
CONSULTORIO: _ TURNO:
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Serie y Folio SZ768338
Delegación expedidora
Certificado de incapacidad serie
Unidad médica expedidora Nivel atención
_
UMF adscripción
Delegación adscripción
patrón (es)
Matrícula
Adscripción
laborar Categoría
Tipo incapacidad
Días autorizados (Letra
Número
Ramo de seguro
Probable riesgo trabajo



A partir del
Expedido el
Días probables de recuperación Días acumulados
___

Puesto de trabajo
___
El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacidad para, trabajar a partir de la fecha y
durante el período que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del período de incapacidad señalado en este documento,
el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para e éste efectúe los
ajustes que, en el pago del subsidio,
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del
patrón.
En caso de estar marcado Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso
para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico
Matrícula
Nombre y firma del médico que
autoriza 99305079
Matrícula
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