Formulario Investigación de Accidente FORMULARIO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES MINISTERIO DE OBRAS PÚBLICAS Página: 2 de 4 Código: PRP-FIA Versión: 00 Fecha: 05/03/2015 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS FORMULARIO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES 1. ANTECEDENTES DEL SERVICIO Servicio Vialidad Domicilio laboral Catedral N°640 Ciudad Cauquenes Comuna Cauquenes RUT Región 61.202.000-0 Del Maule Provincia Teléfono Cauquenes 632631 Fecha reporte 4/3/2015 2. IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO Nombre Alejandro Maureira Alfaro Fecha Nac. 29/12/1964 Edad (años) Función s/contrato Chofer Vehículo Liviano El MOP Calidad jurídica Operario de Cuadrilla Antigüedad en: La función Rut 10.126.244-8 51 Genero M 8A Estamento Código del trabajo 3. ANTECEDENTES PREVIOS Entrega de Reglamento Interno SI X NO Prueba de Conocimiento SI X Se realizó examen ocupacional para actividad realizada SI X NO Contraindicaciones para actividad y/o función SI NO X 4. RESPECTO DE FUNCION REALIZADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE Derecho a saber firmado por trabajador SI X NO Procedimiento trabajo seguro firmado por trabajador SI X NO Requería competencia acreditada SI X NO Al momento del accidente utilizaba EPP apropiado SI X NO Tenía capacitación relacionada con la función SI X NO NO N/A N/A N/A N/A N/A 5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Día Miercoles Fecha 04/03/2015 Hora 09:00 am Breve descripción del hecho, detallando actividad o tarea que realizaba Labor que se estaba ejecutando al momento del evento El funcionario se encontraba realizando revisión de rutina, antes de colocar en marcha el equipo. Se tuerce el tobillo del pie derecho, la cual le originó una caída al mismo nivel. Lugar específico donde ocurrió el accidente (Área de trabajo dirección, nombre de calle) Patio Fiscal Vialidad Cauquenes. Bombero Venegas S/N. Evento (Tipo de accidente: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc) Caída a mismo nivel. Tipo de lesión (herida. golpe, quemadura, etc): Trauma COPIA NO CONTROLADA EN CASO DE SER IMPRESA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS FORMULARIO Página: 3 de 4 Código: PRP-FIA Versión: 00 Fecha: 05/03/2015 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Parte del cuerpo lesionada: Extremidad inferior derecha entre la rodilla y el pies. 6. ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE Acción Insegura (A.I.) (Que hizo o dejó de hacer el Condición insegura (C.I.) (Que agente en el ambiente trabajador, u otro, que contribuyó directamente al accidente) (herramienta, estructuras, protecciones, etc.) contribuyó al accidente) No conocia el riesgo No se detectó condición insegura Causas que provocaron la A. I. Causas que provocaron la C. I. Descuido del trabajador por ganar tiempo Superficie irregulares 7. ACCIONES PROPUESTAS PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección aterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas. Las acciones descritas deben ser registradas, por ejemplo: actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc. Orden y limpieza del estacionamiento Entrega de cartilla sobre Auto Cuidado Responsable (Nombre completo) Marcelo Gaete Mique Gaston Rios Perez 8. IDENTIFICACION DE TESTIGOS Sr/a XXXXXXXXXXXX Sr/a XXXXXXXXXXXX Sr/a XXXXXXXXXXXX Sr/a XXXXXXXXXXXX Cargo Cargo Cargo Cargo Acción de Mejora 9. CONCLUSIONES DEL COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD COPIA NO CONTROLADA EN CASO DE SER IMPRESA Plazo máximo 3 dias Al reintegro Página: 4 de 4 Código: PRP-FIA Versión: 00 Fecha: 05/03/2015 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS FORMULARIO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES 10. ANEXOS (Fotografías, procedimientos, declaraciones, etc.) 11. CIERRE INFORME Elaborado por Nombre Marco Retamal Perez Firma Cargo Secretario CPHS Fecha 06/03/2015 Cargo Coordinador Provincial PRP. Cauquenes Revisado por Nombre Gastón Ríos Perez Firma Fecha Aprobado por Nombre Firma Cargo Fecha 12. CONTROL DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORA Fecha control de cumplimiento 09/03/2015 Investigación cerrada SI X Responsable NO Gastón Ríos Perez Firma Abreviaturas: Función s/contrato : Función según contrato COPIA NO CONTROLADA EN CASO DE SER IMPRESA
