ACFrOgAhuwpTOJzaZCJbFpBl7YCiGAbibFAr44aX2mI Tw8TSXKqv5BeGkeBNvhm7vfIIKlXlBxaGpK3rwcJreqxL213Tb8xG 0O2p9F3KL za-kguStDPdlbgJaeOVZlkf1DZ2nOY8mTd 0VEwe

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA TOMÁS FRÍAS
FACULTAD DE INGENIERÍA GEOLÓGICA
CARRERA DE INGENIERÍA DEL MEDIO AMBIENTE
MATERIA DE TOPOGRAFÍA (MEA – 426)
FECHA: / / /2022
PRÁCTICA REALIZADA:
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………... Sexo: ……………………………………
Carnet de Identidad: ……………………………………..
Edad: ……………………………………
Fecha de nacimiento: …………………………………….
Nº de Celular: …………………………………...
Dirección: …………………………………………………………………………….
Telf. ó Nº de Referencia: …………………………………….
Como participante de la práctica de campo solicitado en el siguiente formulario me registro y suscribo, manifestando que
conocemos plenamente el reglamento de prácticas de la universidad Autónoma Tomás Frías y me comprometo a su fiel
cumplimiento, dejando claramente establecido que soy responsable de las implicancias legales del incumplimiento del
reglamento mencionado, así como el cronograma de cada práctica, dejando en claro que cualquier hecho fortuito que genere
daños en los bienes universitarios como en la integridad corporal es de entera responsabilidad individual, comprometiéndome a
su resarcimiento de manera solidaria y mancomunada, como es de entera responsabilidad individual de las emergencias
resultantes de enfermedades congénitas (COVID 19), en el proceso de tratamiento y/o curación, debidamente certificado por
médico. Para constancia suscribo el presente documento de forma voluntaria.
Responda con una X las preguntas mencionadas en la tabla, si la respuesta a cualquier pregunta es SI especifique en las
observaciones.
Responda las siguientes preguntas
SI
NO
Observaciones
Tienes problemas de enfermedades respiratorias.
En los últimos 14 días ha visitado algún centro de salud.
Ha tenido contacto con personas que tengan enfermedades respiratorias agudas.
Ha tenido contacto con un caso confirmado o probable de COVID 19 en los últimos 14
días.
Usted ha recibido la vacuna de inmunización Contra el COVID 19.
Usted presenta alguna enfermedad hereditaria o de base que le impida realizar
prácticas o trabajos en campo.
La persona presenta los siguientes síntomas:
Sintomatología
SI
NO
Observaciones
Fiebre
Dolor de cabeza
Tos seca
Dificultad al respirar
Cansancio o agitación
Malestar en general
Dolor de garganta
Pérdida de olfato
Pérdida del gusto
Dolor muscular
Escalofríos
Otros:
Nota: En caso de presentar: alguno estos síntomas el estudiante debe hacer conocer al docente o también al auxiliar, si esos
síntomas son fuertes debe retirarse de la práctica y realizarse una revisión medica de inmediato en cualquier centro de salud y
no puede realizar la práctica previa presentación de una certificación médica.
Comentarios y/o sugerencias:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………….
Estudiante: Univ.:…………………………………………………………………..
Cl.:……………....................
Ficha de sintomatología COVID – 19, para la realización de prácticas de campo