UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” FACULTAD DE ENFERMERÍA FARMACOLOGÍA • ANTITROMBÓTICOS • COAGULANTES • HEMATÍNICOS Dr. Q.F. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA ICA - PERÚ 2020-II Hemostasia: Es el proceso dinámico de regulación fina que mantiene la fluidez de la sangre, repara la lesión vascular y limita la pérdida de sangre, al tiempo que evita la oclusión vascular (trombosis) y la perfusión inadecuada de los órganos vitales. 1) vasoespasmo 2) agregación plaquetaria 3) coagulación (detiene el sangrado hasta el vaso sea reparado). Luego de que el vaso es reparado, el coágulo es retirado mediante el proceso de fibrinólisis. *Trombosis. Formación patológica de un tapón hemostático o trombo en el interior de los vasos sanguíneos, en ausencia de sangrado. La trombosis venosa se asocia a estasis sanguínea; los trombos venosos están compuestos por pocas plaquetas y abundante fibrina. La trombosis arterial se asocia a ateroesclerosis y el trombo tiene leucocitos y una gran proporción de plaquetas. **Émbolo: porción de trombo que se desplaza y puede ocasionar isquemia o infarto. Los fármacos antitrombóticos utilizados para tratar la trombosis incluyen: Fuente: Fisiología humana Stuart Ira Fox 13° • antiplaquetarios, que inhiben activación o agregación plaquetaria; la • anticoagulantes, que formación de fibrina, y la atenúan • fibrinolíticos, que degradan la fibrina. Todos los medicamentos antitrombóticos aumentan el riesgo de hemorragia. 3 ANTIPLAQUETARIOS Las plaquetas constituyen el tapón hemostático inicial en sitios de lesión vascular. Es importante su participación en trombosis patológica que puede dar lugar a: infarto de miocardio, ACV, trombosis vasculares periféricas, etc. Fármacos: • Aspirina • Clopidogrel • Otros El ácido acetilsalicílico, es un inhibidor potente de las prostaglandinas (TXA2, PGD2, PGE2, PGI2, ...) ü En las plaquetas, vía enzimática de la COX plaquetario y vasoconstrictor potente. produce tromboxano A2 (TXA2), un agregante ü Cuando las plaquetas liberan TXA2, éste contrae los vasos sanguíneos y hace que el flujo sanguíneo sea más lento, de modo que las plaquetas tienen la oportunidad de adherirse entre sí y a la pared del vaso sanguíneo. ü En estados como trombosis arterial, trombosis venosa profunda, infarto del miocardio, las plaquetas incrementan la producción de TXA2 y muestran mayor sensibilidad para agregarse. ü La aspirina en dosis de 81 mg a 325 mg (dosis de analgésico para adultos) inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria. El clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria al bloquear el Difosfato de adenosina (ADP) en su unión a los receptores de la membrana de esta manera evitan que el ADP active las glucoproteínas IIa/IIIb en la cascada de la coagulación. Modifica de manera irreversible al receptor, de modo que las plaquetas no pueden responder al ADP por el resto de su ciclo de vida (ocho a 11 días). FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS: 1.- Anticoagulantes: - Heparina y derivados - Warfarina D I Vía Parenteral Vía Oral. (EV) 2.-Fibrinolíticos 3.-Antiplaquetarios Fuente: Fisiología humana Stuart Ira Fox 13° 6 ANTICOAGULANTES 1.- ANTICOAGULANTES DIRECTOS: Heparina y derivados (heparina, HBPM, fondaparinux). Anticoagulantes in vivo e in vitro (vías Intrínseca y extrínseca) No se absorben a través de la mucosa GI y se deben administrar por vía parenteral. No atraviesan la placenta y no se han asociado con malformaciones fetales 1.1 HEPARINA (HNF) La Heparina es una familia de mucopolisacáridos En los tejidos se encuentra en los mastocitos, basófilos, plasma, células endoteliales de los vasos sanguíneos. La potencia de la Heparina se expresa en UI Farmacocinética. Administración: EV (goteo intravenoso), SC. *(No IM: dolor y hematomas). El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en término de horas de haberse interrumpido su uso. Farmacodinamia Acción fundamental: unirse a la Antitrombina III (AT III) y provoca inactivación* de las enzimas de la coagulación: Trombina (IIa), factor Xa (y en menor grado los factores IXa, XIa, XIIa y la calicreína) (proteasas de la coagulación). Indicaciones. Tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboembólica. Angina inestable Infarto agudo del miocardio. Prevención de trombosis en: angioplastía coronaria, circulación extracorpórea, (diálisis o en cirugía de derivación, prevención de oclusión en dispositivos extracorpóreos) Contraindicaciones ° Hipersensibilidad a la heparina. ° Amenaza de aborto. ° Hemorragia activa. ° Aneurisma. ° Trombocitopenia. RAM • Hemorragias. (Graves en 1 a 5 %) • Osteoporosis (Tx prolongados + de 3 meses ) • Trombocitopenia. (Recomendación: medición seriada del número de plaquetas) • Reacciones alérgicas. Tratamiento de la sobredosis: - Suspensión del medicamento - Protamina EV Aproximadamente 1mg x 100 UI Fuente: Lippincott 6th 2015 1.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) o FRACCIONADAS:ONadroparina. Enoxaparina. Dalteparina. Vía de administración: S.C. 1 ó 2 veces al día Vida media: 4 - 6 horas. Se puede administrar un régimen de dosis fijas o ajustadas al peso del paciente. Indicaciones: Principalmente para Tromboprofilaxis (trombosis embolismo postoperatorias, trombosis venosas profundas, ...) 1.3 DERIVADOS DE LA HEPARINA SINTETICO: FONDAPARINUX Pentasacárido sintético basado en Heparina la estructura de la región de unión de Antitrombina – Inhibe al Factor Xa [posee escasa afinidad por la Trombina (IIa)]. Administración: S.C. Vida media 17 a 21 h. Excreción renal (contraindicado en pacientes con insuficiencia renal) Indicaciones: Tromboprofilaxis en cirugía de cadera o rodilla. Tratamiento de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. Fuente: G&G 13° 2. ANTICOAGULANTES INDIRECTOS WARFARINA: Anticoagulante oral* Antagonista competitivo de la Vitamina K Farmacocinética Administración V.O. Absorción rápida y completa partir del tracto GI. Unión amplia a proteínas plasmáticas. Atraviesa barrera placentaria y está presente en la leche materna. Farmacodinamia. Anticoagulante In Vivo y de acción retardada. interfiere en síntesis de factores II, VII, IX, X. Deteriora indirectamente la función de los factores de la coagulación. El efecto máximo de la Warfarina se puede presentar hasta las 72–96 horas. desaparece unas 36 horas después de suspender su administración. Su efecto Indicaciones • Profilaxis y tratamiento de trombosis (cardiopatía reumática, pacientes con prótesis valvulares, arteriosclerosis arterial avanzada, etc.) • Profilaxis de recurrencia de infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio. • En deficiencia de proteína C Contraindicaciones ü Procesos tromboembólicos agudos ü Úlceras pépticas, Embarazo (La warfarina es teratógena) ü Es un fármaco de estrecho margen terapéutico. *La terapia anticoagulante oral requiere un cuidadoso control analítico ya que existe una gran variabilidad individual en la respuesta , no predecible por peso, edad, etc. RAM º Hemorragias º Teratogénesis y aborto º Reacciones de hipersensibilidad º Necrosis cutánea ºDiarrea º Alopecia. º Urticaria Tratamiento de la sobredosis: • Suspensión del medicamento • Vitamina K. • En casos severos Plasma fresco o Sangre completa. AGENTES FIBRINOLÍTICOS [TROMBOLÍTICOS]. ü El sistema enzimático fibrinolítico complementa del sistema de coagulación. ü La fibrinólisis se produce por el ataque enzimático de la plasmina sobre la fibrina. Fármacos. Estreptocinasa (SK). Urocinasa (UK). Estimulan la fibrinólisis donde exista plasminógeno: cercanías del trombo y circulación en general. • SK • Proteína que se extrae de cultivos de estreptococos b hemolíticos del tipo C. Se une al plasminógeno haciéndolo mas sensible a los activadores endógenos. UK estimula hidrólisis del plasminógeno, inclusive sin participación de activadores endógenos. Tenecteplasa. Reteplasa. Alteplasa Agentes que se utilizan generalmente en una trombosis coronaria, promueven la fibrinólisis, reestableciendo la circulación vascular. Son mas específicos que la SK. Vía de administración: EV Indicaciones: º Trombosis. º En el infarto agudo de miocardio.* Contraindicados en procesos hemorrágicos. RAM. Principalmente; náuseas, vómitos y hemorragia. 14 FÁRMACOS COAGULANTES FACTORES DE LA COAGULACIÓN La administración de factores de la coagulación representan una terapia de sustitución en aquellas personas que carecen o tienen deficiencia de estos factores. (Deficiencia de F VIII = Hemofilia A , Deficiencia de F IX = Hemofilia B) Preparados: Concentrados de Factor VIII Concentrados de Factor IX Vía de administración: EV. Farmacodinamia.Intervienen en la cascada de la coagulación (Mecanismos intrínseco y extrínseco) Indicaciones Se utiliza en procesos en los que existe deficiencia de alguno de estos factores. *Los factores ausentes o en déficit pueden restituirse administrando plasma o sangre fresca. HEMATÍNICOS TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS FERROPENICAS “La carencia de Hierro es el transtorno nutrición mas común” OMS FIERRO de la FIERRO Principios terapéuticos La respuesta de la anemia ferropénica está influida por: la gravedad de la anemia, La capacidad del paciente para tolerar hierro medicinal y absorberlo y la presencia de otras enfermedades que generan complicaciones.(enf. intrínseca de la médula ósea, enfermedades inflamatorias, hemorragias, etc.) Necesidad diaria, está determinada por las perdidas fisiológicas y las necesidades propias del crecimiento Absorción. 10 – 20 % de la dieta (se considera una función intestinal y está de acorde a las reservas) • El Fe en forma de HEM es fácilmente absorbido. • Forma inorgánica: Biodisponibilidad 5 – 10 % • El Fe+3 debe transformarse a Fe+2 para una fácil absorción (Las sales ferrosas se absorben unas 3 veces mejor que las férricas) Interacciones alimentarias. La absorción se reduce cuando se administra en forma conjunta con: té (tanatos), yema de huevo, salvado de trigo. La Vitamina C y la carne estimula la absorción de Fe no Hem FÁRMACOS: V.O. (Importante la cantidad (mg) o % de Fe elemental) Sulfato ferroso; FeSO4(32% de Fe), FeSO4 7H2O Gluconato ferroso; Dosis Fumarato ferroso; Sal de Fierro mg Succinato ferroso. Usos terapéuticos Tratamiento y prevención de anemia ferropénica. Fierro Elemental mg Succinato 100 35 Fumarato 200 60 Gluconato 300 35 Sulfato 300 60 Vía parenteral. Hierro Dextrano (EV Lento) IM, Hierro sorbitol (IM), Gluconato férrico. Vía indicada en: üIntolerancia gastrointestinal intratable, üCuadros de mala absorción üComplemento en nutrición parenteral üFalta de cooperación del paciente üPacientes con nefropatía y que estén recibiendo Epo *Administración IM: administración profunda, técnica en Z *El tratamiento debe mantenerse durante varios meses con el fin de reponer las reservas corporales. Contraindicaciones. Úlceras pépticas, carcinoma del estómago, colitis ulcerosa. RAM VO ü Irritación GI: epigastralgias (calambres abdominales) ü Pirosis, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas (negras por coloración de las heces, cambios en la microbiota intestinal) Son efectos (25-40%) que dependen generalmente de la dosis, suele ser útil cambio de preparado, (gluconato) o bien ingerir la dosis tras la comida. RAM Vía parenteral: • Irritación y reacciones locales (zona de aplicación*). • Reacciones anafilácticas (0.2 -3 % - sobre todo por vía EV) * EV: Cefalea, malestar, fiebre artralgias, urticaria, flebitis. TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS (MACROCITICAS) Vitamina B12 y Ácido Fólico. Son sustancias esenciales para la síntesis de ADN y para la proliferación celular (tejidos con rápida proliferación celular: Sistema Hematopoyético, revestimiento intestinal, etc.) SON CONOCIDOS COMO FACTORES DE MADURACIÓN DE LOS G.R. ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Hb ANEMIA MEGALOBLASTICA, POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Se produce por la absorción inadecuada de la vitamina B12. ü La vitamina B12 (Factor extrínseco o cianocobalamina) es esencial para la formación de los glóbulos rojos. ü La absorción en el intestino requiere el factor intrínseco, que transporta la vitamina hasta el íleon y la ayuda a atravesar su pared y llegar hasta la sangre. ü Los seres humanos dependen de fuentes exógenas de Vitamina B 12 ü Principales fuentes: productos de origen animal: carne, hígado, huevos, productos lácteos. ü La deficiencia dietética es infrecuente, salvo en los vegetarianos estrictos* ü La Deficiencia de Vit B12.- Caracteriza a la Anemia Perniciosa. *Anemia perniciosa: anemia macrocítica causada por la incapacidad de absorber vitamina B12, asociadas a la anemia existen cambios degenerativos en el cerebro, médula espinal, nervios periféricos y también defectos en los tejidos epiteliales, ulceraciones en boca y lengua, Rubicundez lisura y dolor de lengua, anorexia, disnea, astenia (ausencia o disminución de fuerza), ataxia (incoordinación de movimientos), parestesias (hormigueo, entumecimiento), taquicardia, palidez, insensibilidad profunda, parálisis, reflejos disminuidos. Llegando a la demencia y coma. Requerimientos. 2 a 5 mcg/día (2,4 mcg/d G&G 12°.) Almacenamiento. Hígado: 80 - 90 %, riñón, páncreas y otros : 10 - 20% Deposito total. 1 a 10 mg (este depósito dura de 2 a 4 años, si de manera súbita cesa la absorción, la anemia megaloblástica recién se manifestaría transcurrido ese tiempo) Preparados. Cianocobalamina. Hidroxicobalamina Farmacocinética. Administración: Vía IM * ** (Nasal) El tratamiento es de por vida. ü Inicio: 6 ó mas inyecciones con intervalo de 2 a 3 días con la finalidad de saturar los depósitos corporales. ü Mantenimiento: 1 mg de Vitamina B12 mensual. ***Se Ha descrito que el tratamiento oral con 1 mg de Vit. B12 cinco veces a la semana puede resultar igual de eficaz. (A pesar de la ausencia de FI , ya que la difusión pasiva puede satisfacer el requerimiento de 2 a 5 mcg/día.) RAM Hipopotasemia (inicial al Tx ), por el aumento de las necesidades de K para mantener la síntesis de nuevas células. ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO (AC. PTEROILGLUTÁMICO). Los folatos son sustancias ampliamente distribuidas en la naturaleza, son esenciales para la síntesis de ADN. Causas más importantes de la deficiencia de Ácido fólico: deficiencia en la dieta, embarazo, abuso de alcohol, consumo de ciertos fármacos (Fenitoína, barbitúricos, metotrexato, Trimetroprim.). Principales fuentes. Hígado, productos de origen vegetal: vegetales verdes, (frescos) nueces, cereales, frutas. Los folatos presentes en los vegetales son destruidos fácilmente durante su cocción Requerimiento. 100 mg/día Depósitos corporales. 10 mg Farmacocinética. Administración V.O. Absorción. Intestino delgado proximal. Los folatos son captados por el hígado y la médula ósea por transporte activo. Dosis. 1 mg/día Vía Oral *Existe una forma inyectable Usos. Anemias megaloblásticas distintas a la anemia perniciosa. ü En forma profiláctica en personas que tienen algún riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de folatos: mujeres embarazadas, niños prematuros, individuos en cuidados intensivos, en diálisis, etc. ü Anemia megaloblástica del embarazo y puerperio ü Anemia megaloblástica infantil ü Anemia megaloblástica por deficiencia de folato. RAM. En las dosis prescritas, no se han reportado. Tratamiento de las anemias megaloblásticas 1. Es importante determinar si la anemia megaloblástica se debe a deficiencia de folatos o de Vitamina B12. 2. Si hay deficiencia de Vitamina B12 el tratamiento con ácido fólico, mejorara el cuadro sanguíneo, dando la apariencia de curación, pero las lesiones neurológicas empeorarán. 3. Dosis suprafisiológicas de Vitamina B12 puede hacer que responda la anemia megaloblástica debida a deficiencia de folato TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA EN LA PRODUCCIÓN DE GR: Eritropoyetina Humana. Es una hormona producida principalmente a nivel renal (80-90%), el resto en otros tejidos y células (macrófagos) sobre todo a nivel hepático(10%). El Factor estimulante mas importante en la producción de G.R. Preparados. Eritropoyetina Humana (Epo alfa). Darbetopoyetina Usos Terapéuticos. ü Anemia por insuficiencia renal crónica ü Anemia en pacientes con SIDA ü Anemia por al uso de fármacos depresores de la medula ósea ü Anemias relacionadas con Cáncer ü Intervención quirúrgica y donación de sangre autóloga Administración. Vía SC o EV La administración de Epo, aumenta requerimientos de Fe. Los efectos máximos se alcanzan en 4 a 8 semanas. RAM. Policitemia, reacciones trombóticas, artralgias, hipertensión arterial.(se presentan sobre todo si el hematocrito se eleva con rapidez. *Sustancia prohibida por el COI.(“Dopado con sangre”) ANEXO. LEER OTRAS ANEMIAS CARENCIALES: • La anemia por deficiencia de cobre se ha descrito en individuos que han sido sometidos a cirugía de bypass intestinal (Zidar et al., 1977), en los que están recibiendo nutrición parenteral (Dunlap et al., 1974), en niños desnutridos (Graham y Cordano, 1976 ), y en pacientes que ingieren cantidades excesivas de cinc (Hoffman et al., 1988). • La deficiencia de cobre es muy poco frecuente debido a que la cantidad presente en los alimentos es más que suficiente para proveer el complemento cuerpo necesitaba de un poco más de 100 mg. Se especula que la deficiencia marginal de cobre puede contribuir al desarrollo o la progresión de un número de trastornos crónicos, como diabetes o enfermedad cardiovascular (Uriu-Adams y Keen, 2005). • La deficiencia de cobre en animales de experimentación interfiere con la absorción de hierro y su liberación desde las células reticuloendoteliales. La anemia microcítica asociada se relaciona con una disminución en la disponibilidad de hierro para los normoblastos, y quizás aún más importante, a la disminución de la producción mitocondrial de hemo. • Las dosis diarias de hasta 0,1 mg/kg de sulfato cúprico se han dado por vía oral, ó 1-2 mg por día puede añadirse a la solución de nutrientes para la administración parenteral. Piridoxina Las investigaciones sugieren que la vitamina podría mejorar la hematopoyesis hasta en un 50% pacientes con anemia sideroblástica hereditaria o adquirida. en los La terapia oral con la piridoxina es un beneficio comprobado en la corrección de las anemias sideroblástica asociados a los medicamentos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que actúan como antagonistas de la vitamina B6. Una dosis diaria de 50 mg de piridoxina por completo corrige el defecto, sin interferir con el tratamiento, y la suplementación de rutina de piridoxina a menudo se recomienda Sin embargo los pacientes con anemia sideroblástica adquirida idiopática por lo general no responden de manera adecuada o la mejora es sólo parcial con el tratamiento de piridoxina por vía oral Riboflavina Aplasia pura de células rojas que respondía a la administración de riboflavina se informó en pacientes con depleción de las proteínas y en infecciones complicadas. Lane y colaboradores indujeron deficiencia de riboflavina en los seres humanos y consiguieron una anemia hipoproliferativa en el lapso de de un mes. La aparición espontánea en los seres humanos de aplasia de células rojas debido a la deficiencia de riboflavina, sin duda, es raro. Se ha descrito en combinación con la infección y la deficiencia de proteína, ambos de los cuales son capaces de producir una anemia hipoproliferativa. Sin embargo, parece razonable incluir riboflavina en el tratamiento nutricional de los pacientes con desnutrición grave, generalizada.
