NOMBRE DEL ALUMNO: ________________
DESARROLLO FÍSICO
TALLA (CM): _______
PESO (KG): _________
MEDIDA DE CINTURA (CM): _______
MEDIDA DE CADERA (CM): ________
INDICE DE MASA CORPORAL: ______
Marque con un X las opciones que
respondan a lo que se indica:
HISTORIA SOCIO-FAMILIAR DEL ALUMNO:
PERSONAS QUE VIVEN CON ÉL/ELLA:
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Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tíos
Solo (a)
Otro
PERSONAS CON LAS QUE PASA LA MAYOR
PARTE DEL TIEMPO:
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Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tíos
Solo (a)
Otro
GRADO Y GRUPO: _______
ACTIVIDAD A LA QUE DEDICA MÁS TIEMPO
DURANTE EL DÍA:
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Jugar
Hacer algún deporte
Hacer tarea
Utilizar algún aparato electrónico
Salir con amigos
Salir con la familia
Trabajar
Hacer tareas domesticas
Otras
NÚMERO DE HERMANOS: _________
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:
_______
APOYOS ESPECÍFICOS PERMANENTES:
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•
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BASTON BLANCO
SILLA DE RUEDAS
OTRO
NINGUNO
0
