Historia Clínica para Detección de Trastorno de la Conducta Alimentaria
(TCA)
Nombre del paciente:_________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento:___________________________________________________________Edad:________________
Sexo:☐Femenino ☐Masculino ☐Otro
Fecha de nacimiento: __________________________________________ Escolaridad:________________________
Dirección:__________________________________________ ocupación:_______________________________________
Responsable _________________________________________________parentezco:____________________________
Fecha de consulta: __________________________________________
I..Motivo de consulta
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
II. Antecedentes familiares
Madre:_________________________________________________________________________________________________
Padre:__________________________________________________________________________________________________
Abuelos:_______________________________________________________________________________________________
Trastornos psiquiátricos(madre, padre, abuelos):_________________________________________________
Trastornos alimenticios(madre, padre, abuelos, ti@s)____________________________________________
Antecedentes de enfermedades mentales en la familia (ansiedad, depresión, TCA, etc.):
____________________________________________________________
Antecedentes de obesidad o sobrepeso en la familia: ___________________
III. Antecedentes no patológicos
Actividad física (tipo, frecuencia, duración): _______________________________________________________
Hábitos alimenticios actuales:
- ¿Cuántas comidas realiza al día?_________________________
- ¿Evita algún tipo de alimento? ¿Cuál(es)? __________________________
- ¿Realiza dietas o restricciones alimentarias? ________________________
Sueño:
- ¿Cuántas horas duerme por noche? __________________________
- ¿Tiene dificultad para dormir o se despierta frecuentemente? ____________
Hábitos de higiene y cuidado personal:
-Rutina de higiene diaria: _________________________________________________________
-Cambios recientes en apariencia física: ______________________________________________
-Preocupación excesiva por la imagen corporal: ___________________
-Uso de redes sociales y exposición a contenido sobre peso, dieta o estética: _________________
-Aislamiento social reciente: __________________
Estilo de vida y entorno familiar:
-Apoyo familiar: ________________________________________________________________
-Estrés familiar, académico o social: __________________________________________
-Presión estética/cultural por peso o apariencia: _________________________________
-Hábitos escolares o laborales que afecten la alimentación_________________________
-Cambios recientes de entorno o rutina (mudanza, cambio de escuela, ruptura de
relaciones): ____________________________________________
Hábitos nocivos (tabaco, alcohol, drogas): __________________________
IV. Antecedentes personales patológicos
Enfermedades previas o actuales: ____________________________
Hospitalizaciones: _________________________________________
Cirugías: _________________________________________________
Alergias: _________________________________________________
Transfusiones:_____________________________________
Medicamentos actuales: ____________________________________
V. .Antecedentes gineco-obstetrico
G_____P_____A____C____Menarca::_________Ritmo:_______IVSA:________#PS:_______MPF:_______
- ¿Fecha de la última menstruación? _________________________
- ¿Ha notado irregularidades o ausencia del periodo? ____________
VI. Padecimiento actual
¿Desde cuándo nota cambios en su peso o alimentación? ___________________
¿Qué lo motivó a cambiar su alimentación o hábitos? _____________________
¿Ha perdido o ganado peso recientemente? ¿Cuánto y en cuánto tiempo? ____
¿Siente miedo o ansiedad al subir de peso? ☐Sí ☐No
¿Se considera con sobrepeso o fuera de forma? ☐Sí ☐No
¿Evita comer frente a otras personas? ☐Sí ☐No
¿Cuántas veces se pesa al día o a la semana? ____________________________
¿Realiza ejercicio en exceso o se siente culpable si no lo hace? _____________
¿Ha presentado episodios de comer en exceso o con pérdida de control? ____
¿Ha intentado provocar el vómito, usar laxantes o ayunos para controlar su peso? ☐Sí ☐No
¿Ha notado caída del cabello, debilidad o mareos frecuentes? _______________
¿Cómo se siente emocionalmente con respecto a su cuerpo y alimentación?
____________________________________________________________
VII Revisión por aparatos o sistemas
General
_____________________________________________________
Digestivo
_____________________________________________________
Cardiovascular
______________________________________________________
Endocrino/reproductivo _____________________________________________________
Neurológico
____________________________________________________
Psiquiátrico
____________________________________________________
VIII. Exploración física
Peso: _______ kg
Talla: _______ m
IMC: _______ kg/m²
Signos vitales:
TA: ______ / ______ mmHg
FC: ______ lpm
FR: ______ rpm
Temp: ______ °C
Apariencia general: _________________________________________________________________________________
Estado de ánimo: _______________________________________________
Signos de desnutrición o purgas: : ___________________________________
Percepción de la imagen corporal: __________________________________________________________________
Observaciones adicionales: __________________________________________________________________________
IX Evaluaciones complementarias
Laboratorio: ___________________________
Electrocardiograma: ___________________________
Psicométricos: ___________________________
VALORACIÓN PSICOLÓGICA
Percepción de la imagen corporal: ___________________________
Motivación para tratamiento: ___________________________
Estado emocional y cognitivo: ___________________________
Diagnóstico:
_________________________________________________________________________________
VII. Plan de manejo
Referencia a: ☐Psiquiatría ☐Psicología ☐Nutrición ☐Medicina general
Tratamiento sugerido: __________________________________________
Educación familiar: ____________________________________________
seguimiento: ___________________________________________
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