MODELO DE HISTORIA CLÍNICA Fecha: / / . Médico: ________________________________. DATOS PERSONALES Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________. Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________. Estado Civil: ___________. Ocupación: _______________. Domicilio: _____________________________________________________________. TE: ______________. Residencia: ________________________________________________________________________________. Otros: ____________________________________________________________________________________. MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 1 ANAMNESIS SISTEMICA ____________________________________________________________ 1- Síntomas Generales: fiebre, ____________________________________________________________ perdida de peso, astenia, fatiga, ____________________________________________________________ otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2 - Piel y faneras: prurito, lesiones ____________________________________________________________ primarias y secundarias, ____________________________________________________________ alteraciones de uñas y cabellos, ____________________________________________________________ otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3 - TCS: edema, tumoraciones, ____________________________________________________________ otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 4 - SOMA: dolor, tumefacción, ____________________________________________________________ fuerza muscular, limitación del ____________________________________________________________ movimiento, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 5 - Ap. Cardiovascular: disnea, ____________________________________________________________ palpitaciones, dolor precordial, ____________________________________________________________ síncope, claudicación intermitente, ____________________________________________________________ otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, ____________________________________________________________ expectoración, hemóptisis, dolor ____________________________________________________________ torácico, cianosis, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 7 - Ap. Digestivo: halitosis, ____________________________________________________________ disfagia, regurgitación, acidez, ____________________________________________________________ pirosis, nauseas y vómitos, ____________________________________________________________ hematemesis, alteraciones del ____________________________________________________________ hábito intestinal, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8 - Ap. Genitourinario: disuria, ____________________________________________________________ polaquiuria, nicturia, hematuria, ____________________________________________________________ incontinencia, dolor, alteraciones ____________________________________________________________ ciclo menstrual, alteraciones ____________________________________________________________ sexuales, otros ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 9 - Sistema Nervioso: cefalea, ____________________________________________________________ mareos, vértigo, sensibilidad, ____________________________________________________________ motricidad, temblor, alteraciones ____________________________________________________________ de la visión, audición, otros. ____________________________________________________________. 2 ANTECEDENTES PERSONALES ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2- Inmunizaciones: de la infancia, ____________________________________________________________ antitetánica, antidiftérica, hepatitis ____________________________________________________________ B, antineumococcica, otras. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 3- Vivienda y medio ambiente. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 4- Psicosociales y ____________________________________________________________ socioeconómicos. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 5- Patológicos: médicos, alérgicos, ____________________________________________________________ quirúrgicos, traumáticos. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ alcohol, sustancias psicoactivas, ____________________________________________________________ medicamentos, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 7-Epidemiológicos: Chagas, ____________________________________________________________ HIV/Sida, Brucelosis, ____________________________________________________________ Toxoplasmosis, transfusiones, ____________________________________________________________ residencias anteriores, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8-Heredo-Familiares. ____________________________________________________________ 9- Estudios preventivos: femeninos ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ – masculinos. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 10- Otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 1-Fisiológicos: menarca, ciclo menstrual, fecha última menstruación, embarazos, partos, alimentación, actividad física, sueño, diuresis y catarsis, actividad sexual, otros. 3 1-Inspección General EXAMEN FISICO Examen General Estado de conciencia: __________________________________________. Actitud: _____________________________________________________. Decúbito: ____________________________________________________. Marcha: _____________________________________________________. Facie: _______________________________________________________. 2-Mediciones y Controles FC: _____________ TA: _____________ FR: __________ Tº: _______. Sat. O2: __________________. Peso: _________ Altura: ________ IMC: ______Per. Abd:___________ 3-Piel y faneras: color, turgor, elasticidad, humedad, temperatura, lesiones primarias, lesiones secundarias, pelos y uñas. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. 4-TCS: cantidad, distribución, várices, circulación colateral, edema, adenopatías, otros. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. 5-SOMA: huesos (conformación y sensibilidad), músculos, articulaciones. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. 1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos, ojos, nariz, boca. tiroides, carótidas, yugulares, otros. 2-Ap. Respiratorio: inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, claro pulmonar, murmullo vesicular, auscultación de la voz, ruidos patológicos, otros. 3-Mamas. 4-Ap. Cardiovascular: precordio (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, ruidos cardíacos normales y patológicos), pulsos periféricos, auscultación arterial, otros. 5-Abdomen: inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión, otros. 6-Ap. Genitourinario: puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros. 7-Sistema Nervioso: pares craneales. Motricidad (tono, trofismo, motricidad voluntaria y fuerza muscular). Reflejos superficiales y profundos. Sensibilidad (superficial y profunda). Función cerebelosa. Examen Segmentario ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________. 4 LISTADO DE PROBLEMAS LISTADO DE DIAGNOSTICOS METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS TRATAMIENTO INICIAL EVOLUCIONES EPICRISIS 5
