UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA FACULTAD DE CIENCIAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA FISIOPATOLOGÍA CASO CLÍNICO SEMANA 12 FISIOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES METABOLICAS ESTUDIANTE Carlos Mauro Paredes Méndez DOCENTES Dr. Santos Ramírez Rodríguez Mg. Karen Pulido Murillo Mg. Gary Poma Reyes NUEVO CHIMBOTE 2022 CASO CLÍNICO Varón de 33 años, referido al Hospital EGB por deterioro del nivel de conciencia, shock y acidosis metabólica, donde se observó pH 6,84; PaCO 23 mmHg; EB –29; HCO3Na 3,9 mmol/L, creatinina (Cr) 1,58, administrándose flumazenilo y naloxona sin respuesta, y perfusión de bicarbonato de sodio, presentando deterioro respiratorio con SpO 50%, procediéndose a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se realizó TAC craneal y ecografía abdominal, descartando accidente cerebrovascular hemorrágico y patología abdominal. A su llegada a UCI tres horas después, presentaba: TA 50/30 mmHg; FC 125 lpm; FR 12/min; SpO 100% (FiO2 1), Tª 35ºC; GCS 3 puntos, bajo sedorelajación, pupilas medias hiporreactivas, reflejos corneales conservados, sin respuesta motora ni ocular al estímulo doloroso y signos de hipoperfusión. Analíticamente destacaba Cr 1,9 mg/dl, urea 37 mg/dl, Na 137 meq/l, K 7,2 meq/l, GOT 162 U/l, GPT 50 U/l; fibrinógeno 108 mg/dl; plaquetas 113.000/mm3; pH 6,82, PaO 154 2 mmHg (FiO2 1), PaCO 69 mmHg, HCO Na 6,9 mmol/l, EB –27,4, 2 3 SpO 100%; proteinuria. Durante su estancia en UCI se inició reanimación volumétrica, soporte vasoactivo y perfusión de bicarbonato 1 M, mejorando la hemodinámica, pero manteniendo acidosis metabólica refractaria con anión gap aumentado (29 meq/l), con pH< 7 durante las primeras horas, mejorando tras técnicas continuas de reemplazo renal, normalizándose pH, EB, anión gap y HCO Na, sin precisar aporte exógeno del mismo. Dados los 3 parámetros clínicos y analíticos se sospechó intoxicación por etilenglicol y/o metanol, instaurándose tratamiento con etanol endovenoso, ácido fólico, tiamina y dexametasona. Retirada la sedoanalgesia 24 horas después, el paciente presentó signos de descerebración y midriasis arreactiva, evolucionando a coma con ausencia de reflejos de tronco. Ante la sospecha de muerte encefálica se procedió a realizar test de apnea y atropina, confirmándose y planteándose como posible donante. Tras su fallecimiento se recibió informe toxicológico con niveles tóxicos de metanol en plasma (1,36 gr/l). I. DATOS DEL PACIENTE 1. NOMBRE: -2. EDAD: 33 años 3. SEXO: Masculino 4. PROCEDENCIA: -5. RELIGIÓN: -- II. ANAMNESIS A. MOTIVO DE LA CONSULTA: Deterioro de la conciencia, shock y acidosis metabólica. B. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS --- C. ANTECEDENTES FAMILIARES --III. EXAMEN FÍSICO A. SIGNOS VITALES Temperatura: 35°C Presión arterial: 50/30 Frecuencia respiratoria: 12/min SO2: 100 Pulso arterial: 125 B. SOMATOMETRÍA Talla: --- Peso: --- IMC: --- C. EXAMEN GENERAL 1. Apreciación general: Paciente con GCS 3 puntos, reflejos corneales preservados, sin respuesta motora ni ocular a estímulos dolorosos y signos de hipoperfusión. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Piel y anexos: --Tejido subcutáneo: --Ganglios linfáticos: --Aparato cardiovascular: --Aparato respiratorio: --Abdomen: Se realizó y ecografía abdominal, descartando accidente y patología abdominal. 8. Genitourinario: --9. Sistema nervioso: Se realizó TAC craneal, descartando accidente cerebrovascular hemorrágico. IV. EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS A. ANALÍTICA AGA La medición de los gases sanguíneos arteriales (AGA) proporciona información muy valiosa para la valoración y control de la homeostasia electrolítica, ácidobase, respiratoria (ventilación) y metabólica (renal) de los pacientes. Esta prueba también se usa para determinar una oxigenación suficiente. ELECTROLITOS Electrólitos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato). Es necesaria la cuantificación de estos electrólitos B. IMAGEN TAC CRANEAL Una TAC se usa para diagnosticar una enfermedad, planificar un tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz. Utilizado en el paciente para descartar una posible hemorragia a nivel central. ECOGRAFÍA ABDOMINAL En el diagnóstico médico, la ecografía utiliza ondas sónicas de alta frecuencia para producir imágenes de los tejidos subyacentes. Utilizado para descartar una hemorragia a nivel abdominal. V. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS (CIE 10) INTOXICACIÓN POR METANOL (F 10.0) El metanol (CH3-OH), también conocido como alcohol metílico, alcohol de madera, alcohol de quemar o carbinol, es una sustancia altamente tóxica y el más simple de los alcoholes. Su uso es muy amplio; se utiliza en pinturas, barnices, disolventes, fabricación de plásticos, material fotográfico, anticongelante, aditivo de la gasolina, productos de limpieza del hogar y como desnaturalizador del alcohol etílico. Aunque se han descrito intoxicaciones por vía cutánea o inhalatoria, la mayoría de los casos son por ingestión. En la actualidad la intoxicación individual o colectiva suele ser de carácter voluntario, por ingestión accidental en el caso de bebidas alcohólicas adulteradas, como sustituto del etanol en alcohólicos crónicos o con fines suicidas. VI. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS • VII. Corregir la causa directa de la acidosis metabólica TRATAMIENTO Debe atenderse y corregirse, en su caso, la causa directa de la acidosis metabólica, por ejemplo, diarrea, descontrol diabético y choque La administración de soluciones alcalinas como el bicarbonato de sodio constituye la forma más adecuada de corregir la acidosis metabólica, y su objetivo inicial será elevar el pH por arriba de 72. Debe manejarse con cautela en pacientes con insuficiencia cardíaca, por la carga de sodio. El análisis seriado de electrolitos, gases arteriales y otros orientan al diagnóstico y1a terapéutica. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alcalá Pedrajas, J. N.. (2002). Intoxicación por metanol. Anales de Medicina Interna, 19(9), 70-71. Recuperado en 11 de agosto de 2022, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021271992002000900020&lng=es&tlng=es. Grossman, S. C., & Mattson Porth, C. (2014). Porth fisiopatología: alteraciones de la salud; conceptos básicos. Wolters Kluwer. López, X. (2016). Fisiopatología Médica en esquemas. (2° ed.). México: Editorial Trillas. Stewart, J. (2018). Atlas de fisipatología. (4° ed). Barcelona: Wolters Kluwer
