INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ´ CODIGO UO UNIDAD OPERATIVA ´ CODIGO LOCALIZACIÓN AREA Nº PARROQUIA CANTÓN ´ NUMERO DE FICHA FAMILIAR PROVINCIA 1 PROVINCIA BARRIO CANTÓN ´ NUMERO DE CASA PARROQUIA COMUNIDAD SECTOR GRUPO CULTURAL MANZANA # DE FAMILIA ´ NUMERO DE TELÉFONO NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA LATITUD DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LONGITUD ALTITUD ´ NUMERO DE CARPETA FECHA DE LLENADO NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION 2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS ESCOLARIDAD OCUPACIÓN M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI ´ NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD ´ ´ NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA NO ´ 65 AÑOS Y MAS 20 - 64 AÑOS 10 - 19 AÑOS 5 - 9 AÑOS 1 - 4 AÑOS MENOR 1 AÑO H SALUD BUCAL TOTALES APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION ´ FECHA PROBABLE DEL PARTO SEMANAS DE GESTACIÓN DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS EMBARAZADAS GRUPO 3 MORTALIDAD FAMILIAR NOMBRE REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA 4 RESPONSABLE DEL LLENADO NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1) ´ 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR ´ FECHAS DE CALIFICACION GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES ´ DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: CALIFICACION RIESGOS BIOLÓGICOS A RIESGOS SANITARIOS B 1 ´ INCOMPLETA PERSONAS CON VACUNACION 2 PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO 3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD 6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 8 MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y EXCRETAS 9 MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS LIQUIDOS 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO O DESNUTRICIÓN) IMPACTO ECOLÓGICO POR 10 INDUSTRIAS ´ C 12 POBREZA RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS 11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS 13 DEL JEFE DE FAMILIA DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL ANALFABETISMO DEL PADRE O LA 14 MADRE ´ FAMILIAR 15 DESESTRUCTURACION VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / 16 DROGADICCION ´ 17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 18 HACINAMIENTO TOTAL NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO ´ (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS CALIFICACION COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL) ´ DEL RIESGO - RANGO TOTAL: CALIFICACION 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO ´ RESPONSABLE DE LA CALIFICACION SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS 6 ´ ´ EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR RIESGO FECHA DE ´ ANALISIS ´ NUMERO SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3) ´ DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS EVALUACION ACTIVIDADES PROGRAMADAS COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD FECHA DE ´ EVALUACION SI NO CUMPL E CUMPL E PARCI AL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES RESPONSAB LE FICHA FAMILIAR - EVOLUCION SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO ABORTO MUJER MATRIMONIO O UNION LEGITIMA SEPARACIÓN UNION CONSANGUÍNEA DIVORCIO HIJOS ADOPTADOS HIJOS BIOLOGICOS 8 INFORMANTE INFARTO HT HIPERTENSIÓN ARTERIAL DI DIABETES CA CÁNCER EP EPILEPSIA TB TUBERCULOSIS AS ASMA TA TABAQUISMO AL ALCOHOLISMO DD DROGO DEPENDENCIA DC DISCAPACIDAD MG MIGRANTE EM EMBARAZO X FALLECIDO PADRES HOMBRE ABREVIATURAS IN HIJOS SIMBOLOGIA ABUELOS 7 FAMILIOGRAMA UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN NORTE 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL FECHA DE INFORME TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION CAUSANTE DE LA CONTAMINACION 10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
