INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
CODIGO UO
CODIGO LOCALIZACIÓN
AREA Nº
PARROQUIA
Centro de Salud Nº 1
MSP
Centro
Histórico
PROVINCIA
CANTÓN
PARROQUIA
SECTOR
MANZANA
# DE FAMILIA
Pichincha
Quito
Centro Histórico
24 de Mayo
1
1
BARRIO
NUMERO DE CASA
24 de Mayo
Oe 381
COMUNIDAD
GRUPO CULTURAL
FICHA
NUMERO DE
CANTÓN
PROVINCIA
Quito
Pichincha
FAMILIAR
1
1
INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
LATITUD
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
LONGITUD
ALTITUD
Ambato Oe 381 y Guayaquil
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
NUMERO DE TELÉFONO
FECHA DE LLENADO
Rosa Guamán (Informante)
(98) 050-1769
4/13/2020
NUMERO DE
CARPETA
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
GRUPO
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
ESQUEMA
COMPLETO DE
VACUNAS
ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
M
SIN
BAS
BACH
SUP
ESP
SI
NO
SI
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA
NO
x
Zarate Guamán María
Hija
9/15/2016
Zarate Guamán Gustavo
Hijo
1/9/2014
Ninguna
Zarate Guamán Margarita
Hija
8/27/2006
Estudiante
x
x
Inmunizaciones incompletas
S/N
S/N
x
x
Inmunizaciones incompletas
S/N
S/N
x
x
Inmunizaciones incompletas
S/N
S/N
x
x
x
Alcoholismo
S/N
1701223361
x
x
x
Violencia intrafamiliar
S/N
1589634111
x
x
x
Sin controles medicos
S/N
1798521344
x
x
x
Zarate Luis
Jefe
4/30/1978
Albañil
Guamán Rosa
Esposa
10/6/1974
Comerciante informal
Guamán José
Suegro
5/19/1950
Comerciante informal
x
x
65 AÑOS Y MAS
20 - 64 AÑOS
10 - 19 AÑOS
5 - 9 AÑOS
1 - 4 AÑOS
MENOR 1
AÑO
H
SALUD
BUCAL
TOTALES
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
FECHA PROBABLE
DEL PARTO
SEMANAS DE
GESTACIÓN
3
3
0
0
DOSIS DE VACUNACIÓN dT
PRIMERA
SEGUNDA
0
0
0
6
0
6
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
REFUERZO
GESTAS
PARTOS
ABORTOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
CESÁREAS
NO
EMBARAZADAS
GRUPO
3
3 MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE
No refiere
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
PARENTESCO
EDAD AL
FALLECER
CAUSA
4
RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE Y APELLIDO
CÓDIGO
FIRMA
Lic. JP
2365
Lic. JP
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:
1= RIESGO MUY BAJO
2= RIESGO BAJO
2
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN
(SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)
2
3
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
0
4
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
0
5
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
3
6
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
3
7
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
1
8
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y
EXCRETAS
1
9
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
LIQUIDOS
0
10
IMPACTO ECOLÓGICO POR
INDUSTRIAS
0
11
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
1
C
12
POBREZA
4
13
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
DEL JEFE DE FAMILIA
4
14
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
MADRE
1
15
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
3
16
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCION
4
17
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
4
18
HACINAMIENTO
4
RIESGOS BIOLÓGICOS
PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
RIESGOS
SANITARIOS
B
3= RIESGO MODERADO
4= RIESGO ALTO
0
1
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
A
4/13/2020
0=SIN RIESGO
0
TOTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL
SIN
RIESGO
BAJO
MEDIO
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL:
0= SIN RIESGO
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
ALTO
X
1 - 14 = RIESGO BAJO
35
15 - 34= RIESGO MEDIO
TOTAL
SIN
RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
0
TOTAL
SIN
RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
0
TOTAL
SIN
RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
0
35 - 72= RIESGO ALTO
Lic. JP
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
6
EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
FECHA DE
ANALISIS
NUMERO
13-abr-20
1
17-abr-20
2
17/05/202
3
EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD
FECHA DE
EVALUACION
SI
NO
CUMPL
E
CUMPL
E
Asistir al Centro de Salud Nº 1 para crear la historia
clínica para los integrantes de la familia
Brindar atencion sanitaria a grupos vulnerables.
4/16/2020
x
Cada integrante de la familia posee una historia clinica
Asistir a las consultas programadas
Completar el esquema de vacunacion atrasado, realizar
controles de salud, facilitar el consumo de Chispaz
4/18/2020
x
Se completo el esquema de vacunacion en los niños de 4 y 6
Brindar charlas de habitos de higiene y manejo de
desechos domiciliarios
x
Se educó a la familia sobre habitos de higiene
Referir al Centro Tres Manuela, para asesoria juridica
sobre Violencia Intrafamiliar
x
Se refirió al Centro Tres Manuelas, para asesoria juridica
COMPROMISO DE LA FAMILIA
Permanecer en la casa para la visita. 9:00 am
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)
PARCI
AL
CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
RESPONSA
BLE
Lic. JP
Visita domiciliaria para cosntatar los avances en la familia
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
ABREVIATURAS
HT
HOMBRE
MUJER
DI
CA
ABORTO
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
EP
TB
SEPARACIÓN
AS
UNION CONSANGUÍNEA
TA
AL
DD
DIVORCIO
DC
HIJOS
ADOPTADOS
MG
EM
HIJOS
BIOLOGICOS
8
INFORMANTE
X
INFARTO
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DIABETES
CÁNCER
EPILEPSIA
TUBERCULOSIS
PADRES
IN
ASMA
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
DROGO
DEPENDENCIA
DISCAPACIDAD
HIJOS
SIMBOLOGIA
ABUELOS
7 FAMILIOGRAMA
MIGRANTE
EMBARAZO
FALLECIDO
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN
FECHA DE
INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACION
Loja
Escuela
Alejandro
Cardenas
Calle
Calle
Guayaquil
Ninguno
Calle
Venezuela
NORTE
Calle
9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
Ambato
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
OE 381
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)
Rosa Guamán, de preferencia localizarla en casa antes de las 9 am
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
0
