PE en patología MQ Renal • Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza SEDES Arica | Calama | Antofagasta Coquimbo | Santiago Rancagua | Talca | Ñuble Concepción | Los Ángeles | Temuco Introducción Funcionamiento renal es esencial para la vida Obj: Mantener homeostasis de líquidos y electrolitos, eliminación desechos, etc Alteraciones diversas en edades, grados pero frecuentes Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Anatomía Dos riñones • Derecho, levemente más abajo, debido a presencia del hígado Retroperitoneo Hilio Glándulas suprarrenales ubicados sobre cada riñón • Vasos sanguíneos, nervios y uréteres • Con independencia en irrigación, inervación y función Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Anatomía Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Funciones Formación de orina Excreción desechos Regulación electrolitos y ácido-base Control presión arterial y equilibrio hídrico Regulación en producción de eritrocitos Síntesis Vit D Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Glomérulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Barrera de filtración: Endotelio Capilar Mb Basal Pedicelos de podocitos Dirección de Postgrado y Postítulo Características Glomérulo Endotelio Fenestrado Podocitos Mb Basal Capa visceral de la cápsula de Bowman Libre paso: Agua, Pequeños Solutos y Algunas proteínas Matríz porosa de proteínas No Permeable: Eritrocitos, Leucocitos y Plaquetas Con carga NEGATIVA Forma PEDICELOS Glucoproteínas con carga NEGATIVA. Impide paso de Albúmina Compuesta por Colágeno tipo IV, laminina y proteoglicanos Rodeando superficie externa de capilares Síntesis NO y ET-1 Universidad La República Separados por hendiduras de filtración Función de filtro selectivo de carga Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Aparato Yuxtaglomerular Estructura renal que regula el funcionamiento de cada nefrona Universidad La República Mácula Densa Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Células Yuxtaglomerulares Células Mesangiales Dirección de Postgrado y Postítulo Mácula Densa Sensibles al contenido iónico (Na+) También al volumen de agua en túbulo distal Ante disminución de agua, promueve secreción de RENINA Para regulación de presión arterial y volumen sanguíneo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Células Yuxtaglomerulares Producción de Renina Universidad La República Secreción en relación a una disminución de N´+ en plasma Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza O bajo una hipovolemia Dirección de Postgrado y Postítulo Células Mesangiales Extraglomerulares Localización entre las dos arteriolas Continúan hacia el mensagio intraglomerular Función contráctil, soporte estructural Se cree tienen una función en la detección de cambios en concentración ionicas Na+ y Cl- Actividad Fagocitaria Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Filtración Glomerular Primer paso en formación de orina Movimiento pasivo de ultrafiltrado del plasma hacia Cápsula de Bowman Ultrafiltrado: Menor concentración de proteínas comparado con plasma. Ausencia de células Universidad La República 125 ml/min (180 l/día) Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Valoración de Riñones y Vías Urinarias Síntomas Frecuentes Dolor • Distención de alguna porción de vías urinarias por obstrucción o inflamación • Gravedad relacionada con inicio repentino Universidad La República Cambios en la micción • 1-2 lts cada 24 hrs es normal • Aunque existen variaciones según ingesta de líquidos • Variaciones: Polaquiuria (frecuente), urgencia, micción retardada, incontinencia, enuresis, poliuria, oliguria y hematuria Síntomas GI Anemia • Comparten inervación vegetativa y sensitiva (R-GI) • Riñón D°: Colon, duodeno, páncreas, colédoco, hígado y vesícula biliar • Riñón I°: Colon, estómago, páncreas, bazo • Náuseas, vómitos, diarrea, molestias y distensión abdominal • Eritropoyesis alterada • Fatiga Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Cambios en la Micción Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Valoración de Riñones y Vías Urinarias Análisis de Orina y Urocultivo Proporciona información importante de función renal Presencia de bacterias Prueba de sensibilidad Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Valoración de Riñones y Vías Urinarias Análisis de Orina y Urocultivo Aspecto y Olor pH y Densidad Detección proteínas, glucosa y cuerpos cetónicos Estudio Microscópico Transparente D: 1.005 a 1035 Glucosa (-) Hematíes (-) Olor no muy fuerte pH: 5.5 a 7.0 Proteínas (-) Leucocitos (-) Cetonas (-) Bacterias (-) Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Estudios diagnósticos por imagen Radiografía Ecografía general Abdomen o riñones Dg de acumulación de líquidos, masas, malformaciones. Tb uréteres y vejiga Cambios de tamaño en órganos y obstrucciones Determina tamaño, forma y posición Universidad La República Requiere vejiga llena Ecografía de vejiga Usada para medir el volumen de orina en la vejiga TAC y RMN Visualización de riñón y vías urinarias Nefrolitiasis, infecciones renales crónicas, enf metastásicas Indicado en polaquiuria, post CUP, post Qx, calculo volumen residual Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Uso medios contraste radiopacos V.O. o V.I. Dirección de Postgrado y Postítulo Estudios diagnósticos por imagen Gammagrafías Pielografía intravenosa Pielografía retrógrada Administración IV de contraste radiopaco Sondas por uréteres dentro de la pelvis renal por cistoscopia Muestra riñones, uréteres y vejiga por Rayos X Inyección directa de medio de contraste Inyección de radioisótopo (Tecnecio o Yodo) Tecnecio: Perfusión renal Yodo: Función renal (TFG) Afecciones renales agudas y crónicas, masas, flujo sanguíneo, trasplante renal Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Biopsia Biopsia por cepillado renal o uretral • Información específica • Primero una exploración cistoscópica • Luego sonda y cepillo para biopsia a través del catéter • Lesión sospechosa se cepilla de atrás para adelante con el fin de obtener células y fragmentos del tejido superficial para análisis histológico Universidad La República Biopsia Renal Intervenciones de enfermería • En lesión renal aguda idiopática, proteinuria o hematuria pesistente, rechazo de trasplante y glomerulopatías • Vía percutánea: Biopsia con aguja • Biopsia abierta por incisión en los flancos • Previos exámenes de coagulación • Control SV primeras 24 hrs • Vigilar signos de hemorragia o infección • Administración líquidos IV • Posible contenido hemático en orina (24-48 hrs post) • Reposo en cama ABSOLUTO • Analgésicos en caso de dolor Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renales a) Enfermedad Renal Crónica Daño renal o Disminución de la TFG Duración 3 meses o más Asociada con reducción en calidad de vida, aumento en costos y muerte prematura Fact Riesgo: Cardiopatía, DM, HTA, Obesidad DM es su causa primaria HTA segunda causa Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedad Renal ETAPAS a) Enfermedad Renal Crónica Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renales Manifestaciones a) Enfermedad Renal Crónica Creatinina Sérica elevada Anemia Acidosis metabólica Alteraciones en Ca2+ y P Retención de líquidos ICC Alteraciones electrolíticas Universidad La República HTA Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal b) Nefroesclerosis Endurecimiento de arterias renales Secundario a HTA o DM de larga data Tipo Maligna Tipo Benigna • Acelerada, HTA significativa, daño por reducción de suministro al riñón. Destrucción de glomerulos • Adultos jóvenes asociada a ateroesclerosis e HTA Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Principal causa de ERC TTO: Terapia antihipertensiva intensiva Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal c) Enfermedades Glomerulares Primarias Sd Nefrítico Agudo Glomerulonefritis Crónica Síndrome Nefrótico Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal 1.- Sd Nefrítico Agudo Nefropatía con inflamación glomerular Glomerulonefritis es la inflamación de los capilares glomerulares Postinfecciosa, rápidamente progresiva, membrano proliferativa y membranosa Postinfecciosa: Estreptococo bhemolítico del grupo A, impétigo, o algunos virus Membrano proliferativa: Respuesta inmune anormal. Acumulación de AC en Mb Glomerular Membranosa: Daño producido por complejos inmunes en Mb Basal. Proteinuria Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal Manifestaciones 1.- Sd Nefrítico Agudo Hematuria. Puede ser microscópica o macroscópica Edema Azotemia ([] anómala de desechos nitrogenados en sangre) Proteinuria Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal Atención de Enfermería 1.- Sd Nefrítico Agudo Dieta rica en HdeC para disminuir catabolismo protéico Balance hídrico permanente Hematuria y proteinuria pueden persistir por meses Universidad La República Administración de líquidos según necesidad Educación sobre proceso de la enfermedad Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Considerara cuidadosamente las perdidas insensibles Autocuidado Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal 2.- Glomerulonefritis Crónica Por Sd Nefrítico agudo, nefroesclerosis hipertensiva, DLP, entre otros LES, DM Numerosos glomérulos se transforman en cicatrices Universidad La República Aumento de tejido fibroso cicatricial y disminución del tamaño renal Puede llegar a ERC etapa 5, llegando a requerir reemplazo renal Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal 2.- Glomerulonefritis Crónica Valoración y hallazgos dgs Cardiomegalia y edema pulmonar Proteinuria variable TFG disminuye progresivamente Hipercalemia ECG (N) o Hipertrofia VI°, Onda T alta Acidosis metabólica Anemia Hipoalbuminemia con edema Hipocalcemia Alteración en estado mental Afección en conducción nerviosa Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza TAC y RMN muetras disminución en tamaño de corteza renal Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal 2.- Glomerulonefritis Crónica Atención de Enfermería Vigilancia de alteraciones hidroelectrolíticas Cambios en estado de líquidos y electrolitos Alteraciones en función cardíaca y neurológica Apoyo emocional Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renal 3.- Síndrome Nefrótico Caracterizada por aumento en la permeabilidad glomerular Manifestada principalmente por proteinuria masiva Disminución de albumina sérica (Hipoalbuminemia) Edema difuso Colesterol sérico elevado y DLP Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Enfermedades Renales d) Enfermedad Renal Poliquística Alteración genética caracterizada por crecimiento numeroso de quistes llenos de líquido en riñones Los quistes destruyen nefronas Pueden crecer en forma descontrolada, reemplazando su estructura, reduciendo la f(x) renal También puede generar quistes en hígado Puede ser autosómica dominantes (más frec) o autosómica recesiva (inicio más temprano en el ciclo vital) Manifest.: Perdida de f(x) renal, aumento de tamaño renal (quistes), hematuria, poliuria, HTA, Litiasis renal, ITU y proteinuria Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Insuficiencia Renal Lesión Renal Aguda Universidad La República Pérdida rápida de la función renal debido al daño en riñones Las complicaciones dependerán de la duración y gravedad de la lesión El tto se enfoca en reemplazar temporalmente la función renal Con objetivo de disminuir las complicaciones potencialmente mortales El proceso dg se enfoca en aumento de creatinina sérica Volumen de orina puede ser normal, oliguria o anuria Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Insuficiencia Renal Lesión Renal Aguda Causas Correcciones a tiempo Universidad La República • • • • • Hipovolemia Hipotensión Reducción de GC e IC Obstrucción de riñón o vías urinarias bajas por Tu, coágulo o litiasis Obstrucción bilateral en arterias o venas renales • Reduce daño y posibles complicaciones a largo plazo Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Clasificación RIFLE de LRA Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Causas LRA Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Fases LRA Iniciación • Daño primario • Finaliza con el inicio de oliguria Universidad La República Oliguria Diuresis Recuperación • Aumento en concentración sérica de urea, crea, ácido úrico, ácidos orgánicos, potasio • Para eliminación de estos es necesario un debito urinario de 400 mL/día o 0,5 mL/kg/hr • Incremento gradual en volumen de orina • Evidencia recuperación de TFG • Estabilización de valores. “compensación” • Se debe continuar la vigilancia por mantención de alteraciones renales • Mejoría en función renal • 3-12 meses • Valores de laboratorio normales • Puede mantener una disminución de TFG de 1-3% pero clínicamente no importante Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Prevención LRA Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo LRA. Atención Enfermería Vigilancia equilibrio hidroelectrolítico Disminución de Tasa Metabólica • Las soluciones IV deben ser seleccionadas en base a este estado • Menor volumen posible • Vigilancia de función cardíaca y MuscEsqu. para detectar Hipercalemia • Reposo en etapas más agudas • Tto rápido de fiebre, infecciones Función Pulmonar Prevención de infecciones • Educación para movilizaciones, tos, aumento de Vt • Disminución de ATL • En vías y sondas invasivas • Evitar CUP de ser posible Cuidados Cutáneos Apoyo Psicosocial • Piel agrietada o reseca por edema • Baños frecuentes, cambios de posición y mantener la piel limpia e hidratada es importante • Puede requerirse hemodiálisis, lo que puede traducirse en tiempos largos y ttos desgastantes Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Dgs de Enfermería Exceso de volumen de líquidos R/C disminución del gasto urinario, excesos alimentarios, retención de sodio y agua Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a necesidades R/C anorexia, nauseas, vómitos, restricciones en dieta, lesiones en mucosas Intolerancia a la actividad física R/C fatiga, anemia, retención de productos de desecho, procedimiento de diálisis Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, presencia de CUP, Hemodiálisis Riesgo de baja autoestima situacional R/C dependencias y cambios de rol, cambios en imagen corporal, función sexual Riesgo de deterioro en integridad cutánea R/C resequedad de la piel, edema permanente Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Diálisis Diálisis urgente esta indicada: [K+] altas o crecientes Sobrecarga de líquidos Edema pulmonar inminente Aumento de acidosis Pericarditis Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Universidad La República Eliminación de medicamentos o toxinas Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Edema que no responde a tto, coma hepático Dirección de Postgrado y Postítulo Diálisis Crónica o mantenimiento, indicada en: ERC o ERET Presencia de náuseas, vómitos, anorexia grave, hipercalemia Sobrecarga de líquidos que no responde a diuréticos Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Hemodiálisis Previene la muerte pero no cura la enfermedad renal ni compensa la pérdida endocrina o metabólica de los riñones El filtro para hemodiálisis (riñón artificial) es una mb semipermeable sintética que filtra la sangre eliminando toxinas urémicas y cierta cantidad de líquido Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Objetivos • Extraer sustancias nitrogenadas tóxicas • Extraer excesos de líquidos Procedimiento se basa en 3 principios • Difusión • Osmosis • Ultrafiltración Dirección de Postgrado y Postítulo Hemodiálisis Difusión • Proceso que elimina toxinas y desechos sanguíneos • Movimiento de una zona más concentrada a una menos concentrada • Dializado: Solución que circula a través del filtro para diálisis. Electrolitos en [ ] ideales extracelulares. Se inhibe difusión de moléculas grandes (GR y Prot) Universidad La República Ósmosis • Eliminación de excesos de líquido se hacen por este proceso Ultrafiltración • Líquidos se mueven de un área de alta presión a una de baja presión • Mayor eficiencia que osmosis • Aplicación de presión negativa a la membrana de diálisis Sistema de amortiguación se mantiene mediante baño de dializado con bicarbonato o acetato Administración de heparina Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Hemodiálisis Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Acceso Vascular Dispositivo de acceso vascular Fístula arteriovenosa • Catéter de gran calibre, doble luz en subclavia, yugular interna o femoral • Método preferido permanente • Se crea quirúrgicamente (antebrazo) • Anastomosis una arteria a una vena • Requiere tiempo de “maduración” de 2-3 meses Injerto arteriovenoso • Se consigue mediante la interposición subcutánea de un material biológico, semiobiológico o sintético entre una arteria y una vena • Útil cuando los vasos sanguíneos del pcte no son candidatos a FAV Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Diálisis Peritoneal Útil para eliminar sustancias tóxicas y desperdicios metabólicos Permite reestablecer el equilibrio normal de líquidos y electrolitos Elección en pctes no dispuestos a hemodiálisis o trasplante renal Pctes susceptibles a variaciones rápidas de líquidos o metabolitos se benefician de este procedimiento La membrana peritoneal funciona como mb semipermeable Introducción de líquido de dializado estéril a cavidad peritoneal por sonda abdominal Cuando la solución estéril entra a cavidad peritoneal las toxinas se comienzan a depurar de la sangre Adm Insulina, ATB, etc Calefacción en seco del dializado Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Infusión Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Permanencia Drenaje Dirección de Postgrado y Postítulo Infecciones de vías urinarias Inferiores Superiores Cistitis Pielonefritis aguda o crónica Prostatitis Abscesos renales Uretritis Nefritis intersticial Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Infecciones Vías Urinarias Inferiores Bacterias con acceso a vejiga Adherida a ella Colonización del epitelio de vías urinarias Usualmente patógenos fecales Universidad La República Factores de Riesgo Sexo femenino DM Embarazo Alteraciones neurológicas Inmunosupresión Fallo en vaciamiento vesical Inflamación en mucosa uretral CUP Obstrucción de flujo urinario Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo PE en Infección de vías urinarias inf. Valoración Universidad La República • Dolor, polaquiuria, urgencia miccional, dificultad para iniciar micción, cambios en la orina • Conocimiento medidas preventivas Dolor agudo Conocimientos deficientes sobre factores predisponentes Hipertermia Alteración en patrón del sueño Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Infecciones Urinarias Superiores Pielonefritis aguda Manifestaciones Clínicas • Escalofríos, fiebre, leucocitosis • Bacteriuria y piuria • Dolor Lumbar • Náuseas y vómitos • Cefalea, Disuria • Urgencia miccional y polaquiuria Universidad La República Valoración • Ecografía o TAC • Pielograma • Gammagrafía • Cultivos de orina y pruebas de sensibilidad Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Tratamiento Médico • ATB por 2 semanas • Hidratación con líquidos orales en función renal normal Dirección de Postgrado y Postítulo Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Infecciones Urinarias Superiores Pielonefritis crónica Manifestaciones • Gral% no muestra síntomas de infección, a menos que exacerbación • Fatiga, cefalea, escaso apetito, poliuria, sed, pérdida de peso Universidad La República Pielonefritis aguda recurrente Complicaciones Tratamiento médico • Enfermedad renal en etapa terminar • Dada por pérdida progresiva de nefronas, secundaria a inflamación crónica y cicatrización • Hipertensión y formación de litiasis renal • Antimicrobianos a largo plazo ayuda a limitar recurrencia de infecciones y cicatrización renal • Vigilancia cuidadosa de tto farmacológica por disminución en la depuración Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Urolitiasis y Nefrolitiasis Cálculos en vías urinarias y riñón Producción más frecuente entre los 3050 años Mayor afección a hombres Se producen por incremento en Oxalato cálcico, fosfato cálcico y ácido úrico en orina Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Urolitiasis y Nefrolitiasis Factores predisponentes: • Infección, estasis urinaria y períodos de inmovilidad Estos, por retraso de drenaje renal y alteración en metabolismo del calcio Aumento de concentración sérica de calcio también es importante Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Urolitiasis y Nefrolitiasis Manifestaciones Valoración • Dependen de presencia de obstrucción, infección y edema • Dolor, hematuria, piuria, • TAC sin contraste • Química sanguínea y orina de 24 hrs pueden ser útiles • Evaluación de hábitos dietéticos y medicamentos • Análisis químico después de la extracción Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Urolitiasis y Nefrolitiasis Durante Ureteroscopia Litotricia extracorpórea con ondas de choque Nefrolitotomía usado para cálculos más grandes Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo PE en Litiasis Renal Universidad La República Dolor agudo R/C inflamación, obstrucción, abrasión de vías urinarias Conocimientos deficientes respecto a como prevenir recurrencia de cálculos renales Hipertermia Deterioro de la eliminación urinaria Riesgo de déficit de volumen de líquidos Riesgo de infección Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo Gracias… Universidad La República Klga E.U. Javiera Soto Sanhueza Dirección de Postgrado y Postítulo
