COTIZACIONES PREVISIONALES Convenio: Folio: 01 MUTUAL SI 02 N°ANEXOS NO 03 REMUNERACIONES MES 04 IDENTIFICACION DE LA EMPRESA AÑO RAZON SOCIAL TELEFONO FAX RUT EMPRESA SUC. DIRECCION ELECTRONICA DIRECCION AGENCIA COMUNA 05 RESUMEN DE COTIZACIONES REGIMEN DE SALUD N° DE TRABAJADORES HOMBRES MUJERES 07 DETERMINACION COTIZACIONES CONCEPTO REMUNERACION IMPONIBLE AFILIADOS FONASA $ AFILIADOS ISAPRE $ TOTALES $ 06 ASIGNACIONES FAMILIARES PAGADAS TIPO CANTIDAD MONTO RETROACTIVAS TOTAL DECLARACION JURADA EN CONOCIMIENTO DEL ART. 22 DE LEY 17.322 QUE SANCIONA CON MULTA "LA FALTA DE DECLARACION OPORTUNA, INCOMPLETA O ERRONEA", DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERIDICOS + ASIGNACION FAMILIAR ­ SALDO FAVOR CAJA $ SALDO FAVOR EMPRESA $ REAJUSTES $ INTERESES $ MULTAS $ TOTAL GRAVAMENES $ SALDO FAVOR CAJA $ SALDO FAVOR EMPRESA $ TIMBRE EMPRESA DECLARACION SIN PAGO DECLARACION Y PAGO CHEQUE VALOR BANCO CHEQUE N° VALOR COTIZACIONES FONASA 08 RECALCULO POR FUERA DE PLAZO DEL MES FIRMA REPRESENTANTE LEGAL CIUDAD EFECTIVO
