CUARTO PARCIAL OBSTETRICIA MUERTE MATERNA MUERTE MATERNA DIRECTA: Muerte de la madre como resultado de complicaciones obstétricas del embarazo, el parto o el puerperio y de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de eventos como resultado de cualquiera de estos factores. Ejemplo---> muerte materna por hemorragia después de la ruptura uterina. MUERTE MATERNA INDIRECTA: Muerte materna que no se debe directamente a una causa obstétrica. La muerte es el resultado de una enfermedad previamente existente o una enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, el parto o el puerperio que se vio agravada por la adaptación fisiológica de la madre al embarazo. Ejemplo---> muerte materna por complicaciones de la estenosis de la válvula mitral. MUERTE DE CAUSA NO GESTACIONAL: Muerte de la madre como resultado de causas accidentales o incidentales no relacionadas con el embarazo. Ejemplo→ Muerte por un accidente automovilístico o una neoplasia concurrente. Proporción de la mortalidad materna: El número de muertes maternas que resultan del proceso reproductivo por 100.000 nacidos vivos. MUERTE ASOCIADA AL EMBARAZO: Muerte de una mujer, por cualquier causa, durante el embarazo o dentro de un año calendario de la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo. MUERTE RELACIONADA CON EL EMBARAZO: Una muerte asociada al embarazo que resulta de: 1) complicaciones del embarazo mismo, 2) la cadena de eventos iniciados por el embarazo que condujeron a la muerte, o 3) agravamiento de una afección no relacionada por los efectos fisiológicos o farmacológicos del embarazo y que subsecuentemente causó la muerte. Mortalidad materna: Aproximadamente 5% fueron muertes en edades tempranas de la gestación debido a embarazos ectópicos o procederes abortivos. La mortífera tríada obstétrica de hemorragia, preeclampsia e infección ha representado un tercio de todas las muertes El tromboembolismo, la miocardiopatía y otras enfermedades cardiovasculares representaron otro tercio. Otros contribuidores:Embolismo del líquido amniótico (5.3%) y accidentes cerebrovasculares (6.2%). Las muertes relacionadas con la anestesia estuvieron en su punto más bajo sólo 0.7%. CAPITULO 29: PARTO VAGNAL INSTRUMENTAL (FORCEPS) Función más importante: tracción ejercida con el propósito de pasar la cabeza por el tracto genital. Particularmente en presentaciones occipitales posteriores, se considera su empleo como instrumento de rotación por su eficacia en esta actividad. Partos instrumentales: partos vaginales realizados con el uso de fórceps o un dispositivo de aspiración o vacuum. Indicaciones: - se indica en cualquier condición que amenace a la madre o al feto y que probablemente se alivie con el parto - Patrones inquietantes de ritmo cardiaco fetal y separación prematura de la placenta - Los resultados en neonatos que pesan de 500 a 1 500 g no difieren significativamente ya sea con un parto espontáneo o mediante fórceps Indicaciones maternas: cardiopatía riesgo pulmonar infección intraparto afecciones neurológicas agotamiento y trabajo de parto prolongado (más frecuentes en 2da Etapa) MORBILIDAD MATERNA Una estación más alta y/o un mayor grado de rotación aumentan las posibilidades de lesiones maternas o fetales Laceraciones: Los partos por fórceps y aspiración se relacionan con tasas más altas de laceraciones de tercer y cuarto grado, así como de laceraciones de la pared vaginal y del cuello uterino la episiotomía mediolateral puede producir un efecto protector contra estas laceraciones perineales más extensas Fórceps: Instrumento emparejado, y cada miembro de este par se llama rama. Rama: se nombran de izquierda o derecha de acuerdo con el lado de la pelvis materna al que se aplican. Componentes de Ramas: hoja, vástago, cierre y mango. Hojas: Cada hoja tiene un dedo, un talón y dos curvas. Fenestradas: tienen abertura dentro Pseudofenestradas: tienen una depresión a lo largo de la superficie de la hoja Curvas: Cefálica externa: se ajusta a la cabeza fetal redonda Pélvica ascendente: corresponde mas o menos a la curva del canal del parto. APLICACIÓN DE LA HOJA Y PARTO Las hojas de parto agarran la cabeza del feto y se aplican de acuerdo con la posición de esta 1. Cabeza en posición occipital anterior: se introducen dos o mas dedos derechos dentro de la pprcion posterior izquierda de la vulva y luego en la vagina junto a la cabeza del feto. 2. El mango de la rama izquierda se sujeta entre el pulgar y dos dedos izquierdos. 3. Luego, la punta de la hoja se pasa suavemente a la vagina entre la cabeza del feto y la superficie palmar de los dedos de la mano derecha 4. Para la aplicación de la hoja derecha, dos o más dedos de la mano izquierda se introducen en la porción posterior derecha de la vagina para que sirva de guía para la hoja derecha. 5. Con cada hoja, el pulgar se coloca detrás del talón y la mayor parte de la fuerza de inserción proviene de este pulgar 6. Las hojas se elaboran de modo que su curva cefálica se adapte estrechamente a los lados de la cabeza del feto 7. Con la mayoría de los fórceps, si se aplica una hoja sobre la frente y la otra sobre el occipucio, el instrumento no puede cerrarse o, de lo contrario, las cuchillas se deslizarán cuando se aplique la tracción 8. Con ambas ramas en su lugar, debería ser fácil articular los mangos, encajar el cierre y corregir el asinclitismo si se presenta. 9. El asinclitismo se resuelve tirando y/o empujando cada rama a lo largo del eje largo del instrumento hasta que los protectores de dedos se alineen. Si es necesario, se realiza una rotación a la posición OA antes de aplicar la tracción 10. Cuando se está seguro de que las cuchillas están colocadas satisfactoriamente, entonces se ejerce una tracción suave, itermibastante posterior, casi hacia el suelo PRESENTACIONES FACIALES: Presentación facial de mentón anterior, se puede utilizar un fórceps para efectuar el parto vaginal. Las hojas se colocan a los lados de la cabeza a lo largo del diámetro occipitomental, con la curva pélvica dirigida hacia el cuello. Tracción: hacia abajo se ejerce hasta que la barbilla aparece bajo la sínfisis. Luego, mediante un movimiento hacia arriba, la cara se extrae lentamente y la nariz, los ojos, la frente y el occipucio aparecen en sucesión sobre el margen anterior del perineo. El fórceps no debe aplicarse a la presentación posterior del mentón porque el parto vaginal se hace imposible, excepto en fetos muy pequeños. EXTRACCION POR ASPIRACION: la succión se crea dentro de una taza colocada en el cuero cabelludo del feto, de modo que la tracción en la taza ayuda a la expulsión fetal. Beneficios: Requisitos simples Se mitiga el trauma materno Los dispositivos de aspiracion contienen: Una copa: de metal o de plástico duro o blando Un eje Un mango Un generador de vacio Técnica: Un paso importante en la extracción por aspiración es la correcta colocación de la copa sobre el punto de flexión. Este punto de pivote maximiza la tracción, minimiza el desprendimiento de la copa, flexiona pero evita torcer la cabeza del feto y extrae el diámetro más pequeño de la cabeza a través de la salida pélvica. Punto de flexión: se encuentra a lo largo de la sutura sagital, aproximadamente 3 cm por delante de la fontanela posterior y alrededor de 6 cm de la fontanela anterior. CAPÍTULO 30: Parto por cesárea e histerectomía periparto. Riesgos del parto por cesárea. Siempre proporcionar el consentimiento informado exacto, con la comprensión de los riesgos y beneficios de la cirugía. La cesárea tiene riesgos quirúrgicos más altos para la madre en los embarazos actuales y subsiguientes, comparados con el parto espontáneo vaginal. Para el recién nacido, la cesárea ofrece índices más bajos de trauma al nacer y muerte durante el parto, pero mayores tasas de dificultades respiratorias iniciales. Mortalidad y morbilidad maternas. Se reportaron una tasa de mortalidad materna de 13 por cada 100 000 con cesáreas repetidas optativas comparadas con 4 por cada 100,000 mujeres en trabajo de parto después de una cesárea anterior. Las frecuencias de algunas complicaciones maternas se incrementan con todas las cesáreas comparadas con los partos vaginales. Las tasas de morbilidad materna aumentaron en dos veces con las cesáreas comparadas con el parto vaginal. Entre estas, las principales son infección, hemorragia y tromboembolismo. Además, las complicaciones con la anestesia, que también escasamente incluyen la muerte, tienen una incidencia mayor con la cesárea comparado con el parto vaginal. Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con índices más bajos de incontinencia urinaria y prolapso de los órganos pélvicos. Morbilidad neonatal. La cesárea está asociada con una tasa más baja de trauma fetal. El daño fetal sólo complica 1% de los partos por cesárea. ● Laceraciones de la piel (más comunes). ● cefalohematoma. ● Fractura de la clavícula. ● Plexopatía braquial. ● Fractura del cráneo. ● Parálisis del nervio facial. Las cesáreas que siguieron a un intento fallido de parto vaginal operatorio tuvieron la tasa de daños más alta. Se hallaron índices más altos de asma y alergias en aquellas cuyo parto fue por cesárea. Cesárea por petición materna. Las incidencias de esta petición son bajas, entre 1-8%. Razones: ● Protección del suelo pélvico. ● Conveniencia. ● Miedo al parto. ● Riesgo reducido de daño al feto. Preparación de la paciente. Ningún estándar de cuidado reconocido nacionalmente dicta el intervalo de tiempo aceptable para comenzar la cesárea. Previamente, un intervalo de 30 minutos de decisión para hacer la incisión era recomendado. Consentimiento informado. La conversación debe ampliar la conciencia de la paciente de su diagnóstico y contener una discusión de las alternativas de atención médicas y quirúrgicas, objetivos y limitaciones del procedimiento y riesgos quirúrgicos. Una paciente informada puede renunciar a una intervención particular recomendada, y la autonomía de la toma de decisiones de la misma debe ser respetada. En la historia clínica, los médicos deben documentar sus razones para la negación, y deben hacer notar que han sido explicados el valor de la intervención y las consecuencias para la salud de no proseguir con ella. Cuidados preoperatorios. Si la cesárea es programada, se le puede administrar un sedante a la hora de dormir la noche antes de la cirugía. En general, no se administran otros narcóticos, sedantes o tranquilizantes hasta después que el feto nace. Se detiene el consumo de comida sólida al menos de 6 a 8 horas antes del procedimiento. Las pacientes no complicadas pueden tomar cantidades moderadas de líquidos ligeros hasta 2 horas antes de la cirugía. Se prefiere la analgesia regional para la cesárea. Se administra un antiácido poco antes de la analgesia regional o la inducción por anestesia general. Por ejemplo: Bicitra, 30 mL oral en una dosis única. → minimiza el riesgo de daño al pulmón por aspiración de ácidos gástricos. Una vez que la paciente está supina, una cuña debajo de la cadera derecha y la parte baja de la espalda crea una inclinación lateral izquierda para ayudar al retorno venoso y evitar la hipotensión. Los sonidos del corazón del feto deben ser documentados en el salón de operaciones antes de la cirugía. Prevención de infección. La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbilidad febril posoperatoria es común. Numerosas pruebas de buena calidad muestran que una dosis única de un antibiótico administrado en el momento de la cesárea disminuye significativamente la morbilidad. En dependencia de alergia a fármacos, lo más recomendado es una dosis intravenosa única de antibiótico β-lactam o una cefalosporina o penicilina de amplio espectro. Una dosis de 1 g de cefazolina (Ancef) es una selección eficaz y económica. Las dosis adicionales se consideran en casos con pérdida de sangre <1 500 mL o con una duración más larga de 3 horas. Azitromicina, 500 mg IV → para pacientes en trabajo de parto o con ruptura de las membranas. En mujeres embarazadas con historia de infección por estafilococo áureo con resistencia a la meticilina. → Dosis única de vancomicina añadida a la profilaxis estándar. La alergia significativa a la penicilina o la cefalosporina que se manifiesta como anafilaxia, angioedema, dificultades respiratorias o urticaria, amerita la profilaxis con una dosis única de 600 mg intravenosa de la clindamicina combinada con una dosis basada en el peso de aminoglucósido es una alternativa. Una dosis de 900 mg de clindamicina se usa para pacientes obesas. La administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgica disminuye las tasas de infección postoperatorias sin efectos neonatales adversos en comparación con la administración de fármacos después del pinzamiento del cordón umbilical. La profilaxis se administra idealmente dentro de los 60 minutos anteriores al inicio de la cesárea planificada. Para un parto urgente, se dan antibióticos tan pronto como sea posible. La preparación preoperatoria de la pared abdominal de la piel es efectiva para prevenir la infección de la herida. Ya sea la clorhexidina o soluciones de yodo povidona son adecuadas. Cuidado posoperatorio. Evaluación de euvolemia. Los fluidos administrados consisten en solución Ringer lactato o una solución cristaloide similar con 5% de dextrosa. Comúnmente, al menos 2 L se administran durante la cirugía. Si hay pérdida de sangre en una cesárea no complicada se aproxima a 1 000 mL. La pérdida de sangre promedia 15 000 mL con la histerectomía por cesárea optativa. La mayoría de las histerectomías periparto no son planificadas, y la pérdida de sangre en estos casos es mayor en consecuencia. Por tanto, además de monitorizar estrechamente los signos vitales y la producción de orina, el hematocrito debe ser determinado intra y post operatoriamente. La cantidad de sangrado vaginal se monitoriza estrechamente por una hora al menos en el periodo inmediato post operatorio. El fondo uterino se identifica con frecuencia palpandolo para asegurar que el útero permanece firmemente contraído. Cuidados hospitalarios hasta el alta. morfina intravenosa administrada según necesite, en una dosis de 1 mg con un intervalo de cierre de 6 minutos y dosis máxima de 30 mg en 4 horas. Una dosis adicional de refuerzo de 2 mg se permite por un máximo de dos dosis. Alternativamente, la meperidina intramuscular 50 a 75 mg cada 3 o 4 horas, o morfina IM, 10 a 15 mg cada 3 a 4 horas es apropiado. Después de transferirla a su habitación, la mujer se valora al menos cada hora durante 4 horas, y de ahí en adelante a intervalos de 4 horas. Se alienta respirar con fuerza y toser para evitar atelectasia. Se evalúan los signos vitales, tono uterino, producción de orina, y sangrado. Se mide el hematócrito de rutina la mañana siguiente a la cirugía. Si hubiera pérdida de sangre inusual o hipotensión, taquicardia, oliguria, u otra evidencia que sugiera hipovolemia, se chequea con más frecuencia. Si el hematócrito disminuye significativamente del nivel preoperatorio, la medición se repite y se hace una búsqueda para identificar la causa. Si el hematócrito se estabiliza, a la madre puede permitírsele caminar, y si hay poca probabilidad de más pérdida de sangre, la terapia con hierro se prefiere a la transfusión. Si la producción de orina cae por debajo de 30 mL/h, sin embargo, la mujer debe ser revaluada prontamente. La causa de oliguria puede ir desde pérdida de sangre no reconocida, hasta un efecto antidiurético de la oxitocina. Las pacientes que sufrieron una cesárea no planificada pueden tener retención patológica o constricción del compartimiento del fluido extracelular causado por preeclampsia grave, síndrome de sepsis, vómitos, trabajo de parto prolongado sin consumo adecuado de fluidos, o incremento de la pérdida de sangre. Las mujeres con estas complicaciones generalmente son observadas en el salón de recuperaciones hasta que se consiga la estabilización. Funcionamiento de la vejiga e intestino. El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído a las 12 horas posteriores a la operación, o más convenientemente, la mañana después de la cirugía. La prevalencia de retención urinaria después de la cesárea se aproxima 3 al 7%. Los síntomas de obstrucción intestinal posoperatoria incluyen distensión abdominal, dolores por gases, e inhabilidad de sacar gases o defecar. Con náusea persistente, vómitos o prolongado retraso de la función del intestino, la imagen radiológica pude ayudar a la exclusión de obstrucción del intestino. → 50-60% de casos. Para el tratamiento para la obstrucción intestinal, los fluidos intravenosos compensan el insuficiente consumo oral y las pérdidas por vómitos. Los desbalances de electrólitos se corrigen para mejorar la actividad de la musculatura lisa y evitar edema del intestino. La descompresión nasogástrica es necesaria sólo si persiste el vómito o distensión severa. Deambulación y cuidado de la herida. Las pacientes que son sometidas a cesárea tienen un incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso comparado con las que paren vaginalmente. La deambulación temprana baja el riesgo de tromboembolismo. Se quitan las vendas quirúrgicas después de 24 horas y se inspecciona la incisión diariamente. CAPÍTULO 41: Hemorragia obstetrica La hemorragia obstétrica continúa, junto con la hipertensión y la infección, como parte de la infame “tríada” de las causas de muerte materna CONSIDERACIONES GENERALES →Mecanismo de la hemostasia normal Una cantidad extraordinaria de sangre (al menos 600 mL/min) fluye a través del espacio intervelloso. DEFINICIÓN E INCIDENCIA Se define como la pérdida de ≥500 mL de sangre después de completar la tercera etapa del parto. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017d), la hemorragia posparto se define como una pérdida de sangre acumulada de >1 000 mL acompañada de signos y síntomas de hipovolemia Otro marcador utilizado para estimar la incidencia de hemorragia es la tasa de transfusión. RIESGOS MOMENTO DE LA HEMORRAGIA →Hemorragia anteparto La hemorragia obstétrica se clasifica tradicionalmente como anteparto, como sucede en la placenta previa o desprendimiento de placenta, o como posparto, comúnmente causada por atonía uterina o laceraciones del tracto genital. En raras ocasiones, puede haber una inserción velamentosa del cordón umbilical, y los vasos placentarios afectados pueden cubrir el cuello uterino: vasa previa. A pesar de esto, cualquier embarazo con hemorragia anteparto sigue teniendo un mayor riesgo de un desenlace negativo, aunque la hemorragia se haya detenido y la placenta previa parezca haberse excluido mediante ecografía. Las causas identificadas más frecuentes fueron el desprendimiento de la placenta (32%), placenta previa (21%) y sangrado cervical (6.6%). → Hemorragia posparto Las causas frecuentes son la atonía uterina con hemorragia en el sitio placentario, traumatismo del tracto genital o ambos. La hemorragia posparto suele ser obvia. La atonía uterina se identifica por un útero blando y mullido durante el examen manual y por la expresión de coágulos y hemorragia durante el masaje uterino. El sangrado persistente a pesar de un útero firme y bien contraído sugiere que la hemorragia probablemente se debe a laceraciones La hemorragia posparto tardía describe el sangrado después de las primeras 24 horas. Esta hemorragia encontrada en 1% de las mujeres, puede ser grave. ATONIA UTERINA Gestión de labor de parto en la tercera etapa La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta. La sangre del sitio de implantación puede escapar a la vagina inmediatamente, el mecanismo de Duncan de separación de la placenta, o permanecer oculta detrás de la placenta y las membranas hasta que se libera la placenta, el mecanismo de Schultze. Serán eficaces 20 unidades de oxitocina en 1 000 mL de solución cristaloide a menudo administradas por vía intravenosa a 10 mL/ min para una dosis de 200 mU/min. FACTORES DE RIESGO primera y la alta paridad útero excesivamente distendido anomalías durante el parto la inducción o conducción del parto hemorragia posparto previa EVALUACIÒN Y GESTIÓN →Agentes uterotonicos Uno de estos se selecciona y administra de manera rutinaria para prevenir el sangrado posparto y asegurar las contracciones uterinas. Dados por vía parenteral, estos medicamentos estimulan rápidamente las contracciones uterinas tetánicas y actúan durante cerca de 45 minutos 0.2 mg de cualquier fármaco administrado por vía intramuscular. El misoprostol (Cytotec) es un análogo de prostaglandina E1 sintético que se utiliza para la prevención y el tratamiento de la atonía →Sangrado que no responde a los agentes uterotónicos La compresión uterina bimanual, que se realiza fácilmente y controla la mayoría de los casos de hemorragia continua Asegure al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para que el cristaloide con oxitocina pueda continuar simultáneamente con productos sanguíneos →Procedimientos quirurgicos Éstos incluyen suturas de compresión uterina, ligadura de vasos pélvicos, embolización angiográfica e histerectomía INVERSIÒN UTERINA Los factores de riesgo incluyen solo o en combinación: 1) implantación fúndica de la placenta 2) atonía uterina 3) tracción del cordón aplicada antes de la separación de la placenta 4) placenta adherida anormalmente, como en los síndromes de acretismo La incidencia de la inversión uterina varía de 1 en 2 000 a 1 en 20 000 partos vaginales. LESIONES DEL CANAL DE PARTO Desgarros vulvovaginales Hasta el 80% de las mujeres sufren algún tipo de desgarros en el parto vaginal. Éstos pueden estar situados proximal o distalmente a lo largo del tracto genital inferior Los desgarros pequeños de la pared vaginal anterior cerca de la uretra son relativamente comunes. A menudo son superficiales con poco o ningún sangrado, pero en ocasiones requieren suturas para la hemostasia. Los desgarros perineales más profundos suelen ir acompañados de diversos grados de lesión en el tercio exterior de la bóveda vaginal. Laceraciones del cuello uterino La mayoría de estos miden <0.5 cm y rara vez requieren reparación. Las laceraciones más profundas son menos frecuentes, pero incluso éstas pueden pasar desapercibidas. En raras ocasiones, el cuello uterino puede estar total o parcialmente expulsado de la vagina en las prótesis anterior, posterior o lateral, una lesión denominada colporrexis. Otra lesión rara es cuando hay avulsión de toda la porción vaginal desde el resto del cuello uterino, lo que se denomina desprendimiento anular o circular. Hematomas puerperales Clasificación y riesgos Una clasificación es anatómica y describe hematomas vulvares, vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales. 1) Los hematomas vulvares pueden afectar el bulbo vestibular o las ramas de la arteria pudenda, que son las arterias rectales inferiores, perineales y del clítoris 2) Los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la arteria uterina DIagnóstico Los hematomas perineales, vulvares y paravaginales pueden desarrollarse de manera rápida y frecuente y causar un dolor insoportable. Se desarrolla rápidamente una inflamación tensa y dolorosa de tamaño variable que invade la luz de la vagina y hace que la piel o el epitelio suprayacente se convierta en equimótico. Un hematoma paravaginal puede escapar de la detección inicialmente. Sin embargo, los síntomas de presión pélvica, dolor o incapacidad para orinar deben impulsar la evaluación. La imagen con ecografía o la exploración por tomografía computarizada puede ser útil Tratamiento clínico y manejo Los hematomas vulvovaginales se manejan de acuerdo con su tamaño, ubicación, duración desde el parto y expansión. Si cesa el sangrado, los hematomas de tamaño pequeño a moderado pueden tratarse a la expectativa hasta que se absorban. La embolización angiográfica se ha vuelto popular para el tratamiento de algunos hematomas puerperales También se ha descrito el uso de un globo de Bakri para un hematoma paracervical Finalmente, se informó el drenaje guiado por ultrasonido de un hematoma por encima del elevador del ano recurrente. RUPTURA UTERINA: Factores predisponentes Puede ser una ruptura primaria---> aquella que ocurre en un útero intacto o sin cicatrices previamente, o puede ser secundaria y asociada con una incisión, lesión o anomalía preexistente del miometrio. Riesgos adicionales para la ruptura incluyen otras operaciones o manipulaciones previas que traumatizan el miometrio: legrado o perforación uterina, la ablación endometrial, la miomectomía o la histeroscopia quirúrgica En los países desarrollados, la incidencia de ruptura es de 1 en 4 800 partos. La frecuencia de la ruptura primaria se aproxima a 1 en 10 000 a 15 000 nacimientos Patogénesis→ La ruptura del útero previamente intacto durante el parto, con mayor frecuencia implica el segmento uterino inferior adelgazado. Cuando la lesión se encuentra en las inmediaciones del cuello uterino, con frecuencia se extiende de manera transversal u oblicua. Cuando la laceración se forma en la porción del útero adyacente al ligamento ancho, el desgarro es generalmente longitudinal. El pronóstico fetal depende en gran medida del grado de separación placentaria y la magnitud de la hemorragia materna y la hipovolemia. Manejo y resultados: La rup uterina representó casi 10% de las muertes causadas por hemorragias. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA ⬛ Etiopatogenia: La separación de la placenta, ya sea parcial o totalmente, de su lugar de implantación antes del parto---> abruptio placentae→ esto se refiere a “rasgarse de la placenta” El desprendimiento de la placenta se inicia por una hemorragia en la decidua basal. La decidua luego se divide, dejando una capa delgada adherida al miometrio. El desprendimiento probablemente comienza con la ruptura de una arteria espiral decidual y luego un hematoma retroplacentario en expansión. El desprendimiento de la placenta puede ser total o parcial. Sospecha clínica→ se observa un desprendimiento en una placenta recién liberada como una depresión circunscrita en la superficie materna, mide unos pocos centímetros de diámetro y está cubierta por sangre oscura y coagulada. Abrupciones severas que muestran uno o más de los siguientes: 1) secuelas maternas que incluyen coagulación intravascular diseminada, choque, transfusión, histerectomía, insuficiencia renal o muerte; 2) complicaciones fetales como el estado fetal no tranquilizador, la restricción del crecimiento o la muerte, o 3) resultados neonatales que incluyen muerte, parto prematuro o restricción del crecimiento. Desprendimiento traumático: El trauma externo, por accidentes automovilísticos o asalto agravado, puede causar la separación de la placenta. FRECUENCIA: Promedia 0.5% o 1 en 200 entregas. Morbilidad y mortalidad perinatal: Influenciados por la edad gestacional y la frecuencia de desprendimiento de la placenta aumenta a lo largo del tercer trimestre.La mortalidad y la morbilidad perinatales son más comunes con los desprendimientos anteriores y anomalías congénitas. Factores predisponentes: Hipertensión asociada al embarazo : Alguna forma de hipertensión es la afección más frecuente asociada con desprendimiento de la placenta. Esto incluye hipertensión gestacional, preeclampsia, hipertensión crónica o una combinación de los mismos. Desprendimiento con rotura prematura aumenta aún más con la infección comórbida. La inflamación y la infección, así como el parto prematuro, pueden ser las causas principales que conducen a la abrupción. Abrupción previa: el desprendimiento de la placenta tiene una alta tasa de recurrencia. Tasa de recurrencia del 22%: la mitad se repitió en una edad gestacional de 1 a 3 semanas antes de la primera interrupción OTRAS ASOCIACIONES: Fumar, abuso de cocaína, leiomiomas uterinos, arteria umbilical única aislada y mujeres con trombofilias. Hallazgos clínicos y diagnóstico: La mayoría de las mujeres con desprendimiento de la placenta tienen dolor abdominal repentino, sangrado vaginal y sensibilidad uterina. Otros hallazgos incluyeron contracciones frecuentes e hipertonía persistente. Dx diferencial: Ninguna prueba de laboratorio u otros métodos de diagnóstico confirman con precisión los grados menores de separación placentaria. La ecografía tiene un uso limitado porque la placenta y los coágulos frescos pueden tener características de imagen similares. La resonancia magnética es altamente sensible al desprendimiento de placenta y debe considerarse si la información del diagnóstico cambiaría la gestión. El sangrado uterino doloroso→desprendimiento de la placenta Sangrado uterino indoloro es indicativo de ---> placenta previa. Choque hipovolémico: El desprendimiento de la placenta es una de varias entidades obstétricas que pueden complicarse con una hemorragia masiva y a veces torrencial. El choque hipovolémico es causado por la pérdida de sangre materna. La pérdida de sangre en estas mujeres a menudo representaba al menos la mitad de su volumen de sangre en el embarazo. El tratamiento rápido de la hipotensión con cristaloides e infusión de sangre es esencial, y los pasos de reanimación. Útero de Couvelaire: En el momento del parto por cesárea, no es infrecuente encontrar extravasación generalizada de sangre en la musculatura uterina y debajo de la serosa Lesión del órgano terminal: El riesgo de lesión renal con desprendimiento se magnifica cuando coexiste la preeclampsia. Manejo: El tratamiento de la mujer con desprendimiento de la placenta varía según el estado clínico, la edad gestacional y la cantidad de hemorragia asociada. Feto vivo en edad viable y un parto vaginal no inminente, la mayoría elige el parto por cesárea de emergencia. Si el feto ha muerto o si no se considera lo suficientemente maduro como para vivir fuera del útero, es preferible el parto vaginal. Se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre más cristaloides para reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y hemorragia externa. PLACENTA PREVIA El término latín previa significa ir antes y en este sentido, la placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio cervical interno. PLACENTA PREVIA La placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio cervical interno. Es importante destacar que una placenta baja o una placenta previa tienen menos probabilidades de “migrar” si hay una cicatriz de cesárea previa. Una longitud cervical previa y un tercer trimestre <30 mm elevaron los riesgos de hemorragia, actividad uterina y parto prematuro. Clasificación Placenta previa: el orificio cervical interno está cubierto parcial o completamente por la placenta. Placenta baja: la implantación en el segmento uterino inferior es tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno, sino que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor del orificio. Un término previamente utilizado, placenta previa marginal, describía una placenta que estaba en el borde del os interno pero que no la cubría Incidencia y factores asociados: Las incidencias reportadas promedian 0.3% o un caso por cada 300 a 400 entregas. Varios factores demográficos pueden contribuir a este mayor riesgo de placenta previa: la edad materna aumenta. Multiparidad, Fumar cigarrillos, leiomiomas uterinos. Factores clínicos: Otro de los riesgos → uno o más partos por cesárea anteriores. Las mujeres con un nivel de MSAFP comórbido y previo de ≥2.0 múltiplos de la mediana (MoM) a las 16 semanas de gestación tenían un mayor riesgo de sangrado tardío del embarazo y parto prematuro. La tecnología de reproducción asistida. Características clínicas: El sangrado indoloro es el evento más característico de la placenta previa. El sangrado no se desarrolla hasta cerca del final del segundo trimestre o más tarde, pero puede comenzar incluso antes del embarazo medio. → Este llamado centinela de sangre rara vez es tan profuso que resulta fatal Las placentas adherentes mórbidas son una complicación frecuente y grave asociada con la placenta previa.---> Esta unión placentaria anormalmente firme se deriva en parte de una decidua poco desarrollada que recubre el segmento uterino inferior. Los defectos de coagulación son complicaciones raras de la placenta previa, incluso cuando la separación del sitio de implantación es extensa. Se presume que la tromboplastina placentaria, que incita la coagulación intravascular observada con el desprendimiento de la placenta, se escapa fácilmente a través del canal cervical en lugar de ser forzada a la circulación materna. Diagnóstico Siempre que haya sangrado uterino después de la mitad del embarazo, se considera placenta previa o desprendimiento. La placenta previa no debe ser excluida hasta que la evaluación ecográfica haya demostrado claramente su ausencia. Si la ecografía no está disponible, el diagnóstico mediante examen clínico se realiza mediante la técnica de doble configuración porque requiere que se pase un dedo a través del cuello uterino y se palpe la placenta. No se debe realizar un examen digital a menos que se planifique el parto. Se realiza un examen digital cervical con la mujer en el quirófano y con los preparativos para el parto por cesárea inmediata. Incluso el examen más delicado puede causar una hemorragia abundante. La exactitud depende de la técnica ecográfica utilizada. Manejo Las mujeres con placenta previa se manejan en función de sus circunstancias clínicas individuales. Tres factores prominentes incluyen la edad y madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado Después de que el sangrado haya cesado por aproximadamente 2 días y se juzgue que el feto está sano, generalmente se puede dar de alta a una mujer con instrucciones para el “descanso pélvico”. Parto Prácticamente todas las mujeres con placenta previa se someten a cesárea. Muchos cirujanos recomiendan una incisión de laparotomía vertical para proporcionar una entrada rápida en casos de sangrado torrencial o espacio operativo si se requiere una histerectomía. Histerectomía La placenta previa, especialmente con una placenta anormalmente adherente, es actualmente la indicación más frecuente de histerectomía periparto. para las mujeres cuya placenta previa se implanta en el sitio de una incisión uterina anterior, la probabilidad de una placenta adherente mórbida asociada aumenta y también la necesidad de histerectomía. Resultados maternos y perinatales La placenta previa y los síndromes de acumulación coexistentes contribuyen sustancialmente a las tasas de morbilidad y mortalidad materna. La tasa de mortalidad materna aumenta aproximadamente tres veces para las mujeres con placenta previa. El parto prematuro todavía es una causa importante de muerte perinatal. PLACENTA DE ADHERENCIA MÓRBIDA Etiopatogenia El término placenta de adherencia mórbida describe placentación aberrante caracterizada por una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida. la adherencia placentaria anormal al miometrio se debe en parte a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo imperfecto de la capa de fibrinoides o Nitabuch. El mayor riesgo transmitido por un traumatismo uterino quirúrgico previo puede explicarse en parte por una mayor vulnerabilidad a la invasión de trofoblastos. Clasificación Las variantes de la placenta con adherencia mórbida se clasifican por la profundidad del crecimiento trofoblástico. La placenta acreta indica que las vellosidades están unidas al miometrio. Con placenta increta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio y la placenta percreta determina vellosidades que penetran a través del miometrio y hacia la serosa. Factores de riesgo los dos factores de riesgo más importantes son una placenta previa asociada, un parto por cesárea anterior y, probablemente, una combinación de los dos. Una incisión de histerotomía clásica tiene un mayor riesgo de una placenta de acumulación posterior. Presentación clínica y diagnóstico En los casos de síndromes de acretismo en el primer y segundo trimestre, generalmente existe una hemorragia que es consecuencia de la placenta previa coexistente. Desafortunadamente, las modalidades de imagen no son las correctas para identificar todas estas placentas temprano. Idealmente, la ecografía se utiliza para la identificación preparto del crecimiento placentario anormal. La medición del primer grosor miometrial del primer trimestre se puede usar para predecir la necesidad de una histerectomía periparto con un síndrome de acretismo. Sensibilidad del 77%; especificidad del 96%; valor predictivo positivo del 98%. Manejo Una decisión importante se refiere al momento y la facilidad ideal para el parto. Las consideraciones incluyen las capacidades quirúrgicas, de anestesia, de cuidados intensivos y de bancos de sangre apropiadas. Tiempo del parto El tiempo equilibra los riesgos de inmadurez fetal contra las consecuencias maternas adversas graves del parto por cesárea de emergencia. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal recomienda el parto entre 34 y 37 semanas Parto por cesárea e histerectomía Antes de comenzar con el parto, se debe estimar el riesgo de histerectomía para prevenir el desangrado. La confirmación de una placenta percreta o increta casi siempre requiere histerectomía. los intentos de extracción parcial o total de la placenta antes de la histerectomía se asociaron con el doble de pérdida de sangre Tratamiento conservador Ocasionalmente, puede ser posible recortar el cordón umbilical, reparar la incisión de histerotomía, dejar la placenta in situ y no realizar una histerectomía. En algunos de estos casos, la placenta se reabsorbe espontáneamente entre 1 y 12 meses con una media de 6 meses. Se pueden presentar numerosas complicaciones, entre ellas, sepsis, coagulación intravascular diseminada, embolia pulmonar y malformación arteriovenosa. En algunas de estas mujeres, una histerectomía posterior, ya sea planeada o provocada por un sangrado o una infección, se realiza días o semanas después del parto cuando la pérdida de sangre puede disminuir. Resultados en el embarazo COAGULOPATÍAS OBSTÉTRICAS La pérdida masiva de procoagulantes por hemorragia resulta en una coagulopatía dilucional. Un equilibrio ineficaz de los mecanismos anticoagulantes naturales conduce a un depósito generalizado de fibrina que puede causar una falla multiorgánica. Coagulación intravascular diseminada en el embarazo incidencia: varía de 0.03 a 0.35% DIC se asoció con casi una cuarta parte de las muertes maternas durante este periodo de estudio. A pesar de estas estadísticas, la coagulopatía de consumo como la única causa de muerte materna es relativamente poco frecuente y representa sólo 0.2% de las muertes relacionadas con el embarazo Cambios en la coagulación inducidos por el embarazo Durante el embarazo normal, se desarrollan cambios extensos en la coagulación y la fibrinólisis para crear un estado procoagulante. Algunos de éstos incluyen aumentos apreciables en las concentraciones plasmáticas de los factores I (fibrinógeno), VII, VIII, IX y X. Al mismo tiempo, los niveles de plasminógeno aumentan considerablemente, pero también crecen los niveles de inhibidor 1 y 2 del activador de plasminógeno. El recuento medio de plaquetas disminuye en un 10% durante el embarazo y se mejora la activación de las plaquetas. Activación de la coagulación normal una teoría actual propone que el factor tisular, una glucoproteína de membrana integral, sirve como el principal iniciador de la coagulación. La coagulación luego avanza pero incorpora un bucle de retroalimentación. Para comenzar, el factor tisular forma complejos con el factor VII/VIIa para activar los factores IX y X. Los complejos factor tisular —factor VIIa en última instancia generan factor X activado (Xa) para iniciar la coagulación. Activación patológica de la coagulación El inicio de la DIC comienza con la liberación del factor tisular por parte de entidades patológicas. El factor tisular es liberado por el tejido subendotelial y los monocitos estimulados, que a su vez provocan la liberación de citocinas del endotelio. Con la activación endotelial generalizada, sigue la activación difusa de la coagulación. Este ciclo patológico de coagulación y fibrinólisis se vuelve clínicamente importante cuando los factores de coagulación y las plaquetas se agotan lo suficiente como para crear una coagulopatía de consumo. Varios síndromes obstétricos pueden desencadenar una coagulopatía de consumo. El más conocido y más común es el desprendimiento de placenta con su liberación significativa de tromboplastina. Diagnóstico El bioensayo es un método excelente para detectar o sospechar coagulopatía clínicamente significativa. El sangrado excesivo en los sitios de trauma moderado caracteriza la hemostasia defectuosa. Los ejemplos incluyen sangrado persistente en los sitios de punción venosa, muescas al rasurar el perineo o abdomen, traumatismo por cateterización de la vejiga y sangrado espontáneo de las encías, la nariz o el tracto gastrointestinal. Administración general Para detener la desfibrinación en curso, es prioritario identificar y eliminar rápidamente la fuente incitante de la coagulopatía. Con incisiones quirúrgicas o laceraciones extensas acompañadas de hemorragia severa, generalmente está indicado el reemplazo rápido de procoagulantes. La restauración vigorosa y el mantenimiento de la circulación para tratar la hipovolemia no pueden exagerarse. La perfusión adecuada restaura la síntesis hepática y endotelial de procoagulantes y permite la eliminación rápida de los factores de coagulación activados, fibrina y productos de degradación de fibrina por parte del sistema reticuloendotelia. Condiciones comórbidas específicas El desprendimiento de placenta es la causa más común de coagulopatía de consumo grave en obstetricia. Con la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP, la activación endotelial es un sello distintivo. La gravedad clínica de la preeclampsia se correlaciona directamente con la trombocitopenia y los productos de degradación de fibrinógeno-fibrina. Muerte fetal y parto demorado La coagulopatía de consumo asociada con la retención prolongada de un feto muerto es inusual hoy en día porque la muerte fetal se puede confirmar fácilmente y existen métodos altamente efectivos para la inducción del parto. Con los embarazos únicos, si el feto muerto no se ha entregado, la mayoría de las mujeres ingresan al trabajo de parto espontáneo en 2 semanas. Después de 1 mes, sin embargo, casi un cuarto desarrollará coagulopatía de consumo La perturbación obvia de la coagulación se desarrolla ocasionalmente en un embarazo multifetal en el que un feto muere mientras que el otro sobrevive. La mayoría de los casos se ven en gemelos monocoriónicos con circulaciones compartidas Embolismo de líquido amniótico La triada clásica de compromiso hemodinámico y respiratorio abrupto junto con DIC sustenta diagnóstico. El embolismo del líquido amniótico fue la causa del 5 a 15% de todas las muertes relacionadas con el embarazo en Estados Unidos y Canadá Condiciones predisponentes: Párto rápido, el líquido teñido de meconio y el desgarro en las venas uterinas y otras venas pélvicas grandes que permiten el intercambio de líquidos entre el compartimento materno y fetal. La asociación de la hipertonía uterina parece ser el efecto más que la causa porque el flujo sanguíneo uterino cesa cuando las presiones intrauterinas exceden de 35 a 40 mmHg. Diagnóstico: Fisiopatología: El mecanismo de lesión por embolia de líquido amniótico ha evolucionado. Actualmente se describen la interrupción de la interfaz materno-fetal, que permite que el material del compartimiento fetal ingrese a la circulación materna. Esto conduce a activación anormal de los sistemas mediadores proinflamatorios, similar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y causa vasoconstricción pulmonar e hipertensión inicial transitoria. Luego, al fallo ventricular derecho agudo le sigue el colapso hemodinámico desde el infarto del ventrículo derecho junto con un desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y, en última instancia, disminución del gasto cardiaco izquierdo. A esto, le sigue edema pulmonar cardiogénico y una hipotensión sistémica. Administración: El periodo inicial de hipertensión sistémica y pulmonar con embolia de líquido amniótico es transitorio. Por tanto la reanimación cardiopulmonar inmediata de alta calidad y el soporte vital cardiaco avanzado deben iniciarse sin demora. Comenzando inmediatamente después del colapso cardiopulmonar o durante las fases subsiguientes de la lesión, en la mayoría de los casos se desarrolla una coagulopatía a partir de la activación del factor VII y X. Síndrome de sepsis Varias infecciones que están acompañadas por la liberación de endotoxina o exotoxina pueden conducir al síndrome de sepsis. La bacteriemia por E.Coli se observa con frecuencia en la pielonefritis anteparto y las infecciones puerperales; sin embargo, la coagulopatía de consumo no suele ser grave. Púrpura fulminante Esta forma grave, a menudo letal, de coagulopatía de consumo es causada por microtrombos en pequeños vasos sanguíneos que conducen a necrosis de la piel y, a veces, a vasculitis. El desbridamiento de grandes áreas de piel sobre las extremidades y los glúteos con frecuencia requiere tratamiento en una unidad de quemados. La púrpura fulminante generalmente complica la sep- sis en mujeres con deficiencias heterocigotas de proteína C y niveles séricos bajos de proteína C. Aborto Puede incitar a la coagulación y empeorar la hemorragia, especialmente con los abortos del segundo trimestre. Los abortos inducidos en el segundo trimestre pueden estimular la coagulación intravascular incluso en ausencia de sepsis. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA Después de que se pierde la hipervolemia del embarazo en el momento del parto, se puede estimar la pérdida de sangre calculando una pérdida de 500mL por cada 3% de volumen en el hematócrito. El flujo de orina medio por hora es uno de los “signos vitales” más importantes. (a menos que se administren diuréticos), el flujo urinario de al menos 30 mL y razonablemente ≥50mL por hora, debe mantenerse. Choque hipovolémico El choque de la hemorragia evoluciona a través de varias etapas. Al comienzo del curso del sangrado masivo, la presión arterial media, el volumen sistólico, el gasto cardiaco, la presión venosa central y la disminución de la presión de la cuña capilar pulmonar. El aumento en la diferencia en el contenido de oxígeno arteriovenoso refleja un aumento relativo en la extracción de oxígeno en los tejidos, aunque el consumo general de oxígeno disminuye. Cuando el volumen sanguíneo excede cerda de 25%, los mecanismos compensatorios generalmente son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y presión arterial. Reanimación fluida Cuando se sospecha de una pérdida excesiva de sangre en una mujer embarazada, se toman medidas simultáneamente para identificar la fuente de sangrado y comenzar la reanimación. El tratamiento específico de la hemorragia depende aún más de su etiología. La reanimación aguda del volumen se realiza preferiblemente con cristaloides y sangre. Coagulopatía dilucional La trombocitopenia es el defecto de coagulación más frecuente que se encuentra con la pérdida de sangre y las transfusiones múltiples. El reemplazo masivo con glóbulos rojos solo y sin reemplazo de factor también pueden causar hipofibrinogenemia y prolongación del PT y el PTT. Tipo y tamizaje versus pruebas cruzadas Se debe realizar un examen de tipo de sangre y de anticuerpos para cualquier mujer con un riesgo significativo de hemorragia. Las pruebas cruzadas implican el uso de eritrocitos de donantes reales en lugar de los glóbulos rojos estandarizados. Concentrado de glóbulos rojos Una unidad de eritrocitos concentrados se deriva de una unidad de sangre total para tener un volumen de hematócrito de 55 a 80%. Una unidad aumentará el volumen de hematócrito en un 3 a 4 %. Plaquetas Las transfusiones de plaquetas se consideran con hemorragia obstétrica en curso cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 50000 microlitros Litro. En la paciente no quirúrgica, el sangrado rara vez se produce si el recuento de plaquetas es de 100000 microlitros Litro o más. Plasma fresco o congelado Se prepara separando el plasma de la sangre completa y luego congelando. Se requieren aproximadamente 30 minutos para que el plasma congelado se descongele. Es una fuente de todos los factores de coagulación estable y lábil, incluido el fibrinógeno. Se utiliza para el tratamiento de mujeres con coagulopatía de consumo o dilucional. Crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno Cada unidad de crioprecipitado se prepara a partir de una unidad de plasma fresco congelado. Cada unidad de 10 a 15 mL contiene al menos 200mg de fibrinógeno junto con factor VIII:C, factor VIII: factor de Von Willebrand, Factor XIII y fibrinectina. Es una fuente ideal de fibrinógeno cuando los niveles son peligrosamente bajos y exuda por incisiones quirúrgicas. Factor VII activado (rFVIIa) Esta proteína sintética dependiente de la vitamina K está disponible como NovoSeven. Se une al factor tisular expuesto en el sitio de la lesión para generar trombina. Protocolos de transfusión masiva No es necesario activar las transfusiones masivas hasta que se administren al menos cuatro o cinco unidades de glóbulos rojos dentro de las 2horas aproximadamente . Complicaciones de la transfusión Dos riesgos conocidos: la transfusión de un componente sanguíneo incompatible puede resultar en hemólisis aguda. Si es grave, puede causar DIC, lesión renal aguda y la muerte. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es la causa más común de mortalidad relacionada con la transfusión. Se caracteriza por disnea grave, hipoxia y edema pulmonar no cardiogénico que se desarrolla dentro de las 6 horas de la transfusión. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ADYUVANTES ● Ligadura de la arteria uterina - se usa principalmente para laceraciones en la parte lateral de la incisión de histerotomía ● Suturas de compresión uterina - esta técnica utiliza sutura crómica núm. 2 para comprimir las paredes uterinas anterior y posterior juntas. Debido a que dan la apariencia de tirantes, también se les llama llaves. ● Ligadura de la arteria iliaca interna - La ligadura de una o ambas arterias ilíacas internas se ha utilizado para reducir la hemorragia pélvica. Las desventajas son que el procedimiento puede ser técnicamente difícil y sólo tiene éxito la mitad del tiempo. ● Embolización angiográfica - Se usa para muchas causas de hemorragia intratable cuando el acceso quirúrgico es difícil. En más de 500 mujeres reportadas, la embolización fue 90% efectiva. La fertilidad no se ve afectada. ● Empaquetamiento pélvico - Para hemorragias significativas refractarias a la sutura o hemostáticos tópicos, se puede considerar el empaquetamiento pélvico con una gasa y la terminación de la operación. El embalaje se puede dejar de 24 a 48 horas.
