Pancreatitis aguda

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MEDCLI-5897; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Medicina Clínica xxx (xxxx) xxx–xxx
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Revisión
Pancreatitis aguda
Francisco Valverde-López ∗ , Juan Gabriel Martínez-Cara y Eduardo Redondo-Cerezo
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 5 de octubre de 2021
Aceptado el 29 de diciembre de 2021
On-line el xxx
La pancreatitis aguda continúa siendo una de las patologías más relevantes en los servicios de aparato
digestivo, destacando la litiasis y el alcohol como las causas principales. Presenta unos criterios diagnósticos bien establecidos y unas indicaciones específicas para la realización de pruebas de imagen,
considerando de gran utilidad la ecografía abdominal en el estudio etiológico y la tomografía computarizada abdominal para la estratificación del riesgo y estudio de complicaciones locales. Una fluidoterapia
basada en metas, el uso precoz de la nutrición por vía oral y una adecuada analgesia constituyen los pilares básicos del manejo inicial. La antibioterapia está indicada en casos de necrosis infectada o infecciones
extrapancreáticas pero no ha demostrado beneficio como profilaxis en pancreatitis aguda necrotizante. En
la última década se han desarrollado abordajes mínimamente invasivos que han cambiado radicalmente
el tratamiento de las necrosis encapsuladas mejorando la tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y
calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave:
Pancreatitis aguda
Pancreatitis necrotizante
Etiología
Tratamiento
© 2022 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Acute pancreatitis
a b s t r a c t
Keywords:
Acute pancreatitis
Necrotizing pancreatitis
Etiology
Management
Acute pancreatitis is nowadays one of the most common diseases among gastroenterology disorders,
being gallstones and alcohol the main etiologies. Diagnostic criteria and indications of different imaging
techniques are well defined, so that abdominal ultrasound is useful for etiological diagnosis whereas computarized tomography is better for risk stratification and local complications assessment. Goal directed
fludtherapy, early starting of oral feeding and pain management are the mainstay of early treatment
in acute pancreatitis. Antibiotics are useful when infected necrosis or extra pancreatic infections are
documented or suspected but no as prophylaxis in sterile necrotizing pancreatitis. Minimally invasive
approaches have emerged in the last decade for walled off necrosis management, improving complication
rates, quality of life and length of hospital stay when compared with open surgery.
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Introducción
La pancreatitis aguda (PA) constituye unas de las principales
causas de hospitalización en los servicios de aparato digestivo1 . En
España se ha estimado una incidencia de 72 casos por cada 100.000
pacientes año2,3 , con una mortalidad global del 4,2%4 . No obstante,
el curso de la enfermedad es altamente variable, distinguiéndose
un amplio número de casos leves en los que la enfermedad transcurre sin complicaciones en varios días y un subgrupo de pacientes
con enfermedad grave en los que la mortalidad asciende hasta
el 30-50%, enmarcando este subgrupo la práctica totalidad de las
defunciones2,4 . De esta forma nos encontramos ante una de las
enfermedades más frecuentes a las que un clínico en un servicio de
aparato digestivo, medicina interna o urgencias pueda enfrentarse
con un potencial curso mortal, siendo fundamental el conocimiento
de las clasificaciones más recientes así como de los últimos avances
terapéuticos para un correcto abordaje de esta patología.
Etiología
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Valverde-López).
En los países occidentales la litiasis biliar y el alcohol constituyen las causas principales, abarcando entre ambas en torno a las
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.12.012
0025-7753/© 2022 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: F. Valverde-López, J.G. Martínez-Cara and E. Redondo-Cerezo, Pancreatitis aguda, Med Clin (Barc).,
Descargado para Anonymous User (n/a) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 13, 2022. Para uso
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dos terceras partes del total de los casos5,6 . En España, la distribución etiológica es similar, habiéndose estimado la etiología litiásica
como la principal, afectando a un 50-65% de los casos, seguida de la
etiología alcohólica (10-21%)2 . La identificación y corrección precoces de la etiología son fundamentales, puesto que la eliminación
del agente causal impedirá o disminuirá notablemente el riesgo de
recidiva7 .
atribuirse la etiología a un fármaco potencialmente causal de pancreatitis tras haber descartado razonablemente otras causas mucho
más frecuentes como litiasis o alcohol17 .
Obstrucción ampular no litiásica
La presencia de tumores periampulares, neoplasias pancreáticas sólidas o quísticas pueden desencadenar episodios de PA por
una obstrucción mecánica al flujo pancreático9 . Algunas series han
evidenciado que hasta el 7% de los casos de PA de etiología presumiblemente idiopática son debidas a neoplasias pancreáticas o
ampulares18 . Datos de la historia clínica como una pérdida de peso
significativa previa al episodio, un debut de diabetes reciente o la
presencia de masa pancreática en pruebas de imagen son signos de
alarma para sospechar cáncer de páncreas como agente causal14 .
Litiasis
Si bien es una de las causas principales de PA, su incidencia es
inferior al 2% en pacientes con colelitiasis asintomática, siendo en
general los cálculos de pequeño tamaño los que implican un riesgo
mayor8 . La colecistectomía precoz es fundamental para evitar recidivas y otras complicaciones biliares, pudiendo realizarse durante
el episodio índice en casos leves9,10 .
Alcohol
Alteraciones genéticas
Junto con la etiología litiásica, constituye la causa fundamental
de PA, si bien, para atribuir el cuadro de pancreatitis al alcohol se
estipula que el consumo del paciente ha debido ser de al menos 50 g
de alcohol al día durante más de cinco años, descartándose por tanto
consumos abusivos puntuales como causa9 . Además, se estima que
sólo el 2-3% de los consumidores abusivos de alcohol presentan episodios de PA11 , lo cual induce a pensar el papel de otros cofactores
como el tabaco o alteraciones genéticas que pueden aumentar el
riesgo en pacientes consumidores de alcohol12 .
Se define pancreatitis hereditaria como aquella que afecta a dos
o más individuos en dos o más generaciones o aquellos casos ligados a una mutación en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)12 .
A diferencia de otras etiologías, las causas genéticas suelen presentar un debut más precoz (entre la primera y segunda décadas
de la vida) y un aumento del riesgo de diabetes, insuficiencia pancreática exocrina y cáncer de páncreas19 . Otros genes implicados
en la aparición de pancreatitis son el CFTR, CTRC y el SPINK1, todos
ellos relacionados con el control de la actividad de la tripsina12 . Las
mutaciones en el PRSS1 se transmiten con una herencia autosómica dominante mientras que alteraciones en el SPINK1 y el CFTR
se transmiten de forma autosómica recesiva19 .
Metabólicas
Entre el resto de las causas que pueden producir PA, cabe destacar dentro de las causas metabólicas la hipertrigliceridemia. Para
poder considerar esta como etiología del cuadro, los niveles de triglicéridos deben ser superiores 1.000 mg/dL9 , pero un estudio ha
evidenciado que cifras superiores a 500 mg/dL pueden ser causantes de pancreatitis13 . La hipercalcemia puede constituir una rara
causa de PA cuando se han excluido otras causas6,14 .
Miscelánea
Otras causas relacionado con una minoría de casos de PA son:
Vasculares: con relación a la isquemia pancreática, vasculitis,
hipotensión intraoperatoria o shock hemorrágico19 .
Infecciosas: se han relacionado casos de PA con agentes infecciosos virales (parotiditis, coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus,
virus herpes simple tipo 2, virus de inmunodeficiencia humana
[VIH] y varicela zóster), bacterianos (mycoplasma, salmonella typhi,
leptospira y legionella) o parasitarios (toxoplasma, criptosporidium
y áscaris), debiendo sospecharse esta causa cuando se produce en
el contexto de otros síntomas y signos de la infección en cuestión20 .
Anomalías congénitas como el coledococele, el páncreas anular o los divertículos duodenales yuxtapapilares de gran tamaño19 .
La tradicional relación causal entre el páncreas divisum y la PA
es hoy día controvertida, con series a favor y en contra de su
papel etiológico, considerándose actualmente más su papel como
cofactor en pacientes portadores de ciertas mutaciones genéticas
en genes como el SPINK1 o el CFTR21 . Por tanto, se debe valorar
minuciosamente el riesgo beneficio del tratamiento del mismo en
este contexto y haber descartado previamente otras causas más
probables21 .
La pancreatitis autoinmune (PAI) es un trastorno raro cuya presentación más habitual corresponde con ictericia obstructiva y
masa pancreática, típicamente con buena respuesta al tratamiento
con glucocorticoides22 . Se divide en pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria (Tipo 1), en la que constituye una afectación más de
una enfermedad sistémica relacionada con la IgG4 y en la idiopática
ductocéntrica (Tipo 2)23 . En la PAI tipo 1, solemos encontrar niveles
elevados de IgG4 en suero y afectación de otras vísceras como las
glándulas salivales, árbol biliar, riñones o retroperitoneo, mientras
que en la tipo 2 los niveles de IgG4 no se ven elevados y se relaciona
típicamente con colitis ulcerosa12 .
Poscolangiografía pancreática retrógrada endoscópica
La iatrogenia es otra importante causa de PA, destacando la
pancreatitis tras la realización de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE). La incidencia de esta complicación
se estima en torno al 2%, si bien se han descrito cifras de hasta el
24,4%, probablemente por diferencias en la definición, el grado de
experiencia del endoscopista o diferencias en el procedimiento15 .
El uso de 100 mg de diclofenaco o indometacina rectal inmediatamente antes o después, o incluso durante el procedimiento ha
demostrado reducir el riesgo de pancreatitis post-CPRE, recomendándose su utilización en todos los casos en los que no exista
contraindicación16 . En pacientes de alto riesgo, la colocación temporal de un stent plástico de 5 Fr en el conducto pancreático es
otra medida recomendada por la European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) para evitar un episodio de pancreatitis postCPRE16 .
Fármacos
Múltiples medicamentos como la azatioprina, el ácido valproico
o la mesalazina, se han relacionado con la aparición de PA, aunque se considera que menos del 2% de los casos de pancreatitis se
atribuyen a una causa farmacológica. Establecer la relación causal
entre ambos acontecimientos resulta complejo, basándose la evidencia disponible en general en series de casos17 . Así, sólo debería
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Igualmente, se definen dos fases de la enfermedad25 :
Fase precoz: comprende la primera semana, aunque puede
extenderse hasta la segunda. Durante esta fase, la patogenia de
la enfermedad se atribuye a la respuesta inflamatoria sistémica
mediada por la cascada de citocinas28 .
Fase tardía: se caracteriza por la persistencia de la respuesta
sistémica o la aparición de complicaciones locales25 .
El concepto más relevante que se establece en el texto es el de
fallo orgánico, definiéndose como una puntuación ≥ 2 en la escala
modificada de Marshall (tabla 1) en cualquiera de los tres sistemas que se define (hemodinámico, respiratorio o renal)25 . El fallo
orgánico se divide a su vez en transitorio cuando se resuelve antes
de 48 horas y persistente cuando se prolonga más de 48 horas,
siendo este último el principal determinante de mortalidad en PA4 .
Otras definiciones de gran interés que se establecen en la clasificación de Atlanta revisada son las complicaciones locales y sistémicas
(tabla 2). A partir de estas definiciones se establecen tres grados de
gravedad25 :
Leve: ausencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas.
Moderadamente-grave: presencia de fallo orgánico transitorio
y/o complicaciones locales o sistémicas
Grave: presencia de fallo orgánico persistente.
Las diferencias en términos de mortalidad son llamativas como
demuestra el estudio de Sternby et al., ya que en los pacientes con
grados leves o moderadamente grave, los índices de mortalidad son
de 0,1% y 2% respectivamente, mientras que en los casos graves, la
mortalidad se dispara hasta el 52,1%4 .
Otro concepto clave en el manejo de pancreatitis necrotizante es
la necrosis infectada que debemos sospechar principalmente en la
fase tardía ante la presencia de signos clínicos o analíticos de sepsis
(fiebre > 38◦ , persistencia o nueva aparición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, leucocitosis, elevación de la proteína
C reactiva, fallo orgánico de nueva aparición o ante un deterioro clínico significativo o ausencia de mejoría)29 o ante una imagen de TC
con contraste en la que se aprecian burbujas de gas extraluminal en
el seno de la necrosis25 . Actualmente, la guía ESGE no recomienda
de forma rutinaria la toma de muestra de la colección a través de
una punción con aguja fina guiada por USE, dado el escaso valor
diagnóstico añadido de la misma y teniendo en cuenta la tasa de
falsos positivos (4-10%) y negativos (20-29%)26 .
Idiopática
A pesar de una exploración física y anamnesis minuciosa en la
que se incluya el consumo de alcohol y los antecedentes familiares,
así como la realización de ecografía abdominal y pruebas de laboratorio, hasta en el 16-27% de los casos no se identifica un agente
causal, considerada entonces la etiología como presumiblemente
idiopática18 . En muchos de estos casos, la realización de nuevas
exploraciones como una segunda ecografía abdominal, ultrasonografía endoscópica (USE), tomográfica computarizada (TC) o
colangiocrepancreatografía por resonancia magnética (CPRM) pueden identificar eventualmente el agente causal y permitir su
corrección para disminuir el riesgo de recidiva19 . En la figura 1 se
ilustra un abordaje diagnóstico propuesto para el estudio de PA
idiopática.
Diagnóstico
El diagnóstico de PA se realiza al demostrar dos de las tres
siguientes características9 :
• Dolor abdominal compatible con el cuadro
• Elevación de la amilasa o lipasa séricas por encima de tres veces
el límite superior de la normalidad.
• Alteraciones características en pruebas de imagen (ecografía
abdominal o TC).
La mayoría de episodios pueden ser fácilmente identificables
con una adecuada historia clínica, exploración física y pruebas de
laboratorio sin necesidad de técnicas de imagen. El cuadro clínico
típico consiste en dolor abdominal en epigastrio o hipocondrio
izquierdo, de gran intensidad, típicamente irradiado en cinturón
hacia la espalda, pudiendo acompañarse de náuseas y vómitos9 .
La elevación enzimática es clave para el diagnóstico. Sin embargo,
podemos ver niveles normales de amilasa en pacientes con hipertrigliceridemia y etiología alcohólica o elevaciones de amilasa y lipasa
en cuadros abdominales quirúrgicos como colecistitis aguda, apendicitis aguda o perforaciones intestinales14 . Otras entidades que
pueden elevar falsamente la amilasa son la macroamilasemia, la
insuficiencia renal o patología de las glándulas salivales9 . Los valores de amilasa tienden a normalizarse en tres a cinco días, de tal
modo que pacientes con varios días de evolución pueden presentar falsamente niveles normales de amilasa, siendo en estos casos,
la lipasa de gran utilidad por mantenerse elevada en sangre por
más tiempo9 . En caso de presentaciones clínicas atípicas o sospecha de abdomen agudo a pesar de las elevaciones enzimáticas, la
realización de una TC abdominal es de gran utilidad.
Predictores de gravedad
Dada la elevada mortalidad en los pacientes con PA grave, múltiples estudios se han enfocado en la búsqueda de parámetros
de laboratorio o puntuaciones (score) pronósticas que permitan
identificar en los momentos más precoces de la enfermedad qué
pacientes presentarán un curso ominoso, permitiendo una monitorización más estrecha e incluso un ingreso en una unidad de
cuidados intensivos o traslado a un centro de referencia30–32 .
Existen múltiples puntuaciones pronósticas basadas en variables
clínicas y de laboratorio como el Ranson, el Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation-II (APACHE II), el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) o el Bedside Index of Severity Acute Pancreatitis (BISAP)33 , otros se basan en los hallazgos de imagen en TC
como el modified computed tomography severity index (CTSI)30 . Sin
embargo, muchos de ellos son complejos, no pueden ser calculados
en el momento del ingreso o las primeras 24 horas y todos presentan una modesta capacidad de predicción, en especial debido a la
baja tasa valores predictivos positivos30,34 .
También han sido estudiados parámetros analíticos aislados
como el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la PCR, procalcitonina,
hematocrito o el lactato, presentando en general una peor capacidad predictiva al ingreso que los scores, pero con la ventaja de ser
Clasificación y conceptos clave
En 1992, un simposio realizado en Atlanta estableció una clasificación universal de PA24 , pero el mayor conocimiento de la
fisiopatología de la enfermedad y en especial de la importancia del
fallo orgánico (FO) en la misma, desembocó en una revisión de la
clasificación en 2012, exponiéndose en la misma los conceptos que
hoy manejamos25 . De esta forma, se distinguen por un lado dos
tipos de pancreatitis:
Pancreatitis edematosa-intersticial: ensanchamiento de la
glándula por edema inflamatorio, pudiendo existir líquido peripancreático e inflamación de la grasa peripancreática. En general
el cuadro se resuelve en la primera semana25 .
Pancreatitis necrotizante: entre el 5-20% de los pacientes presentan necrosis del parénquima, tejido peripancreático o ambos26 ,
con un aumento de la incidencia de fallo orgánico, necesidad de
intervención y muerte27 .
3
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Figura 1. Algoritmo propuesto para el estudio de pancreatitis aguda presumiblemente idiopática.
AF: antecedentes familiares; PA: pancreatitis aguda; PAI: pancreatitis autoinmune; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; TC: tomografía computarizada. *
Dada la baja probabilidad de recurrencia en estos casos.
Tabla 1
Escala modificada de Marshall para la definición de fallo orgánico
Puntuación
Fallo Orgánico
0
1
2
3
4
Respiratorio (PaO2/FiO2)
Renal, Creatinina sérica (mg/dL)
Cardiovascular (presión sistólica, mmHg)
> 400
< 1,4
> 90
301-400
1,4-1, 8
< 90 con respuesta a fluidoterapia
201-300
1,9-3,6
< 90 sin respuesta a fluidoterapia
101-200
3,6-4,9
< 90, pH < 7,3
≤ 101
> 4,9
< 90, pH< 7,2
Una puntuación de 2 o mayor define la presencia de fallo orgánico.
4
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Tabla 2
Definición de complicaciones locales y sistémicas según la clasificación de Atlanta revisada en 2012
Complicaciones locales
Colección peripancreática aguda
Colección necrótica aguda
Pseudoquiste
Necrosis encapsulada
Asociada a pancreatitis
edematosa-intersticial
< 4 semanas de evolución
Ausencia de necrosis
Ausencia de pared bien definida
Asociada a pancreatitis
necrotizante
< 4 semanas de evolución
Mezcla de contenido líquido y
necrótico
Ausencia de pared bien definida
Asociada a pancreatitis
edematosa-intersticial
Normalmente > 4 semanas de
evolución
Ausencia o mínima cantidad de
necrosis
Colección encapsulada con pared
bien definida
Asociada a pancreatitis
necrotizante
Normalmente > 4 semanas de
evolución
Presencia de necrosis
(peri)pancreática
Colección encapsulada con pared
bien definida
Complicaciones sistémicas: exacerbación en relación con el episodio de pancreatitis aguda de una enfermedad de base o comorbilidad preexistente (tales como coronaria o
respiratoria).
más simples31,35,36 , pudiendo ser utilizadas para monitorizar de
forma sencilla la evolución del paciente7 . Ciertas variables clínicas
como la edad, las comorbilidades o el índice de masa corporal (IMC)
se han relacionado con un aumento de mortalidad y fallo orgánico
persistente37 .
Si bien ningún sistema predictor es lo suficientemente preciso
como para ser recomendado de forma general, por su sencillez,
varias guías abogan por el uso del BISAP26 o el SIRS7 en las primeras
24 horas como estratificación inicial. No obstante, parece sensato
tener en cuenta a su vez factores de riesgo como la edad, el índice
de masa corporal o las comorbilidades, valorar la evolución de los
parámetros de laboratorio (BUN o creatinina) para monitorizar la
respuesta y vigilar estrechamente la aparición de fallo orgánico7 .
Tratamiento
Dado que hoy día no existe un tratamiento específico para la PA,
su manejo inicial se basa en la prevención y tratamiento de sus complicaciones, distinguiéndose en el enfoque terapéutico un período
inicial durante las primeras 72-96 h y una serie de actuaciones en
la fase tardía en los casos moderadamente graves/graves40 .
En los primeros días del cuadro, los pilares principales del tratamiento se basan en la fluidoterapia, monitorización estrecha de
las constantes vitales, control del dolor y nutrición6,40 .
Fluidoterapia
La respuesta inflamatoria que acontece en el seno de una PA
desencadena un secuestro de líquido en tercer espacio que puede
desembocar en hipovolemia, hipoperfusión y finalmente fallo orgánico (FO)6 . Una correcta fluidoterapia inicial es uno de los pilares
básicos del tratamiento, si bien, el volumen, la velocidad de infusión
y el tipo de fluido son hoy una cuestión de debate dada la escasez
de ensayos clínicos aleatorizados en este respecto6 .
Aunque tradicionalmente se ha recomendado una fluidoterapia
agresiva en los momentos iniciales, existen estudios que han evidenciado un aumento de complicaciones y gravedad en relación con
la sobrecarga excesiva de fluidos en las primeras 24 horas, especialmente en pacientes graves, y sin evidencia de beneficio en pacientes
leves41–43 . De esta forma, y a pesar de la escasez de evidencia sólida
a este respecto, las guías de práctica clínica recomiendan una velocidad de infusión inicial aproximada de 5-10 mL/kg/h realizando
un control estrecho de las constantes vitales (frecuencia cardíaca <
120 lpm, presión arterial media entre 65-80 mmHg y débito urinario de 0,5-1 mL/kg/h) y parámetros de laboratorio (BUN, creatinina
y hematocrito) para modificar el ritmo de infusión7,26 . Con respecto
al tipo de fluido, existe debate sobre la superioridad del ringer lactato (RL) sobre el suero salino fisiológico (SSF), si bien un reciente
metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados evidencia una reducción de riesgo de PA moderadamente-grave/grave
en los pacientes tratados con RL en comparación con los tratados con SSF pero sin diferencias en el desarrollo de SIRS o fallo
orgánico44 . Con todo, las principales guías de práctica clínica recomiendan el uso de RL7,9,26 .
Pruebas de imagen
La TC es la prueba de imagen fundamental en el estudio de una
PA, teniendo como indicaciones principales26 :
• En el momento del ingreso, en caso de duda diagnóstica.
• En ausencia de mejoría tras un manejo conservador, durante la
primera semana y siempre después de las primeras 72-96 horas
para valorar adecuadamente la necrosis pancreática
En los pacientes con riesgo de PA grave que no mejoran tras un
abordaje inicial, la TC con contraste permite valorar con precisión
la extensión de la necrosis y detectar complicaciones locales en
momentos preoces38 , siendo la prueba de elección en estos casos
dada su capacidad y disponibilidad. En pacientes alérgicos al contraste yodado o con insuficiencia renal, la resonancia magnética
(RM) presenta una precisión similar a la TC en la valoración de
gravedad39 .
En la fase tardía de la enfermedad, se recomienda la realización
de una TC con contraste en ausencia de mejoría, deterioro clínico
y siempre con vistas a valorar la necesidad de intervencionismo7 .
Entre la segunda y cuarta semanas desde el debut de la enfermedad,
la TC permite un diagnóstico y monitorización precisos de las colecciones (peri)pancreáticas, valorar infección de la necrosis y otras
complicaciones como la presencia de pseudoaneurismas o trombosis de los vasos esplénicos 26 . A partir de la cuarta semana, la
indicación de la TC debe estar encaminada a la valoración de intervencionismo en pacientes que no mejoran o para monitorizar la
respuesta al mismo26 .
La ecografía abdominal puede ser utilizada en el momento del
ingreso en caso de duda diagnóstica pero su precisión es inferior
a la TC a la hora de descartar PA u otras patologías que la simulen como perforaciones intestinales. Por otro lado, es preceptiva su
realización durante el ingreso hospitalario para descartar patología
litiásica como agente etiológico7,9 .
Nutrición
El dogma tradicional del reposo intestinal hasta la resolución
del dolor o la normalización de las enzimas ha sido desplazado
en la actualidad por la escasez de evidencia sobre su beneficio y
puesto que el ayuno prolongado puede favorecer una atrofia de la
mucosa intestinal, traslocaciones bacterianas y subsidiarias complicaciones infecciosas9,45 . De esta forma, hoy día se preconiza en
los casos leves y moderados la introducción precoz y no escalonada
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Figura 2. Drenaje y necrosectomía de necrosis encapsulada. Inicialmente se localiza la necrosis encapsulada mediante ecoendoscopia y se punciona la lesión con aguja fina
para la inserción de una guía (imagen superior izquierda). Mediante fluoroscopia podemos controlar la situación de la guía (imagen superior derecha). Una vez introducida
la guía en la colección, se coloca prótesis metálica de aposición luminal consiguiendo el drenaje de la misma (imagen inferior izquierda). En caso de no resolverse el cuadro
con el drenaje de la colección, puede realizarse necrosectomía endoscópica con retirada del material necrótico con asa de polipectomía, en general en varias sesiones hasta
la resolución del cuadro (imagen inferior derecha). Las prótesis Hot AXIOS® agilizan el procedimiento al realizar en el mismo acto la punción y liberación de la prótesis.
de una dieta sólida baja en grasas, en general cuando el dolor está
mejorando, el paciente presenta sensación de hambre, en ausencia de náuseas o vómitos e idealmente en las primeras 24 h46,47 .
Este abordaje ha demostrado una menor estancia hospitalaria sin
aumento de otras complicaciones47,48 . Algunos pacientes presentarán intolerancia oral con este abordaje, recomendándose iniciar una
nutrición enteral por sonda nasoyeyunal o nasogástrica en aquellos pacientes con predicción de gravedad en caso de no poder
iniciar dieta tras 72 h del debut26 . La nutrición parenteral queda
relegada para una minoría de casos con intolerancia a la nutrición enteral y necesidad de soporte nutricional dado que esta vía
se relaciona con un aumento de infecciones, fallo multiorgánico y
muerte49 , si bien debe considerarse una nutrición parenteral parcial añadida a la nutrición enteral en caso de no conseguir por vía
enteral los requerimientos calóricos y proteicos que el paciente
precise50 .
Antibioterapia
Los cuadros infecciosos tanto pancreáticos (necrosis infectada)
como extrapancreáticos (neumonía, infecciones del tracto urinario,
bacteriemia, colangitis) durante un episodio de PA son una importante causa de morbilidad y mortalidad9 . El uso de antibióticos y
despistaje mediante la toma de cultivos es preceptivo en caso de
sospecha o confirmación de fuentes de infección extrapancreática9 .
En caso de sospecha o confirmación de necrosis infectada, se recomienda el uso de antibióticos con alta capacidad de penetración en
tejido pancreático (carbapenémicos, cefalosporinas a altas dosis,
quinolonas y metronidazol) y eficaces frente a gérmenes intestinales, ya que por sí misma, la antibioterapia puede resolver el cuadro
en una minoría de pacientes o funcionar como terapia puente para
intervencionismo endoscópico o percutáneo hasta la maduración
de la pared de la colección26 . El uso de forma profiláctica de antibióticos en el seno de una PA necrotizante o grave sin datos o
sospecha de infección está actualmente desaconsejado, pues no se
ha evidenciado beneficio significativo y sí un aumento de riesgo de
infecciones fúngicas intraabdominales7,9,26,53 .
Analgesia
Papel de la colangiografía pancreática retrógrada
endoscópica en la pancreatitis aguda
A pesar de ser otro de los pilares principales en el tratamiento,
apenas existen ensayos clínicos aleatorizados de calidad a este respecto, de tal modo que en general se recomienda seguir la escala
analgésica de la Organización Mundial de la Salud6 . El uso de opioides como la morfina subcutánea y el fentanilo, ha demostrado ser
seguro y eficaz, siendo su uso habitual en E.E. U.U. aunque existe
riesgo de dependencia a opiáceos14 . Existe evidencia de que el uso
de analgesia epidural en pacientes graves puede estar relacionado
con un descenso en la mortalidad, aunque se precisan estudios
prospectivos para dilucidar este potencial beneficio51 . Con respecto
al uso de analgésicos de primer escalón, existe un estudio piloto que
evidenció una tendencia no significativa a un control del dolor más
rápida con el uso de metamizol 2 g/8 h intravenoso en comparación
con morfina 10 mg/4 h subcutánea52 , si bien se trata de un estudio con un muy pocos pacientes, insuficiente para establecer una
recomendación formal.
Si bien se ha discutido ampliamente sobre las indicaciones y
beneficios de la realización de la CPRE en PA de etiología litiásica9 ,
actualmente sus indicaciones según las guías de práctica clínica se
resumen en:
• De forma urgente (< 24 h) en casos de PA combinada con colangitis
aguda.
• En caso de obstrucción biliar persistente, preferentemente antes
de las 72 h.
Con respecto a la controversia sobre el potencial beneficio de la
realización de CPRE en pacientes con predicción de PA grave, en un
reciente ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico no
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se evidenciaron diferencias en términos de mortalidad o complicaciones mayores en los pacientes con PA litiásica con predicción de
gravedad tratados con CPRE urgente (< 24 h) en comparación con
un manejo conservador54 .
semanas, momento en el que la pared de las colecciones suele
estar encapsulada26 . El abordaje endoscópico ha demostrado una
menor tasa de complicaciones y, a la luz de los ensayos descritos,
podría considerarse superior al abordaje percutáneo en colecciones
perigástricas o periduodenales, si bien la experiencia local puede
influir en el uso de una u otra vía58 . El drenaje percutáneo puede
utilizarse de forma adyuvante al tratamiento endoscópico en
casos de colecciones que se extienden a la región pélvica o goteras
paracólicas y, de forma individualizada, en pacientes graves en
los que no es posible demorar el tratamiento intervencionista
para mejorar su situación clínica26,58 , si bien muy recientemente,
un ensayo clínico aleatorizado no ha evidenciado diferencias en
términos de mortalidad en pacientes en los que se realiza un
drenaje percutáneo inmediato (24 horas tras el diagnóstico de
la necrosis infectada) en comparación con aquellos en los que se
realiza una vez la necrosis está encapsulada60 .
Indicaciones y tratamiento intervencionista en la
pancreatitis necrotizante
Uno de los mayores avances en el manejo de la PA en la última
década ha sido el establecimiento de los abordajes mínimamente
invasivos en el tratamiento de las colecciones pancreáticas, en
su inmensa mayoría, necrosis encapsuladas. La utilización de los
mismos, parte de un estudio holandés en el que se comparó un
abordaje escalonado quirúrgico (colocación de drenaje percutáneo,
seguido de una necrosectomía quirúrgica por vía retroperitoneal
mínimamente invasiva a través del trayecto del catéter en caso
de no mejoría) con la cirugía abierta, demostrándose una superioridad del abordaje escalonado basado en una menor tasa de
fallo multiorgánico, hernias incisionales y diabetes de debut55 .
Posteriormente, un nuevo ensayo clínico aleatorizado realizó una
comparación del abordaje escalonado mínimamente invasivo con
un abordaje escalonado endoscópico (drenaje endoscópico guiado
por USE con colocación de stents plásticos o prótesis de aposición luminal seguido de necrosectomía endoscópica si no mejora
[fig. 2]). Si bien no se evidenciaron diferencias en mortalidad,
el brazo endoscópico presentó una tasa de fístula pancreática y
estancia hospitalaria significativamente inferiores56 . Finalmente,
un último ensayo clínico demostró la superioridad del abordaje
escalonado endoscópico a expensas de una menor tasa de complicaciones, coste y calidad de vida, pero sin diferencias en mortalidad57 .
En este contexto, las principales guías recogen de forma precisa
las indicaciones de intervención en PA necrotizante y el momento
más adecuado7,26 :
Financiación
Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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• Necrosis infectada confirmada.
• Sospecha de necrosis infectada: desarrollo de nuevo fallo
orgánico o ausencia de mejoría en paciente con colecciones
(peri)pancreáticas, preferiblemente cuando estas estén encapsuladas.
• Compresión de órganos vecinos: obstrucción al vaciamiento gástrico, biliar o intestinal, dolor persistente en relación con necrosis
encapsulada de gran tamaño. Preferiblemente, estas intervenciones deben demorarse hasta 4-8 semanas desde el debut de la
enfermedad, si bien el momento de la intervención puede adelantarse si se constata una adecuada madurez de la pared de la
colección58 .
• Síndrome compartimental abdominal: presión intraabdominal
mantenida superior a 20 mmHg asociado a fallo orgánico7 .
En general se aboga por un abordaje conservador de inicio
(descompresión de víscera hueca con sondaje, limitación de
la administración de fluidos, una adecuada sedación, manejo
del dolor, colocación de drenaje percutáneo en caso de abundante contenido líquido) siendo la descompresión quirúrgica
el último escalón, realizándose preferiblemente tras consenso
multidisciplinar7,50 .
• Síndrome del ducto pancreático desconectado: los tratamientos
endoscópicos tienen cada vez más cabida en esta complicación.
En caso de coexistencia de ducto desconectado con necrosis
encapsuladas susceptibles de drenaje endoscópico, la colocación
de stents plásticos durante largos períodos de tiempo ha demostrado reducir la recurrencia de las colecciones con una baja tasa
de eventos adversos59 .
Como normal general, el tratamiento de las colecciones (peri)pancreáticas debe abordarse a partir de las cuatro
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