Contractualización en Base a Desempeño: Acercando la Oferta y la Demanda Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS ([email protected]) Contenido ¿Contractualizar para qué? 1. Acercar la Oferta a la demanda: aumentar el acceso y la utilización de servicios de salud de calidad! 2. Reforzar Las responsabilidades de la ASN La contractualización y la incitación al desempeño Los mecanismos de los contratos basados en el desempeño Los elementos esenciales de todo contrato 2| Barreras por el lado de la Oferta A la entrada Primer contacto: • Tiempo de viaje • Medios de transporte • Distancia (tiempo/km) • Horario de los servicios • Tarifas Al interior Obtención del servicio • Diligencias para obtener la cita • Tiempo de espera A la salida Continuidad • Fuente regular • Horario 3 | Restrepo, JH,/ 2006 Fuente: Barreras de acceso por el lado de la demanda Predisposición Demográficas: • Estructura social • Culturales, étnicas y religiosas Capacidades Dotaciones para demandar servicios: • Ingreso o seguro de salud, DERECHO Necesidades Episodios de enfermedad o intervenciones que necesitan atenciones (según el individuo) Utilización Características propias de los recursos: •Tipo de servicio, finalidad, concentración Satisfacción Percepción a propósito de los prestadores: • Información, actitud de los profesionales de salud, duración de la cita • Calidad de las salas de espera, tamaño de las instituciones/habitaciones, tiempo de espera, hoteleria • Mejoramiento / Solución del pb de salud 4| Fuentes: Restrepo, JH, 2006 Seguros / Seguridad social / PSS / Cobertura Universal Determinantes sociales de la salud PERCIBIDAS Necesidades de salud Demanda por servicios de salud NO PERCIBIDAS Contenida Equitativos Acceso Expresada Desigualdades Non satisfecha 5| Satisfecha Resultados de salud Demanda de Servicios de Salud – Demanda (explícita) de servicios de salud – Utilización La demanda respondida a través de la oferta de servicios respecto de una población objetivo y un periodo determinado – Acceso 6| Probabilidad de obtener atenciones cuando se necesitan FINANCIAMENTO RESPONSABILIDADES EXCLUSIVAS RÉGULACIÓN 7| COBERTURA AUTORIDAD SANITARIA FESP PRESTACIÓN DE SERVICIOS RESPONSABILIDADES COMPARTIDAS LIDERAZGO Responsabilidades compartidas FINANCIAMIENTO Garantizar, supervisar y modular la complementarización de las modalidades de financiamiento de las diferentes fuentes para 1.Formulación de políticas que asegurar un acceso equitativo permitan modular aux las services de la population distorsionesdedel financiamiento santé sectorial 2.Supervisión del proceso de financiamiento sectorial 3.Redistribución de los fondos para compensar las asimetrías del mercado 4.Definición de los criterios de asignación de recursos 8| COBERTURA Garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de para todos o para un grupo especifico de la población 1.Definición de un conjunto de prestaciones garantizadas 2.Definición de poblaciones y territorios que serán cubiertos por el conjunto de prestaciones 3.Regulación y control de los planes de seguro publico y privados AUTORIDAD SANITARIA PRESTACIÓN DE SERVICIOS Promocionar la complementariedad de las diversas prestaciones y grupos de usuarios para aumentar la cobertura de los cuidados de manera equitativa y eficiente 1.Planificación de los servicios con un criterio regional o funcional 2.Desarrollo de los mecanismos de regulación para la protección de la población y de estándares mínimos de calidad de los cuidados 3.Incitación a formar consorcios e incitativos para la l’autoregulación Responsabilidades exclusivas AUTORIDAD SANITARIA LIDERAZGO REGULACIÓN Concebir el marco normativo que proteja, promueva y garantice la salud de la población 1.Implantación del marco institucional… base para ejercer la FR 2.Fiscalización para hacer respetar las regulaciones 3.Regulación de los inputs medicales y de la tecnología sanitaria, de los bienes y servicios y del medioambiente 4.Regulación y certificación de los 9 | humanos en 9 recursos salud FESP 1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación sanitaria 2. Vigilancia de la salud publica, promoción de la salud 3. Desarrollo de las políticas y capacidades institucionales, de planificación y gestión en salud 4. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización 5. Evaluación y promoción de acceso equitativo a los servicios 6. Desarrollo y capacitación de los RH 7. Garantía y mejora de la calidad de los servicios 8. Investigación en salud 9. Reducción del impacto de las urgencias y desastres Capacidad de la ASN para formular, organizar y dirigir la ejecución de la PNS a través del proceso que, a partir de valores compartidos a nivel nacional et de los bienes de salud publica socialmente aceptados, definan los objetivos sanitarios viables que ponen en marcha los planes estratégicos con metas realistas. Para esto, esfuerzos deben ser articulados por as instituciones publicas y privadas del sector y de otros actores sociales para movilizar los recursos necesarios para las acciones propuestas a través de mecanismos participativos y la construcción de consensos Ejecución de las Funciones de Dirección ESTADO REGULACIÓN LIDERAZGO PROCESO DE REFORMA Puesta en marcha y Desarrollo de la Agenda CUS EJERCICIO DE LAS FESP MODULACIÓN DEL FINANCEMENTO FR de la ASN (Central, Regional, Local) ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS SERVICIOS •Orientar las acciones para la salud de las poblaciones •Concebir modelos de cuidados basados en la promoción y prevención VIGILANCIA DEL •Asegurar el ejercicio de las FESP SEGURO •Promover el desarrollo integral de los RH •Asegurar las modalidades de financiamiento adecuadas •Aumentar la PSS REDUCCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD 10 | (CUS - extensión de los servicios de salud de base…) La contractualización es un contrato entre los actores que se obligan mutuamente esperando beneficios Contractualización ≠ Contrato 11 | Contrato Se concretiza por: • Un contrato: documento que formaliza el compromiso entre las partes • Un status jurídico: Según los derechos nacionales: cooperativa, agrupamiento, sindicato…filial, pero también como sociedad de economía mixta de naturaleza Publico-Privado institucional Proceso de acuerdo? 12 | Objeto del acuerdo Hacer que se haga o hacer conjuntamente 13 | Hacer que se haga Tutela Hacer en conjunto Hospital Hacer que se haga Teoría de los arreglos Objeto de acuerdo… Subcontratación 14 | Otro hospital Características del acuerdo • Su nivel de completud: Desarrollar la confianza y los aspectos relacionales para evitar comportamiento oportunistas • La «oponibilidad»: de derecho o de hecho 15 | Completud Baja Completa Fuerte 16 | Oponibilidad Baja Respeto del acuerdo Porqué se respetará el acuerdo en el contrato comercial? • la sanción Porqué se respetará el acuerdo en el contrato relacional? – La confianza, sobre todo en los contratos renovables – La incitación al desempeño: compra de resultados o cambio en los comportamientos 17 | Incitación al desempeño Gestión focalizada en los resultados A quién se incita? 18 | Estrategia "La contractualización es una herramienta para los servicios de salud" ? NO El contrato o acuerdo es una herramienta La contractualización es una estrategia Se toma la decisión de recurrir o no a la contractualización 19 | Estrategia… Para cada situación: • Hay que estimar si la contractualización es la estrategia mas apropiada: alternativas • Hay que conducir el proceso contractual con profesionalismo: nunca pensar que es un proceso simple Contractualizar estratégicamente 20 | Objetivos La contractualización conduce: La privatisación ? A las obligaciones del Estado ? 21 | Objetivos… • La contractualización refuerza el individualismo? • Hay un riesgo si los contratos no son mas que acuerdos ad-hoc para resolver problemas de los actores involucrados • Necesidad de establecer un marco para recurrir a la contractualización: regulación 22 | Conclusiones • La contractualización interesa a todos: • Responsables de los sistemas de salud como a los especialistas de enfermedades y problemas de salud • Banqueros, economistas, juristas, administradores, personal médico… filósofos y religiosos… y decidores 23 | Conclusiones… Evaluación • No es porque se observan resultados negativos que la contractualización debe ser rechazada: factores externos, utilización inapropiada • No es porque se observan resultados positivos que la contractualización es la mejor elección 24 | ¿A la búsqueda de qué? • No se trata del desempeño del sistema de salud en su conjunto • Como por ejemplo con lo concerniente a la salud en el mundo 2000 OMS • Se trata del desempeño principalmente de los actores de la salud: los prestadores de servicios de salud, pero también de la administración sanitaria • No se trata del desempeño individual, bien que este contribuye al desempeño de las instituciones 25 | ¿A la búsqueda de qué? • De manera general, se puede decir que los prestadores de servicios de salud contribuyen a mejorar la salud de la población • Pero medir esa contribución es complicado y difícil (eventualmente lo hacen estudios muy sofisticados) • En los países en vías de desarrollo, es para aumentar las actividades de los prestatarios (cuantitativa y cualitativamente) NB: En los países desarrollados, se realizan para asegurarse que los recursos están siendo bien utilizados 26 | La lógica • Se cree que la salud de la población se vera beneficiada positivamente si los prestadores de servicios realizan mas actividades de prestaciones de servicios • Discusión posible • Así se estima por ejemplo que mas un centro de salud habrá vacunado los niños de su territorio el resultado es mas positivo 27 | ¿Como mejorar el desempeño de un prestador de salud? Prestador de servicios de salud Solicitante de servicios de salud Proveedor de incitativos 28 | La lógica • Entonces: – Por un lado, un "incentivador", es decir un actor que desea que los prestadores de servicios de salud sean eficientes: Ministerio de la Salud, agentes de desarrollo, sistema de seguro médico – Por el otro, un prestador de servicios de salud que no es realmente eficiente • El incentivador posee 2 estrategias actuando sobre el prestador de servicio de salud: – A través de la demanda – Directamente sobre el prestador (la oferta) 29 | A través de la demanda • El incitador le dará a las personas (demanda) los medios de se dirigir a los prestadores de servicio de salud • El prestador no esta nunca directamente inducido, pero ve dirigirse a él una demanda estimulada • La persona incitada posee la elección de dirigirse al prestador que desee, es decir al que juzgue mas eficiente ¿Cual es la lógica subyacente de esta estrategia? 30 | Modalidades de incitación a través de la demanda 1. Transferencias condicionales de $ 2. Vales/Bonos (vouchers) 3. Mecanismos de seguro/excepción de costos 31 | 1. Transferencias condicionales de $ • Estos mecanismos consisten, para el financiador (Ministerio de la salud o agente de desarrollo) asignar dinero a una población objetivo, en la lucha contra la pobreza para el desarrollo de actividades generadoras de ingresos. • Además, el financiador establecerá las condiciones de la atribución del dinero. • Estas condiciones pueden portar sur la salud o la educación. • El financiador requerirá que los beneficios de la ayuda: – el envió de los niños a la escuela – que sean vacunados – que las mujeres embarazadas den a luz en una institución sanitaria 32 | – Etc. 32 2. El sistema de bonos- Vouchers • El sistema de bonos o vales ("vouchers") acuerdan una prioridad a la identificación de poblaciones objetivos y su priorización. • Un financiador- el Ministerio de salud, un agente de desarrollo o de seguro medical - distribuye a la poblaciones objetivos los bonos: – que estas pueden utilizar para acceder gratuitamente o a precios reducidos de servicios de salud asignados. • Esta gratuidad o reducción de precios estimula un aumento de la demanda de servicios de salud 33 | Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya • Desde 2006, existe apoyo de un programa de Vouchers en 3 distritos rurales y en la periferia de Nairobi • Se trata de ayudar a las familias pobres a acceder a servicios de calidad para la salud maternal y la planificación familiar NB: - hay programas similares en Uganda y Tanzania • Hay programas: – en Nicaragua para las prostitutas, drogadictos, homosexuales, jóvenes a riesgo, – en Indonesia para facilitar el acceso de las mujeres pobres en medio rural a parteras privadas, en India, etc. • Experiencias: fáciles a encontrar en el internet 34 | Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya • La KFW pone una suma a la disposición de una agencia de gestión que tiene el rol de: • • • Emitir los bonos Acreditar los prestadores de servicios de salud Hacer el marketing • Esta agencia remete los bonos a los distribuidores : – A menudo ONG locales • Los distribuidores identifican los clientes que serón los beneficiarios • Los clientes se dirigen a los prestadores acreditados y reciben los servicios de salud pre-definidos • Los prestadores de servicios de salud entregan los bonos recibidos a la agencia de gestión para ser desembolsados 35 | 35 Vouchers (bonos) : ejemplo de Kenya… • Los clientes tiene libertad de elección para los prestadores de servicios de salud, por lo tanto se genera competición entre los prestadores • Los prestadores aumentan así la frecuencia de los servicios y mejoran el desempeño • Permite de poner en competición a los prestadores de servicios públicos y privados • A plazo, se espera que sea un sistema nacional de seguro medical que juegue el rol de la agencia de gestión 36 | 3. Los mecanismos de seguro o de excepción • Los mecanismos de seguro o de excepción de pago directo funcionan haciendo que las poblaciones: – tengan recurso a sistemas de seguro – financiando la excepción de los pagos directos • Los financiadores inducen a que las poblaciones recurran a los prestadores de servicios de salud. • Estas poblaciones, porque saben que no tendrán que soportar los incidentes catastróficos dudaran menos en frecuentar los prestadores de servicio, • Los mecanismos de excepción parcial se reflejan en seguros que cubren ciertas categorías de población mas vulnerable, por ejemplo, los menos favorecidos, las personas de edad, las mujeres embarazadas, etc. 37 | Incitación directa de la oferta • Por medio de incentivos apropiados, el incentivador actúa directamente sobre el prestador de servicios de salud haciéndolo ver el interés de cambiar sus comportamientos y prácticas, en el sentido de una mejoría 38 | ¿Cómo puede posicionarse el incentivador? • El incentivador debe poner en marcha los incentivos que llevaran a cabo prestaciones de servicios de salud mas eficientes : • Cuales son las herramientas disponibles? • La contractualización • La reglamentación y regulación 39 | Resultados y desempeño Estrategia Disponibilidad de de insumos Herramientas Objetivo Jerarquía sanción o valores Desempeño Contractualización Incentivos 40 | Reglamentación / Regulación El esquema general es: • El objetivo es siempre mejorar el desempeño de un prestador de servicio de salud • Las estrategias clásicas basadas en los aportes y recurriendo a sanciones o al respecto de valores (consciencia profesional, valor concedido al trabajo, etc.) no da que resultados modestos • El recurso a los incentivos es la nueva estrategia • La puesta en marcha de esta estrategia pasa por una herramienta de "contractualización" o "reglamentación" 41 | Puesta en marcha de la incitación al desempeño Etapa 1 Definición de las reglas del juego a través de la reglamentación o de la contractualización 42 | Etapa 2 1. Prestador de servicios de salud produce sus resultados 2. Calculo de los frutos del desempeño 3. Atribución de los incitativos al prestatario de los servicios de salud Etapa 3 Utilización de los frutos de la incitación por el prestador de servicios de salud 1. Las reglas del juego • El incentivador y el prestador de servicios de salud deben definir las reglas del juego que establecen el acuerdo entre las 2 partes • Estas reglas del juego pueden ser definidas por: •El incentivador que, con recurso a la reglamentación, define el contrato o acuerdo •El incentivador puede consultar los prestadores de servicios de salud: concertación no es contractualización • El incentivador puede 1. pasar un contrato con cada prestador de servicio de salud 2. una convención-marco con un grupo de prestadores de servicios de salud • Las reglas del juego es un anexo al contrato que define el juego 43 | Las reglas del juego… La realidad es a menudo la siguiente: • Las reglas del juego están definidas por el incentivador que recurre a la reglamentación • Pero estas reglas del juego no son imperativas y en consecuencia no impuestas a los prestadores de servicios de salud • En consecuencia, un contrato de adhesión es establecido entre el incentivador y el prestador de servicios de salud que indica que el incentivador y el prestador de servicios de salud aceptan las reglas del juego y que las respetarán 44 | El contenido de las reglas del juego • Idealmente las reglas del juego deberían portar sobre las etapas 2 y 3 • La etapa 2: - El prestador de servicios de salud produce resultados - y, después de los cálculos, recibe el fruto de sus esfuerzos • No interesarse a la etapa 3 significa que el incentivador no está interesado por saber como el prestador de servicios de salud utilizará el dinero recibido • Ahora bien, la manera por la cual este dinero será utilizado, tiene una incidencia en el ciclo siguiente, sobre la incitación de producir mejores resultados • Por ejemplo, si el personal recibe una prima o bonificación, en el ciclo siguiente, este será motivado para hacer esfuerzos y mejorar los resultados 45 | El contenido de las reglas del juego… • En realidad, las reglas del juego solo se concentran en la etapa 2…Porqué? • Interpretación liberal • El prestador de servicios de salud sabe mejor que nadie como utilizar los frutos del desempeño y en consecuencia no necesitaría reglas • Porqué es preferible que las reglas del juego porten también sobre la etapa 3? • A menudo, se trata de dinero público entonces el incentivador es deudor • El prestador de servicios de salud puede hacer malas elecciones (falta de información, pero también presiones para una utilización que vaya mas hacia intereses individuales que colectivo o de las poblaciones) • Por una preocupación de armonización de práctica 46 | Etapa 2. La apreciación del desempeño • Las reglas del juego deben ser definir como será apreciado el desempeño • 2 posibilidades: – Idealmente, el incentivador esta interesado por el impacto en la salud de las poblaciones pero es difícil medirlo – entonces se interesará en los resultados "outcomes" como "numero de niños vacunados". – Poco importa como el prestador de servicios de salud alcanza los resultados… Es su problema – Hay que actuar sobre los insumos o "inputs", es decir inducir al prestador de servicios de salud a cambiar los comportamientos y practicas. Por ejemplo, “ficha medica bien rellenada": se piensa que eso tendrá una incidencia en los "outcomes". Se entra en la caja negra • Posibilidad de combinar los 2 enunciados expuestos 47 | La apreciación del desempeño… • Una cuestión técnica: Prima fija/proporcional o prima progresiva? • Ejemplo de la vacunación – El rendimiento marginal del esfuerzo es decreciente (siempre es mas difícil alcanzar un niño suplementario) – Ahora bien, a menudo, los dispositivos de incitación al desempeño hacen la hipótesis del rendimiento marginal del esfuerzo constante – En consecuencia, por los primeros niños, se acuerda una prima mucho mas elevada con respecto a la dificultad del esfuerzo y rápidamente la prima deviene insuficiente para motivar el esfuerzo suplementario – Una prima progresiva corresponde mejor al rendimiento marginal del esfuerzo decreciente 48 | La apreciación del desempeño… Segunda característica : – Al comenzar el proceso de contractualización, hay acuerdos sobre el objetivo a alcanzar (objetivo) • Por ejemplo, terminando el periodo de incitación, el prestador de servicios de salud debe haber vacunado 50 % de los niños de un territorio – Sin objetivo, pero la regla general es que el prestador de servicios de salud tenga interés a maximizar sus esfuerzos • Por ejemplo, se indica que el incentivador paga 1$ por niño vacunado 49 | La atribución de la prima • Una vez hecho el calculo, el incentivador debe pagar la prima al prestador de servicios de salud • Las modalidades de atribución de la prima deben ser claramente establecidas en las reglas del juego • Como resultante de la etapa 2, el prestatario de servicios de salud dispone del dinero 50 | Etapa 3… • El prestador de servicios de salud debe utilizar el dinero recibido (TRES posibilidades) : 1. Las reglas del juego definen precisamente lo que es posible: el prestador de servicios de salud sigue las reglas 2. Las reglas del juego no indican nada: el prestador de servicios de salud puede hacer lo que quiera (dentro de ciertos limites!) 3. Las reglas del juego indican que la utilización del dinero debe ser el objeto de un contrato específico entre el incentivador y el prestador de servicios de salud 51 | ¿Cual es la importancia de los frutos del desempeño? • ¿Que representan los frutos del desempeño en los ingresos de un prestador de servicios de salud ? • Esta pregunta es importante cuando condiciona la disponibilidad del prestador de servicios de salud • Varias consideraciones: • Los frutos del desempeño son determinados por el conjunto del presupuesto de funcionamiento del prestador de servicios de salud: ejemplo Haití • Los frutos del desempeño constituyen una parte no despreciable del presupuesto del prestador de servicios de salud : ejemplo CENTRO DE SALUD Ruanda • Los frutos del desempeño son considerados como fondos que no deben sustituir el presupuesto normal, pero si un suplemento de motivación que no cambien en nada las modalidades normales de producción de las actividades: ejemplo, la compra de un televisor para la sala de guardia 52 | Resumen • Para analizar la puesta en marcha de los mecanismos de incitación al desempeño, 5 elementos son importantes : 53 | – Las reglas del juego están definidas con el recurso a la reglamentación o por el de contractualización ? – Las reglas del juego portan sobre la etapa 2 (casi) exclusivamente o simultáneamente sobre la etapa 2 y la etapa 3 ? – La apreciación del desempeño se basa en los "outcomes" o sobre los "inputs" (cambio de comportamiento y de prácticas en la puesta en marcha de las actividades) ? – La incitación al desempeño tiene por objetivo que le prestador de servicios de salud alcance un objetivo predefinido y maximizar los resultados? – Los frutos de la incitación representan una gran parte o una débil parte del presupuesto del prestador de salud ? • El cambio de lógica es profundo… Aceptación política, sindical, … de sociedad • Objetivo común: mejorar el desempeño de los prestadores (y no del sistema) • Se trata de estrategias muy diversas 54 | Puntos a retener 1. Hay que poseer los medios financieros de las acciones: la perspectiva de proyecto es mas fácil que el apoyo presupuestario global 2. Nunca olvidar que los intereses de los actores divergen: comportamientos oportunistas: gaming, dumping 3. Desempeño de la institución e hipótesis de que son los individuos que hay que incitar; sistema complejo de un hospital 4. Cambio de comportamiento artificial: no se actúa sobre las causas 5. Efecto de acostumbramiento 6. Cual es la parte de la incitación al desempeño en el presupuesto de un prestador de servicios ? Inclusión de todas las actividades o sólo de algunas de estas 7. La cuestión de la verificación de los datos 55 | Mensajes 1.No hay que creer que hay solo una forma de hacer las cosas 2.El rol de los socios es importante – Son generalmente los iniciadores – Se debe empujar pero no forzar – No hay que desistir demasiado rápido 56 | Un poco mas allá aun… • Utilizar el pago en base a desempeño para mejorar resultados insuficiente – El pago por desempeño no debe concebirse como un simple dispositivo de recompensa que trae una respuesta mecánica del personal de salud, pero, como un apoyo al proceso de cambio • Mas que pagar por resultados alcanzados, se debe recompensar a quienes mejora su desempeño… poco importe de donde parten 57 | En resumen • En un contrato clásico – Se busca lograr lo que esta previsto en un contrato y nada mas: no hay interés alguno en hacer mas y, a hacer menos si no hay penalidades nos contentamos • En un acuerdo por desempeño – Se busca lograr que se exprese el máximo esfuerzo suplementario (llegando a un mejor resultado de salud) se recompense 58 | Algunos temas implícitos por la contractualización 1. Basarse en las políticas nacionales de salud y se centren en las prioridades y objetivos de la ASN 2. Creación de nuevas tareas y necesidad de nuevas competencias para los funcionarios 3. Implementación de la función evaluativa y de un sistema de información y definir una nueva repartición de los roles de los diferentes componentes de la ASN 4. Creación de costos de transacción 5. Necesidad de un sistema bancario confiable y de una legislación adaptada 6. Ausencia de corrupción y poder político estable 7. Riesgo de comportamiento que buscan solo beneficios en detrimento de la calidad 8. Desarrollo la confianza y comprensión mutua 59 | (Ridde, 2005) Datos probatorios (sobre contratos) • Poco, poco, poco sobre la descripción de los arreglos, de las sanciones, baja transparencia, competencia, evaluación, seguimiento 60 | (Ridde, 2005) Datos probatorios (FBD) • Tres ejemplos emblemáticos: Haití, Camboya, Ruanda • Bajo riesgo financiero • Mucho apoyo internacional o Haití: no hay comparación publico-privada o Camboya: visión simplista y positivista, comparabilidad dudosa o Ruanda: enfoque global en el marco de una política extensión de CUS • Validez externa discutible • Trae malos recuerdos sobre las políticas de recuperación de costos de los 1990s 61 | (Ridde, 2005) • Calidad de los servicios • Pocos datos sobre la calidad mas baja en el sector privado • Costo y eficiencia • Privado no lucrativo mas eficiente (?) => eficiencia ≠ beneficio 62 | (Ridde, 2005) La transformación de los resultados - prima • Una vez que los resultados son constatados, las reglas del juego deben indicar como se transformará esos resultados en primas • El calculo debe ser claramente establecido en las reglas del juego 63 | Relación entre comprador y oferente MECANISMOS DE REGULACION GESTION DE LOS CONTRATOS Especificación del objeto (prestaciones) PAGO A LOS OFERENTES Pagos prospectivos Pagos retrospectivos Instituciones Profesionales Especificación del modelo organizacional 64 64 | Estructura de gobernanza Elementos contextuales que influencian la naturaleza de las relaciones contractuales Capacidad del comprador Naturaleza de los servicios Características de los oferentes Capacidades del medioambiente de regulacion Características del mercado de oferentes Grado de confianza Relaciones contractuales 65 | (Palmer, 2000) Opción 1 Tipo de relación Tipo de contrato Contratantes Financiamiento Duración Incentivos financieros Pago de los contratos Indicadores de desempeño Desempeño de la comunicación Coordinación/gestión central/reforzamiento Evaluador Tipo66 de| evaluación Opción 2 Opción 3 Propuestas
