HISTORIA SENSORIAL RESPUESTAS A ESTÍMULOS TÁCTILES A su niño: 1. Le desagrada que le laven el pelo o la cara SI-NO _______________________________________ 2. Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los papás SI-NO ____________________ 3. Parece irritado cuando se lo agarra SI-NO _____________________________________________ 4. Desea ardientemente tocar y buscar juegos bruscos tipo lucha libre SI-NO ____________________ 5. Le desagrada usar ciertos tipos de telas o de ropa SI-NO __________________________________ 6. Le desagradan las mangas cortas o pantalones cortos SÍ-NO _______________________________ 7. Empuja o se lleva por delante a otros niños SI-NO _______________________________________ 8. Se aísla de otros niños o adultos SI-NO _______________________________________________ 9. Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda SI-NO ______________________________________________________________________ 10. Le desagrada caminar descalzo SI-NO ________________________________________________ 11. Le desagrada tener las manos sucias SI-NO ____________________________________________ 12. Le desagrada jugar con cosas “sucias”, ejemplo: pintura de dedos, arena barro, etc. SI-NO ______________________________________________________________________ 13. Se distrae cuando otros están cerca SI-NO _____________________________________________ 14. Prefiere tocar texturas lisas o superficies duras o ásperas SI-NO ____________________________ 15. Se golpea su cabeza a propósito ahora o en el pasado SI-NO _______________________________ 16. Pellizca, muerde o de alguna manera se lastima SI-NO ___________________________________ 17. Tiende a sentir menos dolor que otros SI-NO ___________________________________________ 18. Tiende a sentir más dolor que otros SI-NO _____________________________________________ RESPUESTAS AL SONIDO A su niño: 1. Le desagradan los sonidos inesperados o fuertes SI-NO ___________________________________ 2. Necesita que le repitan las directivas SI-NO ____________________________________________ 3. Se distrae por la mayoría de los sonidos SI-NO _________________________________________ 4. Muestra confusión acerca de la dirección de donde viene el sonido SI-NO ____________________ 5. Habla en voz muy fuerte SI-NO _____________________________________________________ 6. Tiene dificultad en entender o usar el lenguaje SI-NO ____________________________________ 7. Parece tener dificultad de escuchar SI-NO _____________________________________________ 8. Le gusta la música SI-NO __________________________________________________________ RESPUESTAS AL GUSTO Y OLOR A su niño: 1. Mastica objetos no comestibles SI-NO ________________________________________________ 2. Tiene deseos inusuales por comidas u olores SI-NO _____________________________________ 3. Le desagradan olores particulares SI-NO ______________________________________________ 4. Ignora olores desagradables SI-NO ___________________________________________________ 5. Usa el olfato como un método de explorar objetos nuevos SI-NO ___________________________ 6. Explora objetos a través de ponerselos en la boca SI-NO __________________________________ 7. Tiene problemas para comer (se ahoga, se babea, se ensucia, pone mucha comida en la boca) SI-NO _____________________________________________________________________ 8. Le desagradan comidas de ciertas texturas SI-NO _______________________________________ 9. Actúa como sí toda la comida sabiera de la misma forma SI-NO ____________________________ RESPUESTAS A ESTÍMULOS VISUALES Su niño: 1. Parece más contento en la oscuridad SI-NO ____________________________________________ 2. Tiene dificultad en mantener los ojos en la tarea o los objetos SI-NO ________________________ 3. Inclina su cabeza hacia un lado o cierra un ojo para mirar a un objeto SI-NO __________________ 4. Se refriega los ojos o se queja de dolores de cabeza SI-NO ________________________________ 5. Parece sensible a la luz o a los estímulos visuales SI-NO __________________________________ 6. Mira a los objetos, figuras o dibujos poniéndolos muy cerca de su rostro o los mira muy detalladamente SI-NO _____________________________________________________________ 7. Se resiste a tener los ojos tapados SI-NO ______________________________________________ 8. Tiene diagnosticado un problema visual o usa anteojos SI-NO _____________________________ RESPUESTAS A LA POSTURA. EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO Su niño: 1. Mantiene su espalda doblada cuando está parado o sentado SI-NO __________________________ 2. Se cansa fácilmente cuando juega SI-NO ______________________________________________ 3. Camina en puntas de pies ahora o en el pasado SI-NO ____________________________________ 4. Prefiere juegos en los que pueda jugar solo SI-NO _______________________________________ 5. Parece torpe, se cae fácilmente o se lleva por delante las cosas SI-NO _______________________ 6. Parece incoordinado o tiene dificultad de aprender movimientos nuevos SI-NO ____________________________________________________________________ 7. Es sensible al movimiento (se marea fácilmente o se descompone cuando viaja en auto) SI-NO ______________________________________________________________________ 8. Le gusta hamacarse y/o jugar en el parque de diversiones, vuelta al mundo, calesita, etc. SI-NO ______________________________________________________________________ 9. Le gusta trepar y jugar en los juegos de la plaza SI-NO ___________________________________ 10. Prefiere jugar adentro que afuera o en la plaza con otros niños SI-NO _______________________ 11. Le gusta que lo tiren en el aire SI-NO _________________________________________________ 12. Le gusta hamacarse en el lugar, ahora o cuando era niño SI-NO ____________________________ 13. Le gusta girar como un trompo, saltar, brincar, etc., más que a otros niños SI-NO ______________ 14. Está en movimiento constante, todo el tiempo saltando SI-NO _____________________________ 15. Tiene dificultad para usar o parece no estar consciente de una parte de su cuerpo SI-NO _________ 16. Tiene dificultad para controlar juguetes manipulativos pequeños SI-NO ______________________ 17. Tiene dificultad para aprender a sostener un lápiz o crayón con una postura de tres dedos (pulgar, índice y medio) SI-NO ______________________________________________________ CONDUCTA Su niño: 1. Parece estar generalmente contento SI-NO _____________________________________________ 2. Parece inquieto e hiperactivo la mayoría del tiempo SI-NO ________________________________ 3. Parece reposado o distraído SI-NO ___________________________________________________ 4. Es agresivo con otros o se enoja fácilmente SI-NO ______________________________________ 5. Se distrae fácilmente SI-NO ________________________________________________________ 6. Llora o se frustra fácilmente SI-NO __________________________________________________ 7. Tiene miedos inusuales SI-NO ______________________________________________________ 8. Le molestan los cambios o eventos inusuales SI-NO _____________________________________ 9. Tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en el temperamento SI-NO ______________________ 10. Tiene dificultad para separarse de la mamá SI-NO _________________________________ 11. Tiene dificultad para aprender cosas nuevas SI-NO ______________________________________