ficha personal - Servicio Penitenciario

ER
VIC
O
S
MINISTERIO DE DERECHOS HUMANOS Y JUSTICIA
SECRETARÍA DE POLÍTICAS PENALES
SUB SECRETARÍA DE POLÍTICAS CRIMINALES Y ASUNTOS PENITENCIARIOS
SERVICIO PENITENCIARIO DE LA PROVINCIA DE SALTA
IO PE I TENCIA
N
SALTA
RI
ESCUELA DE CADETES
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
A. DATOS DEL POSTULANTE
APELLIDOS: ______________________________________________________________________
NOMBRE: ____________________________________________________________________
Sexo: Masculino
Femenino
Altura:__________________________________________
Nacido el……/…../…..en _____________________Provincia________________________________
Edad:____ años Nacionalidad: ______________________ D.N.I. Nº__________________________
Cedula de Identidad:__________________Gpo.Sanguineo__________Factor________________
Domicilio:________________________________________________________Nº______Blok_____Dpto
_____Piso______Barrio/Villa:__________________________Localidad:__________________
Provincia: _______________Teléfono: (______) _____________Celular:___________________
Titulo
Polimodal
Obtenido:___________________________________________________________
Fecha de Egreso …../…../……Establecimiento:________________________________________
Otros títulos o Cursos obtenidos_______________________________________________________
Estuvo incorporado a Fuerzas Armadas, de Seguridad. o Institutos Militarizados?
SI-NO
¿Cuál?:_____________________________Grado o instrucción alcanzado:_______________________
Fecha y causa de baja ……/…../…...___________________________________________________
B- LUGAR DE RESIDENCIA TRANSITORIA DEL POSTULANTE EN SALTA CAPITAL
Reservado para el Postulantes con domicilio en el interior de la provincia u otra
Domicilio:_______________________________Nº______Blok_____Dpto______Piso____________
Barrio/Villa: __________________________________Localidad____________________________
Jurisdicción Policial:_____________________________________________________________
AV. ING. MARIO BANCHIK S/Nº - RUTA NACIONAL Nº 51 TEL. FAX (0387) 4247198
www.spps.gob.ar
e-mail: [email protected]
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SECRETARÍA DE POLÍTICAS PENALES
SUB SECRETARÍA DE POLÍTICAS CRIMINALES Y ASUNTOS PENITENCIARIOS
SERVICIO PENITENCIARIO DE LA PROVINCIA DE SALTA
IO PE I TENCIA
N
SALTA
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ESCUELA DE CADETES
C-DATOS DEL PADRE
Apellido y Nombres_______________________________________________________Vive: SI-NO
Fecha de Nacimiento: ……/…../… en______________________ Provincia:___________________
Edad:________ Años
D.N.I. Nº________________ Nº Teléfono/ Nº Celular________________
Domicilio:________________________________________________________Nº______Blok_____Dpto
_____Piso______Barrio/Villa::__________________________Localidad:__________________
Provincia: ________________Estado Civil: ____________Profesión:_______________________
Estudios Cursados:_______________________________________________________________
D-DATOS DE LA MADRE
Apellido y Nombres_______________________________________________________Vive: SI-NO
Fecha de Nacimiento: ……/…../… en______________________ Provincia:___________________
Edad:________ Años
D.N.I. Nº________________ Nº Teléfono/ Nº Celular________________
Domicilio:________________________________________________________Nº______Blok_____Dpto
_____Piso______Barrio/Villa::__________________________Localidad:__________________
Provincia: ________________Estado Civil: ____________Profesión:_______________________
Estudios Cursados:_______________________________________________________________
E- DATOS DEL TUTOR, O REPRESENTANTE LEGAL
Apellido y Nombres_______________________________________________________Vive: SI-NO
Fecha de Nacimiento: ……/…../… en______________________ Provincia:___________________
Edad:________ Años
D.N.I. Nº________________ Nº Teléfono/ Nº Celular________________
Domicilio:________________________________________________________Nº______Blok_____Dpto
_____Piso______Barrio/Villa::__________________________Localidad:__________________
Provincia: ________________Estado Civil: ____________Profesión:_______________________
Estudios Cursados:_______________________________________________________________
AV. ING. MARIO BANCHIK S/Nº - RUTA NACIONAL Nº 51 TEL. FAX (0387) 4247198
www.spps.gob.ar
e-mail: [email protected]
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N
SALTA
RI
ESCUELA DE CADETES
Dec
laro
F- DATOS DE LOS HERMANOS o FAMILIAR CONVIVIENTE
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
D.N.I. Nº
Profesión
bajo
jura
men
to
cum
plir
con
tod
os los requisitos estipulados para el ingreso y que los datos consignados son exactos y que en conocimiento
del delito que implica el falseamiento de la información, quedo sujeto a las normas que rigen
administrativa y judicialmente en la materia. Quedo además obligado/a a comunicar toda variante dentro
de los quince (15) días corridos a partir de la fecha en que estos se hayan producido.
_________________________
Firma del Postulante
AV. ING. MARIO BANCHIK S/Nº - RUTA NACIONAL Nº 51 TEL. FAX (0387) 4247198
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