formulario inicio mediacion completo

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FORMULARIO DE INICIACIÓN (Art.12 inc. Dec. 1467/11)
MEDIACION PREVIA
LEY 26589
REQUIRENTE: Rubio, Martina
Apellido y Nombre
Documento:
D.N.I. X
Domicilio real:
Localidad:
L.C.
L.E.
C.I.
Nº:
40.758.666
Av. Libertador 2345
Capital Federal
C.P.:
1425
ABOGADO: Colombo, Josefina
Patrocinante:
Apoderado
X
Tomo:
134
Folio:
623
Domicilio (constituido a efectos de la mediación)
Piso:
Dpto.:
Localidad:
Capital Federal
C.P.:
1536
JOSEFINA COLOMBO
CPACF Tomo 134 Folio 623
Teléfono:
4004-7788
Fax:
-
Firma y sello: ___________________________
REQUERIDO: Blanco, Juan
Apellido y Nombre
Documento:
D.N.I.
Domicilio real:
Localidad:
X
L.C.
L.E.
C.I.
Nº:
22.201.987
Zabala 2100
Capital Federal
C.P.:
1426
OBJETO DEL RECLAMO:
Código
173
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Código
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Código
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MONTO :
DAÑOS Y PERJUICIOS (ACC. TRAN. C/ LES. O MUERTE)
Pesos 2 millones trescientos noventa mil ($2.390.000)
MEDIADOR : Martínez, Juan Bautista
Recibido por:
Borges, Jorge Luis
Fecha y hora:
29/04/2022 - 10:25 hs.
JUAN BAUTISTA MARTÍNEZ
CPACF Tomo 54820 Folio 343
Firma y sello del Mediador
El plazo de vigencia del presente formulario es de cinco (5) días (Art. 16 Ley 26.589)
*Nota: en caso de varios requirentes o requeridos, se deberá volcar la información en otros
formularios iguales al presente.
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FOLIO
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