Formulario de autorización

CP-LEG-FNº-008-V03
AUTORIZACIÓN DE DÉBITO EN CUENTA
DATOS DEL TITULAR
MATRÍCULA
TOMO
FOLIO
TOMO
FOLIO
APELLIDO Y NOMBRES
ASOCIACIONES PROFESIONALES
RAZÓN SOCIAL
DATOS DE LA DOCUMENTACIÓN
TIPO DE
CANT.
DOCUM. (1)
TIPO DE
BENEFICIARIO
PARA PRESENTAR ANTE:
LEGALIZ. (2)
FECHA
FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA
"Con relación a mis datos personales aquí brindados, manifiesto que los mismos resultan veraces y presto mi expreso consentimiento
para que ellos sean objeto de tratamiento por el CPCECABA, exclusivamente a los fines para los cuales fueron suministrados.
Manifiesto asimismo que he sido debidamente comunicado de la información descripta en el art. 6° de la ley 25.326 de Protección de
los Datos Personales".
(1) CERTIFICACIÓN DE INGRESOS – ESTADOS CONTABLES – MANIFESTACIÓN DE BIENES – FORMULARIOS AFIP – OTROS
(2) DEBE INDICARSE EL % DEL VALOR DE LA LEGALIZACIÓN UE SE ABONA EN FUNCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL
SOLICITANTE Ó TITULAR DE LA LEGALIZACIÓN (100%, 50% Ó 0%)