INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - SESION 8

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA- POST-RENAL
1. Datos de filiación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombres y Apellidos: Sam Luis Domínguez
Edad: 49 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 1973
Religión: católico
Raza: Mestizo
Lugar de residencia: Trujillo
Ocupación: Profesor
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Superior
MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):
•
Dolor lumbar
•
“Orino menos que antes”
•
ENFERMEDAD ACTUAL:
· Tiempo de enfermedad: 1 semana Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
•
NARRACION:
Paciente varón de 42 años procedente de Trujillo con diagnóstico de litiasis renal bilateral
coraliforme desde hace 2 años con tratamiento de diclofenaco 50 mg/8 h, menciona que
hace 1 mes llego a presentar episodios de dolor “Dolor en el riñón”.
1 S.I.: Paciente refiere que lleva 1 semana con un dolor localizado a nivel lumbar que se
irradia al mesogastrio de tipo cólico, con 2 horas de duración, con dolor de 7/10 de
intensidad, menciono que fue la primera vez que sintió esto y que noto como empeoro al
momento de miccionar y realizar movimientos, también siente mejoría al estar en reposo,
comenta “Al día siguiente fue a una farmacia por una pastilla que no recuerda el nombre,
luego de tomarla noto mejoría”, también refiere tener una sensación de alza térmica no
cuantificada.
4 A.I.: Paciente refiere que va 3 días con una fiebre intermitente, acompañada de días
seguidos con gran fatiga, polidipsia, acompañado de un dolor a nivel de la región lumbar
que se irradia a nivel de ambos flancos, de tipo cólico, con duración de 4 horas, con dolor de
8/10 de intensidad, nota que empeora en la noche y al momento de realizar la micción y
movimientos, nota mejoría en reposo. Menciona tener “polaquiuria” 6 a 7 micciones al día,
notando un chorro de orina disminuido, acompañado de goteo al momento de intentar
miccionar de aproximadamente 700ml, con dolor. Llegando a notar en el espejo como su
cara está más hinchada. Menciona que continua con la sensación de alza térmica y en las
noches tiene sudoraciones nocturnas.
Al ingreso: Paciente llega con gran signo de dolor y cansado y presencia de una fiebre, se le
nota hinchazón en la cara y en extremidades, menciona que hace 2 horas cuenta con un
gran deseo de miccionar, pero al momento de intentarlo apenas puede miccionar muy poca
cantidad, notándose más la presencia de un goteo de aproximadamente 100ml/día, micción
con dolor, sin presencia de sangre , menciona que el dolor a nivel lumbar sigue presente,
con duración de 2 horas, con dolor de 8/10 de intensidad, sin mejoría, refiere tener fiebre.
-. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservada Sed: Polidipsia Sueño: Insomnio Deposiciones: escala de Bristol 3,
Patrón evacuatorio :3 veces por día.
Orina: 5 veces por día (Por mayor deseo de orinar) con aproximado de 98 ml/ día, de color
amarrillo oscuro sin formación de espuma ni cristales.
II.
1.
EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales:
Temperatura(Axilar): 38.5 ° C Frecuencia respiratoria: 16 rpm Pulso(Radial): 76/min Presión arterial: 140/90
SatO₂: 95% fio2: 21%.
2.
Somatometría:
Peso: 90 Talla: 1.70 IMC: 27,3 Kg/metro²
3.
Apreciación general del paciente:
·
APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:
Paciente adulto mayor con edad aparente similar a la cronológica en mal estado general, con
signos de lucidez, colaborador, con cierto grado de confusión mental, orientado en espacio y
tiempo. Paciente con actitud compuesta, sin dificultad para caminar, adopta postura en
decúbito dorsal activo, indiferente. Paciente de hábito longilineo, con facie con edema
palpebral y algica. Con sobrepeso,edemas en extremidades y con signos de fiebre.
4.
·
Piel y anexos:
Piel:
Color: De tez morena Temperatura: normal Humedad: Humedad en mucosas, Signo del pliegue negativo
Textura: Gruesa Grosor: Normal Lesiones: Sin hallazgos anormales.
Pelo:
Color: Negro
Cantidad: Abundante
Distribución: Uniforme
Uñas:
Color: Rosado Forma: Convexa Tamaño: Cortas Transparencia: Conservado Brillo: Conservado Grosor:
Conservado
Ángulo y raíz ungueal: 180° Higiene: Regular Llenado capilar: Conservado (2 segundos) Alteraciones:
hemorragias lineales subungueales
5.
Tejido celular subcutáneo:
Cantidad: Escasas
Edema: +++
Distribución: Uniforme, simétrica con predominio
Hallazgos anormales: Ninguna
6.
Ganglios Linfáticos:
Inspección:
·
Edema: No presenta Eritema: No presenta. Estrías rojas: No presente.
Palpación:
·
Palpación:
●
7.
Localización: Ganglios linfáticos no visibles Número: Ni palpables. Forma y Tamaño: Estructura
elipsoidal y con un eje mayor de 0,5-1 cm. Consistencia: Blanda
● Grado de fijación a planos profundos: Móviles Bordes: Sin alteración.
● Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica): Indoloros.
Calor:
Tibia.
Cabeza:
●
✔
✔
✔
Cráneo:
Forma y tamaño: Normal(Normocéfalo) Posición: Céntrica Simetría: Conservado en extremos
anteroposterior y lateral
Movimientos involuntarios: No presenta.
Deformaciones y
prominencias: No presenta.
Dolor: Sin dolor a la palpación
Cabello:
Color: Negro con canas Cantidad: Normal Implantación: Conservada Grosor: Delgado Humedad:
Disminuida Fragilidad: No presenta
●
Cara:
✔
✔
✔
Facies: facie algica con edema, palpebral Color: Trigueña Simetría: normal, no se
encontró ninguna anomalía en ambos lados
Movimientos faciales: movimientos rígidos al momento de expresarse.
Ojos:
▪ Cejas: Pelo grueso con distribución uniforme
▪ Párpados:
Posición: ectropión Hendidura palpebral: 7mm, disminuida.
Movilidad: dificultad para cerrar correctamente los ojos para humedecerlo
▪ Globos oculares:
Posición: infraversión Movilidad: Vergencias Tensión ocular: 15 mmHg
▪ Conjuntivas:
Color: enrojecida Vascularidad: se aprecia múltiples vasos sanguíneos.
▪ Córnea:
Transparencia: opacidad Humedad: sequedad Superficie: central
▪ Pupilas:
Forma: isocoria Tamaño: 2mm Simetría: normal
✔
Nariz:
Vestíbulo: No fisuras, forúnculos, úlceras, lesiones y pólipos nasales
Mucosa nasal: Húmedos, bañados por secreciones
Tabique nasal: Central
Paredes laterales: no presencia de lesiones
palpación): Indoloros a la palpación y percusión
✔
●
●
●

●
●
●
●
●
●
Senos paranasales (dolor a la
Oídos:
o Pabellón auricular:
o Implantación: conservado Forma: Normal Tamaño: 54 mm
o Conducto auditivo externo: conducto auditivo con buena higiene, no
secreciones
o Membrana del tímpano:
o Color: Gris perla y traslúcida. Posición: Normal Integridad: Sin lesiones. No dolor
en puntos dolorosos pre auriculares, mastoideo o a la tracción
o Audición: Conservada
Boca - Faringe:
Labios:
Color: Rosados semipálidos
Humedad: Deshidratados
Mucosa bucal y Encías: Coloracion amarilla
Dientes:
Número: Completos
Estado de conservación: Presencia de caries Dolor: No
hay presencia de dolor Prótesis: No presenta
Lengua:
Tamaño: Mediano
Humedad: Semihúmedo
Papilas: No presenta
alteraciones
Movilidad: Conservada
Suelo y techo de la boca: No hay presencia de ulceraciones, tumor, y atrofia.
Pilar anterior: Sin ulceraciones, tumor, y atrofia.
Úvula: Central, no presenta dolor, ni deformaciones
8. Cuello:
●
Conformación:
Simetría: Simétrico Movilidad: Conservada Dolor: No dolor
●
Tráquea:
Posición: Central Movilidad: Conservada sin dolor
●
Vasos sanguíneos:
Venas y arterias: Carótidas rítmicas y simétricas
Latidos: No hay aumento de pulsos arteriales y venosos.
●
Tiroides.
Tamaño: 4 cm. Forma: Mariposa. Superficie: Lisa
Consistencia: Blanda
presenta Movilidad: conservada. Tumor: No presenta
Dolor: No
9.
TÓRAX:
A. INSPECCIÓN
●
CONFORMACIÓN TORÁCICA:
●
Diámetro anteroposterior mayor que el transverso
●
Dirección de las costillas: céfalo caudal
●
Ángulo subcostal:68° a 103° aproximadamente.
●
Simetría: Conservada
●
Forma y tamaño: Pectum excavatum y tamaño conforme a la edad.
●
Retracciones: Sin retracciones.
·
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
●
Frecuencia:16 rpm
●
Profundidad: Eupnea
●
Expansión del tórax: Normal
●
Ritmo: Retraso y disminución de los movimientos de la pared torácica
●
Tipo respiratorio: toracoabdominal, predominio abdominal
●
Retracciones inspiratorias: Con leves retracciones intercostales,

MAMAS: (MUJERES).

MAMILAS(Varones): sin alteraciones, tumores y atrofias.
B.
PALPACION:
· EXPANSION TORÁCICA – AMPLEXACION: exploración de ambos hemitórax con expansión normal de
vértices y bases durante inspiración y espiración.
·
VIBRACIONES VOCALES: Imperceptibles a nivel dorsal.
·
ALTERACIONES:
●
Piel, tejido celular subcutáneo: No presenta
●
Sensibilidad: No presenta
●
Resistencia torácica: No presenta
C.
PERCUSIÓN
●
Sonoridad normal o pulmonar: Conservada
D. AUSCULTACIÓN
·
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
●
Murmullo vesicular conservado
●
Presencia de soplos (Alteración de la respiración bronquial) y Auscultación de la voz:
o Soplo tubario:No Presenta
Broncofonía: Si presenta
y Pectoriloquia áfona: Si presenta en
base del hemitórax derecho.
o Soplo cavitario: No presenta Pectoriloquia cavitada: No presenta
o Soplo pleural: No presenta
y a la auscultación de la voz: Egofonía: No presenta
o Soplo anfórico: No presenta
·
RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS: (RONCUS)

Crepitantes: Ausentes

Roncantes: Ausentes

Sibilantes: Ausentes.
RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana, según la American Thoracic Society)
●
Estertores finos (antiguos crepitantes): Presentes.
●
●
Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes): no presente
Frote pleural: no presente
10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:
o
o
o
EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL
EXAMEN PERIFERICO:
 Pulso arterial :76 ppm
 Presión arterial: 140/90 mmhg
 Pulso venoso: Filiforme
 Presión venosa: Normal
EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:
 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
 Conformación torácica: Conformación torácica simétrica.
 Latido normal o choque de la punta:
 Ausente
 Variante normal: Presente
 Derrame pleural: No Presente
 Enfisema: No presente
 Neumotórax: No presente
 Pericarditis: No presente
 Presente:
Choque de punta palpable a nivel de línea media clavicular izquierda, sin
deformaciones, sin Vibraciones valvulares ni frémitos. No hay dolor en
palpación ni ante movimientos.




Latidos anormales:
 Sistólicos:
 Diagonal: Ausente
 Sagital – transversal: Ausente
 Diagonal invertida: Ausente
 Supra esternal: Ausente
 Aórtico: Ausente
 Pulmonar: Ausente
 Diastólicos: Ausente
Vibraciones:
 Palpación del primer ruido. Ápex: Presente
 Palpación del segundo ruido: 2EID: Presente
 Palpación del segundo ruido: 2EII: Presente
Frémitos (thrill): No se escuchan
AUSCULTACIÓN
 FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultación se debe escuchar:
 Primer ruido y segundo ruido: Intensidad Normal. A nivel del foco
mitral
 Ruidos agregados:



o
 Click sistólico: No presente
 Chasquido de apertura: No presente
 Tercer y cuarto ruido: No presente
 Soplos cardiacos: Presencia de soplos sistólicos.
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
 Click de prolapso de la válvula mitral: No presente.
 Click por disfunción del musculo papilar: No presente.
 Click pulmonar de eyección: No presente
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
 Chasquido de apertura: No presente
 Tercer ruido : No presente
 Cuarto ruido: No presente
 Knock pericárdico: No presente
 Plots del Mixoma: No presente
MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
 Cambios de posición: Decúbito supino
 Estetoscopio: Membrana
 Inspiración: Aumentada
EXAMEN PERIFERICO:
 PULSO ARTERIAL PERIFERICO: ARTERIA RADIAL.
 Frecuencia : 76 /min
 Ritmo :Normal
 Amplitud: Aumentada
 Sincronismo : Asimétrico
 Depresibilidad :Normal
 Simetría :Igual amplitud en ambos brazos
 PRESION ARTERIAL: 140/90 mmhg
 PULSO VENOSO: Ondas “v”, “a” y senos “y” y “x”: Se observa ondas y senos normales.
 PRESION VENOSA CENTRAL

Reflujo hepatoyugular: Ausente

Distensión yugular: Ausente

Determinación de la presión venosa central:12 cm de agua
Abdomen:
a.- Inspección:
 Forma: abdomen globoso Simetría: simétrico Movimientos:
peristáltico
 Cicatriz umbilical: Normal Tumoraciones o herniaciones: no presente
b.- Auscultación:
 Ruidos intestinales: ruidos hidroaéreos conservados, suaves y
continuos de intensidad conservada, frecuencia adecuada, de
aproximadamente 15 por minuto.
 Ruidos vasculares. Latidos: No se auscultan ruidos anormales.
c.- Percusión:





Realizada desde la apófisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera
ascendente desde los flancos.
Sonoridad: Conservada en el abdomen
Matidez hepática: Sobre la línea media axilar entre la 9-10 costilla de
8 cm.
Matidez esplénica: Los 2/3 externos del espacio de Traube presentan
matidez, el tercio restante timpanismo.
Maniobra de puño percusión lumbar: Prueba positiva, presencia de
dolor fuerte en zona lumbar
d.- Palpación:
 Superficial: Tono abdominal disminuido, sin contracturas
musculares
 Tensión muscular: abdomen distendido Dolor: presente de
intensidad 8/10
 Hígado: Hígado levemente palpable durante la inspiración por
palpación bimanual aproximadamente a 4 centímetros del reborde
costal derecho a nivel de la línea medio clavicular con borde agudo
levemente doloroso
 Vesícula biliar: Refiere dolor a la palpación en epigastrio. Signo de
Murphy negativo, vesícula biliar palpable.
 Bazo: Palpación bimanual la mano en forma de cuchara sobre el
reborde esternal izquierdo (Maniobra de midleton) ejerciendo
presión sobre la costilla 11 a 12, no hay presencia de
esplenomegalia.
 Riñones y vejiga: Palpación bimanual usando la maniobra de Guyon
con la palma de una mano en la región lumbar, con la yema de los
dedos sobre el ángulo costo lumbar a la altura de la última costilla,
la otra mano está colocada sobre la pared abdominal anterior, a la
altura del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. Riñónes
palpables y de mayor tamaño . En palpación de vejiga se nota globo
vesical.
 Intestinos: Deslizamiento profundo de Hausmann colocando ambas
manos en forma perpendicular en el eje del órgano (Colon sigmoide)
, sin alteraciones.
 Vasos Arteriales: No palpable.
12. Recto:
a.- Inspección:

b.- Palpación:
Regional perianal: Sin lesiones ni fistulas Ano: Humedad conservada, sin
presencia de lesiones ni prolapso


Esfínter anal:
­ Repleción: Normal sin desplazamiento Dolorabilidad: Tono de
esfínter anal normal
­ Órganos vecinos: Normal
Próstata:
­ Tamaño: Forma de Nuez de diámetro de 6cm Consistencia:
Cauchosa
­ Superficie: Lisa Dolor: Si presenta
13. Genitales:
a.- Masculino:


­
­

­
Vello pubiano: Distribución Romboidal y abundante
Pene:
Meato uretral: Conservado Prepucio: Retraído
Glande: Ambas caras del prepucio y uretra Uretra: Central y sin secreciones
Escroto:
Testículos: Superficie sin lesiones y forma conservada, el izquierdo más abajo que el derecho
Epidídimo: Se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos
y que es más grueso en el polo superior, sin dolor al palpar
­ Cordón espermático: Cordones lisos, sin nódulos.
b.- Femenino:








Monte de venus: …………………..…………… Vulva: …………….…………………..……………..
Labios mayores: …………………….……. Labios menores: …………….………………………..
Clítoris: …………………………………….……. Vestíbulo: ……………………….….……….…………
Glándulas vestibulares: …………..…… Glándulas periuretrales: …….…….…………….
Meato uretral: ……..…..……..…. Himen: …….….…..…. Vagina: …………….……………….
Cuello y cuerpo de útero: …………………………………………………………………………………
Parametrios: ………………………………………………………………………………………….…………
Trompas de Falopio:……………………..……………. Ovarios: ……………………………………