Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Licenciatura en Enfermería Cuidado de la salud comunitaria 5º Trimestre 17-P “Detección de Incontinencia Urinaria en pacientes geriátricos que acuden al Centro de Salud TII Col. Del Mar de la Delegación Tláhuac” Integrantes: Alcántara Reyes Kenia Colín Martínez Brenda Esther Gaona Cordova Abraham Robles Torres Minerva Ashley Xel-há Grupo: B01E Titular del módulo: Piero Emanuele González Ortiz Fecha: Índice 1. Introducción 2. Hipótesis………………………………………………………………………..5 3. Justificación…………………………………………………………………….5 4. Objetivos generales y específicos…………………………………………...6 5. Marco teórico 5.1 El envejecimiento en la población a nivel mundial……………………9 5.2 El envejecimiento en la población en México………………………….13 5.3 Alteraciones de la vejez………………………………………………….15 5.4 Enfermedades genitourinarias en el adulto mayor.............................17 5.4.1 Incontinencia Urinaria…………………………………………….17 5.4.2 Tipos de Incontinencia Urinaria………………………………….17 5.5 Anatomía genitourinario masculino……………………………………..19 5.6 Anatomía genitourinaria femenina……………………………………...24 5.7 Incontinencia Urinaria masculina y femenina………………………….32 6. Marco referencial………………………………………………………………43 7. Cronograma de actividades………………………………………………….55 8. Metodología……………………………………………………………………57 9. Resultados…………………………………………………………………….59 10. Discusión……………………………………………………………………… 11. Conclusión…………………………………………………………………….58 12. Anexos…………………………………………………………………………59 13. Glosario………………………………………………………………………..60 14. Bibliografía…………………………………………………………………….63 15. Referencias……………………………………………………………………64 1. Introducción En la presente investigación se documentará el tema de “Incontinencia Urinaria en el paciente geriátrico”, que se define como una patología genitourinaria en el envejecimiento. El envejecimiento, según la definición del Instituto Nacional de Geriatría, se refiere a los procesos graduales y adaptativos del desgaste del sistema morfológico, fisiológico, bioquímico y psicológico, a lo largo de su historia y el ambiente que lo rodea del paciente. Se establece que debido a los cambios biológicos y fisiológicos aumentan las patologías en el adulto mayor, tales como la pérdida visual, pérdida de la audición, diabetes, depresión, infecciones genitourinarias, entre otras. La geriatría es una de las ramas de las especialidades médicas, que tiene como propósito incidir en la condición del proceso salud-enfermedad que se representa por la funcionalidad geriátrica del paciente adulto mayor o anciano. A nivel mundial, se considera que el envejecimiento es de acuerdo a cada aspecto demográfico de cada país. Se estima que el rango es de 60 años a más. Las enfermedades a nivel mundial tanto en hombres como mujeres se estiman que son: lesiones, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, otras enfermedades no transmisibles, causas asociadas con la maternidad y enfermedades transmisibles. En México contamos con un población total de 130 441 948 habitantes, de los cuáles se estima que el 13.36% de la población es de adultos mayores en la CDMX, en donde prevalecen enfermedades como: incontinencia urinaria, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes y cáncer. La Incontinencia Urinaria, se define como un trastorno que no deja retener la orina en la vejiga, en hombres y mujeres. A lo que provoca problemas físicos, sociales, económicos y psicológicos. Este problema puede derivarse por la grave ingesta de medicamentos, como bien sabes es uno de las características que engloban a los adultos mayores; además de que la uretra pierde su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga y que exista un mal funcionamiento de la vejiga. Se derivan diferentes tipos de incontinencia, sin embargo, nos enfocaremos a: Incontinencia Urinaria por Urgencia (pérdida de la orina involuntario acompañada por urgencia miccional o seguida en forma inmediata de está); Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (pérdida de orina al toser, hacer ejercicio o estornudar) e Incontinencia Urinaria por Obstrucción Prostática (se da solo en el hombre, a causa de alguna intervención quirúrgica para la reparación del crecimiento de la próstata). Es por eso que en esta investigación se decidió analizar qué porcentaje de hombres y mujeres presentan el trastorno de Incontinencia Urinaria, pero limitándonos a los pacientes mayores de 65 años, que son atendidos en el Centro de Salud TII Col. Del Mar de la delegación Tláhuac, CDMX. Aplicando el “Cuestionario de Valoración en hombres para Incontinencia Urinaria por urgencia y por obstrucción prostática y en mujeres IU por urgencia y esfuerzo”. Del día 28-7 de Junio de 2017, se hace la aplicación de las encuestas, otorgándoles información a cada paciente sobre el tema y brindándoles orientación y material (folletos) sobre Incontinencia Urinaria. 2. Hipótesis La incidencia de incontinencia urinaria en la mujer por urgencia y por esfuerzo, es mayor que la del hombre por incontinencia urinaria de urgencia y obstrucción prostática. 3. Justificación Esta investigación tiene como objetivo principal determinar el diagnóstico de Incontinencia Urinaria en los pacientes geriátricos que acuden al Centro de Salud TII Col. Del Mar, Tláhuac. La incontinencia urinaria femenina más frecuente es la de esfuerzo y la de urgencia, mientras tanto, la incontinencia urinaria masculina es por urgencia y obstrucción prostática. Implementando un “Cuestionario de Valoración de Incontinencia Urinaria para hombres y mujeres” determinaremos que porcentaje de la población padece esta patología. Así, el presente trabajo podrá aportar información relevante sobre esta afección a la institución que apoya a cada uno de sus pacientes adultos mayores de 65 años de edad. La importancia de esta investigación radica, entonces, en el diagnóstico, tratamiento y cuidados que se le otorgarán al paciente. 4. Objetivos General - Identificar en el paciente geriátrico, incontinencia urinaria (IU) por urgencia y obstrucción prostática en hombres e incontinencia urinaria (IU) por urgencia y de esfuerzo en mujeres, de la comunidad del C.S TII Col. Del Mar, Tláhuac; mediante la aplicación del instrumento de valoración. Específicos - Demostrar que en el Centro de Salud T-II Col. Del Mar, la incontinencia urinaria prevalece más en las mujeres que en los hombres de la tercera edad. - Valorar qué cambios fisiológicos, anatómicos y físicos ocurren en pacientes geriátricos con incontinencia urinaria. 5. Marco teórico La gerontología es el estudio de los efectos del envejecimiento y de las enfermedades por envejecimiento en el ser humano; abarca los aspectos biológico, fisiológico, psicosocial y espiritual de este proceso natural en el hombre. (Stanley M; Blair. K, at. Col, 2009), por otro lado, la geriatría tiene como propósito incidir en el concepto salud-enfermedad que representa la funcionalidad del paciente geriátrico. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016), nos menciona que desde el punto de vista biológico, el envejecimiento es la consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, un aumento del riesgo de enfermedad, y finalmente a la muerte, así, siendo importante está definición para este trabajo de investigación, ya que el envejecimiento es un factor muy importante de las diferentes patologías genitourinarias en el adulto mayor. Según el Instituto Nacional de Geriatría (2015), define al “envejecimiento humano” como un proceso gradual y adaptativo, caracterizado por una disminución relativa de la respuesta homeostática (equilibrio que le permite al organismo mantener un funcionamiento adecuado), debido a las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas, propiciadas por los cambios inherentes a la edad y al desgaste acumulado ante los retos que enfrenta al organismo a lo largo de la historia del individuo en un ambiente determinado. El envejecimiento saludable es, a su vez, el proceso mediante el cual las personas adultas mayores adoptan, adecuan o fortalecen estilos de vida que le permiten lograr el máximo de bienestar, salud y calidad de vida a través de las estrategias de autocuidado, ayuda mutua y autogestión, utilizando de manera óptima las redes de apoyo social formal. Los estilos de vida que han demostrado tener un impacto significativo en la salud, bienestar y calidad de vida en la vejez son: una alimentación adecuada, ejercicio físico, periódico y seguro; higiene personal adecuada, sueño suficiente y reparador, recreación y alta autoestima. (Mendoza-Núñez y Martínez Maldonado, 2013) La vejez es la etapa de la vida cuyo inicio es determinado por cada sociedad, actualmente, en los países en desarrollo como México se acepta como inicio de la vejez a los 60 años, mientras que en los países desarrollados esa edad es a los 65 años. (Mendoza-Núñez y Martínez Maldonado, 2013.) En fechas recientes se ha introducido el concepto de edad “prospectiva” para referirse a la vejez como la etapa en la cual la esperanza de vida remanente es de tan solo 15 años. Sanderson y Scherbov, 2007 En términos generales, se acepta que el envejecimiento inicie temprano en la vida y que los cambios biológicos relacionados con él aparecen de manera asincrónica en diferentes aparatos y sistemas del cuerpo humano. En algunos organismos es posible detectar desde muy temprano los primeros indicios de lo que será su envejecer. Yirka, 2014 Asimismo, nos vamos a referir al paciente geriátrico como el sujeto de edad avanzada, frágil ante cualquier tipo de agresión, con patologías crónicas, múltiples y normalmente productoras de limitaciones funcionales físicas y/o psíquicas; que pueden conducir a diferentes discapacidades. La fragilidad es un síndrome fisiológico originado por el deterioro de múltiples sistemas fisiológicos poniendo en riesgo la salud, por ejemplo, riesgo de enfermedades agudas, caídas y sus consecuencias (lesiones, fracturas), dependencia y muerte. Algunos factores determinados en el síndrome de fragilidad puede ser la disminución de la fuerza, la sensación de cansancio, pérdida de peso involuntaria, el enlentecimiento y la inactividad. 5.1 El envejecimiento en la población a nivel mundial. Debemos de tomar en cuenta la distribución demográfica del total de la población anciana en el mundo, tanto su proporción como el número total de personas, puesto que ha ido incrementando a lo largo de la historia. Datos recuperados de la OMS (2015) podemos dar a conocer que en el siguiente mapa (Figura 1 Y 1.1) se observan que las personas de 60 años o más en países como África Subsahariana parece menos importante, sin embargo, aunque la estructura de esa población en esa región permanecerá joven en términos relativos, se ha duplicado los adultos mayores que al norte de Europa, ya que pasará de 46 millones en 2015 a 157 millones en 2050. Nos asegura que el ritmo de envejecimiento de la población en muchos países también es mucho mayor que en el pasado. FIGURA 1: OMS.2015. Proporción de personas de 60 años o más, por país, en 2015. Recuperado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf FIGURA 1.1: OMS.2015. Proporción de personas de 60 años o más, por país, en 2015. Recuperado de: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf Además, la esperanza de vida a los 60 años en África Subsahariana es 16 años para las mujeres y 14 años para los hombres, lo que indica que, para quienes sobreviven a los primeros peligros de la vida, vivir hasta la edad avanzada ya es una realidad. Las personas mayores en África Subsahariana también cumplen varias funciones fundamentales que contribuyen al desarrollo socioeconómico sostenido Se deben evaluar factores como la esperanza de vida que se refiere en promedio a las personas que ahora viven más tiempo. Predomina hacer mención que todos estos cambios vienen de la mano por una modificación en las causas de muerte, como principal causa de muerte en la vejez tenemos a las enfermedades no transmisibles. Como podemos representarlo en las siguientes tablas que nos proporciona la OMS (2015) recuperadas de la OCDE: Los países que se encuentran en una etapa de ingresos bajos y medianos, continúan padeciendo de una doble mortalidad, con altas enfermedades transmisibles y no transmisibles: ya que siguen expuestas a niveles mucho más altos de sustancia tóxicas en el ambiente y en el trabajo y a factores de estrés que la personas que viven en contextos de ingresos altos (OMS, 2015). 5.2 El envejecimiento de la población en México En México, actualmente se cuenta con un población total 130 441 948 habitantes, de las cuales, 64 329 783 (49.3%) son hombres 66 112 168 (50.7%) son mujeres. México ha presentado un crecimiento muy notorio en su población, dentro de lo cual el envejecimiento, ha experimentado un intenso y acelerado proceso poblacional, teniendo variaciones en cada una de sus distintas entidades. La CONAPO, predomina que actualmente, la CDMX es la entidad más envejecida de México, donde los adultos mayores representan el 13.36% de la población total; seguida por un conjunto de estados con proporciones mayores a diez por ciento, como son Veracruz, Oaxaca, Morelos, Yucatán, Michoacán, Sinaloa, Zacatecas, San Luis Potosí, Nayarit, Hidalgo, Guerrero, Jalisco y Durango. Así, para 2030, la CDMX será una población envejecida (20.45% de su población tendrá 60 años y más), mientras que el resto de los estados se encontrarán en proceso de transición, con proporciones de adultos mayores entre 10.63 y 16.47%. Se espera que en las próximas cuatro décadas la natalidad siga descendiendo hasta alcanzar 14 nacimientos por cada mil habitantes en 2050, mientras que la esperanza de vida se incrementará de 75 años en 2015 a casi 80 años en 2050 (CONAPO, 2012). Actualmente, la entidad que muestra el índice más alto es la CDMX, equivalente a 61.7 adultos mayores por cada cien menores de 15 años. Le sigue un amplio conjunto de estados que registran índices por encima de la cifra nacional, destacando Veracruz, Morelos y Yucatán con índices por arriba de 40 personas de 60 años y más por cada cien niños. (CONAPO, 2015) 5.3 Alteraciones de la vejez La fragilidad y las enfermedades crónicas son los moduladores principales de la trayectoria de la salud de una persona en la adultez tardía. Muchos de los adultos mayores presentan una buena capacidad funcional sin importar que tengan alteraciones por una o varias enfermedades. La mayor incidencia la presenta las personas de ingresos bajos y medianos bajos en las que provienen de deficiencias sensoriales, y por otro lado el dolor de espalda, cuello, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los trastornos depresivos, las caídas, la diabetes, la demencia se presentan peculiarmente en los países de ingresos altos. Como consecuencia del envejecer, los adultos mayores a 60 años, pueden presentar la multimorbilidad; que es la presencia de una o más enfermedades crónicas al mismo tiempo y tener un impacto mayor en el funcionamiento, calidad de vida y el riesgo de que la mortalidad aumente. Algunas de estos problemas complejos en la vejez, se les conoce como síndromes geriátricos, ya que solo se dan en los adultos mayores y no entran en las categorías de enfermedades específicas. Por mencionar tenemos a, la Incontinencia Urinaria, que es la pérdida involuntaria de orina asociada con una urgencia o al hacer esfuerzo físico, al estornudar o al toser. Es uno de los trastornos más asociado en la edad avanzada; su prevalencia aumenta con la edad y es mucho mayor en mujeres que hombres. Las caídas, la OMS (2015) calcula que el 30% de las personas con 65 años y más y el 50% de las personas de 85 años que viven en la comunidad sufrirán al menos una caída al año. Las caídas son las principales precursoras de sufrir fracturas y son incluso más importantes que la baja densidad mineral ósea u osteoporosis. Las caídas son la fuente más importante de morbilidad y mortalidad para los adultos mayores convirtiéndose en un grave problema de salud pública, por las lesiones que producen, en la mayoría de los casos responden a una adaptación entre la persona y su entorno de origen multifactorial. Algunos de los factores asociados a las caídas son la discapacidad visual y discapacidad para deambular. Enfermedades respiratorias crónicas, la frecuencia de las enfermedades del sistema respiratorio esta constatado que entre un 10 y un 15% de los ancianos presenta patología respiratoria crónica. Dentro de estas se destacan, la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asma bronquial e infecciones respiratorias (Cristóbal, Cristina, 2001). Diabetes, Tiene como prevalencia un 20% en adultos mayores a 65 años, hay una mayor tasa de mortalidad prematura, incapacidad funcional, y enfermedades existentes como HTA, C.C, Ictus. Se sabe que algunos de los factores que predisponen a los adultos para padecer diabetes son: la edad; ya que disminuye la secreción de insulina, factores nutricionales como la obesidad, disminución de la actividad física, administración de medicamentos, y herencia. Cáncer, El factor de riesgo individual más importante para el cáncer es el envejecimiento. De hecho, más del 60% de los casos de cáncer en los Estados Unidos ocurren en las personas de 65 años o más. Dado que los adultos mayores con cáncer y sus familias a menudo tienen necesidades distintas que en el caso de los adultos jóvenes y los niños, las personas de este grupo etario deben tener en cuenta dichas necesidades al tomar decisiones sobre su atención médica y su tratamiento. El envejecimiento es el factor de riesgo individual más importante para el cáncer. Además, aumenta el riesgo de sufrir otras enfermedades y lesiones y puede afectar el bienestar, la independencia y la autoestima de una persona. Todos estos problemas deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento contra el cáncer y durante el tratamiento en sí (American Society of Clinical Oncology, 201) 5.4 Enfermedades genitourinarias en el adulto mayor Una de las principales causas de los problemas genitourinarios como ya lo hemos mencionado es “el envejecimiento, por cambios en los sistemas genitourinarios y reproductivos” 5.4.1 Incontinencia Urinaria La Incontinencia Urinaria la definiremos como un trastorno al no tener el control de retener la orina en la vejiga, afecta tanto al hombre como a la mujer y es una causa de desgaste e incapacidad física, y en algunos casos de problemas psicológicos y sociales. Se define a la Incontinencia Urinaria como una pérdida involuntaria de orina, acompañada o no de sensación, de micción inminente, que implica una imposibilidad por parte del individuo para la retención urinaria. Puede tener carácter transitorio o permanente, (Gómez, Ayala Adela E., 2006) La Incontinencia Urinaria, puede derivarse de diferentes causas, como derivación de una enfermedad, por la ingesta de fármacos (como bien sabemos los adultos mayores se caracterizan por el gran consumo de medicamentos por diferente anomalías o enfermedades). ¿Por qué se presenta la Incontinencia Urinaria?, La autora Adela Gómez nos describe que es debido a la presión dentro de la vejiga ya que es mayor a la presión en la uretra; que puede relacionarse a varias causas: - Que la uretra pierda su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga. - Que la vejiga se contrae y vacía. - Que exista un mal funcionamiento tanto de la vejiga como de la uretra. 5.4.2 Tipos de incontinencia 1. Incontinencia Urinaria por Urgencia Se da como una referencia la pérdida de orina involuntaria acompañada por urgencia miccional o seguida en forma inmediata de está, es decir, un impulso incontrolable de orinar que no se puede evitar. La incontinencia por urgencia también se conoce por “vejiga hiperactiva”. Los pacientes con Incontinencia Urinaria por Urgencia, no tienen tiempo de retención para llegar al baño lo suficientemente rápido para la pérdida de orina. Este es uno de los tipos de IU más comunes en los adultos mayores. Se produce cuando hay una pérdida de los reflejos de la vejiga. Cuando las señales al cerebro sobre el llenado no se inhiben adecuadamente, la fuerte sensación de que querer orinar se siente incluso cuando la vejiga no está llena. 2. Incontinencia Urinaria de esfuerzo. Se relaciona con la pérdida de orina al hacer ejercicio, toser o estornudar. Uno de los signos que se pueden observar es la pérdida de la orina por la uretra al toser o estornudar, entonces, la incontinencia urinaria de esfuerzo se debe al aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción de músculo detrusor. (Alan J. Wein; Louis R. Kavoussi at. Col, 2007) 3. Incontinencia Urinaria por obstrucción prostática. Este tipo de incontinencia Urinaria, se da en el hombre a causa de una intervención quirúrgica para reparar la obstrucción por el crecimiento de la próstata; conocida como hipertrofia benigna de la próstata. También causada por tumores u otras enfermedades relacionadas con la uretra. Sus síntomas son parecidos a los de Incontinencia Urinaria por esfuerzo o por urgencia, que es la pérdida de orina gota a gota. Y bien, como lo hemos venido mencionando, la Incontinencia Urinaria se presenta en su mayoría en la vejez, como factor de alteraciones en el sistema genitourinario de la persona, y como sabemos contribuyen factores como alteraciones en los centros y vías nerviosas que regulan la micción, la movilidad y el estado general del adulto mayor, modificaciones en el aparato locomotor, accidentes cerebrovasculares (trombosis, hemorragias cerebrales), patología prostática, entre muchas más afecciones. 5.5 Anatomía genitourinario masculino El aparato genitourinario o genitourinal está conformado por el sistema urinario. En el hombre el sistema urinario lo conforma la uretra, para excretar el semen y la orina. El aparato urinario, está conformado por riñones, uréteres, vejiga y uretra. Sin embargo, Sistema genital masculino. Está integrado por los órganos genitales masculinos internos y externos. Estos comprenden: Una glándula par, el testículo, que produce los espermatozoides (secreción externa), y cuyas células intersticiales elaboran hormonas (secreción interna). El epidídimo es la vía colectora y excretora del semen (esperma). Esta anexada a cada testículo. Las vías espermáticas: conductos deferentes, vesículas seminales, conductos eyaculadores, uretra. Las glándulas anexas: próstata y glándulas bulbouretrales. Un órgano copulador: el pene. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1567) Para fines de esta investigación, solo se describirá brevemente la anatomía general de la glándula anexa que es la próstata Anatomía de la próstata La próstata es un órgano desarrollado alrededor de la parte inicial de la uretra. Forma parte de los órganos genitales internos masculinos, si bien su posición y relación la unen a la vejiga y a la uretra, órganos urinarios. Está compuesta por una porción glandular, que ocupa aproximadamente las dos terceras partes de tejido contenido dentro de la capsula prostática, y el tercio restante es fibromuscular. Produce 20% del volumen del semen. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1598) - Generalidades La próstata está situada por debajo de la vejiga urinaria, detrás de la sínfisis del pubis, delante del recto, arriba de la membrana perineal y el espacio perineal profundo (diafragma urogenital). Rodea el origen de la uretra masculina y está atravesada por los conductos eyaculadores (Figura 1.5). La próstata mide alrededor de 3,5cm en su base y aproximadamente 2,5 cm en sus dimensiones vertical y anteroposterior. Su peso normal es de unos 18g. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1598) Figura 1.5 P. Secin, Fernando y J. Bianco Fernando, 2010. Anatomía facial de la próstata en sección axial de próstata media. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142010000400002 La próstata, firme y elástica, es rudimentaria en el niño. Se desarrolla en la pubertad y a partir de los 50 años sufre una involución fibrosa. Puede entonces ser asiento de neoformaciones benignas (adenomas prostáticos, hipertrófica prostática benigna) o malignas (cáncer de próstata) que obstaculizan la micción. La próstata está envuelta por la capsula prostática, fibrosa, adherente al tejido glandular, que emite prolongaciones hacia el interior del órgano. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1599) - Relaciones Relaciones intrínsecas (intraprostáticas) Relaciones intrínsecas conciernen a la uretra prostática y a su aparato esfinteriano, a los conductos eyaculadores. Uretra prostática La uretra prostática atraviesa a la próstata describiendo una curva cóncava hacia adelante. En esta travesía se dilata ligeramente, formando los senos prostáticos. El esfínter interno de la uretra (liso) está en la base y es intraprostatico, mientras que el esfínter externo de la uretra (estriado) rodea la uretra en el vértice de la próstata, y la porción superior del musculo cubre por delante a la cara anterior e inferolaterales de la próstata. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1600) Conductos eyaculadores Los conductos eyaculadores atraviesan la próstata por detrás de la uretra, son oblicuos hacia abajo y adelante y se abren en cada lado del colículo seminal, por debajo del utrículo (figura 1.7). (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1601) Figura 1.7 Rodríguez, María; Noval, Lucia; García, Cristina. S/f. Perfil de la próstata y los conductos que la atraviesan. Recuperado de: https://www.emaze.com/@AQQLWLLT/-El-aparato-genital Relaciones extrínsecas En las relaciones extrínsecas solo nos enfocaremos en posteriores y superiores Relaciones posteriores La próstata está por delante del recto, del cual la separa el tabique rectovesicular. Este tabique es una formación fibroconjuntiva (con algunas fibras musculares lisas) fijada abajo en la membrana perineal. El tabique rectovesical representa un plano de separación rectoprostatico esencial. La ampolla rectal esta inmediatamente por detrás de este plano, con dirección oblicua hacia abajo y adelante, dibujando una saliente subprostatica. El tacto rectal da cuenta del estado de la próstata: consistencia, volumen, límites, movilidad y sensibilidad. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1602) Relaciones superiores La base de la próstata se relaciona con la vejiga urinaria. Se distinguen: Una vertiente anterior que está en contacto con el cuello de la vejiga, el orificio interno de la uretra y el trígono vesical. A nivel del trígono vesical, la musculatura vesical es algo más gruesa y la próstata hipertrofiada eleva fácilmente la mucosa vesical. A nivel de la uretra, la próstata rodea el cuello vesical y el esfínter interno, de musculo lis, que se prolonga hacia abajo por el musculo uretral, en el interior de la próstata. (Figura 1.8) La vertiente posterior sobre la cual se encuentran las vesículas seminales y la terminación de los conductos deferentes. (Liard A. & Latarjet M, 2008, P. 1603) Figura 1.8 Latarjet, Ruiz Liard. 2005. Próstata aislada, vista anterior y posterior. Recuperado de: https://books.google.com.mx/books?id=5Rpr4aSnC5gC&pg=PA1599&lpg=PA1599&dq=prostata+aislada+vista+an terior+y+posterior&source=bl&ots=LrTTrDwuID&sig=4a8HSirUMKD26dhs2q44Zvmul0&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwjHhN6oqNnUAhUI6SYKHYWqDlQQ6AEIOjAC#v=onepage&q=prostata %20aislada%20vista%20anterior%20y%20posterior&f=false 5.6 Anatomía genitourinaria femenina Para poder encarar el problema de forma lógica y efectiva se debe conocer la anatomía y la fisiología del tracto urinario inferior, considerar los efectos que el envejecimiento normal ejerce sobre el sistema y ser consciente de los factores teóricos y prácticos capaces de desencadenar la incontinencia. Anatomía y fisiología del tracto urinario inferior La inervación del tracto urinario inferior proviene de tres orígenes: los sistemas nerviosos parasimpático (S2-S4), simpático (T10-L2) y somático o voluntario (S2-S4). El sistema nervioso parasimpático inerva al detrusor; el aumento de la actividad colinérgica determina un incremento de la fuerza y la frecuencia de las contracciones del detrusor, en tanto que la disminución de la actividad colinérgica se asocia con el efecto contrario. El sistema nervioso simpático inerva la vejiga y la uretra y sus efectos son determinados por receptores locales. Si bien los receptores adrenérgicos son escasos a nivel del cuerpo vesical, los pocos receptores normalmente presentes son receptores beta; la estimulación de los receptores beta determina una relajación vesical. (Patrick C. Wlas., et al. 1994) Por otra parte, los receptores presentes a nivel de la base vesical y de la uretra proximal son de tipo alfa; su estimulación determina la contracción del esfínter interno. Por ende, la activación del sistema simpático facilita el almacenamiento de orina de forma coordinada. El sistema nervioso somático representa el origen predominante de inervación del diafragma urogenital y del esfínter externo. El sistema nervioso central (SNC) integra el control del tracto urinario. El centro de la micción prontino medio el proceso sincrónico de relajación del esfínter y contracción del detrusor; los centros superiores en el lóbulo frontal, los ganglios basales y el cerebelo (entre otros) ejercen efectos inhibidores y facilitadores. El almacenamiento de orina es mediado por la relajación del detrusor y el cierre de los esfínteres. La micción se produce cuando la contracción del detrusor, mediada por el sistema nervioso parasimpático, es coordinada con la relajación del esfínter (Patrick C. Wlas., et al. 1994, pp.630) Figura 1.9 Martínez Pérez, Rocío. 2012. Recuperado de: https://es.slideshare.net/jsolisd/incontinencia-de-orina Efectos de la edad sobre la incontinencia El envejecimiento normal afecta el tracto urinario inferior de diversas maneras, pero la incontinencia no forma parte del proceso natural de envejecimiento. Es probable que tenga lugar una declinación de la capacidad vesical, de la capacidad de postergar la micción y de la velocidad del flujo urinario en ambos sexos, mientras que la presión uretral máxima de cierre y la longitud uretral probablemente disminuyan en la mujer. Por último, en la mayoría de los hombres se produce un aumento del tamaño de la próstata. Ninguno de estos cambios relacionados con la edad provoca incontinencia, pero todos ellos predisponen al desarrollo de este trastorno. Esta predisposición, sumada a la probabilidad aumentada de que una persona de edad avanzada esté sujeta a una agresión patológica, fisiológica o farmacológica agregada, explica la mayor incidencia de incontinencia en los ancianos. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.631) La continencia normal en la mujer es el resultado del delicado equilibrio de varias fuerzas, entre ellas la presión de cierre uretral, la longitudinal uretral funcional y anatómica, la capacidad del piso de la pelvis de incrementar la presión uretral en el momento del esfuerzo y la localización anatómica apropiada de la unidad esfinteriana. En condiciones normales el soporte anatómico del cuello vesical y la uretra proximal permite la transmisión adecuada de los aumentos de la presión intraabdominal hacia esa área de continencia, junto con una uretra intrínsecamente intacta, con su superficie mucosa de coaptación y la contracción pelviana refleja en el momento de la tos o esfuerzo, se logra un mecanismo de continencia total. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2736) Anatomía del soporte pelviano La pelvis ósea es el marco que sustenta todas las estructuras pelvianas. El diafragma pelviano y los músculos perineales se fijan al esqueleto de soporte para formar el piso sobre el cual se apoyan los órganos de la pelvis (Figura 1.9). (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2736) Figura 1.10 Pelvis de la mujer. Recuperado de: https://www.google.com.mx/search?q=corte+sagital+medial+de+la+pelvis+femenina&safe=active&source=lnms&tb m=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi__vEq9nUAhWDWSYKHd0vAk4Q_AUIBigB&biw=1024&bih=613#imgrc=Isi6KQuYGiiIUM: Diafragma pelviano El diafragma pelviano incluye los músculos elevadores y coccígeos. El elevador del ano con sus partes constituyentes (pubococcígeo, iliococcígeo e isquiococcígeo) representa el soporte inferior principal de la uretra, la vagina y el recto (Figura 1.10). Figura 1.11 Sosa Torres, Paola. S/f. Recuperado de: http://www.suelopelvicoalmeria.com/ El musculo junto con su fascia circundante como una lámina delgada y ancha que se extiende desde el segmento pelviano del hueso pubiano por fuera de la sínfisis en la parte anterior hasta la superficie interna de la espina iliaca en la parte posterior. Entre estos puntos se origina en la “línea arciforme” de la fascia del obturador (arco tendinoso). Alrededor de la uretra forman el esfínter uretral externo. Las fibras se fusionan a los lados y delante del recto para formar parte del soporte perineal. La mitad proximal de la vagina se apoya horizontalmente sobre la placa del elevador. Figura 1.12 Latarjet, Ruiz Liard. 2005. Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano. Recuperado de: https://books.google.com.mx/books?id=5Rpr4aSnC5gC&pg=PA1599&lpg=PA1599&dq=prostata+aislada+vista+a nterior+y+posterior&source=bl&ots=LrTTrDwuID&sig=4a8HSirUMKD26d- Por lo tanto, el elevador del ano sostiene a los órganos intrapelvianos como una hamaca, confiriendo soporte y estabilización durante los aumentos de la presión intraabdominal. La capa fascial que recubre al musculo elevador del ano (fascia endopelviana) a nivel de la uretra y el cuello vesical posee dos áreas diferentes: los ligamentos pubouretrales y uretropelvianos. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2736) Figura 1.13 Santos Gabriel, 2012. Fascias pélvica ligamentos. Recuperado de: https://es.slideshare.net/Santos_Gabriel48/conferencia-tensegridad-pelvica Ligamentos pubouretrales Los ligamentos pubouretrales conectan la superficie interna del pubis con la parte media de la uretra (figura 1.13). Este ligamento ayuda a sustentar y estabilizar la uretra y la pared vaginal anterior hasta la parte inferior del pubis, pero no contribuye de manera significativa al soporte del cuello vesical. El debilitamiento de este ligamento posibilita el movimiento posterior e inferior de la parte media de la uretra. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2737) Ligamentos uretropelvianos (Figura 1.14) Este grupo especializado de fibras de mayor importancia funcional está representado por las fijaciones de la uretra y el cuello vesical a la pared lateral de la pelvis. Estas fijaciones formadas por la fascia periuretral al igual que dos alas que fijan la uretra al arco tendinoso (inserción de los elevadores en la fascia del obturador), este complejo representa el principal soporte del cuello vesical y la uretra En la uretrolisis transvaginal, se realiza una disección de las adherencias existentes entre la uretra y/o el pubis. proximal (responsable de la incontinencia de esfuerzo). (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2737) Figura 1.14 Santos Gabriel, 2012. Fascias pélvica ligamentos. Recuperado de: https://es.slideshare.net/Santos_Gabriel48/conferenciatensegridad-pelvica Mecanismo uretral intrínseco La uretra está formada principalmente por una “esponja” muy vascularizada revestida por una capa mucosa húmeda y rodeada de una capa de musculo liso y tejido fibroelastico. La mucosa posibilita la coaptación. La submucosa, compuesta por tejido conectivo muy laxo diseminado con fascículos musculares lisos diminutos y un plexo vascular complejo, crea el “efecto de lavado” para el mecanismo de continencia. Desde el punto de vista funcional el tejido muscular liso circundante preserva este mecanismo al dirigir las presiones expansivas de la submucosa hacia la parte interna (la mucosa). Este sistema de sellado altamente eficiente contribuye de forma significativa el mecanismo de continencia urinaria normal. Este esfínter se encuentra bajo control hormonal y la carencia de estrógenos (menopausia) conduce a la atrofia de la mucosa y al remplazo de la submucosa vascularizada por tejido fibroso. La pérdida de este mecanismo conduce al desarrollo de incontinencia de esfuerzo por un defecto intrínseco. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2741) Cúpula vaginal y soporte uterino Las estructuras de soporte uterinas más importantes son los ligamentos sacrouterinos (los ligamentos ancho y cardinal). Los ligamentos sacrouterinos están localizados en la parte posterior y transcurren desde el cuello del útero hasta la parte lateral del sacro. A nivel del cuello uterino se fusionan con la parte posterior de los ligamentos cardinales. Los ligamentos anchos consisten en dos pliegues superiores de peritoneo que unen las paredes laterales del útero con las paredes laterales de la pelvis. Los ligamentos contienen las trompas de Falopio, los ligamentos redondos, los ligamentos ováricos, las arterias uterinas y los vasos ováricos. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2742) 5.7 Incontinencia Urinaria masculina y femenina Incontinencia masculina La Incontinencia Urinaria se presenta en el varón, con una incidencia en los adultos mayores de 60 años. La incontinencia Urinaria en el varón se puede clasificar en las siguientes: - Goteo posmiccional.- Se produce por un defecto en la contracción de la musculatura bulboesponjosa de la uretra posterior y es más acentuado tras una adenomectomía por retención de orina en celda prostática o por la presencia de orina residual en uretra anterior. (Blasco Hernández, Pedro., et. al. Col., 2005) - Incontinencia de Urgencia.- Ocurre cuando hay la necesidad de intensa y urgente de orinar y la vejiga excreta sin previo aviso la orina. - Incontinencia por obstrucción prostática.- La hiperactividad del detrusor puede desencadenar Incontinencia Urinaria puesto que remite tras la resolución de la obstrucción en aproximadamente un 60% de los pacientes. (Blasco Hernández, Pedro., et. al. Col., 2005) - Entre otras. Incontinencia Urinaria por obstrucción prostática Hiperplasia benigna de próstata La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el tumor benigno más frecuente en varones mayores de 60 años. Su presencia está directamente relacionada con la edad, de forma que la evidencia anatómica o histológica de HBP encontrada en estudios sobre autopsias se ha estimado a los 50–60, 60–70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80% respectivamente. Sin embargo solo un 50% de estos pacientes con cambios histológicos de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solo una parte de ellos va a solicitar consejo médico debido sobre todo a la gran variabilidad en la percepción de los síntomas y en su influencia en la calidad de sus vidas. Definición Hiperplasia de las células estromales y epiteliales, comenzando periuretral. La en hiperplasia el puede área ser simétrica o asimétrica y en general progresa con el tiempo. Con la edad, los pequeños y múltiples nódulos hiperplasicos crecen, se fusionan y comprimen el tejido normal contra la verdadera cápsula prostática y crean una cápsula que rodea la expansión adenomatosa. Epidemiología La prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI). La prevalencia de nódulos a nivel microscópico es del 50% en los mayores de 60 años y del 90% en los mayores de 90 años. Los síntomas de HBP raramente aparecen antes de los 40 años, siendo del 14% de los 40 a 50 años, del 50% en la sexta década, y hasta del 90% a partir de los 70 años. Es una de las enfermedades más frecuentes y de mayor morbilidad en el varón anciano, con importante repercusión en su calidad de vida. El envejecimiento y el funcionamiento de los testículos son los factores principales de riesgo. Biopatología La testosterona se convierte mediante la enzima 5α-reductasa en dihidrosterona (DHT), el mayor andrógino intraprostatico. La HPB no se desarrolla en hombres castrados antes de la pubertad o en los que tienen una deficiencia de 5α-reductasa. Aunque en la próstata predomina el tipo de isoenzima 2, en general la isoenzima 1 es predominante, un conjunto de factores de crecimiento peptídicos, junto con DHT, media las interacciones célula-estroma que alteran el equilibrio de la proliferación celular y la apoptosis que finalmente conduce a la HBP. Manifestaciones clínicas La localización anatómica de la próstata en el cuello vesical, envolviendo a la uretra, juega un papel importante en la fisiopatología de la HBP, pero cabe destacar que la severidad de los síntomas que produce la obstrucción al vaciamiento vesical no está únicamente relacionada con el tamaño prostático. Solo el 50 % de los pacientes con HBP constatada va a presentar dichos síntomas. Dos son los componentes que contribuyen a producir los síntomas relacionados con la HBP: - Componente estático: Debido a la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical que produce el agrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estímulo de la dihidrotestosterona (DHT). - Componente dinámico: Debido al aumento y disfunción en el tono muscular que de forma reactiva se produce en el músculo liso prostático y vesical mediado por alfareceptores. Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar el paciente pueden dividirse en: 1.- Obstructivas o de vaciado: Vaciado incompleto, micción intermitente, menor calibre y fuerza del chorro de orina. 2.- Disuria.Irritativas o de llenado: Debidas generalmente a la inestabilidad del detrusor y a la disfunción vesical, urgencia miccional, polaquiuria, nicturia, pesadez y dolor suprapúbico. Aunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se le ha denominado prostatismo, actualmente se considera más precisa la denominación de síntomas del tracto urinario inferior o su acrónimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) puesto que no solo la patología prostática es la causante de los mismos. Diagnóstico Manifestaciones clínicas obstructivas o de vaciado (vaciado incompleto, micción intermitente, menor calibre y fuerza del chorro de orina, y disuria) y/o irritativas o de llenado (urgencia miccional, polaquiuria, nicturia y pesadez o dolor suprapubico. Complicaciones: Retención urinaria aguda, retención urinaria crónica e insuficiencia renal, infección urinaria de repetición, hematuria y cálculo vesical. Valoración inicial: Antecedentes de enfermedades neurológicas y uso de fármacos, cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (baremo internacional de la sintomatología prostática IPSS) y exploración de genitales externos, área perineal y tacto rectal. Pruebas complementarias: - Sedimento - Urinocultivo - función renal y glucemia - Antígeno prostático específico (PSA): Su clínica y/o hallazgos exploratorios. No puede recomendarse su uso como método de cribado sistemático para la detección precoz del cáncer prostático. Independientemente de los hallazgos del tacto rectal, valores de PSA >10 mg/ml condicionan la derivación al urólogo para la práctica de una biopsia prostática. Ante valores de PSA entre 10 y 4 ng/ml se recomienda solicitar el índice de PSA, si el PSA libre es < 25% remitir a urología, si el PSA libre >25% repetir la determinación a los seis meses. La elevación del PSA tendrá́ mayor significación pronostica en los pacientes más jóvenes. Otras pruebas (atención especializada): Remitir para Ecografía si existe sintomatología moderada o severa o ante complicaciones. Tratamiento Varía en función de la severidad de los síntomas, la presencia de complicaciones, el tamaño de la próstata y la decisión del propio paciente. Existen las siguientes opciones: Vigilancia expectante es la actitud más coste efectiva en pacientes con sintomatología leve. - Fármacos: Alfa 1-bloqueantes (terazosina, tamsulosina, alfuzosina y doxazosina). - Finasteride: tratamiento de 6- 12 meses mínimo, indicado en próstatas grandes (> 40 ml) requiere visado de inspección con informe previo del especialista. Fitoterapia no existe evidencias de su utilidad a largo plazo. - Tratamiento quirúrgico: Es el tratamiento más eficaz, de las posibles técnicas la más utilizada es la resección transuretral prostática (RTUP). Como posibles complicaciones están la estenosis uretral, incontinencia urinaria, eyaculación retrograda y disfunción eréctil. El seguimiento depende de la actitud terapéutica adoptada, si vigilancia expectante el seguimiento es anual con valoración clínica, tacto rectal y creatinina sérica. Si el tratamiento es con alfa 1-bloqueantes la primera visita se realiza en el primer mes para valorar mejoría clínica, visitas posteriores con periodicidad anual igual que en la vigilancia expectante, pero valorando además cumplimiento y efectos adversos. Con finasteride la primera vista se pospondrá́ hasta los seis meses de iniciado el tratamiento, las sucesivas son iguales que en las situaciones anteriores. Criterios de derivación/Interconsulta - Síntomas refractarios al tratamiento médico. Complicaciones: Retención urinaria aguda, retención urinaria crónica e insuficiencia renal, infección urinaria de repetición, macrohematuria recurrente, calculo vesical e incontinencia urinaria por rebosamiento. Sospecha de cáncer prostático (PSA y tacto rectal) Sintomatología severa en pacientes < de 50 años. El cáncer de próstata es uno de los tumores malignos más comunes en el hombre y el segundo más letal, seguido del cáncer de pulmón. Incontinencia Urinaria femenina La incontinencia Urinaria produce problemas clínicos y personales en la mujer, alteraciones en la calidad de vida. La incontinencia urinaria, definida como una perdida involuntaria de orina a través de la uretra, es de suficiente severidad como para asociarse con consecuencias sociales o higiénicas. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2742) Clasificación de incontinencia La incontinencia urinaria puede ser resultado de una disfunción de la vejiga o el esfínter. La incontinencia de origen vesical (con urgencia) puede deberse a inestabilidad, disminución de la distensibilidad vesical, baja capacidad o vaciamiento incompleto de la vejiga (incontinencia por reabsorbimiento). (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2742) En este tema de investigación nos es de gran interés centrarnos solo en el tipo de incontinencia de esfuerzo y urgencias que es lo más común en las personas de 65 años en adelante y que probablemente con algunas técnicas podamos tratar de revertir el daño, se explicara más adelante. - La continencia de origen esfinteriano (de esfuerzo).- puede deberse a la mala posición anatómica de una unidad esfinteriana intacta (incontinencia anatómica) o a una disfunción intrínseca del esfínter, con una anormalidad anatómica asociada o sin ella. En la mujer el tipo de incontinencia más frecuente es una incontinencia combinada de esfuerzo y con urgencia. La disfunción esfinteriana intrínseca es consecuencia de lesiones del esfínter como resultados de múltiples operaciones previas, traumatismos, radiaciones y trastornos neurogénicos. La característica de este tipo de incontinencia es que el cuello vesical y la uretra proximal se encuentren abiertos en reposo y en ausencia de contracciones del detrusor lo que implica que la uretra proximal ya no actué como un esfínter. No existen rasgos patognomónicos que distingan a esta variante de la incontinencia - La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).- se define como la perdida involuntaria de orina a través de la uretra con un incremento brusco de la presión intraabdominal. Este tipo de incontinencia resulta de la pérdida del soporte pelviano de la vejiga y la uretra como consecuencias de traumatismos durante el parto, histerectomía, alteraciones hormonales (menopausia), desenervación de la pelvis y debilidad congénita. La pérdida del soporte uretral determina que los mecanismos compensadores uretrales ya no actúen durante las maniobras asociadas con el esfuerzo y se produzca un escape de orina. - Dado que la incontinencia urinaria de esfuerzo puede coexistir con la incontinencia con urgencia (continencia mixta), algunas pacientes pueden presentar un cuadro sintomatológico complejo imposible de clasificar solo con el interrogatorio. La presencia de una masa vaginal, la sensación de plenitud y pesadez en la vagina y la existencia de síntomas obstructivos, con incontinencia o sin ella; pueden ser los primeros indicios de la presencia de una cistocele, asociado o no con enterocele, hipermovilidad uterina o rectocele. La región anorrectal y el tracto urinario inferior comparten el mismo soporte por el piso pelviano y son inervados por el mismo segmento espinal (S2-4). La disfunción de uno de estos sistemas puede asociarse con la disfunción del otro. Es importante investigar los antecedentes urológicos, obstétricos como: - cantidad de embarazos partos vaginales cualquier dificultad durante el parto Ginecológicos como: - histerectomía previa reparación anterior y posterior. Médicos y neurológicos como: - antecedentes de cualquier operación previa, sobre todo de inervaciones en la pelvis. Tabla 1. Antecedentes urológicos, obstétricos, ginecológicos, médicos y neurológicos en la mujer que podrían desarrollar Incontinencia Urinaria, Recuperado de: Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2744 Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo Para llevar a cabo posibles tratamientos debemos determinar qué tipo de pacientes deben ser tratados y cuando debe administrarse el tratamiento, existen diferentes tipos de tratamientos y solo en esta investigación nos interesan si es posible indicar algún ejercicio que no ponga en riesgo la salud del entrevistado como ejercicios de piso pelviano (Kegel) y biorretroalimentación. Ejercicios del piso pelviano (Kegel) El uso de ejercicios de los músculos relacionados con el piso de la pelvis no es nuevo y fue descrito inicialmente por Kegel. El fundamento racional de este método consiste en que la contracción voluntaria repetida de estos músculos esqueléticos mejorara su tono en reposo y su concentración refleja durante los aumentos de la presión intraabdominal, tales como los que ocurren durante la tos y los pujidos. Este ejercicio mejora el soporte y el mecanismo de cierre uretrales sobre todo durante las maniobras de esfuerzo (tos), y en última instancia reducirá el escape de orina asociado con esas maniobras. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2748) Los índices de éxito de estos ejercicios en las pacientes con IUE dependen de la severidad de la incontinencia. Es probable que las mujeres con síntomas leves muestren un máximo grado de mejoría; sin embargo, para que los beneficios persistan los ejercicios deben ser permanentes. Los ejercicios deben ser realizados 10 veces por hora durante 3 segundos cada vez, las mujeres deberán efectuar estos ejercicios durante 8 a 12 semanas antes de experimentar algún beneficio significativo. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2748) Indicaciones: 1. El primer paso antes de realizar ejercicios de contracción de la musculatura del suelo pélvico, es saber identificar esta musculatura; intentando detener el flujo de la orina mientras una micción. Con la vejiga llena se debe permitir la salida de la orina de forma espontánea y una vez fluya contraer el músculo para detenerla de forma completa ¿Cómo hacer los ejercicios de Kegel? 1. Colocarse de manera cómodamente sobre la espalda con los pies planos sobre el suelo, y las rodillas dobladas. Mantienen toda la espalda y la zona lumbar sin ningún hueco. 2. Mantener la contracción por unos 4 o 5 segundos, relajando unos 8 o 10 segundos, realizando repeticiones. 3. Después realiza los siguientes tipos de contracción: - Contracción lenta: 1. Aprieta los músculos tirándolos hacia arriba. 2. Contráelos y mantenlos así mientras cuentas hasta 5 respirando suavemente. 3. Luego, relájalos durante 5 segundos más, y repite la serie 10 veces. 4. Intenta aumentar progresivamente el tiempo de contracción y relajación. 5. Empieza por 5 segundos en cada caso hasta llegar a los 20. Cuanto más tiempo consigas aguantar la contracción de los músculos, más fuertes se harán. - Contracción rápida. Aprieta y relaja los músculos tan rápidamente como puedas hasta que te canses o transcurran unos 2 ó 3 minutos. Empieza con 10 repeticiones cuatro veces al día hasta alcanzar las 50 repeticiones diarias. - Contracción en onda . Algunos músculos del suelo pélvico están dispuestos en forma de un ocho, pero con tres anillos. Un anillo se sitúa alrededor de la uretra, otro alrededor de la vagina, y el último alrededor del ano. Contrae éstos músculos de delante a atrás (cierra primero uretra, luego vagina y por último ano) y relájalos de atrás a delante. Se recomienda hacer estos ejercicios las veces que se puede durante el día, al iniciarlos puede parecer raros e incómodos. Pero al cabo del tiempo se verán reflejados los beneficios. Al principio se notará que no hay contracción en los músculos pero con perseverancia y constancia de los ejercicios, se notará el cambio. Biorretroalimentación Esta es una técnica de la modificación de la conducta. La finalidad de este método consiste en ayudar a la paciente a que adquiera control del esfínter y en fortalecer los músculos del piso de la pelvis y el periné. La mujer aprenderá a contraer o relajar estos músculos a fin de mejorar el mecanismo de continencia. Esta técnica representa un método de ejercicios del piso pelviano más objetivo y cuantitativo y puede ser utilizada con los ejercicios mencionados anteriormente para mejorar los resultados. (Patrick C.Walsh., et al. 1994, P.2748) 6. Marco referencial J.M. Bosch Fontcuberta (2005), en su artículo “Incontinencia Urinaria: ¿otra epidemia silenciosa?; menciona que la International Continente Society define a la incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, demostrable de manera objetiva, que origina repercusiones sociales e higiénicas a quien la presenta. Mientras que Martínez, G., Lorenza at col. (2006). Definen que la Incontinencia Urinaria es la pérdida involuntaria de orina ocurrida en al menos seis ocasiones durante el año o cualquier historia evidente de goteo inducido por estrés o urgencia. El Dr. Humberto Chiang M. y el Dr. Ricardo Susaeta C. (2009). En su artículo “Incontinencia Urinaria y otras alteraciones de la función vésico esfinteriana, en el hombre mayor”; nos hace énfasis desde un ángulo anatómico; donde la continencia depende se la elasticidad del detrusor y la resistencia del tracto de salida. De esto va a depender la micción. Además de que la fase de continencia requiere de ausencia de contracciones vesicales, de acomodación adecuada y de cierre esfinteriano activo. Así mismo en la fase de micción, su principal función es realizar el vaciado completo del contenido de la vejiga. - Vejiga Hiperactiva La Guía clínica sobre la incontinencia urinaria (2009), nos establece que la prevalencia de VHA en los varones adultos varía entre el 10 % y el 26 % y, en las mujeres adultas, entre el 8 % y el 42 %. Aumenta con la edad y, con frecuencia, aparece con otros SVUI. Varias afecciones crónicas comunes, tales como depresión, estreñimiento, trastornos neurológicos y disfunción eréctil, se han asociado de manera significativa a VHA, incluso después de ajustar respecto a covariables importantes, como la edad, el sexo y el país (A. Schröder, P. Abrams, at col, 2009) En diversos estudios se ha descrito la prevalencia de esta afección, entre estos citamos a la autora Navarro, Sara Gloria (2007), quien nos asegura que su prevalencia se estima de 15 a 65% de la población adulta mayor, la variabilidad de la cifra depende de la difícil detección por el personal de salud de primer contacto. En un estudio realizado por, M.V. Zunzunegui Pastora ,A. Rodríguez-Lasob at col (2003) , “Prevalencia de la incontinencia urinaria y factores asociados en varones y mujeres de más de 65 años”, su objetivo fue estimar la prevalencia de la incontinencia urinaria e identificar los factores asociados en una población de personas mayores que viven en sus domicilios, siendo su diseño una encuesta poblacional en Leganés (Madrid) y teniendo como muestra representativa a personas mayores de 65 años (n= 1560). Obtuvieron como resultado que su prevalencia de incontinencia urinaria fue del 14% en varones y 30% en mujeres. Siendo que en los hombres hay como factor la edad avanzada que lo contrario en mujeres. Influyen también los factores asociados a la comorbilidad y el déficit cognitivo; en las mujeres se añadió el índice de masa corporal elevada y las limitaciones graves de movilidad. El 20% de las mujeres y el 5% de los varones mayores de 65 años hacen uso de absorbentes. A lo que llego a la conclusión de que el diagnóstico debería ser antes de la vejez y tomar niveles de prevención desde la atención de salud primaria. Sabemos que la incontinencia urinaria es uno de los síndromes más asociados con la vejez, como ya lo hemos descrito anteriormente en esta investigación; y es así como su prevalencia incrementa, así como va avanzando la edad. Sin embargo, no quiere decir que no se le debe tomar importancia y considerarse como una consecuencia normal de la vejez. Bravo Verdejo, Carlos (s/f), considera a la continencia urinaria como una función básica que el anciano debe mantener, independientemente de su edad. Por ello, se debe considerar la incontinencia urinaria como una disfunción del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. Así mismo, describe que alguna de las repercusiones de la incontinencia urinaria que genera este problema está centrado en los factores de edad, sexo, comorbilidad, situación funcional y estilo de vida y así afectar al paciente de manera física, psicológica, social y económica. Principales repercusiones de la incontinencia urinaria Médicas: Infecciones urinarias, úlceras cutáneas, infecciones de las úlceras, caídas. Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad, depresión. Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar, mayor necesidad de recursos sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalización, Económicas: elevado coste de las medidas diagnósticas y terapéuticas, así como de las complicaciones Fuente: Bravo Verdejo, Carlos (s/f). Principales repercusiones de la incontinencia urinaria. Recuperado de: https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.segg.es%2Fdownload.asp%3Ffile%3D%252Ftratadogeriatria%252FP DF%252FS35-05%252014_II.pdf&h=ATNsTwm6Q9yHXr2QhjXZ0hWxssyLyXLv5AGTgJJBaw61_yKcEvfGQQmr2ABHURrUjvfWwA0bl1buLhjm_uLjp_xrEAmkBm3u_Z1Y5SnIriI-yiRPltEn1-TOInFxxJiGzT3t0MbEHXJYQ De tal manera lo afirma Navarro, Sara Gloria (2007), ya que las personas que padecen Incontinencia Urinaria, frecuentemente presentan sentimientos de angustia, pérdida de autoestima (60% desarrollan síntomas depresivos) así como aislamiento social. Las personas con Incontinencia Urinaria, están expuestas a un riesgo mayor de irritación, ulceración en infección en la piel y mucosas del tracto genitourinario. Así como desde el punto económico hay una repercusión severa, puesto que los costos derivados de su atención, son realmente preocupantes. Realmente se hace una inversión en una gran diversidad de tratamientos, hospitalización, productos de protección (calidad y cantidad de uso), atención médica, entre otros. Se consideran algunos factores condicionantes de incontinencia, como lo son los cambios fisiológicos de la función urinaria como: el almacenamiento inadecuado del tracto urinario inferior, incremento en las contracciones involuntarias del detrusor, alteración de la vejiga, anormalidades en el patrón de relajación del detrusor, además de incremento de la producción de orina nocturna (nicturia), en hombres el aumento en el tamaño de la próstata, en mujeres la uretra pequeña y debilidad del esfínter uretral externo; la inmovilidad es otro factor importante. (Navarro, Sara Gloria. 2007). Cambios ligados al envejecimiento que pueden influir sobre la incontinencia. Vejiga Alteraciones anatómicas: del No. de nervios autonómicos De la trabeculación Desarrollo de divertículos Alteraciones funcionales: Capacidad acomodación capacidad de diferir la micción El No. De contracciones involuntarias Residuo postmiccional Uretra Alteraciones anatómicas: en el número de células y sustitución por tejido fibroso Alteraciones funcionales: acomodación presión de cierre Próstata Crecimiento, hiperplasia Vagina células y atrofia epitelial Suelo pélvico depósito de colágeno, fibrosis, debilidad muscular. Fuente: Bravo Verdejo, Carlos (s/f). Cambios ligados al envejecimiento que pueden influir sobre la incontinencia. Recuperado de: https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Fwww.segg.es%2Fdownload.asp%3Ffile%3D%252Ftratadogeriatria%252FPDF%252FS3505%252014_II.pdf&h=ATNsTwm6Q9yHXr2QhjXZ0hWxssyLyXLv5AGTgJJBaw61_yKcEvfGQQmr2ABHURrUjvfWwA0bl1buLhjm_uLjp_xrEAmkBm3u_Z1Y5SnIriI-yiRPltEn1-TOInFxxJiGzT3t0MbEHXJYQ Rodríguez, Rivera Liliam (2005), nos dice que la incontinencia urinaria efectúa cambios anatómicos y funcionales que intervienen en gran medida a los síntomas de la pérdida del control de la orina; es por ello que nos presenta una tabla donde nos menciona las “Modificaciones asociadas con el envejecimiento y relacionadas con la incontinencia urinaria”. NIVEL Sistema Nervioso Central MODIFICACIONES -Atrofia progresiva de la corteza cerebral -Disminución del número de neuronas Cambios Anatómicos: -Disminución de nervios autonómicos -Mayor trabeculación -Disminución del número de células uretrales y reemplazamiento por Tracto Urinario tejido conectivo fibroso. Inferior Cambios Funcionales: -Disminución de la capacidad vesical -Aumento del residuo postmiccional -Disminución de la habilidad para posponer la micción -Disminución de la presión de cierre uretral y del flujo urinario -Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor Próstata -Crecimiento de la glándula Vagina -Déficit estrogénico que determina disminución de la celularidad y atrofía del epitelio Fuente: Rodríguez, Rivera Liliam (2005). Modificaciones asociadas con el envejecimiento y relacionadas con la incontinencia urinaria. Recuperado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/incontinencia_urinaria_1.pdf Así teniendo en cuenta en cada uno de los sistemas necesitan de un buen funcionamiento y coordinación para que el tracto urinario funcione correctamente. La autora Rodríguez, Rivera Liliam (2005) nos plasma en su artículo “Incontinencia Urinaria en el adulto mayor” que, el control voluntario de la micción supone mecanismos neurológicos de gran complejidad y aún no perfectamente conocidos del todo. Además, especialmente en el paciente anciano. Factores de riesgo relacionados con la Incontinencia Urinaria En forma general podemos englobar diversas causas como lo son: Inmovilidad Hospitalización Infecciones de vías urinarias Retención urinaria Medicación Depresión Cirugía pélvica previa Trastornos neurológicos Asimismo, cabe destacar que también los factores asociados al desarrollo de Incontinencia Urinaria son la ingesta de alcohol, el consumo de nicotina, consumo de café, antecedentes de lesiones, entre otros. Existen múltiples factores como ya los hemos mencionado anteriormente, pero, además se asocian algunos otros; que son: edad, sexo masculino o femenino (embarazos y/o partos), obesidad, cardiopatías e hipertensión en tratamiento con diuréticos, enfermedades del SNC (Parkison, accidente cerebro-vascular, esclerosis múltiple), demencia, trabajos que supongan grandes esfuerzos físicos, deportes de impacto, histerectomía (extirpación del útero), radiación, entre otros (Bello, Encinas Laura; Barrero, Martínez Encarnación at col, 2013). Se calcula que en el mundo existen alrededor de 200 millones de mujeres viviendo con síntomas de incontinencia urinaria (esto es, alrededor del 30% de las mujeres mayores de 60 años). En México se considera que la cifra de mujeres con síntomas de incontinencia urinaria puede oscilar entre un 15 y un 30%, sin embargo, existen pocos trabajos sistemáticos que muestren la prevalencia de incontinencia urinaria ni los costos que esta enfermedad implica. (Quintana E, Fajardo V, Rodríguez-Antolín J, Aguilera U, Martínez-Gómez M,2009) Algunas de las clasificaciones que se pueden dar de los diferentes tipos de Incontinencia Urinaria, se hace mención de: Incontinencia Urinaria de Urgencia (hiperactividad del detrusor): La IU de esfuerzo (IUE) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como toser, reír, correr o andar). Ocasiona una disfunción en el vaciamiento asociada con una pérdida involuntaria de orina y deseos frecuentes de orinar o urgencia. Hay contracciones vesicales espontáneas o provocadas durante la fase de llenado, objetivamente documentadas, a pesar de los intentos del paciente por inhibir la micción. Esta es la incontinencia urinaria más frecuente en ancianos (Martínez, G., Lorenza at col, 2006) Se presenta en uno de cada cuatro adultos mayores que rebase los 65 años de edad, las contracciones involuntarias del detrusor ocasionan salida de orina desde pequeña hasta importante cantidad, y posteriormente una urgencia de acudir al baño y se asocia con nicturia, el principal mecanismo es colinérgico y está mediado por acetilcolina (Ach) y receptores muscarínicos en la vejiga. (Navarro, Sara Gloria. 2007). Esta sensación de urgencia es consecuencia de una contracción involuntaria del detrusor vesical. Cuando estas contracciones involuntarias se ponen de manifiesto en un estudio urodinámico se denomina detrusor hiperactivo, cuya causa puede ser una enfermedad neurológica (hiperactividad del detrusor neurogénica) o sin causa detectable (hiperactividad del detrusor ideopática) (Robles, J.E; 2006). Tratamiento farmacológico para la Incontinencia Urinaria por Urgencia. EL INFAC, menciona que el principal tratamiento farmacológico para tratar la Incontinencia Urinaria por urgencia, es la implementación de los Anticolinérgicos como lo son: - Oxibutinina - Tolterodina - Solifenacina - Trospio cloruro Los anticolinérgicos actúan bloqueando los receptores muscarínicos y deprimiendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo o de estrés El 25% de las mujeres que tienen Incontinencia Urinaria presenta síntomas de Incontinencia de esfuerzo o estrés, usualmente es condicionada por una alteración anatómica o estructural del piso pélvico entre el ángulo del cuello de la vejiga y la uretra (Navarro, Sara Gloria, 2007). Es común en ancianas y supone también la forma más común de incontinencia en mujeres menores de 75 años, afectando a casi un 50% de ellas, pero en el varón anciano es rara y por lo común está asociada a cirugía prostática previa, tanto transuretral como suprapúbica (Robles, J.E; 2006). La Sociedad Mexicana de Urología describe que la Incontinencia Urinaria por esfuerzo se da por tener un número de partos alto, pero no se da en todos los casos, esto se debe a que pudo haber un desgarre o una lesión de la musculatura pélvica y propiciar la Incontinencia Urinaria. Puesto que ocasiona una fuga de orina leve a moderada secundaria a un aumento en la presión intraabdominal por toser, reír o hacer ejercicio. El esfínter uretral falta en proteger contra la pérdida de orina, ya sea por debilidad intrínseca o por falta en la contracción (Martínez, G., Lorenza at col, 2006). Robles, J.E (2006), nos predispone que aquí pueden incluir dos factores: - Por hipermovilidad uretral, en el que fallan los mecanismos de sujeción de la uretra que desciende de su posición correcta anatómica. - Por deficiencia esfinteriana intrínseca, en la que existe una insuficiente coaptación de las paredes uretrales que produce una disminución de la resistencia dela uretra. En un estudio realizado por J. P. Valdevenito, F. Águila et al (2014), “Estudio urodinámico en mujeres con síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo pura”, realizaron un estudio de tipo retrospectivo de mujeres con Incontinencia Urinaria. Con una población total de 710 mujeres, en las cuales 118 fueron seleccionadas con síntomas de Incontinencia Urinaria de esfuerzo pura (15%), excluyendo a todas aquellas mujeres que tenían antecedentes de cirugía por Incontinencia previa, radioterapia pelviana, uso de fármacos uroselectivos. Utilizaron la tos como el único método para provocar la hiperactividad del detrusor. En conclusión, se demostró incontinencia urinaria de esfuerzo uridinámica en 79 mujeres (73.1%). Con este estudio realizado, podemos deducir que efectivamente la prevalencia de Incontinencia Urinaria por esfuerzo en mujeres es alta. Confirmando la sintomatología antes citada, por ejemplo, al toser la excreción de orina, urgencia miccional, sensación frecuente miccional. Tratamiento para Incontinencia por esfuerzo Tratamiento no farmacológico. Uno de los principales tratamientos para el fortalecimiento del suelo pélvico, son los ejercicios de Kegel. Estos ejercicios consisten en contraer vigorosamente los músculos pubococcígeos sin utilizar los músculos del abdomen o glúteos. Se considera que la técnica más eficaz es realizar de 40 a 80 contracciones por día, con 5 segundos de descanso después de cada contracción. Su finalidad es reforzar la musculatura del suelo de la pelvis con 2 objetivos: conseguir un mejor tono muscular de base y mejorar su fuerza de contracción, dando todo ello lugar a una mejora de la continencia. Han demostrado tasas de curación o mejoría a los 3-6 meses (INFAC, 2006). Las técnicas de biofeedback constituyen el conjunto de técnicas que ayudan a la mujer a identificar la musculatura perineal y a tomar conciencia de la intensidad de la contracción, valiéndose para ello de un perineómetro que registra la intensidad de la contracción o de equipos informatizados que hacen un registro electromiográfico. Requiere personal fisioterapeuta con experiencia, y se trata de un tratamiento complementario a los ejercicios del suelo pélvico. Sin embargo, parece que no han demostrado más eficacia que los ejercicios de Kegel solos (INFAC, 2006). Incontinencia Urinaria por Obstrucción Prostática Como bien sabemos la próstata es una glándula reproductiva del hombre que se encarga de la producción del semen, dicha glándula rodea la uretra, el conducto a través del cual se excreta la orina. Al agrandamiento de la próstata se le conoce como Hipertrofia o hiperplasia benigna de próstata (HBP). Algunas de las patologías que nos menciona Rodríguez, López Mayra R; Baluja; at col. (2007) son tres: - Patologías benignas: Prostatitis e hiperplasia benigna de próstata. - Patología maligna: cáncer de próstata. La prostatitis se desarrolla como trastorno en los hombres, y la llegan a padecer un 25% de los hombres jóvenes y en edad media. Se relaciona principalmente con cuestiones del sistema genital y urinario. La hiperplasia benigna de próstata se caracteriza por el aumento de la próstata, que ocasiona grados variables de obstrucción en la evacuación de la vejiga. Es una de las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan en hombres adultos de mayor edad. Con el envejecimiento se produce una serie de cambios morfológicos a nivel de la zona cervical de la vejiga en su unión con la uretra y la próstata, pudiendo comprimir ésta a partir del lóbulo medio, elevando la zona cervical, variando su eje y favoreciendo la obstrucción. (Rodríguez, López Mayra R; Baluja at col; 2007). El autor Luis Prieto Chaparro (2009). Describe su fisiopatología, en que “el varón normal con continencia urinaria va a depender de la integridad del mecanismo esfinteriano proximal como distal. El mecanismo proximal incluye el músculo liso del cuerpo vesical, la uretra pre-prostática y los elementos de soporte de la misma. Además, de que los nervios aferentes de la próstata juegan un esencial papel en la fisiopatología de la disfunción miccional tanto por el crecimiento de la glándula por el tumor como por su posible lesión con los tratamientos que se van a emplear”. La cirugía radical de la próstata puede afectar a los nervios sensoriales aferentes de los segmentos L5-S1 y menor parte de los que llegan provenientes de D12-L12. El plexo prostático discurre por las bandeletas neurovasculares (Prieto, Chaparro Luis, 2009). Después de una cirugía prostática por enfermedad benigna o maligna es comúnmente que entonces se desarrolle Incontinencia Urinaria. Algunos de los síntomas que prevalecen en el hombre con Incontinencia Urinaria por hiperactividad prostática son según el Dr. Humberto Chaing: la obstrucción en el tracto de salida secundaria al crecimiento prostático. Está situación es afectada aproximadamente al 40% de los hombres en su cuarta década y a cerca del 90% a hombres mayores de 60 años. Estos síntomas están asociados con: “fase de llenado o de acumulación”, consistentes en polaquiuria, nocturia, urgencia, incontinencia por urgencia y dolor vesical al llenado (atribuidos a entidades que afectan la vejiga como detrusor hiperactivo, cistitis intersticial, etc.) y de “fase de vaciado o miccional” consistentes en chorro miccional débil, latencia, disuria de esfuerzo, goteo terminal, o retención urinaria (atribuidos a fenómenos obstructivos como hiperplasia prostática benigna, estenosis uretral, etc.) (Chaing, M. Humberto, Susaeta, C. Ricardo at col, 2014) La severidad de los síntomas y la repercusión sobre la calidad de vida indican la necesidad que siente el paciente de ser tratado. La disuria, el retardo, el flujo miccional débil son síntomas que el paciente sufre en silencio. Por lo que en general, se toleran bien hasta que llegan a un grado severo. Sin embargo, el aumento de frecuencia, la urgencia, la nocturia y la incontinencia urinaria e afectan de forma importante su vida de relación social. El impacto sobre la calidad de vida de los síntomas de llenado es mucho mayor que los de vaciado. En la actualidad, aunque los síntomas de vaciado son más prevalentes, los síntomas de llenado son el motivo por el cual los pacientes acuden con mayor frecuencia al urólogo (Ruiz, Cerdá J.L, 2006). Debe haber un examen físico, en donde el hombre, debe haber la implementación de un tacto rectal para caracterizar a la próstata. Acompañándolo de un examen neurológico básico para descartarlo de esa esfera. A demás se debe evaluar la presencia de cicatrices en área abdominal baja y perineal que pueden ser relevantes (Chiang, M. Humberto, Susaeta, C. Ricardo at col, 2009). Tratamiento para Incontinencia Urinaria por obstrucción prostática. Los antimuscarínicos disminuyen la contracción del detrusor y aumentan el riesgo de retención urinaria. En pacientes con resistencia uretral aumentada este riesgo puede ser mayor. Para que se produzca la contracción del detrusor se requiere acetil colina. La liberación de este neurotransmisor en los terminales postgangliónicos de los nervios parasimpáticos pélvicos estimula los receptores muscarínicos del detrusor y desencadena la contracción. Los antimuscarínicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos del detrusor y actúan bloqueando el estímulo colinérgico. Su efecto resultante es una disminución de la contractilidad del detrusor. En pacientes con VH el efecto terapéutico de los antimuscarínicos se produce principalmente durante la fase de llenado del ciclo miccional. (Ruiz, Cerdá J.L, 2006). Actualmente, el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria post-prostatectomía incluye el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, biofeedback, electroestimulación utilizando electrodo rectal, estimulación eléctrica transcutánea del nervio y/o la combinación de estos métodos. Además, el tratamiento conservador debe combinarse con un estilo de vida adecuada, así como una disminución o eliminación de la cafeína, tabaco, práctica de ejercicio físico, y un entrenamiento de la vejiga, fijando horarios miccionales y aumentando gradualmente el intervalo de las micciones (Tarcía, K. Carina, Ferreira, Ubirajara at col, 2006). La incontinencia tanto en hombre como en mujeres es un problema como anteriormente hemos explicado, que tiene repercusiones en los cambios de estilos de vida Ya no ingieren bebidas como antes, aunque esto hará que la orina este más concentrada y se tengan más ganas de miccionar. No obstante, se debe evitar la ingesta de cafeína, alcohol y diuréticos. Problemas en su vida social, puesto que en algunos adultos mayores, llega a ocasionar pérdida de amigos, llegan a generar trastornos de depresión y aislamiento. Deben asegurarse que el acceso del baño no sea tan complicado y evitar ropa que no sea tan complicado de llevar. Los ejercicios de los músculos pélvicos que mejoran el soporte de la vejiga y la fortaleza de los mismos, se utilizan con frecuencia en la incontinencia de esfuerzo, pero también resultan útiles en algunos casos de incontinencia de urgencia. Prevención. Existen algunas medidas de prevención o el retardo de la Incontinencia Urinaria, como (Cuídate, 2015): Seguir una dieta equilibrada para evitar el sobrepeso y la obesidad, de esta forma se evita la presión intraabdominal. Reducir las bebidas con cafeína, refrescos, bebidas carbonatadas, alcohol y cítricos. Aumentar el consumo de fibra para el estreñimiento. Evitar beber entre cuatro y dos horas antes de irse a dormir. No empujar al orinar. De esta manera evitará que se dañen los músculos del suelo pélvico. 7. Cronograma de actividades En el siguiente cronograma, se proporciona una base para supervisar y controlar el desarrollo de todas y cada una de las actividades que componen está investigación. INCONTINENCIA URINARIA EN PACIENTES GERIATRICOS Mayo-Julio Semana Actividad Búsqueda 08/05/2017 Al 12/05/2017 Lunes de artículos para deliberar el tema de investigación. A partir de los 25 15/05/2017 artículos comenzar Al a realizar el marco 19/05/2017 referencial. Elaboración del 22/05/2017 instrumento de Al valoración. 26/05/2017 29/05/2017 Al 02/06/2017 (búsqueda y edición) Correcciones del instrumento de valoración búsqueda y de 10 libros para el marco teórico. Elaboración 05/06/2017 Al 09/06/2017 marco del teórico, objetivos, seguimiento marco referencial. y del Martes Miércoles Jueves Viernes Introducción, 12/06/2017 Al 16/06/2017 de tipo estudio, justificación, planteamiento del problema, glosario, bibliografía. Conocer 19/06/17 Al 23/06/2017 26/06/2017 Al 30/06/2017 a los pacientes del Centro de Salud TII Col. Del Mar. Aplicación de instrumentos de valoración a adultos mayores de 65 años. 03/07/2017 Al 07/07/2017 Aplicación de instrumentos de valoración a adultos mayores de 65 años. 10/07/2017 Al 14/07/2017 Vaciamiento de información en Excel, elaboración de evaluación en Power Point. 17/07/2017 Conclusiones. Al 20/07/2017 Evaluación 21/07/2017 final en el C.S TII Col. Del Mar. 8. Metodología Se planificó del 19 de junio al 19 de julio del presente año, la zona donde el equipo de investigación desarrollará y ultimará los métodos de investigación en colaboración con pacientes geriátricos. Se pretende alcanzar los objetivos de la investigación mediante la realización de este proyecto en el Centro de Salud TII Col. Del Mar, Tláhuac; realizando una investigación de: Tipo de estudio: transversal y descriptivo o de prevalencia (estudio de frecuencia de eventos de salud y enfermedad), ya que se encuesto en una sola ocasión y en un periodo de tiempo cortó. Universo: Tenemos una población total de 3621 adultos mayores de 65 años atendidos durante el año 2016. Muestra: 72 pacientes encuestados. Fórmula: Fórmula para el cálculo de la muestra en poblaciones finitas; la población es finita, es decir conocemos el total de la población y deseamos saber cuántos del total tendremos que estudiar. n= N∗Za2 ∗p∗q d2 ∗(N−1)+Za2 ∗p∗q n= 3621∗1.962 ∗0.05∗0.95 = 72 0.052 ∗(3621−1)+1.962 ∗0.05∗0.95 Donde: N: total de la población Za: 1.96 al cuadrado (la seguridad es al 95%) p: proporción esperada (en este caso 5%= 0.05) q: 1-p (en este caso 1-0.05=0.95) d: precisión (se usará el 0.05%) De una población de 3621 personas mayores de 65 años de edad, se tendrían que encuestar a 72 para conocer la prevalencia de incontinencia urinaria. Criterios de inclusión: Se incluyeron sólo a los adultos mayores de 65 años de ambos sexos. Criterios de exclusión: Se excluyeron a los adultos menores de 64 años de ambos sexos. Se realizó una encuesta de tipo heteroadministrado con preguntas dicotómicas que presentaban Incontinencia Urinaria por esfuerzo, urgencia y por obstrucción prostática. El instrumento aplicado para hombres y mujeres para valorar la presencia de IU por esfuerzo, urgencia y por obstrucción prostática; fue obtenido de: Cecil, Goldman. (2013). Tratado de medicina interna. New york: elsevier; “Validación de un cuestionario para el diagnóstico de la incontinencia urinaria”; para fines de la investigación se modificó el título: “Cuestionario de valoración de Incontinencia Urinaria en hombre y mujer”. 9. Resultados Con el fin de demostrar mejores resultados elaboramos un conjunto de gráficas que nos dieran los parámetros y valores más representativos. Como bien se mencionó se tomaron en cuenta solo a adultos mayores de 65 años en ambos sexos (femenino y masculino). En base a que nuestra población total es de 3621 adultos mayores de 65 años, atendidos durante el 2016 en el Centro de Salud T-II del Mar, se tomó como muestra a 72 pacientes, donde se demostró que de los cuales 46 (63.90%) pacientes fueron mujeres y 26 (36.10%) fueron hombres. Gráfica 1. Total de Hombres y Mujeres mayores de 65 años. 36% Mujeres 64% Hombres “Encuesta de valoración sobre Incontinencia Urinaria para Mujeres” Del 63.90% de las mujeres, se presenta una edad de 65 a 95 años. Como bien lo explica la siguiente gráfica, en un intervalo de 65 a 75 años hay un total de 24(52.17%), de 76 a 85 años un total de 11(23.91%) y por último de 86 a 95 años con un total de 11(23.91%). Gráfica 1. Rango de edad de mujeres de 65 a 95 años 30 20 10 0 65-75 años 76-85 años 65-75 años 76-85 años 86-95 años 86-95 años Como bien sabemos hoy en día una de las enfermedades más frecuentes es la “Diabetes Mellitus y la Hipertensión arterial”; en donde el 37.5% (27) de las mujeres encuestadas nos mencionaron que padecen alguna de estas enfermedades o bien las dos. Entonces haciendo el análisis de las 46 mujeres encuestadas: 12 presentan Diabetes Mellitus, 11 Hipertensión Arterial y 4 las dos enfermedades. Gráfica 2. Mujeres mayores de 65 años con Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensión Arterial (HTA) 14 12 10 8 6 4 2 0 DM HTA DM HTA DM Y HTA DM Y HTA Uno de los principales factores que desencadena Incontinencia Urinaria en la mujer, es el número de partos que ha tenido a lo largo de su vida, y si ha sido por cesárea o por parto natural. Dentro de las 46 mujeres encuestadas, solo 28 nos contestaron cuál había sido el número de partos que habían tenido y si había sido por parto natural o por cesárea. Entonces obtuvimos un número total de 108 partos, de los cuales 86 fueron por parto natural y 21 fueron por cesárea. Por lo tanto 18 encuestadas no respondieron a esos datos. Gráfica 3. Número de partos: parto natural y cesárea en mujeres mayores de 65 años 25 20 15 10 5 0 2-4 Partos 5-7 Partos No. Partos Parto Natural 8-10 Partos Cesárea Después, valoramos la parte de “Antecedentes quirúrgicos” y aunque en las encuestas el 86.95% (40) pacientes no registraron ningún antecedente quirúrgico y el 16.05% (6) pacientes nos registran que tuvieron una intervención llamada “Histerectomía”, que como hemos leído anteriormente también se incluye en uno de los factores involucrados en el desencadenamiento de la Incontinencia Urinaria. Gráfica 4. Antecedentes Qurúrgicos en mujeres mayores de 65 años. 50 40 30 20 10 0 Sin A.Q Con Histerectomía El cuestionario aplicado se dividió en dos secciones, en la primera se evalúa “Incontinencia Urinaria por Esfuerzo”, de las cuales se aplicaron 5 preguntas de las cuales se les dio un valor predictivo positivo a al menos cuatro preguntas del 77.2%. Y la segunda sección se evalúa la “Incontinencia Urinaria por Urgencia”, en donde se estiman tres preguntas con un valor predictivo positivo en la mujer del 57.6%. Mujeres con parto natural, con y sin enfermedades (DM y HTA) y con antecedentes quirúrgicos: Incontinencia Urinaria por Esfuerzo. Demostrando que el 16.05%(6) pacientes femeninos registraron que han sido sometidas a intervención por Histerectomía, podemos decir que, de quince pacientes, dos resultaron con un diagnóstico positivo del 87.20% al 96.50%. Seguidas de cuatro pacientes que presentaron un posible diagnóstico de probabilidad de presentar Incontinencia Urinaria por Esfuerzo con un porcentaje del 57.90% al 77.20%. Un valor de poco probable, con tres pacientes del 0% al 38.60% y seis resultados negativos con un valor del 0%. Gráfica 5. Mujeres con parto natural, con y sin enfermedades (DM y HTA) y con antecedentes quirúrgicos. 7 6 5 4 3 2 1 0 Positivo Probable Positivo Poco probable Probable Poco probable Negativo Negativo Mujeres con parto natural, con y sin enfermedades (DM y HTA) y con antecedentes quirúrgicos: Incontinencia Urinaria de Urgencia. En este caso, de las quince pacientes que registraron histerectomía los datos nos arrojan que hubo cinco pacientes con un diagnóstico positivo del 76.80% al 77.90%, aunque solo dos ellas tuvieron antecedentes de histerectomía. Seguido de cuatro pacientes con una probabilidad de sufrir Incontinencia Urinaria de Esfuerzo del 38.40% al 57.60%. Continuando con seis resultados negativos del 0%. Gr+afica 6. Mujeres con parto natural, con y sin enfermedad (DM y HTA) y con antecedentes quirúrgicos: Incontinencia Urinaria de Urgencia. 7 6 5 4 3 2 1 0 Positivo Probable Histerectomía Negativo Mujeres con enfermedades (DM y HTA, otras), sin registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria por Esfuerzo Tuvimos un total de 18 pacientes que no nos proporcionaron el número de partos o cesárea, sin embargo, nos dieron resultados de: una paciente de 66 años con probabilidad de presentar Incontinencia Urinaria por Esfuerzo con un valor de 77.20%. En segundo lugar, tenemos cuatro diagnósticos muy poco probables de padecer Incontinencia Urinaria por Esfuerzo del 19.30% al 36.60%. Y, en tercer lugar, hay trece diagnósticos negativos con un 0%. Gráfica 7. Mujeres con enfermedades (DM y Hta, otras), sin registro de paros o cesáres: Incontinencia Urinaria por Esfuerzo 14 12 10 8 6 4 2 0 Probabilidad Probabilidad Poco probable Poco probable Negativo Negativo Mujeres con enfermedad (DM y HTA, otras), sin registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria de Urgencia. En esta sección, se obtuvieron dos pacientes con diagnóstico positivo del 57.60% al 77.80% de tener Incontinencia Urinaria por Urgencia. Continuando con dos pacientes con probabilidad del 38.40% de sufrir Incontinencia Urinaria por Urgencia. Cinco pacientes con un diagnóstico muy poco probable del 19.20% al 19.25%. Por último, tenemos nueve diagnósticos negativos- Gráfica 8. Mujeres con enfermedad (DM y HTA, otras), sin registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria de Urgencia. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Positivo Probable Positivo Probable Poco probable Poco probable Negativo Negativo Mujeres con enfermedades (DM y HTA) y/o con registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria por Esfuerzo De un total de trece pacientes registradas en esta sección, hay un intervalo de entre dos y cinco partos, una paciente de 89 años con 6 partos y la máxima paciente con una de edad 83 años con diez partos. Cuatro de ellas presentaron como antecedentes quirúrgicos una histerectomía; una sola paciente de 69 años con una cirugía de vesícula biliar. Haciendo el análisis solo hay un diagnostico positivo con un valor del 70%, tenemos cuatro diagnósticos con un 32% al 60% de tener una probabilidad de ser sufrir Incontinencia Urinaria por Esfuerzo, seguidas de dos pacientes con un porcentaje del 19% al 19.3% de ser muy poco probable de padecer Incontinencia Urinaria por Esfuerzo. Ya, por último, se obtuvieron 5 diagnósticos negativos con un 0%. Gráfica 9. Mujeres con enfermedades (DM y HTA) y/o con registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria por Esfuero. 6 5 4 3 2 1 0 Positivo Probable Positivo Probable Poco Probable Poco Probable Negativo Negativo Mujeres con enfermedades (DM/HTA) y/o con registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria de Urgencia. En este caso, de las trece pacientes obtuvieron un diagnóstico de tres positivos con un porcentaje del 77% al 80%, sin en cambio no hay algún antecedente de alguna intervención quirúrgica, segundo de cuatro probables diagnósticos con un porcentaje del 33% al 45% de probabilidad de sufrir Incontinencia Urinaria de Urgencia. Y finalmente, seis diagnósticos negativos con el 0%. Gráfica 10. Mujeres con enfermedades (DM y HTA) y/o con registro de partos o cesáreas: Incontinencia Urinaria de Urgencia. 7 6 5 4 3 2 1 0 Positivo Probable Positivo Probable Negativo Negativo “Cuestionario de Evaluación sobre Incontinencia Urinaria en Hombres” De nuestra muestra de 72 pacientes encuestados, resulto que el 33.10% (26) son hombres mayores de 65 años, de igual manera existe un intervalo de edades, que en este caso es de 65 a 70 años donde hay un 50% (13), de 71 a 75 años hay un 15.38% (4), de 76 a 80 hay un 19.03% (5) y de 81 a 85 años hay un 15.38% (4). Gráfica 1. Rango de edad de hombres de 65 años a 85 años. 14 12 10 8 6 4 2 0 65-70 años 71-75 años 65-70 años 76-80 años 71-75 años 76-80 años 81-85 años 81-85 años Al igual sabemos que sigue prevaleciendo las enfermedades como Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, en este caso, dentro de los 26 pacientes encuestados se encontró que solo el 53.84% (14), presentan alguna de estas enfermedades e incluso padecen las dos. De acuerdo con los datos obtenidos de las encuestas aplicadas el 50% (7) padecen Diabetes Mellitus, el 28.57% (4) presentan Hipertensión Arterial y el 21.42% (3) padecen las dos enfermedades. 10 Gráfica 2. Hombres mayores de 65 años con Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensión Arterial (HTA) 5 0 DM HTA DM HTA DM y HTA DM y HTA No se presentaron casos de antecedentes quirúrgicos ligados con el trastorno de Incontinencia Urinaria, excepto en dos pacientes, uno con cirugía por cáncer en la garganta y otro con una operación en la columna. Se realizaron preguntas dicotómicas para la detección de Incontinencia Urinaria por obstrucción prostática; una de las principales pruebas que se establecen para la detección de cáncer de próstata es la del “Antígeno Prostático”, así que a cada uno de los encuestados se les pregunto si ya se había realizado la prueba y hace cuando fue la última vez que la realizaron. Se registró que el 36.61% (9) si se ha realizado el antígeno prostático y el 63.39% (17) no se lo ha realizado. El intervalo de tiempo en que se lo realizan es preocupante, ya que se debe realizar cada año, pero hay pacientes que tardan hasta 2 años en realizársela, como lo muestra la siguiente gráfica donde el 44.44% (4) su última prueba fue entre los últimos 2 y 5 meses, el 33.33% (3) en los 6-12 meses anteriores y el 22.22% (2) fue hace 2 años. Gráfica 3. Hombres mayores de 65 años que se realizaron el Antígeno Prostático en los últimos 2 años 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2-5 meses 6-12 meses 2-5 meses 6-12 meses 13-24 meses 13-24 meses El cuestionario aplicado se dividió en dos partes, en la primera parte se refiere a la detección de Incontinencia Urinaria por Urgencia en donde se aplicaron 5 preguntas dando un valor predictivo positivo en el hombre para “Incontinencia Urinaria de Urgencia” del 30.4%; la respuesta negativa tiene un valor predictivo negativo del 77%. Y en la segunda parte “Incontinencia Urinaria por Obstrucción Prostática”; se dividió en tres preguntasen donde la respuesta afirmativa de estas tres preguntas tiene un valor predictivo positivo para el hombre para “Incontinencia por Obstrucción Prostática” del 66.7%. Las respuestas negativas tienen un valor predictivo del 80%. Entonces si graficamos estos valores nos arrojan lo siguiente: Hombres que presentan enfermedades (DM y/o HTA) pero que no se realizaron el Antígeno Prostático: Incontinencia Urinaria de Urgencia Del 36.10% (26) de los hombres encuestados, nos proyecta que no hay ningún positivo para Incontinencia Urinaria de Urgencia. Pero del 26.93% (7) se presenta un solo resultado (17%), en un hombre con una probabilidad del 23.32% de sufrir Incontinencia Urinaria por Urgencia; sin embargo, resultaron 6 pacientes (83%) con un diagnóstico negativo de sufrir Incontinencia de Urgencia, del 0% al 12.16%. GRÁFICA 4. HOMBRES QUE PRESENTAN ENFERMEDADES (DM, HTA) PERO NO SE REALIZARON EL ANTÍGENO PROSTÁTICO. Probable Negativo 17% 83% Hombres que presenta enfermedades (DM y/o HTA) pero que si se realizaron el Antígenos Prostático: Incontinencia Urinaria de Urgencia Igualmente, del 36.10% (26) de los encuestados, solo 7 pacientes tienen DM y HTA pero que se han realizado el Antígeno Prostático, nos resalta que solo un paciente resulto con un diagnóstico positivo del 30.40% para Incontinencia Urinaria de Urgencia; tres pacientes con una probabilidad del 12.16% al 18.24& de sufrir Incontinencia de Urgencia y por último tres pacientes resultaron con un diagnóstico negativo con 0% a 6.08%. GRÁFICA 5. HOMBRES QUE PRESENTAN ENFERMEDADES (DM Y/O HTA) PERO QUE SI SE REALIZARON EL ANTÍGENO PROSTÁTICO: INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Positivo Probable Negativo 14% 43% 43% Hombres sin enfermedad con prueba de Antígeno Prostático En este caso solo se presentaron dos pacientes sin padecer de DM y HTA, sin en cambio si se realizaron su prueba de Antígeno Prostático. De los cuales, uno de ellos dio negativo y el otro dio un resultado positivo en la prueba. El resultado que dio positivo en la prueba de Antígeno Prostático se detectó en el C.S Del Mar. Mediante los dos cuestionarios aplicados en el Centro de Salud, se pudo detectar un posible diagnóstico tanto para Incontinencia Urinaria de Urgencia como de Obstrucción Prostática, aunque cabe mencionar que también es propenso a tener Hiperactividad Prostática lo que quiere decir “cáncer de próstata”, se tomaron las medidas correspondientes que son estudios de laboratorio para saber hasta que nivel están sus niveles de la próstata. Hombres sin enfermedad y sin diagnóstico alguno. Tenemos un total de diez pacientes en esta sección que no presentan DM y HTA, en donde nos da un total de cuatro pacientes con probable diagnóstico del 6.08% con Incontinencia Urinaria de Urgencia, y seis pacientes con un diagnóstico negativo del 0% en cuanto a Incontinencia Urinaria de Urgencia, y de los mismos diez pacientes; dos pacientes con probabilidad de padecer Incontinencia Urinaria por Obstrucción Prostática con un valor predictivo del 22.23%, de lo contrario ocho pacientes se arrojaron con un valor negativo del 0%. 10. Conclusión 11. Anexos - Anexo 1: “Instrumento de valoración” 12. Glosario A Anomalía Malformación, alteración biológica, congénita o adquirida la falta de un miembro es un ejemplo de anomalía congénita., 16 B Bienestar Estado de la persona cuyas condiciones físicas y mentales le proporcionan un sentimiento de satisfacción y tranquilidad., 6, 15 Bioquímica composición química de los seres vivos, especialmente las proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos, además de otras pequeñas moléculas presentes en las células., 6 C Caída Perder [alguien o algo] el equilibrio o la posición vertical hasta dar contra el suelo o sobre una superficie firme., 7, 14, 43 D Deficiencia Desajustes en la forma de comportarse que dejan en evidencia un anormal funcionamiento del intelecto, inferior a lo normal que se espera dada la edad y sexualidad de la persona., 14 E Envejecimiento Proceso biológico por el que los seres vivos se hacen viejos, que comporta una serie de cambios estructurales y funcionales que aparecen con el paso del tiempo y no son consecuencia de enfermedades ni accidentes., 2, 3, 6, 7, 8, 12, 15, 16, 23, 24, 32, 44, 52, 53 F Fármaco Un fármaco es toda sustancia química purificada utilizada en la prevención, diagnóstico, tratamiento, mitigación y cura de una enfermedad, para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado o bien para modificar condiciones fisiológicas con fines específicos., 16, 34 Fisiológía (del griego physis, naturaleza y logos, conocimiento, estudio) es la ciencia que estudia las funciones de los seres vivos, 24 Fragilidad Debilidad de una cosa o facilidad para deteriorarse., 7, 14 G Geriátrico es una institución compuesta por médicos y enfermeros que se ocupa excluyentemente del cuidado y el tratamiento de los individuos ancianos., 3, 5, 6, 7 Gerontología Estudio de la salud, la psicología y la integración social y económica de las personas que se encuentran en la vejez., 6 H Homeostática Es el equilibrio en un medio interno, como por ejemplo nuestro cuerpo. El organismo realiza respuestas adaptativas con el fin de mantener la salud., 6 M Micción Acción de orinar., 16, 17, 19, 23, 24, 33, 34, 39, 44, 45 Morfológicas Parte de la biología que trata de la forma de los seres vivos y de su evolución., 6 Mortalidad Cantidad de personas que mueren en un lugar y en un período de tiempo determinados en relación con el total de la población., 12, 14, 15 Multimorbilidad Presencia de numerosos problemas crónicos de salud en un mismo paciente., 14 P Próstata (desde griego antiguo προστάτης, prostatas, literalmente "uno quien se para antes", "protector", "guardián"1 ) es un órgano glándular del aparato reproductor masculino en la gran mayoría de mamíferos,2 3 con forma de castaña, ubicada enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria, aunque puede estar pegado a este., 17, 18, 19, 20, 21, 24, 31, 33, 35, 44 Psicológica De la manera de sentir, de pensar y de comportarse de una persona o una colectividad, o relacionado con ella., 6 S Salud Estado en que un ser u organismo vivo no tiene ninguna lesión ni padece ninguna enfermedad y ejerce con normalidad todas sus funciones., 1, 3, 6, 7, 14, 39, 42, 53 Síndrome Conjunto de síntomas que se presentan juntos y son característicos de una enfermedad o de un cuadro patológico determinado provocado, en ocasiones, por la concurrencia de más de una enfermedad., 7 T Trastornos Alteración en el funcionamiento de un organismo o de una parte de él o en el equilibrio psíquico o mental de una persona., 14, 37 U Uretra Conducto por el que se expulsa al exterior la orina contenida en la vejiga., 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 33, 37, 38, 41, 42, 44, 45 V Vejiga Órgano muscular en forma de bolsa o saco que almacena la orina producida por los riñones antes de ser expulsada al exterior a través de la uretra, 16, 17, 18, 19, 21, 23, 31, 37, 38, 39, 43, 45 13. Bibliografía Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi at. Col. (2007). Urología,Tomo 3. 9ª Ed. Madrid, España. Ed. Médica Panamericana. pp. 2046-2048 American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica) (2012). Cáncer en adultos mayores. Recuperado el 11 de Julio de 2017 a las 11:40. De: http://www.cancer.net/sites/cancer.net/files/cancer_in_older_adults_esp.pdf Blasco Hernández, Pedro., et. al. Col., (2005). Atlas de Urodinámica. Barcelona. Ed. Glosa. Pp.197 Cristóbal, Cristina (2001). Enfermedades respiratorias en la tercera edad. Recuperado el 11 de Junio de 2017 a las 11:30 am. De: http://www.portalgeriatrico.com.ar/detallenotas.asp?clase=Salud+Integral&Id=301 Gómez, Adela Emilia (2006). Ancianos y medicamentos, para auxiliares de ayuda a domicilio. 1ª Ed. España. Ed. MAD, S.L. pp. 110-11. González, Denisse Karla (s/f). Envejecimiento demográfico en México: análisis comparativo entre las entidades federativas. 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