Bow tie presentacion

MÉTODO BOW-TIE
Metodología de evaluación de riesgos
El Método Bowtie
• El Método Bowtie es un diagrama que visualiza el riesgo que se trata
en una sola imagen, fácil de entender.
• El diagrama tiene forma de corbatin (bowtie), creando una
diferenciación clara entre la gestión de riesgos proactiva y reactiva.
• El poder de un diagrama BowTie es que le da una visión general de
múltiples escenarios posibles, en una sola imagen.
• En definitiva, se proporciona una explicación sencilla y visual de un
riesgo de que sería mucho más difícil de explicar de otra manera.
(5)
Limitaciones en la
mitigación (factores
agravantes) o porqué
falla el control
(7)
Reglas Basicas Bow-Tie
(4)
Barreras
Peligro y fuente de peligros
(6)
Barreras
Limitación en la
recuperación (factor
de esclamiento), o
porqué falla el control
Consecuencia= Peor caso de
un accidente mayor
Resultado de una amenaza no controlada
= Peligro de accidente mayor
Amenaza = Causa
potencial de liberar
un peligro
(2)
(3)
Amenaza 1
Amenaza 2
Amenaza 3
Consequence
Consecuencia1 1
Control de
la amenaza
Control de
la amenaza
Control de
la amenaza
Control de
la amenaza
Control de
la amenaza
Control de
la amenaza
(1)
Evento
no deseado
Los controles de amenazas y de
recuperación son barreras que
previenen un accidente mayor y
proveen tareas criticas
Control de
Recuperación
Control de
Recuperación
Control de
Recuperación
Control de
Recuperación
Consecuencia1 2
Consequence
Control de
Recuperación
Control de
Recuperación
Consecuencia1 3
Consequence
El método de Bowtie
Un diagrama de Bowtie hace dos cosas:
• En primer lugar, un Bowtie da un resumen visual de todos
los escenarios de accidentes posibles que pudieran
existir en torno a una cierta amenaza.
• En segundo lugar, mediante la identificación de las
medidas de control del Bowtie muestra lo que una
empresa hace para controlar esos escenarios.
El método de Bowtie
• Una vez que se identifican las medidas de control, el
método Bowtie lo lleva un paso más allá e identifica las
formas de controlar las medidas fallan.
• Estos factores o condiciones se llaman factores de
escalamiento.
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar intoxicado
Reventón de llanta
Camino resbalozo
Manejar un carro
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chequeo
médico
periódico
Equipo de
deteccion
alcoholica
autimatico
Control
periódico
de llantas
Informacion
meteorlogica
airbag
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Perder el
control de
carro
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Chocar y caer en
aguas profundas
Utilizar
cinturón
de
seguridad
airbag
Carro se da vuelta
de campana
Ejemplo de método de Bowtie
El método de Bowtie
• Hay posibles medidas de control para los factores de
escalamiento, por lo que también hay un tipo
especial de control de llamado control del factor de
escalada, que tiene un efecto indirecto pero crucial
en el principal peligro.
• Al visualizar la interacción entre los controles y sus
factores de escalamiento se puede ver cómo el
sistema global se debilita cuando los controles tienen
factores de escalamiento.
El método de Bowtie
• Además del esquema básico de Bowtie, los sistemas de
gestión también deben ser considerados e integrados con el
Bowtie para dar una visión general de las actividades que
siguen trabajando en un control y quien es responsable de un
control.
• La integración del SMS en un Bowtie demuestra cómo los
peligros son gestionados por una empresa.
El método de Bowtie
• El Bowtie también se puede utilizar con eficacia para
asegurar que los peligros son gestionados a un nivel
aceptable (ALARP)
El método de Bowtie
• Al combinar los puntos fuertes de varias técnicas de seguridad
y la contribución de los factores humanos y organizativos, los
diagramas Bowtie facilitan la comprensión de los peligros y de
su propio papel en ella .
• Es un método que puede ser entendido por todas las capas
de la organización debido a su naturaleza altamente visual e
intuitivo, mientras que también proporciona nuevos
conocimientos al profesional de gestión de riesgos.
Peligro (Hazard)
• El inicio de cualquier Bowtie es el peligro.
• Un peligro es algo, todo o parte de la
Manejar un carro
organización que tiene el potencial de causar
daños.
• Trabajar con sustancias peligrosas, la
conducción de un carro o de una aeronave o
el almacenamiento de datos sensibles son
por ejemplo los aspectos peligrosos de la
organización, mientras que la lectura de esta
presentación no lo es.
• La idea de un peligro es encontrar las cosas
que forman parte de su organización y que
podrían tener un impacto negativo si se
pierde el control sobre ese aspecto.
• Deben formularse como aspectos normales
de la organización.
Peligro
• El resto del Bowtie está dedicado a
cómo mantenemos ese aspecto normal
pero peligroso, se convierta en algo no
deseado.
• El primer paso es siempre el más difícil,
y este es también el caso aquí.
• Normalmente, a partir de, por ejemplo,
un HAZID es una buena manera de
obtener una larga lista de todos los
peligros posibles.
• Luego se realizan sólo para aquellos
peligros con un alto potencial para
causar grandes daños. Normalmente,
5-10 peligros es un buen punto de
partida.
Estado no Deseado (Top Event)
• Una vez elegido el Peligro, el
Manejar un carro
Perder el
control de
carro
siguiente paso es definir el Estado no
deseado.
• Este es el momento en que se pierde
el control sobre el Peligro.
• No hay ningún daño o efecto
adverso, sin embargo, pero es
inminente.
• Esto significa que el Estado no
deseado se elige justo antes de que
los acontecimientos comiencen a
causar un daño real.
Estado no Deseado
• El estado no deseado es una opción, sin embargo, ¿Cuál es
•
•
•
•
el momento exacto en que se pierde el control?
Esto es en gran medida una elección subjetiva y pragmática.
A menudo, el estado no deseado se reformula después de
terminar el resto del Bowtie.
No se preocupe demasiado al principio acerca de la
formulación.
Puede comenzar con una "pérdida de control" genérica y
volver un par de veces durante el proceso de Bowtie para
afilar la formulación.
Amenazas (Treat)
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar intoxicado
Reventón de llanta
• Las amenazas son cualquier cosa de
desencadene un Estado no deseado.
• Puede haber múltiples amenazas.
• Trate de evitar las formulaciones genéricas
como "error humano", "Falla del equipo" o
"condiciones climáticas".
• ¿Qué hace una persona para que realmente se
manifieste un estado no deseado?
• ¿ Qué parte del equipo?
• ¿Qué tipo de clima o lo hace el impacto del
tiempo?
• Puede ser tan específico como quiera, en
general la gente tiende a ser demasiado
genérica.
Camino resbalozo
Consecuencias (Consequences)
• Las consecuencias son el resultado del Estado no
deseado. Puede haber más de una consecuencia por
cada estado no deseado.
• Al igual que con las amenazas, la gente tiende a
centrarse en las categorías genéricas en lugar de
describir los acontecimientos específicos.
• Trate de no centrarse en la víctima mortal, lesiones /
daños de activos, el daño ambiental, daños a la
reputación o el daño financiero.
• Esas son las categorías más amplias de daño en lugar de
descripciones de consecuencia específicas.
Consecuencias
• Trate de describir eventos como
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Chocar y caer en
aguas profundas
Carro se da vuelta
de campana
"vuelco de carro", "Derrame de
petróleo en el mar" o "forma una
nube tóxica".
• Además de contener información
más específica, también se está
ayudando para pensar más
adelante, específicamente cuando
analice las barreras.
• Piense en lo que quiere para evitar
un "daño ambiental" versus
"Derrame de petróleo en el mar".
• El segundo es un escenario real que
hace que sea mucho más fácil de
llegar a las barreras específicas.
El diagrama hasta el momento
• En esta etapa tenemos un claro entendimiento de los
•
•
•
•
riesgos y lo que se necesita para controlarlos.
El peligro, los estados no deseados, amenazas y
consecuencias nos dan una visión general de todo lo que
no queremos en torno a un determinado peligro.
Cada línea que pasa por el Bowtie representa un
diferente potencial incidente.
Además de contener hipótesis de accidente que ya
podrían haber ocurrido, que forma parte de la fuerza del
bowtie, también hay un espacio para los escenarios que
no han ocurrido todavía.
Esto hace que sea un enfoque muy proactivo.
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar un carro
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Manejar intoxicado
Perder el
control de
carro
Reventón de llanta
Chocar y caer en
aguas profundas
Camino resbalozo
Carro se da vuelta
de campana
Barreras: controlando los estados no
deseados
• Ahora que tenemos los Estados no deseados, es el
momento de buscar la forma de controlar estos estados
como organización.
• Esto se hace usando Barreras.
• Las barreras en el Bowtie aparecen a ambos lados del
estado no deseado.
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar un carro
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Manejar intoxicado
Perder el
control de
carro
Reventón de llanta
Chocar y caer en
aguas profundas
Camino resbalozo
Carro se da vuelta
de campana
Control y recuperación de Barreras
• Las barreras interrumpen el estado no deseado para que
las amenazas no den lugar a una pérdida de control
(estado no deseado) o que no se conviertan en un
impacto real (las consecuencias).
• Hay diferentes tipos de barreras, que son principalmente
una combinación de la conducta humana y/o
hardware/tecnología.
• Una vez identificadas las barreras, usted tiene una
comprensión básica de cómo se gestionan los riesgos
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar intoxicado
Reventón de llanta
Camino resbalozo
Manejar un carro
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chequeo
médico
periódico
Chequeo
médico
periódico
Equipo de
deteccion
alcoholica
autimatico
Control
periódico
de llantas
Informacion
meteorlogica
airbag
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Perder el
control de
carro
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Chocar y caer en
aguas profundas
Utilizar
cinturón
de
seguridad
airbag
Carro se da vuelta
de campana
Control y recuperación de Barreras
• Usted puede construir sobre esta estructura básica una
barrera más para profundizar en la comprensión de
dónde están las debilidades.
• Las barreras pueden ser extendidas, además de los tipos
de barrera para incluir una barrera eficaz.
• Esto le permite evaluar qué tan bien realiza una barrera
su trabajo.
• Después de esto se puede ver las actividades que tienen
que poner en práctica y que cosa mantener en las
barreras.
Pérdida de atencion del
conductor (telefono,
fatiga, comer, etc.)
Manejar intoxicado
Reventón de llanta
Camino resbalozo
Manejar un carro
Chocar con otro
vehículo u objeto
Chequeo
médico
periódico
Chequeo
médico
periódico
Equipo de
deteccion
alcoholica
autimatico
Control
periódico
de llantas
Informacion
meteorlogica
airbag
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Perder el
control de
carro
Utilizar
cinturón
de
seguridad
Chofer sufre un
golpe interno en el
carro
Chocar y caer en
aguas profundas
Utilizar
cinturón
de
seguridad
airbag
Carro se da vuelta
de campana
Control y recuperación de Barreras
• Esto esencialmente significa identificar las barreras
dentro del Sistema de Gestión de Seguridad operacional
de su organización.
• Además de determinar quién es el responsable de una
barrera y la evaluación de la criticidad de una barrera y
de las cosas que usted puede hacer para aumentar su
comprensión de las barreras.
Factores de escalamiento y las
barreras del factor de escalamiento
• Las barreras no son perfectas. Incluso la mejor barrera de
hardware puede fallar.
• Ante este hecho, lo que hay que saber es por qué una barrera
fallará. Esto se hace utilizando el factor de escalamiento.
• Cualquier cosa que pueda hacer que una barrera falle puede
ser descrita como un factor de escalamiento.
• Por ejemplo, una puerta que se abre y se cierra
automáticamente mediante un mecanismo eléctrico puede
fallar si hay un fallo de alimentación de electricidad.
Factores de escalamiento y las
barreras del factor de escalamiento
• Advertencia: tenga cuidado con los factores de escalamiento. No
describa todos los modos de fallo potenciales.
• Sólo describa las debilidades reales de su marco de control y cómo
desea administrar eso.
• El siguiente paso lógico para gestionar los factores de escalamiento
es crear barreras para sus factores de escalamiento, bien llamadas
barreras del factor de escalamiento.
• En este caso podría ser un generador de respaldo.
Cómo utilizar los factores de
escalamiento
• Los factores de escalamiento son
un aspecto valioso del diagrama
Bowtie para las evaluaciones de
Riesgo .
• Ellos le permiten profundizar en su
organización y realmente evaluar
las debilidades de sus barreras de
seguridad.
• Sin embargo mucha gente falla en
aplicar los factores de
escalamiento de una manera útil y
significativa.
La Teoría
• Los factores de escalamiento son "las condiciones que
conducen a un mayor riesgo al debilitar o reducir la
efectividad de las barreras" , también llamado Factor
derrota o mecanismo de debilitamiento de Barrera.
• En otras palabras, los factores de escalamiento crear los
agujeros en el modelo del queso suizo de James Reason.
Uso histórico y el uso indebido
• Cuando las personas aplican los factores de
escalamiento en el bowtie a menudo los llevan
demasiado lejos.
• Como resultado, algunos diagramas bowtie contienen
grandes cantidades de factores de escalamiento. A veces
superior a más del diez por Barrera.
• Cuando se imagina un BowTie promedio con diez
Amenazas a la izquierda, cinco en las consecuencias a la
derecha y tres o cuatro barreras por línea, ya tiene
cientos de factores de escalamiento.
• El resultado final es una enorme BowTie que no se puede
leer y se ha perdido el poder real de un BowTie; la facil
visualización y la comunicación del riesgo.
Las causas para el mal uso
• Los bowtie pueden tener demasiados factores de
•
•
•
•
escalamiento, debido a dos razones principales:
Ser demasiado específicas: Para una lista exhaustiva
de muy pequeños factores que podrían tener un impacto.
Esto es probablemente más común si estás
acostumbrado a la construcción de árboles de fallos,
porque entran en mucho más detalle que los bowtie.
Si el objetivo es incluir todos esos factores y crear una
evaluación detallada, esto realmente no es un problema.
Pero si quieres manejar sus riesgos y utilizar BowTie
como una evaluación de riesgos para darse cuenta de
esto, probablemente no es el mejor enfoque
Las causas para el mal uso
• Ser demasiado genérico: incluyendo cosas como "la
falta de mantenimiento", "error humano ", o incluso “pobre
cultura de seguridad " no llegarán a ninguna parte.
• Estos factores se aplican a una gran cantidad de barreras
y dará lugar a los mismos factores de escalamiento que
aparecen una y otra vez.
• Además , los factores de escalamiento genéricos hacen
que usted piense de Barreras igualmente genéricas para
su control, como la gestión de competencias, gestión de
mantenimiento, verificación contable, vigilancia , etc.
• Estos también deben ser evitados ya que no está
describiendo Barreras específicas, sino a todo el sistema
de gestión que apoya a todas las barreras.
Las mejores prácticas
• Basándonos en nuestra experiencia hemos encontrado que los
factores de escalamiento funcionan mejor cuando se usan
para identificar y resaltar un número limitado de problemas
reales o debilidades en la organización.
• Este enfoque lleva a diagramas bowtie que no describen de
forma exhaustiva todas las maneras posibles en las que las
barreras pueden fallar, pero a su vez da relieve las áreas clave
que necesitan una atención especial.
• A veces menos es más, y esto es especialmente cierto para
los factores de escalamiento.
• Utilice los factores de escalamiento como signos de
admiración en lugar de una lista exhaustiva, y el valor
comunicativo del bowTie se incrementará tremendamente.
Evaluación de riesgo BOW-TIE
Identificar
Limitaciones en la
mitigación (factores
agravantes) o porqué
falla el control
Evaluar
Consequence
Consecuencia 1
1
Peligro
Amenaza 1
Control
de amenaza
Amenaza 2
Control
de amenaza
Amenaza 3
Limitación en la
recuperación (factor
de control agravante),
o porqué falla el
control
Control
de amenaza
Medidas de
recuperación
Control
de amenaza
Control
de amenaza
Evento
no deseado
Control
de amenaza
Factores de Mitigación
Medidas de
recuperación
Medidas de
recuperación
Medidas de
recuperación
Medidas de
recuperación
Medidas de
recuperación
Consequence
Consecuencia 2
1
Consequence
Consecuencia 3
1
Factores de Respuesta
HISTORIA
Historia
• Se dice que los primeros diagramas Bowtie "reales"
aparecieron en las notas del curso (Industria Química
Imperial) de una conferencia sobre HAZAN (Análisis de
Riesgos ) dada en la Universidad de Queensland,
Australia (en 1979).
• Cómo y cuándo fue el origen exacto del método no está
completamente claro
Historia
• El incidente catastrófico en la
plataforma Piper Alpha en 1988
despertó a la industria de petróleo y
gas.
• Después de que el informe de Lord
Cullen, quien llegó a la conclusión de
que había muy poco conocimiento de
los peligros y los riesgos que
acompañan que forman parte de las
operaciones, el impulso se levantó para
conseguir más información en la
causalidad de los acontecimientos y
condiciones que parecen
independientes y desarrollar una forma
sistémica de asegurar el control sobre
estos peligros.
Historia
• A principios de los años noventa la
Royal Dutch / Shell Group adoptó
el método Bowtie como estándar
de la compañía en análisis y
gestión de riesgos.
• Shell facilitó una amplia
investigación en la aplicación del
método de Bowtie y desarrolló un
estricto conjunto de reglas para la
definición de todas las partes,
sobre la base de sus ideas sobre
las mejores prácticas.
Historia
• La motivación principal de la Shell fue la necesidad de
seguridad de que los controles de riesgo son
consistentemente adecuados en los lugares de trabajo a
lo largo de todas las operaciones en todo el mundo.
Historia
• Después de la Shell, el método Bowtie
rápidamente ganó el apoyo de toda la
industria, como los diagramas de Bowtie
parecían ser una herramienta visual
adecuada para mantener una visión
general de las prácticas de gestión de
riesgos, en lugar de sustituir cualquiera
de los sistemas de uso común.
• En la última década el método Bowtie
también se extendió fuera de la industria
de petróleo y gas para incluir la aviación,
minería, marítima, química y médica
para nombrar unos pocos.
ANTECEDENTES
METODOLÓGICOS
Antecedentes metodológicos
• Como ya se ha mencionado, hay
dos cosas que el Bowtie hace.
• En primer lugar, el análisis Bowtie
de las cadenas de eventos, o
posibles situaciones del accidente.
• La forma en que lo hace se inspiró
en tres métodos diferentes.
• El primer método es el árbol de
fallos que cubre el lado izquierdo
de la Bowtie en una forma
diferente.
Antecedentes metodológicos
• En segundo lugar, el árbol de eventos que se puede ver en el
lado derecho de la Bowtie, también en una forma diferente que
el árbol de eventos original.
• Por último, trazando los factores causales, que es lo más
probable que sea el origen de los factores de escalamiento.
Antecedentes metodológicos
• La segunda cosa que el Bowtie hace es identificar las
medidas de control que una organización ha puesto en
marcha .
• Este tipo de pensamiento se explica más fácilmente con
la famosa modelo de queso suizo de James Reason ,
originado en la década de los noventa.
Análisis del árbol de Fallas
• El método del árbol de fallas fue
creado en 1962 y rápidamente se
hizo popular en la industria nuclear
y la aviación.
• Un árbol de fallas utiliza puertas
booleano AND / OR para modelar
las relaciones causales entre los
eventos (el método se utiliza
principalmente para modelar la
causalidad de los eventos no
deseados, pero es posible modelar
cualquier tipo de relación causal).
• El árbol de fallas original a
menudo cuantificaba con
probabilidades de fallo, y calculaba
las probabilidades derivadas.
Análisis del árbol de Fallas
• Aunque las puertas de la lógica de Boole en el análisis de
árbol de fallos permiten que el modelo que se llene con los
números reales acerca de las probabilidades de fracaso, y
calcular probabilidades derivadas , esta información es rara
vez disponible debido a los gastos de las pruebas y la
influencia humana en el sistema.
Análisis del árbol de Fallas
• Uno de los elementos más característicos del método
Bowtie es el factor de escalación que se utiliza para
identificar y demostrar las debilidades en los controles y
por lo tanto el sistema como un todo.
• Estos modos de fallo potenciales se descuidan en el
análisis de árbol de fallos.
• Los árboles de fallas pintan un cuadro muy detallado, que
es una fortaleza o una debilidad en función del objetivo y
el contexto de un análisis.
• Si el objetivo es analizar de forma exhaustiva todas las
posibles interacciones entre las fuerzas en una
organización, el árbol de fallas hace eso.
Análisis del árbol de Fallas
• Para evitar que el foco del análisis de diluya por este nivel
de detalle, el método Bowtie simplifica los árboles de
fallos mediante la eliminación de esta probabilidad, lo que
en general da una mejor legibilidad a los análisis.
DIEZ REGLAS PARA UN
ANÁLISIS BOWTIE
INTELIGENTE
Regla 1 - Sepa lo que quiere lograr
• En el uso del Bowtie para proporcionar una visión general
de las medidas de riesgo, lo simple es generalmente
mejor.
• Si, por ejemplo , queremos recoger el detalle de las
medidas de salvaguardia, un panorama general es
insuficiente y se requiere un montón de información
adicional.
• Conociendo el objetivo antes de embarcarse en el
ejercicio permitirá a la asignación efectiva de recursos .
Regla 2 - No hay números
• El propósito principal de un bowtie es presentar una
imagen lógica y accesible de los mecanismos de gestión
de riesgos.
• Al dejar los números que son capaces de mantener la
atención en la comprensión de lo que es importante en
relación con una operación de una determinada
instalación.
Regla 3 - La pérdida de control del peligro
• Un bowtie nos debe ayudar a identificar lo que se conoce
como " eventos no deseados " - es decir, el punto en el que se
pierde el control de un peligro.
• Así que si como parte de un análisis de seguridad que nos
enfrentamos a un peligro como la gasolina en un tanque de
almacenamiento a granel, el evento más importante podría ser
la "pérdida de contención" .
• Este es el punto en el que el tigre se sale de la jaula que
significa un montón de atención a la prevención y la mitigación.
Regla 4 –Las amenazas llevan a los
estados no deseados
• En la parte derecha del
bowtie, las amenazas se
definen como eventos o
estados que puedan conducir
de manera realista al estado
no deseado en ausencia de
cualquier medida de
salvaguardia.
• Estas amenazas deben ser lo
suficientemente específica
para garantizar que las
salvaguardias identificados
son relevantes a la amenaza.
Regla 4 –Las amenazas llevan a los
estados no deseados
• Por ejemplo 'corrosión' es una amenaza que podría
resultar en una pérdida de la contención, a menos
impedido por medidas tales como la pintura o la inyección
de inhibidor de la corrosión.
• Sin embargo , la pintura sólo es relevante a la corrosión
externa e inyección de inhibidor de corrosión sólo es
relevante a la corrosión interna.
• Así sería preferible tener dos amenazas, la corrosión
interna y externa.
Regla 5 – Los estado no deseados
conducen a consecuencias
• Las consecuencias
representan un escenario
peor de los casos, si no
hay barreras de mitigación
en su lugar .
• Así, sin las barreras
adecuadas, una pérdida de
contención de materiales
inflamables pueden
inflamarse, escalar y
causar daños a las
personas, el medio
ambiente y los bienes.
• Una consecuencia debería
definirse para representar
el resultado dañoso en
particular que se puede
prevenir con el conjunto de
medidas de salvaguardia
en su lugar.
Regla 6 – Las barreras tienen que hacer
algo
• Esto va al corazón del análisis Bowtie.
• Identificar las barreras efectivas y mostrarles como parte del diagrama bowtie.
• La barrera debe ser lo suficientemente específica que su función puede ser
definida y su rendimiento puede ser verificado.
• El término " intervención del operador " , por ejemplo, es tan vago que no tiene
sentido mientras que el "operador cierra el proceso" tiene más sentido y podría
estar vinculado a un determinado procedimiento y los requisitos de competencia.
Regla 7 - Las barreras pueden fallar
• Las medidas de salvaguardia no son perfectos y habrá
formas en que éstos pueden verse comprometidos, a que
se refiere como " la escalabilidad " en la jerga bowtie.
• Sin embargo, el bowtie no debe incluir los mecanismos
de falla genéricos sobre barreras y barreras, sobre todo si
éstas se abordan adecuadamente en, por ejemplo, los
procedimientos de mantenimiento .
• 'Fallo en mantenimiento' ,esta amenaza genérica se
podría aplicar a prácticamente cualquier barrera y no
añade nada a un bowtie excepto un detalle superfluo.
• Los escalamientos específicos deben ser incluidos, junto
con las medidas específicas en el lugar para proteger
contra ellos.
Regla 7 - Las barreras pueden fallar
Regla 8 - El fracaso humano no es
• La gente comete errores y toman
genérico
atajos, pero un diagrama bowtie
efectivo tiene que ser específico,
no genérico sobre el error
humano .
• ¿Cuál es el error?
• ¿Cómo se podría tomar un
atajo?
• Esto permite que se definan
medidas de salvaguardia
específicas, en lugar de
depender de barreras genéricas
de «formación» y
«procedimiento» , ninguno de los
cuales es particularmente
significativa o útil .
Regla 9 - Comprométase con la gente
que sabe
• Los diagramas bowtie deben desarrollarse utilizando la
experiencia de las personas con conocimientos
pertinentes, y ser relevantes para aquellos que necesitan
saber de esta información - sus grupos de interés.
• Sólo hablando con los grupos de interes - por ejemplo,
los empleados de una planta en particular - puede el
bowtie reflejar con precisión el riesgo sobre el terreno e
influir en las personas afectadas.
Regla 10 - Directrices , no una camisa de
fuerza
• O como George Orwell puso en sus reglas para una clara
•
•
•
•
escritura, "Romper cualquiera de estas reglas antes de que lo
que diga sea una absoluta barbarie" .
Lo mismo se aplica cuando estamos usando un diagrama
bowtie.
Podemos romper alguna de las reglas mencionadas
anteriormente si proporciona una comprensión más clara de
cómo se gestionan y reducen los riesgos.
Las 10 reglas enumeradas anteriormente están diseñados
para proporcionar una guía en el desarrollo de bowtie útiles.
Como tantas reglas, se pueden romper cuando sea
absolutamente necesario si esto proporciona una visión
adicional en la consecución de los objetivos deseados.