MÉTODO BOW-TIE Metodología de evaluación de riesgos El Método Bowtie • El Método Bowtie es un diagrama que visualiza el riesgo que se trata en una sola imagen, fácil de entender. • El diagrama tiene forma de corbatin (bowtie), creando una diferenciación clara entre la gestión de riesgos proactiva y reactiva. • El poder de un diagrama BowTie es que le da una visión general de múltiples escenarios posibles, en una sola imagen. • En definitiva, se proporciona una explicación sencilla y visual de un riesgo de que sería mucho más difícil de explicar de otra manera. (5) Limitaciones en la mitigación (factores agravantes) o porqué falla el control (7) Reglas Basicas Bow-Tie (4) Barreras Peligro y fuente de peligros (6) Barreras Limitación en la recuperación (factor de esclamiento), o porqué falla el control Consecuencia= Peor caso de un accidente mayor Resultado de una amenaza no controlada = Peligro de accidente mayor Amenaza = Causa potencial de liberar un peligro (2) (3) Amenaza 1 Amenaza 2 Amenaza 3 Consequence Consecuencia1 1 Control de la amenaza Control de la amenaza Control de la amenaza Control de la amenaza Control de la amenaza Control de la amenaza (1) Evento no deseado Los controles de amenazas y de recuperación son barreras que previenen un accidente mayor y proveen tareas criticas Control de Recuperación Control de Recuperación Control de Recuperación Control de Recuperación Consecuencia1 2 Consequence Control de Recuperación Control de Recuperación Consecuencia1 3 Consequence El método de Bowtie Un diagrama de Bowtie hace dos cosas: • En primer lugar, un Bowtie da un resumen visual de todos los escenarios de accidentes posibles que pudieran existir en torno a una cierta amenaza. • En segundo lugar, mediante la identificación de las medidas de control del Bowtie muestra lo que una empresa hace para controlar esos escenarios. El método de Bowtie • Una vez que se identifican las medidas de control, el método Bowtie lo lleva un paso más allá e identifica las formas de controlar las medidas fallan. • Estos factores o condiciones se llaman factores de escalamiento. Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar intoxicado Reventón de llanta Camino resbalozo Manejar un carro Chocar con otro vehículo u objeto Chequeo médico periódico Equipo de deteccion alcoholica autimatico Control periódico de llantas Informacion meteorlogica airbag Utilizar cinturón de seguridad Perder el control de carro Utilizar cinturón de seguridad Chofer sufre un golpe interno en el carro Chocar y caer en aguas profundas Utilizar cinturón de seguridad airbag Carro se da vuelta de campana Ejemplo de método de Bowtie El método de Bowtie • Hay posibles medidas de control para los factores de escalamiento, por lo que también hay un tipo especial de control de llamado control del factor de escalada, que tiene un efecto indirecto pero crucial en el principal peligro. • Al visualizar la interacción entre los controles y sus factores de escalamiento se puede ver cómo el sistema global se debilita cuando los controles tienen factores de escalamiento. El método de Bowtie • Además del esquema básico de Bowtie, los sistemas de gestión también deben ser considerados e integrados con el Bowtie para dar una visión general de las actividades que siguen trabajando en un control y quien es responsable de un control. • La integración del SMS en un Bowtie demuestra cómo los peligros son gestionados por una empresa. El método de Bowtie • El Bowtie también se puede utilizar con eficacia para asegurar que los peligros son gestionados a un nivel aceptable (ALARP) El método de Bowtie • Al combinar los puntos fuertes de varias técnicas de seguridad y la contribución de los factores humanos y organizativos, los diagramas Bowtie facilitan la comprensión de los peligros y de su propio papel en ella . • Es un método que puede ser entendido por todas las capas de la organización debido a su naturaleza altamente visual e intuitivo, mientras que también proporciona nuevos conocimientos al profesional de gestión de riesgos. Peligro (Hazard) • El inicio de cualquier Bowtie es el peligro. • Un peligro es algo, todo o parte de la Manejar un carro organización que tiene el potencial de causar daños. • Trabajar con sustancias peligrosas, la conducción de un carro o de una aeronave o el almacenamiento de datos sensibles son por ejemplo los aspectos peligrosos de la organización, mientras que la lectura de esta presentación no lo es. • La idea de un peligro es encontrar las cosas que forman parte de su organización y que podrían tener un impacto negativo si se pierde el control sobre ese aspecto. • Deben formularse como aspectos normales de la organización. Peligro • El resto del Bowtie está dedicado a cómo mantenemos ese aspecto normal pero peligroso, se convierta en algo no deseado. • El primer paso es siempre el más difícil, y este es también el caso aquí. • Normalmente, a partir de, por ejemplo, un HAZID es una buena manera de obtener una larga lista de todos los peligros posibles. • Luego se realizan sólo para aquellos peligros con un alto potencial para causar grandes daños. Normalmente, 5-10 peligros es un buen punto de partida. Estado no Deseado (Top Event) • Una vez elegido el Peligro, el Manejar un carro Perder el control de carro siguiente paso es definir el Estado no deseado. • Este es el momento en que se pierde el control sobre el Peligro. • No hay ningún daño o efecto adverso, sin embargo, pero es inminente. • Esto significa que el Estado no deseado se elige justo antes de que los acontecimientos comiencen a causar un daño real. Estado no Deseado • El estado no deseado es una opción, sin embargo, ¿Cuál es • • • • el momento exacto en que se pierde el control? Esto es en gran medida una elección subjetiva y pragmática. A menudo, el estado no deseado se reformula después de terminar el resto del Bowtie. No se preocupe demasiado al principio acerca de la formulación. Puede comenzar con una "pérdida de control" genérica y volver un par de veces durante el proceso de Bowtie para afilar la formulación. Amenazas (Treat) Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar intoxicado Reventón de llanta • Las amenazas son cualquier cosa de desencadene un Estado no deseado. • Puede haber múltiples amenazas. • Trate de evitar las formulaciones genéricas como "error humano", "Falla del equipo" o "condiciones climáticas". • ¿Qué hace una persona para que realmente se manifieste un estado no deseado? • ¿ Qué parte del equipo? • ¿Qué tipo de clima o lo hace el impacto del tiempo? • Puede ser tan específico como quiera, en general la gente tiende a ser demasiado genérica. Camino resbalozo Consecuencias (Consequences) • Las consecuencias son el resultado del Estado no deseado. Puede haber más de una consecuencia por cada estado no deseado. • Al igual que con las amenazas, la gente tiende a centrarse en las categorías genéricas en lugar de describir los acontecimientos específicos. • Trate de no centrarse en la víctima mortal, lesiones / daños de activos, el daño ambiental, daños a la reputación o el daño financiero. • Esas son las categorías más amplias de daño en lugar de descripciones de consecuencia específicas. Consecuencias • Trate de describir eventos como Chocar con otro vehículo u objeto Chofer sufre un golpe interno en el carro Chocar y caer en aguas profundas Carro se da vuelta de campana "vuelco de carro", "Derrame de petróleo en el mar" o "forma una nube tóxica". • Además de contener información más específica, también se está ayudando para pensar más adelante, específicamente cuando analice las barreras. • Piense en lo que quiere para evitar un "daño ambiental" versus "Derrame de petróleo en el mar". • El segundo es un escenario real que hace que sea mucho más fácil de llegar a las barreras específicas. El diagrama hasta el momento • En esta etapa tenemos un claro entendimiento de los • • • • riesgos y lo que se necesita para controlarlos. El peligro, los estados no deseados, amenazas y consecuencias nos dan una visión general de todo lo que no queremos en torno a un determinado peligro. Cada línea que pasa por el Bowtie representa un diferente potencial incidente. Además de contener hipótesis de accidente que ya podrían haber ocurrido, que forma parte de la fuerza del bowtie, también hay un espacio para los escenarios que no han ocurrido todavía. Esto hace que sea un enfoque muy proactivo. Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar un carro Chocar con otro vehículo u objeto Chofer sufre un golpe interno en el carro Manejar intoxicado Perder el control de carro Reventón de llanta Chocar y caer en aguas profundas Camino resbalozo Carro se da vuelta de campana Barreras: controlando los estados no deseados • Ahora que tenemos los Estados no deseados, es el momento de buscar la forma de controlar estos estados como organización. • Esto se hace usando Barreras. • Las barreras en el Bowtie aparecen a ambos lados del estado no deseado. Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar un carro Chocar con otro vehículo u objeto Chofer sufre un golpe interno en el carro Manejar intoxicado Perder el control de carro Reventón de llanta Chocar y caer en aguas profundas Camino resbalozo Carro se da vuelta de campana Control y recuperación de Barreras • Las barreras interrumpen el estado no deseado para que las amenazas no den lugar a una pérdida de control (estado no deseado) o que no se conviertan en un impacto real (las consecuencias). • Hay diferentes tipos de barreras, que son principalmente una combinación de la conducta humana y/o hardware/tecnología. • Una vez identificadas las barreras, usted tiene una comprensión básica de cómo se gestionan los riesgos Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar intoxicado Reventón de llanta Camino resbalozo Manejar un carro Chocar con otro vehículo u objeto Chequeo médico periódico Chequeo médico periódico Equipo de deteccion alcoholica autimatico Control periódico de llantas Informacion meteorlogica airbag Utilizar cinturón de seguridad Perder el control de carro Utilizar cinturón de seguridad Chofer sufre un golpe interno en el carro Chocar y caer en aguas profundas Utilizar cinturón de seguridad airbag Carro se da vuelta de campana Control y recuperación de Barreras • Usted puede construir sobre esta estructura básica una barrera más para profundizar en la comprensión de dónde están las debilidades. • Las barreras pueden ser extendidas, además de los tipos de barrera para incluir una barrera eficaz. • Esto le permite evaluar qué tan bien realiza una barrera su trabajo. • Después de esto se puede ver las actividades que tienen que poner en práctica y que cosa mantener en las barreras. Pérdida de atencion del conductor (telefono, fatiga, comer, etc.) Manejar intoxicado Reventón de llanta Camino resbalozo Manejar un carro Chocar con otro vehículo u objeto Chequeo médico periódico Chequeo médico periódico Equipo de deteccion alcoholica autimatico Control periódico de llantas Informacion meteorlogica airbag Utilizar cinturón de seguridad Perder el control de carro Utilizar cinturón de seguridad Chofer sufre un golpe interno en el carro Chocar y caer en aguas profundas Utilizar cinturón de seguridad airbag Carro se da vuelta de campana Control y recuperación de Barreras • Esto esencialmente significa identificar las barreras dentro del Sistema de Gestión de Seguridad operacional de su organización. • Además de determinar quién es el responsable de una barrera y la evaluación de la criticidad de una barrera y de las cosas que usted puede hacer para aumentar su comprensión de las barreras. Factores de escalamiento y las barreras del factor de escalamiento • Las barreras no son perfectas. Incluso la mejor barrera de hardware puede fallar. • Ante este hecho, lo que hay que saber es por qué una barrera fallará. Esto se hace utilizando el factor de escalamiento. • Cualquier cosa que pueda hacer que una barrera falle puede ser descrita como un factor de escalamiento. • Por ejemplo, una puerta que se abre y se cierra automáticamente mediante un mecanismo eléctrico puede fallar si hay un fallo de alimentación de electricidad. Factores de escalamiento y las barreras del factor de escalamiento • Advertencia: tenga cuidado con los factores de escalamiento. No describa todos los modos de fallo potenciales. • Sólo describa las debilidades reales de su marco de control y cómo desea administrar eso. • El siguiente paso lógico para gestionar los factores de escalamiento es crear barreras para sus factores de escalamiento, bien llamadas barreras del factor de escalamiento. • En este caso podría ser un generador de respaldo. Cómo utilizar los factores de escalamiento • Los factores de escalamiento son un aspecto valioso del diagrama Bowtie para las evaluaciones de Riesgo . • Ellos le permiten profundizar en su organización y realmente evaluar las debilidades de sus barreras de seguridad. • Sin embargo mucha gente falla en aplicar los factores de escalamiento de una manera útil y significativa. La Teoría • Los factores de escalamiento son "las condiciones que conducen a un mayor riesgo al debilitar o reducir la efectividad de las barreras" , también llamado Factor derrota o mecanismo de debilitamiento de Barrera. • En otras palabras, los factores de escalamiento crear los agujeros en el modelo del queso suizo de James Reason. Uso histórico y el uso indebido • Cuando las personas aplican los factores de escalamiento en el bowtie a menudo los llevan demasiado lejos. • Como resultado, algunos diagramas bowtie contienen grandes cantidades de factores de escalamiento. A veces superior a más del diez por Barrera. • Cuando se imagina un BowTie promedio con diez Amenazas a la izquierda, cinco en las consecuencias a la derecha y tres o cuatro barreras por línea, ya tiene cientos de factores de escalamiento. • El resultado final es una enorme BowTie que no se puede leer y se ha perdido el poder real de un BowTie; la facil visualización y la comunicación del riesgo. Las causas para el mal uso • Los bowtie pueden tener demasiados factores de • • • • escalamiento, debido a dos razones principales: Ser demasiado específicas: Para una lista exhaustiva de muy pequeños factores que podrían tener un impacto. Esto es probablemente más común si estás acostumbrado a la construcción de árboles de fallos, porque entran en mucho más detalle que los bowtie. Si el objetivo es incluir todos esos factores y crear una evaluación detallada, esto realmente no es un problema. Pero si quieres manejar sus riesgos y utilizar BowTie como una evaluación de riesgos para darse cuenta de esto, probablemente no es el mejor enfoque Las causas para el mal uso • Ser demasiado genérico: incluyendo cosas como "la falta de mantenimiento", "error humano ", o incluso “pobre cultura de seguridad " no llegarán a ninguna parte. • Estos factores se aplican a una gran cantidad de barreras y dará lugar a los mismos factores de escalamiento que aparecen una y otra vez. • Además , los factores de escalamiento genéricos hacen que usted piense de Barreras igualmente genéricas para su control, como la gestión de competencias, gestión de mantenimiento, verificación contable, vigilancia , etc. • Estos también deben ser evitados ya que no está describiendo Barreras específicas, sino a todo el sistema de gestión que apoya a todas las barreras. Las mejores prácticas • Basándonos en nuestra experiencia hemos encontrado que los factores de escalamiento funcionan mejor cuando se usan para identificar y resaltar un número limitado de problemas reales o debilidades en la organización. • Este enfoque lleva a diagramas bowtie que no describen de forma exhaustiva todas las maneras posibles en las que las barreras pueden fallar, pero a su vez da relieve las áreas clave que necesitan una atención especial. • A veces menos es más, y esto es especialmente cierto para los factores de escalamiento. • Utilice los factores de escalamiento como signos de admiración en lugar de una lista exhaustiva, y el valor comunicativo del bowTie se incrementará tremendamente. Evaluación de riesgo BOW-TIE Identificar Limitaciones en la mitigación (factores agravantes) o porqué falla el control Evaluar Consequence Consecuencia 1 1 Peligro Amenaza 1 Control de amenaza Amenaza 2 Control de amenaza Amenaza 3 Limitación en la recuperación (factor de control agravante), o porqué falla el control Control de amenaza Medidas de recuperación Control de amenaza Control de amenaza Evento no deseado Control de amenaza Factores de Mitigación Medidas de recuperación Medidas de recuperación Medidas de recuperación Medidas de recuperación Medidas de recuperación Consequence Consecuencia 2 1 Consequence Consecuencia 3 1 Factores de Respuesta HISTORIA Historia • Se dice que los primeros diagramas Bowtie "reales" aparecieron en las notas del curso (Industria Química Imperial) de una conferencia sobre HAZAN (Análisis de Riesgos ) dada en la Universidad de Queensland, Australia (en 1979). • Cómo y cuándo fue el origen exacto del método no está completamente claro Historia • El incidente catastrófico en la plataforma Piper Alpha en 1988 despertó a la industria de petróleo y gas. • Después de que el informe de Lord Cullen, quien llegó a la conclusión de que había muy poco conocimiento de los peligros y los riesgos que acompañan que forman parte de las operaciones, el impulso se levantó para conseguir más información en la causalidad de los acontecimientos y condiciones que parecen independientes y desarrollar una forma sistémica de asegurar el control sobre estos peligros. Historia • A principios de los años noventa la Royal Dutch / Shell Group adoptó el método Bowtie como estándar de la compañía en análisis y gestión de riesgos. • Shell facilitó una amplia investigación en la aplicación del método de Bowtie y desarrolló un estricto conjunto de reglas para la definición de todas las partes, sobre la base de sus ideas sobre las mejores prácticas. Historia • La motivación principal de la Shell fue la necesidad de seguridad de que los controles de riesgo son consistentemente adecuados en los lugares de trabajo a lo largo de todas las operaciones en todo el mundo. Historia • Después de la Shell, el método Bowtie rápidamente ganó el apoyo de toda la industria, como los diagramas de Bowtie parecían ser una herramienta visual adecuada para mantener una visión general de las prácticas de gestión de riesgos, en lugar de sustituir cualquiera de los sistemas de uso común. • En la última década el método Bowtie también se extendió fuera de la industria de petróleo y gas para incluir la aviación, minería, marítima, química y médica para nombrar unos pocos. ANTECEDENTES METODOLÓGICOS Antecedentes metodológicos • Como ya se ha mencionado, hay dos cosas que el Bowtie hace. • En primer lugar, el análisis Bowtie de las cadenas de eventos, o posibles situaciones del accidente. • La forma en que lo hace se inspiró en tres métodos diferentes. • El primer método es el árbol de fallos que cubre el lado izquierdo de la Bowtie en una forma diferente. Antecedentes metodológicos • En segundo lugar, el árbol de eventos que se puede ver en el lado derecho de la Bowtie, también en una forma diferente que el árbol de eventos original. • Por último, trazando los factores causales, que es lo más probable que sea el origen de los factores de escalamiento. Antecedentes metodológicos • La segunda cosa que el Bowtie hace es identificar las medidas de control que una organización ha puesto en marcha . • Este tipo de pensamiento se explica más fácilmente con la famosa modelo de queso suizo de James Reason , originado en la década de los noventa. Análisis del árbol de Fallas • El método del árbol de fallas fue creado en 1962 y rápidamente se hizo popular en la industria nuclear y la aviación. • Un árbol de fallas utiliza puertas booleano AND / OR para modelar las relaciones causales entre los eventos (el método se utiliza principalmente para modelar la causalidad de los eventos no deseados, pero es posible modelar cualquier tipo de relación causal). • El árbol de fallas original a menudo cuantificaba con probabilidades de fallo, y calculaba las probabilidades derivadas. Análisis del árbol de Fallas • Aunque las puertas de la lógica de Boole en el análisis de árbol de fallos permiten que el modelo que se llene con los números reales acerca de las probabilidades de fracaso, y calcular probabilidades derivadas , esta información es rara vez disponible debido a los gastos de las pruebas y la influencia humana en el sistema. Análisis del árbol de Fallas • Uno de los elementos más característicos del método Bowtie es el factor de escalación que se utiliza para identificar y demostrar las debilidades en los controles y por lo tanto el sistema como un todo. • Estos modos de fallo potenciales se descuidan en el análisis de árbol de fallos. • Los árboles de fallas pintan un cuadro muy detallado, que es una fortaleza o una debilidad en función del objetivo y el contexto de un análisis. • Si el objetivo es analizar de forma exhaustiva todas las posibles interacciones entre las fuerzas en una organización, el árbol de fallas hace eso. Análisis del árbol de Fallas • Para evitar que el foco del análisis de diluya por este nivel de detalle, el método Bowtie simplifica los árboles de fallos mediante la eliminación de esta probabilidad, lo que en general da una mejor legibilidad a los análisis. DIEZ REGLAS PARA UN ANÁLISIS BOWTIE INTELIGENTE Regla 1 - Sepa lo que quiere lograr • En el uso del Bowtie para proporcionar una visión general de las medidas de riesgo, lo simple es generalmente mejor. • Si, por ejemplo , queremos recoger el detalle de las medidas de salvaguardia, un panorama general es insuficiente y se requiere un montón de información adicional. • Conociendo el objetivo antes de embarcarse en el ejercicio permitirá a la asignación efectiva de recursos . Regla 2 - No hay números • El propósito principal de un bowtie es presentar una imagen lógica y accesible de los mecanismos de gestión de riesgos. • Al dejar los números que son capaces de mantener la atención en la comprensión de lo que es importante en relación con una operación de una determinada instalación. Regla 3 - La pérdida de control del peligro • Un bowtie nos debe ayudar a identificar lo que se conoce como " eventos no deseados " - es decir, el punto en el que se pierde el control de un peligro. • Así que si como parte de un análisis de seguridad que nos enfrentamos a un peligro como la gasolina en un tanque de almacenamiento a granel, el evento más importante podría ser la "pérdida de contención" . • Este es el punto en el que el tigre se sale de la jaula que significa un montón de atención a la prevención y la mitigación. Regla 4 –Las amenazas llevan a los estados no deseados • En la parte derecha del bowtie, las amenazas se definen como eventos o estados que puedan conducir de manera realista al estado no deseado en ausencia de cualquier medida de salvaguardia. • Estas amenazas deben ser lo suficientemente específica para garantizar que las salvaguardias identificados son relevantes a la amenaza. Regla 4 –Las amenazas llevan a los estados no deseados • Por ejemplo 'corrosión' es una amenaza que podría resultar en una pérdida de la contención, a menos impedido por medidas tales como la pintura o la inyección de inhibidor de la corrosión. • Sin embargo , la pintura sólo es relevante a la corrosión externa e inyección de inhibidor de corrosión sólo es relevante a la corrosión interna. • Así sería preferible tener dos amenazas, la corrosión interna y externa. Regla 5 – Los estado no deseados conducen a consecuencias • Las consecuencias representan un escenario peor de los casos, si no hay barreras de mitigación en su lugar . • Así, sin las barreras adecuadas, una pérdida de contención de materiales inflamables pueden inflamarse, escalar y causar daños a las personas, el medio ambiente y los bienes. • Una consecuencia debería definirse para representar el resultado dañoso en particular que se puede prevenir con el conjunto de medidas de salvaguardia en su lugar. Regla 6 – Las barreras tienen que hacer algo • Esto va al corazón del análisis Bowtie. • Identificar las barreras efectivas y mostrarles como parte del diagrama bowtie. • La barrera debe ser lo suficientemente específica que su función puede ser definida y su rendimiento puede ser verificado. • El término " intervención del operador " , por ejemplo, es tan vago que no tiene sentido mientras que el "operador cierra el proceso" tiene más sentido y podría estar vinculado a un determinado procedimiento y los requisitos de competencia. Regla 7 - Las barreras pueden fallar • Las medidas de salvaguardia no son perfectos y habrá formas en que éstos pueden verse comprometidos, a que se refiere como " la escalabilidad " en la jerga bowtie. • Sin embargo, el bowtie no debe incluir los mecanismos de falla genéricos sobre barreras y barreras, sobre todo si éstas se abordan adecuadamente en, por ejemplo, los procedimientos de mantenimiento . • 'Fallo en mantenimiento' ,esta amenaza genérica se podría aplicar a prácticamente cualquier barrera y no añade nada a un bowtie excepto un detalle superfluo. • Los escalamientos específicos deben ser incluidos, junto con las medidas específicas en el lugar para proteger contra ellos. Regla 7 - Las barreras pueden fallar Regla 8 - El fracaso humano no es • La gente comete errores y toman genérico atajos, pero un diagrama bowtie efectivo tiene que ser específico, no genérico sobre el error humano . • ¿Cuál es el error? • ¿Cómo se podría tomar un atajo? • Esto permite que se definan medidas de salvaguardia específicas, en lugar de depender de barreras genéricas de «formación» y «procedimiento» , ninguno de los cuales es particularmente significativa o útil . Regla 9 - Comprométase con la gente que sabe • Los diagramas bowtie deben desarrollarse utilizando la experiencia de las personas con conocimientos pertinentes, y ser relevantes para aquellos que necesitan saber de esta información - sus grupos de interés. • Sólo hablando con los grupos de interes - por ejemplo, los empleados de una planta en particular - puede el bowtie reflejar con precisión el riesgo sobre el terreno e influir en las personas afectadas. Regla 10 - Directrices , no una camisa de fuerza • O como George Orwell puso en sus reglas para una clara • • • • escritura, "Romper cualquiera de estas reglas antes de que lo que diga sea una absoluta barbarie" . Lo mismo se aplica cuando estamos usando un diagrama bowtie. Podemos romper alguna de las reglas mencionadas anteriormente si proporciona una comprensión más clara de cómo se gestionan y reducen los riesgos. Las 10 reglas enumeradas anteriormente están diseñados para proporcionar una guía en el desarrollo de bowtie útiles. Como tantas reglas, se pueden romper cuando sea absolutamente necesario si esto proporciona una visión adicional en la consecución de los objetivos deseados.