Alimentos y ejercicios que favorecen el control del asma en escolares
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UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Alimentos y ejercicios que favorecen el control del asma en escolares: revisión de alcance Tesis para optar al Grado Académico de Licenciado en Kinesiología Catalán Barros Laura Constanza Catalán Barros María José PROFESOR GUÍA: Klgo, MSc, Herman Felipe Segui Villa Nut, MSc, Mariela Andrea Barriga Miranda Temuco, Chile 2021 UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Alimentos y ejercicios que favorecen el control del asma en escolares: revisión de alcance Tesis para optar al Grado Académico de Licenciado en Kinesiología Catalán Barros Laura Constanza Catalán Barros María José PROFESOR GUÍA: Klgo, MSc, Herman Felipe Segui Villa Nut, MSc, Mariela Andrea Barriga Miranda Nota Profesor de asignatura: Klgo ____________________ Profesor corrector: Klgo ___________________ Temuco, Chile 2021 _______ _______ Firma _________ _________ Resumen Introducción: El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se considera un problema de salud mundial subdiagnosticada en niños, lo que lleva a un retraso en su tratamiento oportuno. Como tratamientos del control del asma se encuentra la reducción del peso, evitar los alergenos, el ejercicio físico, la dieta saludable, entre otros. La alimentación como el ejercicio se consideran pilares fundamentales para el tratamiento y manejo del asma. Objetivo: Analizar la evidencia sobre alimentos y ejercicios que se relacionan con el control del asma en escolares. Materiales y método: Se realizó una revisión de alcance de estudios sobre alimentos o ejercicios que benefician el control del asma, la búsqueda bibliográfica se efectuó en bases de datos y el proceso de selección de estudios se realizó utilizando un diagrama de flujo Prisma 2020. Resultados: veinticuatro fuentes fueron recuperados para la extracción de datos analíticos completos, los temas principales fueron visualizar los cambios espirométricos, observar el comportamiento combinado entre la inflamación y la espirometría, medir la respuesta inflamatoria y evaluar los síntomas del asma frente a los alimentos o ejercicios. Conclusión: Los alimentos y ejercicios que se relacionan con el control del asma en los escolares son en su mayoría beneficiosos, causando su impacto en síntomas, inflamación y espirometría. Palabras claves: Asma; Alimento; Ejercicio; Escolares; Beneficios. Abstract Introduction: Asthma is a chronic respiratory disease that is considered an underdiagnosed global health problem in children, which leads to a delay in its timely treatment. Asthma control treatments include weight reduction, avoiding allergens, physical exercise, and a healthy diet, among others. Diet and exercise are considered fundamental pillars for the treatment and management of asthma. Objective: To analyze the evidence on food and exercises that are related to asthma control in schoolchildren. Materials and method: A scoping review of studies on foods or exercises that benefit asthma control was carried out, the bibliographic search was carried out in databases and the study selection process was carried out using a Prisma 2020 flow chart. Results: Twenty-four sources were retrieved for the extraction of complete analytical data, the main topics were visualizing spirometry changes, observing the combined behavior between inflammation and spirometry, measuring the inflammatory response, and evaluating asthma symptoms against food or exercise. Conclusion: The foods and exercises that are related to the control of asthma in schoolchildren are mostly beneficial, causing their impact on symptoms, inflammation, and spirometry. Key Words: Asthma; Food; Exercise; Schoolchildren; Benefits. Tabla de contenidos CAPÍTULO 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA v 1 Introducción 1 Pregunta de investigación 2 Objetivo general 2 Objetivos específicos 2 CAPÍTULO 2 MARCO TEÓRICO CAPÍTULO 3 METODOLOGÍA 3 4 7 8 1.1.1Criterios de inclusión 8 1.1.2 criterios de exclussión 8 1.1.3 Tipos de participantes 8 1.1.4 Conceptos 9 1.1.5 Contrexto 9 1.1.6 Tipos de fuentes de evidencia 9 1.2 Estrategia de búsqueda 10 1.3 Selección de fuentes de evidencia 10 1.4 Extraccion de datos 11 1.5 Presentación de resultados 11 1.6 Carta Gantt 12 1.7 Plan de trabajo 13 CAPÍTULO 4 Resultados CAPÍTULO 5 14 15 19 Discusión 20 Conclusión 23 CAPÍTULO 6 24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25 BLIBLIOGRAFIA ANEXOS Anexo 1 26 32 33 CAPÍTULO 1 i Planteamiento del problema Introducción El asma es una enfermedad respiratoria crónica de la vía aéreas, que provoca episodios recurrentes de disnea, sibilancia y tos (1). Se considera un problema de salud mundial (2) que afecta mayoritariamente a la población infantil (3), causando un gran incremento (4–6) y prevalencia en la última década (7,8), generando un aumento de síntomas en la población Chilena (9,10) . El asma se diagnostica en base a la historia de patrones de síntomas característicos y la evidencia de limitaciones en el flujo espiratorio(11), documentándose en pruebas de reversibilidad con broncodilatador (12). Esto es importante para evitar tratamientos innecesarios, excesivos o perder otros diagnósticos (1,13). En Chile esta enfermedad está subdiagnosticada en niños (14), debido a la incapacidad de colaborar en las pruebas de función pulmonar (15), lo que lleva a un retraso al tratamiento oportuno (14). Para tratar el asma bronquial es importante lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlas en el tiempo (15). Cuando un tratamiento ha reducido o eliminado las diversas manifestaciones del asma, hablamos de su control (12), donde se incluyen dos componentes: primero el control de síntomas y segundo el riesgo de futuro resultado adverso (1), clasificándose en controlada, parcialmente controlada o no controlada (16). El tratamiento para estos pacientes se clasifica en farmacológicos(17) y no farmacológicos (1) y dentro de este último podemos encontrar la reducción del peso, evitar los alergenos, el ejercicio físico, la dieta saludable, entre otros (1,18–20). Cuando hablamos de dieta saludable como tratamiento nos referimos a que aporta todos los nutrientes esenciales y energía que cada persona necesita para mantenerse sano (21). A pesar de que hay diversos estudios que hablan de alimentos que beneficia el asma (22–26), además de su importancia para el aporte de nutrientes y de su papel protector (27–31), la población escolar en Chile presenta una baja ingesta de verduras y pescado, además de un alto consumo de carnes y cereales procesados (32), lo que contribuye a un estado inflamatorio (23,33–35) causando un aumento en la prevalencia e incidencia de síntomas en el asma (36). Al igual que la alimentación el ejercicio es otro pilar fundamental para el tratamiento y manejo del asma (37–40), se ha investigado los beneficios para mantener la condición física 1 de un paciente, reducir los síntomas desencadenados por esfuerzo (41–44), entre otros (26,42,45), a pesar de esto, aún persisten las creencias para desalentar el ejercicio en los niños con asma (46). En Chile según la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) muestra los altos valores del sedentarismo (47), y en el caso de niños asmáticos esto se mantiene (48,49), lo cual genera un círculo vicioso de empeoramiento de síntomas, menor condición física y aumento en la farmacoterapia (50). Debido a la importancia de la alimentación y el ejercicio físico para el manejo de diversas enfermedades (9,20,39,51–54) entre ellas el asma (45,50,55), nos propusimos investigar la evidencia disponible sobre los alimentos y ejercicios en relación con el control de asma en escolares. Pregunta de investigación ¿Cuál es la evidencia sobre los alimentos y ejercicios en relación al control del asma en escolares? Objetivo general Analizar la evidencia sobre alimentos y ejercicios que se relacionan con el control del asma de escolares Objetivos específicos Describir los alimentos que favorecen el control del asma en escolares Describir los ejercicios que favorecen el control del asma en escolares Organizar los efectos de los alimentos y ejercicios que favorecen el control del asma en escolares 2 CAPÍTULO 2 3 Marco teórico El asma es “una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aéreas, en la cual diversas células y elementos celulares desempeñan un papel importante. La inflamación crónica induce a un aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas que provocan episodios recurrentes de disnea, sibilancias y tos. Estos episodios se asocian generalmente con obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento” (1). Esta constituye la enfermedad respiratoria crónica con mayor aumento (2) y prevalencia en el mundo (3), que afecta mayoritariamente a la población infantil (4) siendo un problema de salud mundial. En el año 2015 afecto a 358 millones de personas en el mundo, y en chile afecta cercano al 16% de la población (9). Se ha observado el beneficio de alimentos en el asma, siendo el más acertado el consumo de frutas y verduras (11–13), en contraste la población escolar de Chile presenta una baja ingesta de verduras y pescado, además de un alto consumo de carnes y cereales procesados (14), lo que contribuye a un estado inflamatorio (15) que causa un aumento de la prevalencia e incidencia de síntomas en el asma (16). La sociedad actual no favorece la alimentación saludable ni la actividad física, y factores tales como la automatización de las fábricas, los sistemas de transporte, la amplia gama de equipos electrónicos en las viviendas (5,6) o los medios cinematográficos (56), han fomentado la alimentación no saludable y el sedentarismo (5,6). En Chile según la encuesta CASEN el 90,6% de la población es considerada sedentaria (6). Este fenómeno es especialmente importante en la población infantil, que invierte una enorme cantidad de tiempo en la utilización de equipamientos electrónicos (5–8), un hecho incluso fomentado en muchas ocasiones por el entorno familiar (5). El resultado es que la vida se ha tornado mucho más fácil y resulta más complicado encontrar el tiempo y la motivación suficientes para mantener una forma física aceptable (9). Se calcula en todo el mundo, que uno de cada cinco adultos y cuatro de cada cinco adolescentes (entre 11 y 17 años) no realizan suficiente actividad física (57). En el futuro se prevé que este fenómeno, si no se toman medidas, será aún más preocupante, y que el desarrollo de la tecnología inalámbrica puede disminuir aún más la práctica de la actividad física (5,6). Aunque aún se investiga sobre sobre los efectos de la actividad física sobre la salud de la 4 población (10), no existe la menor duda de los peligros del sedentarismo (11,12) y de que la práctica de ejercicio físico trae consigo numerosos beneficios (5,13), entre los que se encuentra la reducción del riesgo de padecer diversas enfermedades (9,14). Además de esto, el ejercicio físico también ayuda a mantener o mejorar la condición física cuando ya se presenta la enfermedad (9,15), por ejemplo, en el caso del asma (16,17). En un estudio de cohorte realizado en el año 2004 por Maryland, se evaluó el grado de actividad física en niños asmáticos 6 a 12 años. En este se observa que el 21% de los niños asmáticos realizaba menos que media hora de actividad física en comparación con los niños sanos. Por lo que se concluye que los niños asmáticos eran menos activos (18). En otro estudio realizado en Grecia en el año 2013, se concluyó que no existía diferencia en el nivel de actividad física leve y moderado de niños con asma, en comparación a niños sin asma, pero si se generó una diferencia en la participación de ejercicio intenso y sistemático (19). Esto se produce porque a pesar de los avances en la terapia médica y una mejor comprensión del asma, aún persisten las creencias para desalentar el ejercicio en los niños con asma (18), lo que perjudica su condición física y su control. Para esto el ejercicio tiene importantes beneficios (16–18) como; mejorar el consumo máximo de oxígeno, ayudar al control de síntomas, evitar exacerbaciones, entre otros, por lo tanto, es imprescindible la implementación de programas de ejercicios en este grupo etario (1,18). Un punto importante, antes de analizar con mayor detalle los efectos del ejercicio físico sobre la salud, establecer qué se entiende por este y aclarar la diferencia con términos relacionados como; la actividad física y deporte. La actividad física se refiere a la energía utilizada para el movimiento. Se trata, por tanto, de un gasto de energía adicional al que necesita el organismo para mantener las funciones vitales tales como respiración, digestión, circulación de la sangre, etc. (20,21). El término ejercicio hace referencia a movimientos diseñados y planificados específicamente para estar en forma y gozar de buena salud (20). Si, además el ejercicio físico se realiza como competición que se rige por reglas determinadas, hablamos de deporte (20). Aunque muchas veces se utilizan actividad y ejercicio físico como sinónimos, debemos aclarar que estos conllevan a dos cosas diferente (10,20). La actividad física engloba al ejercicio físico, debido a que este último es un tipo de actividad física, que cumple con las características de ser planificado, estructurado y repetitivo (20). 5 Por tanto, los beneficios que presentaremos en este estudio se refieren en primera instancia a alimentos que ayudan al control asmático y en segundo lugar a ejercicios físicos que favorecen el control, todo esto realizados en escolares con asma. Entendiendo como escolares a infantes, niños y adolescentes entre 0 a 18 años. 6 CAPÍTULO 3 7 Metodología Se realizará una revisión de alcance en base al modelo de Arksey y O´Malley (58) y las mejoras propuestas por Peters et. al. (59,60) de estudios sobre alimentos o ejercicios que benefician el control del asma. 1.1.1 Criterios de Inclusión Para la base de la investigación se acordaron los siguientes métodos de inclusión, estos criterios guiarán la búsqueda y ayudarán a filtrar las fuentes relevantes: Artículos de revistas académicas. Marco de tiempo: desde 2011 hasta agosto del 2021 Idioma: inglés, portugués y español Población de estudio: niños y adolescentes, menores de 18 años. Tipos de intervención: intervenciones destinadas a mejorar el control del asma, mediante a alimentos o ejercicios. Tipos de artículos de revisión: observacionales descriptivos de corte transversal y correlacional, observacionales analíticos caso control, cohorte y/o experimentales, por último, revisiones sistemáticas. 1.1.2 Criterios de Exclusión Artículos con muestra inferior a 20 personas Artículos sin conclusión de autores Tipos de participantes Los participantes del estudio de investigación serán escolares que correspondan a las edades entre 0 a 18 años, con asma y que se encuentren dentro de un marco de estudio con alimentos o ejercicios que beneficien el control de su asma. 8 Conceptos A continuación, se presentarán una lista de conceptos relacionado con nuestro tema de investigación: Control del Asma: es la medida en que el tratamiento ha reducido o eliminado las diversas manifestaciones del asma. Dentro de este se incluyen dos componentes: primero el nivel de control clínico del asma, que mide a partir de características como; los síntomas, el grado en que el paciente puede realizar las actividades de la vida diaria y lograr una calidad de vida optima; y segundo el riesgo de futuro eventos adversos incluida la pérdida de control, exacerbaciones, deterioro acelerado de la función pulmonar y efectos secundarios del tratamiento (1). Ejercicio: es un subconjunto de la actividad física, el cual es planificado, estructurado y repetitivo, con el fin de mejorar o mantener la aptitud física (20). Alimentos: nos referimos a toda sustancia, elaborada, semielaborada o bruta que se destina al consumo humano; incluyendo otras sustancias que se utilicen en la fabricación, preparación o tratamiento de los alimentos (21). Contexto El contexto de nuestra revisión es abierto, debido a que incluiremos a fuentes de evidencia pertenecientes a cualquier entorno contextual, con la especificación de solo el grupo etario y nivel de evidencia. Tipos de fuentes de evidencia Para esta investigación, la información obtenida será basada en estudios observacionales descriptivos de corte transversal y correlacional, observacionales analíticos caso control, cohorte y/o experimentales, por último, revisiones sistemáticas. 9 1.4. Estrategia de búsqueda La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos electrónicas generales EBSCO y Scopus y bases especializadas como ProQuest SciELO y PUBMED con los siguientes términos descriptores del Medical Subject Headings: asthma, food y exercise. Los artículos se recuperaron de cada base de datos, utilizando las siguientes formulas con sus operadores booleanos que se encuentran en anexo 1. Se utilizaron los siguientes filtros: rango de edad de 0 a 18 años; idiomas inglés, español, portugués; e intervalo de año desde el 2011 hasta agosto de 2021; los que nos ayudaron a minimizar la búsqueda. Posteriormente se importaron a un software de gestión de referencias Mendeley Desktop y a una herramienta de colaboración e investigación Rayyan. 1.4. Selección de las fuentes de evidencia Se importaron todos los resultados arrojados en las bases de datos en el mes de agosto del año 2021 a un software de gestión de referencias Mendeley Desktop y a una herramienta de colaboración e investigación Rayyan. Los estudios rescatados de la búsqueda fueron 4.334 eliminándose 580 estudios duplicados. Posterior a esto, dos miembros del equipo examinaron los títulos y resúmenes excluyendo 3490 artículos que no cumplían con nuestros criterios de elegibilidad identificados. Los desacuerdos sobre la elegibilidad de los estudios incluidos en la muestra se discutieron entre ambos revisores alcanzándose el consenso y para aquellos casos de polémica se recurrió al arbitraje de un tercer revisor. Aquellos artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron 265, recuperándose a texto completo de los cuales 9 no se obtuvo acceso. Por último, se excluyeron 232 textos académicos por diferentes razones, viéndose en detalle el proceso de selección de estudios en el diagrama de flujo Prisma 2021(figura 1), finalizando el proceso con 24 artículos académico para nuestra extracción de datos dividiéndose en 10 y 14 correspondiendo a la categoría de alimentos y ejercicio respectivamente 10 Figura 1: diagrama de flujo de prisma 1.4. Extracción de datos Para la recopilación de la información desarrollamos una plantilla de extracción de datos, en la cual se realizó un pilotaje por medio de análisis de 3 artículos científicos seleccionados de manera intencionada, evaluando su efectividad por expertos aplicándose de manera independiente por ambos revisores. Pauta de extracción de datos Para observar la pauta de extracción debe ingresar al siguiente link: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.17125610.v1 11 1.5. Presentación de resultados Se extrajeron los datos de interés para ser analizados y mostrados en nuestra tabla de presentación de resultados, donde se acoto lo más relevante y fue subida a figshare para facilitar su visualización. Posteriormente se dividieron en dos grandes categorías alimentos o ejercicio y se presentaron en cuatros subgrupos correspondientes a cambios espirométricos, comportamiento combinado entre la inflamación y la espirometría, respuesta inflamatoria y los síntomas del asma. 1.6. Carta Gantt Figura 2: Carta Gantt 12 1.7. Plan de Trabajo A continuación, se presenta el plan de trabajo que muestran las actividades que se han hecho en el proyecto de tesis de grado, titulada: alimentos y ejercicios que favorecen el control del asma en escolares. 1. Definir la pregunta de investigación: se comenzó realizando de acuerdo con temáticas que eran de nuestro interés, como también la recepción de ideas que nos entregaban los docentes y la elaboración del análisis FINER. 2. Definir el problema de investigación: luego de haber realizado una búsqueda bibliográfica de nuestras variables de interés, se comenzó a realizar la confección del planteamiento del problema a investigar. 3. Objetivos generales y específicos: se consideró el problema de investigación, la justificación y la pregunta de investigación para concretar el área a investigar. 4. Marco teórico: se profundizó la búsqueda de información para construir el sustento teórico del proyecto. 5. Metodología: se determinó en que bases de datos se efectuará nuestra búsqueda y los instrumentos que utilizaremos para su recolección. 6. Búsqueda en la base de datos: al conocer ya nuestro tema y nuestras bases de datos, se realizó la búsqueda de estudios en las siguientes bases de datos: EBSCO, Scopus , SciELO, PUBMED y ProQuest . 7. Selección de estudios: se realizó de acuerdo con nuestros métodos de inclusión y exclusión, discutiéndose en caso de desacuerdo. 8. Extracción de datos: se hizo con la ayuda de la tabla de recolección de datos. 9. Redacción y análisis de datos: ya tabulado los datos de los estudios, se redactaron y analizaron. 10. Discusión y Conclusión: se obtuvieron los resultados finales y se realizaron las discusiones y conclusiones respecto a nuestra pregunta de investigación, además se comparó con la evidencia disponible en nuestro país. 13 CAPÍTULO 4 14 Resultados Tras la revisión de los textos completos, se seleccionaron 24 fuentes para la extracción de datos analíticos completos, todos ellos de tipo cuantitativos. El diseño obtenido de la mayoría de las fuentes fueron casos y controles (n= 13), seguido de ensayos clínicos aleatorizados (n= 8), las fuentes restantes fueron estudio de cohorte (n=1), trasversal (n= 1) y prospectivo (n=1), las cuales fueron publicadas entre los años 2011 y 2021, en su mayoría proveniente del continente europeo (figura 3). Los temas principales de todas las fuentes fueron visualizar los cambios espirométricos, observar el comportamiento combinado entre la inflamación y la espirometría, medir la respuesta inflamatoria, evaluar los síntomas del asma frente a los alimentos o ejercicios. Figura 3: Distribución de la evidencia, según continentes. Cambios espirométricos Del total de los artículos que se obtuvieron dos de ellos visualizaron cambios espirométricos evaluando su alimentación, seguido por aquellos artículos que observaron estos mismos cambios a través de intervenciones con ejercicios (n=4). Cambios espirométricos guiado por alimentos. El consumo de alimentos alergenos como leche, huevo, maní, trigo y apio, en niños con asma que presenten o no alergias alimentarias, puede aumentar la hiperreactividad bronquial (BHR) sin la alteración de signos respiratorios 15 como el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (53). Por otro parte se evaluaron a niños con asma y el consumo de alimentos con pescado graso como el salmón, sardinas, trucha, caballa, anchoas frescas o congeladas. El consumo de estos alimentos aumentó los niveles de vitamina D, observándose cambios positivos en el tiffeneau (VEF1/CVF) en aquellos con niveles suficientes de esta vitamina, mejorando la función ventilatoria (54). Cambios espirométricos intervenido por ejercicios. Se intervino con deportes recreativos como la natación, el futbol y baloncesto en niños con edades de 9 a 16 años que tenían asma leve a moderada, se demostraron cambios espirométricos en todos los grupos, pero se observó un cambio significativo en el flujo espiratorio máximo (PEF) para aquellos que habían realizado natación (55). Se observaron resultados similares con respecto al aumento del VO2 max en dos artículos, las poblaciones eran distintas ya que uno evaluaba a niños asmáticos frente a niños sin asma (56) donde se estableció un programa de ejercicio llamado Healthy Hearts evaluándolo en niños de 12 años. En cambio, el otro artículo evalúo a niños diagnosticados con asma con edades de 7 a 17 años interviniendo con ejercicios de resistencia y del tipo aeróbico (57). Por último, se evalúo un ejercicio respiratorio en niños con asma parcialmente controlada en donde se añadió a un tratamiento habitual, la técnica Buteyko resultando de manera eficaz según los parámetros de VEF1 y la prueba de apnea (58). Comportamiento inflamatorio y espirométrico Dentro de los artículos que mencionaban comportamientos mixtos entre niveles inflamatorios y espirométricos, tres de ellos evaluaron su alimentación, y dos evaluaron intervenciones con ejercicios. Comportamientos mixtos mediado por alimentos. La ingestión de ácidos linolénico conjugado (CLA) obtenido de la leche entera, mantequilla, carne de res y queso amortiguaron la respuesta inflamatoria a nivel celular en niños asmáticos, aumentando el VEF1, el flujo espiratorio medio máximo (MMEF), además de las interleuquina 4 (IL-4) y el interferón gamma (IFN-y) (59). Del mismo modo se observó que un alto consumo de hortalizas, cereales, acompañado de un bajo consumo de lácteos y dulces, incrementa los valores del VEF1 y disminuye los niveles de interleuquina 17 (IL-17). Por otro lado, al combinar un alto consumo de lácteos y dulces, añadido de un bajo consumo de verduras y granos, genera una insuficiencia de vitamina D, aumentando la probabilidad de hospitalizaciones por asma (60). 16 En contraste, se visualizó que, al consumir tres veces de leche de vaca al día, no se asocia con síntomas respiratorios a corto plazo, inflamación de las vías respiratorias o broncoconstricción, no existiendo cambios significativos en el óxido nítrico exhalado (FeNO) y en el VEF1 (61). Comportamientos mixtos intervenido con ejercicios. Un ejercicio moderado como el TaiChi-Chuan podría mejorar la función pulmonar en niños con asma leve, aumentando la capacidad vital forzada (CVF), mientras que en niños con asma moderada a grave se obtienen mejoras en el VEF1, VEF1/CVF, PEF y FeNO (62). El Hit puede ser utilizado como una estrategia escolar para mejorar la aptitud aeróbica en jóvenes con asma, ya que al intervenir con este ejercicio se observaron cambios en la extracción de oxígeno periférico (63). Respuesta inflamatoria Luego de analizar cada artículo se encontró, como la respuesta inflamatoria influía a través de los alimentos (n=4) y de los ejercicios (n=2). Respuesta inflamatoria a través de los alimentos. Los niños con asma presentan una capacidad antioxidante total (TAC) disminuida en comparación a los niños sin asma, debido a esto es importante considerar los grupos de alimentos que poseen un alto contenido de antioxidantes como los cereales, verduras, frutas, legumbres, pescado y lácteos, ya que generan un aumento del TAC en esta población (64). Los alimentos como frutas, verduras y granos producen además disminución de los niveles de IL-17, por otro lado, cuando se consideraron grupos alimentarios como lácteos o dulces se observó un aumento de esta interleuquina. Si le añadimos a esto una restricción del consumo de verduras y granos, conducimos a una inflamación de las vías respiratorias (65). Aquellos niños que consumían menos de 3 unidades de vegetales por días incluyendo los frijoles, guisantes, lentejas, hortalizas, zanahorias, calabazas, entre otros, tenían una mayor prevalencia de generar un aumento del FeNO (66). Algo similar sucedió en un grupo de control donde se midió la dieta de aquellos participantes que consumían en menor proporción pescado graso como sardina, trucha, salmón, caballa y anchoas, resultando un aumento significativo del FeNO. En contraste cuando se evalúo el grupo donde se intervino con una alimentación rica en pescado graso se observó una disminución de este componente (67), si a esto le añadimos el consumo de 3 vegetales diferentes contribuirá a reducir la inflamación de las vías y los síntomas respiratorios (66). 17 Respuesta inflamatoria a través de los ejercicios. En el ejercicio como el ciclismo se observó que puede aumentar la capacidad oxidante generando una carga oxidativa menor y fortaleciendo los efectos antiinflamatorios de los corticoides (68). En los años 2015 se realizó un estudio en donde se comparó los efectos provocados entre dos ejercicios, el cual uno de ellos era aeróbico que incluía atletismo y el otro un videojuego “Reflex Ridje” el cual consideraba salto, sentadilla, movimientos laterales y de brazo. Mejorando en ambos grupos el control del asma, pero se encontró una reducción significativa en el FeNO y mayor gasto energético para aquellos que realizaron el ejercicio guiado por el videojuego (69). Síntomas del asma frente a los alimentos o ejercicios. Los alimentos con antioxidantes parecen ser un medio protector no farmacológico para reducir los síntomas de asma, dentro de estos grupos de alimentos tenemos las frutas y zumo de frutas frescas, verduras cocidas y pescado. Muy por el contrario, al consumir carnes rojas y hamburguesas por más de 3 veces a la semana, se asocia con incrementos de estos síntomas en los niños con edades de 9 – 10 años (70). El yoga Tiene efecto beneficios sobre la BHR inducida por el ejercicio en niños con asma moderada y puede considerarse útil para lograr un mejor control del asma (71). Otra técnica respiratoria que ha demostrado que ayuda en la prevención de crisis asmática es la técnica de respiración Buteyko, ya que mejora el control del asma y la BHR en todos los niveles de tratamiento del asma (72). En niños con asma leve, moderada y grave se intervino con ejercicio anaeróbico “Hit” encontrándose mejoras en las influencias nocivas del asma en la variabilidad de frecuencia cardiaca (VFC) como la sobrecarga fisiológica y la fatiga (73). Tanto los ejercicios de baja intensidad como: la caminata, el ejercicio de autocarga, flexibilidad, coordinación o relajación; y los ejercicios de alta intensidad: correr, ejercicios de carga con un compañero o equipo, generan efectos positivos en la función pulmonar, en la capacidad física, la composición corporal y la calidad de vida en niños con asma. Del mismo modo los ejercicios aeróbicos como caminar a diferentes velocidades, correr, danza aeróbica, flexibilidad, relajación, deportes en equipo, ejercicio de autocarga y de carga con un compañero, mejoran la participación en ejercicio físico, al añadir la terapia de Montelukast ambos contribuirían a reducir de forma efectiva el alivio de síntomas (74–76). 18 CAPÍTULO 5 19 Discusión El propósito de esta revisión de alcance fue proporcionar desde una mirada nutricional y kinésica el abordaje del control del asma analizando dos tratamientos del tipo no farmacológico correspondientes a alimentos y ejercicios. Cuatro temas nacieron de la literatura: visualizar los cambios espirométricos, observar el comportamiento combinado entre la inflamación y la espirometría, evaluar los síntomas del asma y medir la respuesta inflamatoria frente a los alimentos o ejercicios. Una de las características de la fisiopatología del asma es la BHR definiéndose como el aumento de la respuesta bronquial a una gran variedad de estímulos (77). Dentro de los estudios evaluados se encontró alterada esta característica mediante el consumo de alimentos alergenos como: leche, huevo, maní, trigo y apio. No se observaron cambios en el VEF1 independientemente a la presencia de alergias alimentarias (53), lo cual es controversial a lo planteado por GINA, quien propone que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica que produce un incremento en la reactividad de las vías, generando una obstrucción del flujo aéreo, manifestándose por síntomas (disnea, sibilancia, tos) (1), por lo tanto, un aumento de la BHR debería conducir al incremento de síntomas. Dentro de los ejercicios que menciona beneficios en la BHR y las crisis asmáticas son el yoga y la técnica Buteyko siendo ambos ejercicios respiratorios, que contribuyen a la normalidad del patrón ventilatorio (71,72). Los alimentos con antioxidantes parecen ser un medio protector para reducir los síntomas del asma, dentro de estos grupos de alimentos podemos mencionar los zumos de frutas, frutas frescas, verduras cocidas y pescado (70). Del mismo modo al aplicar ejercicios aeróbicos como caminar a diferentes velocidades, correr, danza aeróbica, flexibilidad, relajación, deportes en equipo, ejercicio de autocarga y de carga con un compañero contribuyen al mismo beneficio (74). En otro estudio donde la población era distinta (asmáticos con obesidad) se evaluaron los mismos ejercicios, pero se evidencio otros efectos como: la mejora de la composición corporal, capacidad física y función pulmonar (75). La obstrucción de las vías aéreas se puede detectar con diferentes pruebas de función pulmonar, las más empleadas son las que evalúan el flujo aéreo durante una espiración forzada. Dentro de estas se encuentra la flujometría, que evalúa el PEF (parámetro que se 20 alcanza en los primeros instantes de la espiración forzada) y la espirometría, la cual analiza la totalidad de espiración forzada durante un mínimo de seis segundo, la cual entrega valores como el VEF1 y el tiffeneau (77). Se comparo en un estudio la natación, el futbol y el baloncesto demostrándose cambios espirométricos en todos los grupos, pero se observó cambios significativos en el PEF en aquellos que realizaron natación (55). Se utilizo la técnica Buteyko en otra población donde los niños tenían asma parcialmente controlada, observándose la mejora del parámetro del VEF1 y la prueba de apnea (58), podemos destacar que dos poblaciones distintas han presentado mejoras en diferentes parámetros utilizando esta misma técnica respiratoria, siendo esta ultima la más reciente publicada en el año 2021. El consumo de pescado graso como: salmón, sardinas, trucha, caballa, anchoas frescas o congeladas aumentó los niveles de vitamina D en otro artículo publicado en Grecia, observándose que aquellos niños que presentaban parámetros estables de esta vitamina obtenían cambios positivos en el tiffeneau (54). La inflamación crónica de las vías aéreas observada en el asma es causada por muchas células y productos celulares (78). Quienes juegan un rol importante en la inflamación son los linfocitos T colaboradores (LThCD4+) y los linfocitos T 2 específicos de antígenos, los cuales generan respuesta mediante la secreción de citoquinas como: IL-4, IL-13, IL-5 e IL9. Las IL-17A y IL-17F están implicadas en la protección frente a bacterias y hongos extracelulares; son responsables de desórdenes autoinmune y del asma crónica severa (78). Los alimentos como frutas, verduras y granos producen una disminución de los niveles de IL-17, por el contrario, al combinar grupos alimentarios como lácteo o dulces con una restricción de verduras y granos genera un aumento de estas IL conduciendo a una inflamación de las vías respiratorias (65). El óxido nítrico (NO) es un gas producido por los bronquios cuando se tiene un determinado tipo de inflamación, el FeNO es un indicador de la intensidad de este componente (78), observo que aquellos niños que consumían menos de tres unidades de vegetales al día, incluyendo frijoles, guisantes, lentejas, hortalizas, zanahorias y calabazas causaba mayor prevalencia del aumento del FeNO (66), del mismo modo al disminuir el consumo de pescado graso como: sardinas, trucha, salmón, caballa y anchoas resulta un aumento de este mismo indicador (67). En contraste al aumentar el consumo de los alimentos mencionados anteriormente contribuiría a disminuir el FeNO (66,67). Sumando otro artículo que comparo 21 dos ejercicios uno correspondía a atletismo y el otro implicaba un videojuego (incluía: salto, sentadillas, movimientos laterales y de brazo), en ambos mejoro el control del asma, pero hubo una reducción significativa del FeNO y mayor gasto energético en aquellos que realizaron el ejercicio guiado por el videojuego (69). Los niños con asma presentan un TAC disminuido en comparación a los niños sin asma, es por esto la gran importancia de consumir alimentos con alto contenido de antioxidante como cereales, frutas, legumbres, pescado y lácteos ya que generan un aumento del T AC (64), en otra población se observó la misma mejora además de fortalecer los efectos inflamatorios de los corticoides, realizando ejercicio de ciclismo en niños de 8 a 13 años(68). La ingestión de CLA obtenido de la leche entera, mantequilla, carne de res y queso amortiguan la respuesta inflamatoria celular en niños asmáticos además de aumentar el VEF 1 y MMEF (59). Se puede observar que alimentos como la leche en los pacientes con asma no genera complicaciones a corto plazo, pero la percepción de algunos padres con respecto a la sintomatología luego de haber consumido leche fue la observación de la dificultad respiratoria, pero al medir con espirometría no se evidencio ningún cambio en este parámetro (61). Por otra parte, podemos observar que la leche y los productos lácteos en general acompañado de dulce y refrescos, generan mayores complicaciones en los niños con asma causando mayores hospitalizaciones (60). En síntesis, podemos mencionar que de manera individual los productos lácteos no generan complicaciones, muy por el contrario, si se acompaña con una alimentación rica en dulces, azucares y refrescos se evidencia un aumento en su sintomatología. Uno de los mayores temores que presentan los padres con respecto a sus hijos con asma es la broncoconstricción inducida por el ejercicio, debido a la creencia de empeorar su sintomatología (73). Podemos mencionar que el Hit puede ser aplicado en estos niños, para aumentar su aptitud aeróbica y las influencias nocivas del asma, además puede ser utilizado como estrategia escolar en niños con y sin asma para fortalecer estos parámetros (63,73). Uno de los ejercicios con mayores resultados en la función pulmonar e inflamatoria en los niños con asma moderada a grave, es el Tai-Chi-Chuan el cual es un ejercicio de intensidad moderada. Este estudio fue realizado en Taiwan en el año 2019 presentando mejoras en el VEF1, tiffeneau, PEF y FeNO, podemos destacar que el mayor desafío que enfrentó este programa fue la adherencia al ejercicio, debido a disminución de los participantes a partir de 22 la novena semana (79). No podemos dejar de mencionar la escasa evidencia encontrada en América Latina, correspondiendo a tres artículos de Brasil (n=1) y Puerto Rico (n=2). Dentro de las recomendaciones que menciona la Guía MINSAL 2017 se constata la escasa recomendación de tratamientos no farmacológicos solo mencionando la inhalación de un broncodilatador 10 minutos antes de realizar algún ejercicio (15). Dentro de esta misma guía no existen recomendaciones de ejercicios que se puedan realizar y que alimentos que se recomienden consumir, esto a pesar de utilizar como referencia GINA 2010 el cual habla sobre estos conceptos como tratamientos no farmacológicos(80). Conclusión Los alimentos y ejercicios que se relacionan con el control del asma en los escolares son en su mayoría beneficiosos, causando su impacto en síntomas, inflamación y espirometría. Dentro de los alimentos que se destaca a consumir son las variedades de frutas y verduras las cuales deben ser aumentadas por su alto contenido de antioxidantes, además del consumo de pescado graso, granos enteros, legumbres y frijoles. No se deben restringir los productos lácteos, consumiéndolos 3 veces al día, pero no combinarlos con alimentos azucarados o refrescos para prevenir exacerbaciones. Se requieren más estudios sobre cómo actúan los alimentos alergenos en niños con asma y alergia alimentaria. Esta revisión de alcance nos demuestra que ningún ejercicio está contraindicado en escolares con asma, observándose mejoras en los tres aspectos generales de este estudio. Los ejercicios más empleados fueron Hit, ejercicios aeróbicos, respiratorios y deportes en equipo destacándose el ejercicio de Tai-Chi-Chuan que obtuvo mejora tanto en el FeNO como en parámetros espirométricos, además de un ejercicio guiado por videojuego siendo una estrategia innovadora que puede ser utilizada en el hogar. Las limitaciones de nuestro estudio fue la imposibilidad de entregar una evaluación de calidad, ya que se trata de una revisión de alcance, que no juzga el rigor de las fuentes incluidas y solo entrega una mirada general de toda la evidencia disponible sobre un tema. Se necesitan estudios que evalúen ambas disciplinas al momento de intervenir con alimentos y ejercicios. 23 CAPÍTULO 6 24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. GINA. Global Initiative for Asthma – GINA 2021. Bethesda: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. [Internet]. 2021. Available from: www.ginasthma.org Generalidades: El asma como problema de salud pública. Definición. Factores de riesgo. Fenotipos [Internet]. [cited 2021 Jun 12]. Available from: http://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0004-06492010000200007&script=sci_arttext Zahran HS, Bailey CM, Damon SA, Garbe PL, Breysse PN. Vital Signs : Asthma in Children — United States, 2001–2016 . 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