Futuras directrices terapéuticas para alcanzar el control del asma

MESA ASMA-GSK
Futuras directrices terapéuticas para alcanzar el control del asma
P. Casan Clarà
Departamento de Neumología, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Facultad de Medicina UAB, Barcelona
INTRODUCCIÓN
Los trabajos del profesor K. Rabe1 y la reciente publicación
del “Libro blanco de la Neumología en Europa”2 han llamado la
atención sobre los enormes déficit en el correcto manejo del asma
en nuestro medio. Simultáneamente, estos datos han sido reproducidos y comprobados para otras zonas del mundo3.
La mayoría de autores están de acuerdo en que, hasta el momento, no se ha conseguido alcanzar la curación del asma, entendiendo la curación como la “absoluta desaparición” de la enfermedad. No obstante, las principales guías nacionales e internacionales, redactadas para el mejor manejo de este proceso4-6 llaman la atención sobre otro concepto diferente de la “curación”
pero, en la práctica, clínicamente muy cercano. Nos referimos al
“control de la enfermedad”. El término control puede definirse
como la comprobación en un hecho o en algo en concreto, de que
sigue la dirección o la forma adecuada. Cuando va referido a
una enfermedad, indica que no existe ningún motivo de preocupación, ya que todo marcha como estaba establecido o previamente indicado. Relacionado con el asma, decimos que está bien
controlada, cuando todas las variables utilizadas en la comprobación alcanzan el máximo o lo más cercano posible al óptimo de
su puntuación. Más recientemente se han añadido adjetivos que
le dan un mayor atractivo, tales como “control total” y “control
permanente” de la enfermedad asmática7.
CONTROL DEL ASMA
Las principales directrices que marcan las recomendaciones
para el control del asma pueden resumirse en los puntos siguientes:
• Nula o mínima presencia de síntomas que interfieran en las
actividades de la vida diaria, especialmente durante la vida
escolar o laboral.
• Posibilidad de realizar actividad física, incluida la práctica deportiva si fuera el caso.
• Inexistencia de molestias durante las horas del sueño que impidan el descanso completo.
• Ninguna agudización durante el periodo evaluado ni la necesidad de consulta a un centro hospitalario o al servicio de
urgencias.
• Nula o mínima necesidad de utilizar medicación broncodilatadora de rescate.
• Variables de función pulmonar (espirometría y flujo espiratorio máximo) en el margen de referencia.
REV PATOL RESPIR 2005; 8(SUPL. 1): 99-100
•
En el caso de utilizar algún tipo de medicación, inexistencia
de efectos secundarios derivados de la misma.
Estos puntos constituyen lo que podríamos denominar “deseable” en el contexto del seguimiento de un paciente asmático a lo
largo de su vida.
No obstante, de los estudios realizados en diferentes ámbitos de la geografía1,3, puede derivarse que la realidad dista mucho
de ser como debiera. De esta forma:
• Entre el 30-50% de los pacientes asmáticos presentan síntomas durante las actividades de la vida diaria o les despiertan
durante la noche, impidiendo que puedan disfrutar de un sueño reparador.
• Alrededor del 50% de los asmáticos presentaron agudizaciones que obligaron a una consulta médica hospitalaria o a
acudir a un servicio de urgencias en el último año.
• Más del 50% de los pacientes tuvieron limitada su capacidad de realizar ejercicio e incluso las propias actividades de
la vida diaria.
• Alrededor de un 30% de los niños asmáticos perdieron parte
de su actividad escolar y cerca también de un 30% de asmáticos adultos perdieron horas de su vida laboral.
• En más del 50% de los asmáticos evaluados, no se obtuvieron determinaciones de función pulmonar (espirometría o flujo espiratorio máximo) en el último año.
Es en este contexto donde adquiere interés el concepto de “control total”, como algo alcanzable si se dispone de los medios y de
las habilidades para poder conseguirlo y, al mismo tiempo, medirlo. Los datos del estudio GOAL7 nos han permitido conocer
que:
• El “control total” del asma no era una quimera sino una meta
cercana para una gran mayoría de pacientes.
• Este “control total” podía conseguirse muy rápidamente si se
iniciaba el tratamiento de una forma temprana y se mantenía
durante un tiempo.
• Podía alcanzarse y mantenerse con dosis relativamente bajas de fármacos antinflamatorios.
• Más del 75% de los pacientes podían alcanzar un “control
aceptable” de su enfermedad.
PERSPECTIVAS
A la luz de estos conocimientos, ¿cuál es el futuro inmediato
en el control del asma?, ¿hacia dónde deben dirigirse los nuevos
ensayos terapéuticos?, ¿qué nuevas variables deberán conside99
rarse para poder avanzar hacia la “curación” de esta enfermedad?
Para dar la respuesta adecuada a estas preguntas, deberemos tener en cuenta lo siguiente:
• Considerar variables clínicas más relacionadas con la “calidad de vida” y cuantificar “ítems” personalizados que evalúen la propia actividad física y psíquica de cada paciente.
• Utilizar nuevos indicadores de la cualidad y la magnitud de
la hiperrespuesta bronquial, como elementos indirectos de la
persistencia de esta característica (p. ej., adenosina).
• Evaluar el tipo y la magnitud de la inflamación subyacente
medida a partir de las células en el material del esputo inducido o mediante la determinación de marcadores indirectos,
como el NO en el aire espirado.
• Medir el grado de remodelado y fibrosis subepitelial en la vía
aérea para valorar la mala respuesta a los fármacos antinflamatorios por vía oral.
• Determinar outcomes sanitarios, tales como número de ingresos, consultas a urgencias, utilización de fármacos, etc.,
y su relación con la calidad de la asistencia medida (coste/beneficio).
EL “DOBLE PIVOTE”
Sirva como ejemplo el símil de las tácticas futbolísticas para
analizar la importancia de conjugar el doble efecto de prevenir el
fuego y apagar las llamas. Tan interesante resulta defender (evitar los estímulos desencadenantes) como atacar (actuar con fármacos antinflamatorios y broncodilatadores) para conseguir la
victoria final (marcar un tanto más que el equipo contrario). En el
tratamiento de la enfermedad asmática se ha demostrado el efecto de las estrategias educativas para el control del proceso8, siempre que se realicen de forma adecuada contando, no sólo con las
instrucciones orales a los pacientes, sino con controles posteriores y un marco de aprendizaje de conocimientos y habilidades.
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Esto constituiría el ángulo defensivo del “doble pivote”. En el otro
extremo del rombo central, la correcta, precoz y necesaria dosificación de los dos fármacos más administrados en el tratamiento
del asma (corticosteroides y agonistas adrenérgicos beta-2 de
acción prolongada)7, constituyen el ángulo atacante del pivote,
absolutamente determinante para alcanzar el éxito terapéutico.
Ambas acciones deben protegerse mutuamente, como los dos elementos del símil futbolístico, y son la piedra angular de las excelencias conseguidas en el tratamiento de nuestros enfermos asmáticos actuales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe
(AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-7.
2. European lung white book. Major respiratory diseases. Ed. R. Loddenkemper. ERSJ Ltd. London, 2003. p. 16-33.
3. Lai CKW, de Guia TS, Kim YY. Asthma control in the Asia-Pacific
region: the asthma insights and reality in Asia-Pacific study. J Allergy
Clin Immunol 2003;111: 263-8.
4. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003; 39 (suppl. 5): 1-42. www.gemasma.com
5. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Pub. NHL-BI/WHO 1995; 95/3659.
6. British Thoracic Society. The British guidelines on asthma management. Thorax 1997; 52 (suppl: S2-S21).
7. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJH, Pauwels RA, et al. Can guidelines-defined asthma control be achieved?
The gaining optimal asthma control study. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 170: 836-44.
8. Gibson PG, Boulet L Ph. Role of asthma education. En: Evidencebased asthma management. Eds. Fitzgerald-Ernst-O’Byrne. BC Decker Inc. Hamilton (Ont). 2001; cap. 23: 275-90.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 SUPL. 1 - ABRIL 2005