Psicopatologia - Sarrais, Fernando

Psicopatología
Una reflexión de Benedicto XVI
Serie: Salud y Medicina
FERNANDO SARRÁIS OTEO
PSICOPATOLOGÍA
EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.
PAMPLONA
© 2016. Fernando Sarráis Oteo
Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA)
Campus Universitario • Universidad de Navarra • 31009 Pamplona • España
Teléfono: +34 948 25 68 50 • www.eunsa.es • [email protected]
ISBN: 978-84-313-3151-1
Depósito legal: NA 1.688-2016
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Gráficas Alzate, S.L. Pol. Comarca 2. Esparza de Galar (Navarra)
Printed in Spain – Impreso en España
Prefacio
La vida de todo ser humano está confeccionada con alegrías y
penas. El sufrimiento es un compañero constante de toda persona
durante la vida. Uno de los focos de sufrimiento más frecuente es
el estado mental negativo y patológico. Por esta razón, conocer y
entender bien la Psicopatología puede ayudar a curar, prevenir y
aliviar el sufrimiento humano.
En las últimas décadas se ha producido un gigantesco avance
en el conocimiento de la fisiopatología humana, que ha permitido
curar y aliviar muchos males físicos. En cambio, no se ha dado
un avance proporcionado en el conocimiento de la Psicopatología
humana. Este texto es un pequeño grano que aportar para hacer
un buen granero.
Agradecimientos
A la editorial EUNSA, por aceptar publicar este manual y los
demás libros con anterioridad que he escrito.
Al profesor Gonzalo Herranz, que ha corregido el texto con su
pulcro y sencillo castellano.
A los autores de los manuales que he consultado, que me han
aportado los conocimientos necesarios para redactar este trabajo.
A mis alumnos de estos más de veinte años a los que he impartido la asignatura de Psicopatología, pues para explicarles la
materia he tenido que realizar el esfuerzo de entenderla mejor.
Índice
1.Concepto y objeto de la Psicopatología ..........................
13
2. El método de estudio de la Psicopatología .....................
27
3. Psicopatología de la percepción . ......................................
59
4. Psicopatología del pensamiento . ......................................
77
5. Psicopatología del lenguaje ..............................................
97
6. Psicopatología de la memoria ........................................... 119
7. Psicopatología de la afectividad ...................................... 141
8. Psicopatología de la inteligencia ..................................... 159
9. Psicopatología de la conciencia ....................................... 181
10. Psicopatología de la psicomotricidad .............................. 219
11. Psicopatología de la sexualidad ....................................... 243
12. Psicopatología de la agresividad ...................................... 279
13. Psicopatología de la alimentación ................................... 299
14. Psicopatología del sueño .................................................. 323
15. Psicopatología del control de los impulsos .................... 369
16. Psicopatología del instinto de supervivencia:
el suicidio ........................................................................... 391
17. Psicopatología de la personalidad . .................................. 411
18. A nexo : clasificación de los trastornos psiquiátricos .... 425
19. Bibliografía . ...................................................................... 447
1
Concepto y objeto de la Psicopatología
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Conceptos de salud y de enfermedad mental
Definición de salud mental
Características del estado de salud y enfermedad mental
Corrientes teóricas explicativas del enfermar mental
Salud y enfermedad mental en la infancia
1.1. Conceptos de salud y de enfermedad mental
La Psicopatología es la rama de la Psicología que estudia los
síntomas psíquicos y los signos de conducta que presentan los sujetos que tienen una enfermedad mental, o que acompañan a las
enfermedades físicas, o son secundarios a los tratamientos farmacológicos de las enfermedades.
El estudio de las enfermedades o síndromes mentales que reúnen un conjunto de síntomas y signos psicopatológicos es objeto
de la Psicología clínica y de la Psiquiatría. La principal diferencia
entre estas dos últimas está en que la Psiquiatría emplea fármacos
psicoactivos en el tratamiento.
En la actualidad, en Psicología clínica, la expresión «enfermedades mentales» ha sido sustituida por la de «trastornos mentales».
El diagnóstico de los trastornos mentales se basa en los criterios
establecidos por consenso entre expertos en la materia. La aplicación concreta de tales criterios para realizar el diagnóstico de
cada paciente depende del médico que le trata; en ocasiones, esa
aplicación no es fácil y el médico ha de limitarse a establecer una
impresión diagnóstica provisional, a la espera de que la evolución y
14
Psicopatología
la respuesta a los tratamientos aporten información suficiente para
establecer el diagnóstico definitivo.
Los trastornos mentales tienen dos características generales,
que pueden presentarse juntas o separadas: una es el intenso sufrimiento psíquico del paciente, que le dificulta seriamente su vida
normal; la otra es la generación de sufrimiento en las personas de
su entorno, pues las conductas patológicas les infligen daño físico
o psicológico, y les dificultan gravemente la convivencia con el
paciente.
En la delimitación de la frontera entre la salud y la enfermedad mental se han utilizado varios criterios: subjetivos (sensación
personal), objetivos (resultados de pruebas biológicas), sociales
(criterios de normalidad de conducta) y profesionales (criterios
diagnósticos consensuados).
El criterio de malestar subjetivo es el que lleva a las personas a
acudir a un especialista para que las estudie y las trate. En general,
cada cual tiene un conocimiento implícito de su estado mental y
se considera sano o enfermo. Algo parecido ocurre con la conciencia del estado de salud física. Hay, sin embargo, casos de enfermedad mental en los que personas gravemente enfermas consideran
que están muy sanas. No tener conciencia de la propia enfermedad
es signo de mayor gravedad, se enmarca en la llamada «pérdida del
sentido de la realidad» y suele darse en las enfermedades psicóticas. Por el contrario, tener una buena conciencia de enfermedad
suele ser un signo de mejor pronóstico.
Los criterios objetivos y científicos tampoco permiten definir
con claridad los conceptos de salud y enfermedad en psicopatología.
La salud mental no es sinónimo de normalidad, entendida como
apariencia y comportamiento normales, pues a veces las personas
no exteriorizan su enfermedad y aparentan ser normales, mientras
que por dentro sufren de modo anormal. En estos casos se suele
decir que «la enfermedad va por dentro». Desde hace decenios,
Concepto y objeto de la Psicopatología
15
la antipsiquiatría viene acusando a la Medicina oficial de crear
etiquetas de enfermedades mentales, con la finalidad de plegarse
a los intereses de los grupos de poder, entre los que se cuentan
la industria farmacéutica (que quiere vender fármacos y necesita
enfermos que los compren) y los políticos (cuando se proponen
descalificar y marginar a personas que van contra el statu quo).
La tristeza y la alegría son sentimientos
que ayudan a diferenciar la salud y enfermedad mental
La ética profesional impele a los profesionales de la salud mental a esforzarse en seguir al día en los conocimientos y aplicaciones
de los criterios de salud y enfermedad mental, para que puedan
actuar a modo de árbitros en el diagnóstico de las personas en las
que se dan las características básicas de los trastornos mentales:
sufrir o hacer sufrir de modo habitual.
Al final de este texto se recogen los dos listados de enfermedades mentales más utilizados, que son fruto del consenso actual de
los profesionales de la salud mental.
16
Psicopatología
1.2. Definición de salud mental
Aunque el objeto de la Psicopatología es la enfermedad mental, nos conviene antes, para delimitar y clarificar bien este objeto,
aclarar su cara opuesta: la salud mental. Con esta finalidad se recogen a continuación algunas de las definiciones de salud mental
más difundidas:
a) La salud mental es la normalidad psíquica: esta es la característica psicológica que poseen los individuos considerados normales por la media de la población general.
Los expertos que se oponen a esta definición afirman que el promedio estadístico no es válido, porque en algunos ambientes sería
más normal tener algunos síntomas psicopatológicos que no tenerlos: así ocurre, por ejemplo, con la ansiedad o el estrés que se da en
los ejecutivos; o con el miedo a suspender y la ansiedad de expectación en periodo de exámenes en los estudiantes. Además, aplicando
esa definición, resultaría que serían anormales, y por tanto enfermas,
las personas que son más bondadosas, trabajadoras, honradas o tienen alguna otra cualidad positiva por encima de la media. Por otra
parte, el ideal de normalidad puede variar de unas épocas a otras
y de unas culturas a otras, haciendo de este concepto algo relativo.
Este concepto sería aún más confuso en el caso de los niños,
pues en ellos las características de normalidad son más difíciles
de establecer que en los adultos, y hasta los expertos tienen más
dificultad para considerar si un niño es normal. Los niños tienen reacciones, emociones y conductas que no serían normales en
un adulto, pues hay comportamientos que pueden ser normales a
cierta edad y anormales en otra.
b) La salud mental es la ausencia tanto de alguna de las enfermedades –síndromes– recogidas en los manuales de clasificación
(CIE-10 y DSM-5) como de síntomas psíquicos molestos y de formas desadaptadas de conducta.
Concepto y objeto de la Psicopatología
17
Esta definición es la que se utiliza entre los profesionales de la
salud mental, pues ha demostrado ser práctica y útil para el diagnóstico y tratamiento de los enfermos mentales.
c) La salud mental sobrepasaría la noción de ausencia de enfermedad, pues supone tener un sentimiento habitual de bienestar
y disponer de la facultad de ejercer plenamente las capacidades
físicas, emocionales e intelectuales.
En la sociedad occidental, muy focalizada en la búsqueda del
bienestar, de la calidad de vida y de la excelencia, el concepto de
salud se ha venido enriqueciendo hasta convertirse en un ideal difícil de alcanzar. En esta línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como «un estado de completo bienestar
físico, psíquico y social, y no simplemente la ausencia de síntomas
o de enfermedades». Esta situación personal es difícil de lograr en
la realidad, sobre todo en el plano psíquico y social, puesto que
supone la ausencia de toda idea o afecto inquietante o negativo y
de todo conflicto interpersonal, cosa que es casi una utopía.
d) Algunos autores afirman que los términos salud y enfermedad
no son categóricos, es decir, entidades cualitativamente diferentes,
sino que son una misma cosa, una única dimensión, pero con una
diferencia cuantitativa. Para estos autores hay grados de salud y grados de enfermedad mental. Así pues, la salud no sería un estado absoluto sino relativo, de modo que se está más o menos sano y enfermo.
e) Finalmente, otros autores afirman que la salud mental consiste en la capacidad para lograr una adaptación adecuada a las
distintas circunstancias y problemas de la vida. Esta definición,
que se enmarca en el concepto de competencia en las relaciones con
el ambiente, permite hacer una valoración de la salud en función
de comportamientos visibles y mensurables, lo que posibilitaría
elaborar estudios experimentales sobre la salud y la enfermedad.
Los críticos de esta definición basan su oposición en la dificultad
de medir la «adecuación» de la adaptación vital.
18
Psicopatología
Los dos manuales de clasificación
y diagnóstico de enfermedades más utilizados
1.3. Características del estado de salud
y enfermedad mental
Está claro que los conceptos de salud y enfermedad mental escapan a una definición adecuada y satisfactoria para todos. Solo cabe
definirlas de forma parcial y en relación con la visión antropológica
dominante en cada época histórica, en cada cultura y entre los expertos que deben fijar los criterios de enfermedad. No es extraño,
pues, que se den fuertes diferencias entre las concepciones del hombre a que han llegado los autores psicoanalistas, los conductistas, los
fenómenologistas, los cognitivistas, los biologicistas, los personalistas o los humanistas, por citar algunas de las corrientes psicológicas
principales.
Ante el fracaso de identificar y definir unos conceptos que
fueran aceptables para todos, algunos de ellos han optado por describir las características de cada uno de los dos estados opuestos
de salud y enfermedad mental, que se exponen brevemente a continuación.
Concepto y objeto de la Psicopatología
19
• Desde un punto de vista vivencial (introspectivo), la salud
coincide con la vivencia de un sentimiento de seguridad, tranquilidad y disfrute, mientras que en la enfermedad el sujeto experimenta vivencias de sufrimiento, debilidad y temor.
• Desde una perspectiva psicológica y conductual, lo característico de una persona con salud mental consiste en poseer un conocimiento de sí misma verdadero o realista, un buen autocontrol
y una adecuada autonomía personal.
• Desde un punto de vista externo (observacional), las características de la enfermedad son el estrechamiento del universo vital
que resulta de concentrarse en el sufrimiento y las limitaciones
vitales que la enfermedad produce; el egocentrismo y, además una
actitud en que se mezclan la tiranía (exigencias de ayuda) y, la dependencia (sumisión) respecto a los demás. Es un estado psíquico
parecido al de los niños pequeños, y, por eso, a este cambio de
actitud vital del enfermo se ha llamado «regresión infantil».
• En la Clínica práctica es habitual establecer el límite entre
salud y enfermedad mental con la ayuda de varios criterios (Tabla 1).
Tabla 1
Criterios de salud y enfermedad mental
•Salud: ausencia de patología, es decir, de síndromes clínicos recogidos en los
manuales de enfermedades, lo que supone una integración armónica de los
distintos rasgos de la personalidad y un equilibrio psicológico entre razón,
voluntad y afectividad. Este equilibrio se manifiesta en una percepción no
distorsionada de la realidad que permite una buena adaptación al entorno y
evita los conflictos interpersonales.
•Enfermedad: presencia de síntomas y signos clínicos, en un determinado momento evolutivo y en un contexto sociocultural. Representan un
desequilibrio psicológico interno que, además de acompañarse de intenso
sufrimiento, impide cumplir las tareas normales de la vida y establecer relaciones interpersonales agradables.
20
Psicopatología
1.4. Corrientes teóricas explicativas del enfermar mental
Desde el inicio de la Psicología como ciencia independiente de
la Filosofía a finales del siglo xix, la mayoría de los investigadores
se han agrupado en varias corrientes teóricas. Cada una de ellas
ofrece una particular explicación del funcionamiento mental del
ser humano y del enfermar mental, al tiempo que subraya conocimientos parciales del funcionamiento psíquico normal y patológico.
Las principales corrientes teóricas en Psicología son la biologicista, la psicodinámica, la conductista, la psicosocial y la fenomenológica. Las características de cada una de ellas se recogen por
extenso en todos los manuales de Psicología y Psiquiatría, por lo
que, en honor de la brevedad, quedarán someramente expuestas
en este apartado.
a) La corriente biologicista u organicista afirma que la salud
y la enfermedad mentales dependen de cómo funcione el cerebro,
un órgano que está determinado por factores genéticos, metabólicos y endocrinos, lo mismo que por agentes externos que pueden
interferir en la función cerebral (nutrientes, sustancias tóxicas, medicamentos, infecciones y traumatismos).
b) La corriente psicodinámica o analítica afirma que el funcionamiento psíquico depende de ciertas fuerzas instintivas inconscientes que buscan la satisfacción de las necesidades naturales.
La facilidad o la dificultad que los agentes sociales pongan a la
satisfacción placentera de esas necesidades determinan el modo
de ser mental. La falta de una adecuada solución a los conflictos
entre las fuerzas biológicas y fuerzas sociales llevaría a la angustia
neurótica que está en la base de toda enfermedad mental.
c) La corriente conductista afirma que el modo de ser y de
comportarse es consecuencia de las experiencias vitales que van
dejando su huella en la personalidad, de modo que esta puede ser
Concepto y objeto de la Psicopatología
21
normal o ser patológica. Para los partidarios de esta corriente la
enfermedad mental es un fallo en el apropiado aprendizaje de las
habilidades y actitudes sociales necesarias para que el individuo
logre un eficaz desenvolvimiento en el grupo al que pertenece.
d) La corriente psicosocial o sociológica afirma que el modo
de funcionar psicológico depende de la influencia del ambiente. Si
esa influencia es buena, produce sujetos sanos; si es disfuncional,
produce sujetos mentalmente enfermos. Así pues, la dinámica social es la que está enferma y contagia la enfermedad a sus miembros. Esto lo hace influyendo en el estilo de vida de sus individuos,
estilo que puede ser sano o enfermo.
e) La corriente fenomenológica o humanista afirma que el ser
humano está dotado de unas capacidades para configurar su propia manera de ser. Posee la capacidad de razonar para juzgar lo
que es bueno para él, y dispone de una voluntad libre para escoger
cómo desea ser y así autorrealizarse. Cada persona, según las decisiones y elecciones de vida que tome, acabará siendo una persona
sana o enferma.
Todas estas concepciones teóricas del ser humano tienen aspectos correctos y erróneos. Esto ha llevado a que algunos autores,
partiendo de las aportaciones de las anteriores teorías que se han
comprobado correctas, hayan elaborado una concepción ecléctica
del modo de ser humano. Se trata de una concepción pragmática
que busca tener una guía para conocer con mayor profundidad el
funcionamiento mental normal y patológico, y poder así ayudar a
las personas concretas, y a la sociedad en general, a lograr mayores
niveles de bienestar y felicidad.
22
Psicopatología
1.5. Salud y enfermedad mental en la infancia
En los niños, como ya se señaló al inicio del capítulo, los criterios de normalidad y enfermedad mental difieren de los aplicados
a adultos. Por esa razón, los niños enfermos son estudiados por
especialistas en Patología infantil.
Se distinguen tres tipos de criterios de normalidad en los niños: estadístico, social, adaptativo (Tabla 2).
Tabla 2
Criterios de normalidad en los niños
1.
El criterio estadístico postula que un niño es normal cuando sus conductas
corresponden a las más frecuentes en los niños de su misma edad. Para saber
si es normal o patológica una determinada conducta basta comprobar si es,
o no es, muy frecuente entre los niños de esa edad y contexto social.
2.El criterio social postula que la conducta de un niño es normal si los adultos de
la sociedad a la que pertenece la consideran normal en un niño de esa edad.
Este criterio establece modelos de conducta ideal para los niños de diferente
edad, modelos con los que se ha de contrastar la conducta de los niños concretos cuando se ha de juzgar si es normal o no.
3.
El criterio adaptativo postula que son sanos los niños socialmente bien adaptados. La adaptación viene a suponer que el niño y las personas que interactúan con él se sienten bien la mayor parte del tiempo, lo que equivale a decir
que no tienen conflictos frecuentes causantes de sufrimiento.
Basándose en estos criterios, Ross 1974 (cfr. Del Barrio, 1984)
afirmó que «una conducta infantil es patológica cuando se desvía
de unas normas sociales discretas y ocurre con frecuencia e intensidad tales, que los adultos que le rodean la consideran excesiva o
insuficiente» (por ejemplo, rabietas muy frecuentes, timidez muy
intensa). Pero también se ha de tener en cuenta la duración de la
conducta anómala (por ejemplo, el tiempo que lleva presentándose), pues, si fuera de corta duración, podría tratarse de un proceso
Concepto y objeto de la Psicopatología
23
no patológico sino de adaptación a diversos cambios. El límite del
tiempo de duración de una conducta extraña depende de cada
tipo de conducta. Así, por ejemplo, una conducta agresiva puede
considerarse patológica si dura más de seis meses; la angustia de
separación podría serlo si dura más de dos semanas.
Otra interesante aportación para clarificar la distinción entre
normalidad y patología en la infancia son los criterios de adaptación de Bower (1979), que tienen relación con las competencias
que deben adquirir los niños en las diferentes etapas de su desarrollo: manejo de símbolos, aceptación de la autoridad, convivencia
con los compañeros y regulación de las emociones (Tabla 3).
Tabla 3
Criterios de adaptación de Bower
1. M
anejo de símbolos: un niño debe acceder al conocimiento y adecuado
manejo de los símbolos de su cultura. Esos símbolos son el lenguaje hablado y escrito, las operaciones de cálculo y los modos de comportarse
socialmente.
2.Aceptación de la autoridad: un niño debe ser capaz de aceptar las reglas y los
castigos que se derivan de la transgresión de aquellas. En esta área de competencia, los extremos patológicos son el sometimiento excesivo y la indisciplina habitual. Lo normal sería una flexibilidad adecuada para moverse con
creatividad dentro de los márgenes que permite toda norma.
3.Convivir con los compañeros: el niño normal ha de saber desenvolverse con
los niños de su edad sin dejar de ser él mismo. Ha de lograr pertenecer a su
grupo y saber relacionarse con los demás miembros viviendo la regla de dar
y recibir, que le servirá de entrenamiento para que en la vida adulta sepa vivir
bien sus deberes y sus derechos sociales. En esta área de competencia, los
extremos patológicos serían la excesiva sumisión y la violencia desproporcionada contra los demás.
4.Regulación de las emociones: el niño debe adquirir el control de su reactividad
emocional a los estímulos del ambiente. Este control supone que el signo y la
intensidad de sus respuestas emocionales sean congruentes con los estímulos que las producen y con la edad del niño. En esta área de competencia, los
extremos patológicos son la excesiva emotividad y la frialdad emocional.
24
Psicopatología
Cualquier tipo de trastorno psíquico infantil podrá afectar a
una o varias de estas áreas de competencia. La gravedad del trastorno se medirá por la intensidad de la afectación.
Los trastornos más frecuentes en la infancia son, en orden descendente, los miedos, la inquietud psicomotriz y los problemas
del sueño. En la infancia los trastornos más frecuentes son los reactivos a los cambios vitales, por lo que son autolimitados; suelen
desaparecer espontáneamente con el paso del tiempo, sobre todo
en las niñas, en las que la tasa de remisión llega a ser de dos tercios
de los casos.
Según la edad, en los niños menores de seis años son frecuentes los trastornos leves, aunque entre un 25 % y un 50 % de niños
normales pueden presentar algunas de esas perturbaciones. De los
seis a los doce años, la frecuencia de estos trastornos desciende mucho, y solo los presentan un 12-19 %. Los trastornos que aparecen
en este rango de edad suelen ser más resistentes al tratamiento
psico-educativo y tienden, por tanto, a ser más duraderos. Resumiendo: se puede concluir que en los niños menores de seis años
son muy frecuentes los trastornos menores pero con un buen pronóstico, mientras que los niños mayores de seis años tienen pocos
trastornos aunque de peor pronóstico.
En la adolescencia la frecuencia de los trastornos psicológicos
vuelve a subir, pero con unas características propias de la edad.
Por eso, muchos de ellos desaparecen al entrar en la vida adulta,
por lo que se pueden considerar como característicos del proceso de adaptación a un cambio físico y psicológico importante.
La proporción de problemas mentales en la adolescencia se sitúa
entre 16 %-25 %, y son la ansiedad y la depresión los más frecuentes.
Según el sexo, los niños tienen en casi todas las edades más
trastornos psíquicos que las niñas (un 11 % frente a 7 %). Los retrasos y dificultades en el aprendizaje afectan más a los niños que
Concepto y objeto de la Psicopatología
25
a las niñas. Los problemas de personalidad (desequilibrio emocional) son más frecuentes en los niños hasta los ocho años, pero, a
partir de esa edad, suelen darse más en las niñas.
Los trastornos más frecuentes en los niños son: demanda de
atención, hiperactividad, rabietas, mentiras. Los de las niñas son:
miedo, timidez y tristeza. En general, los niños tienen más trastornos de conducta y las niñas más trastornos de personalidad. A los
niños les cuesta más que a las niñas adaptarse a los cambios; por
eso, sus trastornos psíquicos se dan más en los periodos de cambio,
hasta que se adaptan.
Con respecto a la relación entre sufrir los trastornos psíquicos
de la infancia y padecer enfermedades psíquicas en la vida adulta,
se ha observado que los adultos con patología mental han tenido
con más frecuencia trastornos psíquicos en la infancia. Así pues,
tiene gran relevancia conocer cuál es la evolución de los trastornos
infantiles concretos para prever su pronóstico y realizar un tratamiento intensivo durante la infancia de aquellos relacionados con
patología psíquica en la vida adulta.
Los miedos, las rabietas y la timidez, cuando son muy habituales
e intensas, pueden indicar patologías en los niños
26
Psicopatología
Los trastornos de la infancia que se relacionan menos con patología mental en el adulto son: tics, miedos, inquietud psicomotriz, rabietas, hipersensibilidad emocional, defectos del lenguaje,
timidez. La mayoría tiene una base emocional que permite la reeducación orientada a la curación.
Los trastornos de la infancia que tienden a perdurar en la vida
adulta son: los problemas graves de aprendizaje, la mitad de los
casos de hiperactividad, los síntomas psicóticos, las conductas antisociales extremas y los trastornos del espectro del autismo. En
la mayoría de esos casos subyace una alteración biológica cerebral
incurable.
2
El método de estudio de la Psicopatología
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
Introducción
Historia clínica mental
Exploración psicopatológica
Escalas de medida
Test, inventarios y cuestionarios
Pruebas complementarias
Informe clínico
2.1. Introducción
Después de haber definido el objeto de la Psicopatología, en
este capítulo se expone brevemente el método con el que se estudia
la enfermedad mental de un sujeto.
En Psicología clínica y Psiquiatría el método de estudio más
útil es la entrevista personal. En ella se recogen tanto la información que aporta el sujeto mediante la comunicación verbal y gestual como la que aportan las personas de su entorno.
La información que se recoge en la entrevista procede de la
auto-observación (introspección) del propio sujeto, y de la heteroobservación, cualificada en caso del experto, y no cualificada en el
caso de las personas que conviven con el sujeto estudiado. El material recogido en estas entrevistas se denomina «historia clínica».
Es conveniente que la entrevista clínica tenga cierta estructura
básica, que admite algunas determinadas variaciones en razón del
profesional que la dirige, de la situación de la persona enferma y
del lugar en que se lleva a cabo.
Existe una amplia bibliografía que explica los tipos de entrevista clínica, sus características, y las condiciones idóneas para
28
Psicopatología
realizarla de la manera más eficaz, no solo con vistas a obtener
un diagnóstico sino también para que alcance eficacia terapéutica
al establecer una buena relación de confianza paciente-terapeuta
y permita iniciar el proceso terapéutico mediante la denominada
«psicoeducación».
En el siguiente apartado se describen las partes principales de
la historia clínica, para cada una de las cuales se debe obtener información cierta de los pacientes entrevistados.
La entrevista clínica es el mejor método para el estudio psicológico,
que en el caso de los niños requiere recabar de los padres información
2.2. Historia clínica mental
Los apartados de la historia clínica que se enumeran en la Tabla 1 son los que acepta la generalidad de los profesionales de la
salud mental. En ellos se agrupa la información útil para establecer
el diagnóstico, el tratamiento y para redactar un informe clínico.
La compartimentación de la historia clínica sirve de ayuda al profesional a recordar que información debe recabar del paciente.
El método de estudio de la Psicopatología
29
Tabla 1
Apartados de la historia clínica mental
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Datos personales o de filiación.
Motivo principal de consulta y acontecimientos vitales relacionados.
Historia de la enfermedad actual.
Funciones básicas.
Hábitos de vida.
Historia médica.
Historia biográfica.
Historia familiar.
Descripción de la personalidad previa del paciente y su filosofía de vida.
A) Datos personales o de filiación
En este apartado se registra el nombre y apellidos, sexo, edad,
estado civil, lugar en la fratría, número de hijos, profesión, lugar
de nacimiento y residencia. Esta información puede orientar la
sospecha clínica, puesto que hay enfermedades más frecuentes en
un sexo que en otro, en una edad que otra. Los datos sobre las circunstancias familiares, laborales y residenciales pueden dar pistas
sobre los factores ambientales de ciertas enfermedades.
B) Motivo principal de consulta y acontecimientos vitales relacionados
El paciente entrevistado puede haber pasado por una compleja
historia de enfermedades, pero la que más nos importa es la que le
lleva a acudir en ese momento a la entrevista, pues es la causa de
su sufrimiento presente y para la que solicita ayuda del profesional.
Por eso se ha de pasar pronto a obtener información sobre ella.
Además, es necesario pedir información sobre los posibles factores desencadenantes, que pueden ser internos al sujeto, externos
(acontecimientos vitales) o resultado de una interacción de ambos. De esta manera, conociendo la causa se puede intentar un
30
Psicopatología
tratamiento etiológico, que debe ser siempre el principal objetivo
terapéutico.
C) Historia de la enfermedad actual
En este apartado es muy útil registrar la información que el
paciente aporta en respuesta a las siguientes preguntas: ¿qué le
pasa?, ¿cómo lo está viviendo?, ¿cuándo le pasa?, ¿cómo repercute
en su vida normal?, ¿por qué cree que le pasa?
D) Funciones básicas
Se trata de conocer cómo están las funciones biológicas básicas
de la persona en estudio pues con frecuencia se alteran cuando se
padece alguna enfermedad, especialmente las siguientes: sueño,
apetito, ánimo, libido (funcionamiento sexual).
E) Hábitos de vida
En este apartado se recoge información sobre ciertos hábitos
de conducta que se relacionan con algunos síntomas o con rasgos
negativos de la personalidad: el consumo de tabaco, alcohol, café,
drogas, fármacos… Se incluye también una sección de «aficiones»,
pues unas pueden ser perjudiciales para la salud; y otras beneficiosas, porque combaten el estrés o previenen hábitos negativos.
F) Historia médica
Se recoge en este apartado información sobre antecedentes de
intervenciones quirúrgicas, enfermedades importantes (psiquiátricas y somáticas), alergias, pérdidas de conciencia (especialmente
El método de estudio de la Psicopatología
31
por traumatismo craneoencefálico y convulsiones) y molestias físicas habituales. Algunos antecedentes médicos pueden tener relación causal con el problema mental por el que consulta el paciente,
o pueden ser una manifestación somática de este problema y aportar pistas para su diagnóstico.
G) Historia biográfica
Las experiencias de la vida pasada dejan una huella en el psiquismo, para bien o para mal según el signo positivo o negativo
de esas experiencias, y su huella es más profunda y más determinante cuanto más intensas, más duraderas y más tempranas han
sido. Por esta razón, en este apartado se detalla información de las
experiencias vitales importantes durante las diferentes etapas de
la vida: infancia, escolarización, adolescencia, carrera y profesión,
matrimonio.
a) Infancia
Conviene investigar sobre algunos acontecimientos que con
frecuencia causan o reflejan alteraciones mentales. Se citan a continuación.
–Problemas perinatales. Pueden producir en el recién nacido
lesiones cerebrales que se acompañan de perturbaciones mentales
y físicas permanentes.
–Alteraciones en el control de esfínteres. Pueden deberse a lesiones del sistema nervioso o a problemas emocionales. A su vez,
disminuyen la autoestima y seguridad en los niños que las sufren.
En la encopresis (falta de control de la defecación), las alteraciones
primarias y secundarias son más graves que en la enuresis (falta de
control de la micción). En los casos más graves suelen darse ambos
trastornos a la vez.
32
Psicopatología
–Problemas en la adquisición de las habilidades normales (psicomotricidad, lectura, escritura, habla, cálculo, reglas sociales). Pueden deberse a trastornos mentales y producir a su vez problemas
emocionales reactivos (inseguridad, temor, sentimiento de inferioridad).
–Habilidad para hacer amigos. Dado que el ser humano es
sociable y para lograr su equilibrio mental tiene la necesidad de
querer y ser querido, es obvio que precisa tener amigos y, para ello,
ha de desarrollar la habilidad de hacer amigos. La dificultad para
encontrar amigos suele deberse a algún trastorno psicológico.
–Problemas emocionales. Se entiende por «problema emocional» la presencia excesivamente intensa o muy habitual de alguna
emoción negativa. Las emociones negativas más frecuentes son el
miedo, la vergüenza, la ira y la tristeza. Estos problemas reflejan
un desequilibrio psíquico entre razón, voluntad y afectividad, que
suele estar en la base de muchos trastornos mentales.
–Acontecimientos vitales especialmente negativos, tales como enfermedades graves y prolongadas, propias o de los seres queridos;
deficiencias físicas llamativas; ausencia de padres; sufrir abusos
físicos o psíquicos; carencia afectiva; fracaso escolar persistente;
cambios frecuentes de residencia. Estos acontecimientos exigen
un gran esfuerzo de adaptación psicológica, para el que los niños
no están preparados, y pueden producirles desequilibrios mentales
permanentes.
–La manera de ser en general, que se refleja en el modo habitual
de comportarse de un individuo, no solo es observable, sino que
puede compararse con el patrón de normalidad para los sujetos de
su edad y condición. Muchos trastornos mentales de la vida adulta
se deben a un desarrollo patológico de la manera de ser que se
inicia en la infancia. Conocer los primeros signos de la desviación
de la normalidad de conducta ayuda a establecer el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos mentales.
El método de estudio de la Psicopatología
33
b) Escolarización
Los niños pasan mucho tiempo en la escuela. Viven en ella experiencias muy intensas, que crean fuertes vínculos afectivos con
los compañeros y maestros y que influyen profundamente en sus
esquemas mentales y en su comportamiento. Por esta razón conviene recoger información sobre algunos aspectos relevantes de la
vida escolar del sujeto entrevistado.
–Gusto por los estudios y el rendimiento académico. Son dos aspectos que suelen ir unidos, pues el rendimiento es mejor en las
tareas que gustan, y viceversa. Cuando son positivos, suponen un
buen nivel intelectual y un adecuado control emocional, que son
los factores que más influyen en el buen rendimiento académico y,
secundariamente, en el desarrollo de la autoestima.
–Conflictos de relación con compañeros y educadores. Si son muy
frecuentes presuponen la existencia o bien de algún déficit psicológico en el niño o bien de una situación emocional negativa habitual, que genera violencia hacia el entorno y dificulta el normal
desarrollo de la personalidad.
–Nivel de estudios alcanzado y edad en que los finalizó. Esta
información, además de sugerir un determinado nivel intelectual,
que es un factor muy importante para el desarrollo de la personalidad, da pistas para inferir el nivel de autocontrol voluntario para
cumplir las obligaciones académicas y para tolerar las frustraciones. El autocontrol es un factor capital de la salud mental.
c) Adolescencia
La adolescencia es una etapa de especial relevancia para el
desarrollo psicológico porque en ella se producen en las personas cambios importantes físicos, afectivos y sociales que, si no se
encauzan bien, pueden ser causa de intenso y prolongado sufrimiento psíquico y romper equilibrios mentales inestables y derivar
34
Psicopatología
en comportamientos de evasión peligrosos para la salud física y
mental, que podrían determinar de modo profundo y negativo el
desarrollo de la personalidad adulta.
A continuación se señalan algunos aspectos relevantes de esta
etapa biográfica sobre los que conviene recoger información.
–Amistades. Indagar sobre el número de amigos y cómo es la
relación habitual con ellos es una fuente importante de información. Las personas normales y sanas tienen bastantes amigos y saben conservarlos, mientras que las personas con algún defecto de
personalidad o con problemas mentales suelen tropezar con serias
dificultades para ser aceptados y queridos por los demás y, por lo
tanto, tienen pocos amigos. Por otra parte, el contacto frecuente e
íntimo con los demás, como ocurre en la amistad, facilita el desarrollo de hábitos de normalidad.
–Problemas de relación en el hogar. Hay personas que logran
mantener una buena relación con las personas de su entorno social pero tienen problemas con las personas más cercanas, como
son las de la propia familia, con las que la relación es más intensa
y exige un mayor autocontrol para evitar los conflictos. Que los
conflictos se den solamente en el ámbito familiar implica en el
sujeto una capacidad superficial y pasajera de interrelación social,
que suele asociarse a algún trastorno de la personalidad. Si ese
trastorno no se resuelve a tiempo, conlleva el riesgo de desembocar
en situaciones más graves. Cuando los problemas de relación se
dan en todos los contextos, el trastorno mental es más grave.
–Rendimiento académico. La información sobre el rendimiento
académico del adolescente es útil para saber si su situación mental
es normal o patológica. Es característico de esta edad cierto desequilibrio emocional inducido por los cambios físicos, afectivos
y sociales de la adolescencia, que tiene una repercusión importante en el rendimiento académico: muchas veces, lo empeora;
pero otras lo mejora llamativamente cuando el adolescente usa el
El método de estudio de la Psicopatología
35
estudio como campo de afirmación personal y como refugio para
huir de otros aspectos personales negativos.
–Consumo de sustancias. Los adolescentes tienden a consumir
sustancias psicoactivas para aliviar el sufrimiento que les produce
el desequilibrio emocional, con sus inseguridades y temores, y también para comportarse de la manera que les gustaría ser. La información sobre el consumo de tóxicos permite conocer estos aspectos
psicológicos negativos, pero además debe tenerse en cuenta que el
consumo habitual de sustancias conlleva un riesgo elevado de producir trastornos mentales o de enmascarar otros más profundos.
–Relaciones afectivas. La atracción física, el enamoramiento y el
amor de los adolescentes son muy intensos por la gran sensibilidad
emocional de esa edad, pues no han desarrollado todavía adecuadamente los mecanismos psicológicos de control emocional. La
información sobre el modo en que un adolescente vive las relaciones afectivas permite saber cómo es su capacidad de autocontrol,
su tolerancia a la frustración y su autoestima, que son aspectos
básicos de la salud mental.
–Historia sexual. El impulso y la conducta sexual tienen un
gran impacto en la vida afectiva de las personas, de los adolescentes en especial, por las intensas emociones que produce. El
ejercicio de la sexualidad sin unas reglas adecuadas durante esta
época de la vida puede llevar a una hipertrofia de la afectividad,
que será difícil de equilibrar por la razón y la voluntad, aún insuficientemente desarrolladas a esa edad. Por otra parte, su buen
funcionamiento expresa un buen equilibrio psicológico personal.
Por eso, analizando la experiencia sexual se puede inferir si hay
algún desequilibrio mental.
–Aficiones. Son una importante fuente de disfrute, que es el
mejor antídoto contra el sufrimiento psicológico que producen las
obligaciones y responsabilidades de la vida. El cultivo regular y
habitual de aficiones permite inferir un buen equilibrio vital en la
36
Psicopatología
persona, a la vez que supone un buen medio de prevención de futuros problemas mentales relacionados con el estrés vital. Además,
analizando el tipo de aficiones de una persona concreta se pueden
conocer también su funcionamiento afectivo, sus intereses y los
rasgos de su personalidad.
d) Carrera y profesión
La información sobre los aspectos relevantes de la carrera u
oficio y del ejercicio de la profesión es muy importante para saber
cómo es el funcionamiento psicológico de una persona. El buen
rendimiento y la buena adaptación en este campo dependen estrechamente de la normalidad psíquica y dejan, a su vez, una huella
positiva en el desarrollo de la personalidad. Por esta razón, conviene informarse de los siguientes aspectos:
–Motivo de la elección profesional. Analizando la firmeza y las
razones de una vocación profesional se pueden conocer aspectos
importantes de la manera de ser de alguien. Haber escogido una
profesión por ser fácil, porque es lo que se lleva, por influjo de los
padres, por seguir en contacto con los amigos, por ganar mucho
dinero… puede indicar ciertas características negativas de la personalidad.
–Dificultades y problemas profesionales. Se pueden conocer aspectos importantes de la personalidad y del estado mental del sujeto mediante el análisis de las dificultades profesionales frecuentes,
en especial, de sus causas, de la manera de afrontarlas y de la huella
que han dejado en su estado de ánimo.
–Grado de satisfacción profesional. La satisfacción habitual con
la profesión y el trabajo es un buen signo de salud mental y un
factor de prevención de futuros trastornos mentales. Por el contrario, la insatisfacción produce sufrimiento y tensión psicológica que
acaban provocando trastornos mentales. A veces, la insatisfacción
El método de estudio de la Psicopatología
37
habitual no tiene su origen en el tipo de trabajo sino en rasgos negativos de la personalidad del sujeto, como son el perfeccionismo,
la inseguridad, el temor a equivocarse, la impulsividad y la obsesividad. Por esta razón, conviene recoger información sobre el grado
de satisfacción profesional y sobre el motivo de ella.
–Problemas de relación con los compañeros y superiores. En la
mayoría de los trabajos se da una prolongada e intensa relación
con otras personas (jefes, compañeros, clientes). Para que esa relación sea positiva, se requiere un buen equilibrio emocional. Se
comprende, por eso, que un motivo frecuente de insatisfacción y
sufrimiento laboral sean los conflictos interpersonales, que producen estrés y problemas mentales. Se puede concluir que una
persona con tendencia a generar conflictos interpersonales en el
ámbito laboral padece algún problema de salud mental, que con
frecuencia es un trastorno de personalidad.
Pero como la relación entre los conflictos interpersonales y la
salud mental es bidireccional, el análisis del nivel de ansiedad o
estrés habitual que en un individuo producen las relaciones profesionales puede revelar aspectos importantes de su funcionamiento
mental, e incluso identificar la causa del problema mental por el
que está siendo estudiado.
e) Matrimonio
En los últimos años, el matrimonio y la familia han sufrido
profundos cambios. El estudio de las causas y consecuencias de
esos cambios sobre el equilibrio y la salud mental de sus miembros
requiere otro ámbito de estudio. Aquí se comentarán únicamente,
y de modo abreviado, algunos aspectos de la familia convencional
y su relación con la salud mental.
–El noviazgo. La duración y el grado de satisfacción de ese
tiempo pueden dar pistas sobre el funcionamiento psicológico de
38
Psicopatología
los novios. Con respecto a la duración, es útil analizar las razones
de los polos extremos: el noviazgo de muchos años y el de pocos
meses. En el caso de que el problema mental del sujeto en estudio
incluya conflictos matrimoniales, la información sobre el tipo de
relación durante el noviazgo será de especial importancia para el
diagnóstico y tratamiento.
–Motivo del casamiento. Esta información puede ayudar a conocer el modo de funcionar afectivo y racional de los sujetos. El
casamiento por amor –acto de la voluntad– es el motivo que supone mejores cualidades psíquicas en las personas. Cuando el motivo
dominante es el puro enamoramiento –acto de la afectividad– supone en la persona un predominio de la afectividad sobre la voluntad. Si el motivo dominante es el interés económico –para obtener
placeres sensibles–, hace sospechar que una persona se mueve con
marcado egocentrismo y frialdad emocional, que son rasgos de
una personalidad inmadura o neurótica.
–Número de hijos. El análisis de los dos polos extremos ponen
de manifiesto características psicológicas opuestas en los progenitores. Que los progenitores hayan deseado tener un número elevado de hijos denota unas características psicológicas positivas, pues
el cuidado y educación de los hijos exige numerosos sacrificios que
fomentan el altruismo, desarrolla la capacidad de amar a los demás, fortalece la voluntad por el repetido cumplimiento de las responsabilidades que requiere sacar adelante una familia y aumenta
la tolerancia a la frustración que es frecuente a causa de la renuncia
a ciertas comodidades que la buena atención de los hijos necesita.
Se han de suponer características psicológicas negativas en los
progenitores que renuncian a tener hijos o deciden tener uno, para
así disfrutar de una vida cómoda, o por temor a sufrir si dan problemas; también por pesimismo con respecto a la vida, por sentirse incapaces de educar a los hijos o por no querer transmitir los
propios defectos psicológicos.
El método de estudio de la Psicopatología
39
–Dinámica familiar. Se puede obtener información muy útil
para el diagnóstico clínico psicológico si se analiza el modo habitual que tiene el sujeto en estudio de comunicarse, tratar y relacionarse con los demás miembros de su familia. Además, conociendo
la dinámica familiar en la que el sujeto se ha desarrollado durante
la infancia se pueden conocer aspectos importantes de su funcionamiento mental, pues en la familia se adquieren las actitudes y
patrones de conducta básicos de la personalidad. Esta dinámica,
según sea habitualmente positiva o negativa, es un factor de equilibrio o desequilibrio psíquico para todos los miembros de la familia.
El estudio de la dinámica familiar ayuda
a diagnosticar los problemas de salud mental
H) Historia familiar
Las primeras experiencias de una persona dejan una profunda
huella en su personalidad. Esas experiencia tempranas se dan en el
contexto familiar; por esta razón, la detallada información sobre la
familia durante la infancia y adolescencia del individuo en estudio
resulta muy útil.
40
Psicopatología
En el estudio del funcionamiento mental de un individuo es
muy importante conocer la historia psiquiátrica familiar, pues, por
un lado, muchas enfermedades mentales de origen biológico se
pueden trasmitir genéticamente, y porque, de otro, los enfermos
mentales pueden alterar seriamente la dinámica familiar y producir un estrés prolongado durante la formación de la personalidad
de sus miembros más jóvenes. Esa dinámica alterada puede ser
un factor relevante del problema mental del paciente. La información interesante sobre la familia se puede agrupar en los siguientes
apartados.
a) Árbol genealógico
La información sobre el número de miembros de la familia
próxima y extensa, y sobre el tipo e intensidad de la relación con
cada uno de ellos, aporta datos de interés sobre el modo de ser
psicológico de un individuo. La analogía del molde y las piezas
moldeadas ilustra bien el efecto de la familia en el desarrollo psicológico de sus miembros. Así como la forma de la pieza depende de
la forma del molde, la manera de ser psicológica de un individuo
guarda relación con la estructura y dinámica de su familia por el
efecto de modelado psicológico.
b) Antecedentes psiquiátricos familiares
La patología mental de los miembros mayores de una familia puede trasmitirse o bien por la carga genética, o bien por el
modelado. Hay enfermedades mentales de origen biológico que
se pueden trasmitir genéticamente, y otras de origen psicógeno
que se pueden «contagiar» (en el sentido de imitarse). Además, las
enfermedades graves, físicas y mentales, de los miembros mayores
suponen para los miembros más jóvenes un estrés intenso y prolongado, que tiene un influjo importante en la formación de su
El método de estudio de la Psicopatología
41
personalidad: positivo si se les ayuda a asimilarlo bien, o negativo
si faltara esa ayuda. Conocer la existencia de esos antecedentes y
la huella que han dejado en los sujetos son datos de envergadura
clínica.
c) Relación con los padres y hermanos
Una familia psicológicamente sana suele desarrollar miembros
sanos, puesto que en ella todos los miembros dan y reciben un
afecto continuo y profundo, que es el mejor ingrediente para el
desarrollo psíquico normal, ya que facilita la autoestima, la seguridad y la confianza personal.
d) Personalidad de los padres
El ser humano se desarrolla aprendiendo cosas nuevas. Una
de ellas es aprender a «ser normal», a desenvolver una personalidad normal, que evitará padecer gran parte de las enfermedades
de origen psíquico. Un modo habitual de aprender consiste en
imitar a las personas emocionalmente importantes de su vida, y
entre las que destacan los progenitores. Los hijos tienden a imitar
y aprender los aspectos positivos y negativos de la manera de ser
de sus padres, especialmente del progenitor con el que está emocionalmente más vinculado. Los padres deben ser muy conscientes
de esa influencia para corregir sus aspectos negativos, o al menos
corregir a sus hijos cuando les imitan en lo negativo. Así pues,
obteniendo información de la personalidad de los padres se puede
inferir cómo es la manera de ser le los hijos más vinculados a ellos.
e) Profesión de los padres
La información sobre la profesión de los padres aporta datos
sobre su capacidad intelectual, la fortaleza de su voluntad y sus
42
Psicopatología
preferencias afectivas… que pueden ser heredadas y aprendidas
por los hijos. Por otra parte, la profesión de los padres puede ir
transformándoles mentalmente con el tiempo, y esta trasformación puede ser positiva o negativa, con la consiguiente repercusión
del mismo signo sobre la manera de ser de los hijos.
f) D
escripción de la personalidad previa del paciente y su
filosofía de vida
Dado que muchos trastornos mentales tienen que ver con un
déficit en el desarrollo normal de la personalidad y con la actitud
ante la vida, déficit que puede llevar a una manera de vivir patológica, conviene finalizar el proceso de recogida de información
de la historia clínica con este apartado sobre las características de
la personalidad del sujeto en estudio. Para ello se suele empezar
por una pregunta directa al interesado sobre su manera de ser y
después se les pide a las personas de su entorno que describan la
manera de ser del sujeto en estudio.
Con frecuencia, la profundidad del conocimiento propio es
escasa o poco objetiva, por lo que, para obtener información básica, el investigador deberá formular al sujeto directamente si posee
alguno de los rasgos principales de la personalidad normal y patológica, tales como autoestima, seguridad, dependencia e independencia emocional del entorno, sensibilidad emocional, tolerancia a
la frustración, autoconocimiento, autocontrol.
2.3. Exploración psicopatológica
Una vez recogida la información aportada por el interesado
y por las personas de su entorno, el profesional de la salud mental, del mismo modo que se hace en la patología somática, ha de
El método de estudio de la Psicopatología
43
realizar una exploración de la esfera mental. Consiste esta exploración en una observación experta dirigida a conocer las alteraciones
que presenta el sujeto y la causa que las produce, por medio de la
información obtenida del sujeto a través de los canales de comunicación no-verbal (lenguaje corporal) y del análisis del contexto
paralingüístico. En el campo de la salud mental esta exploración
suele hacerse a la vez que se recoge la información verbal, pero
suele transcribirse al papel al final de ese proceso. Para ello, se han
de observar e interpretar los elementos de la comunicación paralingüística que se recogen en la Tabla 2.
Tabla 2
Aspectos de la exploración psicopatológica
A. Expresión facial, postura y movilidad corporal.
B. Estructura y forma del lenguaje oral (tono y ritmo).
C. Signo y contenido del pensamiento.
D. Capacidad intelectual.
E. Vestido e higiene.
F. Orientación y conciencia de enfermedad.
G. Adecuación y colaboración durante la entrevista.
H. Signos físicos de ansiedad.
I. Signos de enfermedad física.
J. Cuestionario AMDP.
A) Expresión facial, postura y movilidad corporal
El lenguaje corporal es más sincero y transparente que el lenguaje oral y aporta información muy útil para conocer el funcionamiento psíquico; requiere, sin embargo, alguna experiencia para
poder entenderlo bien. Informan sobre todo de la situación afectiva.
44
Psicopatología
B) Estructura y forma del lenguaje oral (tono y ritmo)
El lenguaje es el instrumento de comunicación del pensamiento; por ello, el análisis de su estructura puede aportar información
sobre el modo de pensar del sujeto: sencillo o elaborado; obsesivo
o perseverativo; directo o circunstancial; lento o rápido. Además,
el análisis del tono y ritmo puede aportar información de la situación emocional: alegre, triste, temerosa, segura o insegura, irritada, preocupada…
C) Signo y contenido del pensamiento
El análisis de signo y temática de las ideas más frecuentes que
el sujeto comunica mediante el lenguaje verbal permite conocer
sus características psicológicas, su modo de ser o de estar: positivo
o negativo; confiado o defensivo; cooperativo o crítico; amable o
agresivo; egocéntrico o altruista.
D) Capacidad intelectual
El nivel intelectual es una de las características más importantes de la personalidad, ya que posee gran relevancia para resolver
los problemas de la vida y poder adaptarse bien y rápidamente al
entorno.
El entrevistador puede hacerse una idea bastante cabal del
nivel intelectual del sujeto en estudio mediante el análisis de su
manera de expresarse, de entender lo que se le pregunta y de la
adecuación de su respuesta, del nivel de abstracción de las ideas
que maneja y de sus planteamientos vitales. Este análisis es especialmente importante en la evaluación cognitiva de las personas
con déficit intelectual congénito o adquirido, o de las que presentan un cambio significativo en su rendimiento intelectual.
El método de estudio de la Psicopatología
45
E) Vestido e higiene
La manera de presentar y cuidar el cuerpo manifiesta el nivel
de aprecio, aprobación y estima que necesita y desea una persona:
a mayor dependencia emocional, mayor esfuerzo en presentar una
apariencia ideal. Por otra parte, en la mayoría de las enfermedades
mentales graves hay un abandono de la higiene personal que va
paralelo a la intensidad de la enfermedad y que se corrige cuando
la enfermedad mejora.
Es frecuente que las personas utilicen el cuerpo para sentirse
mejor psicológicamente, y por esta razón cuidan la vestimenta,
el peso, el adorno corporal, el maquillaje, el moreno de la piel, la
musculación, e incluso recurren a la cirugía plástica. Ciertas personas a las que un profundo sentimiento de inferioridad les produce malestar habitual caen en excesos y adicciones relacionadas
con el cuidado corporal.
F) Orientación y conciencia de enfermedad
Toda persona durante la vigilia tiene conciencia bastante acertada de sí mismo y del lugar en el que se encuentra en cada momento. En consecuencia, se comporta adecuadamente en cada
momento y en cada lugar, y así es aceptado por los demás. En las
enfermedades mentales graves, sobre todo las que disminuyen el
nivel de conciencia o que afectan al pensamiento, suele producirse
cierta confusión y desorientación de la percepción de sí mismo,
del tiempo y del espacio. Además, es típica de las enfermedades
mentales de cariz psicótico la disminución de la claridad de la conciencia de la realidad y, en concreto, de la conciencia de la propia
enfermedad: por eso, suelen negar que están enfermos y rechazan
la ayuda terapéutica.
46
Psicopatología
G) Adecuación y colaboración durante la entrevista
Una persona sana sabe cómo comportarse en cada situación
ambiental, pues la adaptación social es un signo de equilibrio psíquico. Cuanto más inadecuada y oposicionista se presenta una
persona en la entrevista, tanto más grave puede ser su problema
psíquico.
H) Signos físicos de ansiedad
La ansiedad es un síntoma común a muchos trastornos mentales. Es un síntoma afectivo relacionado con el miedo, pues aparece
siempre que hay conciencia de un riesgo de sufrir. Desencadena
una activación del sistema nervioso vegetativo simpático que modifica la fisiología corporal por acción de su neurotransmisor, la
adrenalina. La observación de los signos físicos de la ansiedad en
el sujeto estudiado permite deducir su presencia e intensidad. Los
signos más evidentes de la ansiedad son: hiperhidrosis, temblor,
frialdad de manos, palidez, tensión muscular manifestada en posturas rígidas y constante movilidad.
I) Signos de enfermedad física
Algunas enfermedades físicas producen síntomas mentales, o
síntomas que se les parecen, y que se han de tener en cuenta para
hacer un buen diagnóstico diferencial. Algunos de los signos de
enfermedad más fáciles de observar son: relieve tiroideo, exoftalmos, vitíligo, alopecia, eccemas, palidez, torpeza motora, delgadez
extrema.
El método de estudio de la Psicopatología
47
J) C
uestionario AMDP (Asociación para la Metodología
y Documentación en Psiquiatría)
Para evitar que en la exploración psicopatológica se pase por
alto algún síntoma relevante existe un listado de síntomas psiquiátricos agrupados por funciones psíquicas para preguntar al paciente si los padece. Es un método de revisión sistemática de síntomas
para evitar que alguno pueda pasar inadvertido.
La cara es la parte del cuerpo más expresiva
de la manera de ser y estar de una persona
2.4. Escalas de medida
En algunas enfermedades mentales, por su relevancia clínica, conviene realizar una medida de la intensidad de los síntomas
antes y después del tratamiento, para conocer su gravedad y si el
tratamiento está siendo eficaz.
Para esas mediciones se pueden utilizar numerosas escalas que
son, en Psicología, el instrumento equivalente a la cinta métrica,
la regla de medir o el termómetro. La exactitud de medida de las
48
Psicopatología
escalas usadas en Psicología dista mucho de la de los métodos de
medición del mundo material, puesto que en las autoevaluadas, el
resultado depende de la sinceridad del sujeto, que, al ser consciente
de que está siendo evaluado, puede responder exagerando o infravalorando la intensidad de sus síntomas; y, en las heteroevaluadas,
el resultado depende de la experiencia de los evaluadores que las
utilizan.
En la Tabla 3, se enumeran, agrupadas por los trastornos mentales para los que se usan, las escalas que por su comprobada fiabilidad más se emplean.
Tabla 3
Escalas de medida más usadas
1. Depresión
Escala de Hamilton para la depresión, Escala de Beck, Escala de auto-evaluación
de Zung, Escala de depresión de Montgomery-Asberg.
2. Trastornos de Ansiedad
Escala de Hamilton para la ansiedad, Escala de ansiedad de Zung, Escala de ansiedad manifiesta de Taylor, Escala STAI («State-Trait Anxiety Inventory» o cuestionario de ansiedad estado-rasgo).
3. Trastorno obsesivo-compulsivo
Escala de Yale-Brown.
4. Trastornos alimentarios
FES (Family Environment Scale o Escala de clima familiar), ABOS (Anorexia Behavior Observation Scale u Observación para padres) de la conducta anoréxica.
5. Esquizofrenia
PANSS («Positive and Negative Syndrome Scale»): Escala de síntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia.
6. Trastorno bipolar
Escala de manía de Goldberg, Escala MRS («Mania Rating Scale»: Escala de medida de la manía).
El método de estudio de la Psicopatología
49
2.5. Los test, inventarios y cuestionarios
Otro modo de obtener información y medir el funcionamiento mental son los test, los inventarios y los cuestionarios. En la
bibliografía especializada existen numerosas herramientas de estudio psicológico de estos tipos. Aquí se van a citar solamente los
que llevan muchos años utilizándose en la práctica clínica por su
buena validez y fiabilidad (Tabla 4).
1. Test psicométricos
Estos test se basan en el supuesto teórico de la Psicología estructuralista, que afirma que la personalidad de un sujeto se compone de un conjunto de rasgos y características cuantificables cuya
medición puede aportar un conocimiento objetivo de los rasgos
y la intensidad con que configuran la particular manera de ser
del sujeto estudiado. Los test más usados son los que miden la
capacidad cognitiva (test de inteligencia y capacidades cognitivas),
seguidos de los test de aptitudes.
2. Test proyectivos
Son test de uso clínico que buscan el origen inconsciente (afectivo) de la conducta patológica. Al ocultar su objetivo y propósito
real, estos test conceden al sujeto estudiado mucha libertad para
responder a los estímulos que le presentan. Cuanto más ambiguos
son esos estímulos, más depende la respuesta del modo de percibir la realidad que tiene el sujeto, queien a su vez, depende de su
modo de ser y de estar en ese momento, que es la información que
se desea conocer.
50
Psicopatología
Existen varias técnicas proyectivas, complementarias entre sí,
que aportan información de diversos aspectos del funcionamiento
psicológico (Tabla 5).
Tabla 4
Test, inventarios y cuestionarios
1. Test psicométricos
a) Los test de capacidad cognitiva: RAVEN (test de matrices progresivas de Raven),
Bender (visomotor), WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale: Escala Wechsler
de inteligencia para adultos), WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children:
Escala Wechsler de inteligencia para niños), Benton (Test de retención visual
de Benton).
b) Test de aptitudes: AMPE (Aptitudes Mentales Primarias Equivalentes), el test
de cubos de Kohs para el razonamiento concreto, Test de Binois-Pichot de
vocabulario.
2. Test proyectivos
a) T écnica asociativa: Test de asociación de palabras de Jung, Test de manchas
de Rorschach.
b) Técnica de elaboración: TAT de Murray (test de percepción temática), test de
reacción a la frustración de Rosenzweig.
c) Técnica de elección: test de Szondi, test de Tomkins-Horn.
d) Técnica expresiva o creativa: Test de la figura humana de Karen Machover, Test
del dibujo de la familia, Test del árbol, test HTP (Test House-Tree-Person: casa,
árbol y persona), Test de la aldea de Arthus, Psicodrama.
3. Inventarios
MMPI (Inventario de personalidad multifásico de Minnesota), MILLON (Inventario de personalidad de Millon).
4. Cuestionarios
Cuestionario de intereses de Kuder, de Strong; de rasgos de carácter de Cattel
(16 PF: factores de personalidad); y de calidad de vida (SF-36, EHP-30).
El método de estudio de la Psicopatología
51
Tabla 5
Técnicas proyectivas
1. T écnica asociativa: consiste en una lista de palabras, imágenes u objetos que
se presentan al paciente para que diga qué ideas le sugieren.
2.
Técnica de elaboración: se pide al paciente que elabore una escena, una historia a partir de la imagen que se le presenta en unas láminas.
3.
Técnica de elección: se pide al sujeto que elija u ordene de acuerdo con un
criterio previamente fijado los estímulos que se le presentan.
4.
Técnica expresiva o creativa: se pide al sujeto que ejecute libremente algo que
sabe hacer: dibujar, pintar, modelar, actuar. Para el conocimiento psicológico
del autor, interesa el producto final pero también el estilo con que lo ejecuta.
3. Inventarios
Son instrumentos de exploración en forma de listas de preguntas sobre características psicológicas a las que el sujeto debe
responder si las posee o no.
Para asegurar la fiabilidad y validez del inventario en su totalidad y de cada una de las características psicológicas examinadas,
los inventarios ofrecen un alto número de preguntas distintas.
Con las respuestas que da el sujeto es posible elaborar una representación gráfica más o menos cuantitativa del perfil psicológico del individuo estudiado. Los inventarios más utilizados son los
de la personalidad.
4. Cuestionarios
Son instrumentos de exploración psicológica parecidos a los
inventarios, pues también están formados por preguntas sobre la
manera de pensar, sentir y actuar de las personas, a las que han de
responder los sujetos en estudio.
La información obtenida suele ser sometida a análisis estadísticos para medir sus características psicológicas.
52
Psicopatología
2.6. Pruebas complementarias
Es frecuente que en el estudio y tratamiento de la patología
mental resulte necesario realizar análisis de sangre y orina, para
conocer si son o no normales ciertas funciones orgánicas y para
detectar la presencia de sustancias farmacológicas o tóxicas.
El estudio psicológico de los niños
requiere una cualificación especial
Unas veces, esos análisis nos pueden informar sobre la causa
del trastorno mental; otras, sobre si ha llegado el momento de iniciar con seguridad ciertos tratamientos y controlar su repercusión
orgánica; otras, finalmente, informan de si el paciente se abstiene
de consumir sustancias perjudiciales.
Las pruebas complementarias que se practican con más frecuencia en salud mental se recogen en la Tabla 6.
1. Hemograma
Consiste en un análisis y cuantificación de los elementos celulares de la sangre. Hay algunas enfermedades orgánicas que repercuten en el funcionamiento cerebral normal y provocan síntomas
psicopatológicos, que se acompañan de alteraciones del hemograma. En estos casos, el hemograma tiene utilidad como ayuda al
diagnóstico diferencial de los trastornos mentales.
El método de estudio de la Psicopatología
53
Tabla 6
Pruebas complementarias
1. Hemograma.
2. Ionograma.
3. Análisis de fármacos en sangre.
4. Análisis sustancias en sangre y orina.
5.Analítica previa a tratamiento con terapia electroconvulsiva y con carbonato
de litio.
6. EEG (electroencefalograma).
7. Pruebas de neuroimagen.
8. Pruebas neuroendocrinas.
9. Pruebas neuropsicológicas.
También es útil el hemograma para comprobar si algún psicofármaco, empleado para tratar los trastornos mentales, es causa de
alteraciones hematológicas, como es el caso de la clozapina, carbamazepina y otros fármacos que tienen un riesgo bajo de producir
aplasia medular; esta suele empezar por un descenso del número
de leucocitos.
2. Ionograma
Consiste en un análisis y cuantificación de los iones de la sangre y orina.
Hay alteraciones electrolíticas que afectan al funcionamiento
normal del cerebro y dan lugar a trastornos psicopatológicos. Al
igual que el hemograma, aporta información para el diagnóstico
diferencial.
3. Análisis de fármacos en sangre
En el tratamiento de algunas enfermedades mentales se emplean fármacos cuya concentración en la sangre –para garantizar
54
Psicopatología
su eficacia clínica o para evitar su toxicidad–, se ha de mantener
dentro de un rango determinado. Exigen, por tanto, elaborar análisis periódicos de sangre para así cuantificarlos. Esto ocurre, por
ejemplo, con la carbamacepina, el litio y el valproato sódico.
4. Análisis de sustancias en sangre y orina
Es necesario medir la concentración en la sangre de determinadas sustancias, bien para saber si son responsables de los síntomas psicopatológicos, o bien para determinar si el paciente tiene
algún problema de abuso o adicción a ellas. Se trata, en todo caso,
de sustancias que producen alteraciones mentales (drogas de abuso, sustancias tóxicas endógenas y exógenas, medicamentos).
Estos análisis son útiles para el diagnóstico del trastorno mental, para evaluar la eficacia del tratamiento y para saber si los psicofármacos están afectando al hígado o al riñón.
5. A
nalítica previa a tratamiento con terapia electroconvulsiva
(electroshock) y con carbonato de litio
Se trata de dos tratamientos muy eficaces contra la depresión
y contra el trastorno bipolar, pero que pueden tener efectos secundarios peligrosos: en el caso del electroshock, si el sujeto padeciera
alguna enfermedad cardiaca; en el caso del litio, si tuviera problemas de tiroides o de riñón.
6. EEG (Electroencefalograma)
Se trata de un instrumento de medida de la actividad cerebral
que es muy útil para detectar alteraciones en el funcionamiento
cerebral, especialmente en las diferentes formas de epilepsia y en el
estudio de los trastornos del sueño.
El método de estudio de la Psicopatología
55
7. Pruebas de neuroimagen cerebral
Dado que las alteraciones cerebrales producen psicopatología,
es muy útil conocer si hay alguna alteración estructural o funcional en el cerebro. En los últimos años han ido apareciendo diversos
instrumentos para estudiar la estructura y el funcionamiento cerebral: TAC (tomografía axial computarizada), RMN (resonancia
magnética nuclear), PET (tomografía por emisión de positrones),
PET-TAC, SPET (tomografía por emisión de fotones), que son
muy útiles para el diagnóstico de los trastornos mentales debidos
a alteraciones orgánicas del cerebro.
8. Pruebas neuroendocrinas
Es frecuente que las enfermedades endocrinas produzcan Psicopatología, sobre todo las de la glándula tiroidea y las suprarrenales. Para el diagnóstico diferencial de algunos trastornos mentales
(ansiedad, depresión y manía), puede resultar muy útil determinar
los niveles en sangre de las hormonas elaboradas por esas glándulas.
9. Pruebas neuropsicológicas
Hay una serie de enfermedades cerebrales, las demencias, en
las que se altera el funcionamiento de la capacidad intelectual. Para
estudiar esta capacidad y conocer su grado de afectación, existen
baterías o grupos de tareas que debe realizar el paciente para saber
si su ejecución es normal. Según el tipo de alteración apreciada en
estas pruebas, puede orientarse sobre la causa de la enfermedad.
56
Psicopatología
2.6. Informe clínico
Todos los conocimientos obtenidos mediante los precedentes
métodos de estudio psicológico pueden relacionarse, como las
piezas de un rompecabezas, y dar lugar a una imagen o visión
general del estado mental del sujeto estudiado. Eso permitirá al
profesional de la salud, en el caso de que hubiera constatado la
existencia de un trastorno mental, elaborar un informe clínico en
el que recoja los síntomas y signos que le han permitido hacer su
diagnóstico, establecer su posible causa e indicar un tratamiento.
También declarará, si fuese el caso, en un informe clínico los
datos y razones por los que haya descartado la existencia de un
trastorno mental.
El informe clínico del paciente es un reflejo fiel y válido de la
capacidad profesional del investigador, que, además, permitirá a
quienes atiendan al sujeto en el presente y en el futuro disponer
de la información necesaria para atenderle bien. Permitirá, finalmente, al paciente y a su familia conocer su problema, las causas y
los posibles tratamientos. Por estas razones, el investigador deberá
poner en su elaboración la máxima diligencia.
Los contenidos concretos de los informes clínicos dependen de
su motivo y finalidad. Hay informes de primer estudio, de evolución del tratamiento, de segunda opinión, de peritaje –para ejercer
efectos jurídicos–, de incapacitación.
A continuación se exponen, para orientación práctica, las partes de que consta el modelo de informe de primer estudio, cuyo
objetivo final es justificar un diagnóstico y dar una indicación
terapéutica (Tabla 7).
El método de estudio de la Psicopatología
57
Tabla 7
Apartados del informe psicopatológico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Datos de filiación.
Motivo de la consulta.
Exploración psicopatológica.
Antecedentes familiares y dinámica familiar.
Antecedentes personales y personalidad previa.
Acontecimientos desencadenantes y sensibilizantes.
Exploraciones complementarias.
Informes interdepartamentales, si los hubiera.
Juicio diagnóstico: uno o varios.
Indicación terapéutica.
Recomendaciones: dieta, modo de vida saludable, riesgos que evitar, fecha
de revisión, modo de comunicación de los problemas relacionados con el
tratamiento o con la evolución de la enfermedad, capacidad para realizar
sus tareas ordinarias.
12. Firma y cualificación del profesional que elabora el informe.
3
Psicopatología de la percepción
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Definición y características de la percepción
Clasificación de los trastornos de la percepción
Distorsiones perceptivas
Errores perceptivos
3.1. Definición y características de la percepción
La percepción es un proceso mental por el que una persona
capta el significado de los estímulos del mundo exterior e interior que recibimos mediante los sentidos. Es la primera etapa del
proceso de conocimiento, en el que se da una interacción entre las
características del sujeto y del mundo. Permite conocer la realidad
tal como es, para adaptarse a ella y sobrevivir.
En la percepción de una persona sana intervienen de modo
armónico todas las capacidades psíquicas: atención, sensación,
imaginación, memoria, afectividad e inteligencia. Es una función
de toda la persona y, como las personas son distintas entre sí, sus
percepciones son distintas, aunque en la percepción del mundo
material hay una gran semejanza en lo percibido por las diferentes
personas, lo que hace posible el entendimiento entre ellas al comunicarse.
Existen varios dichos en el lenguaje común que expresan la
manera diferente de percibir la misma realidad: «No hay peor ciego que el que no quiere ver, ni peor sordo que el que no quiere
oír»; «Tú te enteras de lo que te interesa»; «Cuando se está triste,
60
Psicopatología
todo se ve de color negro; y cuando uno está contento, todo es de
color de rosa».
A veces se percibe lo que se desea percibir para sentirse mejor
De algunas personas se dice que son muy realistas, queriendo
decir que perciben la realidad sin apenas distorsiones. De otras
personas, en cambio, se dice que son muy fantasiosas o imaginativas, queriendo decir que su percepción está más determinada por
lo que se imaginan que por lo que captan sus sentidos.
Las personas poco realistas distorsionan la realidad añadiendo imágenes mentales a la imagen percibida por los sentidos. Las
imágenes mentales añadidas se elaboran a partir de las imágenes
guardadas en la memoria bajo el impulso de la afectividad; esta
busca elaborar la percepción para que el sujeto se sienta bien o no
se sienta mal, pues todo contenido de la conciencia produce en él
una reacción afectiva. Esta tendencia a reelaborar la información
de los sentidos por otras facultades psíquicas, especialmente por la
afectividad, es la que da lugar a los trastornos de la percepción en
los sujetos con enfermedad mental.
Psicopatología de la percepción
61
Para estudiar las características de la percepción, se ha de determinar primero si el contenido de la conciencia corresponde a
una percepción (síntesis de las sensaciones de los sentidos), o si
corresponde a una imagen (elaborada por la imaginación) o a un
recuerdo (que es una percepción del pasado). En otras palabras:
la tarea principal es diferenciar entre percepción e imagen. En la
Tabla 1 se recogen las tres características que las diferencian.
Tabla 1
Diferencias entre percepción e imagen
1. La primera diferencia es la intensidad: la imagen nunca alcanza en la conciencia el mismo grado de intensidad que la percepción, sino que es mucho más
pálida y débil. Esto se debe a que la percepción tiene su origen en estímulos
reales presentes a los sentidos, es decir, los vivimos directamente; mientras
que la imagen es la huella de una vivencia del pasado que se guarda de modo
esquemático en la memoria y que se actualiza en el momento de imaginarla.
Así pues, la intensidad de la imagen depende de la intensidad de la atención
que hayamos prestado a la percepción que la origina y también del número
de veces que esa imagen se ha revivido; la intensidad de la percepción, por
su parte, depende de las sensaciones provocadas por los estímulos de la realidad presente, y del interés y de la atención que les presta el sujeto, que es
siempre mayor que la que concede a las imágenes.
2. La segunda diferencia es la estabilidad: la percepción permanece idéntica
mientras se sigue percibiendo el objeto. La imagen se difumina y se modifica
según las circunstancias en que se imagina, pues la imagen se recrea en cada
ocasión.
3. La tercera diferencia se refiere a la integridad: los contenidos de la percepción
son claros y minuciosos. La percepción es «íntegra» porque contiene todos
sus elementos integrantes. Las imágenes son difusas y esquemáticas.
3.2. Clasificación de los trastornos de la percepción
Los trastornos de la percepción se agrupan en dos tipos básicos: distorsiones y errores (Tabla 2).
62
Psicopatología
Tabla 2
Clasificación de los trastornos de la percepción
A. Distorsiones perceptivas:
a) Modificaciones en la intensidad: hiperestesia e hipoestesia.
b) Modificaciones en la cualidad.
c) Modificaciones en la forma:
i. Dismegalopsias.
ii. Desintegración de la forma: escisiones y aglutinaciones.
d) Modificaciones del componente afectivo.
B. Errores perceptivos:
a) Ilusiones:
i. Por inatención (fabulación).
ii. Paraeidólicas (imaginativas).
iii. Catatímicas (afectivas).
b) Alucinaciones.
c) Pseudoalucinaciones.
Las distorsiones perceptivas son percepciones –conocimientos–
de un objeto real presente en el campo sensorial del sujeto pero
alteradas o deformadas, esto es, modificadas en su intensidad, cualidad, forma o componente afectivo. Hay en ellas una parte real o
verdadera, y otra irreal o falsa. Toda persona distorsiona algo sus
percepciones y les pone un acento subjetivo. La barrera entre lo
normal y lo patológico no siempre resulta fácil de trazar, pero no es
difícil reconocer sus polos opuestos: normal y patológico.
Las personas que distorsionan menos la percepción se denominan realistas: suelen adaptarse bien al entorno, sufren menos
conflictos y tienen mayor bienestar. Las personas que distorsionan
más la percepción se denominan poco realistas, ilusos, idealistas,
fantasiosos: suelen adaptarse mal al entorno, tienen frecuentes conflictos y son sufridores.
En los errores perceptivos, el sujeto crea la percepción de modo
completo, con escasa o nula participación de los estímulos captados por los sentidos. Lo hace cuando proyecta una imagen mental
Psicopatología de la percepción
63
sobre una porción de la realidad, que queda así totalmente modificada y sin adecuación con el objeto real (ilusiones); o cuando
proyecta en el mundo real una imagen mental carente de objeto
real (alucinaciones).
Las ilusiones pueden darse en sujetos sanos en situaciones
particulares que veremos a continuación; pero son más frecuentes
en sujetos que padecen alguna enfermedad mental, en especial en
los trastornos de la afectividad y de la personalidad. Las alucinaciones y las pseudoalucinaciones se dan siempre en individuos que
sufren una grave enfermedad mental.
Midiendo el realismo u objetividad de la percepción se puede
medir la normalidad psicológica, especialmente el control emocional que tiene el sujeto, pues, en general, gran parte de las distorsiones se deben al influjo de la afectividad en la percepción.
En la exploración psicopatológica para referirse a la objetividad de la percepción se emplea la expresión «sentido de realidad»,
que está disminuida en proporción directa con la mayor o menor
gravedad de las enfermedades mentales. Así pues, en las psicosis,
que son las enfermedades más graves, el paciente vive fuera de la
realidad, en una realidad falsa que se denomina vivencia delirante.
3.3. Distorsiones perceptivas
Las distorsiones perceptivas se producen por modificaciones
involuntarias e inconscientes de las propiedades (intensidad, cualidad, forma y componente afectivo) del objeto real percibido.
a) Modificaciones de la intensidad
La intensidad de la percepción depende de la intensidad de
los estímulos sensoriales que provoca la realidad percibida, que,
64
Psicopatología
teniendo su origen en la propia realidad, depende de la agudeza de
los sentidos, de la atención que el sujeto presta a la estimulación y
de la resonancia cerebral a las sensaciones.
Hay dos tipos opuestos de modificación de la intensidad: uno
por aumento (hiperestesia), el otro por disminución (hipoestesia).
La hiperestesia puede ser de origen psíquico y orgánico. La de
origen psíquico se debe al efecto de emociones intensas que aumentan la resonancia cerebral y la atención a las sensaciones. La
de origen orgánico se debe al efecto de la ingestión de sustancias
químicas exógenas sobre el cerebro, o al de ciertas enfermedades
neurológicas que afectan a los diferentes niveles de vía sensorial
(receptor periférico, vía de transmisión y área sensorial cerebral).
En ambos casos se produce una disminución notable del umbral
sensorial que permite captar sensaciones muy pequeñas y percibir
con una intensidad muy por encima de lo normal.
Las personas con hiperestesia pueden oír el sonido de una
puerta al cerrarse normalmente como el sonido de un trueno;
o pueden dar un salto de susto cuando alguien les roza la piel
como ocurre cuando se recibe una sensación cutánea muy dolorosa; o viven en un mundo de olores vivísimos que otras personas
no captan y que les lleva a evitar ciertos ambientes o a ciertas
personas por el fuerte y desagradable olor que perciben. También pueden sentir un intenso efecto positivo y extasiarse por un
sonido, olor, tacto, gusto, visiones arrebatadoras, maravillosos o
conmovedores.
Cuando las causas orgánicas de hiperestesia persisten largo
tiempo, suelen producir una reacción psicológica de ansiedad y
frustración, por la dificultad de soportar la intensidad de las percepciones desagradables. La relación entre la hiperestesia y la ansiedad es bidireccional, y es también frecuente que las personas
con un estado de ansiedad y angustia sufran hiperestesia perceptiva de tipo psicógeno, que creará un círculo vicioso de ansiedad-
Psicopatología de la percepción
65
hiperestesia-ansiedad. La ansiedad produce la hiperestesia por un
aumento de la atención y de la resonancia cerebral a las sensaciones. Las personas ansiosas están psicológicamente como una cuerda de guitarra muy tensada que vibra y suena con gran intensidad
a cualquier contacto por suave que sea. Otra hiperestesia de origen
psicógeno es la que sufren los pacientes con euforia patológica por
un episodio maniaco.
Las hipoestesia es un estado opuesto al anterior y consiste en
una disminución de la sensibilidad perceptiva debida a un aumento del umbral sensorial, que puede tener varias causas (Tabla 3).
Tabla 3
Causas de la hipoestesia
1.
Una alteración orgánica cerebral que reduce el nivel de conciencia y, por lo
tanto, de la atención perceptiva. Es lo que ocurre en los cuadros de delirium, obnubilación, estupor, conmoción, coma.
2.
Un trastorno mental, como, por ejemplo, la depresión, en el que se produce una disminución de la atención general a causa de una pérdida del
interés por el mundo exterior. La disminución de la atención es proporcional a la gravedad de la depresión, y puede llegar a la total anulación
perceptiva, como ocurre con los casos de depresión inhibida, en la que se
anula hasta la percepción del dolor físico. También hay hipoestesia en los
trastornos mentales que presentan una afectividad bloqueada o apagada
como son los estados de shock emocional, estupor histérico o catatonia.
En los estados de euforia ocurre lo contrario que en las depresiones: una
intensa hiperestesia que puede llevar al éxtasis perceptivo, que es un estado de arrobamiento ante estímulos ordinarios.
3.
Una situación fisiológica normal con disminución de la conciencia, como
ocurre en la somnolencia, sueño, relajación profunda, hipnosis, sofrosis,
meditación trascendental, trance.
4.
Una situación psicológica normal en la que se presta una atención muy
concentrada a estímulos muy excitantes (hiperestesia), por lo que disminuye la atención a los otros estímulos (hipoestesia).
66
Psicopatología
b) Modificaciones de la cualidad
Se trata de distorsiones perceptivas por una modificación de
la cualidad de las sensaciones, especialmente del color. Los objetos
cambian de color, o todo el panorama visual se presenta de un
determinado color: amarillo (xantopsia), verde (cloropsia) o rojo
(eritropsia).
Se deben excluir de este apartado el daltonismo (imposibilidad
sensorial para ver todos los colores o algunos colores, generalmente rojo y verde) y los cambios de coloración de los objetos cuando
cambia la luz que incide en ellos. Este último fenómeno motiva
que las personas que van a comprar ropa salgan a la calle o se acerque a una ventana para ver las prendas a la luz del sol y así apreciar
mejor su color.
Se han descrito distorsiones de la cualidad en otros sentidos:
ciertas comidas normales que saben raro, o han perdido el sabor
habitual, o no saben a nada; o bebidas que saben distinto, como
por ejemplo el agua, insípida para la mayoría, que sabe a gasolina.
La mayoría de estas distorsiones se presentan cuando la vía
sensorial –desde el receptor periférico hasta el área receptora del
cerebro– se altera por el efecto de sustancias químicas (medicamentos, drogas) o por procesos físicos (traumatismos, hipertermia, hipertensión intracraneal). Es raro que se deba a enfermedades mentales, aunque en las psicosis, en las que se alteran todas las
funciones psíquicas, también pueden darse distorsiones perceptivas muy extrañas e interpretaciones delirantes de la percepción,
y percibirse colores, olores y sabores extraños o especiales. Un
paciente con psicosis paranoide puede percibir un sabor raro en
la comida porque piensa que le están envenenando; o ver distintos de lo normal los colores de los semáforos porque piensa que
los extraterrestres le envían mensajes a través de esos cambios de
color.
Psicopatología de la percepción
67
Ejemplos de ilusiones perceptivas
c) Modificaciones en la forma
Estas distorsiones se han descrito casi con exclusividad en el
campo visual y pueden ser de dos tipos: dismegalopsias (por cambios en la forma normal de los objetos vistos) y desintegración de
la forma (por alteración de la capacidad para organizar las percepciones en una totalidad) (Tabla 4).
d) Modificaciones del componente afectivo
Toda percepción produce, en el sujeto que la capta, un afecto,
cuya cualidad depende de la interacción entre las características
del objeto y la manera de ser de la persona.
En toda percepción hay dos reacciones afectivas básicas: la extrañeza y la familiaridad. Algo nos produce un afecto de extrañeza
si es novedoso, o una sensación de familiaridad si es muy conocido. En algunas enfermedades mentales o situaciones psicológicas
especiales estos dos afectos básicos de la percepción se pueden alte-
68
Psicopatología
Tabla 4
Tipos de modificaciones de la forma perceptiva
1. Dismegalopsias
Son distorsiones perceptivas producidas por una modificación del tamaño
de los objetos del campo visual: disminución por encogimiento o alejamiento
(micropsia), y aumento por agrandamiento o proximidad (macropsia o megalopsia).
Cuando los objetos se agrandan y empequeñecen alternativamente se
habla de metamorfopsia, que es un fenómeno típico de algunas crisis epilépticas.
En general, estas distorsiones tienen una causa orgánica por deberse a una
lesión en algún lugar de la vía perceptiva visual o en las áreas visuales del cerebro: alteraciones retinianas o de los reflejos de acomodación y convergencia
del ojo, epilepsias, tumores y cicatrices de la zona posterior del lóbulo temporal. Es muy raro que sea de origen psicógeno y se deban a una enfermedad
mental.
2. Desintegración de la forma
La percepción normal se basa en la capacidad de organizar los estímulos de
la realidad en unidades con significado o en totalidades compuestas por una
figura y un fondo. En esta organización de la percepción, el ser humano usa de
modo automático e inconsciente unas leyes de asociación adquiridas por aprendizaje durante la infancia. Estas leyes y las características de las totalidades perceptivas han sido descritas por la escuela alemana de la Gestalt.
En la desintegración de la forma hay un fallo en la organización perceptiva
que produce la separación de los elementos constitutivos de una totalidad percibida (escisión) o la asociación de elementos pertenecientes a varias percepciones distintas (aglutinación).
En las escisiones perceptivas el sujeto no es capaz de identificar los objetos
que percibe porque los ve rotos en varias partes.
En las aglutinaciones perceptivas el sujeto tampoco es capaz de reconocer lo
que ve porque los objetos se mezclan unos con otros.
La desintegración perceptiva se da especialmente en las psicosis, bien de origen funcional (esquizofrenia), bien de origen orgánico, sobre todo en las producidas por el consumo de drogas alucinógenas.
Psicopatología de la percepción
69
rar: un objeto familiar puede producir un afecto de extrañeza (extrañabilidad), y uno extraño producir un afecto de familiaridad
(entrañabilidad). El primero se da en algunas depresiones graves
y en la esquizofrenia. El segundo es propio de la fases maniacas y
puede darse también por efecto de la psilocibina y de drogas euforizantes (estimulantes).
Algunos autores consideran que las alteraciones del componente afectivo de la percepción son fenómenos psicopatológicos de
la afectividad y no de la percepción, pero son mayoría los autores
que los incluyen entre los trastornos de la percepción.
3.4. Errores perceptivos
Son percepciones en las que el sujeto añade una parte importante a lo percibido, por lo que se consideran irreales. Hay tres
tipos de errores perceptivos: las ilusiones (modificaciones sustanciales de la realidad percibida), las alucinaciones (creaciones de la
realidad o percepciones sin objeto real) y las pseudoalucinaciones
(son alucinaciones que el sujeto percibe en el interior de su conciencia, no en el mundo externo).
a) Ilusiones
En las ilusiones, a la realidad que captan sus sentidos el sujeto
añade imágenes mentales de realidades percibidas en el pasado y
guardadas en su memoria, y da origen, así, a una falsa percepción.
Hay diferentes causas de las ilusiones, como se verá al explicar
los tipos de ilusiones, pero la más frecuente se debe a que el sujeto
no ha captado sensorialmente una realidad suficiente para conocer lo percibido y trata de completar la percepción con imágenes
recordadas de una realidad parecida. Este fenómeno es habitual
70
Psicopatología
en toda percepción normal, pues ninguna es una fotografía de la
realidad, y ha de ser completada a fin de conocerla con una mayor
profundidad que la mera sensación aportada por los sentidos. Esta
elaboración subjetiva de la percepción se muestra en el experimento de pasar un mensaje concreto de una persona a otra en una
larga sucesión de miembros, y comparando la versión inicial con
la final. En ocasiones este fenómeno es exagerado y produce las
ilusiones.
Las distorsiones perceptivas del color
y la forma son típicas del consumo de alucinógenos
Clásicamente, se distinguen tres tipos de ilusiones según la
causa que las motiva: por inatención, paraeidólicas y catatímicas
(Tabla 5).
71
Psicopatología de la percepción
Tabla 5
Tipos de ilusiones
1. Ilusiones por inatención (fabulación)
La falta de atención disminuye la cantidad de información sensorial que se
capta, lo cual obliga al sujeto a completar la percepción con datos de su experiencia. Este proceso de relleno de lo no captado se llama fabulación, que se usa
también en la evocación de los recuerdos para rellenar los vacíos de memoria,
es decir, para completar un recuerdo del que no se conservan algunos detalles
porque no se prestó suficiente atención, no se memorizó o se ha olvidado.
A su vez, la falta de atención puede tener dos orígenes: uno externo al sujeto,
porque los estímulos son de muy corta de duración o de poca intensidad; otro
interno al sujeto, por falta de interés ante los estímulos o por tener la atención
concentrada en ideas o imágenes internas (ensimismamiento).
Son ejemplos de inatención por deficiencia de estímulo los engaños de los
trileros, que mueven con tal rapidez los cubiletes, que el espectador no puede
captar todos los movimientos y pierde de vista el cubilete que esconde la bolita;
o la magia, también llamada «ilusionismo», en la que el mago distrae al espectador mientras realiza de modo rápido un movimiento que el sujeto no es capaz
de percibir. Otro ejemplo viene reflejado en el dicho «De noche, todos los gatos
son pardos», es decir, durante la noche, por la falta de luz la intensidad de los
estímulos visuales es muy pequeña y resulta fácil tener ilusiones visuales. Algo
parecido ocurre cuando los estímulos auditivos son de baja intensidad: un ruido
en otro piso puede ser percibido como una suave llamada a nuestra puerta; o
en un lugar con mucho ruido, uno puede percibir falsamente que alguien dice
nuestro nombre.
Son ejemplos de ilusión por inatención de origen en el propio sujeto las ilusiones auditivas que se producen cuando alguien sufre una disminución de la
audición por diversos motivos (tapones de cera, por ejemplo) o cuando el sujeto
está distraído o adormecido. Esto último lleva a que un alumno distraído cuando se le pregunta algo responda de modo equivocado porque se ha imaginado,
ha tenido la ilusión, de que la pregunta era otra distinta.
2. Ilusiones paraeidólicas (imaginativas)
En este tipo de ilusiones el error perceptivo se produce porque la fantasía
del sujeto añade imágenes mentales a la realidad que está captando por los
sentidos. Cada realidad percibida, por las leyes de la asociación que rigen los
fenómenos mentales, evoca o sugiere imágenes almacenadas en la memoria,
72
Psicopatología
que se unen de modo inconsciente y automático a la imagen percibida por los
sentidos.
Por esta razón, nos parece ver figuras de animales en la forma de algunas
nubes o caras en las manchas de una pared o figuras humanas danzando en las
llamas de un fuego. Lo que se llama «espejismo» es una variante de este tipo de
ilusión. Ejemplos típicos de espejismos son el del náufrago en el mar que cree
ver un barco, y el del sujeto que vaga por el desierto que cree ver un oasis en la
lejanía.
Algunas personas tienen un hábito exagerado de fantasear sobre la realidad,
que constituye un rasgo de su personalidad. Otras personas presentan un exceso pasajero de su fantasía debido a una enfermedad mental o al efecto de
sustancias psicoactivas.
3. Ilusiones catatímicas (afectivas)
Las ilusiones catatímicas son errores perceptivos producidos por un estado
emocional intenso en el sujeto que percibe. Este fenómeno explica que una
madre vea más alto o más guapo a su hijo que los niños que realmente lo son
más; que un aficionado al fútbol no vea una falta hecha por un jugador de su
equipo en su propia área y que vea penaltis, que no lo son, en el área del equipo
contrario; que de noche una persona miedosa vea en la sombra de un árbol a
un salteador, o que interprete un ruido como el movimiento de un extraño que
quiere hacerle daño; explica, finalmente, que una persona que odia a otra vea en
ella solo defectos y llegue a tenerla por un ser diabólico.
En la producción de estas ilusiones el estado emocional del sujeto hace que
preste atención a unos estímulos y no a otros; y que perciba con más intensidad
los estímulos en sintonía con el afecto y con menos intensidad los contrarios.
En general, las emociones positivas mejoran la percepción de la realidad y producen ilusiones positivas, mientras que las negativas la empeoran y producen
ilusiones negativas. Esto explica que las personas optimistas vean la realidad en
una versión positiva y que los pesimistas la vean en una versión negativa.
b) Alucinaciones
La definición más difundida de alucinación es la del psiquiatra
alemán Karl Jaspers, que la define como «una percepción falsa,
que no es una distorsión sensorial ni una falsa interpretación y que
tiene lugar a la vez que las percepciones verdaderas».
73
Psicopatología de la percepción
Representación de ilusión
catatímica romántica
La magia y el timo de los trileros son dos formas de crear ilusiones perceptivas
El psiquiatra francés Esquirol define la alucinación de forma
más breve: «una percepción sin objeto o sin realidad».
El sujeto que alucina «percibe» algo que no existe y por eso
tiene la convicción interna de la existencia real de un objeto inexistente.
74
Psicopatología
Jaspers señaló cuáles son las características de una verdadera
alucinación para diferenciarla de las imágenes mentales (Tabla 6).
Tabla 6
Características de la alucinación (Jaspers)
•Las alucinaciones son materiales, es decir, se sitúan en el espacio objetivo
(en el mundo real).
•Están claramente delimitadas (tienen todos los elementos propios del objeto real).
•Son constantes e independientes de la voluntad (la imagen no varía a voluntad del sujeto).
•Sus elementos sensoriales son completos y actuales (tiene la frescura y actualidad de lo real que se está viviendo). En cambio, las imágenes mentales
son incompletas, vagamente delimitadas, se modifican según la voluntad
del sujeto, son inconstantes y deben ser recreadas para mantenerlas en la
conciencia.
•La alucinación supone siempre que el sujeto padece una enfermedad: una
psicosis (esquizofrenia, psicosis afectivas, psicosis orgánicas, psicosis epilépticas, psicosis por drogas alucinógenas), un delirium (tremens, tóxico, metabólico) y una alucinosis (alcohólica, tóxica, febril). Como ocurre con todas
las reglas, esta tiene una excepción: hay alucinaciones que se presentan en
sujetos sanos. Son las alucinaciones hipnagógicas, que se dan en el inicio
del sueño normal, y las alucinaciones hipnopómpicas, que se dan al despertar del sueño normal. Se trata de fenómenos poco frecuentes, siempre
relacionados con el sueño, pero distintos a los ensueños y pesadillas.
Es fácil confundir las alucinaciones con las interpretaciones
delirantes de la realidad o percepciones delirantes. Conviene estar
sobre aviso de esta posible confusión, pues diferenciarlas ayuda
a clarificar el diagnóstico de la enfermedad que las origina. Las
percepciones delirantes son juicios falsos elaborados a partir de
percepciones exactas, es decir, el sujeto las percibe correctamente
pero las interpreta erróneamente. Un ejemplo muy conocido de
Psicopatología de la percepción
75
percepción delirante es el de don Quijote de La Mancha, que veía
los molinos de viento pero los interpretaba como gigantes.
Las alucinaciones más frecuentes son las visuales y auditivas,
pero las hay también olfativas, gustativas, propioceptivas (táctiles,
cenestésicas, viscerales, quinestésicas). A su vez, pueden tener una
enorme variedad temática y un rango de complejidad que va desde
sensaciones simples (ruidos, relámpagos, sensaciones táctiles) a escenas alucinatorias complejas en las que se mezclan alucinaciones
de varios sentidos para producir conversaciones o paisajes.
Las alucinaciones visuales
tienen una significación psicopatológica distinta de las auditivas
c) Pseudoalucinaciones
Son alucinaciones que el sujeto percibe en el interior de la cabeza, en su conciencia: alucinaciones visuales al cerrar los ojos, o
auditivas dentro de la cabeza.
Tienen todas las características de la alucinación menos su
proyección en el mundo exterior. Se consideran indicativas de menor gravedad que las alucinaciones, salvo que se den junto con
alucinaciones auténticas.
4
Psicopatología del pensamiento
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
Concepto y definición
Clasificación de los trastornos del pensamiento
Alteraciones de la utilización de los conceptos
Alteraciones formales del pensamiento
Alteraciones del contenido del pensamiento
Alteraciones de la vivencia de intimidad del propio pensar
4.1. Concepto y definición
En este libro se estudian por separado la Psicopatología del
pensamiento y la de la inteligencia porque las alteraciones de uno
y otra se presentan en enfermedades mentales distintas. Los trastornos del pensamiento se dan en las psicosis, mientras que los
trastornos de la inteligencia lo hacen en la demencia y en el retraso
mental.
Solemos llamar inteligencia a la capacidad intelectiva o cognitiva del ser humano. Y, aunque es única, tiene varios modos de
funcionar, a los que denominamos de modo diverso: intuición,
deducción, razonamiento concreto y abstracto, enjuiciamiento,
inteligencia lógica y emocional, inteligencia práctica y metafísica,
pensamiento analítico y sintético. Estos diferentes términos tratan
de clarificar el funcionamiento de la que es la capacidad más compleja del ser humano.
El pensamiento es la inteligencia en funcionamiento para pasar de unas ideas a otras y avanzar en el conocimiento de la realidad, aprender nuevas habilidades y solucionar los problemas que
impiden una buena adaptación ambiental y social.
78
Psicopatología
La explicación detallada del funcionamiento del pensamiento
es materia de la Psicología cognitiva. El término cognitivo hace referencia al conocimiento de la realidad. Cuando conocemos algo,
entendemos lo que es, y podemos afirmar que es «lo que es». Esta
afirmación es un juicio de la razón (pensamiento) sobre el ser de
esa cosa. Todo lo que existe tiene una manera de existir y una
finalidad o utilidad, que también se conocen al identificar el ser y
asignarle una palabra.
El proceso de conocimiento se inicia con las sensaciones que
aportan los sentidos, las cuales permiten elaborar una percepción
de la realidad, que es la primera forma de conocimiento. En la
percepción participan todas las funciones cognitivas: es un juicio
que realiza la inteligencia o razón, que se apoya en los conocimientos adquiridos con anterioridad y guardados en la memoria,
y en el que colaboran la atención, la imaginación, el lenguaje y la
afectividad.
Las personas más inteligentes son capaces de lograr un conocimiento más profundo y rápido de la realidad, especialmente de
su esencia, es decir, de lo que está más allá de la apariencia física.
A este proceso de conocimiento de la esencia se denomina abstracción.
Por la relación del pensamiento con el conocimiento se ha colocado el capítulo de la Psicopatología del pensamiento a continuación del de la Psicopatología de la percepción, que es el primer
modo de conocimiento de la realidad.
4.2. Clasificación de los trastornos del pensamiento
Los trastornos del pensamiento son numerosos y muy variados.
Poseen importante significación patológica ya que suelen darse en
enfermedades mentales graves y crónicas. La clasificación que se
Psicopatología del pensamiento
79
ha elaborado tiene una finalidad eminentemente pedagógica, pues
en la realidad los diversos trastornos suelen darse mezclados en
un mismo paciente. Al clasificar los trastornos resulta más fácil
diferenciarlos y explicarlos.
La descripción de los trastornos del pensamiento seguirá el orden que se expone en la Tabla 1, que es similar al que ofrecen los
manuales de Psicopatología clásicos.
Tabla 1
Clasificación de los trastornos del pensamiento
A) Alteraciones de la utilización de los conceptos:
a) Alogia.
b) Paralogia.
c) Neologia.
B. Alteraciones formales del pensamiento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Flujo de ideas.
Fuga de ideas.
Perseveración.
Prolijidad.
Incoherencia.
Disgregación.
Bloqueo.
Inhibición.
C. Alteraciones del contenido del pensamiento:
a)
b)
c)
Contenidos obsesivos.
Contenidos delusivos:
1. Ideas deliroides.
2. Ideas delirantes.
Contenidos fantásticos.
D. Trastornos de la vivencia de intimidad o posesión del propio pensar:
a)
b)
c)
d)
Pensamiento impuesto.
Robo de pensamiento.
Divulgación de pensamiento.
Mentismo.
80
Psicopatología
4.3. Alteraciones de la utilización de los conceptos
Un concepto es una pieza de conocimiento –un juicio sobre lo
que es la realidad– obtenido por abstracción y revela la esencia –lo
que tienen en común– un conjunto de cosas concretas similares
pero distintas. Para retener ese conocimiento en la memoria se le
debe aplicar una etiqueta, que es una palabra o nombre propio.
Esta estrecha relación entre el concepto y la palabra es la base de la
estrecha relación entre pensamiento y lenguaje, que tiene muchas
manifestaciones concretas en el funcionamiento cognitivo normal
y en el patológico.
Tanto la reducción de la capacidad de abstracción, en los sujetos con déficit intelectual, como la pérdida de esa capacidad en la
demencia hacen que los sujetos afectados tengan problemas para
adaptarse al entorno y valerse por sí mismos. Además, su comunicación y comportamiento pierden la lógica normal que permite a
los demás entenderles y ayudarles. Otras personas retienen esa capacidad en un nivel normal, pero, tal como ocurre en las psicosis,
la utilizan de modo anormal.
Los trastornos de la capacidad de formación y utilización de
los conceptos dan lugar a tres tipos de trastornos del pensamiento:
alogia, paralogia y neologia.
a) Alogia
Literalmente significa ‘ausencia de lógica’. Se produce cuando
un sujeto sufre una importante pérdida de los conceptos que poseía con anterioridad. Cuando una persona carece de suficientes
elementos del conocimiento (conceptos) no puede deducir otros,
no puede pensar. Este trastorno ocurre cuando el sujeto padece
una enfermedad que afecta a las áreas cerebrales relacionadas con
la inteligencia y la memoria.
Psicopatología del pensamiento
81
La alogia suele comenzar con la pérdida de los conceptos más
abstractos: bondad, justicia, verdad, coordinación, colaboración,
belleza. Los conceptos menos abstractos o más concretos son los
últimos que se pierden: comida, ropa, coche, perro.
Como la formación de conceptos se realiza abstrayendo de los
elementos reales lo que tienen en común para ser algo con un
significado y un nombre, la alogia se da cuando se deteriora la
capacidad de abstracción: suele deberse a la muerte de muchas
neuronas de la corteza cerebral, sobre todo del lóbulo frontal, y
que, en las pruebas de neuroimagen, se manifiesta en forma de
atrofia cortical. La enfermedad mental en la que suele darse la alogia se denomina demencia, que supone una pérdida de capacidad
intelectual y por eso se verá en el capítulo de la Psicopatología de
la inteligencia.
b) Paralogia
Literalmente significa ‘un funcionamiento parecido al de la
falta de lógica’ (alogia). Este trastorno se da en sujetos que mantienen su bagaje conceptual intacto pero lo utilizan de modo inadecuado y, a veces, extravagante.
Consiste en la aplicación de los conceptos a los objetos o circunstancias de modo distinto a como lo hacen las personas sanas,
por ejemplo hablar del llanto de una piedra, de un coche muy listo
o del cariño del agua. La enfermedad mental en la que se dan se
denomina psicosis, y la psicosis más típica es la esquizofrenia.
c) Neologia
Literalmente significa ‘lógica nueva’. El término se refiere a la
elaboración de conceptos nuevos pero fuera de lo que se considera
normal. En la sociedad hay personas normales que crean nuevos
82
Psicopatología
conceptos, que se denominan neologismos, los cuales se conforman
a la lógica, guardan cierta relación con la esencia de la realidad que
significan y, por ello, pueden ser aceptados por los demás. En el
trastorno neológico, el sujeto crea conceptos nuevos con un significado que solo él entiende y sin relación lógica con el significado
objetivo de la realidad, por lo que ni son entendidos ni aceptados
por los demás.
Al analizar estos neologismos patológicos se ve que son una
hibridación o síntesis de dos o más conceptos normales, o son conceptos derivados de las vivencias extrañas de tipo delirante que
padece el protagonista. Es un trastorno que se da con frecuencia
en las psicosis, sobre todo en la esquizofrenia.
Fotograma de la película Una mente maravillosa que ilustra un paciente con esquizofrenia:
enfermedad en la que se da todo tipo de alteraciones del pensamiento
4.4. Alteraciones formales del pensamiento
Para que el pensamiento funcione con lógica es preciso que enlace unas ideas con otras siguiendo las leyes de asociación lógica.
Psicopatología del pensamiento
83
En los trastornos formales del pensamiento la forma de enlazar las
ideas es defectuosa, y la lógica disminuye.
El ser humano tiene una determinación genética que predispone a las neuronas del cerebro a funcionar de modo coordinado,
y en ese funcionamiento tienen un papel importante las llamadas
áreas de asociación. Este funcionamiento cerebral es la base biológica de la función lógica del pensamiento, que se va aprendiendo
durante la infancia y adolescencia y que consiste en hábitos mentales que se desarrollan al ver cómo piensan las personas del entorno al oírles hablar. Ese aprendizaje contribuye simultáneamente a
desarrollar el propio lenguaje.
El proceso de asociación de ideas para llegar a conclusiones
lógicas es el proceso de pensamiento que se llama razonamiento. Al analizar cómo se lleva a cabo tal proceso, se detectan dos
elementos básicos: un impulso a la asociación de las ideas y una
fuerza directriz de dicha asociación hacia la conclusión. Estos dos
elementos, asociación y dirección del pensamiento, pueden alterarse y dar lugar a los trastornos que se incluyen en este apartado
y se explican brevemente a continuación.
a) Flujo de ideas
Este trastorno se debe a una aceleración de la asociación de
ideas y, por lo tanto, de la productividad del pensamiento. Se caracteriza por una rápida asociación de ideas y una normal actividad directiva hacia las conclusiones. Por la rapidez en la elaboración, el pensamiento es pobre y elemental, y las conclusiones son
obvias. El pensamiento se parece al rápido flujo de un líquido que
no se puede detener.
Es un trastorno típico de las alteraciones orgánicas cerebrales que se dan, por ejemplo, en la desinhibición por consumo de
alcohol, en la fase de recuperación de una encefalitis o de una
84
Psicopatología
conmoción cerebral. También se sobreviene este trastorno en las
alteraciones psicológicas que cursan con ánimo elevado, como
ocurre en los individuos con personalidad hipertímica o en fase
de hipomanía.
b) Fuga de ideas
Es un trastorno similar al anterior, pero más intenso, por lo
que implica mayor gravedad de la enfermedad del sujeto que lo
presenta. Se caracteriza por una gran aceleración del proceso asociativo acompañada de un deterioro de la capacidad directiva, que
impide llegar a conclusiones. Estos sujetos pierden fácilmente el
hilo conductor de su pensamient, generalmente por tener una reactividad excesiva a los estímulos ambientales que les hace distraerse una y otra vez: de ahí la denominación de fuga de ideas (se
le van las ideas de la cabeza).
Este trastorno tiene como consecuencia un pensamiento divagatorio y circunstancial. Es típico de las fases maniacas, de la fase
aguda de la esquizofrenia hebefrénica (tipo desorganizado de la
esquizofrenia) y de los estados postencefalíticos graves. Se manifiesta en el habla en forma de logorrea.
c) Perseveración
El término perseverar significa ‘persistir, reincidir’. Este trastorno consiste en la repetición y vuelta constante a unas mismas
ideas sin llegar a ninguna conclusión. Se produce cuando la asociación de ideas se queda detenida en unas pocas sin seguir adelante, como si fuese un disco rayado. Hay también una disminución
de la fuerza directiva para llegar a conclusiones. Este trastorno
tiene relación con el enlentecimiento o inhibición de pensamiento,
que impide su avance porque no vienen ideas a la cabeza y se detie-
Psicopatología del pensamiento
85
ne repitiendo las últimas nociones a la espera de que se le ocurran
otras nuevas.
Es un trastorno típico de los ancianos con deterioro cerebral
senil o con demencia. También se puede dar una versión parecida
pero pasajera en los sujetos bajo el efecto de potentes ansiolíticos y
dosis altas de alcohol, que ralentizan la mente. Finalmente, puede
manifestarse en sujetos en una situación de pánico o miedo muy
intenso, cuando el pensamiento queda fijado en la causa del miedo o en el modo de escapar de esa situación.
d) Prolijidad
Algo es prolijo cuando resulta difícil de entender. Este trastorno hace que el pensamiento sea complicado, enmarañado y demasiado minucioso. Se debe a una pérdida de la fuerza directiva del
pensamiento, mientras se mantiene normal la fuerza asociativa de
ideas.
Los sujetos con este trastorno no son capaces de llegar a conclusiones y se dedican a asociar ideas pero yéndose continuamente
por las ramas y perdiéndose en un bosque de detalles inútiles y
sin sentido. Pueden llegar a algunas conclusiones si el que escucha
está continuamente rescatándole de sus desvaríos y ayudándole a
volver a la idea principal del discurso.
Es un trastorno propio de sujetos con algunas formas de epilepsia, aunque no se sabe si puede deberse igualmente al efecto
del tratamiento continuado con antiepilépticos. Se da también en
pacientes en fase hipomaniaca y maniaca, en algunas formas de
esquizofrenia e inicio de la demencia, y en sujetos con un trastorno de personalidad (histriónica, narcisista, paranoide) si además
tienen un bajo cociente intelectual.
86
Psicopatología
e) Incoherencia
Un pensamiento es incoherente cuando asocia ideas que no
tienen relación lógica entre sí, por lo que es difícil que pueda ser
entendido por los demás.
En este trastorno está alterada la asociación lógica de ideas y la
fuerza directiva de esa asociación. Se mantiene la fuerza asociativa
pero sin secuencia lógica. Se yuxtaponen las ideas rápidamente
y sin sentido, y no se orientan a conclusiones. El resultado es un
pensamiento incoherente e ininteligible por los demás. Es típico
de los estados confusionales por lesión cerebral y en las fases psicóticas agudas, sobre todo de la esquizofrenia.
f ) Disgregación
Disgregar significa ‘separar las partes que forman un todo dotado de lógica y sentido’. Es un trastorno opuesto a la incoherencia; si esta consiste en asociar ideas sin lógica, la disgregación separa las ideas unidas lógicamente y hace así perder sentido lógico al
pensamiento. Como en la incoherencia, estos sujetos elaboran un
pensamiento imposible de ser entendido por los demás.
En este trastorno se da un fallo completo de la función directiva de la asociación de ideas lógica, que, además, se acompaña de
un uso erróneo de los conceptos. El pensamiento de estos sujetos
está lleno de paralogias y neologias; y se expresa en un lenguaje con múltiples errores sintácticos y gramaticales que reflejan la
desestructuración total del pensamiento. Es propio de sujetos con
demencia avanzada, o de los que están en la fase aguda de una
esquizofrenia hebefrénica.
Psicopatología del pensamiento
87
g) Bloqueo
Este trastorno se produce por una brusca interrupción de la
asociación de ideas sin causa apreciable. El pensamiento se detiene
en medio de una frase o de una palabra sin posibilidad voluntaria
de continuar.
El sujeto que padece este trastorno pierde la noción de lo que
estaba pensando, por un parón brusco de la asociación de ideas y
de la dirección del pensamiento. Se da en las fases agudas de una
psicosis (sobre todo en la esquizofrenia), en las demencias y en la
forma de epilepsia que cursa con «ausencias», que es una variedad
de las crisis parciales simples.
h) Inhibición
El verbo inhibir significa ‘impedir o reprimir una función, facultad o hábito’. En el contexto de los trastornos aquí estudiados,
consiste en una dificultad grande para pensar, que hace que el
pensamiento sea muy lento, la ideación pobre, y débil la asociación de ideas. La actividad directiva es escasa y frágil, porque, al
no haber asociación de ideas, no hay nada que dirigir hacia la
conclusión.
El sujeto que padece este trastorno siente gran dificultad para
razonar, afirma tener la mente en blanco, que no se le ocurre nada,
que no piensa en nada, o que le cuesta mucho pensar sobre lo que
se le pregunta. Es un trastorno propio de los estados de inhibición
psicológica graves que se dan en algunas depresiones con melancolía y en los estados de catatonia. En el habla, se manifiesta con
mutismo.
88
Psicopatología
4.5. Alteraciones del contenido del pensamiento
En este grupo de trastornos lo que está alterado es el contenido
del pensamiento. Aquí, la forma del pensamiento es normal, pues
se mantiene normal la asociación de ideas, pero sus contenidos son
atípicos, pues no se dan en sujetos sanos. A veces, pueden alterarse
los contenidos y la forma del pensamiento, como ocurre cuando al
contenido obsesivo se añade cierta perseveración de ideas.
Hay tres tipos de alteraciones del contenido del pensamiento
que se van a exponen brevemente a continuación: obsesivos, delusivos y fantásticos.
a) Contenidos obsesivos
Actores de la película Mejor imposible,
que ilustra muy bien un trastorno obsesivo-compulsivo
El término obsesión deriva de la palabra latina obsessio, que significa ‘asedio’. El sujeto que la padece se siente asediado –atacado–
de modo continuo por ideas que le producen intensa angustia. El
diccionario de la Real Academia Española expresa este significado
Psicopatología del pensamiento
89
de obsesión con la frase: «preocupación que influye moralmente en
una persona coartándole su libertad».
Los contenidos obsesivos son ideas o juicios absurdos, reconocidos como tales por el propio enfermo, pero imposibles de combatir y evitar; son repetitivos y provocan angustia intensa. En la
Tabla 2 se recogen las características de la obsesión.
El tema de estos contenidos puede consistir en dudas, interrogaciones, miedos e ideas muy variadas. Cuanto más raros son los
temas, tanto más cerca está el sujeto de padecer una psicosis con
obsesiones asociadas.
Tabla 2
Características definitorias de las obsesiones
1) Son contenidos de conciencia que pueden aparecer en diversas enfermedades.
2) Poseen un carácter imperativo o coercitivo, que impide que el paciente pueda quitárselos de la cabeza, aunque trate de hacerlo con empeño.
3) Son contenidos extraños al sujeto (en el sentido de no ser queridos por él).
4) Tienen un matiz parásito y súbito.
5) Carecen de sentido o de lógica.
6) Tienen una fuerte tendencia a la repetición.
7) Repercuten en el ánimo del sujeto produciendo intensa angustia.
b) Contenidos delusivos
Estos contenidos del pensamiento son juicios erróneos, absurdos, que el paciente considera ciertos, inmodificables por los
argumentos contrarios que los demás puedan oponerles o por las
demostraciones prácticas que los invaliden.
Pueden darse, con carácter transitorio, como parte de una determinada vivencia patológica (ideas deliroides); o bien ser fruto
de una alteración mental profunda de la persona y presentarse en-
90
Psicopatología
tonces como algo absolutamente incongruente, incomprensible y
extraño (ideas delirantes).
Algunos autores aceptan también esta diferenciación entre
idea deliroide y delirante en razón de su diferente significación
diagnóstica y evolutiva, pero utilizan unos términos ligeramente
distintos: a las ideas deliroides las consideran ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo; y a las ideas delirantes las califican de ideas delirantes no congruentes con el estado de ánimo.
Tratan, así, de hacer énfasis en la vivencia emocional del sujeto
de la que se originan los delirios, circunstancia que ayuda a hacer
el diagnóstico y orienta a un tipo concreto de tratamiento. Esa
es la razón que les lleva a separar los delirios de las enfermedades
afectivas, que tienen menor gravedad, mejor tratamiento y mejor pronóstico (ideas deliroides), y los delirios de las enfermedades psicóticas como la esquizofrenia y la paranoia (ahora llamada
trastorno delirante persistente), que tienen mayor gravedad y peor
pronóstico (ideas delirantes).
1) Ideas deliroides
Son delirios en los que la certeza depende del estado emocional del sujeto: esto es, son secundarias a una situación personal
que, por su intensa repercusión emocional, las hace comprensibles;
como si el sujeto pensara: «Creo que algo falso es verdad porque
siento que es verdad». Por esta razón, si se ayuda a estos sujetos a
controlar o a calmar esa reacción emocional se les puede convencer de su error o al menos hacerles dudar, lo cual es signo de buen
pronóstico.
Se distinguen tres tipos principales de ideas deliroides: afectivas, autorreferenciales y sobrevaloradas. Se explican brevemente
en la Tabla 3.
Psicopatología del pensamiento
91
Tabla 3
Tipos de ideas deliroides
1. Ideas deliroides afectivas: son ideas delirantes producidas por influjo de un
intenso y patológico estado afectivo sobre el pensamiento. Son típicos los delirios de algunos casos de depresión y manía. La presencia de delirios confiere una
mayor gravedad al trastorno afectivo que los produce, y por esta razón, durante
años, a estos trastornos se les denominó psicosis afectivas.
Los delirios más frecuentes en la depresión son los delirios de culpa, de enfermedad y de ruina.
En la manía se da sobre todo el delirio de grandeza, y a veces se asocia un
delirio paranoide: «Soy un genio y por eso los demás me tienen envidia y me
quieren fastidiar». Hace años, cuando se daba esta asociación se decía que el
sujeto padecía una parafrenia.
2. Ideas de referencia (autorreferenciales): se trata de la errónea convicción
de que los demás le observan a uno, le juzgan mal, le vigilan, le critican y hablan
mal de él.
Se da en sujetos que sienten un profundo sentimiento de inferioridad e inseguridad, bien por tener una personalidad con complejo de inferioridad o por
vivir una prolongada situación humillante que les produce intensos sentimientos de inferioridad, inseguridad y desconsideración, como puede ser la de los
inmigrantes en un país hostil, la de los adolescentes sometidos a acoso escolar
(bullying) y la de los empleados sometidos a acoso laboral (mobbing).
3. Ideas sobrevaloradas: se trata de juicios erróneos a los que la reacción afectiva que les acompaña da consistencia y credibilidad.
Surgen en situaciones de gran carga emocional, como por ejemplo la frustración intensa que se siente por haber sido tratado sin consideración, que puede
dar lugar al delirio querulante o de reivindicación; o el miedo intenso a sufrir enfermedades, que lleva al delirio hipocondriaco; o la intensa necesidad de éxito,
triunfo y admiración, que conduce a los delirios de contenidos fantástico o erotomaniaco; o, por último, el intenso temor a perder el cariño de un ser querido,
que puede dar lugar al delirio de celos.
2) Ideas delirantes
Son juicios falsos vividos con una certeza inamovible y resistentes a cualquier argumentación lógica en contra. Surgen en
una vivencia psicótica del sujeto, el cual no solo piensa de modo
92
Psicopatología
atípico, sino que vive inmerso en un mundo diferente, en el que
todo, incluso él mismo, adquiere un sentido especial y distinto al
habitual y normal.
Las ideas delirantes pueden tener varios orígenes: una percepción, una ocurrencia, una interpretación o un juicio sobre la realidad (Tabla 4).
Tabla 4
Origen de las ideas delirantes
•Percepción delirante: el sujeto percibe de modo erróneo porque abstrae un
significado falso de las sensaciones sensoriales.
•Interpretación delirante: juicio erróneo elaborado a partir de percepciones delirantes.
•Ocurrencia delirante: idea falsa que sin percepción desencadenante aparece
en la conciencia del sujeto.
•Idea delirante en sentido propio: idea falsa surgida dentro de la vivencia anómala con la que el sujeto explica el mundo patológico en el que está inmerso.
Cuando las percepciones, interpretaciones, ideas y ocurrencias
delirantes forman un «todo» explicativo coherente de la vivencia
patológica, se dice que el paciente presenta un sistema delirante,
que puede ser de temática personal (el delirio se refiere al enfermo)
o universal (el delirio se refiere al universo en general).
El tema del sistema personal puede ser de persecución, influencia, referencia, romántico, de transformación personal. Los
temas más frecuentes del sistema universal son el místico-religioso
y el de reforma social.
c) Contenidos fantásticos
Se trata de ideas inverosímiles e irreales que son fruto de una
actividad imaginativa exagerada, que tiende a satisfacer la nece-
Psicopatología del pensamiento
93
sidad del sujeto de ser valorado o estimado y, así, ser querido. Se
trata de una persona que siente esa necesidad a causa de limitaciones físicas o psicológicas, pero también por efecto de situaciones
problemáticas persistentes, tanto de la vida real como imaginarias.
Fotograma de la película Conspiración
que refleja un delirio paranoide
Suelen darse con mayor o menor intensidad de forma transitoria durante la adolescencia, que es una etapa de crisis de la estima y la valoración personal. A diferencia de lo que ocurre en los
delirios del adulto, los adolescentes nunca pierden completamente
los criterios de realidad, es decir, de la adecuada percepción de la
realidad. Por eso, se les puede convencer de la exageración de sus
convicciones o al menos hacerles dudar.
Podría incluirse en este apartado la falsa convicción de una
paciente con anorexia nerviosa de que está gorda, cuando está en
realidad muy delgada; la convicción de tener una parte del cuerpo
fea o deforme (dismorfofobia) cuando no es real; o los celos infundados; o de ser una cenicienta o el patito feo en su familia o
en su colegio.
94
Psicopatología
4.6. Trastornos de la vivencia de intimidad o posesión
del propio pensar
La característica básica de este grupo de trastornos es que el
sujeto tiene la convicción delirante (real pero falsa) de que su pensamiento sufre la influencia de otros seres y que, por tanto, su
contenido no le pertenece a él.
Por ser una vivencia de tipo delirante, estos trastornos sugieren
que el sujeto está sufriendo una enfermedad mental de tipo psicótico, que con frecuencia es una esquizofrenia.
En los enfermos psicóticos se da una ruptura del yo que se puede manifestar
con alteraciones de la vivencia de la posesión del propio pensar
a) Pensamiento impuesto
Este trastorno consiste en la convicción que tiene el sujeto de
que sus ideas son elaboradas y puestas en su conciencia por un poder o una energía externa. Afirma que esas ideas le son totalmente
ajenas y extrañas, no las quiere; incluso van en contra de su modo
habitual de pensar, como, por ejemplo, hacer daño a alguien, en
Psicopatología del pensamiento
95
una persona pacífica; ofender a Dios, en una persona muy religiosa; ser infiel al cónyuge, en quien está muy enamorado de su
pareja. Suele reaccionar a esos pensamientos con angustia.
b) Robo de pensamiento
En este trastorno el sujeto tiene la convicción de que algo o
alguien le quita lo que está pensando en un momento dado; puede manifestarse en forma de un bloqueo del pensamiento y con
mutismo en el lenguaje.
c) Divulgación de pensamiento
En este trastorno el sujeto tiene la convicción de que lo que
está pensando es conocido por los que le rodean. Cuando se le
pregunta cómo es posible tal cosa, suele decir que es por telepatía o
como una forma de eco del pensamiento o como si su pensamiento fuese emitido por un altavoz (pensamiento sonoro).
d) Mentismo
En este trastorno el sujeto tiene la convicción de que algo o
alguien le obliga a pensar lo que está pensando. Así pues, el contenido del pensamiento es suyo pero la voluntad de pensar eso
que piensa le es impuesta por otros. El contenido del pensamiento
forzado suele ir en contra de las creencias y convicciones del sujeto
y le provoca angustia.
5
Psicopatología del lenguaje
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Concepto y definición
Clasificación de los trastornos del lenguaje
Alteraciones de la comunicación no verbal
Alteraciones de la comunicación verbal
Alteraciones del lenguaje escrito
5.1. Concepto y definición
El lenguaje es un sistema estructurado de signos que sirve para
la comunicación entre los individuos. El lenguaje utiliza dos vías
de comunicación principales: verbal y no verbal.
La comunicación verbal se realiza por medio del lenguaje hablado y escrito, que usa palabras de acuerdo con ciertas reglas gramaticales. Es la vía principal de transmisión de información entre
los humanos.
La comunicación no verbal se realiza mediante el lenguaje corporal, que es el conjunto de movimientos que forman la mímica
y los gestos. Suele darse en paralelo con la comunicación verbal,
pero en los sordomudos es la única vía de comunicación. Informa
sobre la actitud del hablante con respecto a su mensaje verbal.
Aunque es más pobre y está menos elaborada que la verbal, es más
sincera por ser más difícil de manipular por el propio sujeto.
El lenguaje depende del desarrollo de las áreas cerebrales y de
los órganos del lenguaje. Para que sea un buen instrumento de
comunicación interpersonal precisa un adecuado aprendizaje y un
buen desarrollo de los elementos que se citan en la Tabla 1. La
98
Psicopatología
alteración de uno o varios de estos elementos dará lugar a las alteraciones que veremos a continuación.
Tabla 1
Elementos que intervienen
en el desarrollo normal del lenguaje
•
•
•
•
•
•
•
Inteligencia.
Sistema nervioso central.
Aparato auditivo.
Aparato fonador (laringe, orofaringe, cavidad nasal).
Normalidad emocional.
Estímulos del habla.
Habilidades sociales.
El lenguaje se desarrolla por etapas de complejidad creciente
(Tabla 2). En cada etapa, el sujeto tiene que realizar ciertas acciones hasta dominarlas, antes de que pueda proceder adecuadamente a la siguiente etapa.
Tabla 2
Etapas del desarrollo del habla
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Llanto indiferenciado.
Llanto diferenciado.
Balbuceo.
Lalación.
Ecolalia.
Expresión verbal.
El lenguaje es expresión del pensamiento: su fin primordial es
transmitir lo que se piensa. En cierto modo, el pensamiento crea
99
Psicopatología del lenguaje
el lenguaje, pero el lenguaje, a su vez, influye en lo que se piensa
y en cómo se piensa. La relación entre pensamiento y lenguaje es
bidireccional.
Cuando un sujeto tiene que hablar, cuando tiene que explicar
algo mediante el lenguaje, necesita pensar cómo lo dice, y esto le
obliga a profundizar en lo que se piensa, a entenderlo mejor para
explicarlo mejor, a ordenar las ideas para adaptarlas al lenguaje,
que es discursivo y que tiene una estructura gramatical distinta
según los distintos idiomas. El lenguaje, por este papel de vehículo
y modulador del pensamiento, es un elemento constitutivo y constituyente importante de la personalidad y de la adaptación social.
En la Tabla 3 se recogen algunas de las funciones principales del
lenguaje.
Tabla 3
Funciones del lenguaje
1. Comunicativa: intercambia información entre personas y con los animales.
2. Expresiva o emotiva: manifiesta la afectividad, el estado de ánimo, la reacción
emocional.
3. Apelativa o conativa: el hablante interpela a los demás tratando de influir en
ellos para suscitar una manifestación o acción.
4. Moduladora del pensamiento: cuando se habla hay que pensar lo que se dice
y cómo se dice; así pues, cuando se habla se piensa.
5. Estética o poética: el lenguaje puede ser un instrumento de creación artística o
poética con el puro fin de crear belleza y sentirse bien ante ella.
A la vista del papel relevante del lenguaje en la personalidad se
entiende que el estudio de los trastornos del lenguaje sea también
relevante en Psicopatología. En la Tabla 4 se exponen varias razones que avalan la importancia del estudio de la Psicopatología del
lenguaje.
100
Psicopatología
Tabla 4
Razones del estudio
de la Psicopatología del lenguaje
a) En el lenguaje se reflejan o manifiestan los trastornos mentales.
b) El lenguaje puede ser causa de algunos trastornos mentales, pues a través de
él se puede conocer realidades con un impacto afectivo negativo.
c) El lenguaje aporta información muy útil para realizar el diagnóstico psicológico.
d) Mediante el lenguaje se puede contribuir al tratamiento de las enfermedades
mentales, como ocurre con la Psicoeducación, el asesoramiento y la Psicoterapia.
5.2. Clasificación de los trastornos del lenguaje
Como se verá a continuación, las investigaciones y estudios de
Psicopatología han mostrado una alta variedad de alteraciones del
lenguaje que se deben a una alta diversidad de alteraciones mentales y orgánicas y que ponen de manifiesto la intensa y profunda
relación del lenguaje con la personalidad del sujeto.
Cuando los trastornos mentales, tan variados y complejos,
afectan a la manera de comunicarse del sujeto enfermo, dan origen a alteraciones del lenguaje que son también muy variadas y
complejas.
Como se ha comentado, hay dos tipos de comunicación humana: verbal y no verbal. Por esa razón, los trastornos del lenguaje
se clasifican también en dos grupos: las alteraciones de la comunicación verbal y las alteraciones de la comunicación no verbal.
Como las primeras son más frecuentes y numerosas, se explicarán
con mayor detalle cuando hayamos expuesto las de la comunicación no verbal.
Psicopatología del lenguaje
101
5.3. Alteraciones de la comunicación no verbal
Aunque la comunicación no verbal ocupa un segundo plano
con respecto a la verbal, conviene señalar aquí que puede aportar
datos de notable importancia. Así pues, el observador ha de tener
en cuenta ese valor potencial, a fin de no pasar por alto la información que aportan sus alteraciones. Algunas de ellas se estudiarán
también en el capítulo sobre los trastornos de la psicomotricidad,
pero considerándolas allí desde el punto de vista motor.
Las alteraciones psíquicas que se pueden conocer por medio de
la comunicación no verbal se recogen en la Tabla 5.
Tabla 5
Signos de la comunicación no verbal
en las alteraciones mentales
a) La exaltación mímica: se da sobre todo en la depresión agitada, en la manía y
en el síndrome de agitación psicomotriz.
b) La hipomimia o pobreza gestual: es la otra cara de la moneda de la exaltación
mímica. Aparece de manera alta en las formas inhibidas de la esquizofrenia,
de la depresión y de la histeria. También puede manifestarse en algunas enfermedades orgánicas, como son el síndrome de Parkinson, la parálisis progresiva, la catatonía o el hipotiroidismo.
c) La amimia o inmovilidad de los músculos faciales: se da en los estados estuporosos y en los estados de confusión; en la depresión inhibida y en la esquizofrenia catatónica. Puede presentarse en sujetos bajo el efecto de dosis altas
de antipsicóticos.
d) La paramimia o contradicción entre el lenguaje gestual y el verbal: es muy típica
de la esquizofrenia catatónica y de los estados estuporosos.
e) Otros signos del lenguaje no verbal que son útiles en Psicopatología: la afectación y amaneramiento de los movimientos, las muecas y muletillas, los tics, la
inmovilidad y hiperactividad motoras, la sonrisa sintónica, la postura y gestos
de indiferencia participativa, los gestos de burla e ironía (en sujetos violentos)
y la postura y gestos de desconfianza (en individuos paranoicos).
102
Psicopatología
5.4. Alteraciones de la comunicación verbal
Este apartado es el que agrupa el mayor número de trastornos
del lenguaje: unos por afectación orgánica (del aparato fonador o
del sistema nervioso); otros por enfermedad mental.
En la Tabla 6 se recoge una clasificación de estas alteraciones
según el tipo de defecto del lenguaje que presentan. Es frecuente
que, en una misma enfermedad, se simultaneen varias alteraciones; y también que una determinada alteración del lenguaje se dé
en varias enfermedades distintas. Unas alteraciones son frecuentes
y otras muy raras.
Tabla 6
Clasificación de los trastornos de la comunicación verbal
1. Alteraciones de la fonación y articulación:
a. Afonía.
b. Disfonía.
c. Disartria.
d. Disglosia.
e. Dislalia.
f. Disfemia o tartamudez.
2. Alteraciones del tono y del ritmo:
a. Lenguaje monótono.
b. Lenguaje en sonsonete.
c. Palabra escandida.
d. Tonos anómalos o extraños.
e. Susurro.
f. Taquifemia (taquilalia).
g. Bradifemia (bradilalia).
3. Alteraciones de la expresión y la comprensión:
a. Afasia: sensorial y motriz.
b. Parafasia.
c. Sordera verbal congénita.
d. Verbigeración: coprolalia.
e. Perseveración: logoclonia y palilalias.
Psicopatología del lenguaje
103
f. Iteración verbal.
g. Ecolalia.
h. Estereotipia verbal.
4. Alteraciones del significado de las palabras:
a. Lenguaje metafórico y simbólico.
b. Paralogismo.
c. Neologismo.
d. Incoherencia.
e. Disgregación.
5. Alteraciones de la estructura sintáctica:
a. Parapragmatismo.
b. Contracciones y fragmentaciones.
c. Esquisofasia.
d. Glosomanía.
e. Glosolalia.
6. Alteraciones de la comunicación interpersonal o conversación:
a. Alteraciones cuantitativas.
b. Logorrea.
c. Verborrea.
d. Mutismo.
e. Semimutismo.
f. Alteraciones cualitativas.
g. Pararrespuesta.
h. Estilo afectado.
i. Estilo pedante.
j. Lenguaje vicioso.
5.4.1. Alteraciones de la fonación y de la articulación del lenguaje
Se trata de defectos en el sonido del habla que van desde la imposibilidad total o parcial para emitir sonidos hasta una emisión
distorsionada, defectuosa o peculiar.
a) Afonía: es la imposibilidad total de la emisión de palabras.
La causa más frecuente es una afección de las cuerdas vocales, bien
por una enfermedad laríngea, bien por lesión del nervio que las
mueve (nervio recurrente). A las afonías de este tipo se las llama
104
Psicopatología
orgánicas. Hay afonías de origen psíquico (denominadas también
funcionales), en las que está afectada la función de la fonación pero
no el órgano fonador.
La afonía psíquica más llamativa es la del trastorno conversivo
(antigua histeria de conversión), que suele tener como finalidad inconsciente la defensa del sujeto de una situación de sufrimiento: realizar algún trabajo desagradable en el que hay que hablar, tener que
dar explicaciones o hacer declaraciones que son muy desagradables;
o que ayuda a conseguir ciertos beneficios, como llamar la atención para ser objeto de cuidados especiales por parte de los demás.
Otras causas psíquicas frecuentes de afonía son la depresión,
un estado de agotamiento o astenia psíquica (neurastenia, psicastenia, surmenage, síndrome de estar quemado), que son estados
psíquicos en los que está agotada o muy disminuida la energía vital
de la persona que los padece.
b) Disfonía: consiste en la pronunciación defectuosa de las
palabras. Las causas más frecuentes son las afecciones del aparato
fonador (laringe, fosas nasales, boca) por una lesión física, pero
también hay disfonías de origen psíquico provocadas por las mismas enfermedades que causan la afonía.
Otra disfonía frecuente es la derivada de un esfuerzo fonador
muy intenso y continuado, como ocurre en los cantos en un evento deportivo, en manifestaciones o fiestas con cántitos, después
de dar muchas clases orales seguidas, o a cantantes en las giras
musicales. Algo parecido les sucede a algunas personas ansiosas o
muy enérgicas, que hablan mucho y con mucho esfuerzo fonador.
c) Disartria: es una articulación defectuosa de los fonemas de
origen central, pues su causa radica en una afectación del sistema
nervioso que impide el normal funcionamiento de los músculos
de la fonación. En las formas más graves, el lenguaje es oscuro o
ininteligible.
Psicopatología del lenguaje
105
Las causas más frecuentes son las afectaciones orgánicas del
cerebro. Apenas existen disartrias psicógenas, aunque son posibles
en los trastornos conversivos, ya que en ellos pueden darse alteraciones del lenguaje de todo tipo.
Son muy típicas la disartria de los enfermos de Parkinson y la
de los sujetos con intoxicación aguda por alcohol o medicamentos
sedantes.
d) Disglosia (habla defectuosa): es un defecto de la articulación de los fonemas pero, a diferencia de la disartria, su origen
es periférico, ya que se debe a alguna lesión de los órganos de la
fonación.
Según cual sea la parte del órgano fonador afectada, hay varios
tipos de disglosia: lingual, palatal, dental, labial y mandibular. Es
muy típica la disglosia labial de los sujetos con labio leporino.
e) Dislalia: consiste en la incapacidad funcional (sin lesión orgánica) para pronunciar bien algún fonema o grupos de fonemas.
Los fonemas que más suelen afectarse son la r, k, l, s, z, g, o ch.
Hay tres tipos de dislalias, según su causa: la evolutiva, propia
de los niños que aún no dominan el uso del aparato fonador; la
funcional, causada por un mal aprendizaje en el uso del aparato
fonador, como ocurre con el seseo de algunas regiones de España
y de Hispanoamérica, que cambia el fonema c por el s, o la de las
personas que hablan una lengua que no es la suya y no pueden
articular ciertos fonemas; y la audiógena, que se debe a defectos de
audición de ciertos fonemas que, por eso, no se llegan a pronunciar
correctamente.
Algunos autores añaden una dislalia orgánica, la incapacidad
de articular algunos fonemas por una lesión del sistema nervioso
o del aparato fonador; pero otros autores consideran tales dislalias
como formas leves de disartria y disglosia.
106
Psicopatología
f) Disfemia o tartamudez: consiste en una alteración funcional
de la fluidez del habla debida a un desajuste en la coordinación
entre respiración y articulación del lenguaje oral que produce una
repetición de sílabas al comienzo de la palabra, bloqueos en medio
de las palabras y aspiraciones que afectan al ritmo y melodía habitual del habla. Un ejemplo benigno es el que se da cuando una
persona ha hecho deporte intenso y su respiración es muy rápida,
de modo que su habla es entrecortada porque le falta el aire.
Hay tres tipos de tartamudez, según el tipo de bloqueo del habla: tónica, clónica y mixta. La tónica consiste en la interrupción
del habla por un espasmo de la musculatura fonadora, seguida de
la emisión repetida de la expresión verbal deseada. La clónica o
inhibitoria consiste en la repetición involuntaria y brusca de una
sílaba o grupo de sílabas durante el habla. La forma mixta (tónicoclónica): reúne las características de las dos anteriores y es la más
frecuente.
La disfemia es más frecuente en los varones. Algunos casos
(30 %) presentan un antecedente familiar (genético); otros podrían deberse a una lateralidad cerebral contrariada; otros más, a
una demora de la retroalimentación auditiva del habla demorada;
y, otros, finalmente, a una personalidad ansiosa.
Se distinguen dos tipos de tartamudez, según la edad en la que
aparece: temprana y tardía (Tabla 7).
5.4.2. Alteraciones del tono y del ritmo del lenguaje
En estas alteraciones del hablar el defecto consiste en un tono
y ritmo anormales, que pueden tener causa orgánica y psíquica.
a) Lenguaje monótono: es un habla monocorde, sin inflexiones
ni cambios de entonación. Propio de depresivos y enfermos con
Parkinson avanzado.
107
Psicopatología del lenguaje
Tabla 7
Tipos de tartamudez
• La tartamudez temprana es la que padecen algunos niños entre los dos a los
cuatro años que desaparece definitivamente al madurar el sistema neuromuscular de la fonación. Suele deberse a bloqueos emocionales, rituales de imitación o al aprendizaje simultáneo de dos lenguas.
• La tartamudez tardía, que aparece entre los siete y diez años y puede persistir
toda la vida. Es la tartamudez típica. Se atribuye a la interacción entre una
armonía imperfecta del sistema neuromuscular del habla y algún trauma psíquico (emociones muy intensas negativas) o conflicto afectivo.
b) Lenguaje sonsonete: es un habla en la que se repite varias veces la pronunciación de ciertos sonidos en la misma palabra, para
lo cual se modifica la pronunciación normal de las consonantes
(por ejemplo: «zenzazional»). A veces se da en sujetos normales
cuando quieren imitar el habla de otras personas o mostrar ironía
o desprecio.
El término sonsonete procede de la literatura: en ciertas composiciones versificadas, las palabras finales de todos los versos terminan con un sonido similar, lo que resulta en una rima cacofónica.
Se da en algunos enfermos de párkinson.
c) Palabra escandida: es un habla en la que las sílabas de las
palabras se pronuncian separadamente, como si se estuviesen telegrafiando. La causa más frecuente es una alteración de las áreas
cerebrales del lenguaje, que se da en la parálisis general progresiva
y en algunos pacientes con esclerosis múltiple.
d) Lenguaje con tonos anómalos o bizarros: es un habla con
to­nos llamativos, extraño, grandilocuentes. Es típica de algunos
enfermos esquizofrénicos y maniacos. También puede darse en
pacientes con personalidad histriónica o narcisista, cuando hablan
como si estuviesen declamando en un escenario de teatro o recreándose en su propio discurso.
108
Psicopatología
e) Lenguaje con voz elevada: es un habla con un volumen de
voz fuerte, como la de quien está enfadado o exaltado. Suele ser
frecuente en sujetos con un estado de agitación causado por una
emoción muy intensa (ira, miedo, preocupación), en sujetos en
fase maniaca, en ancianos con agitación senil y en sujetos bajo el
efecto del alcohol y drogas estimulantes.
f) Lenguaje susurrante: es un habla con un tono muy bajo, casi
inaudible, como con miedo a que los demás se enteren de lo que se
está diciendo. Es típico de los pacientes con delirios de referencia y
paranoide, en los que padecen depresión grave y en sujetos con un
fuerte sentimiento de inseguridad, miedo y timidez.
g) Taquifemia: es una forma de habla muy rápida, como si
el sujeto tuviese mucha prisa en decir las cosas. Se da en sujetos
en un estado emocional de angustia, pánico, ira o impaciencia
muy intensos. También puede tener su origen en la lesión de centros cerebrales subcorticales que regulan el movimiento y el habla
automática. El caso más extremo es la taquilalia de la excitación
psicomotriz, un trastorno de la psicomotricidad producido por un
estado de intensa ansiedad.
h) Bradifemia: es el trastorno opuesto a la taquifemia, y consiste en una forma de habla extremadamente lenta, tanto en la
emisión de las palabras como en la cadencia expresiva. Este trastorno se da en los estados afectivos que inhiben el funcionamiento
psicológico y cerebral, tales como las depresiones con melancolía;
en la catatonia, en las alteraciones cerebrales con disminución del
nivel de conciencia, y en ciertas lesiones de los núcleos subcorticales. El caso extremo es la bradilalia de la depresión melancólica
con intensa inhibición.
Psicopatología del lenguaje
109
5.4.3. Alteraciones de la expresión y/o comprensión del lenguaje
Este apartado agrupa las alteraciones del lenguaje en las que el
sujeto no puede expresar bien su propio pensamiento o entender
las ideas que otra persona le quiere trasmitir mediante su lengua
oral o escrita.
a. Afasia: conjunto de trastornos de la expresión y/o comprensión de la lengua oral y escrita provocados por una lesión circunscrita y unilateral de los centros del lenguaje del hemisferio cerebral
izquierdo: el área de Broca en la circunvolución frontal inferior
(área 44 y 45 de Brodmann), que produce una afasia motora con
incapacidad para emitir lenguaje inteligible; y el área de Wernicke
en la circunvolución temporal superior (área 22 de Brodmann),
que produce una afasia sensorial con incapacidad para comprender el lenguaje de los demás.
b. Parafasia: es una alteración por la que los sujetos emiten
durante el habla normal sílabas, palabras o frases automáticas y
no intencionadas, en lugar de otras que deberían emitir o quieren
emitir. Son como una especie de tic verbal involuntario.
Se distinguen cuatro tipos de parafasias, según qué elementos
del lenguaje se emitan erróneamente (Tabla 8).
Algunos autores atribuyen estos trastornos del lenguaje a la
amnesia nominativa (olvido de nombres), que es un trastorno de
la memoria: el sujeto no es capaz de recordar o evocar un objeto
y lo sustituye por otro o por una explicación de su significado.
Otros autores discrepan de los anteriores porque piensan que las
parafasias son más involuntarias y automáticas que los términos
que usan los sujetos que fabulan para rellenar un hueco en el habla a causa de la amnesia nominativa; y piensan también que las
parafasias se deben a una lesión cerebral que afecta a las áreas del
lenguaje y no a las de la memoria.
110
Psicopatología
Tabla 8
Tipos de parafasias
1. Fonética, en la que se sustituye un fonema o palabra por otro con un sonido
similar (lápiz en lugar de tapiz; semáforo en lugar de sarcófago).
2. Semántica, en la que se sustituye una palabra por otra con un significado similar o del mismo campo semántico (chaqueta en lugar de abrigo).
3. Verbal, en la que se cambia una palabra por otra de un significado muy distinto o de otro campo semántico (piedra en vez de coche).
4. Explicativa, en la que el sujeto es incapaz de emitir la palabra que desea y la
sustituye por la explicación de la función del objeto que se quería nombrar
(«Eso que utiliza la gente cuando llueve» en lugar de decir paraguas).
c) Verbigeración: consiste en la repetición anárquica de frases absurdas que invaden el discurso. Es una especie de tic verbal
complejo. Cuando son malsonantes se llama coprolalia. Los sujetos con estos trastornos han perdido el control de su pensamiento
y de su lenguaje. Se da en enfermedades mentales graves, como
la esquizofrenia hebefrénica, en casos de manía delirante, en la
enfermedad de Gille de Latourette y en sujetos bajo el efecto de
drogas alucinógenas.
d) Perseveración: consiste en la repetición continua de la última palabra que se ha pronunciado, y se hace aunque se pretenda
pronunciar o decir algo distinto.
Es propio de sujetos con demencia senil o con graves lesiones
cerebrales. Hay dos variantes menores: la logoclonia, que es la repetición espasmódica de la última sílaba, y la palilalia, que es la
repetición de una letra.
e) Iteración verbal: consiste también en una repetición varias
veces seguidas de una palabra que no es la última pronunciada,
como es el caso de la perseveración.
Se da en sujetos que padecen un trastorno compulsivo, que
emiten una palabra o una frase de modo obligado como un ritual
Psicopatología del lenguaje
111
para prevenir que ocurra una desgracia. Equivale a la compulsión
de tocar madera para evitar problemas o santiguarse un determinado número de veces para tener buena suerte. En estos pacientes
puede considerarse asimismo como una estereotipia verbal, que
es un trastorno de la psicomotricidad. También puede darse en
pacientes con depresión agitada y en la fase de recuperación de
una encefalopatía.
f) Ecolalia: el sujeto con este trastorno repite de modo automático todo lo que oye, como ocurre en el fenómeno del «eco».
Es típico de alteraciones orgánicas cerebrales (síndrome extrapiramidal por lesión en los núcleos de la base del cerebro y el
síndrome catatónico de algunas lesiones cerebrales), pero también
puede darse en la esquizofrenia catatónica y en las enfermedades
del espectro del autismo.
g) Estereotipia verbal: consiste en la repetición frecuente, pero
no seguida como en la iteración, de una misma palabra o frase no
adecuada a las circunstancias.
Se da en algunas formas de esquizofrenia, en depresiones orgánicas, en intoxicación alcohólica, en encefalitis y demencias.
5.4.4. Alteraciones del significado de las palabras
Este grupo de trastornos se caracteriza por dar un significado
especial a las palabras y reflejar, algunos trastornos del pensamiento que se describen en otro capítulo.
a) Lenguaje metafórico y simbólico: el sujeto con este trastorno
emplea palabras que tienen otra significación distinta de la normal
en el lenguaje común. Es el lenguaje típico de los refranes.
Estos pacientes emplean habitualmente las metáforas o simbolismos para comunicarse; vuelven a emplear el lenguaje convencional solo cuando remite la enfermedad que las provoca. Puede
112
Psicopatología
observarse en pacientes con delirio paranoide, en fases de manía
delirante y en sujetos con una personalidad histriónica o esquizotípica.
b) Paralogismo: el sujeto con este trastorno emplea palabras en
sentido distinto al que normalmente tienen y que solo él entiende. Tiene relación con una alteración del pensamiento, de nombre
coincidente (paralogia), que es típico de las psicosis, en especial de
la esquizofrenia.
c) Neologismos: el sujeto con este trastorno emplea palabras
extrañas que, por el contexto, se infiere que son términos para expresar conceptos nuevos que el paciente crea durante una vivencia
delirante. Este trastorno, típico de las psicosis, sobre todo de la
esquizofrenia, tiene, como el anterior, relación estrecha con una
alteración del pensamiento casi homónima (neología).
d) Incoherencia: el lenguaje de los sujetos con este trastorno
carece de conexión lógica entre las distintas palabras. Suele ser
consecuencia o bien de una grave afectación de la mente –como es
la esquizofrenia hebefrénica–, o bien de una lesión encefálica grave
en el área de Broca, encargada de organizar el lenguaje, lesión que
provoca una afasia motora. La consecuencia es, en cualquier caso,
un habla incoherente que se denomina «ensalada de palabras», en
la que el sujeto emite palabras sin orden coherente.
e) Disgregación: este trastorno es una versión leve o moderada de la incoherencia, que aparece en las mismas enfermedades,
tanto en sus fases de menor gravedad como en el periodo de su
recuperación. En este trastorno, un interlocutor puede adivinar
el sentido general de las frases, pues el lenguaje posee una ligera
coherencia. Es expresión del trastorno del pensamiento del mismo nombre.
Psicopatología del lenguaje
113
5.4.5. Alteraciones en la estructura sintáctica del lenguaje
Estas alteraciones son también reflejo de alteraciones de la estructura del pensamiento y, por lo tanto, tienen su origen en enfermedades graves, como las psicosis y las demencias.
a) Parapragmatismo: es un trastorno que se da en sujetos que,
habiendo hablado bien previamente, empiezan a cometer errores
gramaticales muy llamativos: usan las palabras con el significado
correcto pero en un orden erróneo, como lo haría una persona que
está empezando a aprender un nuevo idioma; por ejemplo: «Yo soy
sobre tres millones rico».
Este trastorno puede darse en la esquizofrenia y en una fase
maniaca con delirio de grandeza, pero también en sujetos de personalidad histriónica que, para llamar la atención, cometen errores
gramaticales burdos en su idioma materno y hablan como si fuesen extranjeros, generalmente de un país de prestigio.
b) Contracciones y fragmentaciones: se trata de un trastorno
del lenguaje en el que el sujeto emplea palabras que son fusión de
varias otras, o partes de ellas. Por ejemplo, dicen «Yon» por «Yo
no». Es un trastorno típico de la esquizofrenia.
Una variante más leve es el lenguaje telegráfico. En él, se suprimen palabras, por lo que resulta parecido al de los niños pequeños,
como decir: «Yo dolor». Es típico de algunos trastornos histéricos
en los que se da una regresión psicológica a la infancia.
c) Esquizofasia: los sujetos con este trastorno usan un lenguaje
incomprensible por el modo en que agrupan las palabras. Es muy
similar al lenguaje incoherente de la esquizofrenia, pero puede
presentarse también en sujetos con personalidad esquizotípica, caracterizada por su comportamiento extraño y por su lenguaje raro
y muy difícil de entender.
114
Psicopatología
5.4.6. Alteraciones de la conversación
En estos trastornos la alteración consiste en un defecto general
del habla como totalidad. Esta alteración puede ser cuantitativa
(por exceso o defecto) o cualitativa (defecto en la forma).
a) Cuantitativas
1. Logorrea: el habla de los sujetos con este trastorno es exuberante, con un flujo muy rápido e inagotable de palabras. Es
frecuente que el paciente se vaya por las ramas y pierda el hilo
conductor que da sentido al lenguaje, haciéndolo casi incoherente
o disgregado. Es expresión del trastorno de pensamiento denominado fuga de ideas, propio de individuos en estado de euforia
patológica que aparece en la fase maniaca.
2. Verborrea: es una versión leve de la logorrea. Los sujetos
con este trastorno tienen una producción exagerada de lenguaje
oral pero con cierta coherencia, lo que permite que sea entendido
por el interlocutor. Se relaciona con el trastorno de pensamiento
denominado flujo de ideas y se manifiesta en sujetos con ánimo
eufórico que pasan por una fase de hipomanía. Esta puede ser
desencadenada por el alcohol o los estimulantes, o una reacción
emocional tras grandes acontecimientos positivos, o por tener una
personalidad hipertímica.
3. Mutismo: se trata de un trastorno opuesto a los dos anteriores, pues consiste en la supresión completa de la expresión verbal,
sin afección orgánica del aparato fonador ni de las áreas cerebrales del lenguaje. Las causas son variadas y van desde el mutismo
voluntario a la psicosis. Sus tipos más frecuentes son: voluntario,
negativista, depresivo, catatónico, degenerativo, conversivo, paranoide (Tabla 9).
115
Psicopatología del lenguaje
Tabla 9
Tipos de mutismo
a)Mutismo voluntario: el sujeto evita hablar, por miedo a decir cosas que pueden acarrearle consecuencias negativas. Es frecuente en los niños y adolescentes cuando se les pregunta por su responsabilidad en una mala acción
con riesgo de castigo. En realidad debería considerarse un mutismo miedoso
más que voluntario. Es también el mutismo de un delincuente que no desea declarar para no autoinculparse. Pueden incluirse en este grupo aquellas
personas que son calificadas por los demás como «calladas», pues apenas hablan. Son personas que, por algunos rasgos de su personalidad (desconfianza, timidez, inseguridad, introversión, esquizoidismo), prefieren el silencio.
b) M
utismo negativista: se da en sujetos en estado de oposición o negativismo
con respecto a la comunicación con los demás. Suele ocurrir en algunos niños con este trastorno de conducta y en algunos adultos en una fase psicótica en la que domina el negativismo.
c) M
utismo depresivo: los pacientes con depresión grave pueden presentar un
estado de inhibición de la psicomotricidad y mutismo. La intensa angustia de
estos pacientes es la causa del bloqueo mental y físico.
d) M
utismo catatónico: los sujetos que padecen catatonia presentan también
una inhibición o bloqueo mental que se acompaña de inhibición psicomotriz
y mutismo. En algunas ocasiones de catatonia coexisten una actitud de oposición y un negativismo que les lleva a no responder a lo que se les interroga:
en estos casos, el mutismo se reduce a no contestar al preguntarles.
e) M
utismo degenerativo propio de la demencia: como el lenguaje es expresión
del pensamiento, la profunda desestructuración y pobreza de ideas de la demencia avanzada impiden hablar. Estos pacientes no saben qué decir y no
tienen nada que decir.
f) Mutismo conversivo: los sujetos con propensión a tener episodios conversivos (antigua histeria de conversión) trasforman la angustia que sienten por
algún suceso negativo, en un bloqueo de su funcionamiento sensorial o motor. Esto les sirve de huida del entorno, para no seguir sufriendo, hasta que
la intensidad de la angustia disminuya y puedan volver a comportarse con
normalidad. Estos sujetos reaccionan con mutismo cuando en una conversación se les ha dicho algo que, por su gran sensibilidad emocional y su baja
resistencia a la frustración, les ha hecho mucho daño. Tal comportamiento
es similar al mutismo emocional que se produce, en las personas normales,
116
Psicopatología
por el impacto de una emoción negativa muy intensa, como ocurre en las
tragedias. En este caso, el estado de estupor provocado por el shock emocional bloquea mentalmente al paciente y le impide responder a lo que se les
pregunta, porque están tan concentrados en su sufrimiento psíquico, que no
atienden o no son capaces de determinar qué han de responder.
g) M
utismo paranoide: los pacientes con delirio paranoide tienen la convicción
de que todos los demás quieren hacerles daño, por lo que ni se fían de nadie
ni quieren hablar con nadie.
4. Semimutismo: se trata de un mutismo parcial porque no
llega a estar suspendida por completo la expresión verbal. Se distinguen dos variantes.
Un mutismo por rechazo de la comunicación social, en el que
los sujetos pronuncian algunas palabras de difícil comprensión, a
semejanza de lo ocurre en la fase aguda de algunas esquizofrenias
y de algunos trastornos del espectro autista. El otro mutismo, llamado intermitente, que se da en sujetos que de forma arbitraria
alternan momentos en que se comunican con normalidad con
momentos en que suspenden por completo la comunicación. Este
tipo de mutismo se puede confundir con la llamada latencia de
respuesta prolongada, que es un síntoma de algunos enfermos con
esquizofrenia que les lleva a tardar mucho tiempo en responder
cuando se les pregunta, y, cuando responden, la respuesta no tiene
que ver con lo que se les había preguntado. A este tipo de respuesta
se denomina pararrespuesta, y se explica a continuación.
b) Cualitativas
En estos trastornos hay una mala calidad del lenguaje.
1. Pararrespuesta: se trata de una respuesta inexacta a una pregunta. Cuanta menos relación guarde con la respuesta correcta,
más grave es la causa que la provoca. Se da en sujetos psicóticos
Psicopatología del lenguaje
117
(sobre todo en la esquizofrenia), histéricos y también en simuladores que quieren dar la impresión de estar locos para que no se les
imputen responsabilidades.
2. Estilo afectado: es un lenguaje compuesto de frases y palabras inadecuadas o innecesarias. Es típico de sujetos con personalidad narcisista o histriónica, que hablan para causar una fuerte
impresión en los oyentes y hacerse centro de la atención de los
demás.
3. Estilo pedante: es un lenguaje cargado de palabras rebuscadas y poco comunes, para expresar algo sencillo. Es típico de
sujetos con personalidad narcisista o histriónica y en sujetos con
delirio de grandeza que pasan por una fase maniaca delirante.
4. Lenguaje vicioso: es una forma de lenguaje en la que los
sujetos repiten con excesiva frecuencia algunas expresiones y palabras, como si tuviesen dificultad para encontrar nuevos términos
y expresiones. Se denomina así por la semejanza con los llamados
«círculos viciosos» en los que se repiten las cosas. Suele aparecer
en sujetos con deficiencia mental que reiteran las expresiones de
modo excesivo, lo mismo que en autistas o personas con demencia. No se incluyen en este trastorno las muletillas frecuentes que
emplean algunas personas al hablar.
5.5. Alteraciones del lenguaje escrito
Hay algunas enfermedades mentales y orgánicas que alteran la
escritura normal de los pacientes. A continuación se explican los
trastornos más frecuentes.
a) Agrafias y disgrafias: pérdida completa o disminución importante de la capacidad de escribir. Los errores del lenguaje escri-
118
Psicopatología
to de estos pacientes son similares a los de la afasia y disfasia del
lenguaje oral.
b) Criptografia: este término contiene la raiz griega criptos,
que significa ‘oculto o ininteligible’. Se trata de una escritura incoherente e incomprensible que solo el autor puede entender y explicar cuando se le pregunta, pero su explicación oral tampoco se
entiende. Suele ser expresión de un pensamiento desorganizado
típico de la esquizofrenia hebefrénica y de la demencia.
c) Omisiones silábicas y debilidad en el trazo: hay pacientes
que, por su debilidad psíquica o por su sufrimiento mental, no
tienen ni la energía ni la concentración para escribir correctamente
y cometen muchos errores, unos de omisión de letras, sílabas o palabras, otros por sustitución de unos elementos por otros similares.
Es un trastorno típico de las neurastenias y de la depresión.
d) Gigantismo abigarrado: se trata de un trastorno opuesto al
anterior. En este trastorno el paciente exagera el tamaño de la escritura y da al contenido del escrito una forma grandilocuente, expresión de una vivencia interior exaltada y de un estado de ánimo
eufórico. Esta alteración de la escritura se da en pacientes en fase
de manía y en los que padecen delirio de grandeza.
e) Trazado tembloroso: el temblor de las manos que puede
aparecer en algunos trastornos neurológicos se manifiesta en el
trazado irregular de la escritura. Es típico de los sujetos con temblor esencial familiar, pero lo manifiestan también pacientes con
parálisis cerebral, alcoholismo, enfermedad de Parkinson (en esta
enfermedad es típica también la letra de trazo filiforme) y en los
que toman ciertos antidepresivos y neurolépticos.
6
Psicopatología de la memoria
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
La memoria: concepto y teorías
Técnicas y métodos de exploración de la memoria
Clasificación de los trastornos de la memoria
Trastornos cuantitativos: hipermnesias e hipomnesias
Trastornos cualitativos: paramnesias y pseudoamnesias
6.1. La memoria: concepto y teorías
La memoria es la capacidad de adquirir, retener y recordar experiencias vitales. Permite aprender de ellas y hacer predicciones al
encontrase de nuevo en una situación ya conocida. Es una ayuda
de capital importancia para el pensamiento, cuya función es generar, por deducción lógica y a partir de otros antes adquiridos
(guardados en la memoria), nuevos conocimientos que, a su vez,
serán guardados en la memoria. La acumulación de conocimientos les permite a los sujetos resolver mejor los problemas de la vida,
adaptarse al entorno y relacionarse bien con los demás, lo cual
facilita vivir una vida feliz. Por eso, a las personas que muestran
tener una memoria portentosa se les admira; y también por eso
siempre han encontrado mucha aceptación las técnicas para potenciar la memoria (mnemotecnia).
Nuestro vocablo memoria procede del idéntico término latino memoria, que significa ‘recordar y almacenar en la mente’. De
la correspondiente palabra griega mnηmη (mneme) derivan varios
términos usados en Psicopatología de la memoria, como son amnesia, alomnesia, hipermnesia, hipomnesia, paramnesia, ecmnesia,
criptemnesia.
120
Psicopatología
Se ha avanzado mucho en el conocimiento del funcionamiento de la memoria y de su papel en la vida psicológica, pero aún sigue siendo un enigma y sorprende ver las llamativas diferencias de
memoria que se dan entre las personas. Unas disponen de mejor
memoria visual, otras verbal, otras numérica, otras poseen memoria fotográfica. Los niños tienen buena memoria mecánica (pueden memorizar sin entender, solo por repetición) pero al llegar a
la adolescencia se reduce mucho este tipo de memoria y aumenta
la memoria semántica o lógica (se memoriza mejor si se entiende).
Mientras que unos ancianos mantienen un buen nivel de memoria, otros la pierden completamente.
La memoria está muy influida por la afectividad y el pensamiento, pues es más fácil memorizar lo que es afectivamente positivo y lo que se entiende. Se pueden memorizar cosas que no se
entienden pero que tienen, sin embargo, un impacto afectivo agradable; y es posible y frecuente reprimir y olvidar los recuerdos con
una intensa carga afectiva negativa. A veces ocurre lo contrario:
resulta imposible olvidar los traumas afectivos, que se manifiestan
en un recuerdo frecuente, automático y muy realista de las imágenes traumáticas; corresponden a los llamados flashbacks, que ocurren en el trastorno de estrés postraumático. La afectividad influye
también en la memoria a través de la atención, pues sin atención
no podemos memorizar. Prestamos más atención a lo que más nos
interesa, en parte por la reacción afectiva que suele acompañarlo.
Existen dos explicaciones teóricas o modos de entender la
«memoria»: la concepción longitudinal o de compartimentos, y la
concepción trasversal o de niveles de codificación.
a) La concepción de compartimentos de la memoria
Afirma que la memoria funciona por etapas. Los datos se guardan primero de modo temporal en la memoria a corto plazo, que
Psicopatología de la memoria
121
es una memoria eléctrica generada por una corriente electroquímica que actúa en la membrana de las neuronas y que se trasmite de
unas a otras en determinados circuitos neuronales.
Posteriormente, esos datos se guardan de modo más permanente en la memoria a largo plazo, que es una memoria química
basada en la producción y almacenamiento intraneuronal de ciertas proteínas.
Esta concepción alcanzó su apogeo en los años sesenta y setenta del pasado siglo y dio lugar a la distinción, aún vigente, entre
memoria inmediata, reciente y remota.
b) La concepción de niveles de codificación de la memoria
Trata de aclarar cómo es la conexión entre las diversas etapas
de la memoria de la concepción de compartimentos. Se apoya en
los hallazgos de los estudios de retención de experiencias pasadas
(conservación), la elaboración del recuerdo (evocación) y la comparación de la realidad percibida con la guardada en la memoria
(reconocimiento).
Afirma esta concepción que en la memoria no hay etapas separadas sino un continuo de análisis de la información, y que la
memorización no depende tanto de las etapas de codificación de
la información como de la profundidad de su procesado. La codificación es un análisis y clasificación de los datos que se perciben.
Así pues, según sea el tipo de dato se memoriza de una manera u
otra.
El defensor más famoso de esta concepción es el psicólogo canadiense Endel Tulving (1972), que aportó la idea de la diferencia
de codificación de la información en los dos tipos de memoria:
episódica y semántica. La memoria episódica procesa los datos de
información mediante un código espacio-temporal: es una memoria del contexto espacio-temporal en el que ocurren los hechos,
122
Psicopatología
que permite recordar dónde y cuándo ocurrió algo. La memoria
semántica guarda la información sobre palabras, símbolos verbales
y relaciones semánticas. El aprendizaje de la lengua es un claro
ejemplo de memoria semántica, pues supone el recuerdo organizado de los significados y referencias entre palabras, los símbolos
verbales y las reglas que permiten el uso del idioma.
6.2. Técnicas y métodos de exploración de la memoria
El estudio de la memoria se basa en la evaluación de sus cuatro
funciones principales: la adquisición de nuevos datos (fijación), la
retención de las experiencias pasadas (conservación), la elaboración
del recuerdo (evocación) y la comparación de la realidad percibida
con otra guardada en la memoria (reconocimiento).
Según el objetivo buscado, hay dos tipos de evaluación de la
fijación de nuevos datos: la evaluación clínica y la evaluación psicométrica.
a) Evaluación clínica
Trata de medir el efecto que tienen sobre la memoria las enfermedades orgánicas y mentales, para hacer un buen diagnóstico,
establecer el tratamiento y controlar su evolución. Para lograr estos objetivos conviene evaluar todas las funciones de la memoria
(fijación, conservación, evocación, reconocimiento y olvido), pues
pueden alterarse por separado o conjuntamente (Tabla 1).
En el ámbito clínico, hay varias circunstancias que, por tener
implicaciones terapéuticas distintas, exigen evaluar el funcionamiento de la memoria (Tabla 2).
Psicopatología de la memoria
123
Tabla 1
Funciones de la memoria
1.Fijación: grabación de los datos en la memoria, primero a corto plazo y luego
a largo plazo.
2.Conservación: mantenimiento de los datos almacenados en la memoria a
largo plazo. La duración de esta memoria depende del modo como se han
organizado los datos. Para determinar ese modo, que sigue las leyes de asociación (semejanza, contigüidad, contraste), es necesario analizar cómo se
recuerdan.
3.Evocación: capacidad de traer a la conciencia los datos de la memoria en un
momento dado. Ocurre, a veces, que uno está seguro de que sabe algo pero
no lo puede recordar (evocar) en ese instante o durante un tiempo, aunque
más tarde lo recuerde.
4.Reconocimiento: capacidad de afirmar que una realidad presente es nueva
o ya conocida. Se basa en una comparación de la realidad percibida en el
momento presente con los datos del pasado guardados en la memoria.
5.
Olvido: función por la que se borran los datos guardados en la memoria. Antiguamente se pensaba que era un proceso pasivo, un borrado por falta de uso
de los datos, pero ahora se sabe que es un proceso activo, que responde a la
necesidad psicológica de olvidar algunos datos para quedarse con lo esencial o para dejar de sufrir afectivamente por los recuerdos negativos.
Tabla 2
Situaciones clínicas que exigen explorar la memoria
1.Cuando una persona se queja de pérdida o de mala memoria y desea ser
evaluada para su asesoramiento.
2.Cuando los que viven con una persona le notan un claro deterioro de la memoria.
3.En el curso de una afectación cerebral que se acompaña de un deterioro de
la memoria, como método indirecto para evaluar la gravedad y el ritmo de
recuperación del daño cerebral.
4.Tras un episodio amnésico agudo, para determinar si se ha alcanzado ya la
recuperación completa o, en caso contrario, evaluar sus secuelas.
5.En el peritaje médico-legal de accidentes y delitos, con el objetivo de poder
emitir un informe o testificar en un juicio para conocer la verdad de los hechos y saber si el protagonista es responsable de sus actos.
6.En la exploración psiquiátrica, para conocer las causas remotas de los problemas actuales.
124
Psicopatología
Para elaborar una evaluación de la fijación de nuevos datos,
puede ser suficiente hacer una breve entrevista al paciente y, tras
invitar al enfermo a salir de la habitación, recibirlo de nuevo y
comprobar si ha olvidado o no los temas tratados en la conversación precedente. Puede ser conveniente, entonces, añadir algunas
otras pruebas (Tabla 3).
Tabla 3
Pruebas para evaluar la fijación de la memoria
•La prueba de repetición de frases sencillas de diez o doce palabras y contar
cuántas omite o cambia.
•La prueba del objeto escondido, consistente en pedir al sujeto que coloque
tres objetos corrientes (por ejemplo, un botón, un imperdible y un lápiz) en
un estuche y que después guarde este en un cajón. Pasado un cuarto de
hora, se le pregunta si escondió algo, dónde y qué era.
Una vez demostrada la alteración de la memoria, interesa valorar el intervalo de tiempo necesario para que ocurra el olvido.
Para ello, se presenta al enfermo un naipe conocido, se le pide que
lo nombre y se le oculta a su vista. Después se le hace contar, por
ejemplo en sentido inverso de cincuenta hasta diez, y se le pide,
entonces, que nombre la carta que se le había mostrado.
Para evaluar la conservación, evocación, reconocimiento y olvido de los datos se recomiendan las siguientes estrategias (Tabla 4).
b) Evaluación psicométrica
En diversas circunstancias se precisa estudiar el funcionamiento mental de una persona para conocer su nivel intelectual y
evaluar sus aptitudes con vistas a un trabajo, carrera profesional,
promoción laboral o responsabilidad jurídica. Para realizar este
Psicopatología de la memoria
125
estudio existen baterías de pruebas que miden las diversas capacidades mentales, entre ellas la memoria.
Dado que la memoria de cada persona muestra diferente capacidad de fijación en función de la cualidad de los estímulos que
la activan, para medirla se aplican estímulos de diverso tipo, que
se clasifican según la vía sensorial por la que se perciben (Tabla 5).
Tabla 4
Pruebas para evaluar
la conservación, evocación, reconocimiento y olvido de datos
•Preguntar al sujeto sobre aspectos relevantes de su vida escolar, matrimonial,
familiar, profesional; sobre sus ocupaciones recientes y sobre la historia de su
enfermedad actual. Convendrá exigirle mayor precisión en los datos de los
periodos más significativos de su vida (boda, hijos, carrera, trabajos…). Con
esta estrategia se evalúa la conservación y el olvido.
•Comparar los recuerdos del sujeto con los datos que la familia aporta. Se ha
de prestar atención a los siguientes aspectos del recuerdo: riqueza o pobreza de recuerdos; cronología exacta o imprecisa (informa de la capacidad de
conservación); si la evocación es espontánea o precisa, sugerencias o pistas
(informa de la capacidad de evocación); si el enfermo considera como propios
los datos que el experimentador le presenta de su vida pasada (informa de
la capacidad de reconocimiento); y de la existencia o no de lagunas mnésicas
(minutos, horas, días, semanas…, que informa sobre el olvido).
Tabla 5
Típos de estímulos empleados para evaluar la fijación
1. Verbales: cifras, sílabas, palabras con o sin significado, frases, textos.
2. A
uditivos no verbales: sonidos de los cuales es preciso recordar el tono, la
intensidad, el ritmo; temas musicales; ruidos diversos, como por ejemplo el
canto de los pájaros.
3. Visuales: formas geométricas o no, coloreadas o no, dibujos, series de objetos.
4. T áctiles: con los ojos vendados, exploración táctil de objetos conocidos, con
forma geométrica o no.
126
Psicopatología
La respuesta del sujeto puede ser de carácter verbal, si la presentación inicial ha sido verbal, repitiendo después de un intervalo
variable tantos elementos como fuera capaz. También se puede
pedir al sujeto que describa verbalmente el material percibido por
el tacto.
La respuesta puede ser no verbal cuando el material ha sido
presentado por vía visual. Se pide al sujeto que rehaga un figura
formada por cubos, casillas, un dibujo (por ejemplo, el test de la
figura compleja de Rey), o se le pide que señale lo presentado con
anterioridad entre otros objetos de la misma clase.
6.3. Clasificación de los trastornos de la memoria
En la tabla 6 se recogen de modo ordenado, según tipo y origen, los trastornos de la memoria más frecuentes. Como se verá en
otras funciones mentales, los trastornos de la memoria se asignan
a dos grupos: uno, para los trastornos debidos a una alteración de
la cualidad de los recuerdos; el otro, para los debidos a un exceso
o defecto de la intensidad de los recuerdos.
Dada la importancia de la memoria para la vida personal y
la relación social, se comprende que las enfermedades que cursan
con un déficit de su función sean las más importantes. En muchas de ellas ese déficit suele ser progresivo e irreversible, por tener
como origen la muerte de las neuronas encargadas de la memoria.
El ejemplo más frecuente es el traumatismo craneoencefálico; y el
más grave, el de la demencia. Se trata en ambos casos de hipomnesias de origen orgánico. Los demás trastornos suelen ser pasajeros
y, en ellos, la memoria se recobra a medida que remite la enfermedad que los provocaba.
Psicopatología de la memoria
127
Tabla 6
Clasificación de los trastornos de la memoria
A. Trastornos cuantitativos:
1) Hipermnesias (aumento de la memoria):
a. De origen psíquico:
i. De evocación (shock emocional).
ii. De conservación (criptomnesia y ecmnesia).
b. De origen orgánico:
i. Delirio febril y tóxico.
ii. Aura epiléptica y crisis parciales complejas.
2) Hipomnesias (disminución de la memoria):
a. Amnesias:
i. Anterógrada.
ii. Retrógrada.
iii. De evocación: lacunar y dismnesia.
b. Alomnesias:
i. Psicóticas.
ii. Psicógenas: angustia, ansiedad situacional, disociativa.
B. Trastornos cualitativos:
1) Paramnesias: modificación de recuerdos evocados:
a. Falsificación retrospectiva.
b. Pseudología fantástica.
c. Confabulaciones: genuinas y fantásticas.
d. Significaciones delirantes del recuerdo.
e. Alucinaciones de la memoria.
2) Pseudoamnesias: errores del reconocimiento:
a. Fenómeno de Déja-vu.
b. Fenómeno de Jamais-vu.
c. Fenómeno del Verkennung.
d. Síndrome de Capgras.
6.4. Trastornos cuantitativos: hipermnesias e hipomnesias
1) Hipermnesias
Su rasgo típico es una exagerada actividad reproductiva de la
memoria, que puede ser de origen psíquico y de origen orgáni-
128
Psicopatología
co por afectación cerebral. Algunos casos no son propiamente un
trastorno, sino una poderosa capacidad de memoria que se sale de
lo normal.
a) De origen psíquico
Son fenómenos poco frecuentes. Se consideran de origen psíquico porque no se ha detectado una alteración del cerebro que los
explique. Suelen tener como causa una vivencia afectiva de considerable intensidad. Los dos tipos principales se explican en la
Tabla 7.
Tabla 7
Hipermnesias de origen psíquico
1. Hipermnesia de evocación
Consiste en una gran facilidad de evocar los recuerdos, hasta los más antiguos. Se da en personas que se encuentran en una situación personal de gran
carga emotiva (en shock emocional), como ocurre con los moribundos lúcidos,
en casos de accidente mortal antes de perder la conciencia, en situaciones catastróficas que amenazan la propia vida o, finalmente, en algunas fases maniacas. En todas esas situaciones el cerebro está muy activo, y en las áreas cerebrales de la memoria se opera una gran facilidad de recordar.
Con menor intensidad ocurre también en los primeros momentos tras la pérdida de un ser muy querido, de modo que aparecen en la conciencia muchos
recuerdos, con mucho detalle, de la persona fallecida.
También pueden incluirse en este apartado los llamados flashbacks que se
presentan en personas con trastorno de estrés postraumático: se trata de recuerdos muy claros y precisos de acontecimientos emocionalmente traumáticos
(guerra, violación, asesinato, atraco).
2. Hipermnesia de conservación
Es la capacidad de recordar con gran detalle muchos datos, como si se tuviese la memoria de un ordenador potente y rápido. Es el caso de personas conocidas con el nombre de mnemonistas, que aparecen de vez en cuando en los
concursos de la televisión basados en preguntas y respuestas.
Psicopatología de la memoria
129
Este tipo de memoria se da también en algunos pacientes con deficiencia
mental y en autistas, asunto tratado en varias películas comerciales famosas.
En ciertos casos, la capacidad excepcional de recordar se limita a un tipo determinado de datos: cálculos de cifras o listas masivas de números telefónicos,
letra y música de canciones o callejeros de grandes urbes. Estos casos podrían
atribuirse a un origen orgánico, que determina una especial fisiología cerebral;
pero como no se han identificado todavía la causa y mecanismo de esa memoria
excepcional, suele considerarse que este trastorno es de origen psíquico.
Se suelen incluir en este apartado los fenómenos disociativos (histéricos)
denominados criptemnesia y ecmnesia. Los sujetos que los padecen recuerdan cosas de su infancia muy temprana que tenían olvidadas (criptomnesia o
recuerdo oculto) e incluso se comportan como cuando eran muy niños (ecmnesia) si sufren una situación emocional muy negativa en el presente y regresan mentalmente al pasado, donde se sentían felices (por un mecanismo de
regresión psicológica). Se han descrito también estos fenómenos en algunas
sesiones de hipnosis aplicadas para superar amnesias psicógenas del pasado
debidas a traumas psíquicos.
En la criptomnesia el sujeto cree que lo que recuerda es una ocurrencia nueva y actual, pues no recuerda que ya la vivió en el pasado. En la ecmnesia se
da un olvido de los recuerdos reciente y un vivo recuerdo del pasado, como si
se estuviese, viviendo por primera vez en ese momento. Este último fenómeno
también se da en el curso evolutivo de algunos pacientes con demencia, y en
este caso sería de origen orgánico.
b) De origen orgánico
Se incluyen en este apartado algunos casos de aumento llamativo de la capacidad de recordar que se procede a algunas enfermedades orgánicas que alteran el funcionamiento normal del cerebro
y, en especial, de las áreas encargadas de la memoria. Suelen ser fenómenos pasajeros, que desaparecen cuando se da la recuperación
de la enfermedad que los causa. Los tipos principales se explican
en la Tabla 8.
130
Psicopatología
Tabla 8
Hipermnesias de origen orgánico
1. Hipermnesia de la epilepsia
Corresponde a recuerdos muy vivos que aparecen en la llamada aura de las
crisis epilépticas tónico-clónicas (antes de perder la conciencia), y también en algunas crisis parciales complejas, una forma de epilepsia en la que el sujeto mantiene el nivel normal de conciencia. Según qué neuronas se activen de modo
anormal (origen de la crisis), pueden, o no, producirse recuerdos, que pueden
ser de una variedad sensorial u otra. Se supone que, cuando se dan esos recuerdos claros y detallados, las neuronas patológicamente activas tienen que ver
con la memoria.
2. Hipermnesia de los delirios febriles
La temperatura corporal excesiva (por encima de 40 ºC) produce una alteración del funcionamiento normal del cerebro. Eso ocurre sobre todo en los niños,
pues sus neuronas son más sensibles a la temperatura elevada. Las neuronas
que guardan los datos de la memoria, alteradas por la fiebre, pueden originar
recuerdos muy detallados y mezclados entre sí, que el paciente cree que son
reales, de manera que los interpreta y vive de modo delirante.
3. Hipermnesias tóxicas
Algunas sustancias con efecto estimulante cerebral, y también algunos sedantes que alteran el equilibrio entre el sistema inhibidor y excitador cerebral,
pueden activar de modo anormal las neuronas que contienen los datos de
memoria y producir un aumento temporal del funcionamiento de la memoria,
sobre todo de la fijación y evocación. Entre esas sustancias figuran las drogas
alucinógenas, los barbitúricos (suero de la verdad), las anfetaminas y la cocaína.
2) Hipomnesias
Consisten en un enlentecimiento e incluso en la ausencia de
la actividad de la memoria, que afecta a ambas fases del proceso
mnésico: la fijación de vivencias y la evocación de los recuerdos.
Pueden ser de tipo general: son las denominadas amnesias,
cuyo origen es una afectación orgánica cerebral, reversible o no; o
pueden ser parciales o selectivas: son las llamadas alomnesias, cuyo
origen es psicológico y en las que la incapacidad de recordar es
131
Psicopatología de la memoria
una defensa psicológica ante el impacto emocional muy negativo
de los recuerdos.
Las diferencias entre uno y otro de los tipos de hipomnesias son
poco claras, de modo que a veces se confunden entre sí o se solapan. Algunos fenómenos considerados distintos son, en realidad,
el mismo fenómeno visto desde perspectivas distintas. Esta es una
limitación propia de las clasificaciones «académicas» de la realidad.
a) Amnesias
Amnesia significa ‘carencia de memoria o incapacidad de recordar’. Las amnesias se diferencian según el momento a partir
del que no se puede recordar: antes (retrógrada) y/o después (anterógrada) de un acontecimiento que altera el funcionamiento del
cerebro (traumatismo, encefalopatía). Hay también una amnesia
de evocación que se da en el momento de tener que recordar algo.
Esta distinción tiene utilidad para establecer el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad que la causa (Tabla 9).
Tabla 9
Tipos de amnesia
1. Amnesia anterógrada
Se trata de una incapacidad para recordar los datos posteriores en el tiempo
al suceso que causa la amnesia.
Las causas más frecuentes son de tipo orgánico, pero hay también otras
de tipo psíquico. Las de origen orgánico se deben a alguna alteración del funcionamiento normal del cerebro: en casos de intoxicación (alcohol, drogas y
medicamentos sedantes) o de traumatismos, lo mismo que en situaciones de
obnubilación de la conciencia, en estados crepusculares o confusionales (crisis
epilépticas), en el sonambulismo, las demencias y en el síndrome de Korsakoff
de los alcohólicos (Tabla 10). En esas circunstancias, el funcionamiento normal
del cerebro está alterado, de modo que es incapaz de pasar los datos de la memoria a corto plazo a largo plazo. Así pues, se trata de una amnesia de fijación
132
Psicopatología
por imposibilidad de memorizar nuevos sucesos mientras dure la causa que la
produce, que se manifiesta como una pérdida de memoria reciente.
Las causas psicógenas de amnesia anterógrada son el trastorno disociativo
(amnesia histérica), crisis de pánico, estado de shock emocional, abuso físico o
sexual continuado (represión de recuerdos), trance hipnótico.
2. Amnesia retrógrada
Es la incapacidad para recordar sucesos anteriores en el tiempo al evento
que causa la amnesia. Supone la pérdida de datos ya adquiridos y almacenados,
por lo que se la considera como un defecto de la función conservadora de la
memoria.
En ocasiones, la pérdida de recuerdos puede llegar a ser masiva, y, entonces,
como ocurre en las demencias de Pick y de Alzheimer, el sujeto puede olvidar
su propia identidad.
Las causas son, de ordinario, de tipo orgánico, pero hay algunos casos raros
de origen psíquico. Las causas orgánicas más frecuentes son las enfermedades
cerebrales crónicas con progresiva muerte de neuronas (demencia senil, demencias infecciosas y metabólicas), trauma craneal grave, anoxia cerebral grave,
consumo prolongado de drogas y alcohol. Estas amnesias suelen ser permanentes y debidas a la muerte de las neuronas del hipocampo, que es un núcleo cerebral relacionado con la memoria a largo plazo.
Las amnesias retrógradas de origen psicógeno se deben a situaciones emocionales traumáticas. En estos casos el olvido cumple la misión de evitar revivir
un intenso sufrimiento y así no perder el equilibrio psíquico del presente. Un
ejemplo sería el caso de una mujer que casi arruina a su familia a consecuencia de un ataque de compra compulsiva; al enterarse el marido, se produce una
grave discusión y se plantea la ruptura del matrimonio. Entonces la mujer cae
en un estado crepuscular, que bloquea la conciencia del suceso, anula su recuerdo y lleva a negar que ella haya realizado esas compras. Otros ejemplos nos
los ofrecen las víctimas de una violación, los esposos o parejas que pierden su
compañero, y los padres que pierden un hijo: todos ellos pueden ser incapaces
de recordar el suceso y viven como si no se hubiera producido. Se trata de hechos con un impacto emocional negativo tan intenso, que bloquean el funcionamiento psíquico normal, incluido el de la memoria. Estas amnesias pueden
no ser permanentes.
3. Amnesia de evocación (lacunar y dismnesia)
Se trata de una incapacidad para evocar el recuerdo en el momento presente, pero con la conciencia clara de su existencia en la memoria. Según la exten-
Psicopatología de la memoria
133
sión del recuerdo imposible de evocar se distingue entre amnesia lacunar (tener
una laguna de memoria) y dismnesia.
• Amnesia lacunar.
El sujeto es incapaz de evocar los sucesos de un corto periodo de tiempo
en el que ha estado en vigilia pero con una conciencia especial, que se llama
crepuscular, durante el cual su apariencia es similar a la de un autómata o un
sonámbulo.
La causa orgánica más habitual es la crisis epiléptica llamada «ausencia» o crisis parcial simple, en la que el cerebro se queda como un ordenador bloqueado.
Entre las causas psíquicas, la más frecuente es la crisis disociativa (o histérica) provocada por una emoción negativa muy intensa que bloquea el funcionamiento psíquico hasta que la intensidad de dicha emoción disminuye o
desaparece. Algunos de estos casos podrían acompañarse de episodios de fuga
psicógena y personalidad doble o múltiple.
• Dismnesia.
Es una amnesia de evocación en la que el sujeto es incapaz de recordar una
palabra o nombre que sabe que tiene en la memoria. Algunos autores consideran que es una afasia (incapacidad de hablar) amnésica (por incapacidad de evocar la palabra) en la que el sujeto no puede acordarse de las palabras que cree
tener en la punta de la lengua. Estos sujetos reconocen la palabra o el nombre
correctamente si se les dice.
Tabla 10
Características de la enfermedad de Korsakoff
•Amnesia anterógrada constante. También amnesia retrógrada parcial, entre los
doce y quince años anteriores. La intensidad de la amnesia de los sucesos recientes es variable. No quedan afectados la memoria de los acontecimientos
muy antiguos, de los conocimientos didácticos o la facultad de razonamiento.
•Desorientación témporo-espacial, sobre todo por pérdida de la memoria del
tiempo (los pacientes no saben en qué fecha o lugar viven).
• Fabulaciones (las lagunas mnésicas se rellenan con fantasías).
• Falsos reconocimientos.
• Ánimo eufórico.
•Por lo general no presenta confusión, salvo en la fase de la intoxicación alcohólica.
134
Psicopatología
•No existe demencia: el razonamiento y el juicio son correctos, si no hay que
recurrir a la memoria.
•Su origen es una lesión que afecta a los cuerpos mamilares, fórnix e hipocampo.
En la mayoría de los casos la lesión se produce por el abuso de alcohol durante años, pero un síndrome similar puede manifestarse en casos de tumor
cerebral, traumas craneoencefálicos, infecciones, intoxicaciones, anoxia cerebral y, raramente, en la fase de recuperación de la terapia electroconvul­
siva.
La amnesia es un síntoma inicial y capital
de la demencia, que tiene su origen
en la muerte masiva de neuronas
y que se refleja en la prueba de
neuroimagen en una atrofia cerebral
b) Alomnesias
Es una hipomnesia parcial o selectiva que se da en sujetos que
están viviendo situaciones que les impiden fijar bien sus vivencias
en la memoria, tales como una fase psicótica aguda (delirante) o
un estado emocional muy intenso. Los tipos principales se explican en la Tabla 11.
6.5. Trastornos cualitativos: paramnesias y pseudoamnesias
La memoria de los sujetos que sufren estos trastornos produce
recuerdos y reconocimientos anormales en comparación tanto con
los recuerdos del mismo sujeto en otras épocas de su vida como
con el modo de recordar de los sujetos normales.
135
Psicopatología de la memoria
Tabla 11
Tipos de alomnesias
1. Alomnesia psicótica. Se da en pacientes que sufren una alteración grave del
pensamiento por una enfermedad delirante con intensa angustia. Después
de superar ese intervalo psicótico de su vida suelen no recordar lo vivido
durante ese tiempo, en parte por la alteración fisiológica cerebral propia
de la psicosis y en parte para no volver a sufrir la angustia vital que les
acarreó.
2. Alomnesia emocional (psicógena). Se da en pacientes que sufren un episodio
de intensa angustia reactiva a acontecimientos vitales negativos en el que
se altera el funcionamiento normal de la memoria y les impide fijar los datos
causantes de la angustia o evocarlos, a fin de no revivir la angustia. Hay dos
situaciones en las que esto puede ocurrir: las crisis de pánico, y los episodios
disociativos que se dan en situaciones de gran impacto emocional negativo
en personas tan sensibles emocionalmente, que han desarrollado un mecanismo psicológico de huida que consiste en bloquear el recuerdo de esa situación. Es un fenómeno similar a la amnesia lacunar.
1) Paramnesias
Se producen por una modificación significativa de los recuerdos evocados. Con frecuencia, el impulso que produce esa
modificación tiene su origen en una situación afectiva patológica. A continuación se explican brevemente las principales paramnesias.
a) Falsificación retrospectiva
Consiste en una modificación de los recuerdos en el momento
en que se están recuperando o evocando. Se denomina falsificación
porque los recuerdos no son auténticos, y retrospectiva porque el
sujeto realiza en el presente esa falsificación.
El origen de la modificación está en el estado afectivo del sujeto en el momento del recuerdo: si ese estado es positivo, se recuerda más lo positivo y no lo negativo, o se agranda lo positivo y
136
Psicopatología
se empequeñece lo negativo. Lo contrario ocurre cuando el estado
emocional es negativo.
Esta paramnesia es más intensa en los dos extremos opuestos
de los trastornos del humor: la depresión (en la que todo se ve y
se recuerda de «color negro») y la manía (en la que todo –pasado,
presente y futuro– aparece de color de rosa).
b) Pseudología fantástica
Se trata de una modificación del recuerdo cuando se está evocando, en virtud de la costumbre del sujeto de asociar de modo
automático a las vivencias de su conciencia (percepciones y recuerdos) las fantasías que tales vivencias le sugieren.
Suele tratarse de personas que han desarrollado en exceso su
imaginación, en las que esta acaba funcionando de modo automático con la finalidad de producir, en uno mismo y en los demás,
las emociones deseadas. Este fenómeno da lugar a la mentira patológica, frecuente en los individuos de personalidad histriónica y
narcisista, a los que se suele etiquetar de mitómanos.
c) Confabulaciones
Son modificaciones del recuerdo al ser evocado para darle
una continuidad lógica. En la vida corriente, cuando una persona cualquiera no recuerda todos los datos sobre un suceso y
tiene lagunas de memoria las rellena con recuerdos similares o
con fantasías creadas por la imaginación; lo hace con la finalidad de dar coherencia del relato recordado. Se considera que la
confabulación ocurre cuando este proceso de fabulación normal
es exagerado o patológico. Así pues, se distinguen dos tipos de
confabulaciones: una normal o genuina, y otra patológica o fantástica (Tabla 12).
Psicopatología de la memoria
137
Tabla 12
Tipos de confabulaciones
Confabulación genuina. Es una fabulación normal para rellenar los olvidos
debidos a la limitación de la memoria humana: nuestra memoria no es un ordenador o una cámara fotográfica, por lo que resulta que hay datos que no se
han grabado, no se han conservado o no se pueden evocar en ese momento.
Esas deficiencias se compensan mediante una elaboración automática y lógica
de imágenes que rellenan las lagunas mnésicas. Esto se comprueba fácilmente
al comparar el mensaje original con el final, en la transmisión de un mensaje en
una cadena de personas. Si entonces se le pregunta al sujeto si está seguro de la
veracidad de los datos que ha fabulado, suele responder que no. Es la respuesta
opuesta a la que dan los sujetos que elaboran confabulaciones fantásticas, pues
estos sujetos están acostumbrados a creerse sus propias fabulaciones.
Confabulación fantástica. Es una fabulación muy exagerada, de ahí el nombre
de fantástica o fantasiosa. Se da en sujetos con una personalidad necesitada de
llamar la atención y causar una impresión favorable para ser estimados y queridos. Esta necesidad crónica de afecto origina el hábito de fantasear los relatos
que recuerdan para impresionar favorablemente o para manipular al interlocutor. Al ejecutarlo de modo automático y creerse sus propias fábulas, los hace más
convincentes ante los demás.
Cuanto más inteligentes son los sujetos, tanto más verosímiles son sus fábulas; y cuanto menos inteligentes son, sus elaboraciones fantasiosas del recuerdo
resultan más burdas, exageradas y extravagantes. No se ha de olvidar que, para
dar coherencia lógica a la confabulación, la inteligencia se pone al servicio de la
afectividad y de la imaginación.
d) Significaciones delirantes del recuerdo
Se da en sujetos que padecen una psicosis, cuando, al evocar
un recuerdo, lo modifican o interpretan de modo coherente con
su vivencia delirante.
El sujeto recuerda bien los datos pero los envuelve en interpretaciones erróneas que son consecuencia de una convicción delirante. El delirio, que es un pensamiento erróneo, hace que se
interpreten en clave lógica con él todas las vivencias de la concien-
138
Psicopatología
cia: sensaciones, percepciones, recuerdos e ideas. Por ejemplo, un
sujeto con un delirio ha visto a una persona concreta; pero cuando
recuerda ese evento, afirma que era un espía que le estaba vigilando; esta última afirmación es una interpretación falsa (delirante)
que se recuerda como verdadera.
e) Alucinaciones de la memoria
Es otra modificación patológica del recuerdo que se da también en pacientes que sufren un episodio psicótico, en el que pueden surgir alucinaciones y delirios.
La alucinación es una percepción de algo inexistente. El sujeto
que alucina percibe como si fuera realidad algo que no existe. En
la alucinación de la memoria el sujeto recuerda con total seguridad
y con todo tipo de detalle –rasgos propios de la percepción– algo
que percibió en el pasado, cuando en realidad no existieron ni esa
realidad ni esa percepción. No se trata del recuerdo de una alucinación que tuvo en un tiempo anterior, sino de la creación, en el
momento presente, de un pasado que no existió.
Este fenómeno es raro y se ha observado también en algunos
sujetos bajo el efecto de alucinógenos y, en concreto, por el efecto
del cloruro de etilo en algunas personas susceptibles.
2. Pseudoamnesias
Se trata de errores del reconocimiento que llevan a un sujeto a
no reconocer con normalidad la realidad percibida. Son fenómenos raros y de significación patológica muy variada: desde totalmente normales –los dos primeros–; hasta muy patológicos, los
dos últimos.
139
Psicopatología de la memoria
a) Fenómeno del Déjà-vu
Es un error del reconocimiento por el que un sujeto identifica
como familiar y vivido repetidas veces algo que no ha podido vivir
nunca antes. El error se refiere a especiales experiencias pasadas
que solo pueden vivirse una vez en la vida, de las que se afirma que
se están viviendo en ese momento presente: tener el primer hijo;
estar asistiendo al funeral de su único hermano, que había muerto
tiempo atrás; o haber estado antes en una ciudad cuando esa es la
primera vez que se visita ese país.
Se supone que alguna de esas muestras se deben a crisis epilépticas leves llamadas crisis parciales simples del lóbulo temporal. La
mayoría de los casos se atribuye a una situación emocional intensa
y especial que activa la función de reconocimiento de una realidad
nueva a la que asigna la misma tonalidad afectiva que a otras ya
familiares. En estos casos, el reconocimiento de la misma vivencia
afectiva hace que se reconozca como familiar y ya vista la nueva
realidad percibida.
Cartel de la película Dèja vu,
que ilustra esta paramnesia
140
Psicopatología
b) Fenómeno del Jamais-vu
Es un error del reconocimiento por el que una persona afirma
que lo que está viviendo es un hecho nuevo, cuando, en realidad,
se trata de algo que le es muy familiar.
A veces se trata de un acontecimiento vivido junto con otras
personas y después olvidado. Cuando vuelve a vivir la misma situación con esas mismas personas que le aseguran que ya lo han
vivido antes juntos, el sujeto se empeña en negarlo. Una razón de
esa conducta podría ser el tinte negativo del suceso que origina
su olvido, para no sentirse mal, pero en la mayoría de los casos se
ignora el porqué del fenómeno.
c) Fenómeno del Verkenugng
Es un falso reconocimiento de personas. Existe una versión
positiva, en la que un sujeto reconoce a un desconocido como un
pariente o un amigo. En la versión negativa, el sujeto dice desconocer de modo sistemático a los familiares y amigos.
Es un fenómeno raro y se da en los episodios psicóticos, sobre
todo de la esquizofrenia. Se desconocen su sentido y su causa.
d) Síndrome de Capgras
Es un falso reconocimiento: un sujeto afirma que una persona
o varias son un doble de otra, cuando en realidad es la misma
persona.
También es un fenómeno infrecuente, que se da en dos enfermedades mentales en las que abundan las «rarezas»: la esquizofrenia y las formas graves del trastorno disociativo (antigua histeria de
disociación). Tampoco se saben su sentido ni su causa.
7
Psicopatología de la afectividad
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
Concepto y función de la afectividad
Clasificación de los trastornos de la afectividad
Distimias
Paratimias
7.1. Concepto y función de la afectividad
La afectividad es la facultad psíquica por la que las vivencias
conscientes nos afectan. Permite convertir en experiencia interna
(vivencia) cualquier contenido de conciencia y, así, experimentar
íntimamente las realidades exteriores y las de uno mismo. Su función es dotar de significado personal la propia experiencia.
Las vivencias pueden ser percepciones, imaginaciones, recuerdos, pensamientos, deseos y comportamientos. Entre la consciencia –entendida como conocimiento de algo y, por lo tanto, como
un acto de la razón–, y la afectividad se establece una relación bidireccional: de un lado, lo que se conoce produce afectos; del otro,
cuando la razón reflexiona sobre los afectos que se sienten, puede
conocer nuevas cosas o conocerlas de modo diferente. Así pues, la
afectividad es fuente de conocimiento, pues nos da a conocer que
una cosa nos afecta, nos influye, nos interpela. Además, nos dice
si nos afecta positiva o negativamente, según sea el signo del afecto
que despierta en nosotros. Por ejemplo, sentir miedo nos indica
que la afectividad capta la realidad presente como peligrosa.
142
Psicopatología
Funciones de la afectividad:
1. Fuente de conocimiento: informa de que algo es positivo o negativo para
nosotros.
2. Impulso a la acción: para hacer algo que nos hace sentir bien o para evitar
algo que nos hace sentir mal.
Tradicionalmente, los afectos se diferencian por su intensidad,
su duración y su origen en sentimientos y en emociones. En general,
los sentimientos son más duraderos, de moderada intensidad, y
su origen suele estar en procesos psíquicos internos; mientras que
las emociones son breves, intensas y, con frecuencia, reactivas a
estímulos ambientales. Muchas veces esta distinción no es fácil de
culminar, pues se dan solapamientos, continuaciones y asociaciones de unos con otras. Los «estados de ánimo» y el «humor básico»
son otros términos aplicados a los afectos, y son sentimientos difusos y prolongados, derivados de la situación fisiológica del sujeto,
que determinan el estado de fondo de la afectividad.
Además de ser fuente de conocimiento, la afectividad es un
poderoso motor de la conducta, porque impulsa a acometer acciones orientadas a mantener o aumentar los afectos positivos o, por
el contrario, a suprimir o mitigar los afectos negativos. El otro motor de la conducta humana es la voluntad, que mueve a encarnar
conductas consideradas por la razón como buenas.
La madurez psicológica se da cuando se alcanza el equilibrio
o armonía jerárquica entre esos dos motores: la afectividad y la
voluntad. Es jerárquica porque, para que no entren en conflicto,
uno de ellos debe dominar. En una persona madura domina la
voluntad, que manda lo que la razón juzga como bueno; en una
persona inmadura domina la afectividad.
Los afectos positivos favorecen la armonía psíquica. Los negativos, en cambio, la dificultan, más o menos según su intensidad.
Si son muy intensos y persistentes, hacen que la personalidad tenga
Psicopatología de la afectividad
143
un elevado neuroticismo –rasgo universal de la personalidad–, que
conlleva un alto riesgo de sufrir patología neurótica (ansiedad, fobia,
obsesiones, histeria, distimia, hipocondría). Este aspecto se verá con
más detalle en el capítulo de la Psicopatología de la personalidad.
7.2. Clasificación de los trastornos de la afectividad
En la Tabla 1 se enumera una clasificación tradicional de los
trastornos de la afectividad que se dan de forma primaria en las
enfermedades afectivas y secundariamente en otras enfermedades
mentales. En general, se puede decir que en todas las enfermedades mentales la afectividad se altera en mayor o menor medida. En
esa clasificación, los trastornos se agrupan en dos bloques: distimia
y paratimia.
El prefijo dis significa ‘malo’ y es sinónimo de alteración o
defecto. El sufijo timia deriva del término griego θύμός (thymós)
que, además de significar ‘alma, corazón, deseo, vida’, sirve para
designar un órgano intratorácico, el timo, al que se tenía antiguamente como el lugar de origen de los afectos. En consecuencia,
las distimias parecen estar causadas por una alteración del humor
básico que viene a ser sinónimo de los sentimientos.
En los últimos años se ha dado el nombre de distimia a una enfermedad afectiva, llamada con anterioridad depresión neurótica, y
que se diferencia de la depresión endógena (biológica o melancólica) y de la depresión reactiva (llamada trastorno de adaptación,
reacción depresiva). Una de las razones del cambio de nombre es
la eliminación de los términos neurótico e histérico de todas las
etiquetas psiquiátricas por su connotación peyorativa en la lengua
común. Este hecho provoca confusión entre el grupo de trastornos
del humor y un tipo de depresión que tiene como base una personalidad con elevado neuroticismo.
144
Psicopatología
El prefijo para deriva del griego παρά (pará), que significa ‘al
margen de’, ‘junto a’ o ‘contra’. El término paratimia viene a significar ‘reacción emocional distinta de la normal o fuera de lo
normal’. Así pues, las paratimias son alteraciones de las emociones,
o por una intensidad anormal o por una cualidad extraña.
El término que se emplea para referirse a un estado de ánimo
normal o sano es eutimia, porque el prefijo eu, que deriva del término griego εὐ, que significa ‘bien’ o ‘bueno’.
Tabla 1
Clasificación de los trastornos afectivos
A. Distimias (alteraciones del humor básico o de los sentimientos):
1. Humor básico disminuido:
a) Distimia triste: depresión.
b) Distimia fría: sentimiento de falta de sentimiento.
c) Distimia ansiosa: ansiedad-angustia-pánico.
2. Humor básico exaltado:
–Distimia eufórica: manía, hipomanía.
B. Paratimias (alteraciones de la respuesta emocional):
1. Alteraciones cuantitativas:
a) Disminución: apatía.
b) Aumento:
i. Irritabilidad.
ii. Labilidad emocional.
iii. Incontinencia emocional.
2. Alteraciones cualitativas:
a) Incongruencia.
b) Ambivalencia.
7.3. Distimias
Las alteraciones del humor o distimias pueden ser de dos tipos: por un humor básico disminuido o por un humor básico
Psicopatología de la afectividad
145
aumentado. Su importancia es considerable, pues son los síntomas
capitales de las enfermedades afectivas o del humor (depresión,
trastornos de ansiedad y trastorno bipolar), que son las enfermedades mentales de mayor incidencia.
1. Por un humor básico disminuido
Agrupa los trastornos del humor más frecuentes y graves: tristeza, euforia y angustia, apatía. Se presentan en casi todas las
enfermedades mentales como síntomas primarios o secundarios.
Es frecuente también que dos o más coincidan en un mismo paciente.
a) Distimia triste o tristeza patológica
La tristeza es un sentimiento negativo porque hace sufrir. Es
una reacción afectiva normal si guarda proporción en intensidad
y duración con el suceso que la produce y si permite cumplir las
obligaciones normales aunque se cumplan sin la calidad con que
se ejecutan cuando se está alegre. Es el sentimiento opuesto a la
alegría e incompatible con ella. Salvo casos especiales, no se puede
estar a la vez alegre y triste. Esta incompatibilidad se puede extender a todos los afectos de signo opuesto; en otras palabras: cuando
se tiene un sentimiento o emoción de signo negativo no se puede
sentir al mismo tiempo otro de signo positivo: enfado y contento;
miedo y tranquilidad; miedo y alegría.
En ocasiones la tristeza es tan intensa o tan duradera que se
sale de lo normal y se considera patológica. En estos casos, el sujeto
que la padece está enfermo y por eso presenta otros síntomas que
son el cortejo de la tristeza patológica. A la enfermedad de estos
sujetos se denomina depresión. Existen distintos tipos de depresión
según su causa, que implica que tanto su tratamiento como su
pronóstico puedan también ser diversos. De aquí la importancia
146
Psicopatología
de poner un «apellido» al nombre de depresión para facilitar su
manejo y prevenir las recaídas.
En la Tabla 2 se exponen los síntomas más frecuentes de esta
enfermedad y los tipos de depresión o síndromes depresivos más
asiduos.
La tristeza patológica tiene manifestaciones faciales y corporales muy características
b) Distimia fría: sentimiento de falta de sentimiento
Es un estado afectivo negativo que el paciente atribuye a una
pérdida de la capacidad de sentir los afectos positivos que, en ciertas situaciones, sentía anteriormente. Es una entidad difusa, que
suele ir asociada a otros estados afectivos negativos: tristeza, astenia, desesperanza, frustración, insatisfacción, desengaño, apatía,
anhedonia, que sueden dejar en un segundo plano la frialdad afectiva. Es difícil diferenciar este trastorno de la apatía, una paratimia que más adelante veremos.
Los sujetos que padecen distimia fría suelen describirla como
una incapacidad de sentir alegría, interés e ilusión por las cosas;
como un sentimiento de indiferencia por todo; o como un sen-
Psicopatología de la afectividad
147
timiento de vacío afectivo. Con frecuencia se acompaña de una
disminución o ausencia del deseo de vivir.
Tabla 2
Síntomas y síndromes de la depresión
Síntomas
–Afectivos: tristeza, angustia, irritabilidad (más en varones).
–Cognitivos: inhibición o enlentecimiento del pensamiento, ideas deliroides,
ideas obsesivas (de contenido negativo), dificultad de memoria y de concentración.
–Instintivos: disminución de la libido, anorexia, insomnio, disminución del deseo
de vivir (tendencias suicidas, a veces).
–Somáticos: lentitud de movimientos, molestias digestivas, cefaleas u otros dolores, postura depresiva, tono de voz apagado y lento.
Síndromes
–Fase depresiva del trastorno bipolar y del trastorno esquizoafectivo.
–Depresión biológica (llamada también endógena, melancólica y mayor).
–Trastorno adaptativo, con reactiva depresiva (antigua depresión reactiva).
–Distimia (antigua depresión neurótica) o depresión menor.
–Depresión estacional: se da cuando disminuye la luminosidad solar.
–Depresión somática: predominio de síntomas somáticos que enmascaran los
afectivos y cognitivos.
–Pseudodemencia depresiva: depresión en los ancianos, con predominio de síntomas cognitivos que enmascaran los afectivos.
–Depresión orgánica: asociada a enfermedades orgánicas que afectan al funcionamiento cerebral, por ejemplo la depresión del embarazo y del puerperio y
las asociadas a tumores cerebrales, al cáncer de páncreas y a los síndromes de
abstinencia de sustancias estimulantes.
Este trastorno es el síntoma dominante en ciertas enfermedades: la psicopatía o personalidad antisocial, el estado postlobotomía y el síndrome frontal, ciertas depresiones, algunas fases de la
esquizofrenia (cuando predominan los síntomas negativos), y en
la fase de recuperación del shock emocional y de la crisis de pánico,
148
Psicopatología
cuando la intensa angustia sufrida produce un bloqueo afectivo
que se prolonga en el tiempo.
Fotograma de la película El silencio de los corderos, que relata el caso de un psicópata y,
a la derecha fotografía de Charles Manson, un famoso psicópata asesino estadounidense
de la vida real. Los psicópatas tienen una afectividad extremadamente fría
c) Distimia ansiosa: ansiedad-angustia-pánico
Es el estado afectivo negativo más frecuente y el que más hace
sufrir a los sujetos que lo padecen. En su grado más intenso, la crisis de pánico es insufrible, y el sujeto busca de modo desesperado
salir de esa situación de inmediato, a veces haciéndose daño físico
o intentando el suicidio.
Algunos autores consideran la distimia ansiosa como una entidad única, que puede presentarse con grados diferentes de intensidad: van desde la ansiedad al pánico, pasando por el miedo y la
angustia. Otros autores consideran que cada uno de estos términos representa categorías distintas, cada una de las cuales corresponde a una enfermedad psíquica que ha de designarse con un
nombre distinto. Ambas opiniones cuentan con apoyos clínicos:
por un lado, se pueden diferenciar por su intensidad, su origen y
su repercusión en el funcionamiento mental; por otro, ocurre que
Psicopatología de la afectividad
149
muchas veces se concatenan y se asocian en un mismo paciente
como si fuesen la misma entidad.
Con la finalidad de aportar claridad en este trastorno tan
complejo, se resumen a continuación algunas características que
diferencian el miedo de la angustia, por una parte, y la angustia de
la ansiedad, por otra. Se señalarán después, y con mayor detalle,
las características del pánico, con el propósito de resaltar las diferencias que presenta con las otras entidades.
• Diferencias entre angustia y miedo:
Coinciden ambas en ser vivencias de gran sufrimiento, pero
existe entre ellas una única diferencia: en el miedo se sabe la causa,
en la angustia no.
El miedo es un temor a algo concreto, real y definido, mientras
que la angustia es un temor sin objeto definido, sin explicación ni
causa precisa. La angustia puede producir miedos (fobias) en un
intento del paciente de atribuir esa sensación negativa a algo y,
como en el caso del miedo, poder evitarlo y, así, liberarse, de modo
pasajero, de la angustia. Cuando vuelve a aparecer la angustia, se
vuelve a atribuir a alguna otra causa, de modo que le es posible
al paciente generar fobias una y otra vez. A este proceso se le ha
denominado cristalización fóbica de la angustia por el parecido con
el fenómeno de la cristalización del agua en hielo con el frío muy
intenso. Solo evitando la raíz de la angustia se puede parar este
proceso de concreción en miedos, para poder huir de ellos.
• Diferencia entre angustia y ansiedad (Tabla 3):
Existen diferencias claras entre la vivencia de la angustia y la
de la ansiedad.
El término angustia significa ‘angostura, estrechez’. La angustia consiste en una sensación de constricción, acompañada de
150
Psicopatología
malestar, que suele localizarse en la garganta, epigastrio y zona
precordial, que a veces el paciente vive como una sensación de
ahogo o asfixia. Así pues, tiene un matiz físico o somático, visceral
y estático, de sobrecogimiento y paralización, pues se acompaña
de la sensación de que no hay posibilidad de evitarla.
El término ansiedad implica un sentimiento de excitación y
tensión interna, que se refleja más en el aparato respiratorio y
que tiene un matiz más psíquico y activador (suele producir inquietud psicomotriz) y prepara para actuar de tal manera que se
alivie esa sensación. La ansiedad se da en situaciones (exámenes,
entrevistas de trabajo, hablar en público…) en las que el sujeto
puede sufrir y pasarlo mal, por lo que es una forma de temor,
aunque acompañado de la convicción de que se puede evitar si
se actúa de una manera adecuada. Por eso, la ansiedad impulsa
a la acción.
Tabla 3
Diferencias entre angustia y ansiedad
Angustia
Ansiedad
Cualidad
Física y constrictiva
Cognitiva y expansiva
Reacción
Sobrecogimiento
Sobresalto
Matiz
Somático y estático
Psíquico y dinámico
Localización
Precordial, garganta y epigastrio
Aparato respiratorio
Paralelismo
Tristeza
Temor
Presentación
Depresión
Estrés
Significación
Estrechamiento del espacio físico
Aceleración del tiempo
Psicopatología de la afectividad
151
Tabla 4
Síndromes de ansiedad-angustia
–Neurosis: en la actualidad denominadas trastornos de ansiedad.
–Esquizofrenia: la angustia psicótica propia de esta enfermedad es la de mayor
intensidad.
–Trastornos de personalidad: sobre todo el dependiente, evitativo y anancástico
(grupo C de los trastornos de personalidad del DSM-5).
–Depresión con melancolía: es una angustia muy similar a la de la esquizofrenia.
–Epilepsia: en el aura y en las crisis parciales complejas.
–Estados confusionales orgánicos y delirium.
–Enfermedades físicas con angustia: del corazón, pulmón, sangre (anemias graves), tiroides, suprarrenal.
El sentimiento de pánico tiene la expresividad facial
y corporal del miedo, pero con una gran intensidad
• Características del estado de pánico
Conviene considerar aparte esta entidad, dada su frecuencia y
por la repercusión tan negativa que produce en el sujeto que la padece. Denominada también crisis de ansiedad paroxística, se acompaña de signos y síntomas muy característicos (Tabla 5). Cuando
el estado o crisis de pánico se repite dos o más veces en un mismo
152
Psicopatología
sujeto, se establece el diagnóstico de trastorno de pánico o ansiedad paroxística episódica.
El ataque agudo de pánico (miedo intensísimo) consiste en
un sentimiento de angustia muy intensa y brusca, que el sujeto
interpreta como una enfermedad orgánica, de origen somático,
que va a acabar con su vida y ante la que siente pánico o terror. Los
pacientes creen, según los casos, que están sufriendo un infarto,
que se están ahogando, que están sufriendo un derrame cerebral…
o que se están volviendo locos y pueden perder el control de sí
mismos y hacer una barbaridad. El intenso sufrimiento que experimentan les impulsa a hacer inmediatamente algo para buscar
alivio, y generalmente suele ser acudir al servicio de urgencias de
un hospital.
Aunque la crisis de pánico puede estar causada por una amenaza, real e inmediata, de la propia vida por una enfermedad física
grave o por un serio peligro ambiental, la causa más frecuente es la
de origen psíquico, sin que la vida corra un riesgo objetivo.
Se han estudiado con detalle las características de la crisis de
pánico producida por una amenaza ambiental real como son las
situaciones de catástrofe (Tabla 6).
Es frecuente que la crisis de pánico de origen psíquico se
complique con otros trastornos de ansiedad. Por ejemplo, pasada
la crisis, esas personas siguen sintiendo temor a que se pueda
repetir: a ese temor se le denomina ansiedad de expectación (o
espera temerosa). Además, estos pacientes pueden, en virtud de
un fenómeno de condicionamiento reflejo, desarrollar fobia al
lugar o a la actividad en la que se produjo la crisis de pánico. Si
las crisis son muy frecuentes (hasta varias veces al día), los sujetos
pueden vivir en un estado de pánico permanente que solamente
se alivia estando en un lugar seguro, como la propia casa, y con
personas en las que confían. Este estado es una forma de la llamada agorafobia.
Psicopatología de la afectividad
153
Tabla 5
Signos y síntomas del pánico
a) Síntomas psíquicos:
–
Sentimiento torturante de opresión.
–
Impresión de estar a merced de amenazas imprecisas.
–
Agitación interna y tensión nerviosa.
b) Síntomas motores:
–
Mímica específica, similar a la del miedo.
–
Agitación, que puede llevar al raptus [arrebato].
–
Inhibición, que puede desembocar en el estupor.
c) Síntomas vegetativos (preparación física para la huida o la defensa):
–
Dilatación pupilar y ocular.
–
Taquicardia, taquipnea.
–
Sudoración, sequedad de boca, palidez.
–
Diarrea, dolores cólicos intestinales.
–
Insomnio, disminución de la libido, anorexia.
Tabla 6
Características de las crisis de pánico reactivas a peligro real
(catástrofes)
•
•
•
•
•
Comportamiento irracional y asocial.
Destrucción de la actividad organizada de grupo.
Sentimientos de impotencia, soledad e indefensión.
Irradiación del pánico a las personas del entorno.
La huida sin sentido es desproporcionada al peligro en sí.
2. Por un humor básico aumentado
Así como hay varios trastornos distintos debidos a una disminución del humor básico, solo hay un trastorno por aumento de
humor básico, que es la distimia eufórica, pero con diversa intensidad.
Este trastorno es el polo opuesto de la distimia triste y, por lo
tanto, un estado de alegría patológica debido a su gran intensidad
154
Psicopatología
y duración. Según la intensidad, se diferencia entre euforia simple
o hipomanía y euforia morbosa o manía.
a) Euforia simple o hipomanía: es una intensa alegría de vivir,
que repercute en toda la persona en forma de gran energía y vitalidad física, ideas positivas y optimismo, autoestima y confianza en
uno mismo elevadas.
El sujeto sigue teniendo cierto control voluntario de sí mismo,
pero con gran esfuerzo. Este trastorno se da en sujetos con una
personalidad hipertímica, que es el polo opuesto a la personalidad
melancólica; en sujetos con alguna enfermedad física que afecte a
las áreas cerebrales relacionadas con la afectividad, como la parálisis general progresiva (estadio terciario de la sífilis) y la demencia
senil; pacientes en tratamiento con corticoides, con medicación
dopaminérgica o con estimulación eléctrica profunda del cerebro
(para tratar la enfermedad de Parkinson grave); sujetos bajo el
efecto de alcohol o de drogas estimulantes; y en pacientes con enfermedad mental, como la ciclotimia y el trastorno bipolar tipo II.
b) Euforia morbosa o exaltación maniaca: es un estado de alegría o euforia de mayor intensidad que el anterior, que hace que
el paciente pierda el control de sí mismo: de su pensamiento, lenguaje y conducta.
Estos pacientes refieren y muestran una desmedida y exagerada conciencia de sí mismos, de su valor, de las propias aspiraciones
y objetivos personales, que les lleva a tener frecuentes conflictos
con los demás y a explosiones de cólera cuando no pueden cumplir
sus deseos.
Esta euforia produce una exaltación del yo que puede adoptar
diversos matices: contento, alborozo, placer estético, júbilo general
e indecible. Estos sujetos tienen una hipersensibilidad de todos sus
sentidos y una hiperactividad de todas sus facultades mentales que
desborda su capacidad de autocontrol y que en ocasiones les con-
Psicopatología de la afectividad
155
duce al delirio de grandeza. Se acompaña de gran labilidad emocional (mayor que en la depresión), gran energía física, instintual e
intelectual, son incansables, presentan desinhibición de conducta
y una expresividad gestual y verbal típica de la euforia.
Se da en sujetos con una patología cerebral tumoral, metabólica, farmacológica o tóxica y, sobre todo, en el trastorno bipolar
tipo I.
7.4. Paratimias
Son emociones no adecuadas a los estímulos que las producen,
pues son contrarias o quedan al margen de las que deberían ser
normales. Este distanciamiento de la normalidad puede consistir en alteraciones tanto de la intensidad como de la cualidad del
afecto.
1) P
aratimias por alteración cuantitativa: por disminución
y por aumento
a) P
aratimia por disminución de la respuesta emocional:
solo existe una, la apatía
Se trata de un trastorno en el que la capacidad de responder
emocionalmente a los estímulos está disminuida o incluso anulada. Cuando el mundo exterior y el interior (recuerdos, fantasías
e ideas) no producen una reacción afectiva normal, el sujeto no
tiene interés por ellos y siente indiferencia.
Como la afectividad es una fuente de energía vital, el sujeto
con apatía se siente sin vigor y sin fuerza en los planos físico y
mental. En el plano psíquico, la apatía se manifiesta en forma de
falta de interés y de ilusión por las cosas que antes le interesaban,
y eso arrastra a la pasividad y al aislamiento social.
156
Psicopatología
La euforia es una exagerada alegría
que se manifiesta con una expresión corporal de jovialidad
Este trastorno afectivo puede deberse a causas físicas y psíquicas. La apatía de origen físico puede ser constitucional (heredada)
o adquirida por lesión de algunas áreas cerebrales. La apatía constitucional se hereda con la constitución física y se basa en un defecto
de funcionamiento de las áreas cerebrales relacionadas con la afectividad. Esta apatía se manifiesta durante toda la vida del sujeto,
desde el nacimiento hasta la muerte, aunque con una intensidad
diferente en cada sujeto. El psicólogo holandés Gerard Heyman,
en su clasificación de los tipos de caracteres, basada en tres dimensiones temperamentales o constitucionales (emotividad, actividad
y resonancia), describe el carácter apático como propio de personas
no-emotivas, no-activas y secundarias. Las enfermedades físicas
que cursan con apatía coinciden con las que producen distimia
fría, y se han mencionado más arriba.
Las enfermedades mentales que con más frecuencia provocan
apatía son la esquizofrenia en su versión de síntomas negativos,
la demencia avanzada, la depresión melancólica y una forma de
histeria (ahora trastorno disociativo) que se denomina belle indiffe-
Psicopatología de la afectividad
157
rence, que es el nombre que le dieron los psiquiatras franceses que
por primera vez la describieron.
Algunas enfermedades mentales que cursan con apatía presentan también niveles altos de angustia, que, como ya se ha señalado, causa gran sufrimiento psíquico. Podría interpretarse la apatía
en esos casos como un mecanismo psíquico de defensa frente al
sufrimiento mediante el bloqueo afectivo, a semejanza de lo que
le ocurre a una persona con un dolor físico intenso, la cual puede
perder la conciencia para dejar de sufrir dolor.
b) Paratimias por aumento de la respuesta emocional
Se trata de un trastorno opuesto a la apatía. Se da en sujetos con gran facilidad para sentir emociones, cuando estas, por su
gran intensidad, frecuencia y duración, se vuelven patológicas. Estas paratimias se refieren solo a las emociones negativas (ira, tristeza, pena), pero no a la alegría patológica de la que se ha tratado
en la sección sobre la distimia eufórica. Se describen brevemente
en la Tabla 7.
Tabla 7
Paratimias por aumento de la respuesta emocional
1. Irritabilidad.
Los sujetos irritables se enfadan con mucha facilidad, sus enfados duran mucho tiempo y son desproporcionados a los estímulos que los originan. Por esta
razón, frecuente que tengan episodios de furor o explosiones de violencia física
y/o verbal.
La causa es variada y puede ser de origen orgánico y psicológico.
Las causas más frecuentes de irritabilidad son un temperamento colérico, un
trastorno afectivo (depresión y euforia), una lesión cerebral, una psicosis (sobre
todo si aparecen delirios paranoides, querulantes o celotípicos), un trastorno de
personalidad (paranoide, esquizotípica, emocionalmente inestable), la deficiencia mental y la demencia agitada, un estado psicorreactivo (por situaciones que
causan gran frustración) y el consumo de alcohol y drogas.
158
Psicopatología
2. Labilidad emocional.
Se trata de una gran facilidad para el llanto, que puede estar desencadenado
por motivos insignificantes. Se da típicamente en niños y también en ancianos,
en pacientes con alteraciones orgánicas cerebrales, depresión, demencia y deficiencia mental. Suele deberse a una gran sensibilidad emocional y a un escaso
control voluntario de la afectividad.
3. Incontinencia emocional.
Es una forma de labilidad emocional extrema que sin motivo aparente lleva
al llanto. Es típica de las demencias y de la esquizofrenia hebefrénica, cuando el
funcionamiento mental se ha desorganizado a causa de una alteración grave
del cerebro.
2) Paratimias por alteración cualitativa
Las dos paratimias que se incluyen en este apartado se deben
a una falta de relación o adecuación entre la emoción sentida y el
estímulo que la produce. Se explican brevemente en la Tabla 8.
Tabla 8
Paratimias por alteración cualitativa de la respuesta emocional
a) Incongruencia emocional: se trata de una falta total de adecuación entre el estímulo y la emoción que produce. Suele deberse a una carencia total de control voluntario de la afectividad, que hace que los estímulos produzcan emociones diversas a las que producen en un sujeto sano. Los casos más típicos se
dan en la esquizofrenia, y son la risa y el llanto inmotivados: reírse o llorar sin
motivo alguno o ante estímulos neutros. Estos pacientes pueden responder
también con risas a estímulos tristes, y con llanto a estímulos alegres.
b) Ambivalencia emocional: se trata de un trastorno en el que los sujetos presentan dos emociones de signo contrario ante un mismo estímulo o situación
estimular. Se da también en la esquizofrenia, pero es típico de sujetos con
neuroticismo elevado, en los que coexiste una gran sensibilidad emocional
con un control afectivo escaso, lo que les hace muy propensos a todo tipo de
reacciones emocionales patológicas.
8
Psicopatología de la inteligencia
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
Concepto y tipos de inteligencia
Clasificación de los trastornos de la inteligencia
Trastornos del rendimiento intelectual
Trastornos de la capacidad intelectual
8.1. Concepto y tipos de inteligencia
La inteligencia es la facultad de conocer lo que las cosas son
y la posibilidad para aprender de la experiencia. Comprende un
conjunto de capacidades que, convenientemente aplicadas, nos
permiten resolver los problemas de la vida y adaptarnos a las situaciones nuevas.
La inteligencia es la facultad más específica del hombre. Este
es el ser más complejo de la Creación, y por eso la inteligencia es
una facultad compleja de la que se conocen solo algunos aspectos,
pues es difícil entender la capacidad de entender.
Para cumplir su función, la inteligencia necesita de otras facultades psíquicas que trabajan al unísono con ella y que hoy se
agrupan bajo la denominación de capacidad cognitiva. Este último término deriva de la palabra latina cognoscere, que significa
‘conocer’. Los autores discrepan sobre qué facultades constituyen
la capacidad cognitiva, pero la mayoría coincide en incluir las siguientes: atención, percepción, memoria, lenguaje, imaginación.
Así pues, se consideran cognitivas todas las capacidades psíquicas,
excepto la afectividad. Pero esta última tiene una gran influencia
160
Psicopatología
en el funcionamiento cognitivo, como se ha visto en el capítulo
anterior, al tratar de la psicopatología de la afectividad. La separación entre cognición y afectividad es una separación académica
y pedagógica; en realidad, están íntimamente relacionadas en la
persona, aunque el modo de interactuar varía de unos sujetos a
otros y contribuye a configurar su personalidad peculiar.
En la precedente lista no se hace mención de la voluntad, que
es la capacidad de tomar decisiones y el motor para hacer el bien
que la inteligencia conoce en cada momento. En una persona sana
y madura la inteligencia y la voluntad funcionan de modo coordinado, y por eso se considera a la voluntad como una facultad
cognitiva más.
Como la inteligencia es la capacidad que permite aprender por
la experiencia, y el aprendizaje conforma la manera de ser y de
vivir, la medida de la inteligencia es muy útil para saber si una persona está sana o enferma; si es normal, deficiente o superdotada;
y para saber qué habilidades intelectuales tiene más o menos desarrolladas en función de elegir una acertada orientación académica
y profesional.
Un modo simple e indirecto de conocer la capacidad intelectual consiste en valorar la extensión y profundidad de los conocimientos que tiene una persona, pues hay una relación estrecha entre capacidad intelectual y sabiduría. Pero se ha de tener en cuenta
que el caudal intelectual depende de otras cualidades distintas de
la inteligencia, como son la capacidad receptiva, los intereses personales y el nivel social y cultural en el que una persona crece.
Por esta razón, al medir el caudal intelectual se están midiendo la
inteligencia y esos otros factores.
Desde los trabajos de Francis Galton, a finales del siglo xix, se
han elaborados varias pruebas para calibrar la inteligencia de una
manera más directa y objetiva, y conseguir así datos exentos de las
Psicopatología de la inteligencia
161
influencias de la carga cultural y de otros factores de la personalidad.
Algunos autores como –Spearman, Cattell– afirman la existencia de un «factor general de la inteligencia o inteligencia general» (factor G), que viene a ser la potencia de la inteligencia o
fuerza de juicio, a semejanza de los «caballos de potencia» de los
motores, pero aún no ha sido probada su existencia.
En contraste con el factor G están los factores específicos de la
inteligencia, que son las diferentes aptitudes intelectuales: visoespacial, lingüística, de cálculo o aritmética, psicomotriz o mecánica, que se miden con algunos de los test de inteligencia.
Existe un amplio acuerdo sobre la importancia del influjo genético en la capacidad intelectual de cada persona, como se ha
comprobado en los deficientes mentales por alteraciones cromosómicas, en estudios de gemelos monozigóticos, en superdotados
que la manifiestan desde muy niños, antes de cualquier influencia
educativa, y en los de comparación de la capacidad intelectual entre padres e hijos.
En la lengua común se habla de inteligencia animal en sentido analógico, pues es un
tipo de inteligencia cualitativamente distinta de la del ser humano. Por otra parte,
la inteligencia no se relaciona con el tamaño del cerebro, como se pensó hace años,
pues según ese criterio el elefante sería el animal más inteligente, y no lo es
162
Psicopatología
8.2. Clasificación de los trastornos de la inteligencia
La capacidad intelectual puede variar de unos sujetos a otros,
y en un mismo sujeto de una época de su vida a otra. Algunas de
esas variaciones pueden ser permanentes, y otras, pasajeras; o de
poca o mucha relevancia personal; modificables o no; finalmente,
algunas pueden exigir supervisión por parte de terceras personas
para desenvolverse en la vida.
Dado que el ser humano es una unidad psicosomática, los
trastornos del funcionamiento de la inteligencia pueden tener su
origen bien en alteraciones del funcionamiento orgánico cerebral,
bien en otras del funcionamiento psíquico. Las primeras son más
frecuentes.
Para facilitar el estudio de los trastornos de la inteligencia se
han agrupado en dos tipos: uno que reúne los trastornos del rendimiento intelectual y otro que enumera los trastornos de la propia
capacidad intelectual (Tabla 1). Los más graves son los del segundo tipo, por su importante repercusión en la forma de vida y por
deberse a enfermedades por lo general severas y con frecuencia
permanentes.
8.3. Trastornos del rendimiento intelectual
Los sujetos que padecen estos trastornos tienen su capacidad
intelectual intacta pero su funcionamiento varía de modo notable
con respecto al habitual, debido a alguna situación emocional o de
la fisiología cerebral. Hay dos tipos de variaciones del rendimiento
intelectual: por aumento y por disminución.
Psicopatología de la inteligencia
163
Tabla 1
Clasificación de los trastornos de la inteligencia
A) Trastornos del rendimiento intelectual:
1) Rendimiento intelectual aumentado (inflación intelectual):
a)Pasajero: oscilaciones biográficas, consumo de sustancias estimulantes, fases hipomaniacas.
b) Permanente: temperamento hipertímico, personalidad intelectual.
2) Rendimiento intelectual disminuido (pobreza intelectual):
a)Pasajero: oscilaciones biográficas, consumo de sustancias sedantes,
baches depresivos.
b)Permanente: temperamento apático, psicastenia, síndrome apático
intelectual de Gamper.
B) Trastornos de la capacidad intelectual:
1) Precoz (inteligencia impedida):
a)Oligofrenia (congénita): estupidez, imbecilidad, idiocia (retrasos mentales).
b) Pseudo-oligofrenia (inhibición): social, psicógena.
2)Tardía (inteligencia perdida): demencia, parademencia, pseudodemencia depresiva y facticia (síndrome de Ganser), estupidez emocional.
1) Rendimiento intelectual aumentado (inflación intelectual)
Los sujetos que presentan estos trastornos tienen un rendimiento intelectual exagerado que se manifiesta en una gran producción de ocurrencias e ideas nuevas. Si logran integrarlas con los
contenidos previos, pueden alcanzar una fase de gran creatividad
personal; mientras, que si no logran integrarlas en un todo con
significado lógico, pueden dar lugar a una vivencia delirante, que
es el síntoma principal de las psicosis.
Lo más frecuente es que esa situación intelectual sea pasajera,
pero hay algunos casos, poco frecuentes, en los que persiste y se
hace permanente.
164
Psicopatología
a) Inflación intelectual pasajera
Las causas más frecuentes de aumento temporal de la productividad intelecutal son las oscilaciones biográficas, el consumo de
sustancias estimulantes y las fases hipomaniacas.
Toda persona experimenta durante su vida oscilaciones de su
rendimiento intelectual que se deben a factores diversos: el ritmo
circadiano biológico cerebral, el cansancio intelectual y los vaivenes emocionales que tienen una gran repercusión en el funcionamiento cognitivo.
En algunas ocasiones el aumento del rendimiento intelectual
se debe a una especial motivación o entusiasmo vital por un objetivo. Se trata de una situación psicológica en la que un fuerte interés
por algo se mezcla con un estado de ánimo elevado, que impulsa
con fuerza el funcionamiento de la inteligencia. Es raro que los sujetos que viven esa situación consideren que sufren un trastorno de
la inteligencia. En cambio, los testigos pueden considerarlo así si
repercute negativamente en el descanso y en el equilibrio vital del
protagonista, lo cual puede conducirle al agotamiento mental o a
tener problemas en esferas importantes de su vida, como puede ser
la familiar. Eso ocurre, por ejemplo, en las épocas de exámenes, de
oposiciones o de exigencias laborales excesivas.
Hay personas que, por su manera de ser competitiva y dependiente del éxito o del deseo de alcanzar resultados brillantes, recurren al consumo frecuente de sustancias estimulantes cerebrales
para aumentar su rendimiento intelectual. Las sustancias más utilizadas son la cafeína y las anfetaminas. Esta es otra de las causas
de la inflación pasajera de rendimiento intelectual.
Por la intensa relación que se da entre afectividad e inteligencia, los estados de ánimo ejercen una clara influencia en el rendimiento intelectual. Las personas que pasan por estados de euforia
leve o moderada tienen, mientras esos estados duran, un aumento
Psicopatología de la inteligencia
165
del rendimiento intelectual que puede llevarles a lograr brillantes
resultados. Cuando la euforia es muy elevada, como ocurre en
las fases de manía, el sujeto no puede controlar su mente, y su
producción intelectual se deteriora y resulta caótica e ineficaz, e
incluso delirante.
Se debe tener en cuenta que el trabajo intelectual excesivo y
continuado sin un tiempo proporcionado de descanso lleva consigo un gasto excesivo de los neurotrasmisores y activadores cerebrales que puede provocar un agotamiento mental que, a lo largo
de los años, se ha nombrado con términos diversos: psicastenia,
neurastenia, astenia crónica, síndrome de estar quemado (burn-out).
Así pues, para no tener vaivenes intensos en el rendimiento intelectual sino un buen rendimiento intelectual habitual se precisa
un equilibrio entre trabajo y descanso intelectual.
b) Inflación intelectual permanente
Se incluyen en este apartado los casos de un elevado rendimiento intelectual habitual debido a una peculiar constitución
genética, sin que se padezca ninguna patología, por lo que no pueden, en sentido estricto, considerarse trastornos de la inteligencia
sino variaciones extremas del funcionamiento intelectual normal.
Es poco frecuente que el rendimiento intelectual esté excesivamente elevado durante toda la vida o en gran parte de ella; cuando
esto ocurre, se suele etiquetar a esas personas de excepcionales,
sabios o superdotados, no de enfemos.
Una de las causas que pueden producir este tipo de capacidad
intelectual es el temperamento hipertímico. Se trata de personas
que por su constitución física, de origen genético, experimentan
un estado habitual de euforia leve que estimula de modo continuo
su productividad intelectual. Son trabajadores incansables, promotores de iniciativas y gestores eficaces, lo que les exige pensar
166
Psicopatología
continuamente cómo llevar a cabo sus proyectos. A veces, se ha calificado a estas personas de personalidades vivalistas por su constante y elevada energía vital, que les impulsa a realizar actividades
que requieren un trabajo intelectual intenso y continuo.
Otro tipo de persona con un rendimiento intelectual permanentemente elevado es la que suele calificarse de personalidad intelectual (o de intelectual a secas), que está poseída de un fuerte
interés y motivación por conocer en profundidad el mundo que le
rodea, de un intenso y permanente afán de saber y de una curiosidad intelectual insaciable que le impulsa a un trabajo intelectual
intenso y continuo.
2) Rendimiento intelectual disminuido (pobreza intelectual)
En este apartado se incluyen los fenómenos opuestos a los del
apartado anterior. Las causas que los producen tienen características inversas a las que producen rendimiento intelectual elevado.
Viene a ser la otra cara de la moneda.
a) Pobreza intelectual pasajera
Las causas más frecuentes de la disminución pasajera del rendimiento intelectual son las oscilaciones biográficas, el consumo
de sustancias sedantes (fármacos y drogas) y los baches depresivos
o de desánimo.
La causa más frecuente es el cansancio intelectual, que sigue a
las épocas de gran trabajo intelectual y en las que no se ha cuidado
adecuadamente el descanso. Otra causa frecuente es la pérdida
de motivación vital o desánimo por los errores, fracasos o falta de
recompensa por el trabajo intelectual realizado. Ambas situaciones
pueden entenderse normales y de tipo psicógeno; pero habrán de
interpretarse patológicas si se dieran con mucha frecuencia e intensidad, en especial cuando se dan en una personalidad apática.
Psicopatología de la inteligencia
167
En cambio, se considera siempre patológica la disminución
pasajera del rendimiento intelectual que manifiestan las personas
con depresión. La depresión suele reducir el rendimiento cognitivo, que, sin embargo, recupera su nivel ordinario cuando se cura
la depresión. Las depresiones biológicas o endógenas son, por su
mayor gravedad, las que originan mayor disminución del rendimiento intelectual, que en los ancianos puede asemejarse a una
demencia, por lo que se le denomina pseudodemencia depresiva.
b) Pobreza intelectual permanente
Se da en sujetos que tienen durante toda su vida, o gran parte
de ella, un rendimiento intelectual por debajo de la media de las
personas normales. Se trata de una dificultad permanente para el
funcionamiento intelectual por falta de energía mental de tipo constitucional (genética), tal como ocurre en las personas de temperamento apático, las cuales carecen de interés por todo y suelen perder
la motivación por las cosas al poco de empezar a pensar en ellas.
Otro ejemplo es el de las personas que después de unos años
de tener un funcionamiento intelectual normal pero acompañado
de un sufrimiento afectivo permanente a causa de su peculiar personalidad que les lleva a vivir con elevada ansiedad. Eso suele ocurrir en sujetos de personalidad anancástica, dependiente y ansiosa,
que se «rompen» mentalmente, pierden de modo permanente su
energía mental y dejan de acometer trabajos intelectuales porque
se bloquean al poco de iniciarlos. Estos sujetos han sido diagnosticados a lo largo de la historia de la Psiquiatría con varias etiquetas
(psicastenia, neurastenia, astenia crónica, síndrome de estar quemado), todas las cuales hacen énfasis en la pérdida de la energía
vital como causa de su defecto intelectual.
Se da también un déficit permanente del rendimiento intelectual en la mayoría de las lesiones cerebrales permanentes debidas a
168
Psicopatología
traumatismos, accidentes cerebrovasculares, tumores, al consumo
crónico de alcohol y drogas y a algunos tratamientos sedantes permanentes, pues el funcionamiento intelectual está estrechamente
relacionado con el funcionamiento cerebral. Hay un caso raro de
disminución permanente de rendimiento intelectual de causa orgánica, que es el síndrome apático intelectual debido a una atrofia
de las neuronas de los tubérculos mamilares, que es un área cerebral relacionada con la motivación.
El déficit permanente del funcionamiento intelectual producido por las lesiones orgánicas cerebrales se debe a una pérdida
irrecuperable de la capacidad intelectual, por lo que debería ser
incluido en el apartado siguiente; pero, al carecer de otras características comunes con los trastornos que veremos a continuación,
no se ha enumerado entre ellos.
8.4. Trastornos de la capacidad intelectual
Afectan a sujetos con una capacidad intelectual inferior a la de
las personas normales, lo que trae consigo importantes consecuencias negativas en su manera de vivir.
Hay dos tipos de déficit de la capacidad intelectual: uno que
ya se presenta desde el nacimiento o al poco de nacer; y otro que
se inicia en la vida adulta, después de haber tenido, durante más o
menos años, un funcionamiento intelectual normal. En ambos casos, el déficit intelectual se debe a un defecto en el funcionamiento
normal del cerebro, que, a su vez, responde a diferentes causas.
1) Déficit intelectual precoz (antes de los dieciocho años)
Se incluyen en este apartado a las personas que son diagnosticados de deficiencia mental antes de llegar a la edad adulta. En la
Psicopatología de la inteligencia
169
mayoría de los casos se puede identificar bien su causa: una lesión
cerebral congénita o adquirida tempranamente en el periodo prenatal, durante el parto o en los primeros años de existencia. Una
vez instaurada la lesión cerebral, el déficit intelectual se mantiene
a lo largo de toda la vida.
a) Oligofrenia o deficiencia mental (congénita o adquirida)
Se trata de sujetos con una capacidad intelectual inferior al
promedio, es decir, con un cociente intelectual (CI) inferior a 70
puntos en un test psicométrico aplicado individualmente.
Existen múltiples causas de la deficiencia mental, unas de origen genético y otras adquiridas muy tempranamente por un daño
cerebral irreversible de origen traumático, tóxico, anóxico, metabólico o carencial (por ejemplo, déficit de hormonas tiroideas).
En el caso de niños muy pequeños, incapaces de realizar un
test de inteligencia, un experto puede estimar el cociente intelectual evaluando los aprendizajes adquiridos por esos niños. Existe
una estrecha relación entre el nivel intelectual y la rapidez o lentitud en adquirir los aprendizajes normales de la infancia.
Estos sujetos presentan además un déficit de las conductas
adaptativas, es decir, tienen poca capacidad para cumplir las exigencias que, para su edad, suele exigir su grupo cultural en al menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal,
vida doméstica, habilidades sociales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas, ocio y protección
personal. En la Tabla 2 se recogen las características generales de
la deficiencia mental.
Estos sujetos se agrupan en varios niveles, según la intensidad
de la deficiencia mental (Tabla 3). La clasificación internacional
de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
establece cuatro niveles: leve (o ligero), moderado, grave (o seve-
170
Psicopatología
ro) y profundo. Corresponden a los antiguos nombres de idiocia,
imbecilidad y estupidez, que han dejado de usarse por haber adquirido connotaciones peyorativas en la lengua común.
Tabla 2
Características generales de la oligofrenia o deficiencia mental
1.Desarrollo pobre de las capacidades cognitivas (relacionadas con la corteza
cerebral), junto con un predominio de la afectividad y las tendencias básicas
(relacionadas con los núcleos neuronales subcorticales).
2.Dificultad para el aprendizaje, en especial de material abstracto, por lo que se
mantienen en un mundo de impresiones sensoriales y emocionales.
3.Algunos oligofrénicos poseen capacidades excepcionales en aspectos cognitivos particulares (aritmética, memoria) y en ciertas habilidades especiales de
conducta (de tipo mecánico) y meticulosidad.
Tabla 3
Niveles de retraso mental, según la CIE-10 de la OMS
F70.9
F71.9
F72.9
F73.9
Retraso mental leve (RML): CI entre 50 y 70.
Retraso mental moderado (RMM): CI entre 30 y 50.
Retraso mental grave (RMG): CI entre 20 y 30.
Retraso mental profundo (RMP): CI inferior a 20.
F70.9 El retraso mental leve (RML) es equivalente en líneas
generales a lo que se considera en la categoría pedagógica como
«educable». Este nivel incluye a la mayoría (alrededor del 85 %)
de los sujetos con deficiencia intelectual. La razón fundamental
de esa elevada proporción está en que los problemas orgánicos que
provocan el déficit intelectual profundo suelen ser tan graves que
causan la muerte de los afectados durante el embarazo o al poco
de nacer. Así pues, los deficientes mentales con más probabilidad
de supervivencia son los que tienen un retraso leve.
Psicopatología de la inteligencia
171
Las personas con RML suelen adquirir habilidades sociales y
comunicativas adecuadas durante la edad preescolar (0-5 años),
lo mismo que un buen desarrollo psicomotor, aunque con insuficiencias mínimas, por lo que se diferencian poco de los niños normales hasta edades posteriores, en las que se hace necesario poseer
cierta capacidad de inteligencia abstracta. Son más problemáticos
los niños con estigmas físicos asociados a su deficiencia mental,
como ocurre en el síndrome de Down: esas anomalías hacen más
visible en ellos el RML.
Con un buen apoyo escolar y familiar, los sujetos con RML
pueden lograr conocimientos académicos que les sitúan, al final de
su adolescencia, en el nivel de un sexto curso de enseñanza básica.
Durante su vida adulta logran adquirir habilidades sociales y
laborales adecuadas para tener una mínima autonomía, aunque
pueden necesitar algún tipo de supervisión, orientación y ayuda
en situaciones difíciles debidas a problemas sociales o económicos.
Contando con apoyos adecuados, las personas con RML acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad, bien de forma independiente o bien en establecimientos supervisados.
F71.9 El retraso mental moderado (RMM) equivale aproximadamente a la anticuada categoría pedagógica de «adiestrable», término que no es conveniente utilizar, pues implica erróneamente
que alguien con retraso mental moderado no puede beneficiarse
de programas educativos como lo hacen los niños con RML.
Este grupo constituye alrededor del 10 % de los casos de retraso mental. La mayoría de estos individuos adquieren ciertas habilidades de comunicación durante los primeros años de la niñez y se
benefician del adiestramiento en habilidades sociales y laborales,
pero es improbable que progresen más allá de un segundo grado
en materias escolares. Son capaces de aprender a trasladarse solos
por lugares familiares y pueden, con supervisión moderada, atender a su cuidado personal.
172
Psicopatología
Durante la adolescencia, tienen dificultades para reconocer las
convenciones sociales, por lo que pueden tener problemas en las
relaciones con otros muchachos o muchachas. En la vida adulta
son capaces de realizar trabajos no cualificados o semicualificados, siempre con supervisión, en talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Con la debida supervisión, se adaptan bien
a la vida en comunidad en instituciones.
F72.9 y F73.9 El grupo de personas con retraso mental grave (RMG) supone el 3-4 % de los individuos con retraso mental,
mientras que los niños con retraso mental profundo (RMP) son el
1-2 %. La mayoría de los individuos en estos dos niveles presenta una enfermedad neurológica identificable que explica su retraso
mental. Durante los primeros años de la infancia muestran claras alteraciones del funcionamiento psicomotor. Para que puedan lograr
un desarrollo adecuado requieren precisa de ayuda y supervisión
constantes de terceras personas en un ambiente altamente estructurado, así como de una relación individualizada con el educador.
El desarrollo motor, las habilidades para la comunicación y
el cuidado personal pueden mejorar mucho si se les somete a un
adiestramiento adecuado y continuo. Algunos de ellos llegan a
realizar tareas laborales simples en instituciones protegidas y con
estrecha supervisión.
b) Pseudooligofrenia
El prefijo pseudo procede de la palabra griega ψεῦδο (pseûdo), que significa ‘falso’. Afirma que el término al que precede
no es auténtico aunque se parezca mucho. Así pues, una pseu­
dooligofrenia es un trastorno parecido a la oligofrenia pero no es
tal, pues los sujetos así etiquetados, aunque se comporten como si
fuesen deficientes, tienen un cociente intelectual dentro del rango normal.
Psicopatología de la inteligencia
173
Los sujetos con pseudooligofrenia muestran un comportamiento muy similar al de los sujetos con oligofrenia, pero en ellos la
causa no es un déficit de la capacidad intelectual sino un déficit
en el funcionamiento de una inteligencia de nivel normal. Las dos
causas más frecuentes son: una situación emocional habitual muy
negativa y una falta de estimulación ambiental para la adquisición
de los aprendizajes propios de la edad (niños salvajes o con abandono educativo).
El síndrome de Down es la causa más frecuente de retraso mental congénito
Algunas circunstancias concretas que dan lugar a este trastorno son: educación ausente o inadecuada, escasa asistencia a la
escuela, pobre estimulación motivacional familiar, carencias de
cuidados y alimentación, sufrimiento continuado por abuso físico
y psíquico y carencia afectiva continuada. Todas estas situaciones
provocan en el sujeto un estado afectivo negativo muy arraigado
174
Psicopatología
que dificulta con mayor o menor intensidad el funcionamiento
intelectual.
2 Déficit intelectual tardío (después de los 18 años)
Se incluyen en este apartado los trastornos en los que el déficit
intelectual ocurre en la vida adulta, después de años de un funcionamiento intelectual normal.
Las causas que inducen este déficit actúan a través de una lesión de las estructuras cerebrales relacionadas con la función intelectual, especialmente la corteza cerebral frontal.
El déficit intelectual de estos trastornos se manifiesta con una
pérdida de las capacidades propias de un sujeto de inteligencia
normal. En la tabla 4 se señalan los criterios para el diagnóstico
de la demencia.
Tabla 4
Criterios para el diagnóstico del déficit intelectual adquirido
(demencia)
1)
Deterioro de la memoria: incapacidad de aprender información nueva o de
recordar información aprendida previamente.
2) Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia: incapacidad de entender y usar el lenguaje.
b)
Apraxia: deterioro de la capacidad de llevar a cabo actividades motoras,
a pesar de que la función motora está intacta.
c)
Agnosia: incapacidad de reconocer o identificar objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta.
d)
Alteración de la ejecución: incapacidad para la planificación, organización,
secuenciación y abstracción.
Algunos trastornos son permanentes y progresivos (la mayoría de las demencias), pero otros son temporales y más o menos
reversibles (algunas pocas demencias, las pseudodemencias y las
parademencias).
Psicopatología de la inteligencia
175
a) Demencia
Los sujetos con demencia presentan un déficit intelectual global, adquirido en la edad adulta y progresivo, que depende de una
lesión cerebral irreversible. La demencia suele iniciarse con un mal
funcionamiento de las facultades cognitivas que contribuyen a la
actividad normal de la inteligencia: memoria, atención, lenguaje.
La gravedad del deterioro de la capacidad intelectual en la demencia se evalúa midiendo, de una parte, la pérdida de los conocimientos adquiridos –que empieza por los de contenido abstracto y
acaba por los más concretos– y, de otra, la pérdida de las habilidades
aprendidas. Se vuelve a comprobar la relación entre la inteligencia y
el aprendizaje, como se aprecia en la deficiencia mental temprana.
Hay numerosas enfermedades que producen demencia. Las
más frecuentes son las de tipo degenerativo, que provocan la
muerte progresiva de neuronas (tablas 5, 6 y 7).
Tabla 5
Clasificación de las demencias por su frecuencia
1) Frecuentes:
Demencia de Alzheimer 50 %.
Demencia vascular o multiinfarto 20 %.
Mixta de Alzheimer y vascular 15 %.
2) Menos frecuentes 15 %:
Enfermedad de Parkinson.
Corea de Huntington.
Enfermedad de Pick.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Enfermedad de Wilson.
Encefalitis infecciosas.
Ligada a hidrocefalia.
Consecutiva a traumatismos craneales.
Enfermedades metabólicas y carenciales (sobre todo por carencia de vitaminas del grupo B).
176
Psicopatología
Tabla 6
Clasificación etiológica de las demencias
1) Trastornos neurológicos degenerativos:
Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, enfermedad de Parkinson,
corea de Huntington, enfermedad de Wilson, esclerosis lateral amiotrófica
(ELA), esclerosis múltiple (EM), demencia con cuerpos de Lewy.
2) Enfermedades vasculares:
Demencia multiinfarto o vascular, lupus eritematoso, enfermedades inflamatorias de los vasos, malformaciones arteriovenosas.
3) Trastornos metabólicos:
Anoxia cerebral, enfermedades del tiroides y paratiroides, uremia, enfermedades hepáticas, deficiencias vitamínicas, consumo crónico de drogas y tóxicos.
4) Tumores (benignos y malignos).
5) Traumas (púgiles, traumatismos craneales con hematoma subdural).
6) Psicosis crónicas (esquizofrenia).
7) Encefalitis infecciosas.
La demencia es consecuencia de la muerte masiva de neuronas cerebrales,
bien por problemas de riego (Demencia vascular), bien por degeneración cerebral,
y más frecuentes al aumentar la edad
Psicopatología de la inteligencia
177
Tabla 7
Demencias por infección cerebral
1) Infecciones bacterianas:
Agudas: Haemophilus influenzae, meningococo, neumococco.
Subagudas: brucelosis, encefalitis por estreptococos beta hemolítico del grupo A, leptospirosis, enfemedad de Lyme, sífilis terciaria o neurosífilis, tuberculosis, enfermedad de Whipple.
2) Infecciones por hongos:
Coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis, Candida albicans.
3) Infecciones por parásitos:
Cisticercosis, Plasmodium malariae (paludismo), toxoplasmosis.
4) Infecciones por priones:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob («enfermedad de las vacas locas»), insomnio familiar fatal, demencia de Kuru.
5) Infecciones por virus:
Arbovirus, coxsackievirus, citomegalovirus, enterovirus, virus de Epstein-Barr, flavivirus, virus del herpes simple, virus de la inmunodeficiencia humana,
virus de la gripe, virus de la coriomeningitis linfocítica, virus del sarampión,
virus de las paperas, papovavirus, poliovirus, virus de la rabia, virus de la
rubeola, togavirus.
b) Parademencias o dislogias (psicosis)
El prefijo para significa ‘próximo o cercano’. En el término
parademencia quiere significar una alteración de la función intelectual parecida a la demencia, sin serlo, pues no consiste en la
pérdida de la capacidad intelectual sino en su mal funcionamiento.
Los sujetos que padecen esta enfermedad se comportan como
las personas que han perdido el funcionamiento intelectual normal. Su pensamiento y la actuación carecen de lógica y de sentido
de lo esencial y lo real, que son funciones de la inteligencia. La
enfermedad más típica de la parademencia es la psicosis.
178
Psicopatología
En su fase aguda, la psicosis, impide el funcionamiento normal de la inteligencia pero sin que afecte a la capacidad intelectual,
que permanece intacta, como se ve al volver a funcionar con normalidad una vez superada la fase aguda.
c) Pseudodemencia
Se trata de un trastorno que se parece o simula una demencia
pero no lo es, pues en la pseudodemencia faltan tanto la pérdida
de la capacidad intelectual como la lesión permanente del cerebro,
que son rasgos esenciales de la demencia.
El trastorno que subyace bajo esta entidad no es una pérdida
permanente de la capacidad intelectual por lesión cerebral, sino un
intenso estado emocional negativo que impide su funcionamiento
normal. Se diferencia de las parademencias por la ausencia de vivencias delirantes.
Se presenta con mayor frecuencia en ancianos con depresión,
y también se manifiesta, aunque menos asiduamente, en gente joven con un trastorno disociativo (antigua histeria de disociación).
Tiene su origen en una situación emocional negativa que incide en
sujetos que poseen una personalidad vulnerable que se denomina
histriónica.
Otras entidades menos frecuentes que pueden producir una
pseudodemencia son: algunos trastornos obsesivo-compulsivos
graves, la neurosis de renta, la simulación (para conseguir evitar
ser considerados responsables de delitos), algunos trastornos de
personalidad (límite, esquizotípico) y el trastorno de estrés postraumático.
La pseudodemencia por simulación se denomina con el término técnico de facticia, pues los pacientes no aceptan que se les
etiquete de simuladores. Es un trastorno que se da con frecuencia
en delincuentes que esperan juicio y que tratan de parecer incom-
Psicopatología de la inteligencia
179
petentes por tener una locura. Se habla en tales casos de síndrome
de Ganser por haber sido descrito por el psiquiatra alemán Sigbert
Josef Maria Ganser en el año 1898.
A continuación se explica más detalladamente la pseudodemencia más frecuente, la causada por la depresión en los ancianos
que ya tienen cierto deterioro intelectual de base. Puede consultase
en la bibliografía el resto de los síndromes en los que se da este
trastorno.
La proporción de pseudodemencia en personas mayores de 65
años que padecen depresión oscila entre 5-20 %, aunque el 50 %
de los ancianos deprimidos presenta un deterioro cognitivo importante que no llega a cumplir los criterios diagnósticos de la
demencia. En algunos de estos casos, una vez recuperados de la
depresión y mejorada su capacidad cognitiva, se constata que están
iniciando una demencia degenerativa.
Como la pseudodemencia depresiva es curable con tratamiento antidepresivo, conviene, cuando se plantea una duda diagnóstica insalvable con la demencia, tratar al paciente con antidepresivos y, si el nivel cognitivo vuelve a ser el normal para su edad, se
confirma el diagnóstico de depresión del anciano; si no mejora,
se confirma el de demencia. A la ayuda diagnóstica que presta el
resultado de un tratamiento indicado para una de las posibilidades
etiológicas se denomina «diagnóstico ex-juvantibus».
Por otra parte, algunos pacientes con demencia pueden presentar en algún momento de su evolución síntomas de depresión
que producen un empeoramiento del deterioro cognitivo, que es
reversible con la toma de antidepresivos. Se han de prescribir entonces los antidepresivos que generan los menores efectos anticolinérgicos para obviar que empeore el defectuoso funcionamiento
del sistema colinérgico y, con ello, que se incrementen los síntomas
de demencia.
180
Psicopatología
d) Estupidez emocional
Este trastorno consiste en una incapacidad de la función intelectual, brusca y pasajera, en sujetos de capacidad intelectual intacta, causada por una emoción negativa tan intensa, que bloquea
mentalmente al sujeto. A este trastorno se le llama también estado
de shock emocional.
El comportamiento de estos sujetos es como el de los individuos con retraso mental severo, a los que antiguamente se designaba con el término estúpidos, de donde deriva el nombre de este
trastorno.
Con el paso del tiempo, la reacción emocional negativa va disminuyendo, y el sujeto va recuperando progresivamente el funcionamiento intelectual normal, aunque puede complicarse si aparece un cuadro depresivo como secuela de la causa que provocó el
impacto emocional.
Se debe tener en cuenta que si un sujeto sufre este trastorno
ante un acontecimiento negativo de una intensidad media-baja ha
de suponerse que es una persona muy sensible emocionalmente,
que tendría que adquirir un mejor control emocional para no sufrir con frecuencia este trastorno.
9
Psicopatología de la conciencia
9.1. Concepto y tipos de conciencia
9.2. Grados del estar consciente
9.3. Perturbaciones de la lucidez de conciencia
9.4. Alteraciones de la conciencia corporal
9.5. Alteraciones de la conciencia del yo personal
9.6. Alteraciones de la conciencia del mundo y de la experiencia del
espacio y del tiempo
9.1. Concepto y tipos de conciencia
La conciencia es la función introspectiva humana que permite
darse cuenta de las propias vivencias, concienciarlas. Ser consciente es darse cuenta de algo, lo cual requiere encontrarse en estado
de vigilia (despierto) y centrar la atención en ese algo. El estado
de vigilia depende de que el cerebro esté activado por las neuronas encargadas de hacerlo, que forman el llamado sistema reticular
activador ascendente (SRAA), situado en el tronco del encéfalo.
Este sistema activador está contrapesado y en equilibrio con un
sistema inhibidor cerebral, que es el sistema GABA (acrónimo de
gamma-aminobutírico ácido), formado por neuronas dispersas por
el cerebro. Las alteraciones de la conciencia pueden producirse a
causa de una alteración de esos sistemas cerebrales (activador e
inhibidor) por efecto de factores orgánicos o psicógenos.
Según cuál sea el objeto al que se presta atención se distinguen
varios tipos de conciencia (Tabla 1).
Cada uno de estos tipos de conciencia puede alterarse y producir diferentes trastornos de conciencia, de los que se trata a continuación (Tabla 2). Hay algunas enfermedades que ocasionan una
182
Psicopatología
afectación global de la conciencia, y en ellas se dan conjuntamente
todos estos trastornos de conciencia.
Tabla 1
Tipos de conciencia
1.Conciencia corporal: hace referencia a las vivencias originadas en el cuerpo.
2.Conciencia del yo personal: hace referencia a las vivencias que surgen de la
intimidad individual.
3.Conciencia del mundo y de la experiencia del tiempo y del espacio: hace referencia a las vivencias originadas por los estímulos del entorno material y espacial
y por el transcurso del tiempo.
Tabla 2
Clasificación de los trastornos de la conciencia
1. Alteraciones de la conciencia corporal.
2. Alteraciones de la conciencia del yo personal.
3. Alteraciones de la conciencia del mundo y de la experiencia del espacio y del
tiempo.
9.2. Niveles normales y patológicos de conciencia
El nivel de conciencia guarda relación con la intensidad de la
conciencia que el sujeto tiene en cada momento de su vida. Los
diversos niveles de conciencia dependen del grado de atención que
se presta a la vivencia que aparece en la conciencia, el cual varía en
función de las características del objeto y del sujeto que es consciente.
Determinados objetos llaman mucho la atención a la mayoría
de las personas, bien por producir mucho agrado o, por el contrario, mucho sufrimiento.
Psicopatología de la conciencia
183
Por otra parte, hay sujetos con mucha capacidad de concentrar
su atención en las cosas. Otros, en cambio, tienen una gran facilidad para distraerse, por lo que dejan pronto de ser conscientes de
lo que atienden. En general, una persona cansada o con sueño, o a
la que algo no le interesa o no lo entiende, dejará pronto de prestar
atención y de ser consciente.
Se explican a continuación los diferentes niveles de conciencia.
Unos son normales o fisiológicos; y otros, anormales o patológicos. Cada uno de estos estados de conciencia se identifica con un
nombre propio.
a) Niveles normales de conciencia
Son los niveles de conciencia que se dan en todas las personas,
según la diferente intensidad de la atención que se presta a las vivencias de la conciencia. De mayor a menor se denominan: alerta,
vigilia, relajamiento (relax), somnolencia, sueño. En el sueño también se aprecia una gradación de intensidad, que distingue entre el
sueño ligero, el profundo y el paradójico o MOR (de movimientos
oculares rápidos).
• El estado de alerta es el grado mayor de conciencia y se presenta cuando la vivencia consciente es de gran interés para el sujeto. Supone una atención máxima y se acompaña de gran tensión
mental, que consume mucha energía cerebral; por eso, solo puede
mantenerse durante un periodo corto de tiempo. Dependiendo
del entrenamiento del sujeto y de su nivel de energía vital, puede
llegar a durar un máximo de dos horas. A partir de ese tiempo la
atención empieza a decrecer rápidamente y sobrevienen distracciones con una frecuencia cada vez mayor; se puede volver, sin
embargo, al estado de alerta si se descansa cierto tiempo.
• El estado de vigilia es un estado de conciencia en el que la
atención es de intensidad media; no hay en él un especial interés
184
Psicopatología
por las vivencias de la conciencia, pues son rutinarias. Este nivel
consume poca energía cerebral, y el sujeto mantiene una tensión
mental media. Es el estado de conciencia en el que se pasa gran
parte del horario diurno.
• En el estado de relajación la atención es baja, y reducida a
ciertas vivencias agradables, que se acompañan de escasa tensión
mental y física, y de un consumo bajo de energía cerebral y corporal. En este estado se descansa de la tensión que se genera en los
estados de vigilia y alerta. Es fácil pasar del estado de relajación al
de somnolencia, y, si se tiene sueño, es a veces imposible evitar ese
paso. En cambio, si por la situación ambiental o por la manera de
ser, no se puede dejar de estar alerta o vigilante, cuesta relajarse y
pasar al sueño: surge al insomnio.
• El estado de somnolencia es el estado previo al sueño. En este
estado, el nivel de conciencia es muy bajo y apenas se presta atención a las vivencias, porque carecen de interés para el sujeto; pero
la atención se puede recuperar enseguida si aparecen estímulos
novedosos. En este nivel, el consumo de energía es mínimo, pues
el tono cerebral y físico es bajo, y en él se descansa mucho, pero
menos que en el sueño. La somnolencia es el paso necesario para el
sueño, salvo en los sujetos que padecen narcolepsia, la cual consiste
en la repetición de bruscos ataques de sueño durante el día, en los
que se pasa directamente de la vigilia al sueño.
• El sueño es un estado de ausencia de conciencia en el que no
se pueden adquirir o aprender experiencias nuevas. En el capítulo
de la psicopatología del sueño se verán con detalle las fases y alteraciones del sueño. En el sueño el consumo de energía es mínimo,
y el organismo recupera la energía consumida durante las horas de
vigilia. Es un estado de suma importancia para mantener el equilibrio mental. En la mayoría de las enfermedades psíquicas hay
una alteración del sueño, y cuando mejora la enfermedad, mejora
el sueño.
Psicopatología de la conciencia
185
b) Niveles de pérdida patológica o no fisiológica de la conciencia
La conciencia se pierde cuando algún factor externo o interno
al sujeto produce una alteración considerable del funcionamiento
normal del cerebro. Las causas concretas son variadas. Algunos
ejemplos son la anestesia utilizada para realizar las intervenciones
quirúrgicas o exploraciones, el consumo de sustancias sedantes,
la disminución intensa de oxígeno o de glucosa en la sangre, las
alteraciones electrolíticas del medio interno, las encefalitis, traumatismos craneoencefálicos, crisis convulsivas, accidentes cerebrovasculares, edema cerebral y tumores intracraneales.
La profundidad de la pérdida de la conciencia tiene relación
con la intensidad de la causa que la provoca, y se puede medir por
la respuesta del sujeto a ciertos estímulos que producen reflejos
motores dependientes del tronco del encéfalo, que es la estructura
cerebral que conecta los hemisferios cerebrales con la médula espinal.
En las situaciones de emergencia, se emplea, para orientar la
actuación médica ante un sujeto con pérdida de conciencia, una
escala de medición de la profundidad de la inconsciencia denominada escala de coma de Glasgow. Fue elaborada por Bryan Jennet y
Graham Teasdale en 1974 y mide los reflejos oculares y motores
y la capacidad de comunicación verbal. La puntuación mínima
es tres, que corresponde a un coma profundo, y la puntuación
máxima es quince, que corresponde a una persona sana y lúcida.
Por debajo de nueve puntos la lesión cerebral que causa el coma es
grave (Tabla 3).
Según el nivel de inconsciencia se distinguen varios estados,
que se etiquetan con nombres diferentes según su profundidad.
Son, de menor a mayor: desvanecimiento, coma superficial, coma
profundo, coma prolongado (estado vegetativo), muerte cerebral
(muerte).
186
Psicopatología
Tabla 3
Escala de coma de Glasgow
Apertura
ocular
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
Espontánea
4
Orientada
5
Obedece órdenes de movimiento
6
Al llamado
3
Confusa
4
Localizada estímulos dolorosos
5
Al dolor
2
Inapropiada
3
Retira miembro ante estímulos dolorosos
4
Ausente
1
Incomprensible
2
Respuesta de flexión anormal de
las extremidades: decorticación
3
1
Respuesta de extensión anormal de
las extremidades: descerebración
2
Ausencia de respuesta motora
1
• Un desvanecimiento es un estado de inconsciencia producido
por una alteración fisiológica cerebral reversible, por ejemplo una
lipotimia (el llamado mareo en el lenguaje común) debida a un
descenso de la tensión arterial o a una bajada de la glucosa en sangre. Este término tiene también un significado general, que es el
de una pérdida de conciencia, con independencia de su gravedad
o reversibilidad.
• El estado de coma es una pérdida más grave de la conciencia
causada de ordinario por una lesión cerebral grave. Se caracteriza
por la ausencia de capacidad de relación con el entorno, aunque
con conservación de las funciones vegetativas que mantienen la
vida biológica. Según la profundidad de la inconsciencia, se distinguen varios niveles de coma que reflejan la gravedad de la lesión
cerebral (Tabla 4). Además, el coma puede ser reversible, irreversible (estado vegetativo permanente) y mortal. En este último, se detectan los signos de la muerte cerebral, que es sinónimo de muerte
de la persona y permite la extracción de órganos para trasplantes.
187
Psicopatología de la conciencia
Tabla 4
Niveles de coma
•Primer grado: reacción selectiva al dolor, movimiento de pupilas inalterado,
movimiento de los ojos en respuesta a estímulos del órgano del equilibrio
(reflejo vestíbulo ocular).
•Segundo grado: reacción desordenada al dolor, movimiento en masa, ojos
que bizquean al estimular el sistema vestibular (reflejo vestíbulo ocular con
movimiento divergente de los ojos).
•Tercer grado: sin respuesta defensiva a los estímulos dolorosos, solo reflejos
fugaces, falta el reflejo vestíbulo ocular, reacción pupilar debilitada.
•Cuarto grado: sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, ausencia de los
demás reflejos de protección.
Las personas en estado de coma
pueden necesitar ayuda mecánica para respirar
9.3. Perturbaciones de la lucidez de conciencia
Se incluyen en este apartado los trastornos de la conciencia en
los que el sujeto está consciente pero con una disminución de la
claridad de consciencia.
188
Psicopatología
Existen varias clasificaciones de estos trastornos porque no se
ha logrado un acuerdo unánime sobre su número ni sobre cómo
denominarlos y definirlos. A continuación se exponen los más frecuentes (Tabla 5).
Tabla 5
Trastornos de la lucidez de la conciencia
1.
2.
3.
4.
5.
Obnubilación, onirismo, estado confusional (delirium).
Estado crepuscular.
Hipnósis, sonambulismo, narcosis.
Estado de estupor.
Ensoñación.
1. Obnubilación, onirismo, estado confusional (delirium)
Se trata de tres estados especiales de conciencia con un cierto
parecido entre sí, pero con algunas diferencias que obligan a designarlos con nombres diferentes.
• Obnubilación: significa embotamiento o torpeza mental. Se
trata de un estado de reducción aguda de la conciencia, de intensidad leve o moderada. El paciente que se encuentra en este estado
presenta una capacidad disminuida de funcionamiento y precisión
en todas sus capacidades psíquicas, que se manifiesta en una dificultad de atención, en una percepción confusa que entorpece la
identificación de los objetos (pérdida del sentido de la realidad),
lentitud de pensamiento y además con comprensión incompleta,
dificultad para recordar y escasa capacidad de iniciativa y de planificación de la acción.
• Onirismo: es un estado de obnubilación al que se añaden
alucinaciones (sobre todo visuales, menos frecuentes táctiles y raramente auditivas), y también delirio onírico, por la interpretación
que el sujeto hace de esas alucinaciones. Es un estado parecido
Psicopatología de la conciencia
189
al del sueño pero estando despierto. Aparece con frecuencia en
los estados febriles (con fiebre por encima de los 40 ºC), en el
consumo de alucinógenos, en el alcoholismo crónico (alucinosis
alcohólica) y en algunas intoxicaciones.
• Estado confusional: es un estado agudo de obnubilación en
el que se mezclan y confunden percepciones reales e imágenes alucinatorias y de la fantasía. El paciente presenta también fluctuaciones frecuentes del nivel de conciencia, está desorientado, confuso y agitado. La causa más frecuente es una afectación grave del
funcionamiento cerebral que se llama también delirium. Suele ser
reversible con tratamiento pero tiene un elevado riesgo de mortalidad si no se trata pronto y bien.
2. Estado crepuscular
Es un estado especial de la conciencia en el que se presta atención a algunos aspectos de la realidad, pero no a otros.
Las crisis disociativas o histéricas
son una causa frecuente del estado crepuscular
Se trata de un estrechamiento del campo de la conciencia producido al enfocar con gran intensidad la atención en objetos aisla-
190
Psicopatología
dos, o en un pequeño grupo de objetos, que producen una intensa
reacción emocional (ira, pánico, pasión). Por esta razón, se deja de
prestar atención al resto de la realidad, que se percibe desenfocada
y sin relieve. Al salir de este estado, el sujeto presenta amnesia de
lo vivido. Su comportamiento mientras dura el estado crepuscular
es parecido al de un autómata o un sonámbulo.
Este trastorno ocurre en los arrebatos emocionales o pasionales
de individuos con escaso control emocional. Se corresponde con lo
que, en el ámbito jurídico, se ha denominado enajenación mental
transitoria. Se da también en ciertos trastornos disociativos, en especial en la fuga psicógena; y en las crisis epilépticas psicomotoras.
3. Hipnosis, sonambulismo, narcosis
Son otros tres estados especiales de disminución de la conciencia, parecidos al estado crepuscular, pues, en ellos, los sujetos se
comportan también como autómatas y sufren amnesia de lo vivido durante dicho estado. La diferencia estriba en que no se producen por un estado emocional intenso sino por causas distintas.
• Hipnosis: se trata de un estado especial de conciencia, caracterizado por una reducción de la percepción del mundo exterior y
una elevada sensibilidad a la sugestión, que lleva al sujeto a obedecer órdenes durante el estado de hipnosis y, a veces, también una
vez finalizado. Por esta razón se ha empleado como terapia para el
abandono de conductas adictivas (por ejemplo contra el tabaquismo) y de otras conductas negativas y para facilitar el recuerdo de
sucesos que no se pueden recordar en estado de vigilia por su componente emocional negativo. Durante la hipnosis, se mantiene la
actividad eléctrica cerebral normal propia de la vigilia.
• Sonambulismo: es un estado de conciencia parecido a la hipnosis que se presenta durante el sueño. Es más frecuente durante
la niñez. Su causa es desconocida, aunque es posible una base ge-
Psicopatología de la conciencia
191
nética. Carece de significación patológica. Se comentará con más
detalle en el capítulo sobre la Psicopatología del sueño.
• Narcosis: es un estado especial de conciencia, parecido a la
hipnosis, que es inducido usando sedantes cerebrales como los barbitúricos o las benzodiazepinas de elevada potencia y acción rápida.
Como en el caso de la hipnosis, en la narcosis el sujeto es muy
sensible a la sugestión, de modo que obedece y cumple lo que se le
ordena. Por esta razón, se ha utilizado para obtener información de
las personas que no pueden o no quieren aportarla. Las sustancias
usadas en estos casos han sido denominadas «drogas de la verdad».
Un estado similar puede ocurrir, de modo involuntario, bajo el
efecto de sustancias utilizadas en anestesia, sobre todo al inicio y al
final del acto anestésico. En esas situaciones el sujeto puede contar
cosas personales o íntimas sin que nadie se lo pida, pues en esos
momentos su control sobre la mente es escaso. Se ha de recordar
que la información revelada en esas situaciones está protegida por
el secreto médico.
El estado hipnótico es un estado especial de conciencia
en el que el sujeto es muy influenciable o sugestionable
4. Estado de estupor
Es un estado de conciencia en el que, debido al fuerte impacto
emocional de alguna experiencia vital, se produce una reducción
192
Psicopatología
notable de la actividad mental y física, y de la respuesta a los estímulos.
El sujeto presenta una reducción notable o, incluso, supresión
tanto de los movimientos espontáneos como de la reactividad a los
estímulos ambientales. Este cuadro se acompaña de mutismo más
o menos absoluto. El paciente puede dejar de comer y presentar incontinencia de esfínteres. La intensidad de estos síntomas depende
de la intensidad del estado de estupor, que depende de la fuerza de
la vivencia emocional sufrida.
El estado de estupor puede darse en diferentes situaciones: depresión melancólica (inhibida), esquizofrenia catatónica, algunas
formas de epilepsia, psicosis agudas orgánicas, trastornos disociativos y casos de intenso shock emocional.
5. Estado de agitación psicomotriz
Es un estado de estrechamiento de la conciencia, semejante al
crepuscular pero con la diferencia de presentar un notable incremento de los movimientos espontáneos y reactivos a los estímulos, manifestado en forma de inquietud y agitación psicomotriz, que en el
lenguaje se expresa en la denominada logorrea, un hablar sin parar.
Este trastorno está causado por un estado emocional muy intenso y patológico, generalmente de angustia o de euforia, que puede
darse en una demencia agitada, en una fase maniaca con agitación,
en las psicosis tóxicas y orgánicas, en la fase de agitación de la esquizofrenia catatónica, en la psicosis epiléptica, en ciertas crisis histéricas o trastornos disociativos con agitación, o en la fase de recuperación de una crisis de pánico reactivo a algún drama personal.
6. Ensoñación
Es un estado especial de conciencia en el que el sujeto dirige
toda su atención a sus propias fantasías por la fuerte repercusión
Psicopatología de la conciencia
193
emocional, generalmente positiva, que le proporcionan. Por esta
razón, su conciencia del mundo real se vuelve turbia o desenfocada.
En el lenguaje común a este estado se le denomina soñar despierto. Suele estar impulsado ya por la necesidad de evadirse de
una realidad monótona y aburrida que hace sentirse mal, o por un
fuerte anhelo de sentirse bien en ese momento. Es más frecuente
en personas con baja tolerancia a la frustración y suele producir
inadaptación a la realidad.
En el estado de ensoñación, o «soñar despierto», la conciencia
está focalizada en las fantasía y no en la realidad
9.4. Alteraciones de la conciencia corporal
La conciencia del propio cuerpo se desarrolla poco a poco desde el inicio de la vida, mediante un largo proceso de exploración
táctil y visual. El producto final de ese proceso es una imagen
corporal que permite al sujeto reconocer qué parte de su cuerpo
siente estímulos negativos o positivos y poder así actuar para evitar
o promover esas sensaciones, y contribuirá también a configurar
la identidad del yo.
194
Psicopatología
La conciencia de la superficie corporal es más fina y detallada que la conciencia de los órganos internos, pues la información
sensorial de la piel es más específica que la de aquellos. Por esta
razón, saber que nos pica el dedo gordo del pie o que tenemos frío
en las orejas es más fácil que localizar las molestias digestivas en
un determinada parte del aparato digestivo: estómago, intestino
o hígado.
El nivel de conciencia corporal varía con la situación fisiológica
del cuerpo. Ese nivel aumenta cuando el cuerpo sufre alguna necesidad (hambre, sed, cansancio, necesidad de evacuar), o cuando
siente síntomas de una enfermedad (dolor, picor, fiebre). También
aumenta cuando nota sensaciones muy agradables o placenteras,
aunque si estas se repiten con frecuencia o son muy duraderas, la
intensidad de su conciencia disminuye por el proceso de habituación. En cambio, cuando las sensaciones corporales son negativas
se pueden producir dos fenómenos de signo opuesto dependiendo
de la personalidad de quien las siente: la habituación, con una disminución de la intensidad de conciencia; y la sensibilización, que
produce un aumento de esa intensidad.
Por esta estrecha relación entre fisiología y conciencia corporal, se ha llegado a definir el estado de salud física o bienestar corporal como «ausencia de conciencia corporal», como «el silencio
del cuerpo», pues solo suele tomarse conciencia del cuerpo cuando
este enferma o siente alguna carencia o necesidad fisiológica: así
reclama la atención del sujeto para que tome las medidas necesarias para su solución y poder mantener la vida y el bienestar.
Esta relación entre el funcionamiento del cuerpo y la conciencia corporal tiene una versión positiva, que es el bienestar mental
que acompaña a ciertos estados corporales, como los que siguen al
sueño reparador, al relax físico y al ejercicio físico regular. Un proverbio latino, Mens sana in corpore sano, expresa bien esa relación
positiva y explica la gran difusión que, en las últimas décadas, han
Psicopatología de la conciencia
195
alcanzado tanto las técnicas de relajación física para combatir la
ansiedad psíquica como el ejercicio físico como vía de mejorar la
calidad de vida física y mental, e incluso la cosmética y el adorno
corporal para sentirse bien con uno mismo.
Justamente esa misma relación preside causalmente los trastornos y las enfermedades de la conciencia corporal que abreviadamente se exponen a continuación (Tabla 6).
Tabla 6
Alteraciones de la conciencia corporal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Somatoagnosia o pérdida de la conciencia corporal.
Miembro fantasma.
Vivencias anormales de la posición del cuerpo.
Vivencias de transformación del cuerpo.
Vivencias corporales impuestas.
Autoscopia.
Dismorfofobia.
Síndrome de Cotard.
1. Somatoagnosia o pérdida de la conciencia corporal
El término somatoagnosia está formado por dos raíces griegas:
somatos, que significa ‘cuerpo’; y agnosis, que puede traducirse
por desconocimiento. Así pues, literalmente significa ‘desconocimiento del cuerp’ o ‘o pérdida de la conciencia del cuerpo’, que
puede ser total o parcial, según la gravedad de la enfermedad que
la causa.
Este trastorno suele estar causado por lesiones del cerebro, tanto focales como difusas. Las lesiones focales se deben a la afectación de las neuronas de un área pequeña del cerebro, que es el foco
de la alteración de la conciencia. Las lesiones difusas obedecen a
una afectación global del cerebro.
196
Psicopatología
Los tumores y los trastornos vasculares (hemorragias o trombosis) son la enfermedades que con más frecuencia producen lesiones focales que causan la somatognosia, pues provocan la muerte de
neuronas o lesionan las vías de conexión interneuronales encargadas del reconocimiento de las diferentes partes del cuerpo.
Las enfermedades en las que se da una lesión difusa del cerebro
son las demencias; en ellas se produce la muerte progresiva de neuronas de la práctica totalidad de la corteza cerebral. Las demencias
se acompañan de una pérdida del reconocimiento o conciencia del
propio cuerpo que progresa a medida que progresa la enfermedad,
y en sentido inverso a su adquisición durante la infancia.
2. Miembro fantasma
Este fenómeno consiste en la conciencia de seguir teniendo un
miembro del cuerpo que se ha perdido.
Los cambios ordinarios de la morfología corporal se acompañan de las correspondientes modificaciones de la imagen o conciencia que se tiene del cuerpo, lo que permite reconocerlo como
propio en cada momento de la vida. Cuando la modificación
corporal es grande y brusca, se da un desfase temporal entre la
realidad objetiva y la modificación de la imagen mental que nos
formamos de ella, por lo que, durante un tiempo, el sujeto se siente
extraño con su cuerpo. Es algo semejante a la sensación de novedad que acompaña al estreno de una prenda de vestir o de un
nuevo adorno corporal. En estos casos, el cambio de apariencia
corporal llama la atención, y es muy frecuente observar la nueva
apariencia, hasta que se asimila el cambio y se deja de ser consciente de esa novedad.
El fenómeno del miembro fantasma es una consecuencia del
desfase que obra tras la amputación de una de sus extremidades,
entre la modificación corporal y la de la conciencia del propio
Psicopatología de la conciencia
197
cuerpo. El sujeto tiene la conciencia de seguir teniendo dicho
miembro, pues recibe sensaciones que proceden de él. Es como si
fuese invisible pero existente: es un «miembro fantasma». Con el
paso del tiempo se reorganiza la imagen mental del cuerpo, así, y
esas sensaciones se localizarán en el muñón del miembro amputado y el fenómeno desaparece.
Algunos autores hablan de un fenómeno de signo opuesto al
anterior. Se trata de la conciencia de un «miembro fantasma negativo». En este caso, el sujeto sigue teniendo el cuerpo intacto pero
con la conciencia de que le falta un miembro. Este fenómeno ocurre en situaciones de relajación muy profunda, en las que se dejan
de captar sensaciones de las partes de cuerpo sin tono muscular.
Es un fenómeno parecido al que le ocurre a una persona cuando
se despierta a media noche con la sensación de haber perdido un
brazo porque el nervio cubital ha sido comprimido por una mala
postura durante el sueño: el brazo está como anestesiado, no se
siente ni se puede mover durante un tiempo.
3. Vivencias anormales de la posición del cuerpo
Es un trastorno de la conciencia corporal en el que el sujeto tiene conciencia de cambios corporales irreales. Se debe a un
trastorno de la percepción del propio cuerpo, ya mencionado en
el capítulo de la psicopatología de la percepción, que está causado
por un trastorno grave de la afectividad o del pensamiento capaz
de producir vivencias delirantes y alucinatorias en las que el sujeto
tiene la convicción de que algo es real cuando en definitiva es
falso.
Este trastorno brota cuando la percepción delirante y alucinatoria versa sobre el propio cuerpo. El sujeto percibe que su organismo crece, o que se vuelve más fuerte, torpe o pesado; o que la
cabeza o los miembros están hinchados, se hacen más grandes o
198
Psicopatología
más pequeños, o que se retuercen. Estas vivencias se denominan
también alucinaciones cenestésicas.
4. Vivencia de trasformación del cuerpo
Es un fenómeno parecido al anterior porque los sujetos también
tienen conciencia de cambios corporales irreales, que se acompaña
de un sentimiento de extrañeza de la totalidad del propio cuerpo.
La alteraciones de la conciencia corporal, que depende de su representación en las áreas
cerebrales de reconocimiento corporal, son una causa de despersonalización
Es típica de los pacientes con esquizofrenia. Suele darse al inicio de la fase aguda y se manifiesta en forma de un cambio en la
conciencia de la apariencia física al mirarse al espejo, lo cual les
lleva a pasar largos ratos mirándose, pues no se reconocen y se
sienten ajenos a sí mismos.
Esta vivencia de trasformación física y de extrañeza con uno
mismo se denomina también despersonalización o pérdida de la
propia identidad, que con el tiempo puede derivar hacia la adopción de una nueva personalidad, muy distinta a la propia y relacio-
Psicopatología de la conciencia
199
nada con la vivencia delirante. Esta vivencia desaparece al terminar la fase aguda psicótica.
Conviene señalar aquí que hay dos formas de despersonalización: una, por alteración de la conciencia de la propia corporalidad; y la otra, por alteración de la conciencia de la propia manera de ser psíquica. Esta última, que deriva de la alteración de la
conciencia del yo personal interno y que es la forma genuina de
despersonalización, se expone en el apartado siguiente.
5. Vivencias corporales impuestas
En este trastorno el sujeto sufre una alteración de la conciencia
por el que no se percibe como protagonista de los movimientos
del propio cuerpo, sino que piensa que alguien o algo le obliga a
realizar ciertos movimientos y a adoptar ciertas posturas.
Es un fenómeno poco frecuente y se da casi exclusivamente
durante la fase aguda de una psicosis con delirio de influencia y
paranoide, en especial en la esquizofrenia.
6. Autoscopia
Consiste en la observación visual de sí mismo desde fuera. Con
el término autoscopia, reunión de autós (‘uno mismo’) y scopein
(‘observar’) se designa este fenómeno, raro e inexplicado, que se da
en algunas situaciones en las que el cerebro sufre una disfunción.
Se ha descrito con alguna frecuencia en los sujetos que han
sufrido una parada cardiaca con pérdida de conciencia por falta
de riego cerebral que, al recuperar la conciencia gracias a las maniobras de reanimación, se ven como «desde fuera» a sí mismos y
a las personas que le están reanimando, generalmente desde un
nivel elevado.
También se ha observado en un paciente que al recibir un fuerte golpe en la cabeza se vio a sí mismo desde fuera caído en el suelo
200
Psicopatología
y comentó que le había sorprendido verse lo calvo que estaba en
la parte posterior de la cabeza, que no solía ver al mirarse en el
espejo.
Se desconoce el mecanismo neurofisiológico que produce este
fenómeno perceptivo, que no se relaciona con una enfermedad
mental ni tiene relevancia clínica.
7. Dismorfofobia
Se trata de una distorsión de la conciencia corporal que produce intensa vergüenza y malestar y que en algunos casos puede
llegar a ser delirante. El sujeto que la padece tiene la conciencia de
que algunas partes de su cuerpo son feas, deformes o sin armonía,
cuando en realidad su cuerpo es objetivamente normal.
Es un fenómeno distinto, aunque parecido, al de los sujetos
que, teniendo una deformación leve de alguna parte de su cuerpo
(nariz larga, orejas de soplillo, manos grandes), se obsesionan con
esa parte de su cuerpo y por ese motivo exageran ese defecto y
sufren gran malestar.
Es un trastorno relativamente frecuente, que acarrea gran
sufrimiento psíquico y un considerable retraimiento social. Un
ejemplo asiduo es el de las pacientes con anorexia nerviosa que se
ven gordas a pesar de estar muy delgadas.
La dismorfofobia no mejora cuando se modifica quirúrgicamente la estética de la parte del cuerpo rechazada, pues para esos
pacientes ningún arreglo es satisfactorio, o, en caso contrario, trasladan a otra parte el rechazo, y así sucesivamente. En cambio, en
los sujetos acomplejados y obsesionados con una parte del cuerpo
realmente deformada sí mejoran mucho tras la cirugía correctora.
La dismorfofobia suele ser temporal y se relaciona con una
situación afectiva negativa del sujeto (depresión), que distorsiona la percepción de la realidad propia y ajena. Es frecuente en la
Psicopatología de la conciencia
201
adolescencia, una etapa de la vida en la que, por inseguridad o
sentimientos de inferioridad, se dan con frecuencia episodios de
ánimo bajo. Por eso, algunos adolescentes se ven a sí mismos con
muchos y grandes defectos físicos o psíquicos, que desaparecen a
medida que van madurando.
También puede darse dismorfofobia durante la fase aguda de
una psicosis con delirio somático. Desaparece al mejorar con el
tratamiento. Algunas formas de dismorfofobia persistente son
poco frecuentes y se deben a un trastorno delirante persistente de
tipo somático.
8. Síndrome de Cotard
Este trastorno consiste en la conciencia de que el cuerpo ha
perdido su condición normal y está vacío, o que la cabeza está
llena de serrín, o que los órganos internos se deshacen.
Es un trastorno poco frecuente que se da en las depresiones
graves (melancólicas), en las que los pacientes tienen una visión
muy negativa de sí mismos que suele llegar a un delirio de culpa
y por ello a pensar que la descomposición de su propio cuerpo, su
muerte y hasta su condenación eterna son un castigo merecido.
Por eso, estos pacientes con frecuencia afirman que están muertos
o condenados, o que ya no existen.
Este síndrome, descrito en 1880 por el neurólogo francés Jules
Cotard, se llama también delirio de negación de órganos o delirio
nihilista (el cuerpo se deshace y pasa a ser nada).
9.5. Alteraciones de la conciencia del Yo personal
Desde la niñez toda persona va construyendo una imagen
mental de sí misma, formada por diversos elementos: gustos, ilu-
202
Psicopatología
siones, habilidades, defectos, preferencias, ideales, creencias, temores, amores, deseos…
La profundidad del conocimiento de sí mismo varía de unas
personas a otras y depende del interés hacia los demás que cada
cual tenga en comparación con el interés y el grado de amor que
uno se tiene a sí mismo; en otras palabras: depende de la inclinación temperamental a vivir dentro de sí mismo (introversión) o fuera de sí mismo (extroversión). También depende del estado interior
habitual, que, si es positivo, no le reclama a uno especial atención
y permite poner el foco de interés fuera de uno mismo; pero que
si es negativo, absorbe toda la atención para intentar modificarlo.
Los trastornos de la conciencia del yo no se relacionan con el
grado de autoconocimiento. Pueden darse en todo tipo de personas. Algunos de ellos acompañan y se relacionan con los de la conciencia corporal, pues es frecuente que se den juntos en la misma
enfermedad y, por lo tanto, en el mismo sujeto (Tabla 7).
Tabla 7
Alteraciones de la conciencia del yo personal
1.Alteraciones de la conciencia de la existencia.
2.Alteraciones de la conciencia del yo como diferente de los otros y del mundo
exterior.
3. Alteraciones de la conciencia de la identidad del yo.
4. Alteraciones de la conciencia de la unidad del yo.
5. Alteraciones de la conciencia de la «actividad» propia del yo.
6. Despersonalización.
1. Alteraciones de la conciencia de la existencia
El sujeto que padece este trastorno está convencido de su
inexistencia personal, de que carece de vida en lo orgánico y en
lo anímico, de que está muerto en vida. Se trata de una interpre-
Psicopatología de la conciencia
203
tación delirante del intenso cambio interior que percibe dentro
de sí, y de sentirse tan distinto, que piensa que su ser anterior ha
desaparecido, ha muerto, y el actual es un cadáver, un ánima que
vaga por el mundo.
La explicación que el sujeto da de su inexistencia es también
delirante, pues la atribuye a un castigo por ser culpable de sus malas acciones. Suele ocurrir en una persona que padece una depresión tan grave, que le causa un delirio de culpa y que es nihilista.
Es un síntoma más del síndrome de Cotard.
2. Alteraciones de la conciencia del yo como diferente
de los otros y del mundo exterior
No es fácil determinar a qué edad el niño distingue entre sí
mismo y los demás, porque todos los aprendizajes son progresivos
y no existen claras líneas ni de su principio ni de su fin, ni de sus
etapas intermedias.
Algunos autores afirman que los niños manifiestan por primera vez la conciencia de la distinción entre el yo y los demás en
la primera etapa del «no», que ocurre alrededor de los tres años.
En esta etapa, al negarse a lo que se les pide, tratan de afirmar su
yo en oposición al yo de los demás. Cada individuo, durante toda
su vida, trata de ser como quiere ser en su apariencia externa y en
su mundo interior, de modo que, como consecuencia de este objetivo, presenta, en estos dos campos, una rebeldía natural ante las
imposiciones de los demás. Esta rebeldía vuelve a ser intensa en la
segunda etapa del «no», que es la adolescencia.
Los individuos con este trastorno pierden o presentan dudas
sobre esta diferencia entre su propio yo y el de los demás. Hay tres
formas de trastornos de este tipo, que se explican brevemente en
la Tabla 8: el éxtasis, el transitivismo y la experiencia de participación en la intimidad de las cosas o de los demás.
204
Psicopatología
Tabla 8
Alteraciones de la conciencia del yo
como diferente de los otros y del mundo
1.Éxtasis: es un fenómeno en el que el sujeto tiene una intensísima conciencia
de «algo» que le lleva a dejar de ser consciente de sí mismo. El motivo es la
intensa emoción positiva que produce ese «algo» extasiante y que reclama
toda la atención del sujeto extasiado. Se da con más frecuencia en sujetos
con una gran sensibilidad estética o espiritual, que les lleva a extasiarse ante
la belleza sublime de una obra de arte, de una composición musical, por
ejemplo, o con la suprema bondad de Dios.
El término pseudoéxtasis se reserva para los estados de éxtasis producidos
por sustancias químicas que excitan el cerebro, como son las drogas estimulantes (algunas se llaman éxtasis) y algunos medicamentos (corticoides, antiparkinsonianos y antidepresivos).
Se habla de éxtasis patológico cuando la situación extática está producida
por enfermedades, como pueden ser la esquizofrenia, el aura epiléptica, algunos tumores cerebrales y las enfermedades afectivas productoras de estados de intensa euforia, como ocurre en la fase maniaca del trastorno bipolar.
2.Transitivismo: es un fenómeno raro en el que el sujeto que lo padece atribuye a otras personas los síntomas de su propia enfermedad o sus estados de
ánimo. Por esta razón, cuando está llorando puede decir a otra persona que
tienen delante: «No llores». Es un fenómeno casi exclusivo de la fase aguda de
una psicosis.
3.Participación en la intimidad de los demás o de las cosas: es un fenómeno por el
que el sujeto siente lo que sienten los demás seres, tanto animados como inanimados. Estos sujetos pueden sentirse piedra, pueden rugir como un león
porque se sienten león, o pueden actuar como un policía porque se sienten
policía. Es un fenómeno exclusivo de la fase aguda de una psicosis. Miguel
de Cervantes describe un caso similar en su novela titulada «El licenciado Vidriera», en la que el personaje principal se siente de vidrio y tiene miedo a
romperse.
3. Alteraciones de la conciencia de la identidad del yo
Se trata de una crisis de identidad personal que ocurre cuando
la conciencia del yo actual es muy distinta a la conciencia del yo
Psicopatología de la conciencia
205
del pasado. Se trata, pues, de una alteración de la continuidad
temporal de la conciencia del yo.
Lo normal es que la conciencia de ser uno mismo se mantenga
siempre, a pesar de los cambios físicos y mentales que se dan con
el paso del tiempo; en este trastorno, en cambio, el sujeto piensa
que no es el de antes. Este fenómeno suele ocurrir ante cambios
importantes y bruscos del aspecto corporal o del mundo psíquico,
por intensas experiencias transformadoras. Puede ser tenido por
normal cuando es leve, pasajero y adaptativo a esos cambios personales.
Algunos autores incluyen en este trastorno los casos de doble
personalidad o personalidad alternante. Se trata también de alteraciones de la identidad del yo en las que se cambia de personalidad,
y han de incluirse entre los muy variados y raros fenómenos que
pueden presentar los sujetos con trastorno disociativo (antigua
histeria de disociación). Es una manera patológica de huir de una
realidad personal generadora de angustia intensa, para vivir como
otra persona en una realidad libre de angustia. Con el paso del
tiempo, desaparece la angustia con la que había vivido esa persona, de modo que puede volver a vivir con su primera identidad,
hasta que otro suceso le produce angustia y pasa a vivir de nuevo
con su segunda identidad. Cuando el sujeto, en esta segunda identidad, sufre nueva angustia, puede pasar a una tercera identidad
y dar lugar a un trastorno de personalidad múltiple. Cuanto mayor sea el número de identidades, más grave es el trastorno, pues
supone que el sujeto tiene escasa tolerancia a la angustia y a los
acontecimientos que la producen.
El trastorno de la doble personalidad o personalidad alternante se diferencia del descrito en la definición inicial en que los sujetos que lo padecen carecen de la conciencia de ser distintos de
sí mismos. La asunción de la nueva identidad se opera en ellos de
modo automático, como si se activase un conmutador, de modo
206
Psicopatología
que no tienen conciencia del cambio ni de la identidad original
durante la nueva identidad.
4. Alteraciones de la conciencia de la unidad del yo
En este trastorno el sujeto piensa que su Yo está formado por
varias personas o identidades. La explicación que da sobre su causa
varía de unos sujetos a otros, pero siempre se debe a una enfermedad mental.
Las personas sanas, para adaptarse a los cambios ambientales,
modifican su conducta tratando de comportarse de modo adecuado a las circunstancias. A pesar de las variaciones en la manera
de comportarse a lo largo de su vida, todo sujeto considera que
siempre es solamente uno y el mismo, que no tiene varias personas
en su interior.
La conciencia de unidad del yo se mantiene en los sujetos sanos
a pesar de los cambios corporales, mentales y de comportamiento
que ocurren con el curso del tiempo y el cambio de lugar. No ocurre así en algunos sujetos que padecen una enfermedad mental,
especialmente en los que padecen una psicosis, que pueden tener
la experiencia de una escisión o desdoblamiento de la personalidad, o de estar poseídos por otra persona que coexiste con su yo. A
diferencia de la doble personalidad del trastorno disociativo, estos
enfermos tienen conciencia de ser uno y varios a la vez.
5. Alteraciones de la conciencia de la «actividad» propia del yo
En este trastorno el sujeto no se siente protagonista de su propia actividad, interna y externa, sino que la atribuye a otras personas o entidades capaces de obligarle a actuar en contra de su
voluntad.
En las personas normales, la conciencia de la libertad y autonomía personales se va desarrollando lentamente desde la niñez, a
207
Psicopatología de la conciencia
partir de múltiples experiencias de actuar de modo crecientemente
autónomo. Esta conciencia de autonomía no es siempre perfecta,
pues, en cierta medida, sobre todos opera un condicionamiento
ambiental a través de diversas emociones que producen los estímulos; por esa razón, es frecuente que una persona diga: «Yo no
estoy contento conmigo mismo», queriendo decir que no se ha
comportado como hubiese idealmente deseado, sino movido por
un impulso del momento.
Hay personas que durante la infancia han crecido con un intenso y continuo miedo a sufrir consecuencias negativas de su actuación; eso les lleva a actuar habitualmente por miedo, lo que
redunda, a la larga, en sentimientos de falta de libertad interior
o de tener escasa libertad. El miedo es el principal enemigo de la
libertad. Esa es una de las consecuencias del abuso infantil.
El delirio de influencia y posesión
es la causa más frecuente de la
alteración de la conciencia de la
propia actividad como algo propio
Cuando hay libertad interior, el sujeto tiene conciencia de que
su actividad está impulsada por el deseo propio, y de ahí surge el
sentimiento de responsabilidad, de asumir personalmente las consecuencias de los propios actos. Si estas son positivas, producen un
208
Psicopatología
sentimiento de orgullo personal; si son negativas, sentimientos de
culpa o de fracaso.
En los pacientes con trastornos de ansiedad y del ánimo, la
fuerza de las emociones puede reducir, en mayor o menor grado,
la conciencia de autonomía y posesión de la propia actuación; pero
donde se dan los casos más graves de alteración de la conciencia de
autonomía de la propia acción es en la fase aguda de las psicosis,
sobre todo en las paranoides, en las que el paciente puede pensar,
de modo delirante, que está poseído por fuerzas externas o que sufre su influencia y le obligan a actuar de una manera que no desea.
En estos casos se da un profundo distanciamiento, característico
de este trastorno, entre el yo y el sí mismo.
6. Despersonalización
Es un fenómeno en el que el sujeto piensa que su personalidad
ha sufrido un cambio radical y se siente extraño consigo mismo, y
siente fluir su vida como si no estuviera originada en él. Siente que
su funcionamiento es automático, sin voluntariedad propia, y, por
lo tanto, sin conciencia de tener autonomía personal.
Es un fenómeno relacionado con el anterior, pues, toda vez que
el sujeto considera que no es dueño de su mente y de su conducta,
acaba considerando que no es el mismo de antes sino un ser nuevo.
El inicio de esta vivencia puede ser un brusco y significativo cambio
de la imagen corporal o de la situación afectiva. Ya se ha mencionado que los cambios corporales pueden producir cierta sensación
de despersonalización y que, a veces, las personas cambian su apariencia física con adornos y vestimentas para lograr esa sensación
de cambio de personalidad y así sentirse mejor consigo mismos.
Los casos o episodios de brusca y radical despersonalización
tienen su origen en experiencias emocionales muy intensas. Los
sujetos suelen afirmar entonces: «Yo ya no soy el de antes». Este
Psicopatología de la conciencia
209
fenómeno puede darse de modo leve y pasajero en sujetos sanos.
Los casos más graves de despersonalización se dan en las psicosis;
por eso, en el lenguaje común, se ha definido la esquizofrenia,
enfermedad psicótica por excelencia, como un trastorno de doble
personalidad o de ruptura de la personalidad.
La angustia intensa es la causa más frecuente de la pérdida de la
conciencia de sí mismo que se denomina despersonalización
9.6. Conciencia de mundo y de la experiencia del espacio
y del tiempo
El contenido de la conciencia humana depende de muchos
factores, unos del mundo exterior y otros del mundo interior, es
decir, de las funciones psíquicas. Las alteraciones de cualquiera de
estos factores pueden producir alteraciones de la conciencia. En
este apartado se recogen las alteraciones más frecuentes y significativas.
La conciencia del mundo real se da enmarcada en el contexto
del tiempo y del espacio. El ser humano conoce las cosas situadas
210
Psicopatología
en un lugar y en un tiempo. Aunque la conciencia de estos dos
elementos parezca quedar en un segundo plano y como un telón
de fondo, influye en nuestra conciencia del mundo. En el fondo,
no conocemos –o reconocemos– a una persona hasta que no la
situamos en un contexto familiar, laboral o social. Ver a una persona conocida en un contexto totalmente nuevo y distinto puede
producir un halo de extrañeza en la percepción de esa persona
y llevarnos a no reconocerla. Otras veces, un aspecto concreto
del mundo en un lugar determinado puede ser agradable o bello, mientras que, en otro lugar, ese mismo aspecto puede resultar
desagradable o «fuera de lugar». Lo mismo ocurre con el tiempo:
las cosas, en un momento, dado tienen un sentido, y en otros momentos tienen otro significado.
Cuando una persona sufre una alteración de la conciencia
de la realidad del mundo, del tiempo y espacio se dice que está
desorientada. La gravedad de la desorientación varía de mayor a
menor en relación con el objeto al que se refiera: a uno mismo, al
mundo, al lugar o al tiempo. Así pues, la desorientación más grave
es la que padece una persona que no sabe quién es.
La desorientación es una alteración de la conciencia distinta de
la desrealización y despersonalización, pero se relaciona con estas y
suele coexistir con ellas en varias enfermedades mentales.
Las alteraciones más llamativas, que suelen ser las más graves,
son propias de las psicosis. Estos trastornos se agrupan en los tres
tipos que se citan en la Tabla 9.
1. Alteración de la conciencia del mundo: desrealización
Es la alteración más frecuente de este grupo. Consiste en la
conciencia de que la realidad presente ha dejado de ser real, en
parte o totalmente.
Los sujetos con desrealización describen su vivencia como si
las cosas fuesen distantes, lejanas, extrañas, grises, difuminadas,
Psicopatología de la conciencia
211
desdibujadas, sin vida. Consideran que la realidad es un sueño,
una película, un recuerdo (algo ya vivido o dejá vécu); o, al ser
interpretada de modo delirante, como algo falso o totalmente distinto a lo que aparenta; y así, don Quijote de la Mancha dirá que
el molino es un gigante.
Tabla 9
Alteraciones de la conciencia de mundo
y de la experiencia del espacio y del tiempo
1. Alteraciones de la conciencia del mundo: desrealización.
2. Alteraciones relativas a la experiencia del espacio.
3. Alteraciones relativas a la experiencia del tiempo.
Una causa de desrealización es la ausencia de resonancia afectiva de los estímulos ambientales. La realidad se nos hace tanto
más real cuanto más nos afecta; si no nos afecta, es menos real
para nosotros. Esta última situación suele ocurrir cuando el sujeto sufre una experiencia emocional muy negativa que bloquea
el funcionamiento normal de la afectividad durante un tiempo o
de modo permanente, lo que le impide responder a los estímulos
reales del entorno. En esos casos suele decirse que el sujeto sufre
una situación de shock emocional.
La desrealización suele darse en enfermedades con un grado
elevado de angustia, como la esquizofrenia, los trastornos obsesivo-compulsivos graves, las depresiones profundas y las crisis de pánico. La angustia dificulta el funcionamiento normal de la afectividad e incapacita para sentir la realidad externa con normalidad;
la angustia, además, focaliza intensamente la atención del sujeto
en el sufrimiento que ella misma produce, con lo que la realidad
externa no se percibe o se percibe borrosamente. Se establece una
relación directa entre la intensidad de la angustia y la de la desrea-
212
Psicopatología
lización. Además, la desrealización produce una sensación de rareza y extrañeza que se acompaña de inseguridad y angustia, y crea,
así, una circularidad patológica entre angustia y desrealización.
La desrealización de mayor intensidad se da en la fase aguda de
las psicosis, cuando el sujeto sufre un delirio que cambia su propia
realidad y la realidad del mundo. El sujeto es consciente de la desrealización solo en el inicio de las psicosis; piensa después que lo
real es la nueva realidad producto del delirio.
La desrealización y despersonalización pueden coexistir, pues
cuando el sujeto sufre una alteración de su conciencia resulta
afectada la capacidad normal de percibir toda la realidad, tanto
la externa –el mundo– como la interna, la de sí mismo –la personalidad-. La primera suele ser más frecuente y menos grave que la
segunda.
2. Alteraciones relativas a la experiencia del espacio
La conciencia del espacio permite tener un conocimiento de la
realidad material, de los lugares seguros y de los peligrosos, de que
dirección seguir para ponerse a salvo, de los bienes necesarios y de
los lugares queridos.
La conciencia de cada individuo está arraigada en una geografía concreta, que se inicia en la infancia y se desarrolla con fuerza
en los primeros años de la vida. Hay personas que durante la infancia han cambiado de lugar de residencia con mucha frecuencia,
mientras que otras apenas han salido de un reducido espacio durante toda su existencia. Estos dos extremos opuestos determinan
de modo intenso el arraigo, o desarraigo, de una persona a ciertos
lugares y al modo de desenvolverse en el espacio. El arraigo se
da también con respecto a la casa, la propia habitación y hasta
el asiento en los lugares a los que se acude con regularidad. Esos
lugares «propios» confieren al entorno un sentimiento de familia-
Psicopatología de la conciencia
213
ridad que genera seguridad y que se manifiesta con gran relieve en
los niños y en los ancianos.
La conciencia del espacio también tiene relación con el modo
de moverse en él y con el llamado espacio personal e interpersonal.
Algunas personas ocupan mucho espacio al estar y al moverse;
otros viven como encogidos, paralizados, lentificados, y apenas
ocupan espacio. La seguridad e inseguridad personal determina
cómo es la relación con el espacio. Por eso, suele hablarse de personas «cercanas» y «distantes» en la relación interpersonal.
Por otra parte, existe una conciencia automática de la localización personal en el espacio. En todo momento cada persona sabe
dónde está y por dónde va, y si está en el sitio adecuado y va por
el lugar correcto. Cuando en un momento concreto se desorienta, se da cuenta de modo inmediato, como si saltase una alarma,
y toma conciencia de que debe volver a orientarse recordando el
mapa mental del lugar, preguntando a los demás o consultando
un plano de la ciudad o un mapa geográfico.
En todas las enfermedades mentales se altera la conciencia del
espacio, pues en todas se altera la percepción de la realidad. En las
más graves, esta alteración es más intensa. Cuando una persona
sufre de modo constante desorientación espacial, suele deberse a
una enfermedad grave del cerebro: una demencia, por ejemplo.
La causa más frecuente de distorsión de la conciencia del espacio tiene que ver con alteraciones de la afectividad. Por eso, las
personas temerosas tienden a desarrollar fobias a ciertos lugares:
alturas (el llamado comúnmente vértigo), ascensores, túneles, autopistas, puentes, o a espacios en los que hay mucha gente o donde
es muy reducido el espacio interpersonal. Los lugares que producen intenso miedo pueden ser muy diversos y personales.
Quienes sufren angustia, que vale tanto como ‘apretura o estrechez’, suelen tener una conciencia del espacio como algo opresivo, por lo que no soportan los sitios pequeños, pues en ellos sienten
214
Psicopatología
ahogo, les falta aire y aumenta su angustia habitual. En cambio,
las personas con agorafobia, que suelen sufrir crisis de angustia
cuando están en lugares abiertos y amplios, no los soportan, pues
se sienten desvalidas y desprotegidas ante el peligro de sufrir una
nueva crisis de pánico.
Por el contrario, una persona con un estado de ánimo eufórico,
positivo y alegre ocupa mucho espacio cuando se mueve. Por eso se
han acuñado para ellos las expresiones: «saltar o brincar de alegría,
abrazar por entusiasmo». Las personas eufóricas no pueden parar
quietas, y sus gestos y aspavientos tienden a ser grandilocuentes.
Por otro lado, hay espacios que producen gran seguridad y
tranquilidad, e incluso gran alegría, a mucha gente, tales como
el mar, el campo, los ríos y las montañas, en general los paisajes
hermosos y plácidos. También provocan este efecto la propia casa,
la habitación, la cama.
En las psicosis pueden darse percepciones muy atípicas y raras
del espacio: una de ellas es la vivencia de infinitud del espacio, en
la que las dimensiones de los lugares se extienden hasta el infinito, por lo que el sujeto se siente desbordado y amenazado por la
infinitud y la pérdida de lugares de referencia y apoyo. También
puede darse una alteración delirante de la conciencia del entorno
físico con efecto amenazante (o, a veces, gratificante) para el sujeto. En esos casos, los ámbitos conocidos y con un significado real
pueden pasar a ser desconocidos y con otro significado: la habitación propia puede pasar a ser la celda de una cárcel.
3. Alteraciones relativas a la experiencia del tiempo
La conciencia del tiempo tiene dos vertientes: una objetiva, el
tiempo cronológico, que tiene que ver con la hora que marcan los
relojes; y otra subjetiva, que es la conciencia personal del paso del
tiempo.
Psicopatología de la conciencia
215
Toda persona tiene una conciencia automática, habitual, pero
aproximada, de la hora en cada instante del día, incluso durante el
sueño. Esta conciencia se basa en un reloj biológico que informa al
sujeto de que un acontecimiento habitual está por terminar, o de
que ya es hora de cambiar de actividad o de hacer algo concreto
que se tiene previsto, o que se acerca la hora de comer o de coger
un tren. Por la noche, una persona que se despierta tiene la impresión de que falta mucho o poco para la hora de levantarse, pues
el reloj biológico sigue registrando el tiempo durante el sueño. En
ocasiones, esta conciencia del tiempo puede alterarse, sobre todo
cuando se está prestando atención intensa a algo que se percibe o
se sueña, lo cual produce una distracción prolongada de la conciencia del devenir del tiempo.
El registro subjetivo del tiempo guarda relación estrecha con
la afectividad. Cuando un sujeto siente afectos positivos, suspende
en cierto modo la percepción del transcurrir del tiempo, pues se
centra en los afectos y en la actividad que los produce y no se percata del paso del tiempo.
Lo contrario ocurre cuando un sujeto siente afectos negativos, que tiene conciencia de que el tiempo avanza lentamente,
porque estos sujetos están deseando que ese tiempo pase pronto
y se acabe su malestar psíquico: prestan una atención excesiva
al sucederse el tiempo, que les produce la sensación de que este
prosigue lento.
El registro subjetivo del tiempo varía también en función de
algunas características del sujeto, tales como la edad, la personalidad y el estado mental.
En algunos individuos, la conciencia del tiempo presente es
muy intensa y en cambio son difusos la del pasado y la del futuro.
Esto ocurre en los niños, y también en los oligofrénicos, dementes,
maniacos, histéricos y psicópatas, pues todos ellos tienden a focalizar intensamente la atención en el ahora.
216
Psicopatología
En otros sujetos, predomina la conciencia del pasado. Pasan
mucho tiempo recordando cosas pasadas, como ocurre en los ancianos, los melancólicos y los sujetos con una regresión histérica.
La razón es que, para ellos, el presente carece de interés o es desagradable, por lo que añoran épocas mejores; vuelven a ellas con la
memoria como una evasión de su realidad negativa.
El predominio del futuro se da en algunos adultos que sienten la responsabilidad de cumplir muchos objetivos, y los tienen
siempre en la conciencia para que influyan en el modo de actuar
presente. También la observan en las personas temerosas que continuamente imaginan peligros futuros que deberán evitar o, si eso
no fuera posible, tendrán que estar preparados para defenderse de
esas amenazas concebidas. Para estos casos se ha acuñado una expresión, ansiedad de expectación, que describe la vivencia típica de
los pacientes con un trastorno de pánico que viven en la constante
zozobra ante la posibilidad de que se repita la crisis de angustia.
Como la conciencia del tiempo está en el trasfondo de la conciencia de la realidad, no es a veces fácil detectar sus manifestaciones específicas, lo cual tiene implicaciones importantes para
orientar el tratamiento psicológico, sobre todo de la psicoterapia.
Por ejemplo, hay personas que se pasan la vida tratando de resolver
problemas del pasado: encontrar una madre no conocida, lograr
el cariño de un padre poco afectuoso, lograr ser aceptado por los
demás para superar una infancia en soledad o en la marginación.
Otras personas están tan influidas por alcanzar sus metas futuras,
que se vuelven incapaces de disfrutar del presente. Se han convencido de que, hasta que no logren conseguir algo valioso, no
podrán ser felices; y, cuando lo consiguen, como no son felices,
pasan a imponerse nuevas metas. En cambio, otras personas tienen, por su pesimismo existencial, tanto miedo al futuro, que se
dedican a detener el presente haciendo cosas emocionalmente tan
placenteras que les hagan olvidarse del tiempo. Se trata de perso-
Psicopatología de la conciencia
217
nas que viven el carpe diem, el instante presente, aunque para ello
tengan que realizar conductas de alto riesgo físico y psíquico.
El trastorno de estrés postraumático es una enfermedad mental
en la que se produce una alteración especial de la conciencia del
tiempo. Está producido por un suceso que provocó un impacto
emocional negativo muy intenso, en un sujeto con una personalidad vulnerable al estrés, por una gran fragilidad psíquica. En este
trastorno el pasado angustiante invade y se mezcla con el presente
a través de recuerdos muy nítidos (flashbacks). Estos sujetos tienen
una conciencia confusa, que no distingue bien entre el pasado y el
presente, que les genera angustia y les impide vivir una vida normal.
Otra peculiar alteración de la conciencia del tiempo es la que
se da en la ecnmesia, un trastorno de la memoria que se da en
algunos pacientes con trastorno disociativo. Se trata de una regresión (retorno) a la infancia, en la que el sujeto vuelve a vivir como
cuando era niño; no recuerda simplemente el pasado en el momento presente, sino que vuelve a vivir en el pasado. La causa de la
regresión es una huida del sufrimiento presente a un momento de
la propia vida en el que se experimentó gran bienestar y seguridad
gracias al cariño y protección de los padres.
Hay un fenómeno opuesto al anterior, que ocurre en las personas con tanta aspiración por lograr cosas agradables para sentirse
bien, que pasan mucho tiempo fantaseando haberlas conseguido,
con lo que se instalan imaginariamente en el futuro y abandonan
las tareas del presente. Es algo parecido a lo que se recoge en el
conocido «cuento de la lechera».
En general, los trastornos más raros y graves de la conciencia
del tiempo se producen en el curso de las psicosis, tales como las
vivencias de suspensión, ensamblamiento y derrumbamiento del
tiempo, como si el tiempo fuese una cosa; o en las vivencias de
detención del tiempo o de cambio de dimensión temporal, con
traslado delirante a siglos anteriores o a futuros.
10
Psicopatología de la psicomotricidad
10.1. Concepto y función de la psicomotricidad
10.2. Exploración de la psicomotricidad
10.3. Clasificación de los trastornos de la psicomotricidad
10.4. Alteraciones cuantitativas de la psicomotricidad
10.5. Alteraciones cualitativas de la psicomotricidad
10.6. Alteraciones de la psicomotricidad en las enfermedades mentales
10.1. Concepto y función de la psicomotricidad
La psicomotricidad es la actividad motora de un ser humano cuando está consciente, y es, por tanto, manifestación de su
funcionamiento psíquico. Incluye la actitud postural durante el
reposo y el movimiento intencional.
El ser humano expresa y comunica su mundo interior tanto a
través del lenguaje semántico (habla y escritura) como mediante
el lenguaje corporal, del que forman parte la mímica, los gestos,
la postura y los movimientos intencionales. El lenguaje corporal
es más sincero que el oral porque es más difícil de manipular por
el propio sujeto.
El lenguaje semántico es el principal medio de comunicación
del pensamiento e ideas de la persona. Hay una estrecha relación
e influencia bidireccional entre lenguaje y pensamiento, pues tienen ambos estructura y funcionamiento lógicos. En cambio, el
lenguaje corporal, la psicomotricidad, es el principal medio de
comunicación de la afectividad, que no es lógica, en el sentido
de la lógica racional, pero que tiene «su lógica». Los afectos se
pueden mostrar a través de la expresión facial, los movimientos
220
Psicopatología
oculares, los gestos, las posturas, las inflexiones y el tono de la
voz, el contacto físico.
La psicomotricidad tiene otras funciones, además de comunicar la situación afectiva. En 1969, Ekman y Friesen, pioneros del
análisis del lenguaje corporal, publicaron en el primer número de
la revista Semiótica, de la Universidad de California, un artículo
que ha sido muy citado en la bibliografía en el que señalan cinco
funciones de la comunicación no verbal (Tabla 1).
Tabla 1
Elementos comunicativos del lenguaje corporal
según Ekman y Friesen (1969)
1. E mblemas: actos no verbales, con una traducción verbal directa conocida
(por ejemplo: hacer la V de victoria con los dedos, amenazar con el puño
cerrado, ponerse el dedo índice en la boca cerrada para ordenar callar a alguien).
2. Ilustraciones: movimientos ligados al habla que ilustran lo que se está diciendo (por ejemplo: movimientos de las manos o la cabeza que acentúan una
frase).
3. Exhibiciones afectivas: expresiones faciales de emociones primarias.
4. Reguladores: conductas no verbales que influyen en el ritmo del intercambio
verbal.
5. Adaptadores: conductas que no comunican un mensaje sino que son actos
adaptativos (por ejemplo: frotarse la cara, rascarse).
La psicomotricidad normal se debe al buen funcionamiento y
a la adecuada interrelación de tres estructuras cerebrales: corteza
cerebral motora, ganglios de la base y cerebelo (Tabla 2).
Los trastornos de la psicomotricidad que vamos a explicar en
este capítulo se producen cuando una o varias de estas áreas del
cerebro se lesionan o cuando está alterado su normal funcionamiento por el efecto de algunas sustancias, endógenas o exógenas,
o por cambios fisiológicos debidos a algunas enfermedades.
Psicopatología de la psicomotricidad
221
Tabla 2
Estructuras cerebrales que regulan la psicomoricidad
–La corteza cerebral motora está situada la frontera entre el polo frontal y el
parietal. Sus neuronas tienen forma piramidal y sus axones transmiten el impulso nervioso a las neuronas motoras de la médula espinal que, a su vez,
lo envían, por medio de los nervios motores periféricos, a los músculos que
mueven el cuerpo. La lesión de las neuronas piramidales deja sin movimiento
a los músculos que inervan, lo que se traduce en la parálisis típica del síndrome piramidal.
–Los ganglios de la base son unas agrupaciones de neuronas en la base del
cerebro, en la zona llamada telencéfalo. Tienen la función de regular, armonizar y afinar el movimiento que producen las neuronas piramidales de la
corteza motora cuando el sujeto realiza actividades automáticas y rutinarias.
Puede decirse que es el «piloto automático» del movimiento corporal. Estos
ganglios –denominados núcleo caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalámico de Louis y sustancia negra–, actúan coordinados entre sí. La lesión
de alguno de estos núcleos produce alteraciones del movimiento que dan
lugar al síndrome extrapiramidal, por deberse a una lesión de las neuronas
no-piramidales, y se manifiesta en forma de cambios en el tono muscular,
enlentecimiento motor, pérdida de los movimientos automáticos y aparición
de movimientos involuntarios no deseados.
–El cerebelo es una parte del encéfalo que está situado en la fosa craneal posterior. Tiene la función de integrar y coordinar la información sensorial y la
motora, para lograr una adecuada relación estímulo-respuesta motora. Integra los movimientos voluntarios con los involuntarios para dar una armonía y
elegancia al movimiento, pero con un sello personal de cada individuo, que
permite su identificación. Su lesión impide la precisión de los movimientos,
el equilibrio, mantener la postura y el aprendizaje de nuevos movimientos,
pero no suele producir parálisis.
10.2. Exploración de la psicomotricidad
Cuando una persona sufre una enfermedad, física o mental,
toda la persona enferma, es decir, su cuerpo y su mente sufren una
alteración, que se manifiesta con los síntomas de la enfermedad.
222
Psicopatología
Ciertas enfermedades presentan signos o síntomas propios, denominados patognomónicos, que permiten identificarla y diagnosticarla, y también síntomas que comparten con otras enfermedades.
Estos últimos pueden crear confusión en la tarea diagnóstica y
exigen llevar a cabo un fino trabajo para distinguir unas enfermedades de otras, que se denomina diagnóstico diferencial.
En este sentido, en la motricidad hay que distinguir entre trastornos del movimiento en las enfermedades neurológicas, en las
musculares y en las psiquiátricas. El término psicomotricidad hace
referencia a la movilidad relacionada con el funcionamiento psíquico o mental. Por eso en este capítulo se van a estudiar principalmente los que aparecen en las enfermedades psiquiátricas.
Como el movimiento se debe al funcionamiento del sistema
neuromuscular, antes de realizar la exploración de la psicomotricidad, se ha de proceder a una exploración neurológica que permita
descartar de antemano algún trastorno neurológico que tenga que
ver con las alteraciones motoras que presenta el sujeto en estudio.
A continuación se inicia la exploración de los movimientos que
reflejan el modo de ser y de estar mental, que se agrupan bajo el
término psicomotricidad.
La exploración de la psicomotricidad incluye la observación
del funcionamiento motor de la cara, del habla y de la actitud
motora general del cuerpo (armonía del movimiento global, la
postura en reposo y los gestos con las extremidades, en especial
con las manos).
• La expresión facial. Se han descrito ciertos patrones universales de expresión facial de las emociones básicas, que están determinados genéticamente. Ekman considera que las emociones
básicas son seis: alegría, tristeza, miedo, ira, asco, sorpresa.
La educación, la imitación y las experiencias afectivas personales modifican la expresión facial de esas emociones básicas y añaden
otros patrones de expresión facial de las emociones secundarias.
Psicopatología de la psicomotricidad
223
En la cara se puede leer la huella que deja la repetición de gestos emocionales, que informa de la manera de ser de la persona; y
también la huella de la manera de estar en un momento concreto,
pues una persona puede ser seria pero puede, en este instante, estar sonriendo. Ambas informaciones pueden leerse en la cara si se
tiene conocimiento del lenguaje expresivo facial, es decir, si se sabe
leer la cara de los demás.
Dada la riqueza expresiva de la cara, la atenta observación de
la mímica facial durante la entrevista clínica es un canal informativo muy importante; y si, además, el entrevistador tiene un
buen dominio de su expresividad facial, puede trasmitir confianza
y facilitar así la comunicación oral del entrevistado.
Todas las partes del rostro contribuyen a expresar el mundo
psíquico, pero la parte más expresiva son los ojos y después la boca.
Hay que tener en cuenta que algunas enfermedades cerebrales limitan o suprimen la mímica facial: es el caso de la enfermedad de
Parkinson y de las lesiones del hemisferio derecho.
La expresión facial es una buena
vía de comunicación de la afectividad
224
Psicopatología
• Las características del habla. Hay varios elementos del habla,
como el volumen de la voz, el ritmo y la velocidad de la dicción,
que ofrecen información general del estado mental y de la manera
de ser del sujeto. Así pues, el habla puede ser excesiva o escasa;
espontánea o solo reactiva a la interpelación; coherente o incoherente; fluida o entrecortada; positiva o negativa; amable o crítica;
egocéntrica o heterocéntrica; sencilla o rebuscada; amable o agresiva.
• La actitud motora corporal. En este apartado se incluye el
resto de movimientos automáticos: gestos, movimientos espontáneos, postura, características de la marcha. En la exploración de
estos movimientos interesa recoger aspectos cuantitativos, cualitativos y la proporcionalidad y adecuación con el contexto en que se
producen.
En la exploración psicomotriz hay que distinguir antes que
nada entre la actividad espontánea y la reactiva. Toda persona,
por un hábito adquirido, reacciona a los estímulos del entorno con
un particular patrón de movimientos que aporta información de
su modo de ser y estar. Así, los alumnos cuando están esperando
a entrar a un examen tienden a deambular, gesticular y hablar
debido a su ansiedad de expectación, pero la intensidad con que lo
hacen varía de unos sujetos a otros. También, cuando una persona está mirando a un desconocido sin ser apercibido, automáticamente deja de hacerlo cuando el otro se da cuenta; de los que no
lo hacen se dice que son unos descarados.
La exploración de la psicomotricidad realizada durante la entrevista deber ser complementada con otra exploración similar de
los movimientos del sujeto en otros contextos, a fin de conocer su
reactividad y dependencia con estímulos diferentes, y para discernir entre lo que es permanente y se relaciona más con la manera
de ser, y lo que tiene que ver más bien con el modo de estar en
un contexto determinado. La exploración en diferentes contextos
225
Psicopatología de la psicomotricidad
permite también detectar conductas de simulación y estimar la
influencia que la ansiedad de estar siendo estudiado puede ejercer
en la motricidad.
Hay personas y culturas
más expresivas que otras
10.3. Clasificación de los trastornos de la psicomotricidad
Los trastornos de la psicomotricidad pueden agruparse, a semejanza de lo que hemos hecho con otros trastornos en los capítulos precedentes, en alteraciones cuantitativas (por aumento o disminución) y en alteraciones cualitativas (manifestaciones motoras
anormales o raras) (Tabla 3).
A continuación se explica cada uno de estos trastornos individualmente y se citan las enfermedades orgánicas y psiquiátricas
en las que se presentan, bien por separado o asociados entre sí. En
el último apartado de este capítulo se exponen los trastornos de la
psicomotricidad que se dan en las principales enfermedades psiquiátricas. De esta manera se intenta describir estos trastornos en
su doble dimensión de síntomas per se y de elementos que forman
parte de un síndrome.
226
Psicopatología
Tabla 3
Clasificación de los trastornos de la psicomotricidad
(1) Alteraciones cuantitativas de la psicomotricidad:
1. Hipercinesia:
a) Inquietud psicomotriz.
b) Agitación psicomotriz.
c) Acatisia.
2. Hipocinesia:
a) Enlentecimiento o inhibición psicomotriz.
b) Estupor.
c) Catatonia.
(2) Alteraciones cualitativas de la psicomotricidad:
a) Estereotipias.
b) Manierismos.
c) Tics.
d) Temblores.
10.4 Alteraciones cuantitativas de la psicomotricidad:
hipercinesia (exceso) e hipocinesia (defecto)
Los prefijos hiper e hipo proceden del griego y significan respectivamente ‘exceso y defecto’, que en el caso de la motricidad
derivan de la comparación de la motricidad de un sujeto con la
que es habitual en la mayoría de las personas de la población general. La intensidad normal de la motricidad varía de unas personas
y culturas a otras, y solo se considera patológica cuando es claramente diferente a la normal.
1. Hipercinesias
La motilidad puede estar aumentada de manera peculiar en numerosas enfermedades, pero solo se va a explicar a continuación los
tres tipos principales de hipercinesias (inquietud, agitación y acatisia) y se mencionará semeramente en qué enfermedades se dan.
Psicopatología de la psicomotricidad
227
a) Inquietud psicomotriz. Es un estado de hiperactividad psíquica y motora sin una finalidad consciente, pero sí inconsciente,
que es la de disminuir la tensión psíquica interna. Actúa como
una válvula de escape de la presión psicológica (ansiedad). Es la
expresión motora de un temor interno, y por eso suele aparecer en
los trastornos de ansiedad. Se parece a la acatisia, pero esta última
no se acompaña de temor ni desasosiego.
b) Agitación psicomotriz. Es un estado similar al anterior pero
de mayor intensidad. Se manifiesta en forma de rápida sucesión de
movimientos, gestos y deambulación o carreras erráticas, sin una
finalidad lógica, aunque liberadora o neutralizadora del intenso
malestar afectivo que sufren estos pacientes, malestar motivado
por la angustia asociada a una vivencia patológica.
Conlleva un elevado potencial de violencia hacia sí mismo y
hacia los demás, lo que justifica su atención urgente. La agresión a
los demás puede estar precipitada por el intento de estos por controlar la agitación del paciente, pero otras veces se debe a un acto
de obediencia a órdenes delirantes por padecer una psicosis. Las
autoagresiones tienen el sentido de aliviar el sufrimiento psíquico
mediante la distracción que produce el dolor físico que se infligen.
Se trata de un trastorno relativamente frecuente, con numerosas formas de presentación y varias etiologías graves, que lo convierte en una de las urgencias psiquiátricas más habituales. Hay
tres tipos de trastornos que producen agitación: psicorreactivos,
neurológicos, psiquiátricos.
– Trastornos psicorreactivos o shocks emocionales. Estos trastornos están producidos por acontecimientos que provocan fuertes
emociones negativas (frustración, pánico, ira, repugnancia), que
impulsan a hacer algo, a moverse, para disminuir o anular dichas
emociones.
– Trastornos neurológicos. Están producidos por alteraciones
de la fisiología normal del cerebro debidas a factores nocivos, que
228
Psicopatología
comprometen el nivel normal de la conciencia y provocan conductas motoras descontroladas y peligrosas para el paciente y los
que le atienden. En la Tabla 4 se citan los dos tipos de condiciones
neurológicas que producen agitación.
Tabla 4
Trastornos neurológicos que cursan con agitación
•Trastornos relacionados con el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas.
Las sustancias que con más frecuencia producen agitación son la cocaína,
anfetaminas, alucinógenos y los tranquilizantes cuando desencadenan reacciones paradójicas (de signo opuesto a su efecto). Se produce también agitación en los síndromes de abstinencia de sustancias adictivas. Uno de los
casos más llamativos es el delirium tremens producido por la brusca cesación
del consumo de alcohol en los alcohólicos.
•Trastornos orgánicos cerebrales. Se trata de cuadros confusionales (denominados genéricamente delirium producidos por enfermedades degenerativas
cerebrales, algunos tipos de epilepsia (crisis parciales complejas) y alteraciones metabólicas o electrolíticas.
La esquizofrenia es la enfermedad mental que con más frecuencia
produce crisis intensas de agitación psicomotriz
– Trastornos psiquiátricos. La agitación suele darse en los trastornos mentales de origen biológico, que de suyo son los más gra-
Psicopatología de la psicomotricidad
229
ves y producen emociones muy intensas, como la angustia y la
euforia, que impulsan al sujeto a moverse. Esto ocurre principalmente en las fases maniacas, en las depresiones endógenas y en las
psicosis (sobre todo en la esquizofrenia) (Tabla 5).
Tabla 5
Trastornos psiquiátricos que cursan con agitación
La agitación maníaca. Se da en sujetos que padecen una fase maniaca de un
trastorno bipolar. Suele aparecer cuando el estado de ánimo irritable predomina sobre el eufórico, y puede hacer que estos pacientes se vuelvan agresivos y
violentos.
La agitación de la depresión endógena (mayor, melancólica). Se da en sujetos
que padecen una fase depresiva de origen biológico, en la que se produce una
angustia muy intensa que les impulsa a una movilidad continua en un intento
de calmarla. Aunque, como veremos más adelante, a veces la angustia puede
producir también una inmovilidad total, que se llama catatonia.
La agitación de las psicosis. La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más graves: los pacientes sufren delirios que suelen producir intensa angustia. En la esquizofrenia, a semejanza de lo que puede ocurrir en la depresión
endógena, se puede dar también un fenómeno motriz opuesto a la agitación,
que es una inmovilidad total o catatonía.
c) Acatisia. Es un trastorno en el que el sujeto es incapaz de
permanecer quieto, ni siquiera unos segundos, aunque lo intente,
a lo que se añade una sensación subjetiva de intranquilidad «física»
interna que se alivia con el movimiento.
A los ojos de los demás es muy similar a la agitación, pero la
acatisia se diferencia en que el sujeto con acatisia es menos capaz
de controlar su movilidad que el que sufre agitación. Además, la
acatisia no se relaciona con vivencias emocionales intensas. También se diferencia en su origen, pues la causa de la acatisia es neurológica, mientras que de la agitación es emocional.
Hay una variedad de este trastorno que aparece por la noche,
al acostarse, y en la que la inquietud predomina en las piernas y
230
Psicopatología
obliga al sujeto a levantarse y deambular para sentir alivio. Es un
trastorno que predomina en los ancianos y que se relaciona con
el deterioro cerebral de la edad o con alguna alteración metabólica que afecta al funcionamiento cerebral. Una causa frecuente es
el déficit de hierro, que es un metal necesario para la síntesis de
dopamina. Algunos autores consideran que esta versión de la acatisia es una entidad distinta, y la denominan síndrome de piernas
inquietas en vez de acatisia. Ambas entidades comparten una alteración de la transmisión neuronal dopaminérgica en los núcleos
de la base. Por eso, la acatisia suele incluirse entre los trastornos
extrapiramidales.
Algunos autores consideran que la acatisia no es un trastorno
psicomotor sino motor, es decir, un trastorno puramente neurológico u orgánico. Otros autores la incluyen entre los trastornos psicomotores, porque es uno de los efectos secundarios, relativamente frecuente, de los fármacos antipsicóticos o neurolépticos que se
emplean para tratar enfermedades mentales, sobre las psicosis. Así
pues, se puede considerar un trastorno psicomotor secundario y,
primariamente, motor o neurológico.
Los neurolépticos producen acatisia por bloquear la transmisión dopaminérgica en ciertas áreas cerebrales, efecto que es necesario para su acción antipsicótica. La incidencia de la acatisia
en los enfermos tratados con neurolépticos es del 20 %, y es más
frecuente con antipsicóticos de alta potencia y en los preparados
de liberación retardada.
Los neurolépticos producen otros trastornos motores que no
se han de incluir entre las alteraciones psicomotoras, tales como la
distonía aguda (espasmos o contracturas musculares) la acinesia
(lentificación de la movilidad y ausencia de movimientos espontáneos), la amimia, la discinesia tardía (movimientos involuntarios)
y la catatonía del síndrome neuroléptico maligno. El mecanismo
por el que estos trastornos motores se producen es similar al que
Psicopatología de la psicomotricidad
231
provoca la acatisia: el bloqueo de la transmisión dopaminérgica en
las neuronas de los núcleos de la base del cerebro.
2. Hipocinesias
Se trata de unos trastornos que evolucionan con una movilidad
muy reducida con respecto a la de los sujetos normales. Hay tres
tipos principales de trastornos hipocinéticos: el enlentecimiento o
inhibición psicomotriz, el estupor y la catatonía.
a) Enlentecimiento o inhibición psicomotriz. Consiste en una
disminución marcada de la actividad motora. Suele acompañarse
de dificultades en la elaboración del lenguaje y de los gestos, que
se asocian a un pensamiento torpe y enlentecido.
Las enfermedades que producen este trastorno lo hacen al
dificultar el normal funcionamiento del cerebro (enfermedad de
Parkinson) o al disminuir la energía psíquica (disminución de la
fuerza de voluntad) por efecto de una vivencia emocional intensamente negativa como es la angustia, que puede darse en la depresión endógena, en la esquizofrenia y en los trastornos de ansiedad
con crisis de pánico.
Se ha utilizado otro término para referirse a este trastorno:
retardo psicomotor, que refleja bien el problema motor.
b) Estupor. Es un trastorno por el que un sujeto detiene o bloquea las funciones de relación con el entorno, que son el habla y la
motilidad. Por esta razón, no reacciona a los estímulos ambientales y presenta mutismo y acinesia (Tabla 6). Se puede considerar
como un estado extremo de inhibición psicomotriz.
Como casi todos los trastornos motores, el estupor puede tener
causa orgánica o psicógena. El diagnóstico diferencial es complejo pero parte de que el estupor psíquico suele presentar un electroencefalograma normal, no reúne otros síntomas neurológicos
232
Psicopatología
y reacciona con nistagmo a la estimulación óculo-vestibular. Las
enfermedades que con más frecuencia producen estupor se recogen en la Tabla 7.
Tabla 6
Signos clínicos que caracterizan el estupor
•Disminución o supresión de la actividad motora relacional y espontánea.
• Mutismo.
•Disfunción del sistema vegetativo que presenta reacciones extrañas al frío y
al dolor.
• Trastornos de la alimentación y del control de los esfínteres.
•Catalepsia, negativismo, manierismos, estereotipias y ecofenómenos (ecolalia, ecomimia, ecopraxia).
•Pueden asociarse esporádicamente alteraciones de la conciencia, alucinaciones y delirios.
Tabla 7
Diagnóstico diferencial del estupor
a)El estupor por enfermedad orgánica se asocia a una alteración de la conciencia
porque la lesión cerebral que lo causa es seria y afecta conjuntamente a la
conciencia y la motilidad. Puede darse en las intoxicaciones de sustancias psicoactivas, en la fase avanzada de la demencia, en el estado post-ictal epiléptico y en otros muchos procesos orgánicos en los que se altera severamente
la fisiología cerebral.
b)El estupor por enfermedad psiquiátrica se da en la esquizofrenia catatónica, en
la depresión melancólica y en los trastornos disociativos (antigua histeria de
disociación).
b) Catatonia. Es un trastorno muy peculiar y complejo, descrito en 1873 por el psiquiatra alemán Kahlbaum, que incluye
síntomas como catalepsia, ecosíntomas, negativismo, estupor, mutismo, rigidez muscular y estereotipias. Los tres primeros síntomas
Psicopatología de la psicomotricidad
233
son los más característicos de este trastorno, pues los demás se dan
en otras entidades clínicas. Estos pacientes pueden presentar también, de modo esporádico, actos impulsivos aparatosos o agresivos.
El síntoma más característico de la catatonía es la inmovilidad
o catalepsia, que es una postura estática y rígida, a veces en posición forzada. Además, por el rígido tono muscular, es posible colocar los miembros del paciente en posiciones forzadas, incómodas y
antigravitatorias, sin que el sujeto vuelva durante muchos minutos
a colocarlos en su posición primigenia. A esta condición física se le
ha llamado flexibilidad cérea por su similitud con la maleabilidad
de la cera.
Los ecosíntomas, o imitaciones automáticas, son conductas de
imitación que realiza el paciente de los movimientos (ecopraxia),
palabras (ecolalia) y gestos (ecomimia) emitidos por el interlocutor. A veces, ofrece también una conducta denominada respuesta
del último momento: el individuo, tras no responder a una pregunta, articula una palabra o un ruido ante el ademán de marcharse
del interlocutor, sin que esté claro si es para retenerlo, pues el paciente no es capaz de aportar explicaciones de su conducta.
El negativismo consiste en una actitud de oposición a la ejecución de movimientos, que puede ser pasiva (no obedece a la
petición de completar un movimiento) o activa (opone resistencia
a ser movido o hace el movimiento contrario del que se le pide
realizar).
La catatonía puede darse en enfermedades muy variadas. En
su mayoría, se deben a una afectación del funcionamiento cerebral, que puede o no tener manifestaciones psíquicas patológicas.
Es el caso de los trastornos afectivos endógenos y la esquizofrenia; de los trastornos neurológicos debidos a lesiones isquémicas o
traumáticas de los ganglios basales, de áreas del sistema límbico, o
del diencéfalo; de ciertas alteraciones metabólicas; y, finalmente,
de intoxicaciones de sustancias tóxicas o de medicamentos.
234
Psicopatología
La causa más frecuente de la catatonía es la esquizofrenia
10.5 Alteraciones cualitativas de la psicomotricidad
Se describen en este apartado las alteraciones cualitativas de la
psicomotricidad, que son movimientos raros que se producen en
el curso de diversas enfermedades. Las alteraciones más frecuentes,
de mayor a menor gravedad semiótica, son: estereotipias, manierismos, tics, temblores.
a) Estereotipias. Son movimientos faciales y corporales que un
sujeto repite de modo reiterado e innecesario. Según la complejidad del movimiento, se diferencian dos tipos: simples y complejas.
Algunos ejemplos de estereotipias simples son: frotar, rascar,
tocar, golpear. Son frecuentes en los trastornos orgánicos cerebrales como la demencia. Reflejan una cierta desintegración cerebral
y mental.
Ejemplos de estereotipias complejas son: movimientos de las
manos, tocar los cabellos, juguetear con un objeto, dar vueltas
sobre sí mismo, balancearse. Son típicos de ciertos trastornos psiquiátricos, especialmente de la esquizofrenia.
A veces pueden confundirse las estereotipias con la discinesia
tardía y la distonía aguda, que son trastornos motores causados por
una alteración del sistema extrapiramidal, y como efecto adverso
del tratamiento con neurolépticos en sujetos con esquizofrenia.
Psicopatología de la psicomotricidad
235
b) Manierismos. Son movimientos habituales (parásitos) de
tipo grotesco y extravagante de la cara y de otras partes del cuerpo. Son propios de cuadros esquizofrénicos residuales, en los que
se pierde el contenido afectivo que tienen los movimientos y los
gestos, que quedan así vaciados de contenido significativo y expresivo. No se conoce su causa ni su implicación en la gravedad de la
enfermedad que los causa.
c) Tics. Son movimientos rápidos y espasmódicos, generalmente de la cara, cuello y cabeza, que se dan de forma repetitiva e
involuntaria, y que carecen de sentido o finalidad.
Algunos ejemplos frecuentes son: guiño de los ojos, fruncir
las cejas, mover la cabeza echando el pelo hacia atrás. Rara vez los
tics afectan a los músculos situados por debajo de los hombros.
Aumentan su frecuencia en situaciones de tensión emocional o
ansiedad, disminuyen con la distracción y desaparecen durante el
sueño. El paciente puede retrasar la aparición de los tics durante
un tiempo con gran esfuerzo de la voluntad pero le produce desazón e inquietud, que va aumentando hasta que se reinician los
tics.
Comienzan alrededor de los siete años y son más frecuentes
en varones (cuatro a uno). Existe una determinación genética familiar para los tics y un tercio de los padres de niños con tics
presentan trastornos psiquiátricos. En la mayoría de los casos desaparecen a los pocos meses de iniciarse. Los tics que presentan un
curso persistente o crónico son los de comienzo más tardío.
Una enfermedad de tics de especial interés es el síndrome de
Gilles de la Tourette. Afecta más a los varones (de tres a uno), se
inicia antes de los diez años en forma de un tic monosintomático;
pero con el tiempo se van añadiendo otros síntomas, como contracciones masivas de la cara, tronco, piernas; producción de ruidos extraños (gruñidos, chasquidos de lengua) y coprolalia (emi-
236
Psicopatología
sión de palabras soeces, 60 %); exhibicionismo (30 %); conducta
autodestructiva, antisocial y comportamiento obsesivo (33 %). Es
una enfermedad neurológica crónica y de difícil tratamiento. En
la mayoría de los casos no hay déficit intelectual pero sí, en cambio, un intenso sufrimiento psicológico y dificultad para relacionarse socialmente.
d) Temblores. Son movimientos oscilatorios, regulares, involuntarios y rítmicos de las extremidades superiores, aunque pueden aparecer también en cabeza, cara y lengua. Los temblores más
frecuentes son: de reposo, postural e intencional (Tabla 8).
Tabla 8
Tipos de temblores
i)
Temblor de reposo o parkinsoniano: temblor con una frecuencia de cuatro a
cinco movimientos por segundo que se da cuando el miembro está en reposo y que desaparece o disminuye mucho cuando ese miembro realiza
movimientos voluntarios (por ejemplo, el «movimiento como de contar monedas»). Suele acompañarse de la rigidez (hipocinesia) y de la hipomimia,
propias de la enfermedad de Parkinson, de la que toma nombre este tipo de
temblor.
ii)
Temblor postural o de actitud: suele aparece al iniciar o efectuar algún movimiento y aumenta al mantener voluntariamente una postura.
iii)Temblor intencional: aparece durante el movimiento voluntario y es de baja
frecuencia. Aumenta de amplitud al acercarse al objetivo que se desea captar. Es, pues, un temblor asociado al movimiento voluntario realizado con
una finalidad. Su etiología suele ser una lesión cerebelosa.
Así pues, ante cualquier cuadro de temblor, para establecer
un diagnóstico correcto, es importante observar sus características
clínicas y las condiciones que lo aumentan o lo reducen.
Los temblores más frecuentes en la práctica psiquiátrica son el
alcohólico, el ansioso, el conversivo y el farmacológico (Tabla 9).
Psicopatología de la psicomotricidad
237
Tabla 9
Temblores más frecuentes
en la práctica psiquiátrica
•Temblor alcohólico: es un temblor fino, regular, intencional, rápido, de las manos y de la cara. Se relaciona con la ingesta alcohólica prolongada, bien por
efecto directo del alcohol sobre los nervios motores; bien por la carencia de
vitamina B1 (tiamina), frecuente por las deficiencias dietéticas en que incurren los alcohólicos. Aumenta mucho en la situación de abstinencia alcohólica y se atenúa al reanudar la ingesta de alcohol.
•Temblor ansioso: es un temblor fino, regular y rápido, que aumenta con los
movimientos voluntarios o intencionales y se debe al estado de ansiedad.
•Temblor conversivo (de la antigua histeria de conversión): en los trastornos conversivos (conversión de síntomas psíquicos en físicos) puede aparecer temblor de forma paroxística (muy brusca e intensa), que es irregular y se limitan
a zonas topográficas concretas (que no son las típicas de los temblores de
origen neurológico). Esas características diferentes a las de los otros tipos de
temblor han de llevar a la sospecha de una causa más psicógena que neurológica. Además solo se dan en ciertas situaciones en las que el sujeto se
siente emocionalmente alterado: es, pues, un temblor reactivo a las circunstancias, e implica un propósito más o menos consciente de lograr beneficios
emocionales.
•Temblor inducido por fármacos: es frecuente que lo produzcan los neurolépticos (temblor parkinsoniano), los antidepresivos tricíclicos (temblor de actitud) y el carbonato de litio (temblor intencional).
10.4. Alteraciones de la psicomotricidad en las
enfermedades mentales
Como la motricidad es fácil de captar por la simple observación visual, conocer bien los trastornos de la psicomotricidad más
frecuentes en las enfermedades orgánicas y mentales puede facilitar su rápido diagnóstico.
Con tal finalidad, en este apartado se comentan los trastornos
de la psicomotricidad de las enfermedades mentales más frecuen-
238
Psicopatología
tes: la esquizofrenia, los trastornos afectivos, los trastornos conversivos y los trastornos de ansiedad.
1) Esquizofrenia. Los pacientes con esta enfermedad pueden
presentar trastornos psicomotores muy variados y muy extraños.
En la actualidad se piensa que la esquizofrenia no es una enfermedad única, sino un grupo de enfermedades que forman el
espectro de la esquizofrenia, como ocurre con el espectro del autismo. Eso puede explicar por qué los trastornos motores se dan solo
en un tercio de los pacientes con esquizofrenia, que son, además,
los que suelen tener peor pronóstico. Algunos investigadores atribuyen esa circunstancia a una mayor afectación cerebral en esta
variedad de esquizofrenia.
Como ya se ha dicho, también pueden presentar trastornos
motores secundarios al tratamiento farmacológico. Estos pueden
manifestarse como distonía aguda y temblor al inicio del tratamiento; pero lo hacen, sobre todo, después de años de tratamiento
en forma de acatisia y discinesia tardía.
Hay algunos trastornos motores que son típicos de la esquizofrenia (estereotipias y manierismos), aunque no patognomónicos
(exclusivos) de ella, pues pueden darse en otras enfermedades. Los
citados trastornos tienden a hacerse más frecuentes y más intensos
con el paso de los años de evolución de la enfermedad.
Los trastornos motores de la esquizofrenia varían según la fase
evolutiva de la enfermedad. En las fases agudas, o brotes psicóticos, se da una desorganización psicomotora que puede generar
cuadros de agitación o inhibición, como la catatonía o los bloqueos durante la ejecución de una acción.
En las formas crónicas y residuales de esquizofrenia son frecuentes los movimientos anormales, como las estereotipias, los
manierismos, el acúmulo de provisiones o basuras (conductas
compulsivas), la desorganización de la conducta alimentaria, el
Psicopatología de la psicomotricidad
239
abandono del cuidado personal y la adopción de formas motoras
regresivas como la postura fetal. También pueden darse conductas
negativistas, y oposicionistas, o de excesiva cooperación (sumisión).
2) Trastornos afectivos. En estos trastornos se dan alteraciones
de la psicomotricidad muy características, tanto en las fases maníacas como en las depresivas.
• Manía. En esta fase de la enfermedad bipolar es muy llamativo el aumento de la actividad psicomotora general, que, en
ocasiones, puede suponer un grave peligro para el paciente por no
valorar bien el riesgo de su conducta. Puede, incluso, comportarse
de modo violento si se le intenta controlar.
Esta fase suele iniciarse con un incremento notable no solo de
la energía y actividad física y mental, sino también de la resistencia
a la fatiga y de una marcada disminución de la necesidad de sueño.
Más tarde, aparecen conductas desinhibidas e impulsivas, derivadas de la excitación motora y cognitiva. Muchos pacientes verbalizan una sensación subjetiva desagradable de «no poder parar».
En los casos más graves puede alcanzarse un estado de agitación
psicomotriz extrema que se denomina raptus psicomotor.
• Depresión melancólica (endógena, biológica). Las alteraciones
psicomotoras constituyen un aspecto importante de la clínica de
la melancolía. La más frecuente es la lentificación de los movimientos y del lenguaje. Además puede presentar: incremento de
pausas al hablar y de latencia de respuesta, verbalización monótona, reducción de movimientos en la mirada (mirada fija) y en la
mímica facial, postura de abatimiento o pesadumbre, y, cuando la
angustia es muy intensa, inquietud y agitación psicomotriz.
En los casos más graves el paciente puede caer en un estado de
estupor y en la catatonía. Cuando esto ocurre se habla de depresión
inhibida. En las recurrencias de este tipo de depresión, las alte-
240
Psicopatología
raciones de la psicomotricidad se presentan precozmente, incluso
antes de las alteraciones cognitivas o del descenso del estado de
ánimo.
3) Trastornos conversivos (antigua histeria de conversión). Bajo
este término se agrupa un conjunto de trastornos mentales de origen psicógeno (no biológico), producidos por un conflicto interno
que causa insoportable angustia para el sujeto y que le impulsa a
escapar de esa situación mediante unas conductas que en la actualidad se denominan trastornos conversivos, pues el término histeria
ha dejado de usarse por su connotación negativa en el lenguaje
común.
Los trastornos conversivos son, entre las enfermedades mentales, los que presentan las alteraciones motoras más llamativas y de
mayor variabilidad de unos pacientes a otros. La psicomotricidad
de la histeria varía según se trate de la manera de ser o personalidad histriónica, de un trastorno de conversión o de la llamada
crisis histérica (Tabla 10).
4) Trastornos de ansiedad. Se trata de un grupo de trastornos
que tienen como síntoma común la ansiedad.
En algunos casos la ansiedad tiene una intensidad tan elevada
que se denomina angustia o pánico, como ocurre en el trastorno
de pánico, las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo. Durante
las crisis de angustia, que aparecen en estos trastornos, los sujetos
presentan temblores e inquietud psicomotriz que puede alcanzar
el nivel de la agitación psicomotriz.
Se ha comprobado que en el trastorno obsesivo-compulsivo
hay un funcionamiento deficiente del sistema serotoninérgico de
los núcleos de la base del cerebro, que también están implicados
en la producción de trastornos motores cuando presentan un funcionamiento deficiente de su sistema dopaminérgico. Estos dos
sistemas de neurotrasmisores tienen una profunda interrelación,
Psicopatología de la psicomotricidad
241
de modo que, cuando se altera uno de ellos, se altera también el
otro. Esta relación puede explicar que en los trastornos obsesivocompulsivos aparezcan con frecuencia tics y conductas rituales;
y que en la enfermedad de Gilles de la Tourette o enfermedad de
los tics complejos, por un déficit del sistema dopaminérgico de los
ganglios de la base se dé una elevada incidencia de ideas obsesivas.
Tabla 10
Trastornos de la psicomotricidad de la histeria
a)La personalidad histérica: se caracteriza por una fuerte tendencia a la seducción y a la teatralidad. Las personas con esta personalidad necesitan ser el
centro de atención y recibir constantes muestras de admiración y afecto, y,
para lograrlo, se portan continuamente como actores y exageran todo lo que
hacen (movimientos, palabras, gestos y posturas).
b)Los trastornos de conversión: son manifestaciones corporales mediante las
cuales los sujetos que padecen estos trastornos se defienden o liberan la
angustia que sufren por algún conflicto psíquico. Es la conversión de una
emoción desagradable o inaceptable en un síntoma físico. Puede tratarse de
síntomas de inhibición (parálisis, afonía) o de excitación (espasmos, temblores, tortícolis).
c)Las crisis histéricas: corresponden a una presentación brusca (aguda) y espectacular de síntomas conversivos, que son reactivos o provocados por
acontecimientos vitales productores de una emoción negativa muy intensa.
Afectan a sujetos psicológicamente muy vulnerables, de personalidad muy
sensible y con poco control emocional. Pueden presentar conductas de inhibición (crisis de letargia, síncopes, estupor), o de excitación (crisis pseudoconvulsivas, crisis de agitación y furor). Se debe tener en cuenta que hay crisis
muy similares a las histéricas que tienen un origen orgánico y pueden ser
etiquetadas como histéricas si no se estudian bien. Un error de esa naturaleza
puede causar mucho sufrimiento al paciente.
11
Psicopatología de la sexualidad
11.1. Definición y concepto
11.2. Fases fisiológicas de la relación sexual
11.3. Exploración psicosexual
11.4. Enfermedades físicas y mentales que afectan a la sexualidad
11.5. Clasificación de los trastornos de la sexualidad
11.6. Disfunciones sexuales
11.7. Desviaciones sexuales
11.8. Trastornos de la identidad sexual o disforia de género
11.1. Definición y concepto
Con la Psicopatología de la sexualidad se inicia la exposición
de la Psicopatología de las tendencias biológicas: sexualidad, agresividad, alimentación y sueño.
La sexualidad es la capacidad de los seres vivos de utilizar sus
órganos sexuales para la generación de nuevos individuos de su
especie. La actividad sexual humana implica a la persona entera,
pues en ella intervienen la fisiología corporal y todas las funciones
psíquicas: percepción, imaginación, memoria, afectividad, pensamiento y voluntad.
El inicio de la actividad sexual tiene una base biológica, que
es la tendencia o instinto sexual que forma parte del instinto de
conservación de la especie.
La ciencia que trata de la sexualidad es la Sexología, pero todas
las ciencias que estudian al ser vivo prestan atención a este aspecto
particular. La sexualidad humana, por ser una conducta del genero humano, tiene como rasgo específico y diferenciador respecto
de los animales la participación de las dos cualidades que lo definen y lo singularizan: la racionalidad y la voluntad libre.
244
Psicopatología
En el ser humano, las estructuras biológicas que regulan la
conducta no están tan determinadas por los estímulos ambientales
como en los animales, y esto le permite una relativa independencia
con respecto al medio en el que vive. La genética determina el funcionamiento biológico del que surge el impulso para actuar; pero,
en el modo concreto de comportarse del ser humano, un factor de
máxima importancia es el aprendizaje, que está orientado a lograr
el bienestar cognitivo-afectivo-social del individuo y la conservación de la especie.
La capacidad humana de decisión libre en el comportamiento
sexual convierte a cada sujeto responsable del uso que hace de su
sexualidad. Por ello, cuando la usa mal puede tener que pagar la
pena por un delito sexual; y puede también perder la capacidad
de usarla libremente por hacerse adicto a ella. Pero, cuando la usa
bien, obtiene una profunda satisfacción personal.
La actividad sexual varía de una persona a otra porque cada
persona es diferente a las demás, pero hay algunas semejanzas que
permiten a los investigadores deducir las fases del acto sexual, dar
nombre a los tipos de conducta sexual y determinar cuáles son las
conductas normales y las patológicas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1975
la salud sexual como la integración funcional de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual. Esta definición podría simplificarse diciendo que la salud sexual es la actividad sexual de una persona sana. En este contexto, la finalidad de la
sexualidad sería lograr el bienestar personal por medio del uso de la
función sexual de modo que enriquezca y potencie la personalidad,
la comunicación interpersonal y el amor. En la perspectiva de la
OMS, se hace hincapié en el sujeto que ejerce la sexualidad, pero no
alude a la pareja sexual ni a la finalidad generadora de la sexualidad.
El ideal de normalidad sexual según la cultura tradicional y
universal supone un normal funcionamiento corporal, psicológico
Psicopatología de la sexualidad
245
y social del individuo. En la tradición occidental se ha definido
como una actividad placentera realizada por dos personas que se
aman y desean hacer fructífero su amor mediante la generación
de los hijos. En los últimos decenios se ha producido la mayor
revolución en el campo de la sexualidad humana, al generalizarse
la mentalidad que considera como objetivo principal de la sexualidad el placer sexual (el orgasmo).
En la segunda mitad del siglo xx la sexualidad se ha convertido en
uno de los grandes temas de interés social, cultural y científico
La Psicopatología de la sexualidad estudia los trastornos de
la función sexual debidos a alteraciones psicológicas de la persona. Esta especialidad ha estudiado tradicionalmente tres tipos de
trastornos: las disfunciones sexuales, las parafilias (desviaciones
sexuales) y los trastornos de la identidad y orientación sexuales.
Este último grupo de trastornos incluía la homosexualidad, bisexualidad, pansexualidad y asexualidad. Por la intensa polémica
social de finales del siglo xx sobre la normalidad o anormalidad
de estas orientaciones sexuales, se han excluido del estudio de la
246
Psicopatología
materia en la mayoría de los manuales. Es de esperar que, con el
paso del tiempo y mediante un estudio más reposado a cargo de
los expertos, estos aspectos se aclaren. Algunos autores incluyen
también en esta especialidad el estudio de las repercusiones psicológicas de los trastornos orgánicos de la función sexual.
11.2. Fases fisiológicas del acto sexual
Las fases del acto sexual han sido estudiadas y analizadas con
minuciosidad desde mediados del siglo xx. Estos estudios han
dado lugar a un ingente número de publicaciones científicas y de
divulgación. Una consecuencia de estos estudios ha sido la generalización de la enseñanza de la fisiología sexual en escuelas y colegios.
Hay un amplio consenso en la distinción de cinco fases en
la actividad sexual humana: deseo, excitación, meseta, orgasmo
y resolución. Los trastornos del funcionamiento sexual (disfunciones) varían según cuál de estas fases se encuentre alterada. Por
esta razón, a continuación se describen brevemente los cambios
fisiológicos de los órganos sexuales de cada una de ellas. Los cambios fisiológicos del resto del cuerpo durante esas fases se pueden
consultar en la extensa bibliografía sobre el tema.
1. Fase de deseo. Se inicia con la sensación de estar sexualmente
necesitado y es mantenida por la imaginación, que produce fantasías sobre la actividad sexual y sus consecuencias agradables, lo que
promueve el deseo de llevarla a cabo. La necesidad sexual suele
tener relación con los niveles de hormonas sexuales y neuropéptidos cerebrales de las áreas de recompensa o placer; a su vez, esos
mediadores dependen de la edad, salud física, hábitos sexuales y
otros factores físicos, mentales y sociales.
Psicopatología de la sexualidad
247
2. Fase de excitación. Se inicia con la aparición de la sensación
subjetiva de placer sexual, que va acompañada de cambios fisiológicos que preparan los órganos sexuales para su buen funcionamiento. Los cambios más importantes en el varón son la tumescencia peneana y la erección. Los cambios más importantes en la
mujer son la vasodilatación generalizada de la pelvis, la lubricación
y expansión de la vagina y la tumefacción de los labios menores y
mayores.
Anatomía pélvica femenina y
masculina y esquema del coito
3. Fase de meseta. Es un breve periodo de tiempo de máxima
excitación sexual, en el que todo el cuerpo se prepara para el inminente orgasmo que facilita la emisión de esperma y su recepción.
En ocasiones, algunos factores físicos, como el dolor, o psíquicos,
como el miedo, pueden detener la actividad sexual en esta fase y
producir un desagradable malestar físico y psíquico.
248
Psicopatología
4. Fase de orgasmo. Es el punto culminante del placer sexual.
En esta fase se produce la eliminación de la tensión sexual y la
contracción rítmica de los músculos del perineo y de los órganos
reproductores. En el varón se inicia con la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, que va seguida de la emisión de semen. En la
mujer se inicia con las contracciones (no siempre experimentadas
subjetivamente como tales) de la pared del tercio inferior de la vagina, como para ayudar al pene a lograr la eyaculación y durante
ella se da la apertura del orificio del cuello del útero y el cambio de
posición del útero para hacerlo más accesible a la entrada y ascenso
de los espermatozoides.
5. Fase de resolución. Es la fase en la que los cambios corporales producidos para lograr el orgasmo retroceden para volver al
estado de relax, que se acompaña de una sensación de relajación
muscular y de bienestar general. Durante esta fase, los varones son
refractarios fisiológicamente a la erección y al orgasmo durante un
periodo de tiempo variable (periodo refractario). Por el contrario,
las mujeres son capaces de responder a una estimulación posterior
casi inmediatamente y sienten una mayor sensibilidad afectiva al
cariño físico.
Curvas femenina y masculina de las fases del acto sexual
Psicopatología de la sexualidad
249
11.3. Exploración psicosexual
En los últimos decenios, en el ámbito académico se ha tratado
de equiparar la actividad sexual con las demás funciones fisiológicas, con el propósito de que las personas la tengan por una más
y puedan hablar de ella abiertamente. Como ya se ha dicho, son
muy numerosos los libros y artículos, científicos y de divulgación,
que se han publicado sobre la fisiología de la sexualidad humana
y sobre la variedad de usos que las diferentes personas hacen de
su función sexual. También en la radio y en la televisión se han
multiplicado los programas sobre la sexualidad.
A pesar de este ingente esfuerzo de divulgación, la sexualidad
sigue siendo un aspecto delicado e íntimo del que cuesta hablar y
preguntar, por eso la exploración psicosexual requiere suma delicadeza. Esta delicadeza es similar a la recomendada a los especialistas que deben realizar la exploración de los órganos sexuales.
a) Objetivo de la exploración psicosexual
El objetivo de esta exploración es saber si una persona vive su
sexualidad de modo normal o patológico. Como en otras áreas
de la salud, el estudio del funcionamiento humano suele tener
una doble finalidad: preventiva, para evitar problemas futuros;
y curativa, para resolver un problema ya existente. Esta última
finalidad es la que con mayor frecuencia motiva la exploración
psicosexual.
Cuando el funcionamiento sexual es patológico se debe investigar la causa, o las causas, que lo han producido y las consecuencias personales y sociales que de él han derivado. En el estudio
de la causa conviene conocer si la alteración del funcionamiento
sexual es primario (de origen sexual) o secundario (de origen en
otras funciones con repercusión en la sexual).
250
Psicopatología
En gran parte de la bibliografía científica occidental reciente
sobre sexualidad, los criterios de normalidad sexual son simples:
de un lado, si se consigue disfrutar de dicha actividad (si se logra
el orgasmo); de otro, si es una actividad libre, voluntariamente
consentida. En el criterio del disfrute, se tiene por irrelevante el
modo de lograr ese disfrute.
Una vez conocidos el problema, la causa y las consecuencias,
se ha de establecer el plan terapéutico más adecuado y ofrecer al
paciente una estimación de la evolución más probable.
b) Áreas de especial interés en la exploración psicosexual
Algunos aspectos de la sexualidad han de ser explorados con
especial interés cuando el objetivo principal es la solución de un
trastorno sexual. A continuación se exponen esos aspectos y su
relación con la patología sexual.
• La presencia de dolores o molestias durante el acto sexual: esos
síntomas desagradables pueden detener, impedir o alterar el funcionamiento sexual normal.
• Circunstancias ambientales que desencadenan el problema sexual: hay personas con un funcionamiento sexual normal en unas
situaciones, mientras que es patológico en otras.
• Existencia de enfermedades físicas que pueden causar el problema sexual: el funcionamiento sexual depende del funcionamiento
normal de los órganos sexuales, el cual, a su vez, depende de la
salud y del estado corporal.
• Existencia de enfermedades mentales: la salud mental es un
factor de importancia capital en el buen funcionamiento sexual.
Todos los trastornos mentales influyen negativamente en la sexualidad.
• Las expectativas y concepciones personales sobre la sexualidad: en general, la manera de pensar sobre un tema determina
Psicopatología de la sexualidad
251
el modo de sentir y de comportarse en él. La mentalidad personal sobre la sexualidad depende de la educación recibida en el
ambiente familiar, escolar y social, y de la historia psicosexual
del propio sujeto. Detectar errores y falsas expectativas sobre la
sexualidad puede orientar en el diagnóstico y tratamiento de un
trastorno sexual.
• Las consecuencias de la actividad sexual en la propia persona,
en los demás y en la convivencia familiar: si esas consecuencias son
negativas, pueden bloquear el funcionamiento sexual normal; si
son positivas, pueden mejorar un funcionamiento sexual defectuoso o patológico. Hay circunstancias que con frecuencia pueden
alterar el funcionamiento sexual normal; entre ellas se cuentan el
embarazo, sentir remordimiento moral, ser una mala pareja sexual, tener un escaso autodominio en la actividad sexual o mostrar
aspectos vergonzosos de uno mismo durante esta actividad.
11.4. Enfermedades físicas y mentales que afectan
a la sexualidad
Se acaba de comentar que la situación mental y física de una
persona influye de modo importante en su actividad sexual.
El relax, el descanso, la buena forma física lograda con un ejercicio regular y una dieta adecuada, la alegría y el amor tienen una
influencia muy positiva en la sexualidad. Por el contrario, todas las
enfermedades físicas y mentales ejercen una influencia negativa.
Las enfermedades físicas que con más frecuencia impiden el
normal funcionamiento sexual son: la diabetes (35 % de los varones sufren dificultades de erección) y otras alteraciones endocrinas;
la insuficiencia renal y hepática; las enfermedades cardiovasculares; las alteraciones neurológicas; las enfermedades debilitantes,
como el cáncer, las anemias y las infecciosas. Son, por otra parte,
252
Psicopatología
numerosos los fármacos que pueden perturbar la función sexual
normal.
Las situaciones psicológicas que con mayor frecuencia impiden
el normal funcionamiento sexual son: la ansiedad de actuación
por miedo al fracaso, a defraudar o a perder el control; la ignorancia o los errores sobre la sexualidad; las dificultades en la relación
interpersonal: incomunicación de la pareja, disminución del amor,
falta de higiene; la baja autoestima-inseguridad-ansiedad personal; una actitud negativa hacia la sexualidad o hacia la pareja; el
estrés causado por circunstancias adversas (niños, preocupaciones
económicas, muertes, problemas laborales); las enfermedades psíquicas graves (depresión y psicosis); y la mayoría de los psicofármacos.
11.5. Clasificación de los trastornos de la sexualidad
Los tipos de trastornos que se van a explicar en este capítulo
son las disfunciones, desviaciones y trastornos de la identidad sexual o disforia de género (Tabla 1).
Tabla 1
Clasificación de los trastornos de la sexualidad
1. Disfunciones sexuales.
2. Desviaciones sexuales.
3. Trastornos de la identidad sexual o disforia de género.
• Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos debidos
a la alteración de alguna de las cinco fases del acto sexual normal.
Estos trastornos les producen gran sufrimiento al sujeto que los
padece y a su pareja. En los últimos decenios se ha avanzado mu-
Psicopatología de la sexualidad
253
cho en el conocimiento de las causas y en los tratamientos eficaces
de estos trastornos.
• Las desviaciones sexuales son conductas sexuales distintas de
las normales y culturalmente consideradas patológicas. La mayoría son conductas repetidas (compulsivas) que los sujetos realizan
con una vivencia de escasa libertad personal y producen, por ello,
sentimientos de frustración e insatisfacción.
• Los trastornos de la identidad sexual han adquirido mucho
relieve en los últimos años, pues a estos sujetos se les han facilitado
mucho los tratamientos hormonales y quirúrgicos de reasignación
sexual. Se conoce poco sobre su causa y sobre las consecuencias
psicológicas a largo plazo de su tratamiento.
11.6. Disfunciones sexuales
Como ya se ha adelantado, el prefijo dis significa ‘alteración’,
por lo que el término disfunción supone una alteración del funcionamiento normal. Así pues, las disfunciones sexuales son los
trastornos del funcionamiento normal de la sexualidad.
El mal funcionamiento sexual puede afectar a una o varias de
las fases del acto sexual, es decir, puede consistir en una alteración
o bien del deseo sexual, o bien de alguna de las fases psicofisiológicas del ciclo de la respuesta sexual, por acompañarse de dolor o
malestar o por problemas interpersonales de la pareja.
La petición de ayuda de los sujetos con una disfunción sexual
puede ser iniciada por el sujeto que la padece, por su pareja, por
los dos miembros de la pareja de mutuo acuerdo o puede surgir en
el contexto de otros problemas de salud.
Las disfunciones por las que el propio paciente pide ayuda varían según sea el hombre o la mujer quien la solicita. Las mujeres
son más propensas y rápidas en pedir ayuda a un profesional en
254
Psicopatología
todos los problemas de salud. En esta área, suelen consultar por
vaginismo y dispareunia, que no son las disfunciones más frecuentes en la mujer (lo son la falta de deseo y la anorgasmia). El varón
suele consultar por impotencia y eyaculación precoz, que son las
dos disfunciones más frecuentes en hombres.
Las peticiones de ayuda a causa de una disfunción de su pareja
las hace más frecuentemente la mujer, y motivadas por las disfunciones siguientes: deseo sexual inhibido o exaltado, impotencia,
eyaculación precoz, anorgasmia. Estas disfunciones son las mismas para las que piden ayuda las parejas que lo hacen de mutuo
acuerdo.
Las consultas por disfunción sexual en el contexto de problemas de otro tipo están promovidas por algunas enfermedades médicas, por el embarazo y por los efectos de ciertas medicaciones
que repercuten en la función sexual.
A) Clasificación de las disfunciones sexuales
Existe una notable variedad de disfunciones, pues la sexualidad es muy sensible a muy diversos estados físicos y mentales del
sujeto. Para su mejor explicación se han agrupado según el origen,
la causa, el tipo y el sujeto que las padece (Tabla 2).
Tabla 2
Clasificación de las disfunciones sexuales
•Según el origen. Las disfunciones sexuales pueden ser orgánicas, psicógenas
y mixtas o inciertas.
•Según la causa. Las causas generales más frecuentes son: tener una pareja
inexperta o poco afectuosa durante la relación sexual; presencia de problemas de comunicación interpersonal; padecer ansiedad, miedo o depresión;
tener graves problemas psicológicos; haber sufrido abuso sexual.
255
Psicopatología de la sexualidad
•Según el tipo de alteración de la sexualidad. Las disfunciones pueden ser por
falta de deseo, falta de excitación, fracaso en la respuesta fisiológica sexual y
por incapacidad para controlar o alcanzar el orgasmo.
•Según el sujeto en el que se dan. Hay disfunciones propias del hombre, de la
mujer y de la pareja. Las disfunciones del varón suelen ser por un fracaso de
la respuesta sexual: impotencia, eyaculación precoz, eyaculación retardada.
Las disfunciones de la mujer suelen provenir de la pobre calidad de la experiencia sexual: falta de deseo e interés, anorgasmia. Las disfunciones de
la pareja suelen deberse a falta de información, técnica deficiente, ausencia
de comunicación, trastornos de personalidad, diferencias notables en ritmo,
falta de interés o deseo o amor, o a consumo de sustancias o fármacos.
En las Tablas 3 y 4 se exponen las frecuencias de las disfunciones sexuales y su incidencia en la población general.
Tabla 3
Disfunciones sexuales: incidencia por orden de frecuencia
Varones
–Disfunción eréctil: 60 %
–Eyaculación precoz: 15 %
–Eyaculación retardada: 5 %
–Deseo sexual inhibido: 5 %
Mujeres
–Deseo sexual hipoactivo: 50 %
–Anorgasmia: 20 %
–Vaginismo: 20 %
–Dispareunia: 5 %
Tabla 4
Epidemiología de las disfunciones sexuales
•Un número elevado de mujeres y hombres (según Masters y Johnson, el 50 %
de las parejas heterosexuales) padece alguna disfunción sexual en algún momento de su vida.
•El estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area Study 1980-1985) situaba la
prevalencia de las disfunciones sexuales en un 24 % (segundo diagnóstico
más frecuente, después del consumo de tabaco).
256
Psicopatología
•La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en unos estudios realizados en
Europa y EEUU en la población adulta joven, llegó a la conclusión de que un
8 % de los hombres presenta trastornos de erección y un 30 % eyaculación
precoz. En la población femenina, el 30 % presenta disfunción orgásmica y
un 20 % deseo sexual hipoactivo.
•A pesar de la elevada frecuencia de disfunciones sexuales solo un porcentaje
muy pequeño de las personas que las padecen acude a la consulta de un
profesional; y muy pocos de los que lo hacen se someten a tratamiento.
B) Disfunciones sexuales de origen psicológico
Las disfunciones de origen psicológico son las estudiadas y tratadas por los especialistas en Psicopatología de la sexualidad. Las
disfunciones sexuales de causa orgánica suelen ser estudiadas y
tratadas por los especialistas en Ginecología y Urología.
En todas estas disfunciones es importante diferenciar entre
las primarias y las secundarias. Las primarias son las disfunciones
que han estado presentes desde que el sujeto ha deseado tener una
actividad sexual normal. Las secundarias son las que se han presentado después de un periodo de tiempo en el que el sujeto tuvo
una actividad sexual normal. La causa primaria que las provoca
puede ser orgánica, psicológica o mixta y actuar pasajera o permanentemente.
En este apartado se van a explicar brevemente las disfunciones
más frecuentes (90-95 % de los casos), que son las de origen psicológico (Tabla 5).
1. Deseo sexual inhibido o hipoactivo:
trastorno sexual hipoactivo
Consiste en una disminución o ausencia de deseo sexual que
se manifiesta en la ausencia de fantasías sexuales y de excitación
genital. El sujeto que lo padece no busca gratificaciones sexuales
Psicopatología de la sexualidad
257
aunque se encuentre disponible y tenga intacta la capacidad para
realizar el acto sexual. Se ha denominado también apatía sexual,
falta de deseo sexual o falta de interés por el sexo.
Tabla 5
Disfunciones sexuales de origen psicológico
1. Deseo sexual inhibido o hipoactivo: trastorno sexual hipoactivo.
2. T rastorno, agudo o crónico, por aversión al sexo: anhedonia sexual o asexualidad.
3. F racaso en la respuesta sexual: impotencia psicógena y trastorno de la excitación
femenina.
4. Disfunción de la eyaculación: eyaculación precoz y retardada.
5. Disfunción del coito: vaginismo y dispareunia psicógena.
6. Disfunción orgásmica: anorgasmia.
7. Impulso sexual excesivo: ninfomanía (en la mujer) y satiriasis (en el hombre).
Para realizar este diagnóstico, la ausencia de deseo sexual ha
de ser la queja principal, no consecutiva a otros trastornos (impotencia o dispareunia, por ejemplo); además, el sujeto ha de
sentirse mal por sufrirla, pues hay personas que, para su tranquilidad interior o poder dedicarse a otras actividades, con cabeza
y corazón plenos, se han propuesto no sentir deseo ni excitación
sexual.
No ha de excluirse la posibilidad de que alguien con este trastorno logre placer o excitación sexual una vez iniciada la estimulación sexual, pero es poco probable que sea esa persona quien inicie
la actividad sexual.
Las causas más frecuentes de esta disfunción son el cansancio
físico o psíquico, los conflictos de pareja, la ansiedad o la depresión, las preocupaciones graves, una enfermedad física severa y el
consumo de ciertos medicamentos, drogas o alcohol.
258
Psicopatología
2. Trastorno por aversión al sexo (agudo y crónico):
anhedonia sexual o asexualidad
El sujeto presenta intensos sentimientos negativos hacia la actividad sexual, generalmente en forma de angustia, miedo y asco,
que le impulsan a adoptar conductas de rechazo y evitación. Estas
personas soslayan de modo activo todo contacto genital y hasta
cualquier fantasía relacionada con la sexualidad. Se trata, pues, de
una «fobia al sexo».
Las causas más frecuentes de esta disfunción son el miedo a lo
desconocido o a un embarazo; el temor a sufrir dolor o fracasar
como pareja sexual; el fuerte recelo a sentir culpa moral por la
actividad sexual, o a perder el control de uno mismo y ponerse
en ridículo; el odio, la indiferencia, el desamor hacia la pareja; el
rechazo afectivo por sentir asco, culpa, pudor, vergüenza o repugnancia hacia la sexualidad o hacia la pareja.
En general, cuando la actividad sexual se asocia a vivencias
afectivas negativas se da una dificultad para el funcionamiento
sexual normal.
3. Fracaso en la respuesta genital: excitación sexual inhibida en
el hombre (impotencia), trastorno de la erección en el hombre
(disfunción eréctil) y excitación sexual inhibida en la mujer
(frigidez)
Para poder realizar bien el acto sexual, el hombre deberá tener
una erección fuerte y duradera; la mujer deberá preparar su vagina para la penetración mediante la secreción del flujo vaginal de
efecto lubrificante, y la tumefacción de la vagina y del clítoris para
recibir la estimulación necesaria para el orgasmo. La ausencia de
flujo vaginal es una causa frecuente de dolor durante el coito: se
denomina dispareunia.
Psicopatología de la sexualidad
259
– La dificultad para lograr una erección se denomina impotencia; y se llama disfunción eréctil a la dificultad para mantener la
erección el tiempo necesario para realizar el acto sexual. La distinción de estos dos términos puede ser difícil, de modo que, a veces,
se consideran sinónimos o como una única disfunción que se manifiesta con diferente intensidad. Las causas más frecuentes de esta
disfunción tienen origen orgánico, como son ciertas enfermedades
físicas (diabetes, arteriosclerosis, hiperprolactinemia, neuropatía
pélvica, cirugía prostática o rectal) y por varios tipos de fármacos
(antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, neurolépticos) que
impiden o dificultan la erección. Es un trastorno que aumenta su
frecuencia con la edad, sobre todo en su versión ocasional o pasajera, en dependencia de un descenso del nivel sanguíneo de testosterona y de la sensibilidad de los receptores celulares a esa hormona
(situación denominada andropausia) y del empeoramiento de la
salud física que se da con el envejecimiento. Una vez descartadas las causas orgánicas, se debe identificar alguna de sus causas
psíquicas. Las más frecuentes son la falta de vitalidad (o energía
vital) por cansancio excesivo o crónico; los trastornos de ansiedad,
entre los que se incluyen las fobias y las obsesiones; y, finalmente,
la depresión.
– La sequedad vaginal por ausencia de lubrificación y tumefacción genital, que son la expresión corporal de la excitación sexual en la mujer, o la incapacidad para mantener la excitación hasta el orgasmo, pueden deberse a factores orgánicos, como son el
descenso en la producción de estrógenos o de la sensibilidad de sus
receptores celulares, fenómeno típico de la menopausia; la toma
de anticonceptivos o de medicamentos con efecto anticolinérgico;
las infecciones y las lesiones dolorosas del área genital. Las causas
psíquicas más frecuentes son la falta de preparación previa al acto
sexual y el rechazo psicológico de la sexualidad. Esta disfunción
femenina ha sido denominada durante años frigidez, que procede
260
Psicopatología
de la palabra latina frigidus, que significa ‘frío’. En la sexualidad
supone un estado de inhibición sexual que es opuesto al de la excitación sexual; este último se acompaña de sudoración y de sensación de calor corporal y genital por acción del sistema nervioso
vegetativo simpático. El término frigidez ha sido sustituido por el
de excitación sexual inhibida, pues había adquirido un significado
difuso al haber sido empleado con múltiples significados: falta de
deseo sexual, falta de excitación sexual y anorgasmia.
4. Disfunción del coito o disfunción sexual por dolor:
vaginismo y dispareunia
Estas dos disfunciones son propias de la mujer, aunque el
hombre también puede tener dolor durante el coíto, que puede
dificultarlo e, incluso, impedirlo.
– El vaginismo es una intensa contracción involuntaria de los
músculos situados en la pelvis y en el tercio externo de la pared
vaginal que produce un cierre del canal vaginal y hace su penetración muy dolorosa o imposible. La causa más frecuente es un
reflejo condicionado relacionado con anteriores penetraciones dolorosas o un previo trauma sexual (por ejemplo, una violación);
puede también desempeñar un papel importante el desarrollo de
un rechazo a la sexualidad, por miedo a un embarazo, al contagio
de una infección, o por escrúpulos morales.
– Se denomina dispareunia al acto sexual doloroso. Es más
frecuente en la mujer. Puede ser de causa orgánica, por lesiones en
los órganos genitales externos o internos (infecciones, endometriosis); pero con mayor frecuencia se debe a una inadecuada realización del acto sexual con falta de excitación y lubrificación vaginal
o por mala habilidad de la pareja que realiza el coito, que lo lleva
a cabo con excesiva fuerza o en una mala posición conyugal.
En el hombre el acto sexual doloroso tiene como causa más
frecuente una lesión de los órganos sexuales. Cuando el dolor se
Psicopatología de la sexualidad
261
produce solo al eyacular, la causa suele ser una inflamación de la
uretra o de la próstata. Un caso especial de dolor peneano es el
priapismo, consistente en una erección mantenida y dolorosa debida a un bloqueo del vaciado de la sangre acumulada en los cuerpos
cavernosos del pene durante la erección. Con frecuencia su origen
es desconocido, pero puede deberse también al efecto de ciertos
medicamentos o drogas. Suele precisar tratamiento urgente para
evitar la lesión permanente del pene. Se ha descrito un priapismo
femenino (en la mujer, el clítoris viene a ser el equivalente al pene
masculino), que se ha diagnosticado como síndrome de excitación
sexual persistente y que se da sin deseo sexual aunque pueda acompañarse de orgasmos múltiples. Este síndrome es causa de intenso
malestar físico y psicológico y puede producir ansiedad y depresión. Estos casos, por su rareza, suelen aparecer con frecuencia en
las publicaciones de divulgación sobre la sexualidad.
5. Disfunción orgásmica: anorgasmia
Es una actividad sexual que transcurre dentro de lo normal,
excepto en que no se consigue llegar al orgasmo o se da una dificultad muy grande para lograrlo. Es mucho más frecuente en la
mujer.
Sus causas más frecuentes son la toma de ciertos medicamentos con efecto sobre el sistema nervioso vegetativo, los trastornos
de ansiedad, la depresión, una estimulación sexual insuficiente y
la falta de afecto por la pareja.
6. Disfunción de la eyaculación: eyaculación precoz y retardada;
y eyaculación seca y retrógrada
La eyaculación se define como la emisión del semen, a través
de la uretra del varón, que ocurre durante el orgasmo, a fin de
depositar los espermatozoides cerca del cuello uterino y que así
262
Psicopatología
puedan emigrar por el útero hasta las trompas y fecundar el óvulo
de la mujer.
En los últimos años, como una manifestación más de la igualdad entre hombre y mujer, se ha hablado mucho de la eyaculación
femenina (squirt), que se refiere a la emisión de orina o flujo de
las glándulas de la mucosa por la uretra de la mujer durante el
orgasmo.
En el mundo académico se sigue considerando que la eyaculación se da solo en el varón y que, en consecuencia, las disfunciones
de la eyaculación son propias del varón.
– La eyaculación se considera precoz cuando se produce antes
del tiempo deseado por el propio sujeto, y suele deberse a un escaso control de la excitación que la induce. A veces impide el coito,
pues se da antes de la penetración. Casi siempre es de causa psíquica y se relaciona con un alto nivel de ansiedad o miedo; excesiva
excitación o prisa; y falta de entrenamiento en control personal.
– La eyaculación se califica de retardada cuando tarda en producirse mucho más tiempo de lo que el sujeto desea y exige un
intenso esfuerzo estimulatorio para conseguirla: en muchos casos,
incluso, el sujeto duda de llegar a alcanzarla, pierde la excitación
y no logra culminarla. La causa más frecuente es la toma de fármacos con efecto anticolinérgico, que frena la acción del sistema
nervioso parasimpático necesario para la eyaculación. Otras causas frecuentes son el estar bajo el efecto del alcohol y los trastornos
neurológicos que alteren el reflejo eyaculador, como ocurre en los
paralíticos. La causa psicológica más frecuente, pero rara, es el
miedo intenso a ocasionar un embarazo, o a perder el control de sí
mismo y ponerse en ridículo por no haber alcanzado el orgasmo.
– La eyaculación seca es la que ocurre cuando el sujeto consigue el orgasmo sin emisión del líquido eyaculatorio. En el caso
de personas jóvenes puede deberse a la falta de preparación del
aparato reproductor para producir espermatozoides y líquido se-
Psicopatología de la sexualidad
263
minal debido a niveles bajos de hormonas sexuales, como ocurre
en los niños prepúberes o en el hipogonadismo. También puede
ocurrir en personas jóvenes que tienen eyaculaciones muy seguidas y no dan tiempo al sistema reproductor a elaborar un volumen
suficiente de semen. En los hombres adultos y ancianos la causa
más frecuente de eyaculación seca es la eyaculación retrógrada en
la que el líquido seminal, en vez de salir al exterior por la uretra,
va al interior de la vejiga, para ser eliminado posteriormente con la
orina. Las causas más frecuente de la eyaculación retrógrada son,
además de las enfermedades de la próstata y los trastornos neurológicos que alteran el reflejo eyaculador, la toma de ciertos fármacos, como los antidepresivos inhibidores de la enzima monoamino
oxidasa (IMAO) y los neurolépticos.
7. Impulso sexual excesivo o hipersexualidad: ninfomanía
(mujer) y satiriasis (hombre)
Consiste en un aumento exagerado del deseo y de la actividad
sexual, pues la satisfacción del deseo después de cada acto sexual
es de breve duración. Es una situación desagradable para el sujeto, que vive con un «hambre» sexual permanente que no siempre
puede satisfacer. Eso le impide concentrarse y ejecutar otras tareas
que también desea resolver, y le impulsa a hacer actos sexuales
que después le acarrean problemas morales, sociales, económicos
o laborales.
Algunos autores han incluido en este apartado el síndrome de
excitación sexual persistente de la mujer, ya comentado, que lleva
a la mujer a realizar una actividad sexual hasta el orgasmo que la
libere de la desagradable sensación de estar de continuo excitada
sexualmente, pero esa liberación dura muy poco.
Es una situación típica de las personas adictas a la sexualidad,
pero puede darse también de modo pasajero y en relación con
264
Psicopatología
enfermedades orgánicas (demencia, tumores cerebrales, epilepsia)
y psicológicas (fase maniaca del trastorno bipolar) y por la toma
de drogas (cocaína, anfetamina, alcohol) y fármacos (de acción
dopaminérgica usados para tratar la enfermedad de Parkinson).
Hay numerosas sustancias a las que se les ha atribuido efecto
afrodisiaco (aumentador del deseo sexual), pero la mayoría de las
que parecen causarlo operan a través de un efecto sugestivo, no
fisiológico. Los nuevos fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa
indicados para aumentar la potencia sexual de los varones (tadalafilo, vardenafilo, sildenafilo, evanafilo) no aumentan el deseo
sexual ni producen hipersexualidad sino que prolongan la fuerza y
duración de la erección peneana y dan seguridad psicológica para
poder completar plenamente el acto sexual.
11.7. Desviaciones sexuales o parafilias
Las desviaciones sexuales se refieren a las vivencias sexuales de
los sujetos con impulsos sexuales intensos y recurrentes acompañados de fantasías y comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales, que no solo impiden realizar una actividad sexual normal o sana, sino que ocasionalmente
constituyen actividades sexuales delictivas o peligrosas.
El término parafilia procede del griego παρά, «pará» (‘al margen de’), y φιλία, «filía» (‘amor’), y sirve para designar las conductas que están al margen de la conducta sexual normal asociada al
amor. Así pues, se puede considerar sinónimo de desviación sexual,
pero su uso es escaso en la literatura científica actual.
Estos trastornos sexuales producen malestar clínicamente significativo y deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo, incluso pueden producir sufrimiento
intenso o continuado a otras personas.
Psicopatología de la sexualidad
265
Antiguamente se denominaban perversiones sexuales. Originalmente la palabra perversión se aplicaba a todo comportamiento humano contrario a la normas sociales existentes. En la actualidad se
denominan también trastornos de la preferencia o inclinación sexual
para liberarlas de connotaciones peyorativas y discriminatorias
para los sujetos que las padecen.
Siempre han sido más frecuentes en varones pero, en los últimos años, con la gran difusión de la erótica y de la pornografía y
con la promoción de la sexualidad en todas las edades y condiciones vitales, han aumentado considerablemente en las mujeres.
La clasificación de las parafilias tiene el fin pedagógico de ordenarlas para que sean más fáciles de entender y memorizar, pero no
forman clases separadas: en la realidad, dos o más de ellas pueden
darse en un mismo sujeto, tanto en épocas diferentes de su vida
como en un mismo tiempo, formando un ritual de actuación sexual
anormal. Además, algunas de las parafilias podrían incluirse en varias categorías por tener características de varias de ellas, pero se
han reducido en una sola al escoger la característica más llamativa.
A diferencia de lo que ocurre con las disfunciones, los expertos se limitan, al tratar de las parafilias, a describir sus tipos y
la actividad sexual que comportan, sin mencionar sus causas por
ser desconocidas o por no existir una explicación aceptada por la
mayoría.
Se posee poca información sobre la frecuencia y el perfil psicológico de las personas con parafilias, pues son conductas que
producen vergüenza y culpa y tienden a ocultarse. Gracias a las
encuestas anónimas realizadas a través de internet se van conociendo detalles sobre ellas, pero no se puede averiguar hasta qué
punto esas informaciones son fidedignas.
La edad de inicio más frecuente de las parafilias es la adolescencia: el 50 % se inicia antes de los dieciocho años, probablemente por el mayor impulso de las hormonas sexuales de esta edad y
266
Psicopatología
por ser la época en que muchas personas encarnan sus primeras
experiencias sexuales, que suelen dejar una fuerte huella en la inclinación sexual futura. Se considera la adolescencia un «periodo
crítico del aprendizaje sexual» y, como puso de manifiesto Konrad
Lorenz al explicar el fenómeno del imprinting, en los periodos críticos el aprendizaje es más rápido y profundo. Malos aprendizajes
pueden determinar una fuerte tendencia a repetirlo en el futuro y
dar lugar a disfunciones sexuales.
Las desviaciones sexuales pueden agruparse en tres categorías,
según el objeto sexual que produce la excitación sexual, según la
situación afectiva que acompaña a la actividad sexual y según la
conducta sexual anómala que se realice (Tabla 6).
Tabla 6
Clasificación de las desviaciones sexuales
A) Anormalidades del objeto sexual que excita.
B) Anormalidades del afecto necesario para la actividad sexual.
C) Anormalidades de la conducta sexual.
A) Anormalidades del objeto sexual que excita
Se incluyen aquí los trastornos de la sexualidad en los que el
sujeto tiene una actividad sexual basada casi exclusivamente en la
excitación que le producen objetos que no son los considerados
normales por la sociedad, la cultura o la religión (Tabla 7).
Tabla 7
Desviaciones por un objeto sexual anormal
1. Fijación al propio cuerpo: masturbación compulsiva y narcisismo.
2. Fijación a personas de edad inadecuada: pedofilia y gerontofília.
3. Fijación a otros seres: zoofilia y necrofilia.
Psicopatología de la sexualidad
267
1. Fijación al propio cuerpo: masturbación compulsiva y
narcisismo
Los sujetos que la padecen obtienen principalmente su satisfacción sexual con su propio cuerpo de modo compulsivo, de tal
manera que se sienten sin libertad para evitarlo y buscar otra manera más interpersonal de lograrla.
El narcisismo como parafilia es la obsesión por disfrutar sexualmente del propio cuerpo, llegando a realizar múltiples experimentos corporales en busca de nuevas sensaciones. Algunos sujetos, para aumentar el placer sexual, llegan hasta la reducción de
la oxigenación del cerebro (asfixiofilia), o practican mutilaciones,
inserciones de objetos, o piercing en los genitales.
2. Fijación a personas de edad inadecuada:
pedofilia y gerontofilia
En esta desviación sexual los sujetos consiguen excitarse sexualmente y llegar al orgasmo solo o principalmente mediante
fantasías y actividades sexuales con niños prepúberes (pedofilia) o
con ancianos (gerontofilia).
El diagnóstico se establece exclusivamente cuando el sujeto ha
tenido alguna actividad sexual de este tipo; no estaría justificado
si se basara en fantasías únicamente. En este último caso, los sujetos son potencialmente parafílicos y se les debe ofrecer algún tipo
de tratamiento preventivo.
– De estas desviaciones, la pedofilia es la más frecuente. Se da
sobre todo en varones heterosexuales y, por lo tanto, las víctimas
más habituales son las niñas. Con frecuencia se limitan a mirar a
los niños desnudos y a tocarlos. Pero si ese impulso no se frena,
tiende aumentar, y un buen número de casos acaban teniendo actividad sexual penetrativa con los niños, pasando antes por una
etapa previa en la que piden a los niños que les masturben.
268
Psicopatología
El grado de malestar del sujeto con este tipo de parafilia varía
mucho, desde cero (propio de los psicópatas sexuales) a muy elevado. En este último caso se pueden producir cuadros depresivos
e inducir a algunos individuos al suicido como forma de terminar
con su sufrimiento.
– La gerontofilia puede ser consentida por el anciano, que
suele obtener así algún tipo de beneficio afectivo, económico o
sexual, y en estos casos no es delito. La violación de ancianas por
sujetos con esta parafilia es rara y se explicará en el apartado de la
violencia sexual del capítulo de la psicopatología de la agresividad.
3. Fijación a otros seres: zoofilia y necrofilia
Se trata de sujetos que buscan la excitación sexual hasta el orgasmo principal o únicamente mediante actividades sexuales con
animales (zoofilia) o con cadáveres (necrofilia).
– La zoofilia se denomina también bestialismo, aunque algunos autores utilizan el primer término para designar la atracción
sexual por los animales, y el segundo término para referirse al acto
sexual con animales.
En las últimos decenios, con la eclosión de la pornografía en
internet, un tema frecuentemente difundido ha sido la zoofilia,
especialmente femenina por tener más poder de atracción de los
consumidores.
Clásicamente, la zoofilia se consideraba como una parafilia de
los varones, sobre todo en las zonas rurales, en las que hay desde la
infancia mucha relación con animales. Hoy en día, con la extensión de la costumbre de tener perros en las casas, han aumentado
los casos de zoofilia con este tipo de animal, también por parte de
las mujeres.
– La necrofilia es muy rara y se da en varones con algún tipo
de enfermedad mental de base, por ejemplo con una personalidad
psicopática.
Psicopatología de la sexualidad
269
B) Anormalidades del afecto necesario para la actividad sexual
Se trata de personas que para sentir excitación y satisfacción
sexual tienen que sentir dolor y/o hacer sentir dolor.
Los centros neurológicos del placer y el dolor están cercanos en
el cerebro, y por ello las expresiones faciales del dolor y del placer
orgásmico son similares, por lo que hay una base neurológica para
el condicionamiento reflejo entre el placer sexual y el dolor físico.
Esta relación neurológica podría explicar la ambivalencia de las
conductas masoquistas y sádicas: sentir dolor y placer sexual a la
vez.
Ver sufrir es excitante y explica la atracción que produce la
violencia en los medios de entretenimiento y en los medios de
comunicación. La sexualidad es también muy excitante y explica
la gran difusión de la erótica, pornografía y el mercado del sexo.
Hay personas que por constitución biológica y/o por hábitos desarrollados tienen una mayor necesidad de excitación y por ello
son más propensos a mezclar estas dos grandes fuentes de excitación, que pueden producir reflejos condicionados y quedar
asociadas.
1. Sadismo: los sujetos con esta parafilia, para excitarse y llegar al orgasmo, necesitan producir dolor o hacer sufrir psicológicamente a otra persona; o ser espectadores del sufrimiento que
un tercero produce mediante violencia sexual a otras personas. El
sadismo es más frecuente en los hombres, aunque en la versión de
ser espectadores del sufrimiento sexual el número de mujeres es
también relevante.
Con frecuencia esta parafilia está incitada por el hábito de
contemplar escenas y relatos pornográficos de tipo sádico, muy
accesibles en internet. Son muchos los sujetos que precisan las fantasías sádicas para excitarse, pero no pasan nunca a ejecutarlas en
la vida real.
270
Psicopatología
Aunque muchos violadores y asesinos sexuales puedan ser sádicos y haber practicado actos sádicos, su conducta criminal no se
puede considerar propiamente sádica, como si fuera el resultado
final de una escalada en el tiempo de acciones de sadismo cada
vez más graves.
2. Masoquismo: los sujetos con esta parafilia, para excitarse
y llegar al orgasmo, necesitan sentir dolor, humillación o sufrimiento de tipo sexual (real o simulado), infligido por otras personas.
Es más frecuente en las mujeres, pero hay un buen número
de hombres que la padecen, como se puede ver por la cantidad
de pornografía basada en el masoquismo masculino a manos de
mujeres.
También hay una versión más suave de esta parafilia, que es la
que practican algunos sujetos que se excitan y se sienten atraídos
por la visión de escenas masoquistas, pero no participan en actos
de ese tipo.
3. Sadomasoquismo: es la parafilia de las personas que se excitan sexualmente con las dos variantes anteriores, generalmente de
modo alternativo.
C) Anormalidades de la conducta sexual
Existe una multitud de conductas sexuales consideradas desviadas, pero a continuación se explican solo las más frecuentes. En
las Tablas 8 y 9 se recogen las parafilias más frecuentes y las más
raras según los autores del manual de enfermedades (DSM) de la
Asociación Americana de Psiquiatría (APA).
Psicopatología de la sexualidad
271
Tabla 8
Lista de las ocho parafilias más frecuentes
según el DSM de la APA
1. Exhibicionismo: exposición del propio cuerpo a personas desconocidas.
2. Frotteurismo: tocar o rozarse con el cuerpo de personas desconocidas.
3. Fetichismo: dar significado sexual a objetos inanimados (ropa interior, zapatos, cuero, látex, seda).
4. Pedofilia: sentir placer sexualmente de niños y adolescentes.
5. S adismo: infligir dolor o en observar dolor de tipo sexual.
6. Masoquismo: sufrir dolor, humillación o abuso de tipo sexual por parte de
otros.
7. Voyeurismo: ver desnudas o teniendo actividad sexual a otras personas sin
que estas se aperciban de ello.
8. Travestismo: vestirse con la ropa del sexo opuesto.
Tabla 9
Las parafilias más raras:
objeto o acción del que se deriva placer sexual
1. Formicofilia: pequeñas criaturas.
2. Clismafilia: aplicarse enemas.
3. Urofilia: orina.
4. Coprofilia: heces.
5. Escatofilia: conversaciones eróticas telefónicas o por chat.
6. Vomerofilia: vómitos.
7. Necrofilia: cadáveres.
8. Gerontofilia: ancianos.
9. Acrotomofilia: personas con amputación de extremidades.
10. Infantilismo: ser tratados como un niño.
11. Parcialismo: partes extragenitales del cuerpo (con frecuencia, los pies).
12. Pictofilia: visión de imágenes eróticas.
13. Triolismo: observar a su pareja teniendo actividad sexual con otros.
14. Hipoxifilia: realizar actividades sexuales con deprivación de oxígeno.
272
Psicopatología
1. Exhibicionismo
El sujeto con esta parafilia siente excitación sexual con la exposición por sorpresa de los propios órganos sexuales ante extraños.
Se considera una parafilia de los varones, pues la exposición
del cuerpo desnudo que realizan las mujeres, que también sienten agrado y hasta excitación sexual al ser contempladas por los
hombres, es más sutil y menos violenta que el del exhibicionista
varón, pues temen provocar una agresión sexual de los varones.
En los últimos años, se ha difundido mucho el exhibicionismo femenino en internet en forma de las llamadas cam girls (chicas que
se desnudan delante de la cámara de su ordenador para ser vistas
gratis, o por un precio). También puede incluirse aquí el sexting,
practicado sobre todo por mujeres, consistente en el envío a través
del propio móvil, a amigos, conocidos y parejas, de fotografías y
vídeos de contenido erótico.
La intención de los exhibicionistas no es mantener un futuro
contacto directo con la persona ante la que se exponen; se limitan
a exhibir su cuerpo desnudo y, en algunos casos, a masturbarse
delante de ella. La mayoría de los exhibicionistas se masturban
después en solitario, mientras recuerdan la expresión de sorpresa
de su víctima.
Es una de las parafilias más frecuentes y es, además, la que
produce más problemas a la administración de Justicia, pues el
35 % de estos sujetos acaban siendo detenidos por la Policía alguna
vez en su vida.
Algunos autores distinguen dos tipos exhibicionistas: unos
tímidos, que muestran su pene flácido y sufren sentimiento de
culpabilidad y remordimientos después del acto; y otros, de personalidad agresiva, que muestran su pene erecto y se masturban
mientras se exhiben y que, después del acto, no tienen sentimientos de culpa, remordimiento o vergüenza.
Psicopatología de la sexualidad
273
Otra forma de exhibicionismo reciente es el de las parejas
que practican el acto sexual en lugares públicos o apartados, pero
conocidos por personas que tienen tendencia al voyerismo. Se le
denomina en inglés dogging, porque los espectadores utilizan la
excusa de sacar de paseo al perro para ir a ver esas escenas. Los
protagonistas del acto sexual sienten mayor excitación en esas situaciones.
Los sujetos con paidofilia también se exhiben ante niños o
niñas pero con el objeto de llegar a despertar la curiosidad de los
niños y animarles a desnudarse y facilitarles tener contacto sexual
con ellos, cosa que no ocurre en los exhibicionistas.
2. Voyerismo (escopofilia)
Las personas con voyerismo obtienen excitación y placer sexual observando ocultamente a otras personas desnudas, en el acto
de desnudarse, realizando alguna función fisiológica que implica a
los órganos sexuales o practicando alguna actividad sexual.
Como en el caso de los exhibicionistas, estos sujetos no tienen
intención de relacionarse con la persona observada, pues son individuos tímidos, con complejo de inferioridad y convencidos de
ser rechazados. Esta parafilia, más propia del varón, se inicia en la
adolescencia; tiene, con frecuencia, carácter pasajero, pero puede
ser sustituida por el uso frecuente de pornografía, que suele llegar
a adquirir un carácter compulsivo y obsesivo.
3. Fetichismo
Los sujetos con esta parafilia consiguen la excitación sexual
y el orgasmo principalmente viendo, tocando o chupando muy
variados objetos inanimados (ropa interior, zapatos, cuero, látex).
Es un trastorno casi exclusivo de varones.
274
Psicopatología
La fuerza excitadora del fetiche se fortalece al asociarlo a la
masturbación. Algunos sujetos reducen su actividad sexual a las
sensaciones, fantasías sexuales y masturbación con el fetiche en
solitario. Otros realizan el coito pero necesitan la presencia del
fetiche para lograr la erección. Cada individuo tiene su objeto fetiche, que puede variar con el tiempo.
4. Travestismo
El travestismo está considerado por muchos autores como una
variante de fetichismo y consiste en excitarse sexualmente vistiendo ropa, aplicandose maquillaje o utilizando complementos del
sexo opuesto. Es más frecuente en los varones, suele iniciarse en la
infancia y tiende a progresar, pasando de vestir a actuar como el
sexo opuesto, e incluso tener relaciones sexuales con personas del
propio sexo pero representando el papel del otro sexo.
Se diferencian de los transexuales en que los travestis se
sienten bien con su sexo biológico, pero necesitan modificar su
apariencia para sentir excitación sexual; mientras que los transexuales se visten como el otro sexo para evitar el conflicto psíquico entre su sentimiento de pertenencia al género opuesto y la
vestimenta asignada socialmente a su sexo biológico. Los transexuales tienen un trastorno de la identidad sexual que se estudia
en el apartado siguiente, mientras que los travestis tienen una
parafilia.
5. Frotteurismo
El término frotteurismo procede del termino francés frotteur,
que es el nombre que se da a la persona que realiza actos de rozarse. El vocablo deriva a su vez del verbo francés frotter, que significa
‘rozar o frotar’. La palabra fue introducida en el vocabulario médico por el psiquiatra francés Valentin Magnan, en 1890.
Psicopatología de la sexualidad
275
El frotteurismo lo padecen los sujetos que se excitan y tienen
orgasmos tocando o rozando el cuerpo de personas del otro sexo
sin el consentimiento de estas. El frotteur suele aprovecharse de la
proximidad física que se da en los medios de transporte público
muy concurridos.
Es casi exclusivo de los varones heterosexuales, que suelen rozar su órgano sexual con el cuerpo de una mujer; pero hay otras
variantes, como tocar el pecho o las nalgas de una mujer con la
mano o con otra parte del cuerpo.
6. Sexo telefónico, pornografía, internet (cybersex)
Lo practican sujetos con una fuerte compulsión a buscar la
excitación sexual y el orgasmo, generalmente por masturbación,
usando, desde el anonimato, el material erótico que circula en las
telecomunicaciones, con lo que evitan los riesgos e inconvenientes
de la relación humana directa. Esta actividad sexual se ha extendido de modo rápido y amplio en los últimos decenios.
7. Promiscuidad, orgías, prostitución
Son actividades propias de sujetos que sienten una necesidad
compulsiva de tener relaciones sexuales con muchas personas, distintas entre sí por su edad, raza, género o estrato social; individualmente, en pareja o en grupo; en un afán de experimentación
continua. Con frecuencia, esa conducta produce un deterioro de
su actividad profesional, social y familiar.
11.8. Trastornos de la identidad sexual o disforia de género
La identidad sexual, masculina o femenina, de un individuo
se configura entre los dos y tres años de edad y es el resultado de
276
Psicopatología
la confluencia de factores diversos: genotípicos, fenotípicos, educativos y culturales. En cada individuo hay habitualmente una
congruencia entre la identidad sexual y la de género, es decir, entre
las identidades sexuales biológica y psicológica.
En la cultura moderna hay una gran lucha para cambiar los roles de género
Este trastorno se inicia antes de la pubertad y lo presentan los
sujetos que se identifican, de un modo intenso y persistente, con
el otro sexo. En ellos, el deseo de comportarse, mostrarse y ser
considerado como del sexo biológico opuesto se acompaña de un
sentimiento intenso y persistente de malestar con el sexo que se
le ha asignado biológica y socialmente. Para recalcar esta última
característica (malestar con el propio sexo), la clasificación de enfermedades DSM de la APA en su última revisión, la quinta, ha
cambiado la denominación trastorno de la identidad sexual, que le
daba en la cuarta edición, por el de disforia de género. Disforia es
un término de origen griego (dysphoros) que significa ‘padecer una
situación emocional desagradable o molesta’.
Psicopatología de la sexualidad
277
En los niños, el hecho de identificarse con el otro sexo se manifiesta en una marcada preocupación por realizar actividades,
vestirse y tener objetos personales del sexo biológico opuesto.
Cuando juegan a ser papá y mamá escogen el rol parental del sexo
opuesto al suyo. Por contra, se sienten mal y rechazan las actividades, vestidos y roles del propio sexo; y se identifican con los héroes
del sexo opuesto.
Cuando esta tendencia se mantiene hasta la vida adulta, puede impulsar a llevar una vida del género opuesto y a buscar una
reasignación sexual. A estos sujetos se les denomina transexuales
masculinos (de mujer a hombre) y femeninos (de hombre a mujer).
A su vez, pueden ser heterosexuales porque sienten atracción por el
sexo opuesto, homosexuales por sentir atracción por personas del
propio sexo, y bisexuales si sienten atracción sexual por personas
de uno y otro sexo.
12
Psicopatología de la agresividad
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
Concepto y motivación de la agresividad
Relación entre frustración y agresividad
Distintos modos de reaccionar a la frustración
Direcciones de la agresividad generada por la frustración
Motivación sociocultural de la agresividad
Enfermedades psiquiátricas y agresividad
12.1. Concepto y motivación de la agresividad
El término agresividad indica la tendencia natural a actuar de
modo hiriente o con violencia. Se le considera, junto con la alimentación y el sueño, un elemento más del instinto de supervivencia del individuo, pues contribuye a conservar su vida.
La agresividad tiene una consecuencia social negativa, ya que
puede provocar daño en las cosas y personas del entorno; y acarrea una consecuencia social positiva, pues aporta empuje y decisión para acometer los trabajos, para enfrentarse con decisión
a los problemas y dificultades, y para defenderse, y defender a
los seres queridos, de los peligros, amenazas e injusticias. A esta
visión positiva se la denominó en la antigüedad apetito irascible y
también ira santa; en la Psicología moderna se le suele denominar
asertividad.
La agresividad guarda relación con la ira, que es una emoción,
y con la frustración, que es un sentimiento que se produce cuando
el sujeto sufre. Se relaciona también con la violencia, que es el
comportamiento de las personas en el que se unen una agresividad
intensa con un autocontrol bajo.
280
Psicopatología
Un comportamiento agresivo o violento es un acto que ocasiona daño a la integridad física o psíquica de otros individuos
y de sí mismo. Esta tendencia natural tiene su base biológica en
ciertas estructuras neurológicas del sistema límbico, que forma
parte de las estructuras cerebrales encargadas de regular la afectividad.
Su finalidad natural es la de contribuir a la supervivencia del
individuo, de la familia y de la especie, mediante la consecución
de los medios para la vida, la generación y la defensa frente a los
ataques a la integridad física, ante la invasión del propio territorio
por parte de otros, y ante los peligros ambientales.
El ser humano, por estar menos determinado por el instinto y
más por el aprendizaje, presenta una mayor variedad y complejidad de conductas violentas que los animales.
En la motivación de la conducta violenta en el ser humano
influyen múltiples factores, que pueden actuar por separado o en
conjunción. A pesar de esa variedad, esos factores motivacionales
se pueden agrupar en tres tipos: biológico, psicológico y sociocultural.
1. Motivación biológica
Se refiere a los factores biológicos que impulsan la conducta
violenta. Tienen su origen en el funcionamiento de ciertas áreas
cerebrales. Las alteraciones de esas áreas pueden producir un aumento de la agresividad, como ocurre al intensificarse la irritabilidad de ciertas poblaciones neuronales; o pueden, por el contrario,
producir una disminución del control de las conductas violentas,
tal como el que se da en algunas lesiones de la corteza frontal que
se acompañan de desinhibición cortical. La causas más frecuentes de estas alteraciones son muy variadas: tumores cerebrales,
intoxicaciones por alcohol y drogas, encefalitis, estados de con-
Psicopatología de la agresividad
281
fusión o delirium, psicosis, algunos casos de demencia, ciertos
tipos de epilepsia, la irritabilidad neuronal congénita que se da en
la deficiencia mental y en algunos trastornos del espectro autista
y, finalmente, ciertas constituciones temperamentales, como la
colérica.
Se ha de incluir entre las motivaciones biológicas los factores
que hacen que el varón tienda a ser más agresivo que la mujer: tal
como se entiende hoy, se trata tanto del efecto de la testosterona
sobre el cerebro como de la diferente configuración en uno y otro
sexo de las áreas cerebrales del sistema límbico relacionadas con la
agresividad.
El tráfico, el deporte, las nuevas tecnologías y las relaciones interpersonales
son una fuente frecuente de frustración y de violencia
Esta determinación biológica es la principal motivación de la
agresividad en los animales. Se ha tomado ventaja de ella en la selección de especies e individuos más agresivos o con más bravura
para ser empleados en la defensa del hombre o en los espectáculos
de peleas; y de los más mansos para compañía.
282
Psicopatología
2. Motivación psicológica
Se conocen varios factores psicológicos que inducen conductas agresivas y violentas. Los investigadores han resaltado la importancia de tres motivaciones: el sentimiento de frustración; la
necesidad de autoestima, que lleva a la afirmación del yo; y el
miedo a sufrir, que arrastra a la violencia defensiva ante los peligros del entorno. Algunos autores reducen estas tres motivaciones
psicológicas a la primera (frustración), pues sostienen que tanto el
sentimiento de inferioridad, que mueve a aumentar la autoestima
mediante la afirmación del yo (asertividad), como el miedo a sufrir son situaciones afectivas negativas que producen frustración.
3. Motivación sociocultural
Hay factores ambientales y culturales que actúan sobre la
Psicología de los individuos estimulando su agresividad y/o disminuyendo el dominio que han de ejercer sobre sus conductas
violentas. Estos factores no inciden con la misma intensidad en
todos los individuos, sino que a algunos les influyen más, y a
otros menos.
El cine, los videojuegos y los cómics son medios de difusión de modelos de violencia
Psicopatología de la agresividad
283
Algunos ejemplos de estos factores son: el efecto incitante a la
agresividad de los personajes famosos que son violentos (influyen
más los reales que los de ficción); el premio social de ciertas conductas agresivas en el deporte, en la familia, en el aula y en el lugar
de trabajo; el estímulo a la competitividad; la exaltación del éxito;
y los fanatismos en forma de racismo, nacionalismo y la lucha de
clases que fomenta el odio entre personas.
12.2. Relación entre frustración y agresividad
La agresividad y la violencia son materia de estudio de varias
ciencias: Filosofía, Antropología, Ética, Sociología, Psicología.
Como el objetivo principal de este texto es la patología de origen
psicológico, se va estudiar con detalle la motivación psicológica
de la violencia, y en concreto la relación entre el sentimiento de
frustración y la agresividad.
John Dollard, de la Universidad de Yale (EEUU), ha sido
quien más ha estudiado la influencia de la frustración en la agresividad. En un artículo publicado en 1939, muy citado en la bibliografía, expuso los resultados de su investigación, que le llevó
a concluir que la frustración era el principal factor determinante
de la conducta agresiva en el hombre, pero con dos matizaciones:
la frustración no siempre produce agresividad; y la agresividad no
siempre es producto de la frustración.
Posteriormente, los investigadores distinguieron dos tipos de
conducta agresiva: la reactiva, que surge ante las amenazas de
daño (actitud defensiva); y la proactiva, que está al servicio del
impulso de autoafirmación individual (actitud de ataque).
Una actitud incluye tres elementos que actúan en el mismo
sentido: un juicio, un sentimiento y una conducta. En la actitud agresiva defensiva estos tres elementos serían: la idea de que
284
Psicopatología
la mejor defensa es el ataque; el sentimiento de frustración que
acompaña al miedo a sufrir; y la conducta de que con la violencia se evite un peligro mayor. En la actitud agresiva de ataque,
la idea sería «la violencia permite conseguir de los demás cosas
beneficiosas para uno mismo»; el sentimiento es la conciencia
de poder y dominio sobre los demás; y la conducta consiste en
amenazar con causar daño y actuar causando daño de forma
verbal o física.
La agresividad reactiva a la frustración es más probable cuando
el sujeto asocia la vivencia de su frustración con un sentimiento
intenso de impotencia o indefensión, lo que le lleva a usar la violencia como único y último recurso o, como se suele decir, «a la
desesperada».
La intensidad de la agresividad está en relación directa con la
intensidad de la frustración, aunque hay diferencias interindividuales en función de la tolerancia a la frustración y del autocontrol, adquirida mediante la educación, y que se reflejan en una
personalidad pacífica o agresiva.
12.3. Distintos modos de reaccionar a la frustración
El interés general de la sociedad es evitar las conductas agresivas porque causan daño y provocan otras conductas violentas
reactivas. Para eso interesa, de una parte, saber cómo evitar los niveles elevados de frustración, pues la frustración no puede evitarse
por completo; y, de otra, saber cómo puede utilizarse la frustración
para encarnar conductas positivas (no violentas) que resuelvan la
causa que la desencadena.
Se exponen a continuación los distintos modos de actuar de
las personas frustradas: algunos positivos, que conviene promocionar; y otros negativos, de los que habrá que disuadir.
Psicopatología de la agresividad
285
1. Hay tres modos positivos de actuar cuando se siente la
frustración
Los tres modos positivos de reaccionar a la frustración que
se van a explicar a continuación son: perseverar, fortalecerse y la
sublimación.
• Perseverar: es la actitud de los sujetos frustrados a continuar
con más energía en la lucha por el objetivo o meta no conseguida,
que es la razón de su frustración. Esta actitud se refleja en las siguientes expresiones: «Crecerse ante las dificultades» o «Perseverar
en el intento».
• Fortalecerse: es la consecuencia psicológica que se produce
cuando los sujetos frustrados saben esperar nuevas oportunidades
para alcanzar el objetivo no logrado, que es la causa de la frustración. Este modo de reaccionar presupone tener cierta tolerancia a
la frustración y utilizarla para aplicar las conductas necesarias que
permitan prepararse mejor para lograr el objetivo en la próxima
oportunidad. Esta actitud se refleja en las siguientes expresiones:
«mantener la esperanza de un futuro mejor», «se aprende más de
los errores que de los aciertos».
• Sublimación: se denomina así al modo de reaccionar de los
sujetos frustrados que son capaces de replantearse el objetivo y
buscar nuevos caminos y soluciones para lograr el objetivo deseado. La sublimación en Psicología supone transformar los afectos,
tendencias y juicios negativos en conductas morales, intelectuales
o sociales positivas. El sentimiento de frustración no solo puede
servir para indagar en su causa, sino que permite a la razón plantearse si hay que buscar la solución fijándose un objetivo más al
alcance de las propias posibilidades (más realista); o siguiendo un
camino más accesible para alcanzarlo (como puede ser solicitar
la ayuda de otras personas); o perseverando en el mismo intento
(utilizando la frustración para adquirir fortaleza o para demostrar
286
Psicopatología
a los demás la propia capacidad de sufrir y de amar lo que se desea). Esta manera de actuar se refleja en las siguientes expresiones:
«ser más realista en los planteamientos», «sublimar los fracasos y
sufrimientos» y «sacar bien de un mal».
2. Hay cinco reacciones negativas o inadecuadas a la frustración
Es frecuente que detrás de estos modos negativos de reaccionar a la frustración haya una personalidad frágil, formada en un
contexto educativo superprotector o de carencia afectiva. A continuación se explican brevemente estas cinco reacciones negativas
a la frustración (en la bibliografía se puede ahondar más en cada
una de ellas).
• La reacción agresiva externa: constituida por conductas violentas hacia los seres del entorno cuando se siente frustración; se
da con más frecuencia e intensidad en sujetos de baja tolerancia a
la frustración y escaso autocontrol.
• La reacción autoagresiva: hecha de conductas violentas físicas o psicológicas dirigidas contra uno mismo, como, por ejemplo,
vivir intensos sentimientos de culpa y hacerse autorreproches por
el fracaso y la frustración, con verbalización de juicios negativos
sobre uno mismo e, incluso, conductas autolesivas (cortarse, golpearse, quemarse).
• La reacción de regresión: se trata de recurrir a conductas que
se realizaban durante la infancia cuando se sufrían frustraciones:
rabietas, o echar mano de conductas manipuladoras, chantajistas,
negativistas y oposicionistas.
• La reacción de represión: consiste en no darse por enterado
de la realidad que causa la frustración. Es un mecanismo automático de autoengaño, mediante el cual se niega la realidad negativa.
De esta manera no se siente frustración y no se actúa con violencia.
Psicopatología de la agresividad
287
• La reacción de evasión: consiste en una serie de conductas
que anestesian la afectividad para no sentir la frustración hasta
que esta desaparezca con el paso del tiempo. Se trata de conductas
que producen una fuerte carga emocional positiva que oscurece
o anula la carga emocional negativa de la frustración. Algunos
ejemplos de estas conductas son: consumo de sustancias, practicar
acciones que producen placer (comer, sexo, juegos), recurso a las
fantasías positivas, actividades de riesgo elevado.
12.4. Direcciones de la agresividad generada por la
frustración
Como acabamos de ver, hay diferencias en el modo de actuar
de las personas frustradas. Esas diferencias, sin embargo, se acentúan más al considerar las dianas a las que tales personas dirigen la
violencia para liberarse del sentimiento de frustración o disminuir.
Existe un test que se ha empleado mucho para conocer la dirección de la agresividad: el test de frustración de Rosenzweig.
Es un test proyectivo compuesto de unos dibujos de sujetos que
sufren varias situaciones frustrantes. El sujeto en estudio debe rellenar la respuesta que darían esos sujetos en la vida real, que viene
a ser la que ellos darían si se encontrasen en esa misma situación.
Según la dirección de la agresividad, se distinguen varios tipos
de violencia:
1. Violencia directa contra el agente causante de la frustración.
En este caso, el sujeto utiliza el mecanismo psicológico de proyección para atribuir la culpabilidad al sujeto causante de la frustración, y hacia él dirige su violencia. Esto suele ocurrir cuando el
agente causante de la frustración es más débil que el que ejerce la
violencia y este no tiene miedo a represalias. En el test de Rosenzweig se califica a estas personas de extrapunitivas.
288
Psicopatología
2. Violencia indirecta dirigida a otros seres distintos del que
causa la frustración. En este caso, el sujeto utiliza un mecanismo
psicológico llamado desplazamiento de la culpa y dirige la violencia
hacia una víctima inocente, a la que se suele llamar chivo expiatorio, expresión tomada de la tradición judía de sacrificar un cabritillo en la Pascua para reparar la culpa de los pecados de los judíos.
Esto ocurre cuando el agente que causa la frustración es más fuerte que el que causa la violencia y este último teme sus represalias.
Secuencia de la proyección de la violencia indirecta a los más débiles
3. Violencia deseada pero inhibida por autocontrol. Se da en personas que tratan de evitar las consecuencias negativas de la violencia en el desarrollo de la propia personalidad. En este caso, el sujeto utiliza un mecanismo psicológico de contención o autocontrol
de la frustración y de la violencia. Es propia de sujetos que tienen
como proyecto personal el autocontrol, el pacifismo y la caridad.
289
Psicopatología de la agresividad
4. Violencia hacia uno mismo. En este caso, el sujeto utiliza el
mecanismo psicológico de introyección de la culpa y de la violencia. Es una forma de agresividad indirecta, propia de personas con
fuerte sentimiento de inferioridad y con tendencia a autoculpabilizarse por todo lo negativo que les ocurre: en ellas, la violencia se
expresa en conductas autolesivas, y como castigo para pagar esa
culpa. Las personas que realizan esta violencia no se valoran; en
consecuencia, no se quieren y se maltratan. En el test de Rosenzweig las califica de intrapunitivas.
5. Violencia reprimida por temor al castigo. Se trata de personas
muy sensibles y con un intenso miedo a sufrir. El miedo actúa en
ellos como filtro, tanto para no percibir las situaciones frustrantes
como para reprimir, si las perciben, la ira que generan. De ese
modo, no sienten el impulso a la violencia que, en muchos casos,
podría tener como consecuencia un mayor sufrimiento por las represalias que conlleva. En el test de Rosenzweig se califica a estas
personas de impunitivas (del inglés impunitive), que significa tener
una actitud ante la frustración que evita culpabilizar a nadie y no
ser violento contra nadie, y así no sentirse mal.
Una de las láminas
del test de Rosenzweig
290
Psicopatología
Hay varias razones para explicar la diferencia en la dirección
de la agresividad de los sujetos frustrados, que se pueden agrupar
en las cuatro categorías siguientes y se recogen en la Tabla 1. Esta
variedad de factores determinantes de la violencia y de su dirección es una peculiaridad de la realidad humana, que se refleja en
esta expresión: la actuación de una persona depende del «sujeto y
sus circunstancias».
Tabla 1
Factores determinantes de la dirección de la agresividad
1.
Características de la personalidad: en todo individuo hay varios rasgos de personalidad que influyen en su nivel de tolerancia a la frustración, de agresividad, de miedo a las consecuencia negativas de la violencia y de autocontrol
de las conductas negativas.
2.
Experiencias previas sobre frustración y agresividad: que pueden haber producido hábitos de violencia o reflejos condicionados que determinan la dirección concreta de la violencia.
3.
La clase de frustración que se experimenta: suelen generar mayor agresividad
directa las situaciones de frustración que se acompañan de otros sentimientos negativos (pánico, impotencia, injusticia, celos y envidia).
4.
Características de la situación ambiental y del momento en el que ocurre la frustración: hay situaciones en las que no es posible dirigir la descarga violenta de
la frustración en una dirección determinada, pues no está presente el agente
causante o hay testigos que condicionan la propia conducta; o porque la situación interna del sujeto es menos propensa a la frustración y a la violencia,
tal como ocurre en situaciones emocionales muy positivas que inmunizan
ante la frustración.
12.5. Motivación sociocultural de la agresividad
Como se acaba de indicar, las características del marco sociocultural y de las circunstancias en las que un sujeto vive desempe-
Psicopatología de la agresividad
291
ñan un papel importante en la determinación de su personalidad
y su conducta, y, de modo particular, en su modo de expresar la
violencia.
Para ser aceptado en los grupos sociales a los que pertenece, y
así recibir aprecio y afecto, el ser humano tiene una fuerte tendencia a la imitación. Muestra también tendencia a defenderse ante el
sufrimiento, a defender su territorio y a defender a sus seres queridos cuando son atacados por otros. En estas tendencias humanas
se apoyan los factores y motivaciones sociales de la agresividad.
La presión sobre los ciudadanos para que sean violentos es
muy grande cuando: una sociedad estimula las conductas agresivas; hay muchos grupos sociales prestigiosos pro-violencia; y hay
muchas personas que no respetan los derechos de los demás por la
ausencia o debilidad de la autoridad que debería tutelarlos.
A continuación se comentan dos factores socioculturales concretos que influyen en la agresividad en cualquier sociedad: los
mecanismos disparadores de la agresividad, y la fuerza del contagio de la agresividad en las multitudes.
1) Mecanismos disparadores de la agresividad de una sociedad
Los investigadores que han estudiado la relación de múltiples
variables sociales con la violencia han llegado a un cierto acuerdo
en que las siguientes son las que más influyen.
• El control y la manipulación del ser humano por los grupos de
presión. A esta situación se la designa con el término de alienación.
Cuando se sienten oprimidos y sin libertad para vivir su vida, los
ciudadanos van acumulando sentimientos de frustración que, con
el tiempo, conducen a explosiones de violencia contra los opresores. Esta ha sido la causa más frecuente de las revoluciones sociales.
• La excesiva autorrepresión para adaptarse y triunfar socialmente. Es una situación similar a la anterior, pero a nivel indi-
292
Psicopatología
vidual, en la que es el propio sujeto quien se priva de libertad.
Esta situación le hace sentirse alienado y frustrado, pero la acepta
porque la sociedad le exige ciertos rendimientos o éxitos para ser
promocionado, valorado, aceptado; o para poder obtener los medios de supervivencia. Si no logra tales rendimientos, ese sujeto, al
quedar excluido de las situaciones de estatus, bienestar y lujo a que
aspiraba, siente una mayor frustración, que le hace muy proclive a
la violencia.
• La competitividad en las relaciones interpersonales. Hay sociedades que, para lograr un progreso del bienestar y la calidad de
vida, premian y exaltan de modo exagerado a los «triunfadores».
La competencia para ser mejor que los demás, para ganar, es una
fuente de intensas y frecuentes frustraciones en muchos ciudadanos, dado que para la mayoría es más común la derrota que la
victoria. Por otra parte, la competencia es una forma de lucha, y en
toda lucha hay agresividad. Además, las sociedades competitivas
tienden a dividir a los ciudadanos en clases: superiores e inferiores;
triunfadoras y perdedoras; exitosas y fracasadas; pobres y ricas.
Estas divisiones provocan envidias, rencores, odios, prejuicios y
humillación, vivencias negativas que son caldo de cultivo para la
frustración y la agresividad.
• El individualismo, que produce disminución de una auténtica y entrañable comunicación humana. Las sociedades que
fomentan el individualismo promueven en sus ciudadanos actitudes poco tolerantes, insolidarias y egoístas con los demás, lo que
les hace más propensos a la agresividad cuando los demás son un
obstáculo para alcanzar sus logros y aspiraciones. Estas sociedades no educan en la tolerancia a la frustración, tan frecuente en la
convivencia y en las relaciones interpersonales; educan, en cambio, para la agresividad en la pugna por conquistar los propios
objetivos.
Psicopatología de la agresividad
293
2) Fuerza del contagio de la agresividad en las multitudes
La Historia de la Humanidad recoge numerosos casos de violencia de masas, que es una de las más intensas, como se ve en los
linchamientos, vandalismos, revoluciones o genocidios.
Los investigadores de este tipo de violencia han concluido que
son tres los factores principales que la impulsan:
• Exaltación de las tendencias y motivaciones más primitivas y
elementales del hombre dentro de la masa, una de las cuales es la
agresividad. Tal exaltación disminuye o apaga la fuerza de la razón
y de la voluntad, de las que, de ordinario, se sirve la persona para
orientar e impulsar sus acciones hacia conductas que promueven
la paz, la convivencia y el altruismo.
• Sentimiento de omnipotencia que sienten los miembros de la
masa. Ha dado lugar al adagio que dice: «La unión hace la fuerza».
Los sujetos sienten que con la ayuda de todos pueden conseguirlo
todo, que son omnipotentes. Si alguien se opusiera a lo que los líderes de la masa plantean, se encontraría con una reacción desproporcionada de violencia en su contra, que aniquilaría sus objeciones.
• Sensación de anonimato e irresponsabilidad del individuo en
la masa. En la masa el individuo desaparece. Como la violencia
de la masa es de todos, la responsabilidad por las consecuencias es
también de todos, que es lo mismo que decir que no es de nadie.
Si el individuo en la masa no se siente responsable de las acciones
violentas que pueda perpetrar, pierde al mismo tiempo el miedo
a sufrir el castigo, que suele ser un freno muy importante para la
conducta agresiva personal.
12.6. Enfermedades psiquiátricas y agresividad
Es lógico que en el capítulo de la agresividad de un manual de
Psicopatología se estudien los factores generales determinantes de
294
Psicopatología
ella, pero es lógico también estudiar el papel que en la génesis de
las conductas violentas puedan tener otras enfermedades mentales
y las perturbaciones de las funciones psíquicas. Por esta razón,
a continuación se explican brevemente los principales trastornos
psicopatológicos que cursan con un aumento de la agresividad.
1. Sujetos privados de afecto en la infancia
Con mucha frecuencia, estos sujetos desarrollan una personalidad con rasgos negativos, entre ellos el neuroticismo, que les
lleva a vivir habitualmente con emociones y sentimientos negativos: tristeza, angustia, inseguridad, sentimiento de inferioridad,
miedo, ira, frustración. Se les suele calificar en el lenguaje común
como personas amargadas. Esta vivencia negativa les hace muy propensos a conducirse agresivamente hacia los demás y hacia ellos
mismos.
2. Sujetos sobreprotegidos en la infancia
Se trata de sujetos educados sistemáticamente en el «sí», a los
que se les concede todo lo que piden, lo cual les lleva a desarrollar
personalidades vulnerables por falta de tolerancia a la frustración,
y a mostrar impaciencia, impulsividad, egocentrismo, incapacidad
para diferir la gratificación, dependencia emocional y escaso autocontrol. Esta manera de ser es también muy propensa a la agresividad.
3. Desarrollos neuróticos de la personalidad
Aquí podrían incluirse los sujetos de los apartados a y b precedentes, pero se reserva este para los sujetos con trastornos de
personalidad que el manual DSM-5 incluye en el grupo C (sujetos
ansiosos): evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.
Psicopatología de la agresividad
295
Se trata de sujetos con un fuerte sentimiento de inferioridad,
hipersensibilidad emocional e intenso temor a sufrir fracasos, humillaciones y rechazos afectivos. Eso les lleva a estar siempre a
la defensiva y, dado que la mejor defensa es el ataque, son muy
propensos a manifestar reacciones violentas, de intensidad desproporcionada a los estímulos que les desencadenan frustración.
4. Otros sujetos con una personalidad propensa a la violencia
Son los llamados comúnmente psicópatas, aunque técnicamente se les denomina asociales o antisociales. Se trata de sujetos con
una afectividad poco sensible que precisan emociones intensas
para salir del aburrimiento existencial en el que viven. Una fuente
de emociones fuertes es para ellos ver sufrir a otros, o destruir
cosas mediante conductas violentas. Además, estos sujetos se caracterizan por carecer de empatía (no sufren con los que sufren) y
de sentimientos de culpa, por lo que carecen de temor a las consecuencias de su agresividad, algo que para la mayoría de los sujetos
es un importante freno de la violencia.
5. Depresión disfórica
En toda depresión existe una vivencia afectiva negativa, hecha de intensa tristeza, angustia, sentimientos de culpa, fracaso e
inutilidad, vivencia que, por ser muy frustrante, les impulsa a los
enfermos a la agresividad.
Hay muchos tipos de depresiones y muchos tipos de pacientes
deprimidos. El tipo de depresión que mayor riesgo sufre de presentar agresividad hacia los demás se denomina disfórica; es más
frecuente en los varones y cursa con irritabilidad o irascibilidad
intensas que les impulsa a la violencia contra su entorno y hacia sí
mismos. Suelen tener también sentimientos y pensamientos nihilistas (la nada domina la realidad): todo es mentira, engaño, fal-
296
Psicopatología
sedad, hipocresía, teatro, y su reacción es acabar con «todo» para
que vuelva a la «nada». Es una reacción frecuente del psiquismo
humano para evitar el sufrimiento: cuando algo no es para mí, lo
destruyo, para que no sea para nadie; cuando no triunfo en algo,
no quiero jugar más; cuando alguien me rechaza, lo ignoro, como
si no existiese más. En los sujetos con depresión disfórica esta reacción se intensifica.
6. Manía e hipomanía
Es la otra cara del síndrome depresivo. La experimentan sujetos con un estado de ánimo eufórico que se acompaña de una
autoestima excesiva y de la firme convicción de que sus ideas, objetivos, proyectos, por ser los mejores para sí y para los demás,
se imponen por sí mismas. Si alguien se opone a ese logro, reaccionan con intensa agresividad, por sentir la responsabilidad de
llevarlos a cabo para el bien general. Para ellos esa violencia forma
parte de una justa guerra que tienen que ganar para que triunfe «el
bien» (su visión del bien).
7. Síndrome paranoide
Se trata de un grupo de enfermedades en las que el síntoma
principal es el delirio de perjuicio, que puede ser delirio de celos,
querulante (reivindicativo) o de persecución. El sujeto paranoico
reacciona con agresividad para defender sus derechos. Delirios de
este tipo se dan en la esquizofrenia paranoide, en el trastorno delirante persistente (antigua paranoia), en las paranoias por drogas
estimulantes y en sujetos con psicosis paranoides psicógenas, como
las que se observan en algunos emigrantes y en sujetos con fuerte
sentimiento de inferioridad o con una personalidad paranoide.
Psicopatología de la agresividad
297
8. Alcoholismo y drogadicción
Todo el mundo ha sido testigo de algunos casos de violencia
provocada por sujetos bajo el efecto del alcohol, de drogas estimulantes o de ambos a la vez. Las drogas alteran la percepción
de la realidad, de modo que, bajo su efecto, los sujetos pueden
interpretar las reacciones de los demás como agresiones u ofensas.
Por otra parte, el alcohol disminuye la capacidad de autocontrol y
la valoración de las consecuencias y riesgos de la propia conducta,
de modo que el sujeto embriagado puede asumir conductas imprudentes, una de cuales puede ser la de agredir a otras personas.
Las drogas estimulantes (cocaína y anfetaminas) encienden
un ánimo eufórico parecido al que presentan los sujetos maniacos,
y reaccionan violentamente por idénticas causas. Además, esas
drogas tienen tendencia a producir reacciones paranoides que les
impulsan a ser violentos como reacción de defensa.
La drogas alucinógenas y algunas sustancias sedantes pueden
provocar en sujetos hipersensibles reacciones patológicas y paradójicas, consistentes en agitación y agresividad.
El consumo de alcohol y drogas puede llevar a la adicción, y
los sujetos adictos suelen ser muy propensos a la agresividad cuando están en situación de abstinencia.
13
Psicopatología de la alimentación
14.1. Concepto y tipos de trastornos de la alimentación
14.2. Clasificación de los trastornos alimentarios
14.3. Anorexia nerviosa
14.4. Bulimia nerviosa
14.5. Diagnóstico diferencial de los trastornos de la alimentación
14.6. Conductas alimentarias singulares y otros trastornos de la conducta
alimentaria
13.1. Concepto y tipos de trastornos de la alimentación
Los seres humanos sienten una necesidad innata de alimentarse, que se manifiesta mediante la sensación de hambre. Esta sensación depende de mensajes y factores físico-químicos del organismo. El «apetito» se define como el deseo consciente de ingerir un
determinado alimento y tiene que ver con una interacción entre el
hambre y las propiedades de los alimentos. El hambre impulsa a
satisfacer aquella necesidad mediante la conducta alimentaria, que
admite mucha variación dentro de la normalidad. En ocasiones,
sin embargo, se hace muy elaborada, con la finalidad de aumentar
el placer que la acompaña: mientras que, en otras, se vuelve patológica y pone en riesgo la supervivencia del individuo. La ingesta
alimentaria produce sensación de satisfacción y saciedad, que dura
un determinado tiempo, el cual depende de los hábitos alimentarios personales.
En la regulación de la conducta alimentaria, como en la de
otras conductas impulsadas por tendencias innatas (agresividad,
sexualidad y sueño), intervienen conjuntamente factores biológicos y psicológicos. El hipotálamo, una estructura neurológica si-
300
Psicopatología
tuada debajo del tálamo y encima de la glándula hipofisaria, está
formado por varios centros de neuronas que regulan las necesidades biológicas, entre ellas la alimentación. El centro del hambre se
encuentra en el hipotálamo lateral, y los dos centros de la saciedad
(hipotálamo paraventricular y ventromedial) están situados en la
zona ventral del hipotálamo.
Las neuronas del hipotálamo que regulan la alimentación
conectan con otras estructuras cerebrales mediante neurotransmisores específicos: la serotonina, para producir la sensación de
saciedad; y las catecolaminas (noradrenalina y dopamina), para
producir la sensación de hambre. Las conexiones de estos centros
con los sensores periféricos del aparato digestivo y de los órganos que almacenan las sustancias energéticas se realiza mediante
varios agentes polipeptídicos: colecistoquinina, bombesina, somatostatina, péptido inhibidor gástrico.
Corte longitudinal del cerebro y
visión interna de un hemisferio
cerebral en la que aparecen
los centros implicados en la
regulación de las funciones
básicas fisiológicas
Los centros hipotalámicos informan a la corteza cerebral de la
situación alimentaria del sujeto mediante los opioides endógenos,
que producen el efecto placentero de comer, y una serie de péptidos, como la leptina (del griego leptos, ‘delgado’), que es anorexí-
Psicopatología de la alimentación
301
geno o inhibidor del apetito, y la ghrelina, que produce sensación
de hambre («hormona del hambre»). La ghrelina produce su efecto orexígeno (aumento de apetito) en asociación con otros péptidos: neuropéptido Y, orexinas A y B (hipocretinas 1 y 2) (Tabla 1).
La corteza cerebral ejerce un control sobre los centros hipotalámicos de la alimentación y hace que la conducta alimentaria
humana sea compleja, porque integra la influencia de varios factores: la situación energética del organismo, las condiciones climatológicas, la previa experiencia alimentaria, los objetivos personales
de salud física e imagen corporal, las necesidades afectivas y las
costumbres sociales y culturales.
Así pues, la alimentación, además de la función nutritiva, tiene
un importante papel psicológico desde la infancia, pues a través de
ella el niño conoce y aprende las sensaciones de seguridad, bienestar
y afecto. La relación entre la comida y el malestar o bienestar afectivo se mantiene toda la vida del sujeto y explica que las emociones
(ansiedad, depresión, alegría) influyan en la conducta alimentaria.
El almacenamiento de las sustancias energéticas (anabolismo)
se realiza en el interior de las células del hígado, tejido graso y
músculo en forma de glucógeno, ácidos grasos y proteínas. Cuando el organismo necesita energía, consume las sustancias energéticas almacenadas (catabolismo). Ambas funciones están reguladas
por varias hormonas: la insulina, para almacenar, y el glucagón y
las catecolaminas, para consumir las sustancias almacenadas.
La sustancia energética elemental es la glucosa, que se obtiene
rompiendo enzimáticamente el glucógeno almacenado en el hígado y los músculos. Después de consumir la glucosa, el organismo
obtiene energía con la «combustión» o catabolismo de las grasas
(triglicéridos y ácidos grasos) y, cuando estas se agotan, se inicia el
consumo de las proteínas musculares. En este proceso regulador
de la energía intervienen también las hormonas tiroideas encargadas del metabolismo basal.
302
Psicopatología
Tabla 1
Factores reguladores de la ingesta alimentaria
Efecto en la ingestión de alimentos
Incrementan la ingesta
Disminuyen la ingesta
MONOAMINAS
–Noradrenalina (al actuar sobre
receptores alfa 2).
–Ácido gama amino butírico
(GABA).
–Serotonina.
–Noradrenalina (al actuar sobre receptores
alfa 1 y beta 2).
–Dopamina.
–Histamina.
PÉPTIDOS
–Neuropéptido Y.
–Proteína relacionada con agouti
(AgRP).
–Galanina.
–Orexinas A y B (hipocretinas 1
y 2).
–Ghrelina.
–Betaendorfinas.
–Pro-opio-melanocortinas (POMC).
–Péptido CART (Trascrito regulado por las
anfetaminas y cocaína).
–Péptido liberador de prolactina (PrRP).
–Neurotensina.
–Colecistoquinina.
–Enterostatina.
–Somatostatina.
–Amilina.
–Péptido similar al glucagón (GLP 1).
–Péptido liberador de gastrina (GRP).
–Péptido YY.
HORMONAS
–Hormona concentradora de
melanina (MCH).
–Glucocorticoides.
–Hormonas tiroideas (T3 y T4).
–Hormona liberadora de corticotropina
(CRH).
–Proteína estimuladora del alfa melanocito
(αMSH).
–Insulina.
–Leptina.
OTROS COMPUESTOS
–Endocanabinoides.
–Interleuquina 6 (IL 6).
–Cuerpos cetónicos (aceto-acetato y 3
hidroxi-butirato).
–Oleiletanolamida.
–Factor de necrosis tumoral α (TNF α).
Psicopatología de la alimentación
303
El organismo necesita energía para mantener el metabolismo
basal (funciones vegetativas), mantener la adecuada temperatura
corporal, para la actividad física llevada a cabo por los músculos
y para que el cerebro pueda facilitar el normal funcionamiento de
la mente.
La ingesta calórica diaria recomendada debe repartirse en cuatro comidas: 25 % de las calorías en el desayuno, 30 % en la comida, 15-20 % en la merienda y 25-30 % en la cena.
Para mantener la estructura y el normal funcionamiento del
organismo, los seres humanos necesitan, además de energía, ciertos nutrientes llamados «esenciales»: una o dos clases de hidratos
de carbono (glucosa, fructosa, galactosa, sacarosa, lactosa, maltosa), dos ácidos grasos (linoleico y linolénico), ocho aminoácidos (isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina,
triptófano, valina) y varias vitaminas (las B y C deben ingerirse
a diario, pues no se almacenan como lo hacen las A, D, E, K) y
minerales (calcio, hierro, fósforo, sodio, potasio, magnesio).
Para conocer el estado nutricional de un sujeto se emplean varios parámetros. Los más utilizados son: el IMC (índice de masa
corporal), que es el cociente entre el peso en kilogramos partido
por la talla en metros al cuadrado (kg/m2) y es normal entre 18
y 25; y el perímetro abdominal, que mide la grasa abdominal y
es un cociente entre el perímetro de la cintura, que pasa por el
ombligo, en centímetros, partido por el perímetro de la cintura
pélvica, que pasa por las dos crestas iliacas, que es normal en los
varones cuando es inferior a 1 y en las mujeres cuando es inferior
a 0,9.
El depósito de grasa en el tejido subcutáneo es también un
buen índice del estado nutricional de un sujeto; por eso, además
del perímetro abdominal que mide el almacén de grasa intraabdominal, se ha valorado la grasa subcutánea midiendo con un compás especial (plicómetro) el grosor del pliegue cutáneo en varias
304
Psicopatología
partes del cuerpo: en la zona del tríceps del brazo, subescapular,
submentoniana y suprailiaca del lado derecho del cuerpo.
En el caso de desnutrición grave, para valorar su intensidad
con con la idea de planificar una progresiva nutrición, se mide el
nivel plasmático de las proteínas (albúmina, prealbúmina, transferrina y proteínas totales), la excreción renal de creatinina (residuo
de la degradación de las proteínas) en orina de veinticuatro horas,
y el estado inmunológico mediante el recuento de linfocitos. Las
proteínas y los linfocitos son esenciales para el normal funcionamiento del organismo.
La necesidad humana de ciertos elementos nutricionales y de
cierto nivel de energía hace que una alimentación sea calificada como sana, equilibrada y normocalórica cuando justamente
aporta dichos elementos y calorías. La calidad de la dieta es especialmente importante en la adolescencia, pues es la etapa del
desarrollo en la que se dan los mayores cambios físicos: en ella
se consigue el 25 % de la estatura y el 50 % del peso total y de la
masa esquelética. Es también la época en que son más frecuentes
los trastornos de la conducta alimentaria, con el riesgo de que, si
no se previenen o tratan adecuadamente, puedan producirse serias
secuelas en la vida adulta.
En la sociedad occidental, y en los últimos decenios, la delgadez se ha convertido en un ideal de belleza y requisito para el éxito
personal. El peso corporal y el aspecto físico se han convertido
para muchas personas en una prioridad y hasta en una obsesión,
sobre todo en las mujeres jóvenes, y se relaciona con el rápido aumento de los trastornos de la alimentación, que ronda alrededor
del 10 % de las mujeres menores de treinta años. A la par, y por
contraste, desde 1980 los casos de obesidad se han duplicado en
todo el mundo. La prevalencia de obesos (IMC entre 25 y 30)
entre los veinticinco y sesenta años es del 15,5 % (17,5 % en las
mujeres y 13,2 % en los hombres). Y la de sobrepeso (IMC mayor
Psicopatología de la alimentación
305
de 30) es del 38,5 %. Ambos datos ponen de relieve la importancia de los trastornos de la alimentación.
13.2. Clasificación de los trastornos alimentarios
Los dos principales trastornos de la alimentación son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Cada uno de esos trastornos
presenta una versión típica y otra atípica. La versión típica es la que
cumple todos los criterios para su diagnóstico; en la atípica falta
alguno de los criterios básicos.
En la clasificación CIE-10 de la OMS se incluyen otros trastornos de la alimentación, tales como la hiperfagia asociada a otras
alteraciones psicológicas (generalmente de ansiedad); los vómitos
asociados a otros cuadros psicológicos (generalmente de angustia);
y, finalmente, dos categorías de trastornos de la conducta alimentaria que incluyen, de modo pasajero o definitivo, los trastornos
de la alimentación que no cumplen los criterios de los anteriores
diagnósticos.
En este capítulo se verán con detalle los dos principales trastornos de alimentación, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa,
por su importancia clínica, pues afectan a pacientes muy jóvenes,
con riesgo de muerte y con una elevada prevalencia en la sociedad
occidental. Así se viene haciendo en la mayoría de los textos de
Psicopatología de la conducta alimentaria.
El término anorexia deriva del griego anorexis, vocablo compuesto por el prefijo an (‘no’) y la raiz orexis (‘apetito’), que significa ‘falta de apetito’ y es un síntoma de muchas enfermedades orgánicas y mentales. En el lenguaje común se emplea este término
para referirse a la enfermedad llamada anorexia nerviosa, pero es
mejor emplear este último diagnóstico para designar la enfermedad y no confundirla con el síntoma.
306
Psicopatología
El diagnóstico de anorexia nerviosa lo acuño el médico inglés
William Gull en una conferencia que impartió en Oxford en
1873. Aparece por primera vez en una clasificación de enfermedades en 1968 al publicarse el DSM II de la Asociación Americana
de Psiquiatría. Desde el siglo xvii hay referencias a pacientes con
características de esta enfermedad que inicialmente se denominó
anorexia histérica y apepsia histérica, porque los especialistas querían resaltar dos aspectos: uno, que era un trastorno propio de las
mujeres, ya que el término hysteros la palabra griega para referirse
al útero, y otro, que su origen era psicógeno como el de los demás
trastornos histéricos, también más frecuentes en las mujeres.
El término bulimia procede del latino bulimia, que a su vez deriva del griego boulimia, y que se compone del prefijo bous (‘buey’)
y el sufijo limos (‘hambre’) y significa ‘tener hambre de buey o
tener hambre en exceso’. Puede darse en algunas enfermedades
orgánicas, que alteran el normal funcionamiento del centro de la
saciedad del hipotálamo, y en algunos estados de ansiedad intensa
(bulimia ansiosa). Así pues, como en el caso de la anorexia, el término bulimia es un síntoma, y el trastorno de la alimentación se
denomina bulimia nerviosa, diagnóstico utilizado por primera vez
en 1979 por el psiquiatra británico Gerald Russell. Aparece por
primera vez en una clasificación de enfermedades en 1980 con la
publicación del DSM III.
13.3. Anorexia Nerviosa
Es una enfermedad caracterizada por una pérdida de peso superior al 25 % del peso inicial (antes de empezar la enfermedad),
si tenía sobrepeso; o superior al 15 % si el peso inicial era el adecuado, que es el peso de un sujeto con un índice de masa corporal
(IMC) entre 18 y 25. La pérdida de peso o adelgazamiento es
Psicopatología de la alimentación
307
voluntaria y motivada por un rechazo intenso (de tipo fóbico) de
su imagen corporal, que es considerarla obesa.
Durante la enfermedad, que suele durar años, el malestar con
al propio cuerpo se mantiene por una continua distorsión perceptiva de la propia imagen corporal (dismorfofobia), que se ve
excesivamente gruesa cuando en realidad está muy por debajo del
peso adecuado. Ese malestar se acompaña de un intenso miedo a
aumentar de peso, que lleva al paciente a poner todos los medios
para seguir bajándolo: restricción de la ingesta alimentaria, frecuente e intensa actividad física y conductas purgativas (vómitos
autoprovocados, abuso de laxantes y/o diuréticos).
Como consecuencia de la importante pérdida de peso y de
las conductas purgativas, estos pacientes sufren una serie de alteraciones biológicas que son características secundarias de esta
enfermedad. Además, los conflictos con las personas de su entorno, que tratan de evitar el deterioro físico progresivo de los pacientes, producen en estos últimos alteraciones psicológicas tales
como ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, depresiones y
aislamiento social.
Es frecuente que los pacientes de anorexia nerviosa tengan una
personalidad con rasgos patológicos, especialmente sentimientos
de inferioridad, inseguridad, perfeccionismo, obsesividad y rigidez
psicológica. Entre el 30 % y el 70 % de los pacientes presentan estos rasgos de personalidad. Aún no se sabe qué grado de influencia
tienen estos rasgos negativos de la personalidad en el inicio y en la
evolución de la enfermedad.
Estos pacientes carecen de conciencia de su enfermedad, o esta
es muy reducida, o aparece y desaparece en función del empeoramiento o mejoría que muestran en la evolución de la enfermedad.
Por esta razón, suelen llegar al especialista por iniciativa y presión
de los familiares, educadores y amistades, alarmados por la importante pérdida ponderal y la intensa restricción dietética.
308
Psicopatología
Por ser una enfermedad crónica, a lo largo de su curso, los
pacientes precisan ingresos y reingresos para tratar las fases de reagudización y requieren, además, un control ambulatorio frecuente
de la ganancia ponderal y de la normalidad de la conducta alimentaria.
1. Epidemiología y pronóstico
En los últimos decenios, los trastornos de la alimentación en
los países industrializados han sido objeto de múltiples estudios y
se ha obtenido mucha información sobre ellos, pero todavía se ignora la causa: quizás la dificultad para identificarla radique en que
son muchos los factores, unos personales y otros socioculturales,
que intervienen en su etiología.
La población con mayor riesgo de sufrir este trastorno es la
de chicas adolescentes entre doce y dieciocho años. La incidencia
de anorexia nerviosa en esa población es de 1/100-300 (0,3-1 %).
Algunos estudios con grandes poblaciones de mujeres entre doce
y veintiun años han encontrado una prevalencia de 0,3 % para la
anorexia nerviosa, pero con una incidencia del 3 % para trastornos
de la alimentación no especificados, que son cuadros parciales o
incompletos, lo que permite suponer que el alcance real de este
trastorno es algo mayor.
Es llamativa la marcada desigualdad de la irradiación de esta
enfermedad según el sexo, pues el 90-95 % son mujeres y solo el
10-5 % hombres. Así pues, de diez pacientes con anorexia nerviosa, nueve son chicas jóvenes y uno es un chico joven. También hay
diferencias significativas según otras variables personales: es más
frecuente en personas de clase media-alta, en la raza blanca y en
profesiones como bailarinas, modelos y deportistas.
La edad de inicio más frecuente es la pubertad, que se sitúa
alrededor de los doce años en las mujeres y de los catorce años
Psicopatología de la alimentación
309
en los varones. Con frecuencia los pacientes refieren que el inicio
del trastorno se relaciona con algún acontecimiento concreto, que
es considerado como un estímulo precipitante de la enfermedad:
iniciar una dieta para adelgazar, escuchar un comentario negativo
sobre su peso o figura corporal, enterarse de que la madre o una
hermana han padecido o padecen anorexia nerviosa.
El pronóstico depende mucho de las características personales
(edad de inicio, inteligencia y personalidad), del apoyo familiar, y
de la experiencia y los medios terapéuticos que poseen los especialistas que atienden a los pacientes. Se barajan las siguientes cifras
de pronóstico: 40 % se curan; 30 % mejoran; 20 % se cronifican;
y 10 % mueren. Hay equipos médicos que no tienen ningún caso
de muerte, suelen ser los que hacen un seguimiento y una actuación muy intensivos.
2. Síntomas y características principales
Aparte de la importante pérdida ponderal debida a la restricción de la ingesta y al consumo excesivo de calorías a causa del
ejercicio físico continuado, estos pacientes suelen presentar otros
signos y síntomas en la evolución de su enfermedad que se exponen a continuación (Tabla 2).
3. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según la
CIE-10 de la OMS (código F50.0), que son similares
a los de la DSM 5
La Tabla 3 muestra esos criterios de un modo ordenado y con
un lenguaje que ha sido consensuado por los expertos.
En esta clasificación de enfermedades (CIE-10) se distinguen
dos tipos de anorexia nerviosa, con el criterio de si el paciente, para
perder peso, recurre a las purgas (tipo purgativo), o no recurre a
ellas (tipo restrictivo).
310
Psicopatología
Tabla 2
Características de la anorexia nerviosa
1. Pérdida de peso, de más del 25 % del peso inicial (antes de empezar la enfermedad), si tenía sobrepeso; o en más del 15 %, si el peso inicial era el adecuado.
2. Conductas especiales relacionadas con la comida: afición a cocinar y manejar
alimentos, y a animar a los demás a que coman. Ritualización de la manera de comer: trocean los alimentos en pedazos muy pequeños, comen muy
lentamente, dejan en los bordes del plato las porciones que rechazan por
pensar que tienen más calorías.
3. Ejercicio físico intenso y habitual, especialmente después de la comida, para
gastar las calorías ingeridas.
4. Alteraciones endocrinas secundarias a la desnutrición: amenorrea, infertilidad
y descenso de la hormonas tiroideas.
5. Retraso puberal, si la enfermedad se inicia antes de la pubertad, que se manifiesta en la ausencia de caracteres sexuales secundarios o del fenotipo sexual.
6. Signos fisiológicos secundarios: bradicardia, hipotensión, intolerancia al frío,
estreñimiento, piel seca y amarillenta, uñas y pelo quebradizos, edemas,
lanugo (crecimiento de vello blanquecino por todo el cuerpo), pérdida de
masa ósea (osteoporosis u osteopenia), anemia, astenia y debilidad mus­
cular.
7. Síntomas psiquiátricos: irritabilidad, ansiedad, depresión, y síntomas obsesivo-compulsivos en relación con la comida, la dieta y la imagen corporal
(mirarse al espejo y pesarse de modo compulsivo).
En la anorexia nerviosa restrictiva, el paciente no recurre regularmente a atracones ni a purgas. En cambio, en el tipo compulsivo/purgativo el paciente recurre regularmente a atracones
(con características compulsivas), que son seguidos de conductas
purgativas, tales como los vómitos autoprovocados, o el uso excesivo de laxantes, diuréticos y enemas. Este tipo suele cursar con
alteraciones electrolíticas, que se deben tratar con mucho cuidado,
en especial las alteraciones de la potasemia, pues tanto la hipo-
Psicopatología de la alimentación
311
potasemia como la recuperación demasiado rápida de sus niveles
normales pueden producir la muerte por parada cardiaca.
Tabla 3
Criterios diagnósticos
de la anorexia nerviosa en la CIE-10
1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo considerando normal para la edad y la talla, que lleva a una pérdida ponderal o al
fracaso en conseguir el incremento del peso normal durante el periodo de
crecimiento. Consecuencia de ello es que el paciente tiene un peso corporal
inferior al 85 % del peso normal previsto.
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando muy por
debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales: exagerando su importancia en la autoevaluación; y negando el peligro que comporta el bajo
peso corporal.
4. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea: ausencia de al menos
tres ciclos menstruales consecutivos.
Los criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa atípica
son similares a los de la típica pero con la ausencia de amenorrea o
con un peso corporal dentro del rango normal. En la CIE-10, esta
variante tiene un código propio: F50.1.
Se distinguen varios grados de la anorexia nerviosa según sea
la intensidad de la pérdida ponderal, que es el principal criterio
diagnóstico: leve, cuando el IMC está entre 17 y 18; moderado,
cuando está entre 16 y 17; grave, cuando está entre 15 y 16; y
extremo, cuando el IMC es menor de 15. Esta tipificación de la
anorexia nerviosa es importante para valorar el riesgo vital y la
evolución, positiva o negativa, de la enfermedad.
312
Psicopatología
Algunas características
de la anorexia nerviosa
13.4. Bulimia Nerviosa
Es un trastorno caracterizado por episodios repetidos de voracidad, que es una ingestión de gran cantidad de alimentos en
poco tiempo para aliviar cierta tensión psíquica previa, que es la
que impulsa a realizar el atracón. A continuación, el paciente presenta sentimientos de culpa y sensación de carecer de autocontrol,
que le impulsan, con mucha frecuencia, a emprender conductas
purgativas «para reparar el mal cometido» –es decir, para perder
las calorías ingeridas en exceso–, mediante vómitos, laxantes, diuréticos, e intenso y prolongado ejercicio físico.
Así pues, las características típicas de este trastorno son los
atracones, precedidos de tensión psíquica; la incapacidad para
Psicopatología de la alimentación
313
dejar de comer hasta finalizar todos los alimentos adquiridos o
encontrados, o hasta sentir considerables molestias digestivas (sensación de falta de autocontrol); el sentimiento de culpa y de descontrol al finalizar; y las conductas purgativas y de intenso ejercicio para compensar la ingesta calórica. Por ser estas características
similares a las que presentan los pacientes que sufren una adicción,
se tiende a considerar la bulimia como una adicción a la comida.
Los atracones de comida y los vómitos autoprovocados
son el síntoma principal de la bulimia nerviosa
La personalidad de estos pacientes tiene, como rasgo sobresaliente, la impulsividad, que supone un bajo autocontrol de la
conducta y les hace propensos a las adicciones. De hecho, algunos
de estos pacientes son adictos al tabaco, alcohol, fármacos, drogas
y sexo.
La gravedad de este trastorno se mide por la frecuencia de
los atracones y conductas purgativas, no por la variación pon-
314
Psicopatología
deral, como en la anorexia nerviosa. Los pacientes acometen
los atracones y las conductas purgativas a escondidas, pues son
conscientes de su anormalidad y se avergüenzan de ella. La frecuencia de estas conductas aumenta con el paso del tiempo,
aunque puede oscilar por temporadas en función de su estado
de ánimo y del nivel de ansiedad reactivos a sucesos ambientales; los episodios de bulimia son tanto más frecuentes cuanto
más tristeza y ansiedad sufra el paciente. Para el diagnóstico se
precisa una frecuencia de dos o más atracones a la semana, al
menos durante tres meses.
El peso de estos pacientes suele mantenerse en cifras normales,
pero es frecuente que suba algo por encima del peso ideal, pues
las conductas purgativas no suelen compensar la gran ingesta de
calorías de los atracones.
1. Epidemiología y pronóstico
La incidencia de esta enfermedad es del 0,9 %, el doble que la
de la anorexia nerviosa. Se sospecha que esta cifra está muy por
debajo de la prevalencia real, pues el número de casos ocultos y no
diagnosticados es, sin duda, más elevado, por dos razones: al mantener un peso normal no llaman la atención de las personas que
les rodean, como es el caso de la anorexia y, por tanto, no sufren
la presión de ellos para pedir ayuda médica; y por la vergüenza
que sienten, que les impide pedir ayuda a los profesionales y a las
personas de su entorno. Esto hace que se tarde más de dos años
en diagnosticar y tratar a estos pacientes, un retraso que empeora
sensiblemente el pronóstico de la enfermedad.
Es frecuente que estos pacientes acudan a un especialista por
otras razones distintas al trastorno alimentario. Si reciben una
buena atención por parte del especialista, pueden atreverse a comunicar su problema alimentario.
Psicopatología de la alimentación
315
Los problemas físicos por los que consultan suelen ser consecuencia de las conductas purgativas: reflujo gastroesofágico debido a los frecuentes vómitos, que provoca alteraciones dentarias
por el ácido del estómago, y esofagitis; estreñimiento pertinaz
por haber desarrollado un intestino perezoso debido al abuso de
laxantes; y alteraciones electrolíticas por abuso de diuréticos, que
pueden producir molestas caídas de la tensión arterial.
También es frecuente que consulten por depresión grave, que,
junto con su impulsividad, les lleva a realizar intentos de suicidio
o a autolesionarse para aliviar su sufrimiento psíquico.
Otra razón por la que piden ayuda médica es para perder el
sobrepeso que suelen tener, pues, al igual que los pacientes con
anorexia nerviosa, sienten malestar por su imagen corporal. Su
excesiva preocupación por el peso les lleva a seguir dietas estrictas
que alternan con los atracones.
Al igual que la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa se da casi
en exclusiva en las mujeres jóvenes, aunque comienza más tarde
(en la adolescencia o al comienzo de la vida adulta). El 50 % de los
casos han padecido antes anorexia nerviosa y, por esta relación de
ambos trastornos, algunos autores consideran que se trata de dos
modalidades de un mismo trastorno de la alimentación. Pero esta
consideración dejaría sin explicar el 50 % de los casos que no han
padecido con anterioridad anorexia nerviosa.
Los pacientes con bulimia nerviosa tienen una personalidad
con impulsividad elevada o escaso autocontrol y padecen con frecuencia síntomas de depresión. Por ambas razones, un tercio de
los casos incurren en intentos de suicidio, aunque la frecuencia
de suicidios consumados es en ellos similar a la de la población
general de su misma edad.
En la etiología de la bulimia nerviosa se han implicado, con
más frecuencia que en la de la anorexia nerviosa, las características de personalidad, pues los investigadores han encontrado en
316
Psicopatología
estos pacientes una tasa elevada de trastornos de personalidad, que
oscila entre el 30 y el 70 %: de ellos, los más frecuentes son el
trastorno emocionalmente inestable de tipo límite, el histriónico
y el ansioso.
2. Síntomas y características principales
En la Tabla 4 se resumen los rasgos más característicos de esta
enfermedad.
Tabla 4
Características de la bulimia nerviosa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Atracones y conductas purgativas.
Obsesión con la comida, imagen corporal y ropa.
Vómitos: secretismo, ansiedad previa, sentimientos de culpa posteriores.
Medidas para contrarrestar la ganancia de peso por los atracones (actividad física, dietas).
Signos físicos característicos: inflamación e irritación de garganta, esmalte de
los dientes gastado, reflujo gastroesofágico y glándulas salivares inflamadas
por los vómitos repetidos; dolor e irritación intestinal por el abuso de laxantes; deshidratación causada por los vómitos y el uso de laxantes; desequilibrio electrolítico y mineral por el consumo de diuréticos y por los vómitos.
Miedo patológico a engordar.
Otros trastornos del control de los impulsos.
Mayor frecuencia de alteraciones del humor que en la anorexia nerviosa, sobre
todo depresión y ansiedad, que alcanza a veces la intensidad de las crisis de
angustia.
Más tendencia a la cronicidad y más tiempo en fase subclínica que la anorexia
nerviosa.
3. Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa de la OMS (CIE-10:
F50.2)
Los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa se pueden deducir de una descripción detallada de las características de este
Psicopatología de la alimentación
317
trastorno cuando ya está plenamente establecido (versión típica),
tanto en lo que se refiere a la conducta externa de los pacientes
como a sus vivencias internas (Tabla 5). En los inicios de la enfermedad puede faltar alguno de los criterios enumerados y, si se descubren en ese momento, se suele diagnosticar de bulimia nerviosa
atípica, que tiene un código distinto: F50.3.
Tabla 5
Criterios diagnósticos de la CIE-10 para la bulimia nerviosa
1. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón es la ingesta de alimento en
un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un periodo de dos horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Se acompañan de una
sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo,
sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
2.
Conductas compensatorias inapropiadas y reiteradas con el fin de no ganar
peso: vómitos autoprovocados; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas;
ayuno y ejercicio excesivo. Las dos primeras conductas se denominan purgativas.
3.Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
4.
La valoración que hace el paciente de sí mismo está exageradamente influida por
el peso y la silueta corporales.
5.
El diagnóstico de bulimia es incompatible con la coexistencia de anorexia nerviosa. Si ambas coexistieran en el mismo paciente, habría que establecer el
diagnóstico de anorexia nerviosa con bulimia.
A semejanza de lo que ocurre con la anorexia nerviosa, existen
dos tipos de bulimia nerviosa según el recurso a la purgación: purgativa y no purgativa.
Los pacientes con bulimia nerviosa purgativa realizan sistemáticamente conductas purgativas después de cada atracón de
comida.
318
Psicopatología
Los pacientes con bulimia nerviosa no purgativa no practican
después del atracón conductas purgativas (vómitos, laxantes, diuréticos, enemas), pero sí otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno y el ejercicio intenso. Algunos autores consideran que
esta variedad es un trastorno distinto al de la bulimia nerviosa y lo
denominan trastorno por atracón, que suele darse en personas obesas.
13.5. Diagnóstico diferencial de los trastornos
de la alimentación
Al ver un paciente joven excesivamente delgado; que se alimenta muy poco, o demasiado; que tiene vómitos frecuentes;
o que por verse gordo está obsesionado con adelgazar, se puede
sospechar que padece un trastorno alimentario. Para confirmarlo
es preciso, sin embargo, comprobar que se cumplen los criterios
diagnósticos expuestos más arriba, pues, como se verá a continuación, existen algunas enfermedades físicas y mentales que pueden
producir cuadros clínicos parecidos.
Por otra parte, algunos pacientes con anorexia nerviosa de
evolución crónica muy delgados e inteligentes pueden crear dudas
a los especialistas cuando, para evitar que el médico les presione
a comer más y ganar peso, niegan que en ellos se cumplan los
criterios diagnósticos capitales de querer adelgazar, de verse a sí
mismos gordos o de estar restringiendo la ingesta alimentaria. Incluso, pueden afirmar de modo reiterado que quieren engordar y
que comen mucho, pero que no consiguen ganar peso. Ante estas
afirmaciones, los especialistas, para confirmar el diagnóstico, deben excluir la presencia de causas orgánicas que puedan explicar
su delgadez. Si descartan esas causas orgánicas podrán mantener
el diagnóstico de anorexia nerviosa y seguir con el tratamiento de
este trastorno alimentario.
Psicopatología de la alimentación
319
Por estas razones, los especialistas deben conocer cuáles son las
enfermedades más frecuentes que pueden simular un trastorno de
la alimentación para hacer un buen diagnóstico diferencial, cosa
de particular importancia cuando existen dudas de diagnóstico.
Los trastornos orgánicos y psiquiátricos que pueden tener alguna semejanza con la anorexia nerviosa y con la bulimia nerviosa
se recogen en las Tablas 6 y 7, respectivamente.
13.6. Conductas alimentarias singulares y otros trastornos
de la conducta alimentaria
En paralelo con el creciente interés por la salud física y la alimentación sana se han ido describiendo y etiquetando varias formas de alimentarse que se agrupan en el apartado de conductas
alimentarias singulares: ortorexia, vigorexia, permarexia, alcohorexia, estresorexia, síndrome del gourmet y pregorexia (Tabla 8).
Tabla 6
Diagnóstico diferencial de la anorexia nerviosa
•Enfermedades orgánicas: tumores cerebrales con anorexia (sobre todo del
hipotálamo e hipófisis); síndromes de malabsorción (enfermedad celiaca);
otras enfermedades digestivas (Crohn y colitis ulcerosa), que producen intensa desnutrición; cánceres que acarrean anorexia y adelgazamiento intenso;
hipertiroidismo.
•Enfermedades psiquiátricas: depresiones que cursan con intensa anorexia; delirio paranoide con rechazo a comer por pensar que le quieren envenenar;
angustia intensa con sensación de bolo gástrico o laríngeo; fobias a algunos
alimentos o a tragar por miedo a atragantarse; trastornos obsesivo-compulsivos cuando el tema tiene relación con la comida y la ingesta; trastornos digestivos somatomorfos con náuseas y vómitos en situaciones de estrés; trastornos conversivos con espasmo esofágico o laríngeo que les lleva a negarse
a comer y a sufrir vómitos cuando comen; dismorfofobia con rechazo de la
figura corporal y querer mejorarla con la dieta; abuso de drogas, que suele
derivar en un intenso adelgazamiento.
320
Psicopatología
Tabla 7
Diagnóstico diferencial de la bulimia nerviosa
•Enfermedades orgánicas: tumores hipotalámicos que cursan con polifagia;
enfermedades digestivas altas que se acompañan de vómitos (divertículo
faringoesofágico de Zenker); diabetes mellitus que provoca voracidad.
•Enfermedades psiquiátricas: trastorno afectivo estacional (depresión atípica)
que cursa con voracidad; trastornos de ansiedad y de la personalidad (histriónica, ansiosa, límite) que provocan voracidad o vómitos autoinducidos;
tratamiento con psicofármacos o con corticoides que inducen a la voracidad;
trastorno del control de los impulsos con conductas compulsivas en varias
áreas, entre ellas la comida.
Tabla 8
Conductas alimentarias singulares
1. Ortorexia: sujetos que solo ingieren alimentos saludables (poco calóricos, pobres en grasa y azúcares y poco condimentados).
2. Vigorexia: alimentación orientada a lograr un cuerpo musculado y perfecto
en la que se evitan todas las grasas y se ingieren solo hidratos de carbono y
proteínas.
3. Permarexia: sujetos que están siempre siguiendo dietas y obsesionados con
las calorías que ingieren cada día.
4. Alcohorexia: sujetos que se saltan comidas para compensar la ingesta calórica
de las bebidas alcohólicas que consumen.
5. Estresorexia: sujetos que comen y pican para combatir el estrés.
6. Síndrome del gourmet: sujetos con una preocupación excesiva por la compra,
preparación y presentación de la comida, y por comer nuevos platos y en
nuevos restaurantes.
7. Pregorexia: denominada también anorexia de la embarazada, es la preocupación excesiva de las mujeres grávidas para reducir la ingesta de calorías y aumentar el ejercicio físico para controlar el aumento de peso.
A continuación se describen brevemente otros trastornos de
la conducta alimentaria menos frecuentes y de menor relevancia
clínica, de predominio en niños y en personas con trastornos generales del desarrollo o psiquiátricos.
Psicopatología de la alimentación
321
1. Hiperfagia ansiosa: se da en personas de personalidad ansiosa que, en los periodos de mayor ansiedad o estrés, utilizan la boca
como aliviadero de su ansiedad, recurriendo a conductas como
fumar, beber, morderse las uñas y picar comida frecuentemente.
Estos pacientes suelen presentar obesidad.
2. Anorexia por angustia: los pacientes sienten como si tuvieran un nudo o bolo laríngeo, esofágico o gástrico que les impide
tragar.
3. Pica: es la ingestión repetida de sustancias no alimenticias
(cartón, tierra, plásticos), que se da en niños con alteraciones graves del desarrollo (autismo y deficientes mentales profundos) o en
enfermos con psicosis delirantes. A veces, los sujetos con tricotilomanía ingieren el propio cabello que se arrancan y esa conducta
puede considerarse como un tipo de pica.
4. Trastorno de rumiación (proceso normal en los animales rumiantes): este trastorno se caracteriza por regurgitaciones
repetidas del quimo gástrico, que es devuelto a la boca, para
volver a ser masticado. Suele ser una especie de estereotipia de
la conducta alimentaria con efecto relajante, algo parecido a la
tricotilomanía (arrancarse el cabello), pero con mayores complicaciones físicas.
5. Síndrome del comedor nocturno: sujetos que se despiertan
todas las noches y que, para volver a dormirse, han de ingerir alimentos, a veces en cantidad abundante. La mayoría de los casos se
relacionan con una importante restricción alimentaria durante el
día para adelgazar o por haberse saltado las comidas por horarios
laborales intensos; otras veces se relaciona con el acúmulo de estrés
a lo largo del día, del que resulta la hiperfagia ansiosa nocturna;
otras veces, se da en sujetos con depresión en los que la angustia
nocturna y el efecto orexígeno de los antidepresivos les lleva a te-
322
Psicopatología
ner una intensa sensación de hambre durante la noche. La mayoría
de estos sujetos tienen importante sobrepeso e insomnio.
6. Antojos: preferencia por ciertos alimentos, que suele tener
relación con ciertas situaciones fisiológicas como el embarazo, las
altas temperaturas ambientales o el ejercicio físico intenso. No se
trata de un trastorno de la alimentación, sino de una variante peculiar de la preferencia alimentaria relacionada con una necesidad
fisiológica circunstancial. Suele deberse al déficit ocasional de algún nutriente que el regulador biológico de la nutrición, que es el
hipotálamo, capta y provoca el apetito de ciertos alimentos que
son ricos en ese nutriente.
14
Psicopatología del sueño
14.1. Concepto y definición
14.2. Significación fisiológica y psicológica del sueño paradójico (MOR)
14.3. Significación psicológica de la actividad onírica (ensueños)
14.4. Clasificación de los trastornos del sueño
14.5. Disomnias
14.6. Parasomnias
14.7. Trastornos del sueño asociados a enfermedades médicas y psiquiátricas
14.1. Concepto y definición
El sueño es un estado fisiológico periódico durante en el que,
por la ausencia de conciencia produce una menor respuesta a los
estímulos externos , y que se acompaña de una profunda relajación
muscular. Es un fenómeno común en los mamíferos. En el ser
humano suele ocupar un tercio de la vida.
El sueño es la función fisiológica más sensible a los cambios en
la situación orgánica y psicológica de la persona. Por esta razón,
existe una relación estrecha y bidireccional entre salud y calidad
del sueño; por eso, el sueño es un «termómetro» excelente para
estimar la calidad de la salud del individuo.
Durante el sueño, no duerme solamente el cerebro: es toda la
persona quien duerme. Por eso, se producen cambios en toda la
fisiología del organismo y en el funcionamiento mental, que son
dirigidos por los cambios de la actividad cerebral y trasmitidos al
resto del organismo mediante el sistema vegetativo simpático y
parasimpático.
Gracias a los trabajos de Neurofisiología cerebral del neurólogo
alemán Hans Berger (1873-1941), creador del primer electroence-
324
Psicopatología
falógrafo en 1924, sabemos que, durante el sueño, la actividad del
cerebro cambia pero no desaparece. Con este instrumento se han
realizado numerosos estudios sobre el sueño durante el siglo xx,
que han permitido avanzar mucho en su conocimiento, aunque
siguen existiendo numerosas incógnitas, tanto acerca del sueño
normal como de sus trastornos. Gracias a la electroencefalografía,
se han multiplicado a partir de 1970 los centros especializados en
diagnosticar y tratar los trastornos del sueño.
Como fruto de los estudios neurofisiológicos del sueño, sabemos hoy con certeza que hay dos tipos de sueño: en uno, se
producen movimientos oculares rápidos (se llama, por eso, sueño
MOR, o también REM, iniciales en inglés de Rapid Eye Movements), acompañados de una actividad eléctrica cerebral rápida
parecida a la del estado de vigilia, razón por la que se ha llamado
paradójico a este tipo de sueño; en el otro tipo no se dan esos movimientos (de ahí que se le llame sueño noMOR o noREM); pero en
él se detecta una actividad cerebral lenta, en la que se distinguen
cuatro fases electroencefalográficamente distintas, que revelan la
creciente profundidad de sueño expresada por la progresiva lentificación de las ondas eléctricas cerebrales.
Así pues, las fases del sueño normal son el adormecimiento,
que dura unos treinta minutos; el sueño lento o sueño noMOR,
que es un sueño ligero con cuatro fases, cuya función principal es
la restauración fisiológica; y, finalmente, el sueño rápido, sueño
MOR o paradójico, que es un sueño profundo en el que predomina la actividad del sistema nervioso vegetativo parasimpático y
cuya función principal es la restauración psíquica.
En el organismo existen funciones fisiológicas que se repiten
con una cierta periodicidad, como el sueño y la vigilia, que están
reguladas por unos marcapasos o relojes biológicos que se acoplan al tiempo solar mediante la recepción de la luz solar por la
vía óptica. Se afirma, por eso, que el ciclo sueño-vigilia sigue un
325
Psicopatología del sueño
ritmo circadiano o de un día (veinticuatro horas) de duración,
aunque algunos investigadores afirman que es entre veinticinco y
veintinueve horas. En la regulación de ese ciclo interviene el hipotálamo (su núcleo supraquiasmático) ayudado por otros centros
cerebrales situados en el tálamo, y también por la glándula pineal:
esta, que produce su acción mediante el neurotransmisor llamado
melatonina, viene a ser como un interruptor que inicia y termina
el sueño.
Dormir es una necesidad
universal pero cada
persona duerme de
modo distinto en
cantidad y en calidad
Con la edad, varían tanto la estructura electroencefalográfica
como el tiempo del sueño. Un recién nacido duerme aproximadamente dieciocho horas; un adulto joven, de 7,5 a 8 horas; y un
anciano, alrededor de unas 6,5 horas. En el recién nacido la fase
MOR ocupa más de un 50 % del tiempo total del sueño, mientras
que en el anciano ocupa tan solo un 20 %. De la tercera a la sexta
326
Psicopatología
década de la vida se produce una disminución gradual de la calidad del sueño, que se vuelve más fragmentado y superficial, con
fases del sueño más cambiantes y desaparición gradual del sueño
de ondas lentas.
14.2. Significación fisiológica y psicológica del sueño
paradójico (MOR)
El estudio del sueño es materia propia de la Neurología, por
lo que en este capítulo dedicado a la Psicopatología del sueño no
se abundará en los aspectos anatómicos y fisiológicos del sueño,
sino en los que tienen más estrecha relación con la Psicología y
la Psicopatología de las personas. Es precisamente el sueño MOR
(paradójico) el que toca más de cerca estos últimos aspectos.
El sueño paradójico en un sujeto sano ocupa alrededor del
25 % del sueño total, aunque dividido en tres o cuatro fases de
diez a treinta minutos de duración cada una, que se presentan con
una periodicidad de alrededor de noventa minutos. La primera
fase se inicia pasada la primera hora del sueño. Las fases van siendo
más frecuentes y más largas al final de la noche. Al finalizar cada
fase resulta fácil despertarse y ser despertado. Un minuto o dos
antes de iniciarse una fase MOR, el sujeto presenta movimientos
corporales y cambios de posición en la cama.
La importancia del sueño paradójico para el bienestar del sujeto queda reflejada también en el fenómeno de la recuperación
de este tipo de sueño cuando se ha producido un déficit de él.
Cuando durante una noche se reduce la cantidad de sueño MOR,
durante la noche siguiente se tiende dormir más tiempo en fase
MOR para recuperar el déficit.
Este tipo de sueño es muy sensible al efecto negativo de los
malos hábitos de sueño (trasnochar o cambiar el horario del sue-
Psicopatología del sueño
327
ño) y al uso de sustancias que alteran la fisiología cerebral, pues en
esas situaciones se reduce o suprime el sueño MOR.
La privación prolongada de este tipo de sueño produce alteraciones psicológicas, generalmente leves, consistentes en ansiedad,
irritabilidad, astenia, anergia, dificultad de concentración y memoria; en sujetos predispuestos, puede incluso producir alteraciones más serias, del tipo de delirios y alucinaciones.
Con el método polisomnográfico que incluye el registro electroencefalográfico nocturno
se ha conseguido avanzar mucho en el conocimiento del estado fisiológico del sueño
Las características propias de esta fase del sueño son: una actividad onírica intensa, que también puede darse con menor intensidad en otras fases; un tono muscular muy reducido, lo que
produce un importante descanso muscular y físico; movimientos
oculares rápidos; y una actividad cerebral similar a la de la vigilia.
Se le atribuye un papel importante en la organización de los datos de la memoria y en el equilibrio emocional. En la mayoría de
las enfermedades mentales se producen variaciones peculiares del
sueño MOR.
328
Psicopatología
14.3. Significación psicológica de la actividad onírica
(ensueños)
Desde la antigüedad se ha analizado el contenido de los ensueños para intentar conocer la situación mental del sujeto. Modernamente, los principales impulsores de ese análisis han sido Freud
y sus seguidores, pertenecientes a la corriente psicoanalítica de la
Psicología. Después de multitud de publicaciones sobre el posible
significado de los ensueños, sigue siendo muy difícil su interpretación.
Muchas personas –hasta un 15 % de los hombres y 5 % de la
mujeres– afirman que no sueñan, pero se ha comprobado que todo
el mundo sueña. Esa falsa convicción se debe al reducido nivel de
conciencia que se da durante el sueño, lo que produce un olvido
muy rápido. De hecho, a los ocho minutos de haber despertado, solo
el 5 % de los sujetos recuerda lo que ha soñado. La fugacidad de ese
recuerdo lleva a algunas personas a manifestar que no sueñan.
Los sueños son fantasías elaboradas con imágenes guardadas
en la memoria, con predominio de lo visual y cromático. Como
en el caso de las fantasías diurnas, el motor que las impulsa es la
afectividad. Más del 50 % de las imágenes de los sueños proceden
del pasado reciente.
Se sospecha que la función de los ensueños es doble: de un
lado, ayudar a lograr el equilibrio emocional; de otro, organizar
en la memoria los conocimientos de la experiencia.
14.4. Clasificación de los trastornos del sueño
El sueño es una de las funciones fisiológicas más sensibles a
la situación personal. Por ello, sus alteraciones se cuentan entre
los síntomas más habituales en clínica. Por la misma razón, los
Psicopatología del sueño
329
trastornos del sueño, tanto los primarios o propios del sueño como
los secundarios o asociados a otras enfermedades, son frecuentes.
Su estudio como una materia propia es reciente (cuatro décadas)
y se relaciona tanto con las nuevas herramientas de estudio disponibles, en especial la polisomnografía, como con la aparición de
tratamientos eficaces.
La clasificación de estos trastornos ha ido variando con el
tiempo, de modo que, en cada revisión, incluye nuevos trastornos. La última clasificación general es la ICSD-2 publicada en el
año 2005, que sigue de cerca a la de la CIE-10 de la OMS, y que
comprende noventa trastornos, de los que solo unos pocos son
frecuentes. Esa clasificación tiene su origen en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-1) de 1990. Es una
clasificación de consenso de varias asociaciones profesionales del
continente americano, de Europa y de Japón.
La clasificación de los trastornos del sueño de la CIE-10 es
muy breve y sencilla (Tabla 1), por lo que servirá de guía para la
presente exposición del tema, a la que se añadirán datos de otras
clasificaciones (en concreto, de la ICSD-2 y del DSM 5) (Tabla 2).
Tabla 1
Clasificación del los trastornos del sueño de la CIE-10 de la OMS
F51 Trastornos no orgánicos del sueño.
F51.0
F51.1
F51.2
F51.3
F51.4
F51.5
F51.8
F51.9
Insomnio no orgánico.
Hipersomnia no orgánica.
Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia.
Sonambulismo.
Terrores nocturnos.
Pesadillas.
Otros trastornos no orgánicos del sueño.
Trastornos no orgánicos del sueño sin especificar.
330
Psicopatología
Los trastornos del sueño que se exponen en este texto se agrupan en dos apartados: disomnias y parasomnias (Tabla 2), a los
que se añade un tercero, que incluye los trastornos del sueño relacionados con enfermedades médicas. No se tratará de estos últimos, por ser más propios de la patología médica, en cuya bibliografía especializada se explican con detalle.
Tabla 2
Clasificación de los trastornos del sueño
A)Disomnias.
1.Insomnio: primario (idiopático) y secundario.
2.Hipersomnia: idiopática, narcolepsia, recurrente y síndrome de apnea del
sueño.
3.Alteraciones del ritmo circadiano: desfase horario (jet-lag), ciclo corto, ciclo largo, ritmo irregular, alteraciones del ritmo de los trabajadores a turnos.
B)Parasomnias.
1.Del despertar: despertar confusional, sonambulismo, terrores nocturnos.
2.Del tránsito de la vigilia al sueño: jactatio capitis, somniloquia, calambres nocturnos de las piernas.
3.Parasomnias del sueño MOR: parálisis del sueño, pesadillas, parada sinusal,
trastornos de la conducta durante el sueño MOR.
4.Movimientos anormales relacionados con el sueño: bruxismo, movimientos
rítmicos del sueño, sobresaltos hípnicos o mioclonos, síndrome de piernas
inquietas, mioclonías nocturnas, disquinesia paroxística nocturna, calambres
nocturnos, temblor hipnagógico de las piernas.
5.Otras parasomnias: enuresis, catatrenia o quejido nocturno, alucinaciones del
sueño, síndrome de comida nocturna, síndrome de explosión cefálica.
C)Trastornos del sueño asociados a enfermedades médicas y psiquiátricas.
1.Enfermedades neurológicas: trastornos degenerativos cerebrales, enfermedad de Parkinson, insomnio familiar mortal (encefalopatía por priones), epilepsia relacionada con el sueño (epilepsia nocturna del lóbulo frontal, epilepsia rolándica benigna de la infancia con puntas centrotremporales, epilepsia
occipital de la infancia, epilepsia juvenil mioclónica, crisis tónico-clónicas
generalizadas del despertar, síndrome de Landau-Kleffner, síndrome de
puntas-ondas continuas durante el sueño noMOR, cefalea relacionada con
Psicopatología del sueño
331
el sueño y el despertarse (migraña, cefalea hípnica, cefaleas secundarias a
hipertensión intracraneal o hipertensión arterial).
2.Enfermedades médicas: enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), isquemia cardiaca nocturna (angina de Prinzmetal), neumopatía obstructiva
crónica, asma relacionado con el sueño, reflujo grastroesofágico relacionado
con el sueño, enfermedad ulcerosa péptica, síndrome de fibrositis, laringoespasmo nocturno, atragantamiento durante el sueño, fibromialgia.
3.Enfermedades psiquiátricas: depresión, manía, trastornos de pánico nocturno, trastornos de ansiedad (temor fóbico a dormir), trastornos psicóticos,
adicciones, trastornos somatomorfos con manifestaciones durante el sueño,
trastorno de estrés postraumático.
14.6. Disomnias
Las disomnias son trastornos del sueño en los que están alteradas la cantidad (por defecto o por exceso) y la calidad del sueño.
1. Insomnio
Es la imposibilidad persistente para dormir bien, que se concreta en una reducción del tiempo total de sueño nocturno o en
un sueño no reparador a causa de su mala calidad. El insomnio se
acompaña de molestias diurnas: somnolencia, cansancio, malestar
subjetivo (irritabilidad, susceptibilidad, tendencia a la preocupación), disminución del rendimiento durante el día por falta de
concentración y memoria, anergia, pasividad, tensión muscular y
cefalea, y temor obsesivo a no dormir.
Es el trastorno del sueño más frecuente. Se da en una tercera
parte de la población en algún momento de la vida y afecta con
mayor frecuencia a los ancianos, las mujeres y los pacientes psiquiátricos. Los sujetos que sufren insomnio suelen quejarse, más
que de la mala calidad del sueño, de las dificultades que tienen
332
Psicopatología
para conciliar o mantener el sueño y también de los largos periodos de vigilia que les sobrevienen durante las horas dedicadas a
dormir.
La mayoría de los casos de insomnio tienen un inicio agudo,
que suele coincidir con una situación de estrés. Por factores comportamentales y cognitivos desarrollados tras el episodio agudo de
insomnio, el 60 % de esos casos se cronifican, y dan así lugar al
denominado insomnio condicionado, también llamado psicofisiológico. Esos pacientes no logran conciliar el sueño por la ansiedad
que el temor a no poder dormir les produce: es como si hubieran
desarrollado una especie de fobia al insomnio, que se manifiesta
en una preocupación obsesiva por dormir bien, por iniciar el sueño
lo antes posible, y curiosamente pueden dormir fácilmente fuera
de la cama y fuera de su casa.
Existen varias clasificaciones del insomnio. En la tabla 3 se
exponen algunas de las más empleadas.
Tabla 3
Clasificación de los tipos de insomnio
1. Según su causa
a)Insomnio extrínseco: debido factores ambientales, como una mala higiene
del sueño, el abuso de sustancias y las situaciones de estrés (por problemas
de tipo laboral, familiar o de salud).
b)Insomnio intrínseco: debido a factores personales. Se incluyen aquí el insomnio psicofisiológico, el insomnio primario o idiopático, el insomnio del
síndrome de apnea obstructiva del sueño, el insomnio del síndrome de las
piernas inquietas y el insomnio por alteración del ritmo circadiano.
2. Según su origen
a)Insomnio primario (idiopático): insomnio no relacionado con otras enfermedades.
b)Insomnio secundario: insomnio ligado a una enfermedad orgánica (insomnio
orgánico) o a un trastorno mental (insomnio no orgánico).
Psicopatología del sueño
333
3. Según la duración
a)Insomnio transitorio: de una duración de varios días. Suele deberse a una situación de estrés agudo o a cambios ambientales, al fenómeno de desfase
horario por jet-lag, a las molestias de una enfermedad orgánica aguda o al
consumo de sustancias (alcohol, nicotina, drogas estimulantes).
b)Insomnio de corta duración: de una duración de menos de tres semanas. Se
da en situaciones de estrés o de cambio vivencial importante, como son una
hospitalización, un trauma emocional, un dolor persistente, viajar a un lugar
situado a altitud elevada, casarse, divorciarse, cambiar de residencia, una reacción de duelo por la pérdida de un ser querido.
c)Insomnio crónico: se trata de una dificultad permanente de dormir bien sin medicación hipnótica. Suele deberse a una enfermedad crónica, física o psiquiátrica.
4. Según la fase del sueño afectada
a)Insomnio de conciliación o de primera fase del sueño: por la dificultad para iniciar el sueño. Las causas más frecuentes son los cambios ambientales negativos (frío, calor, ruidos), el consumo de sustancias estimulantes por la tarde
(café, bebidas con cola, chocolate), padecer molestias físicas, ver espectáculos emocionantes o excitantes antes de acostarse, padecer ansiedad o angustia importante al irse a dormir.
b)Insomnio de segunda fase o de mantenimiento del sueño: por la dificultad para
mantener el sueño durante la noche de modo continuado. Se producen uno
o varios despertares prolongados durante la noche. Las enfermedades orgánicas son su causa más frecuente.
c)Insomnio de tercera fase o de despertar precoz: por despertar prematuramente
varias horas antes de la prevista para levantarse y no ser capaz de volver a
dormir. Su causa más frecuente son las depresiones, sobre todo de origen
biológico o melancólicas.
d)Insomnio global: cuando el paciente tiene insomnio de conciliación y de mantenimiento, o no es capaz de dormir nada. La causa más frecuente son las
enfermedades orgánicas o mentales graves.
A continuación se explican los dos tipos principales de insomnio, que se citan en todos los manuales de Psicopatología: el primario y el secundario. El insomnio primario es una enfermedad propia del sueño, mientras que el secundario –el más frecuente– es un
síntoma más de otra enfermedad. Este último es el más frecuente.
334
Psicopatología
a) Insomnio primario (idiopático, orgánico)
Este tipo de insomnio se denomina también idiopático, término con el que se califica toda enfermedad cuya causa se desconoce,
aunque suele atribuirse a alguna alteración de las estructuras cerebrales reguladoras del sueño. Suele iniciarse en la infancia o en los
primeros años de la juventud. La frecuencia estimada es del 0,7 %
en los adolescentes y del 1 % en los adultos jóvenes.
Consiste tanto en la dificultad para iniciar y mantener el sueño como en la sensación de no haber dormido un sueño reparador,
lo que produce durante la vigilia disminución de la concentración,
falta de energía física, alteraciones del comportamiento y de las
emociones, con la consiguiente afectación de la calidad de vida.
La cantidad de horas de sueño no es el principal criterio para
diagnosticar el insomnio, pues algunos individuos, por diversas
razones, duermen pocas horas y no se consideran a sí mismos insomnes. Por el contrario, hay personas que duermen una cantidad
de horas normal, o por encima de la media, y tienen la sensación
de no haber dormido bien.
El tipo de insomnio más frecuente es el de conciliación, seguido del insomnio de mantenimiento y del insomnio por despertar
precoz. En la Tabla 4 se exponen los criterios para el diagnóstico
del insomnio primario.
b) Insomnio secundario
Es el insomnio causado por enfermedades orgánicas y mentales y por otras alteraciones fisiológicas; por la toma de sustancias o
medicamentos; por una inadecuada higiene del sueño; y por dormir a una elevada altitud. Este insomnio se considera un síntoma
de la enfermedad o de la alteración que lo causa.
Es recomendable ante él aplicar de inmediato un tratamiento
específico contra el insomnio, en vez de esperar, para resolverlo, a
335
Psicopatología del sueño
curar la enfermedad causal, pues esa curación no siempre es posible, aparte de que la evolución de la enfermedad básica suele mejorar si se resuelve el insomnio.
En la tabla 5 se describen brevemente los insomnios secundarios más frecuentes.
Tabla 4
Criterios diagnósticos del insomnio primario o idiopático
1. L atencia del sueño (tiempo que se tarda en iniciar el sueño) superior a treinta
minutos.
2. Tiempo total de vigilias nocturnas mayor de treinta minutos.
3. Tiempo total de sueño nocturno menor de seis horas y media.
4. Afectación negativa diurna: somnolencia excesiva y disminución del rendimiento intelectual.
5. Las características anteriores se presentan más de tres veces por semana.
6. La perturbación del sueño dura más de un mes.
Tabla 5
Insomnios secundarios
1. Insomnio asociado a enfermedades neurológicas
Las enfermedades neurológicas que más frecuentemente se acompañan de
insomnio son la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, la demencia y la cefalea
nocturna.
•En la epilepsia se incrementan la latencia del sueño, el número y duración de
los despertares y se alargan las fases 1 y 2 del sueño. Hay también una disminución o fragmentación del sueño MOR.
•En la enfermedad de Parkinson las alteraciones más frecuentes son el aumento de la latencia del sueño, la fragmentación del sueño, los despertares frecuentes y un periodo de vigilia nocturna que llega a ocupar el 40 % de la
noche. Estos trastornos del sueño aparecen en tres de cada cuatro pacientes
con enfermedad de Parkinson.
•En las demencias se produce también un incremento de la latencia del sueño
y del número de despertares. En la demencia de Alzheimer, a medida que se
agrava, el ritmo circadiano pierde su periodicidad y se hace polifásico, lo cual
336
Psicopatología
da lugar a episodios de confusión vespertinos (el llamado síndrome del anochecer o fenómeno de la puesta de sol) que se acompañan de un incremento
de la vigilia durante la noche y la subsiguiente somnolencia diurna.
•La cefalea asociada al sueño, denominada también cefalea paroxística nocturna, es una forma de migraña que se da durante el sueño MOR. Es más frecuente en varones y se caracteriza por dolor intenso y unilateral de cabeza,
acompañado de una brusca reacción vegetativa en forma de lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea e hiperhidrosis frontal ipsilateral. El dolor despierta al paciente y lo mantiene despierto mientras dura. Con frecuencia, el
temor a padecer estas crisis de cefalea impide iniciar el sueño.
2. Insomnio asociado a otras enfermedades médicas o a situaciones orgánicas
Las enfermedades médicas que se acompañan de dolor y malestar físico intenso suelen producir algún tipo de insomnio. Un 0,5 % de la población general
sufre este tipo de insomnio.
Las enfermedades que con más frecuencia producen insomnio son: las cardiovasculares (insuficiencia cardiaca), digestivas (úlcera gastroduodenal, reflujo gastroesofágico, cólicos biliares), respiratorias (asma bronquial, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, enfisema pulmonar), renales (insuficiencia renal
crónica, cólicos nefríticos), enfermedades osteoarticulares (enfermedades reumáticas, fibromialgia), enfermedades endocrinas (enfermedades de Cushing y
Addison, feocromocitoma, hipertiroidismo, diabetes), cutáneas (prurito), infecciosas, oncológicas, urológicas (hipertrofia benigna de próstata).
Ciertos cambios fisiológicos producidos por variaciones de la secreción
hormonal pueden provocar insomnio transitorio por alterar el funcionamiento
cerebral normal (alteraciones neuroendocrinas). Algunos ejemplos son: el embarazo, el puerperio, la menopausia o el ciclo menstrual.
3. Insomnio asociado a enfermedades mentales
El insomnio acompaña a la casi totalidad de las enfermedades psiquiátricas.
Se estima que el 3 % de la población general tiene este tipo de insomnio. El
fenómeno opuesto, la hipersomnia, se observa raramente: por ello, las enfermedades mentales con hipersomnia son calificadas de atípicas (por ejemplo, la
depresión atípica).
Alrededor del 40 % de los pacientes con insomnio presentan un trastorno
psiquiátrico, que en el 30 % de los casos corresponde a una depresión y en el
10 % se debe a abuso de sustancias.
•En la esquizofrenia disminuyen la cantidad de sueño MOR y el sueño de ondas
lentas; con el progreso de la enfermedad, se produce una inversión del ritmo
Psicopatología del sueño
337
sueño-vigilia. No se conoce el mecanismo responsable de las alteraciones
del sueño de esta enfermedad.
•En los trastornos de ansiedad se da una marcada disminución de la calidad del
sueño, atribuible a la elevada activación vegetativa simpática asociada a la
ansiedad. En el trastorno de pánico, cuando las crisis de angustia paroxística
aparecen durante la noche (en la transición de la fase 2 a las fases 3 del sueño),
el sujeto se despierta angustiado y tarda mucho tiempo en volver a dormirse,
si es que lo logra. En el trastorno de estrés postraumático, son las pesadillas
con reviviscencias o flashbacks recurrentes, que se dan en el 70 % de los pacientes, las que producen el insomnio. En el trastorno obsesivo compulsivo,
además del insomnio de conciliación que los pacientes padecen por la ansiedad que les producen sus obsesiones, se da también una disminución de la
latencia del sueño MOR. En general, las personas que viven con un elevado nivel de ansiedad, bien sea por un trastorno de ansiedad, por una personalidad
ansiosa o por una situación ambiental estresante, suelen padecer insomnio.
•En los trastornos del estado de ánimo se da una disminución de la actividad del
sistema serotoninérgico y catecolaminérgico a nivel del cerebro, que desemboca en lugar a la disminución de la latencia de sueño MOR y al incremento de la cantidad del sueño MOR. Estas alteraciones se observan tanto en
la depresión endógena como en la depresión reactiva, aunque la alteración
del sueño de cada uno de esos trastornos del estado de ánimo presenta alguna peculiaridad propia. En la depresión mayor bipolar algunos pacientes
muestran hipersomnia, mientras que en la depresión unipolar lo habitual es
el insomnio. La depresión mayor unipolar suele iniciarse con insomnio en los
adultos, mientras que en los adolescentes es más común la hipersomnia. En
la depresión estacional (de predominio en otoño-invierno) la hipersomnia
es lo más ordinario. La depresión mayor delirante se asocia a una mayor frecuencia de periodos MOR al inicio del sueño y a una disminución del tiempo
total en fase MOR.
4. Insomnio asociado al efecto de sustancias tóxicas y medicamentos
Tanto la toma como la retirada brusca de sustancias que alteran el funcionamiento normal del cerebro suelen producir insomnio. Afecta al 0,2 % de la población general y al 3,5 % de los sujetos que consultan por problemas de sueño.
Las sustancias estimulantes tomadas en las horas próximas al inicio del sueño
suelen producir insomnio, salvo que se haya desarrollado tolerancia o habituación, en cuyo caso puede darse insomnio si no se toman por el síndrome de
abstinencia.
Las sustancias estimulantes de mayor consumo son la cafeína, teína, cacao,
anfetaminas, cocaína, nicotina. El alcohol suele inducir sueño, pero de muy mala
338
Psicopatología
calidad por frecuentes despertares: por esta razón se incluye entre las sustancias
que producen insomnio. Además, cuando una persona se acostumbra a iniciar el
sueño con alcohol no puede hacerlo si deja de tomarlo, y suele ir aumentando la
dosis para conseguirlo.
Hay algunas sustancias producidas por el organismo que pueden acumularse
en exceso en la sangre y alterar el funcionamiento normal del cerebro, hasta el
punto de producir insomnio. Las más frecuentes son la urea y bilirrubina, que se
elevan respectivamente en la insuficiencia renal y hepática.
Finalmente, existe un crecido número de medicamentos capaces de producir
insomnio: antihipertensivos alfa y betabloqueantes, corticosteroides, diuréticos,
antidepresivos, descongestionantes, antihistamínicos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de la
angiotensina II, antagonistas H1 de segunda generación (protectores gástricos),
estatinas para tratar la hipercolesterolemia, dopaminérgicos para el Parkinson y
otras enfermedades neurológicas y los inhibidores de la colinesterasa para frenar
la demencia.
5. Insomnio asociado a una inadecuada higiene del sueño
La mayoría de los especialistas acepta este tipo de insomnio como una entidad particular por y lo incluye entre los insomnios secundarios. Se debe a la
realización de prácticas que dificultan la adecuada calidad del sueño nocturno,
como son, por ejemplo, las actividades excitantes antes de acostarse, las siestas
frecuentes y largas durante el día, cambiar con frecuencia la hora de acostarse y
levantarse; o pasar mucho tiempo en la cama dedicándose a cosas distintas de
dormir.
Se estima una prevalencia de 1-2 %, lo que supondría un 5-10 % de los insomnios. Todos los artículos sobre el tratamiento del insomnio incluyen una tabla de
recomendaciones para una adecuada higiene del sueño (Tabla 6).
6. Insomnio de altitud
Es un insomnio de aparición brusca asociado a cambiar el lugar habitual de
dormir por otro situado a mayor altitud. Se acompaña de cefalea, disminución
del apetito y astenia.
La intensidad de este insomnio y de los síntomas que lo acompañan es mayor
cuanto mayor es la diferencia de altitud. Suelen aparecer a las 72 horas de llegar
al nuevo lugar. Se resuelve o descendiendo a la altitud acostumbrada, o bien dejando pasar el tiempo para conseguir adaptarse a la nueva situación.
Siempre se duerme mejor a nivel del mar. Hay personas que son más sensibles a los cambios de altitud, por lo que son más propensas a sufrir este tipo de
insomnio.
Psicopatología del sueño
339
Tabla 6
Medidas para una buena higiene del sueño
•Despertarse y acostarse todos los días a la misma hora.
•Limitar el tiempo de estar en cama al necesario para el sueño (de 7,5 a 8 horas).
•Abstenerse de sustancias con efecto activador o estimulador del SNC.
• Evitar largas siestas durante el día.
•Realizar ejercicio físico, aunque evitando las últimas horas del día por su efecto excitante.
•Omitir las actividades excitantes en las horas previas al acostarse.
•Antes de acostarse, tomar un baño a temperatura corporal por su efecto relajante.
•Comer a horas regulares y evitar las cenas copiosas.
•Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
•Mantener unas condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ruidos, luz, dureza de la cama).
2. Hipersomnia (incremento excesivo del tiempo de sueño)
Este trastorno consiste en una somnolencia diurna excesiva
que no se puede atribuir a un acortamiento del sueño nocturno
ni a cambios en el ritmo circadiano (estar despierto por la noche
y dormir de día).
Estos sujetos experimentan todos los días, al menos durante
tres meses, una sensación de sueño a horas y en situaciones inapropiadas para dormir. Esa excesiva necesidad de dormir les lleva
a adormilarse con gran facilidad durante el día, a la vez que tienen
una gran dificultad para permanecer despiertos en actividades que
no exigen gran atención o que no son muy excitantes.
Los pacientes atribuyen la excesiva somnolencia a estar cansados o fatigados y se quejan tanto de dificultad para concentrarse
y memorizar como de disminución de su rendimiento laboral, lo
cual les causa irritabilidad. La frecuencia estimada de este trastorno es de 4-6 % en la población general.
340
Psicopatología
La severidad de la hipersomnia se puede medir con varias escalas: unas subjetivas, como la escala de somnolencia de Epworth
(Epworth Sleepiness Scale) y otras objetivas, como el test de latencias múltiples y el test de mantenimiento de la vigilia.
La hipersomnias pueden ser primarias y secundarias (Tabla 7).
Tabla 7
Clasificación de las hipersomnias
1. Primarias:
a) Idiopática: con o sin sueño prolongado.
b)
Hipersomnia recurrente o Síndrome de Klein-Levin (síndrome de Blancanieves).
c) Narcolepsia y síndrome de Gelineau.
2. Secundarias:
a) De origen orgánico.
I.Por hipoxia cerebral crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema pulmonar)
II. Síndrome de apneas del sueño (obesos, síndrome de Pickwick).
III. De las enfermedades graves (reacción fisiológica de recuperación).
IV. De las enfermedades degenerativas (demencias).
V. De algunas enfermedades endocrinas y metabólicas.
VI. De la toma de sustancias y medicamentos sedantes.
b) De origen psíquico:
I. Hipersomnia asociada a la angustia (mecanismo de evasión).
II. Hipersomnia disociativa o histérica (letargia histérica).
III. Hipersomnia de las depresiones atípicas.
1. Hipersomnia primaria
Una hipersomnia es primaria si no se conoce la causa que la
produce, aunque se suele atribuir a una alteración del funcionamiento de los centros cerebrales que regulan el sueño y la vigilia.
Las hipersomnias primarias más frecuentes se exponen brevemente en la Tabla 8.
341
Psicopatología del sueño
Tabla 8
Hipersomnias primarias
a) Hipersomnia idiopática.
Es un trastorno raro, que se diagnostica después de haber excluido las otras
causas de hipersomnia. Se caracteriza por una hipersomnia (dormir más de 10
horas al día), con un sueño nocturno normal pero sin cataplejía. Se inicia en la
adolescencia o al comienzo de la vida adulta. No se conoce su causa pero se ha
relacionado con el precedente de una encefalitis vírica o con un factor genético
familiar.
Estos pacientes hacen siestas diurnas prolongadas (tres a cuatro horas), no
reparadoras, que, por no tener una entrada rápida en sueño MOR, son menos
irresistibles que las de la narcolepsia. El electroencefalograma indica una menor
latencia de sueño nocturno, con una arquitectura de sueño normal y un despertar matutino muy dificultoso.
Algunos investigadores diferencian dos tipos, según tenga sueño nocturno
prolongado (12 a 14 horas) o sin sueño nocturno prolongado (6 a 10 horas). En
ambos casos los pacientes encuentran dificultad para despertarse del sueño
nocturno y de las siestas.
b) Hipersomnia recurrente o síndrome de Klein-Levin.
Es un trastorno poco frecuente. En la literatura médica hay unos 200 casos
descritos. Se da en adolescentes, con un ligero predominio en los varones.
Se caracteriza por episodios de hipersomnia de 16-18 horas diarias, de varios
días o semanas de duración. La frecuencia de estos episodios oscila entre uno y
diez por año. Con la edad, los episodios van disminuyendo su frecuencia hasta
que dejan de presentarse. Es habitual que el episodio este precedido de sensación de fatiga o cefalea de unas pocas horas de duración.
Durante el episodio, algunos pacientes pueden presentar, en los momentos de vigilia, hiperfagia (con importante ganancia ponderal), hipersexualidad,
agresividad y alteraciones cognitivas como confusión, desrealización y alucinaciones.
Fuera de los episodios de hipersomnia, los pacientes tienen un comportamiento y un sueño totalmente normales. Se desconoce la causa de este trastorno,
aunque se sospecha un origen genético. No se ha determinado aún ningún tratamiento eficaz.
c) Narcolepsia y síndrome de Gelineau.
La narcolepsia es la causa de hipersomnia más frecuente. Consiste una excesiva somnolencia diurna. Es típico de este trastorno el paso brusco de la vigilia
al sueño MOR, que se acompaña de pérdida de tono muscular y puede producir
342
Psicopatología
una caída. Por eso conviene distinguirla de la cataplejía, en la que se da también
una pérdida del tono muscular reactiva a una emoción intensa.
Los episodios de sueño diurno son breves (15-20 minutos) y reparadores,
pero se repiten a las 2-3 horas. Ocurren con más frecuencia en situaciones monótonas, aunque puede darse también mientras el sujeto se ocupa en actividades como caminar, comer, asearse o conducir. Se estima que la frecuencia de la
narcolepsia es del 0,026 %.
Se inicia en la segunda y tercera década de la vida, y persiste toda la vida.
Comienza con hipersomnia únicamente y con los años se asocian los otros trastornos característicos.
El término narcolepsia significa literalmente ‘convulsión durante el sueño’,
fue acuñado por Gelineau (1880), que pensó erróneamente que se trataba de un
trastorno ictal (epiléptico). Se sospecha que se debe a una alteración del equilibrio normal entre el sistema activador e inhibidor de las neuronas cerebrales.
Existen bastantes pruebas de una transmisión hereditaria de este trastorno, que
hace suponer una base genética, pues se ha observado una fuerte asociación
entre este trastorno y los haplotipos DR2 y DQB1*0602 del complejo antigénico
leucocitario humano (HLA), que se halla codificado en el cromosoma 6. Se ha
detectado también un déficit de la producción por el hipotálamo posterior de
las hipocretinas 1 y 2, encargadas de mantener el nivel de conciencia. Hay casos
de narcolepsia asociada a enfermedades médicas (síndromes paraneoplásicos
con anticuerpos anti-Ma2) y neurológicas (tumores o placas de desmielinización
que afectan al hipotálamo).
Se ha observado que la narcolepsia afecta al estado psicológico, así como al
funcionamiento cognitivo. Varios estudios realizados en pacientes con narcolepsia han mostrado una disminución del rendimiento en tareas que requerían
una atención mantenida, que se ha atribuido al efecto de microsueños intrusivos. Por esta razón, los pacientes de narcolepsia sufren más accidentes laborales,
tienen problemas de rendimiento académico y laboral y una mayor inclinación
a ansiedad y a depresión. Aún no se sabe si la mayor prevalencia de sintomatología psiquiátrica en estos pacientes se debe a las consecuencias psicosociales
de sufrir un trastorno crónico con importante repercusión en su vida normal o si
son producto de un común mecanismo fisiopatológico.
Hay varios tipos de narcolepsia, según se asocie o no a otros trastornos, tales
como cataplejía, parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas (ensueños muy
nítidos del sueño MOR), desorganización del ritmo sueño-vigilia, conductas automáticas durante el sueño (sonambulismo y somniloquia). Cuando todos estos
trastornos se reúnen en un mismo paciente se dice que tiene una narcolepsia po-
Psicopatología del sueño
343
lisintomática o, en honor a su descubridor, un síndrome de Gelineau. Cuando no
hay asociación con otros trastornos, se habla de narcolepsia monosintomática.
La cataplejía es el trastorno que con más frecuencia se asocia a la narcolepsia
y consiste en una pérdida brusca del tono muscular producida por una fuerte
emoción, habitualmente positiva. Puede ser localizada en un grupo muscular
o afectar a todos los músculos del cuerpo, salvo los respiratorios, que no se ven
afectados nunca, y siempre con afectación bilateral. La duración es de segundos
o pocos minutos, y la recuperación es inmediata y completa. Si los estímulos
emocionales se repiten de modo continuado puede producirse un estatus catapléjico de una hora aproximada de duración. Algunas crisis de cataplejía solo
producen diplopía. Es entonces fácil cometer errores diagnósticos, pues hay
otras enfermedades neurológicas que cursan con este síntoma.
2. Hipersomnia secundaria
Es la hipersomnia causada por alguna enfermedad o alteración
conocida. A continuación se explican brevemente las causas orgánicas y psíquicas más frecuentes.
a) Hipersomnias de origen orgánico
Estas hipersomnias están causadas por una enfermedad orgánica que altera directa o indirectamente el funcionamiento normal del cerebro, pues produce o bien un aumento del funcionamiento del sistema inhibidor, o bien una disminución notable del
sistema activador cerebral. Las causas más frecuentes se recogen
en la Tabla 9.
Tabla 9
Hipersomnia secundaria de origen orgánico
1. Por hipoxia cerebral crónica.
Cuando el cerebro no recibe suficiente oxígeno o en la sangre hay un exceso de ácido carbónico (CO2), las neuronas dejan de funcionar bien y disminuye
344
Psicopatología
el nivel de conciencia, que puede ir de la somnolencia al coma. Es frecuente
que eso ocurra en los pacientes con una oxigenación baja debida a problemas
respiratorios crónicos, como, por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y el enfisema pulmonar.
2. Síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Es un trastorno del sueño parecido al anterior, producido por la presentación de episodios repetidos de obstrucción –completa en el caso de la apnea,
o parcial en el caso de la hipopnea–, de las vías aéreas altas que produce una
disminución o detención de la función respiratoria del pulmón. Por esta razón,
disminuye el nivel de oxígeno en sangre, mientras que aumenta el del ácido
carbónico: ambos hechos afectan al funcionamiento del cerebro y acarrea una
repercusión negativa en el sueño y en la fisiología general del organismo.
Para que uno de estos fenómenos obstructivos se considere apnea o hipopnea debe durar al menos diez segundos y puede prolongarse hasta algo más de
un minuto. Pueden ocurrir en cualquier fase del sueño, pero lo más frecuente es
que se den en las fases 1 y 2 y en la fase MOR. Es en esta última fase cuando la
saturación de oxígeno en sangre alcanza su nivel más bajo, a causa de la intensa
relajación muscular que se opera en ella.
Durante el sueño MOR, la respiración es principalmente diafragmática en los
sujetos sanos, pero no lo es en los sujetos muy obesos, en quienes el diafragma
no puede expandir el pulmón, pues se lo impide la voluminosa masa visceral
abdominal. Así se explica que la obesidad sea, junto con la obstrucción de la vía
respiratoria alta, un importante factor concausal de este síndrome.
El descenso de oxígeno y la elevación de ácido carbónico estimulan las neuronas activadoras cerebrales, con lo que el sujeto se despierta y realiza, usando
sobre todo músculos de la pared torácica, una inspiración profunda que suele
acompañarse de un ronquido. Esto hace que las personas con frecuentes episodios de apnea tengan un sueño de mala calidad en razón de los numerosos
microdespertares. El carácter fragmentado y poco reparador de su sueño es responsable de su hipersomnia diurna.
Hasta hace unos años, a esta enfermedad se le denomina síndrome de Pickwick porque el personaje de la novela de Dickens Los papeles póstumos del Club
Pickwick reunía las características típicas de estos pacientes: obesidad, hipersomnia diurna, ronquidos.
Estos pacientes suelen ser personas obesas, fumadoras, o con algún estrechamiento de las vías respiratorias altas por hipertrofias de estructuras de la
faringe (amígdalas, adenoides, úvula). Los fumadores crónicos suelen padecer
bronquitis crónica, que produce un estrechamiento de los bronquios pequeños
Psicopatología del sueño
345
por exceso de mucosidad, que además es más viscosa que la normal, y hace
que sufran más episodios de apnea y con mayor descenso de la saturación de
oxígeno en sangre.
La ingestión, poco antes de ir a dormir, de alcohol o de medicamentos con efecto relajante muscular (las benzodiazepinas, por ejemplo), o la costumbre de dormir boca arriba, favorecen la obstrucción de la vía aérea, con lo que los síntomas
tienden a empeorar.
Con el paso del tiempo, estos pacientes presentan hipertensión arterial y,
con motivo de la hipoxia, asumen mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio
durante la noche.
Las apneas que acabamos de explicar, por tener su causa en la vía respiratoria, se denominan periféricas. Hay otras apneas, menos frecuentes, que se denominan centrales porque tienen su origen en los centros cerebrales que regulan
la respiración. Dentro de este último tipo de apneas, se distinguen a su vez las
primarias, de origen desconocido pero con probable base genética, y las secundarias, debidas a enfermedades neurológicas graves o a la toma de opioides. En
las apneas centrales también se produce un sueño fragmentado y poco reparador, seguido de hipersomnia diurna.
3. Después de enfermedades graves (reacción fisiológica de recuperación)
La finalidad del sueño es recuperar la energía física y mental gastada por el
esfuerzo para realizar las tareas diarias. Cuando una persona está más cansada
suele dormir más y con mayor profundidad. Las enfermedades graves y prolongadas suponen un gasto extra de energía y, además, en muchos casos, impiden
dormir bien durante su fase aguda por las molestias físicas que comportan. En
consecuencia, se produce una acumulación de cansancio que lleva a la necesidad de dormir más tras la curación, que suele denominarse hipersomnia restauradora del equilibrio energético.
4. De las enfermedades degenerativas: demencia, enfermedad de Parkinson
En estas enfermedades, el cerebro funciona defectuosamente por la muerte
más o menos difusa de neuronas, que implica a las que regulan el sueño y la
vigilia, lo que puede inducir variados trastornos del sueño, entre ellos la hipersomnia. Es muy frecuente que la hipersomnia se asocie a un sueño nocturno
superficial, fragmentado por frecuentes despertares y poco reparador.
Además, en el caso de la demencia es habitual que, para controlar su agitación, los pacientes precisen tomar neurolépticos, que suelen producir somnolencia y empeoran la hipersomnia.
346
Psicopatología
5. De algunas enfermedades endocrinas y metabólicas: diabetes descompensadas, hipotiroidismo severo, insuficiencia hepática y renal
En estas y otras enfermedades menos frecuentes resulta afectado el funcionamiento cerebral normal, que suele acompañarse de hipersomnia.
6. De la toma de sustancias y medicamentos sedantes
Son muchas las sustancias que actúan sobre el cerebro y conducen a un efecto sedante. Cuando se toman en dosis elevadas pueden provocar somnolencia y
sueño. Estas sustancias pertenecen a varios grupos químicos: benzodiazepinas,
barbitúricos, neurolépticos, antihistamínicos, antidepresivos, antiepilépticos,
opiáceos, alcohol, cannabis.
b) Hipersomnia secundaria de origen psíquico
Las enfermedades o trastornos psiquiátricos que con más frecuencia producen hipersomnia se describen brevemente en la tabla 10.
Tabla 10
Hipersomnia secundaria de origen psíquico
1. Hipersomnia por angustia
Cuando una persona sufre intensa angustia, como ocurre en la crisis de pánico, se produce un estado de máxima activación cerebral y un nivel de conciencia
muy elevado, que intenta resolver la causa de la angustia
En los casos más leves de ansiedad o angustia se pueden producir dos fenómenos opuestos, según la manera de ser de las personas que las sufren: lo
más habitual es que se produzca un aumento de la actividad y, por lo tanto, de
la conciencia, de lo que se está haciendo, a fin de abstraerse de la causa que
produce la angustia o la ansiedad, y así sentir un alivio de ellas; otros sujetos, que
desde pequeños se han acostumbrado a reaccionar con pasividad y procurando
evitar los sucesos que producen angustia, pueden recurrir al sueño como un
mecanismo psicológico de evasión, pues, si se duerme, ni se piensa ni se sufre.
Esta última reacción está en línea con la común experiencia de que los proble-
Psicopatología del sueño
347
mas son menos desagradables después de una noche de sueño, después de
«consultarlos con la almohada», se dice.
2. Hipersomnia disociativa o histérica (letargia histérica)
Es un trastorno relacionado con la angustia como el anterior. Los trastornos
disociativos o histéricos comprenden un conjunto de fenómenos muy especiales, que se producen en individuos de personalidad muy vulnerable al estrés
porque son muy sensibles emocionalmente, tienen poca tolerancia a la frustración y, cuando sufren, utilizan mecanismos psicológicos de defensa atípicos.
Uno de ellos es huir de la realidad mediante el sueño, que aparece bruscamente
y en relación directa con el suceso causante del malestar. En el pasado, este sueño fue denominado letargia histérica. Suele durar horas y con frecuencia empalma con el sueño nocturno, y hasta puede durar casi un día, pero es raro que se
alargue por más tiempo.
La letargia histérica está de alguna manera relacionada con los desvanecimientos, pérdidas de conciencia o estado de estupor histéricos, conocidos también como belle indifférence, que sufren ciertos pacientes cuando reciben noticias muy negativas. Son otras formas de escapar de la realidad para no seguir
sufriendo. La letargia histérica se diferencia de los desvanecimientos y pérdidas
de conciencia en que el episodio se inicia con una sensación intensa de somnolencia, que da tiempo al paciente a ir a acostarse a la cama o a algún lugar
confortable.
3. Depresiones atípicas
Ya se ha comentado que las depresiones, por acompañarse de cierto grado
de angustia, suelen producir insomnio. Hay, sin embargo, un tipo de depresión
que se acompaña de hipersomnia y, como no es lo típico, a estas depresiones
se les califica de atípicas. La hipersomnia de estas depresiones es una reacción
psicológica de huida del sufrimiento que padecen estos pacientes.
Es más frecuente que ocurra en depresiones leves como la distimia (antigua
depresión neurótica). Hay una depresión atípica que tiene su causa en una alteración de la fisiología cerebral debida a una disfunción del sistema serotoninérgico, que ocurre en los meses de escasa luminosidad solar (otoño e invierno).
Se la denomina trastorno afectivo estacional, y sus síntomas característicos son
hipersomnia, que es una especie de fenómeno parecido al de la hibernación
de otros mamíferos; hiperfagia, sobre todo de hidratos de carbono; astenia y
anergia, y a veces, aumento de la libido.
La depresión atípica se debe diferenciar de otro tipo de depresión de origen
biológico o endógeno que cursa son encamamiento continuo durante días, con
348
Psicopatología
abandono del cuidado personal, de la alimentación y de la comunicación social
(mutismo). Se trata de la llamada depresión inhibida (con desconexión de la realidad), que es una entidad grave, que pone al paciente en peligro de desnutrición
y deshidratación. Estos pacientes están encamados por inhibición o paralización psíquica, no por somnolencia.
3. Trastornos del ritmo circadiano
La calidad del sueño es óptima cuando el tiempo dedicado a
dormir coincide con el tiempo que el organismo tiene previsto que
se duerma. Es entonces cuando las áreas del cerebro que regulan
el funcionamiento vegetativo activan las funciones fisiológicas encargadas de la reabastecer los almacenes de energía que se gastarán
el día siguiente por los órganos que trabajan durante la vigilia.
El núcleo supraquiasmático, situado en el hipotálamo, es el
encargado de adaptar, a modo de reloj biológico endógeno, el ritmo circadiano del individuo a las 24 horas del día. Tal adaptación
se realiza a través de la retina, que tiene conexiones directas con
el núcleo supraquiasmático. Por esta vía retino-hipotalámica se
transmiten al reloj hipotalámico los cambios en la estimulación
lumínica. Ciertos factores, externos o internos al sujeto, pueden
alterar ese ritmo circadiano y dar lugar a cinco tipos de trastornos
de ese ritmo (Tabla 11).
Tabla 11
Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia
1. Tipo sueño retrasado o síndrome de la fase retrasada de sueño
Los sujetos con este trastorno tienen un sueño normal que, sin embargo, comienza y termina más tarde de lo que marcan las convenciones y demandas
sociolaborales. Para su diagnóstico, el desfase debe ser superior a dos horas.
El retraso en iniciar el sueño puede confundirse con el insomnio de conciliación, pero en el caso del sueño retrasado ni hay reducción del total de horas
Psicopatología del sueño
349
de sueño nocturno, ni se produce la repercusión negativa durante la vigilia que
es propia del insomnio. En este trastorno solamente ocurre un corrimiento de
varias horas del tiempo de sueño normal: simplemente empieza y acaba más
tarde.
La arquitectura electroencefalográfica del sueño de estos sujetos es similar a
la del sueño normal, salvo el gran incremento de la latencia de inicio del sueño.
En paralelo con el retraso del sueño están retrasados también los ciclos biológicos (secreción de melatonina, temperatura corporal) que ocurren en sujetos
normales durante el sueño.
Su prevalencia se sitúa entre el 7 % y el 16 %, y es más frecuente en adolescentes y personas jóvenes. Puede iniciarse en la infancia pero lo más ordinario
es que lo haga al inicio de la segunda o tercera década. Tiene una incidencia
familiar, por lo que se sospecha un origen genético. Estos sujetos alcanzan un
máximo rendimiento intelectual en horas vespertinas.
2. Tipo sueño avanzado o síndrome de la fase adelantada de sueño
Los sujetos con este trastorno también duermen un sueño normal pero deben iniciarlo mucho antes que la mayoría de las personas de su entorno, por
sentir una fuerte necesidad de dormir al final de la tarde. Como la duración de
su sueño es normal, se despiertan con facilidad de madrugada y sin sensación
de falta de sueño.
Si se acuestan por la noche como los demás, sufren un acortamiento del
tiempo de sueño, pues se despiertan a su hora habitual, de madrugada, y entonces presentan somnolencia diurna. El máximo rendimiento intelectual de
estos sujetos es matutino.
No se conoce la prevalencia de este trastorno, pero se estima en torno al 1 %,
mucho menos frecuente que el anterior. Se inicia a una edad más tardía, y es más
frecuente en adultos y ancianos.
3. Alteración del ritmo de sueño-vigilia por desfase horario por jet-lag o viajes con
cambio de huso horario
Consiste en un desajuste del ritmo biológico sueño-vigilia con respecto al
ritmo solar de día-noche causado por un desplazamiento geográfico de muchos
grados de longitud terrestre, realizado en un tiempo corto.
Dado que el ritmo biológico sigue siendo el del punto de partida, es necesario hacer un ajuste progresivo al ciclo solar del punto de destino, ajuste que
tarda varios días (hasta seis días) en hacerse. Durante esos días de adaptación y
desajuste, el sujeto puede padecer insomnio por la noche y por el día somnolencia, además de dificultad de concentración y astenia. La intensidad de estos
350
Psicopatología
síntomas es mayor cuanto mayor haya sido el desfase horario (la longitud terrestre) entre el punto de salida y el de llegada, y cuanto más avanzada es la edad de
la persona que lo sufre.
En los desplazamientos de Oeste a Este, el trastorno se parece al del retraso
del sueño y es de mayor intensidad que en los viajes de Este a Oeste, que producen un trastorno similar al del adelanto del sueño. La estructura del sueño
cuando se duerme es normal.
4. Alteración del ritmo sueño-vigilia por cambios de turnos de trabajo
Las personas que trabajan de noche y tienen que dormir de día sufren un
desajuste entre el ritmo biológico sueño-vigilia y el ritmo solar día-noche que
produce un efecto similar al del jet-lag. La adaptación requiere varios días y nunca es completa, pues resulta difícil aislarse completamente del influjo luminoso del sol y de los ruidos del día para así conseguir un bienestar comparable al
nocturno.
Esta alteración es más intensa cuando el sujeto está sometido a una rotación
frecuente de turnos, pues eso dificulta la adaptación fisiológica. En esas circunstancias, se duerme menos tiempo, y el sueño pierde calidad por ser frecuentes
los despertares, de modo que, durante el día, pueden manifestarse síntomas
similares a los del insomnio. Con el tiempo, estos trabajadores pueden sufrir
trastornos mentales (depresión, ansiedad generalizada y trastornos por somatización).
5. Ritmo de sueño-vigilia libre (ritmo de no-24 horas)
En este trastorno el ritmo sueño-vigilia no es circadiano (de veinticuatro horas), sino que dura más de un día, aunque en ocasiones es más corto o variable.
Por ejemplo, el sujeto puede estar despierto setenta y dos horas y luego dormir
veinticuatro horas seguidas. La causa radica en la dificultad de adaptación del
área cerebral que acompasa el ritmo de sueño al ciclo solar.
Este trastorno suele ocurrir en las personas completamente ciegas, de modo
que no pueden captar la luz solar; pero también puede darse, por un mal funcionamiento cerebral, en algunos sujetos con retraso mental, y en pacientes con
demencia o enfermedades psiquiátricas de origen biológico.
14.7. Parasomnias
Las parasomnias son fenómenos anormales que se dan durante
el sueño. No tienen una significación patológica relevante, aunque
351
Psicopatología del sueño
suelen empeorar la calidad del sueño. Son más frecuentes durante
la infancia y suelen desaparecer con los años; pero, cuando persisten durante la vida adulta, pueden asociarse con alguna patología
psiquiátrica, generalmente un trastorno de ansiedad o de personalidad. En varias parasomnias existe una incidencia familiar y, por
lo tanto, una base genética.
La somnolencia
diurna puede tener
varias causas: la
más frecuente es
el síndrome de
apneas del sueño, y
la más espectacular
es la narcolepsia
La primera edición de la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-1, de 1990) dividió las parasomnias en
cuatro grupos: del despertar, de la transición vigilia-sueño, asociadas al sueño MOR y otras parasomnias (Tabla 12). En este texto se
explican brevemente las parasomnias siguiendo esta clasificación.
Tabla 12
Clasificación de las parasomnias (ICSD-1)
A. Parasomnias del despertar:
1. Despertar confusional.
2. Sonambulismo.
3. Terrores nocturnos.
352
Psicopatología
B. Parasomnias del tránsito de la vigilia al sueño:
1. Jactatio capitis.
2. Somniloquia.
3. Calambres nocturnos de las piernas.
4. Parasomnias del sueño MOR.
5. Parálisis del sueño.
6. Pesadillas.
7. Parada sinusal en MOR.
8. Trastornos de la conducta durante el sueño MOR.
C. Movimientos anormales relacionados con el sueño noMOR:
1. Bruxismo.
2. Movimientos rítmicos del sueño.
3. Sobresaltos hípnicos o mioclonus.
4. Síndrome de piernas inquietas.
5. Calambres nocturnos.
6. Temblor hipnagógico de las piernas.
7. Mioclonías propioespinales.
8. Mioclonías benignas de la infancia.
9. Distonía paroxística nocturna.
10.Movimientos durante el sueño secundarios al consumo de sustancias y a
otras enfermedades.
D. Otras parasomnias:
1. Enuresis.
2. Erección nocturna dolorosa.
3. Catatrenia o quejido nocturno.
4. Alucinaciones del sueño.
5. Síndrome de comida nocturna.
6. Síndrome de explosión cefálica.
7. Ronquido primario.
8. Trastorno disociativo del sueño.
A) Parasomnias del despertar
Se denominan «del despertar» porque el sujeto parece que se
ha despertado con un fenómeno especial.
Son las parasomnias más frecuentes. La mayoría de estas parasomnias se dan en la infancia y suelen desaparecer con los años,
353
Psicopatología del sueño
por lo que se relacionan con la inmadurez biológica del cerebro.
Suelen darse en las fases de sueño lento y en el primer tercio de la
noche, y es raro que se surjan en las siestas durante el día. No se
asocian con patología mental.
Pueden ser precipitadas por factores diversos: fiebre, privación
de sueño, embarazo, ciclo menstrual, y por consumo de alcohol,
estimulantes, antihistamínicos y antidepresivos serotoninérgicos.
Las más frecuentes se explican brevemente en la tabla 13.
Tabla 13
Parasomnias del despertar
1. Despertar confusional
También llamada borrachera del despertar. Consiste en un estado de confusión que ocurre al despertar del sueño, que se manifiesta en forma de una desorientación temporal y espacial, con bradipsiquia (lentitud de pensamiento, del
procesamiento de los estímulos y del lenguaje), y, finalmente, con dificultad de
atención, concentración y memoria de fijación. Esta última produce amnesia de
los hechos ocurridos en los primeros momentos después de despertar. Es más
frecuente en niños menores de cinco años y jóvenes, y desaparece espontáneamente con la edad.
El comportamiento durante el despertar confusional puede ser normal,
inadecuado (chillar o llorar) o violento. En este último caso, los padres suelen
comentar que se parece a una rabieta. Al tratar de consolar a esos niños, su conducta empeora y el episodio se prolonga. Suelen durar minutos (de cinco a quince minutos), pero no es raro que dure horas.
El despertar confusional suele ocurrir en el primer tercio de la noche, durante
la fase III del sueño profundo. A diferencia del sonambulismo y de los terrores
nocturnos, que empiezan y acaban súbitamente, estos episodios se inician y terminan más lentamente. No se sabe la causa y no tiene tratamiento.
2. Terrores nocturnos
Es un fenómeno que se da durante el sueño lento (fases III, IV), en el que
la aparición de ondas delta en el EEG es más frecuente. Se sospecha que pueda existir cierta asociación entre este tipo de ondas y la aparición de episodios
de terrores nocturnos, pues estos son tanto más frecuentes cuantas más ondas
deltas presenta el EEG del sujeto. Suelen ocurrir en la primera mitad del sueño.
354
Psicopatología
Consiste en un episodio de agitación corporal, con movimientos de las extremidades y del torso, parecido al que realiza una persona que está defendiéndose o huyendo de un atacante. Se acompaña de gritos o llanto, expresión
facial de miedo intenso (con los ojos muy abiertos) y manifestaciones vegetativas simpáticas, similares a las que se presentan en un episodio de pánico
diurno, tales como taquicardia, taquipnea, diaforesis y midriasis: de ahí el nombre de terror nocturno. Pero los sujetos no tienen conciencia del fenómeno,
no responden a los intentos de comunicarse con ellos y, al despertarlos o a la
mañana siguiente, presentan amnesia completa de la vivencia.
Los episodios de terror nocturno, que suelen durar unos pocos minutos,
son seguidos de sueño tranquilo. Suelen consistir en un evento único, aislado y
nocturno, sin tendencia a repetirse la misma noche. No se presentan todas las
noches y es frecuente que, cuando lo hacen, los niños hayan tenido emociones
intensas durante el día.
Durante el episodio, el niño suele incorporarse y permanecer sentado en la
cama (a veces corren), estando profundamente dormido, sin responder a los
estímulos externos y es difícil despertarles y, cuando se les despierta, parecen
confusos, desorientados y vuelven fácilmente a un sueño tranquilo.
Son más frecuentes en niños entre los cinco y siete años, y su prevalencia se
estima entre el 1 % y el 6 %. Suelen desaparecer en la adolescencia. Si persiste
hasta la vida adulta, se asocia, en el 85 % de los casos, a algún trastorno psíquico (ansiedad, fobias, depresión y trastornos de la personalidad). La incidencia
en la vida adulta es menor al 1 %.
El 90 % de estos sujetos tienen algún familiar con el mismo fenómeno. Se
asocia en el 96 % de cuadros con el sonambulismo y, en estos individuos, la
incidencia familiar es más elevada.
No se conoce la causa y no tiene tratamiento.
3. Sonambulismo (o noctambulismo)
Consiste en un comportamiento complejo, que incluye caminar mientras
se está dormido. Suele darse en la fase IV de sueño lento (sueño de ondas delta) de la primera mitad de la noche. Antes de empezar a deambular, el sujeto
se sienta en la cama y mira alrededor de modo confuso.
Suelen ser episodios aislados (uno por noche) y esporádicos. Solo del 1 % al
6 % de los casos es repetitivo.
Durante el episodio el sujeto ejecuta conductas que son habituales durante
el día. Da la impresión de actuar como un autómata, pues se trata de comportamientos muy similares a los realizados cuando está despierto. Cuando se
Psicopatología del sueño
355
le habla puede responder con monosílabos, y es frecuente que hable espontáneamente (somniloquia). Es muy sugestionable y obedece fácilmente a lo
que se le manda. Cada episodio dura entre quince y treinta minutos; el sujeto
tiende a volver a la cama por sí mismo, pero, en general, lo hace una vez que ha
terminado la actividad para la que se ha levantado; si se le impide acabar dicha
actividad, puede volver a levantarse para completarla; por eso la mejor manera de que vuelva a la cama cuanto antes es ayudarle a que termine pronto lo
que está haciendo. Es muy improbable que realice o diga algo que no haría o
diría estando despierto. No es consciente de lo que ocurre durante el evento,
por lo que no recuerda nada de él al despertar.
Si se le despierta mientras está sonámbulo, presenta confusión y desorientación, pero no resulta peligroso hacerlo. Tiene cierto riesgo de sufrir
accidentes al tropezar con objetos y caerse; por eso, se deben evitar los factores de riesgo ambiental. Los episodios son esporádicos. Parece que guardan cierta relación con el estrés diurno y también con factores que provocan
sueño muy profundo (toma de fármacos, cansancio intenso, recuperación de
sueño después de estar privado de él, periodo posfebril, periodo premenstrual).
Es más frecuente en niños varones, en particular en los de once a dieciseis
años. Un 15 % de los niños han tenido sonambulismo alguna vez. Tiende a desaparecer en la adolescencia. Si persiste hasta la vida adulta (solo el 0,5 % de
los casos), suele asociarse a algún trastorno psíquico, en especial del tipo de
la ansiedad.
Se observa una clara incidencia familiar. Los sujetos con un familiar de
primer grado con sonambulismo tienen diez veces más probabilidad de padecerlo. Un padre sonámbulo alcanza una probabilidad del 60 % de tener un
hijo sonámbulo; el 80 % de los sonámbulos tiene algún familiar con el mismo
fenómeno.
B) Parasomnias del tránsito de la vigilia al sueño (Tabla 14)
Ocurren en la fase de somnolencia antes de iniciar el sueño
nocturno, o al poco de iniciar del sueño (en el sueño superficial o
ligero), o en uno de los despertares de media noche antes de volver
a dormirse.
356
Psicopatología
Tabla 14
Parasomnias del tránsito de la vigilia al sueño
1. Jactatio capitis (head banging)
Se trata de movimientos rítmicos de la cabeza en el sentido antero-posterior. Es propio de los niños pequeños: suele empezar hacia los nueve meses,
para desaparecer espontáneamente al cabo de uno o dos años. Pueden darse
tanto con el niño tumbado en posición supina como estando sentado. El movimiento es enérgico y puede hacerse daño en la cabeza si golpea contra una superficie dura. A veces, es preciso poner al niño una especie de casco protector.
Se dan al comienzo del sueño y puede acompañarse de sonidos inarticulados
o quejidos.
La duración media de los episodios es de quince a veinte minutos. No se conoce la causa. Tiene incidencia familiar, por lo que se sospecha cierta influencia
genética. Se estima que la prevalencia es del 4 %.
2. Somniloquia
El sujeto emite palabras aisladas, sentencias cortas o discursos completos durante el sueño y, por lo tanto, sin conciencia ni recuerdo de ello al despertar. El
contenido suele ser más o menos inteligible para quien escucha. Puede ocurrir
una o varias veces durante la noche.
La somniloquia se produce en un despertar transitorio durante el sueño, razón por la que se la considera una parasomnia del tránsito de la vigilia al sueño;
puede ocurrir también durante el sueño MOR, pero en tal caso se tiene por una
verbalización de lo dicho durante los ensueños. Cuando el contenido y el tono
de lo hablado es dramático, muy emocional y agresivo puede reflejar una situación emocional patológica.
Es más frecuente en gente joven, hasta el 15 % de los niños lo presentan, pero
puede darse en todas las edades; en los adultos se estima una prevalencia del
5 %. El estrés, la ansiedad, el consumo de alcohol, la fiebre y dormir en un lugar
nuevo puede provocar o agudizar este fenómeno. El 10 % de los sujetos con
somniloquia han tenido o tendrán algún episodio de sonambulismo. Carece de
relevancia clínica ni tratamiento.
3. Calambres nocturnos de las piernas (o calambres de reposo)
Se trata de contracciones involuntarias, súbitas, intensas y dolorosas de algún músculo flexor o grupo muscular de las extremidades inferiores, habitualmente de la pantorrilla o del pie (dedos y planta), que se produce durante el
inicio del sueño y que despierta al sujeto.
Psicopatología del sueño
357
Es un trastorno bastante frecuente, con una prevalencia del 15 %. En el electromiograma se observan descargas musculares aperiódicas características, que
permiten diferenciar estos calambres de otros trastornos motores del sueño, tales como el síndrome de piernas inquietas y los movimientos periódicos de las
piernas.
Su duración puede ir desde treinta segundos a unos diez minutos. Se resuelven de modo espontáneo, aunque el sujeto puede anticipar su resolución
mediante ejercicios de estiramiento pasivo de los músculos afectados con varias maniobras: contracción de los músculos antagonistas, movilización de la
extremidad, masajes y aplicación de calor local. Durante las horas que siguen al
calambre, suele persistir una ligera molestia en los músculos afectados.
Ocurre con cierta frecuencia en sujetos sanos, sin que se conozca la causa
(calambres nocturnos idiopáticos). Puede también asociarse a un desequilibrio
electrolítico por déficit de magnesio, potasio, sodio, calcio; debido al efecto de
la medicación diurética, o de la diálisis; o consecutivo a una actividad deportiva
intensa. Se observa ocasionalmente tras seguir dietas pobres en frutas y verduras, en el curso del tercer trimestre del embarazo, en los ancianos por su propensión a la deshidratación, lo mismo que en enfermedades como la diabetes, alcoholismo, Parkinson, artropatía, neuromiopatía, insuficiencia del riego arterial o
del retorno venoso de las piernas.
C) Parasomnias del sueño MOR
Se trata de unos fenómenos raros que ocurren durante la fase
MOR del sueño. La prevalencia es del 0,5 %, aunque se incrementa notablemente en algunas enfermedades degenerativas del
sistema nervioso. Predomina en los varones.
Suelen darse al final de la noche, pues en ese momento es más
frecuente el sueño MOR. Durante el episodio de parasomnia, el
sujeto permanece con los ojos cerrados y sin activación simpática.
Si se le despierta, no presenta confusión y puede recordar los ensueños que tenía, pudiendo apreciarse una relación entre el fenómeno parasómnico y el contenido de los ensueños.
En la tabla 15 se explican brevemente las parasomnias del sueño MOR más frecuentes.
358
Psicopatología
Tabla 15
Parasomnias del sueño MOR
1. Parálisis del sueño
Consiste en una incapacidad para hablar, abrir los ojos y realizar movimientos
voluntarios debida a la ausencia de tono muscular (atonía). El sujeto la describe
como si el cuerpo pesase mucho o como si tuviese un peso encima de su organismo que le impidiese moverlo.
Suele ocurrir al inicio o al final de una fase de sueño MOR, especialmente
cuando se despierta por la mañana en una fase MOR. El sujeto está plenamente
consciente, con una capacidad auditiva y táctil normal, respira con normalidad y
suele presentar movimientos de los ojos como en la fase MOR. En el registro polisomnográfico durante este fenómeno aparecen atonía muscular, movimientos
oculares bruscos y actividad desincronizada en el EEG.
Suele durar unos segundos, pero puede prolongarse de uno a tres minutos.
Se acompaña de intenso miedo, pues es frecuente que el sujeto piense que se
ha muerto o que le ha pasado algo grave. Este fenómeno, al estar relacionado
con el sueño MOR, que cursa con intensa actividad ensoñadora, puede asociarse a alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. Cuando ocurre esta asociación se suele hablar de parálisis del sueño alucinatoria.
Hay tres variedades: la forma aislada, la familiar (ligada al cromosoma X, muy
infrecuente), y la asociada a la narcolepsia, que también tiene incidencia familiar.
La forma más frecuente y propia de las personas jóvenes es la de presentación aislada, que se da una vez en la vida. En estos casos la parálisis ocurre al despertar por la mañana, y se asocia con situaciones de intensa ansiedad, hipocalcemia, con un sueño muy fragmentado o con un hábito muy irregular de sueño.
La variedad asociada a la narcolepsia, poco frecuente y recurrente, forma
parte del síndrome de Gelineau. El 40-50 % de los casos de narcolepsia presenta
también parálisis del sueño. Esta variedad tiene incidencia familiar y suele darse
en la primera mitad el sueño nocturno, no al despertar.
2. Pesadillas
Se trata de ensueños muy nítidos, de contenido desagradable, que producen
intenso temor y despiertan al sujeto. Su contenido y complejidad varían a lo largo de la vida, pero son más elaborados en los niños mayores. Son más frecuentes en la segunda mitad de la noche, se dan en la fase MOR del sueño aunque
también pueden ocurrir en el sueño superficial.
Se diferencian de los terrores nocturnos en varios rasgos: se surgen en el sueño MOR y, por lo tanto, sin actividad física ni verbal; aparecen en la segunda
Psicopatología del sueño
359
mitad del sueño nocturno; con cierto nivel de conciencia y dejan un recuerdo
claro de su ocurrencia y del contenido de los ensueños; cursan con una menor
activación vegetativa (leve sudoración y ligera taquicardia); al sujeto, después
de una pesadilla, le cuesta volver a dormirse porque el miedo persiste durante
cierto tiempo.
Se inician a la edad de tres a años años, con una incidencia máxima entre los
seis y diez años. Se estima una prevalencia de 50 % en niños menores de diez
años, la cual, a partir de esa edad, disminuye progresivamente. Son raras en la
adolescencia, pero los sujetos que las sufren a esa edad seguirán teniéndolas
toda la vida. Son más frecuentes en las mujeres. Los adultos que sufren pesadillas suelen padecer algún grado de Psicopatología, generalmente depresión
y trastornos de ansiedad. Si ocurren con frecuencia, los sujetos pueden sentir
miedo de irse a dormir por las pesadillas.
No se conoce la causa de las pesadillas. Se han postulado varios factores causales: unos, predisponentes (temperamento); otros, precipitantes (trauma psíquico, privación de sueño, ansiedad, estrés, toma de medicamentos y drogas) y
otros, finalmente, mantenedores (una personalidad temerosa).
3. Parada sinusal
Consiste en molestias precordiales vagas y palpitaciones intermitentes durante el sueño, causadas por el cese temporal de la estimulación eléctrica del
nodo sinusal situado en la aurícula derecha del corazón, que es el marcapasos
natural de las contracciones cardiacas. En el electrocardiograma nocturno se
registran paros sinusales de 2,5 segundos, que pueden llegar a nueve segundos. Estas paradas sinusales se dan al inicio o al final de una fase de sueño
MOR.
Se trata de arritmias cardiacas y asistolias ocasionadas por un desequilibrio
del sistema vegetativo que regula el funcionamiento del nódulo sinusal. En el
sueño MOR predomina el sistema vegetativo parasimpático, con hiperactividad
vagal, que si es muy intensa puede producir en sujetos sanos bradicardia y parada sinusal; y en personas con predisposición cardiológica a las arritmias, un
bloqueo atrioventricular.
No producen una significativa desaturación de oxígeno en la sangre, pero
pueden despertar al sujeto, que experimenta entonces visión borrosa y sensación de debilidad.
4. Trastornos de la conducta durante el sueño MOR
Se trata de conductas extrañas que aparecen durante el sueño MOR. Suelen
darse en varones mayores de cincuenta años, que no presentan la atonía muscu-
360
Psicopatología
lar propia de esa fase del sueño, y sí, en cambio, movimientos habitualmente
violentos, como puñetazos o patadas, que se corresponden con la actividad
motora propia de la ensoñación en curso.
Estos sujetos, como consecuencia de esta actividad, pueden hacerse daño
o lesionar a la persona con la que duerme. Pueden presentar otras conductas
no violentas como carcajadas, gritos, gesticulaciones, rascados, conductas sexuales.
El sujeto mantiene los ojos cerrados durante el episodio, suele despertarse bruscamente al terminar la fase de sueño MOR y referir que ha tenido
unos ensueños muy vívidos y coherentes con los movimientos que ha realizado.
El diagnóstico se establece con la ayuda de un estudio polisomnográfico,
que registra falta de atonía muscular en las fases de sueño MOR y un aumento de la cantidad de sueño noMOR de tipo 3 y 4. Así se puede diferenciar de
las crisis epilépticas del sueño, en las que hay actividad neuronal epileptógena.
Estos fenómenos adquirieron especial relevancia cuando algunos investigadores consideraron que podrían ser una manifestación precursora de
enfermedades cerebrales degenerativas, que se presentarían años después.
En concreto, los relacionaron con las sinucleinopatías (enfermedades con
cuerpos de inclusión de sinucleina en las neuronas), la enfermedad de Parkinson, la demencia de cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica. Según esta
hipótesis, estos movimientos se deberían a la muerte de neuronas situadas
en la parte inferior del tronco cerebral, neuronas que se encargan del control
motor durante el sueño MOR; con el paso del tiempo, la muerte neuronal irá
ascendiendo hasta llegar a la corteza cerebral, momento en el que empiezan
a manifestarse los síntomas de las enfermedades degenerativas mencionadas.
El hecho de que esas alteraciones neurológicas tienen en común un déficit
del sistema dopaminérgico parece explicar la asociación de esta parasomnia
con otras alteraciones cerebrales causadas por un déficit de este sistema de
neurotransmisión.
Contra la hipótesis anterior está el hecho de que buen número de estos
casos no evolucionan hacia una enfermedad degenerativa. De momento, se
desconoce el origen de estos fenómenos (son, pues, idiopáticos). Algunos de
ellos se asocian a otras parasomnias (narcolepsia, sonambulismo, movimientos periódicos de las piernas, síndrome de piernas inquietas) o con la toma de
cierta medicación (antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de
serotonina).
Psicopatología del sueño
361
D) Movimientos anormales durante el sueño noMOR
Se trata de otros movimientos que pueden darse durante el
sueño pero en las fases de sueño noMOR. Las más frecuentes se
explican brevemente en la tabla 16.
Tabla 16
Movimientos anormales durante el sueño noMOR
1. Bruxismo
Se trata de contracciones de los músculos maseteros, pterigoideos internos y temporales durante el sueño que provocan un cierre enérgico de la
mandíbula por presión de la inferior sobre la superior. Pueden acompañarse
de movimientos laterales rítmicos de la mandíbula inferior rozando los dientes entre sí y emitiendo un ruido o rechinar característico que da nombre al
fenómeno (bruxismo), del griego βρύκειν (brykein) ‘rechinar (los dientes)’, que
produce desgaste del esmalte dental, lesiones periodónticas, dolor mandibular, cefalea y artritis temporomandibular. Cuando las contracciones son muy
intensas pueden despertar al sujeto y producir insomnio por frecuentes despertares.
El bruxismo se da en todos los estadios del sueño noMOR, pero con predominio en la fase II del sueño lento. Es más frecuente en la infancia y adolescencia
(prevalencia del 14-17 %) y disminuye con la edad. Carece de significación patológica, salvo la de indicar cierta tendencia a la ansiedad. Cuando se da en los
adultos (prevalencia del 3 %) sugiere la presencia de factores estresantes o de
una personalidad ansiosa.
2. Movimientos periódicos de las piernas
Son movimientos de flexión y extensión lenta de las extremidades inferiores,
por lo general bilaterales y repetitivos, rítmicos, breves y de baja amplitud, que
aparecen durante el sueño noMOR y en la primera la mitad de la noche. Pueden
ser también unilaterales o alternando uno y otro lado del cuerpo. Consisten en
la extensión del dedo gordo del pie y en la flexión del tobillo, rodilla y cadera. Es
raro que se dé en las extremidades superiores.
Cada uno de esos movimientos suele durar de uno a cinco segundos, con un
intervalo entre los sucesivos de veinte a cuarenta segundos. En ocasiones llegan
a persistir hasta dos horas y provocan sueño fragmentado (al producir despertares frecuentes), sensación de malestar y somnolencia diurna.
362
Psicopatología
Su prevalencia aumenta con la edad, y llega s ser del 34 % en los mayores de
sesenta años. No se conoce su causa pero, por la edad de mayor frecuencia, se
sospecha que dependan de un deterioro de los centros motores del cerebro, por
ejemplo de una alteración del metabolismo del hierro (necesario para la síntesis
de dopamina en las neuronas) que produce un déficit de dopamina cerebral, lo
cual explicaría la respuesta favorable a fármacos dopaminérgicos y su frecuente
asociación con la enfermedad de Parkinson causada por un déficit del sistema
dopaminérgico cerebral.
La mayoría de estos sujetos tienen también un síndrome de piernas inquietas, pero no viceversa.
3. Movimientos rítmicos del sueño (head banging, head rolling, body rocking)
Se trata de movimientos rítmicos, acompasados y repetitivos que aparecen
al inicio del sueño, durante el sueño superficial (fase I y II), tanto durante la noche
como en las siestas.
Generalmente afectan a la cabeza y al cuello, pero pueden asentarse también en las extremidades y el tronco. A veces se acompañan de sonidos guturales o gemidos.
Son relativamente frecuentes en el lactante (tics del lactante, chupeteo del
pulgar, balanceo de cabeza). Suelen iniciarse a los nueve meses de edad y desaparecen a los dieciocho. El EEG indica que se trata de una actividad motora, pero
no de una crisis epiléptica.
A veces pueden darse cuando el niño está despierto haciendo actividades
tranquilas, como escuchar música o en un viaje largo y monótono. Pero cuando
son frecuentes en el estado de vigilia o en niños de mayor edad, suelen deberse
a un trastorno de espectro autista o a un retraso mental.
Es un fenómeno benigno, salvo que altere el sueño, impida la realización de
las actividades diarias normales o produzca autolesiones. No se conoce su causa
y no precisa tratamiento.
4. Sobresaltos hípnicos o mioclonías del sueño
Consisten en contracciones clónicas breves y súbitas, de ambas piernas, a veces también de los brazos, que ocurren en el sueño ligero (fases I y II). Se acompañan de sensación de caída al vacío (denominada también sideralismo), que
despierta al sujeto.
Estos sobresaltos pueden aparecer espontáneamente o ser provocados por
estímulos externos (auditivos y táctiles). Son factores que predisponen a la aparición de estas mioclonías el estrés psicológico, el ejercicio físico intenso, la toma
de estimulantes del sistema nervioso y la deprivación de sueño.
Psicopatología del sueño
363
Se estima una prevalencia del 60-80 %. Se precisa realizar una polisomnografía
para diferenciarlos de otros trastornos motores del sueño. No son patológicos,
pero, si son muy frecuentes, pueden producir insomnio.
5. Síndrome de piernas inquietas
Se trata de una necesidad imperiosa e irresistible de mover las piernas que
produce contracciones poco intensas, semi-intencionadas y repetidas, que intentan aliviar unas sensaciones desagradables e incluso dolorosas en la cara
interna de las piernas, denominadas disestesias o parestesias. Suele ser de mayor intensidad por las tardes y noches, mientras que, por las mañanas, o están
ausentes o son muy leves. Con menor frecuencia puede afectar a los brazos.
Tanto las parestesias como la necesidad de mover las piernas aparecen y empeoran con el reposo (en decúbito o sedestación) y mejoran o desaparecen casi
de inmediato con la deambulación o moviendo las piernas. Se presentan o bien
en la transición de la vigilia al sueño, cuando el paciente está aún despierto, o
bien cuando se despierta en medio de la noche. Produce insomnio de conciliación y de mantenimiento, ansiedad y temor a ir a la cama y, con el tiempo, es
frecuente que cause depresión.
Puede ser de origen neurológico (neuropatías), psiquiátrico (depresión), metabólico, farmacológico. Con menor frecuencia, su origen es desconocido (idiopático), aunque tiene incidencia familiar.
Una causa orgánica frecuente es la falta de hierro, que es necesario para la
producción de la dopamina, neurotransmisor implicado en la regulación de los
movimientos involuntarios. Así pues, se asocia a enfermedades con déficit de
dopamina: la anemia ferropénica, la insuficiencia renal crónica, la diabetes y la
enfermedad de Parkinson.
La toma de algunos fármacos (sedantes, antihistamínicos, antipsicóticos, antidepresivos) puede empeorar este síndrome.
Su prevalencia es mayor en ancianos (5 a 10 %), con un ligero predominio en
las mujeres. En el 80-90 % de los casos se asocia a movimientos periódicos de
las piernas y a mioclonías del sueño. El 50 % es de incidencia familiar y, en estos
pacientes, el inicio es a edad más temprana.
En el electroencefalograma nocturno de estos pacientes se observa un aumento de la latencia de inicio del sueño, una fragmentación del sueño y una
disminución de las fases 3 y 4 del sueño.
6. Mioclonías propioespinales
Se trata de sacudidas mioclónicas de la musculatura axial (tórax), que se dan
con más frecuencia en el tránsito de la vigilia al sueño.
364
Psicopatología
7. Mioclonías benignas de la infancia
Son sacudidas mioclónicas bilaterales, repetitivas y masivas (que incluyen
grandes grupos musculares), que se dan en la primera infancia. Carecen de significación patológica y desaparecen espontáneamente en los primeros años de
vida a medida que el cerebro va madurando.
8. Temblor hipnagógico de las piernas o temblor nocturno de los pies
Consiste en un movimiento trémulo de pies y tobillos durante el tránsito de
la vigilia al sueño o en las fases I y II del sueño. Suele ser bilateral e involuntario.
Dura de unos segundos a unos pocos minutos. Es propio de los adultos y se
puede asociar al síndrome de piernas inquietas y a trastornos respiratorios del
sueño.
9. Distonía paroxística nocturna
Son contracturas tónicas que producen posturas distónicas, que se combinan con otros movimientos. Ocurren durante el sueño noMOR.
Dependiendo de su duración, se distinguen dos tipos de distonía paroxística
nocturna: la de duración breve (episodios de un minuto) y la de duración prolongada (episodios de hasta una hora). A veces coexisten ambas formas en el
mismo paciente. La edad de comienzo de los ataques es muy variable (desde los
dos años a los cuarenta y siete). No hay diferencia con respecto al sexo.
El paciente, estando dormido, suele abrir los ojos con una expresión de extrañeza. Seguidamente, desarrolla posturas distónicas en la cabeza, tronco y
extremidades que duran varios segundos y se continúan con movimientos repetitivos violentos y amplios de las cuatro extremidades. Puede emitir sonidos,
palabras e incluso llorar. Los movimientos cesan de repente y el paciente vuelve
a un sueño tranquilo. Aunque parezca que están despiertos, los pacientes no están totalmente conscientes. Otras veces, el paciente comienza con movimientos
amplios de las cuatro extremidades, o bien alterna posturas distónicas o atetósicas con movimientos bálicos más violentos. Aunque los síntomas varían de unos
pacientes a otros, se repiten de forma estereotipada en el mismo sujeto. Los ataques pueden presentarse todas las noches e incluso repetirse varias veces en
una misma noche. Van precedidos de una reacción del despertar en el EEG y una
activación autonómica con taquicardia y taquipnea.
Los primeros casos descritos fueron de presentación ocasional y benigna.
Posteriormente se han publicado casos familiares y sintomáticos de lesiones
en los ganglios basales y en el lóbulo temporal. La exploración neurológica es
normal, salvo en los casos sintomáticos. Aunque no siempre, el EEG es normal
durante los episodios y fuera de ellos.
Psicopatología del sueño
365
Cuando se describió esta entidad, se planteó la posibilidad de que se tratase
de un tipo de epilepsia. Desde entonces se ha debatido mucho sobre el origen
comicial, o no, de esta parasomnia. A favor de su naturaleza epiléptica están
las características estereotipadas de los ataques, que son indistinguibles de las
crisis del lóbulo frontal; la respuesta a la medicación anticomicial; la coincidencia
en el mismo paciente de algún otro tipo de crisis epilépticas; y, por último, la
progresión a crisis generalizadas, documentadas por EEG, de algunos episodios
de distonía. En contra de un origen comicial está la ausencia de alteraciones en
el EEG durante los episodios y fuera de ellos, aunque este argumento no permite
descartar epilepsia.
Hoy tenemos datos suficientes para considerar los episodios cortos como un
tipo de crisis epilépticas, con algunas peculiaridades: que se presenten únicamente durante el sueño noMOR (no durante la vigilia), que no muestren alteraciones en el EEG y que respondan bien a la carbamacepina (un antiepiléptico). Se
han postulado distintas localizaciones del foco epileptógeno del que proceden
las crisis: la región frontal órbito-medial, el área motora suplementaria y el lóbulo temporal.
En cambio, se ha descartado que los episodios de larga duración sean un
fenómeno epiléptico, por lo que se le suele considerar otro trastorno motor relacionado con el sueño.
10. Movimientos nocturnos secundarios.
Se trata de movimientos que se dan durante el sueño y que son producidos
por alteraciones orgánicas. Pueden disminuir la calidad y cantidad del sueño. Las
causas más frecuentes de estos movimientos son: la toma de medicamentos y
otras sustancias (neurolépticos, antidepresivos, litio, agonistas del receptor de
dopamina, nicotina, cafeína y etanol); y algunas enfermedades (enfermedad de
Parkinson, demencias, enfermedades del espectro del autismo y retraso mental).
E) Otras parasomnias
Se incluyen en este apartado otros fenómenos raros que ocurren durante el sueño y que tienen como rasgo común no cumplir
los criterios que definen las parasomnias de los grupos precedentes. Constituye, pues, un apartado residual, un cajón de sastre,
de parasomnias no fácilmente clasificables. Las más frecuentes se
explican con brevedad en la Tabla 17.
366
Psicopatología
Tabla 17
Otras parasomnias
1. Enuresis nocturna
Consiste en la micción involuntaria durante el sueño, que se repite varias veces al mes, en sujetos mayores de cinco años. Es dos veces más frecuente en
varones. La prevalencia en la población general es del 10 al 20 %, aunque solo
del 1 al 3 % corresponde a la población adulta.
Puede ser primaria, la que se da en los sujetos que nunca han dejado de orinarse por la noche; y secundaria, la que se da en sujetos que han vuelto a orinarse por la noche después de un largo periodo de haber dejado de hacerlo.
Los niños con enuresis nocturna primaria presentan antecedentes familiares
de este trastorno. La causa orgánica más frecuente es un síndrome malformativo, la espina bífida, causado por el cierre incompleto del tubo neural durante el
desarrollo embrionario, que impide la formación completa del arco reflejo que
regula la micción. Este síndrome ha disminuido mucho en los últimos decenios
gracias a la toma de ácido fólico por las embarazadas durante todo el embarazo.
Se ha comprobado que esta vitamina interviene de modo decisivo en el proceso
de soldadura correcta de los bordes del canal medular.
Su prevalencia es del 10 % en los niños de seis años y del 3 % en los de dieciocho años. Solo el 1 % de las enuresis tiene causa orgánica. Este tipo de enuresis
se da en cualquier fase del sueño. Depende de la producción de orina nocturna
y del llenado vesical, pero es algo más frecuente en el sueño lento profundo del
primer tercio de la noche.
La causa más frecuente de la enuresis secundaria en los niños es una situación emocional negativa, mientras que en los adultos es la toma de medicación
sedante que impide despertarse cuando se siente la necesidad de orinar. Si la
enuresis se da una sola vez por noche, suele ocurrir entre la cuarta y la quinta
hora del sueño.
2. Erección dolorosa nocturna
Se trata de erecciones peneanas dolorosas durante el sueño, nunca durante
la vigilia. Suelen darse en la segunda mitad de la noche. Aparecen a partir de
la cuarta década de la vida. Pueden producir insomnio y, consecuentemente,
somnolencia diurna.
Es frecuente que ocurra en hombres nerviosos, estresados o irritables. Por
esta razón, suele desaparecer cuando se consigue que vivan más tranquilos.
3. Catatrenia o quejido nocturno
Se trata de la emisión de un sonido parecido a un quejido, chillido o pequeño
grito agudo, durante la expiración lenta de la respiración, que es precedida de
Psicopatología del sueño
367
una inspiración muy profunda. Se parece al suspiro que ocurre de modo natural
y esporádico durante la vigilia. Se diferencia de los ronquidos porque estos no
son agudos y suelen darse en la inspiración.
Este sonido es más frecuente en la segunda mitad de la noche y, aunque
no ocurre en todas las respiraciones, se repite cíclicamente. Puede perturbar el
sueño de las personas que duermen cerca y, si es muy intenso, puede despertar
al propio sujeto. Por ser esporádico, no suele producir alteraciones del sueño ni
de la vigilia. Ni se sabe la causa ni tiene tratamiento.
4. Alucinaciones del sueño
Se trata de percepciones auditivas, visuales o táctiles sin estímulos reales que
las produzcan. Cuando se dan poco después de comenzar el sueño, se llaman
alucinaciones hipnagógicas; si se manifiestan al despertarse por la mañana, se
denominan alucinaciones hipnopómpicas.
Se dan a medianoche en el despertar del primer sueño MOR y al despertar
por la mañana cuando se hace durante una fase de sueño MOR. Se trata de una
nítida vivencia de los ensueños, que se han tenido o se estaban teniendo, junto
con la sensación de que eran reales.
Son más frecuentes en la infancia entre los seis y doce años y desaparecen espontáneamente con la edad, pero pueden repetirse ocasionalmente en la vida
adulta. Se asocian con frecuencia a otros trastornos del sueño que forman el
síndrome de Gelineau, y en este caso, tienen una incidencia familiar.
No tienen el significado patológico de las alucinaciones que se presentan
durante la vigilia diurna, que son propias de las psicosis.
5. Síndrome de comida nocturna
Se trata de un patrón consistente de consumir comida durante el tiempo de
sueño nocturno, debido a un deseo incontrolable de comer. Los hidratos de carbono son el alimento generalmente preferido.
No se trata de una ingesta rápida y excesiva, como en el caso de los atracones
de la bulimia nerviosa, sino que es una ingesta lenta que puede durar una o dos
horas.
Estos sujetos suelen ingerir más de la mitad de las calorías diarias durante
la noche, se levantan sin apetito (anorexia) y, por esta razón, suelen retrasar el
desayuno dos o tres horas.
Es frecuente que estos pacientes padezcan algún trastorno de ansiedad o
depresión. Se ha observado que hay una relación directa entre la intensidad
de los síntomas psíquicos y la frecuencia de los episodios de comida nocturna: parece como si los trastornos mentales indujeran insomnio y malestar psí-
368
Psicopatología
quico, para los que se encuentra alivio comiendo. Esta conducta alimentaria se
acompaña de sentimiento de culpa. Este trastorno alimentario del sueño es más
frecuente en las mujeres, ya que en ellas esos trastornos mentales son también
más frecuentes.
El síndrome de comida nocturna fue catalogado como trastorno del sueño
con entidad propia en 1999. Se estima que afecta a un 1-2 % de la población. Lo
padecen un 10 % de los obesos y el 28 % de los obesos que se someten a cirugía
bariátrica.
Hay una variante distinta a la expuesta, en la que la ingesta de alimentos durante la noche ocurre sin consciencia, con amnesia por la mañana y sin anorexia
al levantarse. Además, estos sujetos suelen ingerir alimentos raros. Podría considerarse como una forma del sonambulismo, en la que la conducta es comer.
6. Síndrome de explosión cefálica
Es un trastorno benigno, raro y de origen desconocido, que se da en el paso
de la vigilia al sueño (fase de adormecimiento), aunque puede darse en algún
despertar durante la noche. Consiste en la sensación no dolorosa, súbita e instantánea de un ruido muy fuerte, como una explosión, dentro de la cabeza.
7. Ronquido primario
El ronquido es un ruido ronco emitido por el sujeto dormido en la fase inspiratoria de la respiración y más raramente en la espiración. Suele relacionarse
con la presencia de estrechamientos en la vía respiratoria alta (fosas nasales y
faringe).
Suele ser benigno y no precisa tratamiento. Si es muy frecuente o muy intenso,
puede producir insomnio en las personas que duermen cerca.
Hay ronquidos secundarios causados por enfermedades respiratorias o neurológicas. En estos casos es un síntoma más de la enfermedad de base, y su tratamiento es el de dicha enfermedad. Un caso frecuente y relevante es el síndrome
de apnea del sueño.
8. Trastorno disociativo del sueño
Consiste en notar una sensación de desconexión entre el cuerpo y el ambiente durante alguno de los despertares del sueño. Algunos autores consideran
que es una variante del despertar confusional. Esta entidad carece de significación patológica si no se dan episodios de este tipo durante el estado de vigilia.
15
Psicopatología del control de los impulsos
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
Introducción
Características de los trastornos del control de los impulsos
Bases biológicas del trastorno del control de los impulsos
Clasificación de los trastornos del control de los impulsos
15.1. Introducción
En este capítulo se describe una serie de trastornos que tienen
en común la falta de control voluntario de la conducta, que lleva a
los sujetos a encarnar conductas que él mismo considera inadecuadas, peligrosas, inmorales, excesivas o delictivas. Estas conductas
suelen obrarse de modo rápido y repetitivo, con una frecuencia
que aumenta con el tiempo.
Así pues, se trata de una alteración de la voluntad, que carece
de la fuerza necesaria para oponerse a la tendencia que impulsa a
obrar determinadas conductas, o para detenerlas cuando ya están
en marcha. Los sujetos con este trastorno actúan dominados por
su impulsividad, entendida como la tendencia a obrar sin reflexión,
ni planificación, ni consideración racional de las consecuencias de
las conductas acometidas. Con frecuencia a estos individuos se les
hace muy difícil retrasar la gratificación de sus deseos y necesidades, de modo que buscan su satisfacción inmediata, aun a costa de
renunciar a metas gratificantes a largo plazo.
En la segunda mitad del siglo xix, el psiquiatra francés Jean
Étienne Dominique Esquirol diagnosticó estos trastornos con el
370
Psicopatología
nombre de monomanía instintiva y la definió como una enfermedad consistente en la realización de actos en respuesta a impulsos
que se vivencian como instintivos o involuntarios. Esquirol incluyó en ese diagnóstico solamente el alcoholismo, la piromanía y
algunas formas de homicidio. Este trastorno fue reconocido como
una enfermedad mental en 1980, al ser incluido en el DSM-III
de la Asociación Americana de Psiquiatría bajo la denominación
de «Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados».
La impulsividad y el escaso control sobre la conducta se presentan también en otras enfermedades mentales, tales como las
adicciones, algunos trastornos de la personalidad (límite, asocial),
el trastorno obsesivo-compulsivo, la bulimia nerviosa, las parafilias, determinados casos de epilepsia del lóbulo temporal, ciertas
lesiones cerebrales (sobre todo de la corteza frontal), el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad y, por último, algunos casos de deficiencia mental.
Las conductas de este trastorno tienen cierto parecido con las
conductas adictivas, pero se diferencian de ellas en que inicialmente no son gratificantes. También se asemejan a las conductas
compulsivas de los trastornos obsesivos, pero desde el punto de
vista fenomenológico hay diferencias entre la conducta producida
por un impulso y la producida por una compulsión. En la Tabla 1
se define el impulso y la compulsión.
Los resultados de la investigación sobre este trastorno permiten concluir que la causa es multifactorial, pues en ella cooperan
factores de índole biológica, psicológica, social y ambiental. Suele
producir una considerable desadaptación personal y social, y se
asocia con frecuencia a otras enfermedades mentales.
Psicopatología del control de los impulsos
371
Tabla 1
Definición de impulso y compulsión
•Impulso: tendencia a realizar una conducta que se vive como algo propio y
querido pero sin reflexión sobre su adecuación, que surge de la necesidad de
buscar alivio de una situación afectiva negativa. La ejecución de la conducta
impulsiva es vivida como egosintónica (en sintonía con el deseo del sujeto).
•Compulsión: tendencia a realizar una conducta para evitar una amenaza
angustiante sin una base real sino mental. La tendencia y la conducta son
vividas por el sujeto como algo inmotivado y extraño. Se la considera una
vivencia egodistónica (en contra del deseo del sujeto).
15.2. Características del trastorno del control
de los impulsos
La característica esencial del trastorno del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso a actuar de manera
inadecuada y perjudicial para el propio sujeto o para los demás.
Antes de asumir la conducta impulsiva, el paciente nota una
sensación de tensión o activación interior. Mientras actúa, el paciente siente placer, gratificación o liberación, pero pocos minutos
después experimenta sentimientos negativos (culpa, frustración,
ira y tristeza), junto con remordimiento, autorreproches y propósito de no volver a incurrir en esa conducta. Al cabo de unas horas
o días estos sentimientos negativos se van difuminando y vuelve a
aparecer de nuevo, poco a poco, la tensión que impulsa a la repetición de la conducta.
Con el paso del tiempo los sentimientos negativos y el rechazo
posterior a la actuación se van diluyendo y terminan por desaparecer. Como consecuencia de este acostumbramiento, el sujeto
abandona la lucha por resistirse al impulso, lo que puede interpretarse como una forma de aceptar lo inevitable. En la Tabla 2 se
resumen las características de este trastorno.
372
Psicopatología
Tabla 2
Características secundarias del trastorno de los impulsos
1. Sentimiento de ansiedad, excitación, activación, de progresiva intensidad
previa a la conducta.
2. Sentimiento de euforia, placer y liberación, durante la conducta.
3. Sentimiento de culpa, frustración, ira y tristeza, después de la conducta.
4. Autorreproches y propósitos de no volver a practicar conductas que se incumplen repetidamente.
5. Acostumbramiento y abandono de la lucha por evitar la conducta impulsiva.
15.3. Bases biológicas del trastorno del control de los
impulsos
Lo mismo que ocurre con otros trastornos de la conducta,
como son las adicciones y las compulsiones, se desconoce la base
biológica del trastorno del control de los impulsos.
Algunos investigadores señalan que estos sujetos tienen una alteración del sistema serotoninérgico cerebral, bien por una menor
producción de serotonina, bien por una recaptación más rápida de
la serotonina por la neurona presináptica, o, finalmente, por una
menor sensibilidad de los receptores postsinápticos de la serotonina. Esta sospecha recibe cierto apoyo de la observación de que las
conductas compulsivas (irresistibles y repetitivas) de los trastornos
obsesivos tienen como base biológica un funcionamiento defectuoso del sistema serotoninérgico neuronal. Además, en ambos
tipos de trastornos ha resultado eficaz el tratamiento con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), que elevan la serotonina en la sinapsis.
Otros investigadores, al comprobar la dificultad de estos sujetos para diferir la gratificación y las recompensas, han postulado y
encontrado indicios de una hiperactividad de los sistemas noradre-
Psicopatología del control de los impulsos
373
nérgico y dopaminérgico cerebral, que guardan relación las áreas
cerebrales del placer y la recompensa.
15.4. Clasificación de los trastornos del control de los
impulsos
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la última
revisión de la clasificación de enfermedades publicada en 1992
(CIE-10), incluye en un mismo apartado, con el código F63, un
grupo de trastornos que tienen en común la comisión de conductas que dañan los intereses del propio sujeto o de los demás sin una
razón lógica y sin ser queridos voluntariamente por los interesados
(Tabla 3).
Tabla 3
Trastornos del control de los impulsos (F63)
de la CIE-10 de la OMS, 1992
F63.0
F63.1
F63.2
F63.3
F63.8
F63.9
Ludopatía.
Piromanía.
Cleptomanía.
Tricotilomanía.
Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos.
Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación.
Con los años, esta lista de trastornos del control de los impulsos ha ido creciendo. En este texto se describirán brevemente los
trastornos del control de los impulsos clásicos, recogidos con título
propio en la CIE-10: F63, y otros trastornos similares que se incluyen en las categorías de «Otros» e «Inespecíficos» de la CIE-10, y
recogidos en otros textos de Psicopatología (Tabla 4).
374
Psicopatología
Tabla 4
Clasificación de los trastornos del control de los impulsos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Trastorno explosivo intermitente.
Cleptomanía.
Piromanía.
Juego patológico o ludopatía.
Tricotilomanía y tricofagia.
Homicidio compulsivo.
Fuga compulsiva o dromomanía.
Dipsomanía.
Dermatilomanía.
Dermatofagia y onicofagia.
Compras compulsivas u oniomanía.
Acaparador compulsivo.
Autolesiones compulsivas.
1. Trastorno explosivo intermitente
Este trastorno se caracteriza por episodios en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos y presenta conductas violentas, contra personas o hacia sus propiedades, que son
muy desproporcionadas al estímulo precipitante.
Es frecuente que estos sujetos experimenten sentimiento de
culpa, remordimiento y autorreproches después de la conducta
violenta, cosa que no ocurre con los psicópatas. Explican la vivencia del episodio violento como un «ataque» de ira que es precedido de una creciente y brusca sensación de tensión o activación
interior desagradable («rabia contenida»), que toma posesión de su
yo y exige ser liberada de modo inmediato en forma de conducta
violenta. Se trata de episodios de violencia aislada, pues entre los
episodios no hay signos ni actitudes agresivas en el sujeto.
Estos episodios no se pueden explicar por otra enfermedad orgánica o psiquiátrica. Cuando se deben a una condición médica
Psicopatología del control de los impulsos
375
general, se diagnostican como un trastorno orgánico de la personalidad y no como un trastorno explosivo intermitente. Y si se
debieran a una enfermedad mental, ella marcaría el diagnóstico; la
violencia se consideraría entonces como uno más de sus síntomas.
La estrecha relación de este trastorno con el temperamento y la
constitución biológica del individuo hace que la aparición de estos
episodios sea temprana y persistente (infancia y adolescencia), y
que resulte muy raro que se inicie después de los treinta años. La
prevalencia estimada es del 2 %, y es más frecuente en el varón. En
las mujeres se ha observado la mayor frecuencia de estos episodios
en la fase premenstrual.
La predisposición biológica cerebral, posiblemente genética,
hacia estos trastornos explica por qué estos sujetos presenten muchos episodios de violencia desproporcionada cuando toman dosis
mínimas de alcohol, sedantes o cannabis, sustancias que alteran
el funcionamiento cerebral normal, en el sentido de disminuir el
control voluntario de la conducta y de la afectividad.
En el EEG de estos sujetos es frecuente encontrar actividad
irritativa neuronal, pero de intensidad leve e inespecífica. También pueden obtenerse datos en las pruebas neuropsicológicas (en
el 65 % de estos pacientes) que hacen suponer cierta vulnerabilidad neurológica, genética o adquirida, en estos sujetos. Suposición apoyada en el hecho de que el 45 % de estos pacientes tienen
antecedentes personales de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y de trastornos del aprendizaje debidos en
el 38 % a alteraciones neurológicas. La influencia de los factores
biológicos en la precipitación del trastorno puede verse potenciada
por factores ambientales negativos, pues hay sospecha fundada de
la asociación de este trastorno con el antecedente de maltrato infantil (abuso sexual, y/o carencia afectiva, y/o cuidado negligente)
y con antecedentes familiares de alcoholismo, trastornos afectivos
en los padres y violencia doméstica.
376
Psicopatología
Los investigadores no son unánimes al dar validez a este diagnóstico. Por esta razón, no aparece en la CIE-10 con entidad propia sino que se incluye en el apartado de «Otros». Algunos expertos piensan que estos episodios de violencia explosiva son síntomas
inespecíficos de varias enfermedades orgánicas y mentales, y se
apoyan en el hecho de que su presentación aislada es muy rara y
en cambio es frecuente que aparezcan asociados a otros trastornos:
abuso de alcohol, el trastorno límite y antisocial de la personalidad, trastornos afectivos (especialmente con las fases maniacas),
episodios psicóticos, trastornos mentales orgánicos (delirium, demencia) y retraso mental.
2. Cleptomanía
Es un trastorno que se caracteriza por una dificultad para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios o son de
escaso valor monetario, que lo mismo pueden ser guardados, que
tirados, regalados, devueltos, pero raramente usados. La finalidad
de esta conducta es el propio acto de robar, no la de quedarse con
el objeto robado. Con frecuencia se trata de personas que tienen
suficiente dinero como para poder comprar lo que roban. Los robos suelen hacerse en tiendas y grandes almacenes, pero pueden
darse también en el ámbito familiar.
Estos sujetos roban solos, sin cómplices, sin planearlo previamente y sin tener en cuenta las consecuencias. Las motivaciones
más frecuentes del robo son buscar el placer de la aventura y del
riesgo, la satisfacción del triunfo, o la propia degradación (autocastigo). Así pues, se debe distinguir del robo delictivo, antisocial
y adictivo.
En este trastorno, el sujeto tiene la vivencia de que el impulso
a robar le es ajeno, no deseado e impropio de sus planteamientos
vitales; por eso, se califica de egodistónico (en contra de la actitud
Psicopatología del control de los impulsos
377
vital del sujeto). En consecuencia, después del robo el paciente se
siente culpable, abatido, humillado y tiende a mantenerlo en secreto y a no pedir ayuda para evitarlo en adelante. Con frecuencia
presenta síntomas depresivos producidos por la falta de autodominio y el temor a ser descubierto y a las consecuencias negativas
que eso desencadenaría. También suele añadir graves problemas
de relación interpersonal, atribuibles a una personalidad con rasgos patológicos.
La prevalencia se estima en una de cada mil personas y, de los
sujetos que roban en tiendas, menos del 5 % sufren este trastorno.
Es más frecuente en mujeres (75 %), sobre todo en los periodos
premenstrual y menstrual, y durante el embarazo. La edad más
frecuente de inicio de esta conducta es la adolescencia o en los
primeros años de la vida adulta, casi siempre antes de los treinta y
cinco años.
No se conoce la causa de la cleptomanía. La enfermedad es de
evolución episódica y tiende a hacerse crónica, en parte porque el
paciente no busca ayuda para tratarla. Los casos de cleptomanía
ocasional o esporádica son poco frecuentes y entonces suelen asociarse a otras enfermedades: lo más habitual es que lo haga con los
trastornos afectivos y de ansiedad (hasta el 40 % de los casos); el
30-40 % de los casos cumplen criterios de una depresión mayor o
de un trastorno bipolar; el 21 % presentan antecedentes familiares
de trastorno afectivo y el 13 % de trastorno obsesivo-compulsivo,
que es un trastorno de ansiedad. También se asocia a otros trastornos del control de los impulsos: 60 % de estos pacientes presentan
trastornos de la conducta alimentaria, y el 40 % presentan trastornos por abuso de sustancias o adicciones. Finalmente, se han
observado casos ocasionales de cleptomanía en algunos trastornos
neurológicos (demencias incipientes, hidrocefalia normotensiva,
tumor de la región frontolímbica derecha), en la personalidad antisocial y en las psicosis agudas.
378
Psicopatología
Por su frecuente asociación con los trastornos afectivos, ansiosos y con otras formas de alteración del control de los impulsos, y
por la buena respuesta a los fármacos serotoninérgicos, se sospecha
que en el mecanismo de esta enfermedad interviene causalmente
una alteración del funcionamiento del sistema serotoninérgico cerebral.
Algunos investigadores distinguen tres tipos de cleptomanía:
esporádica (episodios breves de robos), episódica (periodos largos
de robos que alternan con periodos largos sin robos) y crónica
(conductas de robo habituales).
3. Piromanía
Se trata de un trastorno en el que el sujeto provoca incendios
o prende fuego a las propiedades u objetos de los demás por puro
placer, gratificación o liberación de tensión psíquica; o para neutralizar la frustración debida a alguna contrariedad.
Estos sujetos refieren: una sensación de tensión o activación
emocional previa al acto de incendiar que les impulsa de modo
irresistible a cometerlo; fascinación, interés y curiosidad por el fuego, por sus efectos y/o por la actuación de los equipos de extinción; y bienestar, gratificación o liberación de la tensión cuando
inicia, mira o participa en las consecuencias del fuego. A veces,
realizan falsas llamadas para notificar incendios, o los provocan
para alertar a los bomberos y ver el espectáculo que representa su
despliegue y actuación, y recibir la alabanza por su aviso y colaboración en la extinción. En cambio, niegan que intenten con su
conducta obtener una ganancia económica, expresar una actitud
sociopolítica, ejecutar una venganza, dar cumplimiento a una idea
delirante o encubrir una actividad criminal.
Es un trastorno poco frecuente. No se conoce la prevalencia
en la población general. De los sujetos que provocan incendios,
Psicopatología del control de los impulsos
379
solo el 30 % tienen este trastorno. Es más frecuente en varones
(solo uno o dos de cada diez pirómanos son mujeres). En las mujeres, la piromanía se asocia con frecuencia a la promiscuidad sexual, la cleptomanía y los intentos de suicidio. Se puede iniciar en
cualquier edad, pero es más frecuente que lo haga en la infancia,
adolescencia o al comienzo de la vida adulta. Su evolución es episódica y con tendencia a la cronicidad.
Este trastorno raramente se da aislado, pues con frecuencia
se asocia a otras enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, fase
maniaca del trastorno bipolar, trastorno de personalidad antisocial, alcoholismo y drogadicción, trastornos mentales orgánicos y
retraso mental).
No se conoce la causa. Existen varias explicaciones etiológicas
pero ninguna ha sido validada experimentalmente. Se piensa que
la causa puede variar de unos casos a otros. Algunos investigadores
han encontrado una tenue asociación de este trastorno en los niños y adolescentes con problemas sexuales, enuresis, bajo cociente
intelectual, pobreza, ser adoptado, otros trastornos de conducta
y haber sufrido malos tratos psíquicos y físicos. En la población
adulta se asocia con la tendencia a autoagredirse y a emprender
intentos de suicidio; con el alcoholismo; con trastornos afectivos
u otros del control de los impulsos; con el antecedente de enuresis nocturna; y con problemas o conflictos familiares durante la
infancia.
4. Juego patológico o ludopatía
Es un trastorno que se caracteriza por un comportamiento desadaptado, recurrente y persistente, de jugar con apuestas,
conducta que acaba dominando la vida del sujeto, va contra sus
valores personales e impide el cumplimiento de sus obligaciones
habituales. La tendencia de este trastorno es a empeorar, a pesar de
380
Psicopatología
las numerosas consecuencias negativas que implica en los ámbitos
económico, laboral, familiar, social y personal.
El sujeto refiere un irresistible impulso a jugar y a elaborar
ideas e imágenes recurrentes del acto de jugar y de las circunstancias que lo rodean; emplea gran cantidad de tiempo en estos
pensamientos y en conseguir el dinero necesario para jugar. El 6080 % de estos sujetos acaban cometiendo delitos para conseguir
dinero para jugar y pagar las deudas contraídas por el juego. Se ha
demostrado que la legalización del juego con apuestas es un factor
de riesgo importante para este trastorno.
El riesgo de caer en la ludopatía varía según el tipo de juego.
Cuando los diferentes tipos de juego se ordenan según la intensidad del riesgo de producir ludopatía, se obtiene la siguiente lista
(de mayor a menor): máquinas tragaperras, bingo, casinos, juegos
de cartas, carreras de caballos, lotería, quinielas.
La extensión es del 1-3 %, y es el triple de frecuente en los
hombres con respecto a las mujeres y el doble de frecuente en sujetos menores de dieciocho años que en adultos. El inicio suele
darse en la adolescencia en los varones; y en la vida adulta, en las
mujeres. Su curso es episódico y crónico, con periodos de retirada
y frecuentes recaídas, y va empeorando con el tiempo. En el 20 %
de los casos hay antecedentes familiares de este mismo trastorno,
generalmente en los progenitores del mismo sexo. Los episodios de
recaída los precipitan el consumo excesivo de alcohol o de drogas,
los periodos de mayor estrés psicológico y los estados emocionales
negativos.
La ludopatía se asocia con mucha frecuencia a otros trastornos
psiquiátricos. Son los más frecuentes los afectivos; el alcoholismo
y la drogadicción (40-45 %); el síndrome de déficit de atención e
hiperactividad (20 %); y también los trastornos de personalidad
(50 %). Además, en estos sujetos, el riesgo de cometer suicidio se
multiplica por cuatro (17-24 %).
Psicopatología del control de los impulsos
381
Se desconoce su causa. Se sospecha que es debido a una confluencia específica de ciertos factores (biológicos, cognitivos y conductuales), que se da en solo el 0,77 % de los sujetos que juegan,
que es el 68 % de la población general.
Aunque la afición del ser humano a jugar es muy antigua, y
en la literatura aparecen muchos casos de sujetos con los rasgos
característicos del juego patológico, solo desde 1980 la ludopatía se
ha incluido en la lista de enfermedades (DSM-III de la APA), bajo
la denominación de juego patológico. La ludopatía es el trastorno
del control de la conducta más difícil de diferenciar de la versión
adictiva (adicción al juego), pues en ambos casos se da el fenómeno
de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia. La semejanza se basa en que también son similares los criterios diagnósticos
del juego patológico y de la adicción al juego; en que la presencia
de signos físicos de abstinencia en casos de ludopatía son análogos
a los de la abstinencia de los sujetos adictos a opioides y a depresores del sistema nervioso central; y, finalmente, en que se ha
demostrado la eficacia del tratamiento de la ludopatía mediante el
programa de los doce pasos que Alcohólicos Anónimos emplea en
los adictos al alcohol.
Este trastorno se debe diferenciar también del juego compulsivo que presentan algunos pacientes en fase maniaca e hipomaniaca, o con trastorno límite de personalidad; y, por supuesto, del
juego socialmente aceptado (aficionado o profesional), en el que
los jugadores mantienen un buen equilibrio entre pérdidas y ganancias.
5. Tricotilomanía
Este trastorno se caracteriza por el comportamiento repetitivo
de arrancarse el propio cabello por simple placer, gratificación o
para liberarse de la tensión psíquica que precede a esa conducta.
382
Psicopatología
Estos sujetos refieren ausencia de dolor al arrancase el pelo, lo que
esta corroborado por la ausencia del gesto facial de dolor.
Se considera una conducta egosintónica por realizarse con
complacencia del sujeto, al contrario de lo que ocurre en el arrancamiento compulsivo de algunos sujetos con trastorno obsesivocompulsivo, que se considera egodistónico por llevarse a cabo en
contra del deseo del sujeto.
La tricotilomanía provoca una perceptible pérdida de pelo y
se acompaña de un sentimiento de vergüenza que lleva al sujeto a
negar su conducta, a ocultarse para realizarla y a ocultar la zona
pelada con alguna prenda. Todas las partes del cuerpo con pelo
pueden ser objeto de esta conducta, pero la más frecuente es la
cabeza (cuero cabelludo, cejas y pestañas).
El pelo se suele arrancar uno a uno y es frecuente que se obre
de una manera similar, estereotipada y repetitiva, con cierto parecido a las conductas compulsivas de los trastornos obsesivo-compulsivos, lo que ha llevado a sospechar que la tricotilomanía pueda
ser una variante de esos trastornos o de los tics.
La prevalencia estimada oscila entre el 0,6 y el 2,5 %, y es mayor en la población infantil (1-2 %). Es el trastorno del control de
los impulsos de aparición más temprana, pues su inicio se sitúa en
muchos casos alrededor de los diez años. Otra época frecuente de
inicio es la adolescencia. Durante la infancia y adolescencia no existen diferencia con respecto al sexo. En esas edades hay formas autolimitadas, con remisión espontánea. Durante la vida adulta, el curso
suele ser crónico, con empeoramientos episódicos en relación con el
estrés; la frecuencia es entonces mucho más elevada en las mujeres,
y en algunos estudios la proporción llega a ser de diez mujeres por
cada hombre. Si se trata antes de los seis meses de haberse iniciado,
crece la probabilidad de evitar que sea permanente o crónica.
No se conoce la causa. Se sospecha que puede estar relacionada con una disminución de la actividad del sistema serotoni-
Psicopatología del control de los impulsos
383
nérgico cerebral, lo que explicaría su asociación con el trastorno
obsesivo-compulsivo (13-27 %), la depresión (50 %) y el trastorno
de ansiedad generalizada (25 %), tanto en el propio paciente como
entre sus familiares. Dos datos apoyan esta hipótesis causal: uno
es la buena respuesta a los antidepresivos ISRS, que aumentan la
serotonina en las sinapsis cerebrales; el otro, que la frecuencia de
esta conducta aumenta con el estrés o la ansiedad del sujeto, que
se relaciona con un descenso de serotonina cerebral.
La tricotilomanía se puede diferenciar bien de otras causas de
pérdida de pelo como la alopecia areata o universal, la calvicie androgénica, la calvicie folicular y la del lupus eritematoso crónico.
En la tricotilomanía no aparecen inflamación superficial de la piel,
ni signos de atrofia en el pelo; en la zona pelada hay presencia cabello corto y roto y en fase de crecimiento; hay folículos pilosos normales y otros dañados en la misma zona; y algunos folículos pilosos
tienen signos de daño traumático por el arrancamiento del pelo.
Es frecuente que los niños con este trastorno presenten también onicofagia, enuresis nocturna, rabietas y rascado compulsivo. Algunos pacientes ingieren el pelo que se arrancan, conducta
que se denomina tricofagia, que puede llegar a formar en el tracto
digestivo pelotones de pelo, llamados tricobezoares, que pueden
llegar a producir oclusión intestinal.
A continuación se describen brevemente otros trastornos del
control de los impulsos menos frecuentes, que suelen agruparse en
la categoría diagnóstica residual (F63.9).
6. Homicidio compulsivo o asesinato en serie
Los sujetos con este trastorno cometen varios asesinatos por la
gratificación psicológica que les produce. Los asesinatos se llevan a
cabo en un largo periodo de tiempo debido a un enfriamiento del
impulso asesino después de cada crimen.
384
Psicopatología
Estos sujetos suelen tener un comportamiento normal en su
vida ordinaria, aunque suelen poseer una personalidad patológica
(de tipo antisocial), atribuible a frustraciones infantiles por haber
sufrido por necesidades básicas no satisfechas, o por abuso físico,
sexual o psicológico continuado. Carecen de empatía para el sufrimiento de los demás, de sentimientos de culpa y de remordimientos por quitar a otros la vida.
Algunos de estos sujetos han presentado durante su infancia la
llamada triada psicopática: piromanía, crueldad con los animales
y enuresis.
Las motivaciones más frecuentes de estos asesinos son la sensación de poder y dominio sobre la víctima y la compulsión sexual de
tipo sádico. Los crímenes suelen cometerse de una manera similar,
y las víctimas suelen compartir alguna característica común.
Es un trastorno distinto al de los asesinos en masa, que asesinan a muchas personas de modo simultáneo o en un corto periodo de tiempo.
Estos asesinos suelen ser hombres y utilizan la violencia física
en sus crímenes. Las mujeres tienden a cometer sus crímenes de
forma menos violenta, por ejemplo por medio de envenenamiento.
7. Fuga compulsiva o dromomanía o poriomanía
Este trastorno consiste en un impulso incontrolable de irse de
un lugar o de vagabundear. Los sujetos que lo padecen se marchan
de su lugar habitual de residencia, viajan a lugares distantes y a
veces adoptan una nueva identidad y profesión.
La versión más frecuente de este trastorno es la de una persona
que siente una fuerte necesidad de viajar a nuevos lugares y sentir,
así, emociones positivas. A consecuencia de la repetición de ese
comportamiento, se mete en problemas económicos, familiares,
laborales y sociales, y acaba siendo un vagabundo.
Psicopatología del control de los impulsos
385
Un tipo de dromomanía especial es el de los sujetos que viajan
en un estado de conciencia especial, denominado estado crepuscular, parecido al sonambulismo, en el que el sujeto no fija en la
memoria la experiencia vivida durante el viaje, por lo que, al terminarlo, presentará amnesia psicógena. A este tipo de trastorno se
le ha denominado también deambulación automática. Estos sujetos han sido diagnosticados de fuga disociativa, que es un trastorno
disociativo. Este tipo de fuga suele darse en situaciones de gran
angustia, y es una forma de conducta de evitación, similar a la
que se da en las fobias. La angustia es el desencadenante de todos
los trastornos disociativos, pero su causa más profunda radica en
la personalidad vulnerable del paciente (llamada histriónica), que
carece de mecanismos de defensa que le permitan evitar o tolerar
la angustia que producen las situaciones generadoras de temor.
En estos casos, la duración de la fuga y de la amnesia es breve, y
suele desaparecer cuando el sujeto llega a un lugar donde se siente
seguro, lo que hace desaparecer la angustia. Puede durar meses o
años si la causa de la angustia no es una situación ambiental, de la
que se puede huir, sino la propia manera de vivir del sujeto, de la
que no puede escapar.
Este tipo de conducta se presenta también en algunos adolescentes que sufren algún tipo de trastorno de ansiedad o del
humor; en sujetos con un trastorno de personalidad límite, que
presentan un intenso malestar afectivo, tienen escasa tolerancia a
la frustración y son impulsivos; en sujetos con epilepsia, durante
las denominadas crisis parciales complejas; en algunos pacientes
con trastorno bipolar, durante fase hipomaniaca o maniaca; en
algunos deficientes mentales, cuando sienten intensa frustración;
en sujetos con demencia, delirium, intoxicación por alcohol o drogas, en las que se pierde el sentido de la realidad; y en sujetos en
un estado de shock emocional, que huyen del lugar en el que han
sufrido el shock.
386
Psicopatología
8. Dipsomanía o alcoholomanía intermitente
Se trata de un trastorno del control de la conducta de ingesta
de alcohol. Los sujetos que lo padecen no pueden parar de consumir alcohol una vez iniciado el consumo; solo dejan de consumirlo cuando ya no pueden hacerlo, por estar totalmente intoxicados
y haber perdido la conciencia.
El factor precipitante habitual es alguna emoción negativa
(frustración, ira y tristeza) provocada por sucesos negativos. Es
frecuente que durante el episodio de embriaguez los sujetos actúen
con intensa violencia. Después de cada episodio de descontrol,
pasan largos periodos de abstinencia total y llevan una vida totalmente normal y con un adecuado rendimiento en sus actividades
ordinarias.
La duración del episodio puede ser de horas o días. Si estos
episodios son frecuentes, suelen asociarse a sentimientos habituales de soledad y desesperanza. El apartamiento temporal del alcohol suele deberse al sentimiento de culpa posterior a su consumo.
Los sujetos que padecen dipsomanía intermitente suelen ser varones jóvenes, que se han criado en familias disfuncionales y han
tenido mala comunicación o escasa relación afectiva con sus padres,
por lo que presentan persistentes sentimientos de soledad, inseguridad, tristeza, insatisfacción afectiva, frustración y tendencia a la ira.
Algunos autores consideran que este trastorno es una forma de
alcoholismo, que tendría dos variantes: una continua o crónica,
en la que se consumen a diario elevadas cantidades de alcohol, y la
otra episódica, que es la dipsomanía.
9. Dermatilomanía
Este trastorno consiste en una conducta repetitiva de rascado,
escoriación o pellizcado de la propia piel, a la que se ha precedido
un impulso irresistible a hacerlo. Los sujetos que lo padecen suelen
Psicopatología del control de los impulsos
387
emplear los dedos pero también pueden usar pinzas u otros objetos. A consecuencia de esa conducta, el sujeto se produce lesiones
cutáneas de repetición. Es un trastorno muy similar a la tricotilomanía.
La parte del cuerpo elegida con más frecuencia para esta conducta es la cara, pero puede ser cualquier otra. Cada sujeto tiene
una parte del cuerpo predilecta para esta conducta, que puede
variar para permitir que cure la piel lesionada. También es personal la duración de los episodios de dermatomanía: en unos sujetos dura poco tiempo pero se repite varias veces al día, mientras
que en otros dura horas. El desencadenante del episodio varía de
unos sujetos a otros y de unas ocasiones a otras: puede ser a veces «querer arrancar» una imperfección en la piel; otras, puede ser
un estado emocional negativo (ansiedad, tristeza, ira, frustración,
vergüenza, aburrimiento), que se enmascara con la sensación dolorosa al pellizcarse o rascarse la piel con violencia.
Esta conducta suele producir sentimientos de vergüenza y culpa, que al ser también negativos aumentan el riesgo de repetir
dicha conducta. En los casos más graves, el sujeto se siente tan
frustrado y desesperado consigo mismo, que puede presentar ideas
de suicidio (12 % de los casos), intentos de suicidio (11,5 % de los
casos) o necesitar ingreso hospitalario (15 % de los casos).
10. Dermatofagia y onicofagia
Los sujetos con este trastorno presentan un impulso irresistible
a morderse la propia piel, generalmente de alrededor de las uñas,
de lo que resulta enrojecimiento y despigmentación periungueal.
También pueden morder y masticar la mucosa del interior de la
boca (mejillas y labios) produciéndose ampollas y heridas.
Como en el caso de la dermatomanía, esta conducta es más
frecuente cuando el sujeto siente emocionales negativas. Una va-
388
Psicopatología
riante frecuente de este trastorno es la onicofagia, que es la conducta repetitiva de morderse la uñas.
11. Compras compulsivas u oniomanía
Es un trastorno caracterizado por un impulso irresistible y recurrente a comprar cosas sin haberlo planeado previamente y sin
necesidad real de los objetos adquiridos. El trastorno va empeorando con el tiempo y, en los casos más severos, el sujeto realiza
compras masivas de objetos superfluos que guarda sin usar.
Los episodios de compras compulsivas están precedidos de
una tensión interna producida por la necesidad de sentir la emoción positiva que acompaña al acto de adquirir una cosa en propiedad. Durante el episodio, el sujeto se libera de la tensión psíquica
y siente placer y euforia, que son sensaciones parecidas a la que se
producen en la actividad sexual, en la ludopatía, en los atracones
de comida de la bulimia nerviosa, en el consumo de drogas de los
adictos y en otros comportamientos compulsivos.
Después del episodio, el sujeto presenta sentimientos de culpa, vergüenza, frustración, enfado consigo mismo y tristeza por
su falta de autocontrol y por los problemas económicos derivados
del gasto excesivo en las compras. Cuando ese malestar posterior
impulsa a añadir más compras para aliviarlo, se genera un círculo
vicioso adictivo.
La prevalencia de este trastorno en la sociedad occidental está
en torno al 5 %. De los afectados, el 80 % son mujeres. Suele iniciarse en la adolescencia y tiende a perdurar. Se asocia con los trastornos del humor (distimia) y de ansiedad, con el abuso de sustancias y con los trastornos alimentarios, sobre todo con la bulimia.
Es frecuente que los sujetos con este trastorno tengan una
personalidad con tendencia a padecer estados afectivos negativos
(elevado neuroticismo). Las causas más frecuentes de los afectos
Psicopatología del control de los impulsos
389
negativos son la escasa tolerancia a la frustración, la impulsividad
y la escasa habilidad para resolver los problemas.
12. A
caparador compulsivo, disposofobia o síndrome de
Diógenes
Los sujetos con este trastorno sienten un impulso irresistible
y recurrente a recoger y guardar artículos u objetos de todo tipo
y de modo excesivo. Muchas veces se trata de objetos sin valor,
estropeados, peligrosos o insalubres. Presentan además una incapacidad para desprenderse de los objetos acumulados, debido a un
intenso temor a sufrir si algún día los pudiera necesitar y no los
tuviera a su alcance.
La tricotilomanía, la onicofagia, las compras compulsivas, la ludopatía, las autolesiones
compulsivas y la cleptomanía son algunos de los variados trastornos del control de la conducta
Algunos autores consideran que este trastorno es una variante
de los trastornos obsesivo-compulsivos en la que el tema obsesivo
es el temor a necesitar en el futuro algo y no tenerlo, y la conducta
390
Psicopatología
compulsiva se plasma en recoger cosas y guardarlas para calmar
ese temor.
Se trata de una desviación patológica del impulso natural de
los animales y de los humanos de guardar alimentos, vestimenta
y objetos necesarios para la supervivencia, que aumenta ante el
temor de carecer de ellos en las situaciones de desabastecimiento
o de carencia.
En los casos más graves, los sujetos llegan a almacenar tal cantidad de objetos, que ocupan toda la casa donde viven y no pueden
habitar en ella. La prevalencia de este trastorno es del 2-5 %, aunque las formas más graves son poco frecuentes.
16
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.
16.7.
Introducción
Epidemiología
Suicidio en los jóvenes
Gradación del riesgo de cometer suicidio
Exploración y valoración del riesgo suicida
Tipos de suicidio
Prevención del suicidio
16.1. Introducción
Un suicidio es toda conducta que un sujeto realiza con el fin
de quitarse la vida. Es más frecuente en los varones. Se habla de
intento de suicidio cuando un sujeto emprende una conducta suicida fallida, que no consigue su finalidad. Esos intentos son más
frecuentes en las mujeres y en los jóvenes. Se habla de amenaza de
suicidio cuando un sujeto plasma conductas previas a un intento
de suicidio sin llegar a iniciarlo, o cuando verbaliza su intención de
suicidarse, con el fin de mostrar a los demás su extrema situación
psicológica negativa y así solicitar ayuda de algún tipo o influir en
la conducta de los demás para mejorar o suprimir dicha situación.
El suicidio asistido es la conducta que produce la propia muerte,
realizada con la participación activa de otra persona, cuya ayuda
suele ser imprescindible para conseguirlo.
En ocasiones el término suicidio se sustituye por el de autolisis
(autodestrucción) para disminuir el impacto psicológico negativo
que la palabra suicidio tiene.
En la literatura científica, sobre todo sociológica, se han descrito varios tipos de suicidio según la finalidad que pretende el
392
Psicopatología
sujeto que se quita la vida. Quizá el autor que más tipos ha descrito
sea Émile Durkheim en su obra El suicidio publicada en 1897.
Los profesionales de la salud mental llegan a tener conocimiento de que un sujeto está en riesgo de cometer suicidio por dos vías:
una, porque el propio sujeto se lo comunica; y otra, porque los familiares, amigos, conocidos u otros profesionales se lo transmitan.
La razón más frecuente por la que un sujeto le informa a un
profesional de la salud de que tiene riesgo de cometer suicidio radica en el temor de esa persona a perder el dominio de sí misma y
a suicidarse cuando no desea hacerlo. Esto ocurre en personas con
una personalidad obsesiva que tienen un temor obsesivo al suicidio, y también en personas inseguras que desconfían de sí mismas
y que, por haber sido testigos cercanos de algún caso de suicidio,
les invaden la duda y el temor de imitar esa conducta. Esos sujetos
buscan en el profesional la seguridad, que no tienen en sí mismos,
de no llevar a cabo la conducta que rechazan. Estos sujetos en la
escala objetiva de riesgo de suicidio puntúan un cero pues carecen
de todo riesgo de cometerlo.
Existe riesgo de suicidio cuando a un sujeto lo llevan a un profesional de la salud porque las personas de su entorno sospechan
que puede suicidarse, porque le han sorprendido en el momento
previo al suicidio, o después de un intento suicida fracasado, o
ante las amenazas o comentarios de su intención de suicidarse. En
estos casos conviene poner en práctica un adecuado protocolo de
prevención del suicidio, que empieza por medir el riesgo suicida
y por poner a punto las medidas necesarias para evitarlo: informar a la familia; retirar del alcance del sujeto los medios lesivos y
sustancias farmacológicas y tóxicas; enviar al interesado al especialista; ingresarlo en una institución sanitaria que disponga de
las adecuadas medidas de prevención de la conducta suicida y los
adecuados medios de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
que provoca la intención de suicidarse.
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
393
16.2. Epidemiología
El suicidio es la décima causa de muerte en el mundo, en el
que cada día se realizan nueve mil intentos de suicidio, de los que
1.000 llegan a suicidios consumados. Las estadísticas de suicidios
no son fiables porque un buen número de ellos, por condicionamientos negativos de tipo económico y cultural, no llegan a
declararse.
La mayoría de estos sujetos, antes de cometerlo, dan a conocer
a los demás su intención de suicidarse.
En todos los países y en todas las épocas se da
una diferencia clara con respecto al género en la
frecuencia de los suicidios e intentos de suicidio
Desde los años cincuenta, en Europa y Norteamérica, la tasa
de suicidios no ha dejado de aumentar: al principio, por el aumento de suicidios entre los jóvenes; y, desde los años setenta, por el
aumento de suicidios entre los ancianos. Del 50 % al 80 % de los
suicidios se dan en personas deprimidas.
La Organización Mundial de la Salud viene dando cifras de
suicidio en Europa que oscilan entre 3 y 45/100.000 habitantes,
pero que varían mucho de unos países a otros.
394
Psicopatología
En España las cifras oficiales son poco fiables porque el suicidio suele ocultarse, pues resulta un estigma muy negativo para
la familia del que lo comete. Por esta razón se estima que la tasa
real de suicidio es entre dos o incluso tres veces más alta que la
publicada en las estadísticas oficiales, que es de 4/100.000 habitantes por año. Existe una importante diferencia del género de los
suicidas, pues es tres veces más frecuente en los varones que en las
mujeres. Por edades, la incidencia es mayor en las personas de más
de sesenta años; y según el estado civil, la incidencia es mayor en
los solteros o sin pareja. La época del año con mayor incidencia de
suicidios es la primavera, seguida del verano.
Frecuencia de suicidios
en España desde 1980
según el diario El Mundo
con datos del Instituto
Nacional de Estadística
16.3. Suicidio en los jóvenes
Como los personas jóvenes son el futuro de la sociedad y los
formadores de la siguiente generación, tiene una relevancia especial conocer las características personales de estos sujetos. Por esta
razón, en este capítulo dedicado a la psicopatología del instinto de
supervivencia, se estudian de un modo más detenido la incidencia, los factores causales y los medios preventivos de la conducta
suicida en los jóvenes.
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
395
La prevalencia del suicidio entre los jóvenes va aumentando
con la edad (Tabla 1).
Tabla 1
Prevalencia del suicidio en jóvenes
• Menores de 12 años: 0,04/100.000.
• Entre 13 y 19 años (adolescencia): 1/100.000.
• Entre los 20 y 30 años: 5/100.000.
El 70 % de los jóvenes suicidas son varones, mientras que el
80 % de los suicidios no consumados de los jóvenes (intentos de
suicidio) se dan en mujeres.
Los principales factores de riesgo de suicido en los jóvenes son,
de una parte, la escasa comunicación interpersonal, que produce
sentimiento de soledad afectiva; y, de otra, la inmadurez afectiva,
que se suele acompañar de hipersensibilidad emocional: cuando
sufren, esa hipersensibilidad, además de hacerles sentir intensas
emociones negativas, rebaja su tolerancia a la frustración, impulsándoles, así, a realizar conductas de escape, entre ellas el suicidio.
El suicidio suele tener un factor precipitante, que es un suceso
que impulsa a un sujeto a cometer el suicidio que ya tenía pensado
realizar por estar viviendo una situación emocional negativa, que
le produce intenso sufrimiento y pérdida de la esperanza de que
esa situación pueda solucionarse. Es como el gatillo que dispara
una escopeta previamente cargada.
Los principales factores precipitantes del suicidio en los jóvenes se muestran en la Tabla 2.
Los jóvenes, por carecer de adecuadas estrategias cognitivas
para la resolución de problemas, reaccionan, ante las situaciones
problemáticas y conflictivas, con intensas emociones negativas
(angustia y tristeza). Esta manera afectiva de reaccionar a los pro-
396
Psicopatología
blemas, junto con la escasa capacidad de tolerancia a la frustración
y la resistencia psicológica ante el sufrimiento, les impulsa a realizar conductas irracionales de huida (el suicidio, entre ellas). La
intensidad de esta reacción emocional negativa es mayor en sujetos
que han sido educados en un ambiente de sobreprotección excesiva, que no les «inmuniza» psicológicamente ante el sufrimiento
que acompaña a los conflictos y problemas.
Tabla 2
Factores precipitantes del suicidio en los jóvenes
• Problemas familiares.
• Conflictos escolares.
• Castigos disciplinares humillantes e injustos.
• Pérdidas afectivas o sentimentales.
•El impulso a la imitación que produce el contagio informativo de las noticias
sobre suicidios.
El método de suicidio predominante es el mismo que el de los
adultos: el ahorcamiento.
Como en el caso de los adultos, los jóvenes que cometen suicidio presentan con elevada frecuencia antecedentes psiquiátricos.
El 50 % de los casos de suicidio en los jóvenes tienen antecedentes
psiquiátricos personales, mientras que en los adultos esa incidencia
es del 90 %.
Los antecedentes psiquiátricos más frecuentes son: trastornos de
personalidad (25-50 %), esquizofrenia (10 %), depresión (45-70 %)
y dependencia de sustancias (25-50 %) (Tabla 3).
Para hacer un diagnóstico precoz del suicidio y aumentar las
posibilidades de prevenirlo, interesa conocer cuáles son las razones
o finalidades de los jóvenes que cometen suicidio. El prestigioso
psiquiatra infantil Julián de Ajuriaguerra, en su libro Psicopatolo-
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
397
gía del niño (1996), señala que el suicidio de los jóvenes suele tener
un sentido o significación psicológica que varía de unos sujetos
a otros, pero que pueden agruparse en cuatro categorías, que se
recogen en la Tabla 4.
Tabla 3
Antecedentes psiquiátricos de los suicidas jóvenes
1.Trastorno de personalidad con bajo control emocional (límite, impulsiva, antisocial).
2.Trastorno de personalidad con mala integración social (esquizoide, esquizotípico, paranoide, evitativa).
3.Alcoholismo y drogodependencia.
4.Esquizofrenia.
5.Depresión mayor.
6.Trastorno bipolar.
7.Trastorno de estrés postraumático.
8.Trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo bulimia nerviosa.
Tabla 4
Sentido psicopatológico del suicidio de los jóvenes
1.Reacción de huida o de evitación del sufrimiento.
2.Búsqueda de atención o cariño de los seres queridos.
3.Agresión psicológica conra los agentes causantes de su frustración.
4.Autoagresión para anular el sentimiento de culpa por un fracaso o un error
en la consecución de una meta personal o social.
5.Intento de lograr, más allá de la muerte, la unión definitiva con un ser querido
fallecido.
Analizando los sentidos del suicidio, se hace posible intuir qué
situaciones pueden inducir a un joven a cometer suicidio: el sufrimiento intenso, el abandono afectivo, el intenso sentimiento de
frustración o culpa, o el fallecimiento de un ser muy querido. Si
398
Psicopatología
se viera que una persona joven está viviendo esas situaciones, es
obligado evaluar el riesgo de suicidio que corre y actuar según sea
ese riesgo.
Los padres y educadores deben tener presente de modo continuo que, además de formar a los jóvenes en las habilidades necesarias para adaptarse a las exigencias de la cultura y de la sociedad,
han de preocuparse de formar su personalidad para que aprendan
a asimilar los sufrimientos que producen los conflictos y problemas normales de la vida. En la Tabla 5 se incluyen unas pautas
educativas que pueden ayudar a prevenir las conductas autolesivas
y autodestructivas de los jóvenes.
Tabla 5
Pautas educativas para formar personalidades fuertes
1.
Desarrollar la habilidad de resolución de problemas: que evite huir de ellos,
conducta que suele producir sentimientos de frustración.
2.
Aumentar la resistencia psicológica al estrés, la frustración, el fracaso y el sufrimiento: es lo que se denomina desarrollo de la resiliencia.
3.
Fomentar la flexibilidad cognitiva: de manera que aprendan a adaptarse, sin
excesivas tensiones, a la variabilidad de la vida, y a encontrar, con más facilidad, caminos alternativos para alcanzar las metas deseadas, cuando se encuentran con obstáculos en apariencia insalvables.
4.
Animar a la pugna por solucionar las dificultades: se evita así las conductas de
huida.
5.
Enseñar a asimilar sin traumas los fracasos: para dar prioridad a la lucha por el
progreso personal, por encima de alcanzar el éxito inmediato.
En este proceso educativo orientado a incrementar la resistencia psicológica (resiliencia) ante las dificultades de la vida desempeñan un papel esencial los padres y los maestros, sin olvidar a
los creadores de personajes de la literatura y del cine dirigido a
jóvenes.
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
399
Los padres deben tener en cuenta que la actitud educativa permisiva durante la infancia –que tiende a dar satisfacción inmediata a los deseos, caprichos y a todas las necesidades del niño–,
supone un amor mal entendido, pues así hacen crecer a sus hijos
como plantas de invernadero, o como pajarillos enjaulados, muy
protegidos pero indefensos frente a las inclemencias de la vida ordinaria.
Los maestros no deben sucumbir a la actual crisis de autoridad
y al temor a traumar psicológicamente a sus alumnos, que les lleva a
evitar la necesaria exigencia académica que temple su personalidad.
Por último, los creadores de cómics, de dibujos animados y de
películas infantiles tienden a adornar a sus héroes de características mágicas y sobrehumanas, imposibles de alcanzar en la vida
real. Los niños que tratan de emularlos están abocados al fracaso
y a la frustración. Sería mejor que los crearan con algunas de las
características personales señaladas en la tabla 3, que son herramientas psicológicas para prevenir las reacciones de huida ante
las contrariedades de la vida, que, como ya se señaló, incluyen la
posibilidad del suicidio.
16.4. Gradación del riesgo de cometer suicidio
Cuando un profesional de la salud conoce que una persona
incuba la idea de cometer suicidio, ha de poner en acción con toda
diligencia las correspondientes medidas de prevención, las cuales
dependen de la evaluación del grado de maduración de esa idea
(Tabla 6) y de los factores de riesgo de suicidio (Tabla 7).
En la bibliografía especializada hay varias escalas de medida
del riesgo de cometer suicidio. La escala más sencilla de entender y
recordar es la que se recoge en la tabla 3, que señala varias etapas o
escalones de riesgo, que van de nada a un elevado riesgo.
400
Psicopatología
Tabla 6
Gradación de la incubación de cometer suicidio
1.Temor a suicidarse (fobia o temor obsesivo de suicidarse) (no tiene riesgo suicida).
2.Ideación de que la vida vale poco, minusvalía de la vida (inicio remoto del riesgo suicida).
3.Ideación de la muerte como descanso (inicio del riesgo suicida).
4.Deseo de la muerte como solución (ligero riesgo suicida).
5.Ideación del modo y planes de suicidio (moderado riesgo suicida).
6.Amenazas de suicidio (verbalización) (moderado-grave riesgo suicida).
7.Tentativa suicida (imaginaria o real) (grave riesgo suicida).
8.Suicidio frustrado (máximo riesgo suicida).
El temor a suicidarse se da en sujetos que, al haber tenido noticia de algún suicidio, experimentan un temor persistente ante
la posibilidad de cometer suicidio, cosa que en realidad rechazan
profundamente. Acuden a un especialista para que les confirme
que ellos no lo harán, y así dejar de temer. Se trata de individuos
con una personalidad temerosa, insegura y obsesiva, que, aunque
no corren riesgo alguno de cometer suicidio, no se dejan convencer de ello. Por eso, la mejor estrategia para ayudarles es que ocupen la mente en cosas positivas para así apartar de su cabeza esos
pensamientos negativos.
Cuando una persona lleva mucho tiempo sufriendo y empieza
a perder la esperanza de que su sufrimiento se alivie o desaparezca,
puede juzgar que una vida así no tiene mucho sentido, incluso que
no vale la pena vivirla. En la escala de riesgo suicida, esta vivencia
se denomina ideación de la minusvalía de la vida.
Con el paso del tiempo, estos sujetos empiezan a pensar que
para ellos la muerte sería un descanso de su sufrimiento y a sentir
un anhelo de la muerte, a desear morir pronto de muerte natural.
Esos deseos representan el escalón siguiente de la escala de riesgo
suicida: la ideación de la muerte como descanso. Aunque, ciertamen-
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
401
te, no implica en sí misma riesgo de suicidio, suele dar paso a la
siguiente etapa: deseo de muerte como solución, en la que se asoma
ya un riesgo de suicidio.
Principales tipos de problemas psicológicos y psiquiátricos
En los escalones siguientes, el riesgo suicida va aumentando en
intensidad y de modo rápido, primero como ideación de suicidio,
después con los planes imaginarios de suicidio y luego con la preparación real de los medios para llevarlo a cabo. Se puede medir con
mayor precisión el riesgo suicida conociendo qué planes y métodos prepara el presunto suicida: ese riesgo es muy alto cuando los
planes incluyen los tres procedimientos de suicidio más frecuentes
402
Psicopatología
(agrupados bajo la denominación de «las tres aes»: ahorcamiento,
arrojamiento, arma de fuego).
Los tres escalones de mayor riesgo son obviamente los tres últimos: amenazas de suicidio, mediante verbalización; tentativa suicida, simbólica o real; y, finalmente, el suicidio frustrado, cuando
el presunto suicida es sorprendido en el acto de hacerlo o cuando
fracasa en su realización.
16.5. Exploración y valoración del riesgo suicida
El profesional de la salud que sospecha o conoce que una persona tiene riesgo de cometer suicidio debe explorar ese riesgo de
una manera directa y clara, pero sin ser brusco ni intimidatorio.
Hay que tener en cuenta que el 83 % de las personas que se suicidan han estado en contacto con los servicios de salud mental en
algún momento del año anterior y que el 45 % lo estuvo en el mes
que precedió al suicidio. Es muy probable que en un buen número
de casos ese trágico final podría haberse evitado si se hubiera hecho un buen análisis del riesgo de suicidio.
El abordaje del riesgo de suicidio debe ser franco, pero deberá
hacerse de forma humana, educada y comprensiva, pues así se facilita la sinceridad del sujeto. Se recomienda el uso de preguntas
progresivamente concretas, que pueden relacionarse con las etapas
de la escala de riesgo (Tabla 6).
La exploración del riesgo suicida debe realizarse siempre que
un sujeto reúna varios de los factores de riesgo de suicidio que se
recogen en la Tabla 7. Esos factores se han deducido del estudio
de los datos demográficos, clínicos y psicopatológicos de personas
que han cometido suicidio.
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
Tabla 7
Factores de riesgo de suicidio
1.Edad (ancianos y adolescentes).
2.Sexo (en varones, más suicidios; en mujeres, más intentos).
3.Situación social (aislamiento y/o discriminación social).
4.Depresión.
5.Alcoholismo.
6.Enfermedad física grave o crónica (sobre todo con dolor intenso).
7.Antecedentes familiares de suicidio.
8.Antecedentes de tentativa de suicidio (sobre todo con las «tres aes»).
9.Privación afectiva durante la infancia.
10. Pérdida reciente de seres queridos (por muerte o abandono).
11. Dificultades importantes (de tipo laboral y/o económico).
12. Angustia intensa con insomnio crónico.
13. Traumatismos craneoencefálicos graves.
14. Personalidad impulsiva (límite, psicopática).
403
404
Psicopatología
16.6. Tipos de suicidio
El conocimiento de los tipos de suicidio también es útil para
su prevención. Existen varias clasificaciones del suicidio, en las
que este se tipifica en función de su causa, la forma de cometerlo y
la intencionalidad con que se realiza. A continuación se comentan
brevemente los tipos más frecuentes de suicidio.
1. Según la causa, se habla de suicidio psicótico, neurótico, social (egoísta, altruista, anómico) y filosófico (nihilista o fatalista).
• El suicidio psicótico: los sujetos que sufren un episodio psicótico pueden cometer suicidio por obediencia a sus alucinaciones auditivas que se lo ordenan o cuando así lo exige su delirio.
También pueden realizarlo para poner fin a su intensa angustia
psicótica. Los suicidios de pacientes psicóticos suelen ser los más
extraños y dramáticos.
• El suicidio neurótico: los sujetos neuróticos suelen ser personas cuya conducta está dominada por las emociones, por lo
general muy intensas y negativas (angustia, tristeza, frustración).
Recurren al suicidio para escapar del sufrimiento que les causan
dichas emociones. Se trata de suicidios no dolorosos, ejecutados
mediante métodos poco violentos: sobredosis de tranquilizantes,
alcohol, drogas; o cortarse la venas en un baño de agua caliente.
• El suicidio social: el tipo social de suicidio fue propuesto por
Émile Durkheim en su obra El suicidio. En ese título explica las
causas sociales del suicidio y distingue tres subtipos: egoísta, altruista, anómico. El suicidio egoísta es el que comente un individuo
que no se ha integrado socialmente y que, al no poderse realizar
como individuo social, se siente insatisfecho, pierde el sentido de
su vida y la desprecia. Por esta razón, el suicidio es más frecuente
en sociedades individualistas con poca cohesión social. El suicidio
altruista es opuesto al egoísta. Se da cuando el sujeto está tan inte-
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
405
grado socialmente, que desaparecen sus motivaciones personales,
y su conducta depende totalmente de las motivaciones sociales,
que, incluso, pueden requerir que sacrifique su vida por el bien
general. En este tipo se incluyen los suicidios realizados para reivindicar fines sociales, religiosos, políticos. En estos casos no se
denomina suicidio sino inmolación. El suicidio anómico es propio
de ciertos sujetos que, marginados o no valorados positivamente
por la sociedad, se sienten humillados, acomplejados y frustrados,
y sin esperanza; cuando, con el paso del tiempo, se cansan de esa
situación, deciden acabar con ella mediante el suicidio.
• El suicidio filosófico: es el que cometen algunas personas intelectuales que después de años de pensar sobre la vida del mundo
y la propia vida, y viendo el mal y el sufrimiento de la Humanidad, llegan a la conclusión de que la vida no vale la pena vivirla o prolongarla en exceso, sobre todo cuando se sufre de modo
continuado. Estos sujetos ven en el suicidio un acto de suprema
liberación y autoafirmación de su yo. Muchos de estos sujetos tienen ideas y concepciones afines a la corriente existencialista de
la Filosofía, que sienten un fuerte atracción por el concepto de la
«Nada»: venimos de ella y volvemos a ella.
2. Según la forma, se distingue entre suicidio impulsivo y reflexivo, histriónico y obsesivo-compulsivo.
• El suicidio impulsivo es el que cometen los individuos con
una personalidad muy afectiva e impulsiva; actúan habitualmente empujados por emociones muy intensas, de modo que no dan
tiempo a la razón para juzgar cuál es la conducta adecuada ante
el evento que las ha despertado, ni a la voluntad para que pueda
poner freno a la conducta impulsiva. Estos sujetos pueden cometer suicidio para escapar de una intensa emoción negativa. Las
emociones que impulsan esta conducta suicida son la angustia, la
frustración y la tristeza.
406
Psicopatología
• El suicidio reflexivo es el que cometen los individuos de personalidad reflexiva, pero con un sentimiento de tristeza habitual
(personalidad melancólica), de modo que sus reflexiones suelen
conducirles habitualmente a conclusiones negativas. Estas personas tienden a ver su propia vida como inútil y perjudicial para los
seres queridos, de lo que concluyen que quitarse la vida es la mejor
opción para ellos y para los demás.
• El suicidio histriónico es el que cometen los sujetos de personalidad histriónica, caracterizada por una sensibilidad emocional
elevada, una tolerancia baja a la frustración y una fuerte capacidad de manipular a los demás y conseguir que estos hagan lo que
ellos desean, para ahorrarse así sufrir emociones negativas. En sus
chantajes, suelen recurrir a amenazas y gestos suicidas: sucede a
veces que en uno de esos episodios pueden acabar con su vida.
• El suicidio compulsivo es el que cometen las personas con
una personalidad obsesivo-compulsiva o anancástica, dominadas
por un intenso sentimiento de inferioridad y por la necesidad de
tener éxito en todo lo que hacen (perfeccionismo), para así superar
su sentimiento de inferioridad. Estas personas, ante la realidad o
inminencia de un fracaso muy grande y público, pueden recurrir
al suicidio para no sufrir la humillación de sentirse fracasados y
despreciados por los demás.
3. Según la intencionalidad, hay suicidios promovidos por la
intención de morir o de huir, o por el gusto por el riesgo vital, por
veleidad, chantaje, revancha, balance existencial. Estos objetivos
de la conducta suicida se dan en los tipos de suicidio ya comentados. Algunos suicidas, al quitarse la vida, pueden moverse por
varias de estas intenciones a la vez.
• El suicidio con la intención de morir: suelen tenerla los sujetos
que se suicidan porque consideran que morir es mejor que seguir
viviendo, y esto ocurre cuando el futuro se presenta vacío, sin me-
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
407
tas ni objetivos, o aparece muy negativo y negro, como le puede
ocurrir a una persona que es diagnosticada de un cáncer incurable
o que sufre una depresión profunda.
• El suicidio con la intención de huir: suele darse en una persona que se suicida porque se siente aplastada por un sufrimiento
intenso o muy continuo y ha perdido la esperanza de salir de esa
situación por el repetido fracaso de las estrategias empleadas.
• El suicidio por el gusto del riesgo vital y por veleidad: lo cometen las personas con una personalidad dominada por una intensa
necesidad de experiencias excitantes que les saquen de la rutina y
del aburrimiento existencial. En la búsqueda de esas experiencias
van escalando los riesgos que corren y, aun siendo conscientes de
que pueden matarse, deciden correr esos riesgos para satisfacer su
necesidad de sentir excitación.
Las tres formas de suicidio que empiezan
por «a»: –ahorcamiento, arma de fuego y
arrojamiento– las mas recurrentes
• El suicidio como revancha: es el que comete alguien que sufre
intensamente por el abandono afectivo de otra persona muy que-
408
Psicopatología
rida, cuando ya ha perdido la esperanza de recuperarla. La muerte
se le presenta entonces a la vez como el modo de aliviar el propio
dolor y como el modo de vengarse, echando sobre aquel ser querido la culpabilidad de su acción suicida.
• Finalmente, la intención de suicidarse por un balance existencial negativo: se da en la persona que por su edad, condición
de salud o situación social llega a la conclusión de que morir es
más beneficioso que seguir viviendo. Un ejemplo de este tipo de
suicidio es el de la persona anciana que vive en soledad y con problemas de salud y pierde al esperanza de resolver su situación vital
negativa.
16.7. Prevención del suicidio
Una actitud preventiva general del suicidio requiere dos actitudes básicas: una consiste en tener siempre en cuenta los factores de
riesgo de suicidio; la otra, en investigar la ideación suicida en todas
las personas en las que se den esos factores, especialmente cuando
se asocian varios en un mismo sujeto.
Cuando se descubre que una persona tiene ideas y planes de
suicidio conviene realizar su ingreso lo antes posible en una unidad hospitalaria que cuente con medios para la vigilancia y control
de la conducta suicida. Hasta que se lleve a cabo el ingreso hospitalario, el sujeto debe estar acompañado durante las veinticuatro
horas del día. En estos casos, más vale pasarse por carta de más
que de menos, pues la vida es única, y el impacto del suicidio es
muy negativo en muchas personas del entorno.
Dado que los dos factores de riesgo de suicidio más frecuentes
son el alcoholismo y la depresión, que, además, se asocian frecuentemente entre sí y tienen una alta prevalencia en la sociedad
occidental, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de los
Psicopatología del instinto de supervivencia: el suicidio
409
pacientes adictos al alcohol o que sufren depresión es un modo
eficaz de prevención de muchos casos de suicidio.
En los ancianos, un modo particular de prevención del riesgo
suicida es el tratamiento adecuado del dolor y de las enfermedades
crónicas, lo mismo que evitar, por medio del acompañamiento y
el trato afectivo y digno, que pasen lapsos prolongados en soledad.
En los adolescentes, un buen medio de prevención del suicidio
es fomentar y facilitar la comunicación de sus problemas, sufrimientos y conflictos, y el adecuado diagnóstico y tratamiento de
los trastornos afectivos en sus etapas iniciales.
17
Psicopatología de la personalidad
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
Introducción
Criterios diagnósticos de los trastornos de personalidad
Criterios diagnósticos de la OMS
Criterios diagnósticos de la DSM-5
17.1. Introducción
Hemos dejado para el final la descripción de la psipopatología
de la personalidad, que en el modelo médico y en la Psicología
clínica suele denominarse trastorno de personalidad. Este modelo
aporta unos criterios generales y otros específicos para el diagnóstico de los diferentes trastornos de personalidad. Describiremos a
continuación con cierto detalle ambos tipos de criterios.
Antes de empezar con la descripción de los criterios diagnósticos, conviene aclarar la diferencia entre trastornos de personalidad
y trasformaciones patológicas de la personalidad.
Los trastornos de personalidad son graves alteraciones de la normal constitución de la personalidad que, casi siempre, se acompañan de serios problemas personales y sociales. Representan desviaciones importantes del modo en que los individuos normales
perciben, sienten y se relacionan con los demás. Estos trastornos se
inician en la infancia y adolescencia y perduran en la edad adulta.
Su prevalencia está en torno al 9 % de la población.
En cambio, las transformaciones patológicas persistentes de la
personalidad aparecen en un momento posterior de la vida, gene-
412
Psicopatología
ralmente en la edad adulta, a raíz de alguna grave lesión orgánica
cerebral o de alguna experiencia psicológica traumática (por sufrir
intensas emociones negativas, de forma aguda o crónica). Estos
sujetos suelen tener una personalidad normal hasta el momento en
que sufren esa grave lesión.
En ambos casos –trastorno y transformación– los sujetos presentan conductas patológicas de modo reiterado, que producen intenso sufrimiento a ellos mismos y/o a las personas de su entorno.
Por esta razón, suelen causar fuertes dificultades de adaptación y
convivencia social.
Lo que hace que una persona pase a la Historia por su
comportamiento depende mucho de su personalidad
17.2. Criterios diagnósticos de los trastornos de
personalidad
Los criterios diagnósticos de los trastornos de personalidad
varían ligeramente según la clasificación de estos trastornos que
Psicopatología de la personalidad
413
siguen unos u otros profesionales de la salud. Son dos las clasificaciones más utilizadas: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), conocida como CIE-10 (Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima revisión, 1992) y la de la Asociación
Americana de Psiquiatría, conocida como la DSM-V (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Revision. Manual
diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales, 5.ª revisión,
2014).
Se describirán en primer lugar los criterios diagnósticos de los
trastornos de personalidad según la CIE-10 por ser la clasificación
más universal. A continuación se hará lo mismo, pero con menos
pormenores, con los trastornos incluidos en la DSM-V. Cada clasificación tiene un manual con todos los trastornos mentales, para
poder identificar con detalle cualquiera de los trastornos de personalidad. Con las sucesivas revisiones de estas dos clasificaciones
se ha intentado caminar hacia la unificación de sus respectivos
criterios diagnósticos, pero aún persisten pequeñas diferencias.
Tabla 1
Clasificación de los trastornos de personalidad
de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
F60
F60.0
F60.1
F60.2
F60.3.
F60.4
F60.5
F60.6
F60.7
F60.8
Trastornos específicos de la personalidad.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno disocial de la personalidad.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.30 Tipo impulsivo.
F60.31 Tipo límite.
Trastorno histriónico de la personalidad.
Trastorno anancástico de la personalidad.
Trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad.
Trastorno dependiente de la personalidad.
Otros trastornos de la personalidad.
414
Psicopatología
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.
F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad.
F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad.
F62Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral.
F62.0Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica.
F62.1Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica.
F62.2 Otras transformaciones persistentes de la personalidad.
F62.3 Transformación persistente de la personalidad sin especificación.
F07Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad.
F07.1 Síndrome postencefalítico.
F07.2 Síndrome postconmocional.
F07.8Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
F07.9Trastornos de la personalidad debidos a enfermedad, lesión o disfunción
cerebral sin especificación.
17.3. Clasificación de los trastornos de personalidad de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Esta clasificación (CIE-10) sitúa estos trastornos bajo el epígrafe Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto,
les atribuye unos códigos que van desde el F60 hasta el F62. Recoge, además, otra categoría diagnóstica que agrupa los trastornos de
personalidad que tienen su origen en la patología orgánica cerebral
adquirida (trasformación patológica), con un código numérico propio el F07 (Tabla 1).
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. Se trata de sujetos con una sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.
Psicopatología de la personalidad
415
Incapaces de perdonar agravios y con predisposición a rencores
persistentes. Suspicaces y con tendencia a distorsionar la realidad,
de modo que interpretan como hostiles o despectivas las manifestaciones neutras o amistosas de los demás. Tienen un hondo
sentido combativo y son tenaces en la defensa de los propios derechos. Poseen una fuerte predisposición a los celos patológicos,
a sobrevalorarse, a tener una constante actitud autorreferencial y
a preocuparse, sin fundamento, por «conspiraciones» tanto en su
entorno inmediato como en el mundo en general.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad. Lo presentan
sujetos con una gran frialdad emocional y despego afectivo e incapaces de expresar sentimientos de simpatía y ternura, e incluso
de ira. Apenas responden a elogios y críticas. Tienen poco interés
por alcanzar relaciones íntimas y desconfían de las personas del
otro sexo. Prefieren las actividades solitarias y son muy reservados.
Tienen dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo
cual les lleva a comportamientos excéntricos.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad o personalidad antisocial (psicópatas en el lenguaje común). Son sujetos con una escasa
capacidad de empatía y de sensibilidad por los sentimientos de los
demás, e incapaces de mantener relaciones personales duraderas.
Tienen una arraigada actitud de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. Carecen tanto
de tolerancia a la frustración como de control de las descargas de
agresividad. Incapaces de sentir culpa y de aprender de la experiencia, en particular del castigo. Proyectan la culpa sobre los demás y
mienten descaradamente para justificar sus malas conductas.
F60.3 Trastorno por inestabilidad emocional de la personalidad.
Lo padecen sujetos con una marcada predisposición a actuar de
modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias. Encarnan
numerosos e intensos arrebatos de ira al recibir críticas o ante los
416
Psicopatología
obstáculos a la realización de sus actos impulsivos, que les empuja
a emprender frecuentes actos de violencia. Su estado de ánimo es
inestable y reactivo al entorno.
F60.30 Tipo impulsivo (personalidad impulsiva). Su característica dominante es la inestabilidad emocional y la ausencia
de control de los impulsos, con habituales explosiones de
violencia o comportamientos amenazantes, en especial ante
la crítica de terceros y ante las frustraciones.
F60.31 Tipo límite (personalidad límite o borderline). Estos
sujetos, además de las características de inestabilidad emocional, presentan confusión sobre la identidad de sí mismos,
las preferencias internas (incluyendo las sexuales) y los proyectos personales. Tienen frecuentes relaciones intensas, superficiales y pasajeras, que son origen de crisis emocionales
repetidas, incluidas las amenazas o tentativas de suicidio o
de actos autolesivos, a las que recurren como un modo de
evasión de la frustración o para manipular emocionalmente
a los demás.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (personalidad
histérica en el lenguaje común). Corresponde a sujetos con una
fuerte tendencia a la teatralidad, a representar papeles y a expresar sus emociones de modo exagerado. Son muy sugestionables
e influenciables por los demás. Tienen una afectividad inestable
y superficial. Sienten una necesidad imperiosa de fuertes emociones, de estima y cariño, y de ser el centro de la atención de los
demás. Utilizan para ello comportamientos y aspectos seductores, por lo que suelen vivir una preocupación excesiva por su aspecto físico. Egocéntricos y susceptibles, manipulan a los demás
para satisfacer las propias necesidades. Carecen de autocrítica y
se justifican con facilidad cuando se les echa en cara su actitud
manipuladora.
Psicopatología de la personalidad
417
F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad (Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad del DSM-V). Lo exhiben personas
con inseguridad, sentimiento de inferioridad e hipersensibilidad
emocional, que tienden a dudar y desconfiar de sí mismos, rasgos
que les impiden tomar decisiones. Como expresión de su profundo
miedo al error y al fracaso, pues temen perder la estima y el aprecio
de los demás, se inquietan en exceso por muchas cosas. Tienen
una preocupación excesiva por los detalles, reglas, listas, orden,
organización y horarios, como buscando seguridad en un exceso
de control sobre el entorno. Tienden al perfeccionismo, hiperresponsabilidad, voluntarismo, obsesividad, y a controlar el mundo
exterior para evitar los errores que les hagan sentirse inferiores y
sufrir rechazo. Son de una rectitud y escrupulosidad excesivas y
tienen una preocupación injustificada por el rendimiento, hasta
el extremo de renunciar a actividades placenteras y a las relaciones
personales. Rígidos y obstinados, presionan a los demás para que
se sometan a su propia rutina. Tienen escasa capacidad para expresar emociones y afectos, por considerarlos signos de debilidad.
F60.6 Trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad. Afecta a sujetos con un sentimiento constante y profundo de temor y preocupación por fracasar, en razón de su falta de
atractivo personal o por sentirse inferiores a los demás. Su hipersensibilidad emocional, inseguridad y sentimiento de inferioridad
les lleva sentir un excesivo miedo a ser criticados o rechazados; y,
por ello, tienden a evitar las actividades sociales o laborales que
impliquen contactos personales íntimos.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad. Se da en sujetos con inseguridad, sentimiento de inferioridad e hipersensibilidad emocional, que buscan la protección de otras personas
para sentirse seguros y valiosos. Dejan que esas personas asuman
responsabilidades importantes de la propia vida y subordinan sus
418
Psicopatología
necesidades a las de aquellos de los que dependen. Con frecuencia,
se resisten a hacerles peticiones, incluso las más razonables, para
evitar disgustarles y perder su protección. Llegan a perder, por esa
actitud dependiente, la capacidad de tomar decisiones cotidianas
sin el consejo o el apoyo de sus protectores. Estos sujetos sienten
intensa angustia, desesperación y soledad cuando son separados
de la persona de la que dependen, debido a un exagerado temor de
ser incapaces de cuidar de sí mismos, que les lleva a vivir con un
permanente temor a ser abandonados.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificar: es una categoría que incluye a los sujetos con trastornos de personalidad que
no satisfacen ninguno de los criterios de los trastornos anteriores,
por ejemplo: personalidad narcisista, inmadura, pasivo-agresiva.
F61.0 Trastorno mixto de la personalidad: es una categoría que
agrupa a los sujetos con una personalidad que reúne las características de varios de los trastornos de anteriores, sin que predominen
los de un trastorno concreto.
F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad: es el diagnóstico
más frecuente entre los trastornos de la personalidad, y consiste en
una trasformación de la personalidad sana en otra enferma debida
a una enfermedad, lesión o disfunción cerebral (F07). Se plasma
en sujetos que han sufrido una alteración definida, relevante y permanente del patrón habitual del comportamiento que mostraban
antes de la afectación cerebral, habitualmente en el sentido de un
empeoramiento. El deterioro se manifiesta con alteraciones en el
funcionamiento afectivo, en una falta de control sobre la conducta, que pasa a ser impulsada por las tendencias naturales o por un
defecto en el funcionamiento cognitivo que produce distorsiones
perceptivas, pensamientos extraños y falta de lógica. La causa es
una extensa muerte de neuronas, especialmente de la corteza cerebral frontal, producida por la lesión o una enfermedad grave, que
puede ser aguda o crónica.
Psicopatología de la personalidad
419
17.4. La clasificación de los trastornos de personalidad de
la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-V)
El manual DSM-V recoge unos criterios generales para distinguir lo sano de lo patológico en la manera de ser de las personas.
El conocimiento de esos criterios es muy útil para adquirir la habilidad diagnóstica en el análisis de la personalidad (Tabla 2).
Tabla 2
Criterios diagnósticos generales para un trastorno de personalidad
(DSM-V)
A.Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se
aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.
Este patrón alterado se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
1)
Cognición: formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás
y los acontecimientos.
2)
Afectividad: rango, intensidad, estabilidad y proporción de la respuesta
emocional a los estímulos.
3)
Sociabilidad: modo de relacionarse con los demás.
4)
Control de los impulsos: derivados de las necesidades naturales y adquiridas.
B.Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales.
C.Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo y/o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D.Este patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a
la adolescencia o al principio de la edad adulta.
E.Este patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
F.Este patrón persistente no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o de otra afección
médica (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico).
420
Psicopatología
La clasificación del DSM-V agrupa los trastornos de personalidad en tres grupos (clusters) (A, B, C) y les aplica un código
numérico que van del 301.0 al 301.9, más el 310.1.
Grupo A: agrupa a los individuos extraños o excéntricos. Se
trata de personas con un comportamiento marcadamente distinto a lo considerado normal por la mayoría, comportamiento que
les dificulta tener una buena relación con los demás y les impide
establecer vínculos afectivos con otras personas, pues son rechazados por producir emociones negativas. La causa de sus comportamientos raros está en algunos rasgos negativos de su personalidad,
como pueden ser la suspicacia, la susceptibilidad y la desconfianza. Este grupo incluye los trastornos de personalidad esquizotípico,
esquizoide y paranoide. La prevalencia de este grupo es 5,7 %.
Grupo A: Sujetos extraños o excéntricos
Diagnósticos
Rasgos específicos
Trastorno
paranoide
•
•
•
•
•
•
Desconfianza.
Suspicaces.
Interpretativos.
Frialdad emocional.
Actitud defensiva y combativa.
Rencorosos.
Trastorno
esquizoide
•
•
•
•
•
•
Emocionalmente fríos.
Independientes.
Solitarios.
Desinterés social.
Incapaces de amar.
Insensibles al amor.
Trastorno
esquizotípico
•
•
•
•
Raros y excéntricos.
Percepción distorsionada.
Pensamiento mágico e irreal.
Emocionalmente inestables.
Rasgos comunes
•
•
•
•
Introversión.
Ausencia de empatía.
Extraños.
Independientes.
421
Psicopatología de la personalidad
Grupo B: incluye a los individuos dramáticos o exagerados.
Son personas con un comportamiento llamativo por ser muy exagerados a causa de una afectividad muy intensa y poco controlada
por la voluntad. Este descontrol afectivo les lleva a ser inestables,
cambiantes, muy dependientes del ambiente, impulsivos, con escasa tolerancia a la frustración, egocéntricos y con poca empatía.
Este grupo incluye los trastornos de personalidad límite, histriónico, narcisista y antisocial. La prevalencia de este grupo es 1,5 %.
Grupo B: Sujetos dramáticos y emocionales
Diagnósticos
Rasgos específicos
Trastorno
histriónico
•
•
•
•
•
•
Dramáticos.
Superficiales.
Manipuladores.
Dependientes.
Posesivos.
Acaparadores.
Trastorno
narcisista
•
•
•
•
•
Exhibicionismo psicológico.
Fantasiosos.
Grandiosidad.
Vanidosos.
Ególatras.
Trastorno
antisocial
•
•
•
•
•
Disfrutan haciendo sufrir.
Incapaces de cumplir normal.
No aprenden con el castigo.
Carecen de miedo.
Ausencia de remordimientos.
Trastorno
límite
•
•
•
•
•
Problemas de identidad.
Extremista.
Dependientes.
Intolerancia a la frustración.
Sufridores.
Rasgos comunes
•
•
•
•
•
•
Extrovertidos.
Inadaptados.
Impulsivos.
Inestables.
Emocionales.
Egocéntricos.
422
Psicopatología
Grupo C: reúne a individuos ansiosos o temerosos. Se trata de
personas cuyo comportamiento está dominado por la ansiedad y
el miedo a sufrir, que les lleva a actuar con el objetivo principal de
evitar lo que causa esas emociones. Con esta finalidad procuran
controlar el mundo exterior para evitar los peligros que temen.
Esto hace que se obsesionen con evitar las enfermedades, los fracasos y las situaciones peligrosas que no controlan. Este grupo incluye los trastornos de personalidad evitativa, dependiente y obsesivocompulsiva. El alcance de este grupo es 6 %.
Grupo C: Sujetos ansiosos o temerosos
Diagnósticos
Rasgos específicos
Trastorno
ansioso o
evitativo
•
•
•
•
•
Baja autoestima.
Inseguridad.
Terror al fracaso.
Retraimiento social.
Escasa tolerancia a la frustración.
Trastorno
dependiente
•
•
•
•
Dependencia.
Pasividad.
Sumisión.
Falta de autoconfianza.
Trastorno
obsesivocompulsivo
•
•
•
•
•
•
•
Perfeccionismo.
Obsesividad.
Obstinación.
Rigidez.
Voluntarismo.
Hiperresponsabilidad.
Dificultad para expresar afecto.
Rasgos comunes
• Introversión.
• Temor.
• Hipersensibilidad.
• Ansiedad.
Además de los trastornos de personalidad agrupados en los
tres grupos anteriores, el DSM-V, lo mismo que la CIE-10, acepta
una cuarta categoría que incluye los trastornos de personalidad
Psicopatología de la personalidad
423
que no cumplen los criterios diagnósticos de los grupos anteriores.
Esta categoría se denomina Trastorno de la personalidad no especificado y es una categoría concebida para dos circunstancias:
1) Cuando la personalidad del sujeto reúne simultáneamente
características de varios trastornos de la personalidad, sin cumplir
en exclusiva los criterios de un trastorno específico;
2) Cuando la personalidad del sujeto cumple los criterios generales de un trastorno de la personalidad, pero no se ajusta a los
criterios específicos de ninguno de los trastornos de personalidad
descritos, como ocurre con los trastornos pasivo-agresivo o depresivo-melancólico de la personalidad.
Los trastornos de personalidad más frecuentes son el anancástico
(perfeccionista), dependiente y ansioso
18
Anexo:
Clasificación de las enfermedades psiquiátricas
Anexo I: Clasificación de trastornos mentales CIE 10 de la Orgnización Mundial de la Salud
Anexo II: Clasificación de los trastornos mentales DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría
Anexo I
Clasificación de los trastornos mentales CIE 10
F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.
F00
F00.0
F00.1
F00.2
F00.9
F01
F01.0
F01.1
F01.2
F01.3
F01.8
F01.9
Demencia en la enfermedad de Alzheimer.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación.
Demencia vascular.
Demencia vascular de inicio agudo.
Demencia multiinfarto.
Demencia vascular subcortical.
Demencia vascular mixta cortical y subcortical.
Otras demencias vasculares.
Demencia vascular sin especificación.
F02
F02.0
F02.1
F02.2
F02.3
F02.4
F02.8
Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.
Demencia en la enfermedad de Pick.
Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Demencia en la enfermedad de Huntington.
Demencia en la enfermedad de Parkinson.
Demencia en la infección por VIH.
Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar.
426
Psicopatología
F03 Demencia sin especificación.
F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias
psicotropas.
F05
F05.0
F05.1
F05.8
F05.9
Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Delirium no superpuesto a demencia.
Delirium superpuesto a demencia.
Otro delirium no inducido por alcohol o droga.
Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.
F06
Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática.
Alucinosis orgánica.
Trastorno catatónico orgánico.
Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico.
Trastornos del humor (afectivos) orgánicos.
Trastorno de ansiedad orgánico.
Trastorno disociativo orgánico.
Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico.
Trastorno cognoscitivo leve.
Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral o a
enfermedad somática.
Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad
somática sin especificación.
F06.0
F06.1
F06.2
F06.3
F06.4
F06.5
F06.6
F06.7
F06.8
F06.9
F07
F07.0
F07.1
F07.2
F07.8
F07.9
F09
Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
Trastorno orgánico de la personalidad.
Síndrome post-encefalítico.
Síndrome post-conmocional.
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral.
Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad,
lesión o disfunción cerebral sin especificación.
Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 427
F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotropas.
F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
F11
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides.
F12
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides.
F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes
o hipnóticos.
F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína.
F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína).
F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos.
F17
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.
F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles.
F19
F19.0
F19.1
F19.2
F19.3
F19.4
F19.5
F19.6
F19.7
F19.8
F19.9
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.
Intoxicación aguda.
Consumo perjudicial.
Síndrome de dependencia.
Síndrome de abstinencia.
Síndrome de abstinencia con delirium.
Trastorno psicótico.
Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas.
Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido
por alcohol u otras sustancias psicotropas.
Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas.
Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.
F20-20.9Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.
F20 Esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.
F20.2 Esquizofrenia catatónica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
428
Psicopatología
F20.4
F20.5
F20.6
F20.8
F20.9
Depresión post-esquizofrénica.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.
Otras esquizofrenias.
Esquizofrenia sin especificación.
F21
Trastorno esquizotípico.
F22
F22.0
F22.8
F22.9
Trastornos de ideas delirantes persistentes.
Trastorno de ideas delirantes.
Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación.
F23
F23.0
F23.1
F23.2
F23.3
F23.8
F23.9
Trastornos psicóticos agudos y transitorios.
Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia.
Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia.
Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.
Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes.
Otros trastornos psicóticos agudos transitorios.
Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación.
F24
Trastorno de ideas delirantes inducidas.
F25
F25.0
F25.1
F25.2
F25.8
F25.9
Trastornos esquizoafectivos.
Trastorno esquizoafectivo de tipo maniaco.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
Otros trastornos esquizoafectivos.
Trastorno esquizoafectivo sin especificación.
F28
Otros trastornos psicóticos no orgánicos.
F29
Psicosis no orgánica sin especificación.
F30-39 Trastornos del humor (afectivos).
F30 Episodio maniaco.
F30.0 Hipomanía.
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos.
F30.2 Manía con síntomas psicóticos.
F30.8 Otros episodios maniacos.
F30.9 Episodio maniaco sin especificación.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 429
F31
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
F31.8
F31.9
Trastorno bipolar.
Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco.
Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.
Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
Trastorno bipolar, actualmente en remisión.
Otros trastornos bipolares.
Trastorno bipolar sin especificación.
F32
F32.0
F32.1
F32.2
F32.3
F32.8
F32.9
Episodios depresivos.
Episodio depresivo leve.
Episodio depresivo moderado.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
Otros episodios depresivos.
Episodio depresivo sin especificación.
F33
F33.0
F33.1
F33.2
F33.3
Trastorno depresivo recurrente.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
F34
F34.0
F34.1
F34.8
F34.9
Trastornos del humor (afectivos) persistentes.
Ciclotimia.
Distimia.
Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación.
F38 Otros trastornos del humor (afectivos).
F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación.
430
Psicopatología
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F40 Trastornos de ansiedad fóbica.
F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias específicas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica.
F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.
F41
F41.0
F41.1
F41.2
F41.3
F41.8
F41.9
Otros trastornos de ansiedad.
Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica).
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Otro trastorno mixto de ansiedad.
Otros trastornos de ansiedad especificados.
Trastorno de ansiedad sin especificación.
F42
F42.0
F42.1
F42.2
F42.8
F42.9
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.
F43
F43.0
F43.1
F43.2
F43.8
F43.9
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
Reacción a estrés agudo.
Trastorno de estrés post-traumático.
Trastornos de adaptación.
Otras reacciones a estrés grave.
Reacción a estrés grave sin especificación.
F44
F44.0
F44.1
F44.2
F44.3
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8
F44.9
Trastornos disociativos (de conversión).
Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Estupor disociativo.
Trastornos de trance y de posesión.
Trastornos disociativos de la motilidad.
Convulsiones disociativas.
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.
Otros trastornos disociativos (de conversión).
Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas F45
F45.0
F45.1
F45.2
F45.3
F45.4
F45.8
F45.9
Trastornos somatomorfos.
Trastorno de somatización.
Trastorno somatomorfo indiferenciado.
Trastorno hipocondriaco.
Disfunción vegetativa somatomorfa.
Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
Otros trastornos somatomorfos.
Trastorno somatomorfo sin especificación.
F48
F48.0
F48.1
F48.8
F48.9
Otros trastornos neuróticos.
Neurastenia.
Trastorno de despersonalización-desrealización.
Otros trastornos neuróticos especificados.
Trastorno neurótico sin especificación.
431
F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas
y a factores somáticos.
F50 Trastornos de la conducta alimentaria.
F50.0 Anorexia nerviosa.
F50.1 Anorexia nerviosa atípica.
F50.2 Bulimia nerviosa.
F50.3 Bulimia nerviosa atípica.
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas.
F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas.
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria.
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación.
F51
F51.0
F51.1
F51.2
F51.3
F51.4
F51.5
F51.8
F51.9
Trastornos no orgánicos del sueño.
Insomnio no orgánico.
Hipersomnio no orgánico.
Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia.
Sonambulismo.
Terrores nocturnos.
Pesadillas.
Otros trastornos no orgánicos del sueño.
Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación.
F52
F52.0
F52.1
F52.2
Disfunción sexual no orgánica.
Ausencia o pérdida del deseo sexual.
Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
Fracaso de la respuesta genital.
432
Psicopatología
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.7
F52.8
F52.9
Disfunción orgásmica.
Eyaculación precoz.
Vaginismo no orgánico.
Dispareunia no orgánica.
Impulso sexual excesivo.
Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos.
Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico.
F53
Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar.
Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en
otro lugar leves.
Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en
otro lugar graves.
Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar.
Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación.
F53.0
F53.1
F53.8
F53.9
F54
Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
F55
Abuso de sustancias que no producen dependencia.
F59
Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y
a factores somáticos sin especificación.
F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F60 Trastornos específicos de la personalidad.
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad.
F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad.
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad.
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.
F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad.
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación.
F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad.
F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad.
F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 o F62.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas F62
433
F62.0
F62.1
F62.8
F62.9
Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o
enfermedad cerebral.
Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica.
Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica.
Otras transformaciones persistentes de la personalidad.
Transformación persistente de la personalidad sin especificación.
F63
F63.0
F63.1
F63.2
F63.3
F63.8
F63.9
Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos.
Ludopatía.
Piromanía.
Cleptomanía.
Tricotilomanía.
Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos.
Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación.
F64
F64.0
F64.1
F64.2
F64.8
F64.9
Trastornos de la identidad sexual.
Transexualismo.
Travestismo no fetichista.
Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
Otros trastornos de la identidad sexual.
Trastorno de la identidad sexual sin especificación.
F65
F65.0
F65.1
F65.2
F65.3
F65.4
F65.5
F65.6
F65.8
F65.9
Trastornos de la inclinación sexual.
Fetichismo.
Travestismo fetichista.
Exhibicionismo.
Escoptofilia (voyeurismo).
Paidofilia.
Sadomasoquismo.
Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
Otros trastornos de la inclinación sexual.
Trastorno de la inclinación sexual sin especificación.
F66
Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales.
Trastorno de la maduración sexual.
Orientación sexual egodistónica.
Trastorno de la relación sexual.
Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación.
F66.0
F66.1
F66.2
F66.8
F66.9
434
Psicopatología
F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos.
F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o
psicológicas (trastorno ficticio).
F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados.
F69
Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación.
F70-79 Retraso mental.
F70 Retraso mental leve.
F71 Retraso mental moderado.
F72 Retraso mental grave.
F73 Retraso mental profundo.
F78 Otros retrasos mentales.
F79 Retraso mental sin especificación.
F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico.
F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.0 Trastorno específico de la pronunciación.
F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner).
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación.
F81
F81.0
F81.1
F81.2
F81.3
F81.8
F81.9
Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar.
Trastorno específico de la lectura.
Trastorno específico de la ortografía.
Trastorno específico del cálculo.
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación.
F82
Trastorno específico del desarrollo psicomotor.
F83
Trastorno específico del desarrollo mixto.
F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
F84.0 Autismo infantil.
F84.1 Autismo atípico.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 435
F84.2
F84.3
F84.4
F84.5
F84.8
F84.9
Síndrome de Rett.
Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados.
Síndrome de Asperger.
Otros trastornos generalizados del desarrollo.
Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.
F88
Otros trastornos del desarrollo psicológico.
F89
Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación.
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinéticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención.
F90.1 Trastorno hipercinético disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.
F91
F91.0
F91.1
F91.2
F91.3
F91.8
F91.9
Trastornos disociales.
Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
Trastorno disocial en niños no socializados.
Trastorno disocial en niños socializados.
Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
Otros trastornos disociales.
Trastorno disocial sin especificación.
F92
F92.0
F92.8
F92.9
Trastornos disociales y de las emociones mixtos.
Trastorno disocial depresivo.
Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.
F93
F93.0
F93.1
F93.2
F93.3
F93.8
F93.9
Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia.
Trastorno de ansiedad de separación de la infancia.
Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia.
Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
Trastorno de rivalidad entre hermanos.
Otros trastornos de las emociones en la infancia.
Trastorno de las emociones en la infancia, sin especificación.
436
F94
F94.0
F94.1
F94.2
F94.8
F94.9
Psicopatología
Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
Mutismo selectivo.
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.
Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido.
Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia.
Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia, sin especificación.
F95
F95.0
F95.1
F95.2
Trastornos de tics.
Trastorno de tics transitorios.
Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios.
Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de
Gilles de la Tourette).
F95.8 Otros trastornos de tics.
F95.9 Trastorno de tics sin especificación.
F98
F98.0
F98.1
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.6
F98.8
F98.9
F99
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
Enuresis no orgánica.
Encopresis no orgánica.
Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.
Pica en la infancia.
Trastorno de estereotipias motrices.
Tartamudeo (espasmofemia).
Farfulleo.
Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados.
Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la
infancia o la adolescencia sin especificación.
Trastorno mental sin especificación.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas Anexo II
Clasificación de los trastornos mentales DSM-5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Grupos de trastornos de la DSM-5
Trastornos del neurodesarrollo.
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
Trastornos depresivos.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
Trauma y estresor, y trastornos relacionados.
Trastornos disociativos.
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.
Trastornos de la excreción.
Trastornos del sueño y de la vigilia.
Disfunciones sexuales.
Disforia de género.
Trastornos parafílicos.
Trastornos de la personalidad.
Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
Trastornos neurocognitivos.
Otros trastornos mentales.
Trastornos motores inducidos por medicamentos.
Trastornos del neurodesarrollo.
Discapacidades intelectuales.
Trastorno del desarrollo intelectual leve: 317 (F70).
Trastorno del desarrollo intelectual moderado: 318.0 (F71).
Trastorno del desarrollo intelectual severo: 318.1 (F72).
Trastorno del desarrollo intelectual profundo: 318.2 (F73).
Retraso global del desarrollo: 315.8 (F88).
Trastorno intelectual no especificado: 319 (F79).
Trastornos de la Comunicación.
Trastorno del lenguaje: 315. 32 (F 80.2).
Trastorno fonológico: 315.39 (F 80.0).
437
438
Psicopatología
Tartamudeo: 315. 35 (F 80.81).
Trastorno de la comunicación social: 315. 39 (F 80.89).
Trastorno de la comunicación no especificado: 307.9 (F 80.9).
Trastorno del espectro del autismo: 299. 00 (F 84.0).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, presentación combinada: 314.
01 (F 90.2).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, presentación predominante
con falta de atención 314.00 (F 90.0).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, presentación predominante hiperactiva / impulsiva : 314. 01 (F 90.1).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado: 314.01 (F 90.8).
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no clasificado: 314. 01 (F 90.9).
Trastorno específico del aprendizaje.
Trastorno específico del aprendizaje con dificultad en la lectura: 315.00 (F81.0).
Trastorno específico del aprendizaje con dificultad en la expresión escrita: 315.2
(F81.81).
Trastorno específico del aprendizaje con dificultad matemática: 315.1 (F81.2).
Trastornos motores.
Trastorno del desarrollo de la coordinación: 315.4 (F82).
Trastorno de movimientos estereotipados: 307.3 (F98.4).
Trastorno de tics: trastorno de la tourette: 307.23 (F95.2).
Trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónicos): 307.22 (F95.1).
Trastorno de tics transitorio: 307.21 (F95.0).
Otros trastornos de tics especificado: 307.20 (F95.8).
Trastorno de tics no especificado: 307.20 (F95.9).
Otros trastornos del desarrollo neurológico.
Otro trastorno del desarrollo neurológico especificado: 315.8 (F88).
Trastorno del desarrollo neurológico no especificado: 315.9 (F89).
Espectro de la equizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Trastorno esquizotípico de la personalidad.
Trastorno delirante: 297.1 (F22).
Trastorno psicótico breve: 298.8 (F23).
Trastorno esquizofreniforme: 295.40 (F20.81).
Esquizofrenia: 295.90 (F20.9).
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 439
Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar: 295.70 (F25.0).
Trastorno esquizoafectivo tipo depresivo: 295.70 (F25.1).
Trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos.
Trastorno psicótico debido a otra afección médica con delirios: 293.81 (F06.2).
Trastorno psicótico debido a otra afección médica con alucinaciones: 293.82 (F06.0).
Catatonía asociada a otro trastorno mental: 293.89 (F06.1).
Trastorno catatónico debido a otra afección médica: 293.89 (F06.1).
Catatonía no especificada: 293.89 (F06.1).
Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico: 298.8 (F28).
Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico:
298.9 (F29).
Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
Trastorno bipolar I, leve, episodio maniaco actual o más reciente: 296.41 (F31.11).
Trastorno bipolar I, leve, episodio hipomaniaco actual o más reciente: ND.
Trastorno bipolar I, leve, episodio depresivo actual o más reciente: 295.51 (F31.31).
Trastorno bipolar I, moderado, episodio maniaco actual o más reciente: 296.42
(F31.12).
Trastorno bipolar I, moderado, episodio hipomaniaco actual o más reciente: ND.
Trastorno bipolar I, moderado, episodio depresivo actual o más reciente: 296.52
(F31.32).
Trastorno bipolar I, grave, episodio maniaco actual o más reciente: 296.43 (F31.13).
Trastorno bipolar I, grave, episodio hipomaniaco actual o más reciente: ND.
Trastorno bipolar I, Grave, Episodio Depresivo actual o más reciente: 296.53 (F31.4
Trastorno bipolar I, con características psicóticas, episodio maníaco actual o más reciente: 296.44 (F31.2).
Trastorno bipolar I, con características psicóticas, episodio depresivo actual o más
reciente: 296.54 (F31.5).
Trastorno bipolar I, en remisión parcial, episodio maníaco actual o más reciente:
296.45 (F31.73).
Trastorno bipolar I, en remisión parcial, episodio hipomaniaco actual o más reciente:
296.45 (F31.71).
Trastorno bipolar I, en remisión parcial, episodio depresivo actual o más reciente:
295.55 (F31.75).
Trastorno bipolar I, en remisión total, episodio maniaco actual o más reciente: 296.46
(F31.74).
Trastorno bipolar I, en remisión total, episodio hipomaniaco actual o más reciente:
296.46 (31.72).
440
Psicopatología
Trastorno bipolar I, en remisión total, episodio depresivo actual o más reciente:
296.56 (F31.76).
Trastorno bipolar I, no especificado, episodio maniaco actual o más reciente: 296.40
(F31.9).
Trastorno bipolar I, no especificado, episodio hipomaniaco actual o más reciente:
296.40 (F31.9).
Trastorno bipolar I, no especificado, episodio depresivo actual o más reciente: 296.50
(F31.9).
Trastorno bipolar II: 296.89 (F31.81).
Trastorno ciclotímico: 301.13 (F34.0).
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias o medicamentos.
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica: 293.83
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado: 296.89 (F31.89).
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado: 296.80 (F31.9).
Trastornos depresivos.
Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo: 296.99 (F34.8).
Trastorno de depresión mayor leve, episodio único: 296.21 (F32.0).
Trastorno de depresión mayor leve, episodio recurrente: 296.31 (F33.0).
Trastorno de depresión mayor moderado, episodio único: 296.22 (F32.1).
Trastorno de depresión mayor moderado, episodio recurrente: 296.32 (F33.1).
Trastorno de depresión mayor grave, episodio único: 296.23 (F32.2).
Trastorno de depresión mayor grave, episodio recurrente: 296.33 (F33.2).
Trastorno de depresión mayor con características psicóticas, episodio único: 296.24
(F32.3).
Trastorno de depresión mayor con características psicóticas, episodio recurrente:
296.34 (F33.3).
Trastorno de depresión mayor en remisión parcial, episodio único: 296.25 (F32.4).
Trastorno de depresión mayor en remisión parcial, episodio recurrente: 296.35
(F33.41).
Trastorno de depresión mayor en remisión total, episodio único: 296.26 (F32.5).
Trastorno de depresión mayor en remisión total, episodio recurrente: 296.36 (F333.42).
Trastorno de depresión mayor no especificado, episodio único: 296.20 (F32.9).
Trastorno de depresión mayor no especificado, episodio recurrente: 296.30 (F33.9).
Trastorno depresivo persistente (distimia): 300.4 (F34.1).
Trastorno disfórico premenstrual: 625.4 (N94.3).
Trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento.
Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
Otro trastorno depresivo especificado: 311 (F32.8).
Otro trastorno depresivo no especificado: 311 (F32.9).
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 441
Trastornos de ansiedad.
Trastorno de ansiedad por separación: 309.21 (F93.0).
Mutismo selectivo: 313.23 (F94.0).
Fobia específica, animal: 300.29 (F40.218).
Fobia específica, entorno natural: 300.29 (F40.228).
Fobia específica, sangre-inyecciones-herida: 300.29 (F40.23x).
Trastorno de ansiedad social (fobia social): 300.23 (F40.10).
Trastorno de pánico: 300.01 (F41.0).
Agorafobia: 300.22 (F40.00).
Trastorno de ansiedad generalizada: 300.02 (F41.1).
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos.
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica: 293.84 (F06.4).
Otro trastorno de ansiedad especificado: 300.09 (F41.8).
Otro Trastorno de Ansiedad No Especificado: 300.00 (F41.9).
Trastorno obsesivo-compulsivo y tratornos relacionados.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): 300.3 (F42).
Trastorno dismórfico corporal: 300.7 (F45.22).
Trastorno de acumulación: 300.3 (F42).
Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo): 312.39 (F63.3).
Trastorno de excoriación (trastorno de rascarse la piel): 698.4 (L98.1).
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias o
medicamentos.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección
médica: 294.8 (F06.8).
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados especificados: 300.3 (F42).
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados no especificados: 300.3
(F42).
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.
Trastorno de apego reactivo: 313.89 (F94.1).
Trastorno de relación social desinhibida: 313.89 (F94.2).
Trastorno de estrés agudo: 308.3 (F43.0).
Trastorno de estrés postraumático: 309.81 (F43.10).
Trastornos de adaptación, con estado de ánimo deprimido: 309.0 (F43.21).
Trastorno de adaptación, con ansiedad: 309.24 (F43.22).
Trastorno de adaptación, con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: 309.28
(F43.23).
Trastorno de adaptación, con alteración de la conducta: 309.3 (F43.24).
Trastorno de adaptación, con alteración mixta de la emociones o la conducta: 309.4
(F43.25).
442
Psicopatología
Trastorno de adaptación, sin especificar: 309.9 (F43.20).
Otro trastorno relacionados con traumas y factores de estrés especificado: 309.89
(F43.8).
Otro trastorno relacionados con traumas y factores de estrés no especificado: 309.9
(F43.9).
Trastornos disociativos.
Trastorno de identidad disociativo: 300.14 (F44.81).
Amnesia disociativa: 300.12 (F44.0).
Trastorno de despersonalización / desrealización: 300.6 (F48.1).
Otro trastorno disociativo especificado: 300.15 (44.89).
Otro trastorno disociativo no especificado: 300.15 (F44.9).
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
Trastorno de síntomas somáticos: 300.82 (F45.1).
Trastorno de ansiedad por enfermedad (ex hipocondría): 300.7 (45.21).
Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales).
Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas: 316 (F54).
Trastorno facticio: 300.19 (F68.10).
Otros trastornos de sintomas somáticos y trastornos relacionados especificados:
300.89 (45.8).
Otros trastornos de sintomas somáticos y trastornos relacionados no especificados:
300.82 (F45.9).
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.
Pica: 307.52
Trastorno de rumiación: 307.53 (F98.21).
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos: 307.59 (F50.8).
Anorexia nerviosa: 307.1
Bulimia nerviosa: 307.51 (F50.2).
Trastorno de atracones: 307.51 (F50.8).
Otro trastorno alimentario o de la ingesta de alimentos especificado: 300.59 (F50.8).
Otro trastorno alimentario o de la ingesta de alimentos no especificado: 300.50 (F50.9).
Trastornos de la excreción.
Enuresis: 307.6 (F98.0).
Encopresis: 307.7 (F98.1).
Otro trastorno de la excreción especificado, con síntomas urinarios: 788.39 (N39.498).
Otro trastorno de la excreción especificado, con síntomas fecales: 787.60 (R15.9).
Otro trastorno de la excreción no especificado, con síntomas urinarios: 788.30 (R32).
Otro trastorno de la excreción no especificado, con síntomas fecales: 787.60 (R15.9).
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas 443
Trastornos del sueño-vigilia.
Trastorno de insomnio: 307.42 (F51.01).
Trastorno de hipersomnia: 307.44 (F51.11).
Narcolepsia.
Apnea e hipopnea obstructiva del sueño: 327.23 (47.33).
Apnea central del sueño.
Hipoventilación relacionada con el sueño.
Trastorno del ritmo circadiano de sueño-vigilia: 307.45
Trastorno del despertar del sueño no REM: 307.46
Trastorno de pesadillas: 307.47 (51.5).
Trastorno del comportamiento del sueño REM: 327.42 (G47.52).
Síndrome de las piernas inquietas: 333.94 (G25.81).
Trastorno del sueño inducido por sustancias o medicamentos.
Otro trastorno de insomnio especificado: 780.52 (G47.09).
Otro trastorno de insomnio no especificado: 780.52 (G47.00).
Otro trastorno de hipersomnia especificado: 780.54 (G47.19).
Otro trastorno de hipersomnia no especificado: 780.54 (G47.10).
Otro trastorno del sueño-vigilia especificado: 780.59 (G47.8).
Otro trastorno del sueño-vigilia no especificado: 780.59 (G47.9).
Disfunciones sexuales.
Eyaculación retardada: 302.74 (F52.32).
Trastorno eréctil: 302.72 (F52.21).
Trastorno orgásmico femenino: 302.73 (F52.31).
Eyaculación Prematura (precoz): 302.75 (F52.4).
Trastorno del interés / excitación sexual femenino: 302.72 (F52.22
Trastorno de dolor génito-pélvico / penetración (ex dispareunia / vaginismo): 302.76
(F52.6).
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón: 302.71 (F52.0).
Disfunción sexual inducida por sustancias o medicamentos.
Otra disfunción sexual especificada: 302.79 (F52.8).
Otra disfunción sexual no especificada: 302.70 (52.9).
Disforia de género.
Disforia de género en niños: 302.6 (F64.2).
Disforia de género en adolescentes y adultos: 302.85 (F64.1).
Otra disforia de género especificada: 302.6 (F64.8).
Otra disforia de género no especificada: 302.6 (F64.9).
Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Trastorno negativista desafiante: 313.81 (F91.3).
Trastorno explosivo intermitente: 312.34 (F63.81).
444
Psicopatología
Trastorno de la conducta, tipo de inicio infantil: 312.81 (F91.1).
Trastorno de la conducta, tipo de inicio adolescente: 312.82 (F91.2).
Trastorno de la conducta, tipo de inicio no especificado: 312.89 (F91.9).
Piromanía: 312.33 (F63.1).
Cleptomanía: 312.32 (F63.2).
Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado:
312.89 (F91.8).
Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado: 312.9 (F91.9).
Trastornos parafilílicos.
Trastorno de voyeurismo: 302.82 (F65.3).
Trastorno de exhibicionismo: 302.4 (F65.2).
Trastorno de fetichismo: 302.81 (F65.0).
Trastorno de frotteurismo: 302.89 (F65.81).
Trastorno de pedofilia: 302.2 (F65.4).
Trastorno de masoquismo Sexual: 302.83 (F65.51).
Trastorno de sadismo sexual: 302.84 (F65.52).
Trastorno de travestismo: 302.3 (F65.1).
Otro trastorno parafílico especificado: 302.89 (F.
Otro trastorno parafílico no especificado: 302.9 (F65.9).
Trastornos de la personalidad.
Trastorno de la personalidad paranoide (grupo A): 301.0 (F60.0).
Trastorno de la personalidad esquizoide (grupo A): 301.20 (F60.1).
Trastorno de la personalidad esquizotípica (grupo A): 301.22 (F21).
Trastorno de la personalidad antisocial (grupo B): 301.7 (F60.2).
Trastorno de la personalidad límite (grupo B): 301.83 (F60.3).
Trastorno de la personalidad histriónica (grupo B): 301.50 (F60.4).
Trastorno de la personalidad narcisista (grupo B): 301.81 (F60.81).
Trastorno de la personalidad evasiva (grupo C): 301.82 (F60.6).
Trastorno de la personalidad dependiente (grupo C): 301.6 (F60.7).
Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva (grupo C): 301.4 (F60.5).
Cambios de la personalidad debidos a otra afección médica: 310.01 (F07.0).
Otro trastorno de la personalidad especificado: 301.89 (F60.89).
Trastorno de la personalidad no especificado: 301.9 (F60.9).
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
Trastornos relacionados con el alcohol.
Trastorno por consumo de alcohol.
Intoxicación por alcohol.
Anexo: Clasificación de las enfermedades psiquiátricas Abstinencia al alcohol.
Trastorno inducido por el alcohol no clasificado.
Trastornos relacionados con cafeína.
Intoxicación por cafeína.
Abstinencia a cafeína.
Trastorno inducido por cafeína no clasificado.
Trastornos relacionados con cannabis.
Trastorno por consumo de cannabis.
Intoxicación por cannabis.
Abstinencia a cannabis.
Trastorno inducido por cannabis no clasificados.
Trastornos relacionados con halucinógenos.
Trastorno por consumo de halucinógenos.
Intoxicación por halucinógenos.
Trastorno perceptivo percistente por halucinógenos.
Trastorno inducido por halucinógenos no clasificado.
Trastornos relacionados con inhalantes.
Trastorno por consumo de inhalantes.
Intoxicación por inhalantes.
Trastorno inducido por inhalantes no clasificado.
Trastornos relacionados con opioides.
Trastorno por consumo de opioides.
Intoxicación por opioides.
Abstinencia a opioides.
Trastorno inducido por opioides no clasificado.
Trastornos relacionados con sedantes/hipnóticos.
Trastorno por consumo de sedantes/hipnóticos.
Intoxicación por sedantes/hipnóticos.
Abstinencia de sedantes/hipnóticos.
Trastorno inducido por sedantes/hipnóticos no clasificado.
Trastornos relacionados con estimulantes.
Trastorno por consumo de estimulantes.
Intoxicación por estimulantes.
Abstinencia a estimulantes.
Trastorno inducido por estimulantes no clasificado.
Trastornos relacionados con el tabaco.
Trastorno por consumo de tabaco (tabaquismo).
Abstinencia a tabaco.
Trastornos relacionados con sustancia desconocida.
Trastorno por consumo de sustancia desconocida.
445
446
Psicopatología
Intoxicación por sustancia desconocida.
Abstinencia a sustancia desconocida.
Trastorno inducido por sustancia desconocida no clasificado.
Trastorno por el juego (ludopatía).
Trastornos neurocognitivos.
Síndrome confucional.
Otro síndrome confusional especificado.
Otro síndrome confusional no especificado.
Trastorno neurocognitivo mayor.
Trastorno neurocognitivo leve.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a la enfermedad de alzheimer.
Trastorno neurocognitivo vascular mayor o leve.
Trastorno neurocognitivo frontotemporal mayor o leve.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a un traumatismo cerebral.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a la enfermedad de Parkinson.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a infección por HIV.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve inducido por sustancias o medicamentos.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a la enfermedad de Huntington.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a enfermedad por priones.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a otra afección médica.
Trastorno neurocognitivo mayor o leve debido a etiologías múltiples.
Trastorno Neurocognitivo No Especificado.
Otros trastornos mentales.
Otro trastorno mental especificado debido a otra afección médica.
Otro trastorno mental no especificado debido a otra afección médica.
Otro trastorno mental especificado.
Otro trastorno mental no especificado.
Trastornos motores inducidos por medicamentos.
Parkinsonismo inducido por neurolépticos.
Parkinsonismo inducido por otros medicamentos.
Síndrome neuroléptico maligno.
Distonía aguda inducida por medicamentos.
Acatisia aguda inducida por medicamentos.
Discinesia tardía.
Temblor postural inducido por medicamentos.
Otro trastorno motor inducido por medicamentos.
Síndrome de suspensión de antidepresivos.
Otro efecto adverso de medicamentos.
19
Bibliografía
Anales del sistema sanitario de Navarra. Las enfermedades del
sueño. Vol. 30, suplemento n,º 1. Departamento de Salud.
Pamplona; 2007.
Barlow DH, Durand VM. Abnormal Psychology. Wadsworth.
Thomson Learning. Belmont, CA; 2002.
Berrios GE. The History of Mental Symptoms. 1.ª ed. Cambridge
University Press. Cambridge; 1996.
Bower TGR. Human development. W.H. Freeman. San Francisco; 1979.
Casey P, Kelly B. Fish´s clinical psychopathology. 3.ª ed. Gaskell.
Londres; 2007.
Cervera S, Zapata R. Psiquiatría hoy. Acontecimientos de la vida
y trastornos psíquicos. Salvat. Barcelona; 1982.
Cervera S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en
adolescentes navarras. Elsevier. Madrid; 2000.
Del Barrio MV. Temas de Psicopatología infantil. Promolibro. Valencia; 1984.
Dollard j, Doob L, Miller N, Mower OH, Sears RR. Frustration
and Agression. New Haven CT. Yale University Press; 1939.
448
Psicopatología
Ibáñez A, Saiz J. Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. Capítulo 32. Tratado de Psiquiatría. Psiquiatría. com.
Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica. Barcelona; 2005.
Ekman P, Friesen WV. The Repertoire of Nonverbal Behavior:
Categories, Origins, Usage, and Coding. Semiotica, 1 (1), 4998. University of California. San Francisco, CA; 1969.
Gelder M, Mayou R, Geddes J. Oxford Psiquiatría. Marban. Madrid; 2000.
González HME, Ambrosio MKG, Sánchez ES. Regulación neuroendocrina del hambre, la saciedad y mantenimiento del
balance energético. Mediagraphic Artemisa. Investigación en
Salud, vol. VIII, núm 3, diciembre 2006 pp. 191-200. Centro
Universitario de Ciencias de la Salud. Guadalajara, Mexico.
Guía de práctica clínica sobre trastornos del sueño en la infancia
y adolescencia en Atención Primaria. Ministerio de Sanidad,
Politica Social e Igualdad. Madrid, 2011.
Jaspers K. Psicopatología general. Editorial S.L. Fondo de cultura
económica de España. Madrid; 2014.
Kaplan HI., Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. McGraw-Hill.
México; 2001.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-V). 5.ª ed., Asociación Americana de Psiquiatría. Arlinton, VA; 2014.
Nolen-Hoeksema S. Abnormal Psychology. McGraw-Hill. New
York; 2001.
Pérez-Gaspar M, Gual P, de Irala-Estevez J, Martínez-Gónzalez
MA, Lahortiga F, Reynolds CF, Shaw PH, Newton TF, Coble
PA, Kupfer DJ. EEG Sleep in Outpatients with generalized
anxiety: A Preliminary Comparison with Depressed Outpatients. Psychiatry Research, 8, 81-89. Elsevier 1983.
Bibliografía
449
Saiz J, Saiz D. Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos y auto-heteroagresividad. Capítulo 30. Manual de Psiquiatría. En Life Publicidad S.A. y Editores. Madrid, 2009.
Sarráis F. Analisis psicológico del hombre. EUNSA. Pamplona,
2011.
The International Classification of Sleep Disorders. Revised.
Diagnostic and coding manual. 2nd. Rochester, Minnesota:
American Sleep Disorders Associtation; 1997.
Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría.
7ª Edición. Elsevier Masson. Barcelona; 2011.
Velayos JL : Medicina del sueño: enfoque multidisciplinario. Ed.
Médica Panamericana. Madrid, 2009.
SALUD Y MEDICINA
Deporte para todos / Jörg Stäuble
Conozca su diabetes (3.ª edición) / Emilio Moncada Lorenzo
La enfermedad epiléptica / Francisco Abad Alegría
Dormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis María Gonzalo
El buen hacer médico / David Mendel
Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica (2.ª edición) / Gonzalo
Herranz
Psicoterapia básica / Richard Parry
Muerte cerebral. Biología y ética / Jesús Colomo Gómez
SIDA: Aspectos ético-médicos / Juan Moya y Fernando Mora
Reflexoterapia: Bases neurológicas / Luis María Gonzalo
Homosexualidad y esperanza. Terapia y curación en la experiencia de un
psicólogo (5.ª ed.) / Gerard van den Aardweg
Antropología del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de Farnés
La verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya Sáenz
El sueño, los sueños, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vigilia y
del descanso, los más frecuentes trastornos de la noche, las conquistas de la
medicina del sueño / Elio Lugares y Luciana Omicini
La hipertensión. ¿Qué se puede hacer, qué debe evitarse? / Michele Lombardo
Deontología farmacéutica. Concepto y fundamento / José López Guzmán y
Ángela Aparisi Miralles
Cerebro y afectividad / María Gudín
Romper el círculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la
enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedad celíaca,
la fibrosis quística y la diarrea crónica (3.ª edición) / Elaine Gottschall
Teoría elemental de la gastronomía / Juan Cruz Cruz
Intervención dietética en la obesidad ( 1.ª reimpr.) / Giuseppe Russolillo, Icíar
Astiasarán, J. Alfredo Martínez
Consejos médicos para la tercera edad / Eduardo Alegría, Luis María Gonzalo, Juan
Luis Guijarro, Jesús Ibáñez, Emilio Quintanilla, Jesús Repáraz, Ricardo Zapata
Cefaleas / Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martínez Vila
La ansiedad. Un enemigo sin rostro / Javier Schlatter Navarro
Comer bien a cualquier edad / J. Alfredo Martínez, Susana Santiago, M. Iosune
Zubieta
Depresión y enfermedad bipolar en niños y adolescentes / César Soutullo Esperón
Ejercicio y calidad de vida. Claves para mantener la salud mental y física / Luis
María Gonzalo (Coord.).
¿Sabemos realmente qué comemos? Alimentos transgénicos, ecológicos y
funcionales / Amelia A. Marti del Moral y J. Alfredo Martínez Hernández (Eds.)
Cómo prevenir y curar lesiones deportivas / Alfonso del Corral, Francisco Forriol
Campos, Javier Vaquero Martín
Comprendiendo la homosexualidad (3.ª ed.) / Jokin de Irala
Sin miedo. Cómo afrontar la enfermedad y el final de la vida (2.ª edición) / Miguel
Ángel Monge
Esquizofrenia / Felipe Ortuño
Aborto y contracepción / Guillermo López
Health Institutions at the Origin of the Welfare Systems in Europe / Edited by Pilar
León Sanz
Elementos de dietoterapia / Arantza Ruiz de las Heras y J. Alfredo Martínez
Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) para la población española / Federación
Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD)
Ser felices sin ser perfectos (3.ª edición) / Javier Schlatter Navarro
Alimentación, ejercicio físico y salud / Diana Ansorena y J. Alfredo Martínez
Alimentación y deporte / Javier Ibáñez Santos e Iciar Astiasarán Anchía
Análisis psicológico del hombre / Fernando Sarráis Oteo
Temas de psicología práctica / Fernando Sarráis Oteo
Personalidad / Fernando Sarráis Oteo
Neuropsicología de la sexualidad / Adrián Cano Prons y María Contreras Chicote
Dormir y soñar / Javier Cabanyes
Al servicio del enfermo. Conversaciones con el Dr. Gonzalo Herranz / José M.ª
Pardo Sáenz (Ed.)
Psicopatología / Fernando Sarráis Oteo