PUERPERIO En la actualidad, define el tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no gestacional. Su duración es comprensiblemente inexacta, pero se considera que está entre 4 y 6 semanas. Aunque es mucho menos complejo en comparación con el embarazo, el puerperio tiene cambios apreciables, y algunos de estos pueden ser molestos o preocupantes para la nueva madre y algunas de estas preocupaciones se muestran en el cuadro 36-1. Al menos un tercio de estas mujeres sintió la necesidad de apoyo social y 25% tenía preocupaciones con la lactancia materna. INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO Canal del parto El retorno de los tejidos en el canal de parto al estado de no embarazada comienza poco después del parto. La vagina y su salida disminuyen gradualmente de tamaño, pero rara vez recuperan sus dimensiones nulíparas. La rugosidad comienza a reaparecer a la tercera semana, pero es menos prominente que antes. El himen está representado por varios pequeños cabos de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal refleja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar hasta las 4 a 6 semanas. Este momento suele coincidir con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico. Las laceraciones o el estiramiento del perineo durante el parto pueden llevar a la relajación de la salida vaginal. Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser inevitables, y el parto predispone a la incontinencia urinaria y al prolapso de los órganos pélvicos. (episiotomia) Útero La hipertrofia significativa y la remodelación de los vasos pélvicos hacen posible el aumento masivo del flujo sanguíneo uterino necesario para mantener el embarazo. Después del parto, su calibre disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el del estado pregestacional. Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos. Gradualmente son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Durante el parto, el margen del cuello uterino dilatado, puede estar lacerado. La abertura cervical se contrae lentamente, y durante unos días inmediatamente después del parto, admite dos dedos con mucha facilidad. Al final de las primeras semanas, esta abertura se reduce, el cuello aumenta su espesor y se reforma el canal endocervical. El orificio cervical externo no reanuda completamente su apariencia pregrávida. Permanece más amplio, y típicamente las depresiones endocervicales en el sitio de las laceraciones se vuelven permanentes. Estos cambios son características de un útero de parida (figura 36-1). La involución miometrial es una característica de destrucción o deconstrucción notable que comienza 2 días después del parto. El número total de miocitos no disminuye de manera apreciable, sino que su tamaño es el que disminuye de manera notable. Las mejores estimaciones del grado de disminución del peso uterino muestran que el útero pesa cerca de 500 g por 1 semana después del parto, alrededor de 300 g por 2 semanas y, a las 4 semanas, la involución se completa y el útero pesa casi 100 g. Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo más reciente. Hallazgos ecográficos La involución uterina y la rápida disipación de tamaño progresan en la primera semana (figura 36-2). Desde el punto de vista ecográfico, el útero y el endometrio vuelven al tamaño pregrávido a las 8 semanas después del parto. Decidua y regeneración endometrial Decidua endometrio de una mujer gestante. Es la capa funcional del endometrio que se separa del resto del útero tras el parto. Debido a que la separación de la placenta y las membranas involucra la capa esponjosa, la decidua basal no se desprende. La decidua in situ varía de manera notable en su grosor, tiene un borde dentado irregular y está infiltrada con sangre, especialmente en el sitio placentario. Dentro de 2 o 3 días después del parto, la decidua restante se diferencia en dos capas. La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de un nuevo endometrio. La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio placentario. Dentro de una semana más o menos, la superficie libre queda cubierta por el epitelio, y se puede identificar endometrio totalmente restaurado en todas las muestras de biopsia obtenidas a partir del día 16 en adelante. Aspectos clínicos Dolores posparto. Varios hallazgos clínicos surgen con la involución uterina. En las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del parto. En las multíparas, a menudo se contrae vigorosamente a intervalos y da lugar a dolores posteriores que son similares, pero más suaves que las contracciones de parto. Estos son más pronunciados a medida que aumenta la paridad y empeoran cuando el recién nacido succiona, probablemente debido a la liberación de oxitocina. Por lo general, los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al tercer día. Loquios. Al inicio del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual da como resultado una secreción vaginal de cantidad variable. La secreción se denomina loquios y contiene eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales y bacterias. Durante los primeros días después del parto, hay sangre suficiente para colorearlo de rojo, loquios rojos. Después de 3 o 4 días, los loquios se tornan progresivamente de color pálido, loquios serosos. Después de casi el décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y un contenido reducido de líquido, los loquios toman un color blanco o amarillento claro, loquios alba. La duración promedio de la secreción local es de 24 a 36 días. Se caracterizan por ser no fétidos, variables en cantidad y carácterísticas a lo largo del puerperio. INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO La involución completa del sitio placentario toma hasta 6 semanas. Con inmediatez después del parto, el sitio placentario es casi del tamaño de la palma de la mano. A las pocas horas de la expulsión, normalmente contiene muchos vasos trombosados que finalmente se organizan. Al final de la segunda semana, es de 3 a 4 cm de diámetro. La involución del sitio placentario es un proceso de exfoliación que es impulsado en gran parte por el debilitamiento del sitio de implantación por la nueva proliferación endometrial. Así, la involución no es simplemente absorción in situ. Consiste tanto en la extensión como en el “crecimiento hacia abajo” del endometrio desde los márgenes del sitio placentario, así como el desarrollo de tejido endometrial desde las glándulas y el estroma que queda a la profundidad de la decidua basal después de la separación placentaria. La exfoliación del sitio placentario se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos seguidos de un proceso de remodelación. Subinvolución En algunos casos, la involución uterina se ve obstaculizada por una infección, la retención de fragmentos de la placenta u otras causas. Dicha subinvolución se acompaña de intervalos variados de loquios prolongados, así como de sangrado uterino irregular o excesivo. Durante el examen bimanual, el útero es más grande y más blando de lo que cabría esperar. Con el sangrado, la ecografía pélvica puede ayudar a excluir la placenta retenida o, con menos frecuencia, las malformaciones vasculares como la fuente. La metilergonovina, 0.2 mg por vía oral cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas, es recomendada por muchos, pero su eficacia es cuestionable. Si hay infección, la terapia antimicrobiana por lo general conduce a una buena respuesta. Para una infección leve, la terapia con azitromicina o doxiciclina por lo general da resolución independientemente de la etiología bacteriana. OPCIONAL Las opciones orales comunes tomadas de 7 a 10 días incluyen doxiciclina, 100 mg dos veces al día; azitromicina, 500 mg dos veces al día, o ampicilina-clavulanato (Augmentin), 875 mg dos veces al día. La metritis grave se trata con los antibióticos de amplio espectro intravenosos enumerados en el cuadro 37-2. Hemorragia posparto tardía La hemorragia posparto secundaria se define como hemorragia 24 horas a 12 semanas después del parto. Este sangrado con mayor frecuencia es el resultado de una involución anormal del sitio de la placenta. En ocasiones es causado por la retención de un fragmento placentario o por un pseudoaneurisma de la arteria uterina. Por lo general, los productos retenidos sufren necrosis con el depósito de fibrina y eventualmente pueden formar un llamado pólipo placentario. Se ha encontrado que pocas mujeres con hemorragia tardía han retenido fragmentos placentarios. Por tanto, no se realiza el legrado de manera habitual. Otra preocupación es que el legrado puede empeorar el sangrado al expulsar parte del sitio de implantación. Por consiguiente, en una paciente estable, si el examen ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, metilergonovina o un análogo de la prostaglandina. Se agregan antimicrobianos si se sospecha una infección uterina. Si se observan grandes coágulos en la cavidad uterina con ecografía, se considera un legrado de succión suave. De lo contrario, el legrado se lleva a cabo sólo si el sangrado apreciable persiste o se repite después del tratamiento médico. TRACTO URINARIO La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal persiste durante el puerperio, pero vuelve a la “normalidad antes del embarazo” a las 2 semanas. Los uréteres dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacional a las 2 a 8 semanas después del parto. Debido a este sistema colector dilatado, junto con la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, la infección sintomática del tracto urinario sigue siendo una preocupación en el puerperio. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad y una relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por consiguiente, la distensión excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual son frecuentes. Es inusual que la incontinencia urinaria se manifieste durante el puerperio. Sin embargo, se ha prestado atención al potencial para el desarrollo posterior de la incontinencia urinaria y otros trastornos del suelo pélvico en los años posteriores al parto. PERITONEO Y PARED ABDOMINAL Los ligamentos anchos y redondos requieren un tiempo considerable para recuperarse del estiramiento y el aflojamiento durante el embarazo. Como resultado de la rotura de las fibras elásticas en la piel y la distensión prolongada por parte del útero gestante, la pared abdominal permanece blanda y flácida. (fajas) Se requieren varias semanas para que estas estructuras vuelvan a la normalidad y la recuperación se ayuda con el ejercicio. Estos pueden iniciarse en cualquier momento posterior al parto vaginal. Después del parto por cesárea, es razonable un intervalo de 6 semanas para permitir que la fascia sane y el dolor abdominal disminuya. Las estrías abdominales plateadas se desarrollan comúnmente como estrías gravídicas. A excepción de éstas, la pared abdominal por lo general recupera su apariencia pregestacional. Sin embargo se puede producirse una marcada separación de los músculos rectos del abdomen (diástasis de los rectos). VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE Cambios hematológicos y de coagulación La leucocitosis y trombocitosis marcadas pueden ocurrir durante y después del parto. El recuento de glóbulos blancos a veces alcanza 30 000/μL. (microlitros) o 30 mililitros Existe una linfopenia relativa y una eosinopenia absoluta. Por lo normal, durante los primeros días posparto, la concentración de hemoglobina y el hematócrito fluctúan moderadamente. Los revisamos de manera rutinaria el primer día después del parto o antes, si está indicado. Si caen muy por debajo de los niveles presentes justo antes del parto, significa que se ha perdido una cantidad considerable de sangre. Al final del embarazo, los valores de laboratorio que evalúan la coagulación están alterados. Muchos persisten variablemente en el puerperio. La hipercoagulabilidad parece ser mayor y se refleja en la probabilidad de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en las 12 semanas posteriores al parto. Esto se muestra en la figura 36-3. Hipervolemia inducida por el embarazo Cuando la cantidad de sangre alcanzada por la hipervolemia normal del embarazo se pierde como hemorragia posparto, la mujer casi inmediatamente recupera su volumen de sangre no gestacional. Si se ha perdido menos en el momento del parto, el volumen de sangre por lo general regresa a su nivel de no embarazo 1 semana después del parto. El gasto cardiaco generalmente permanece elevado durante 24 a 48 horas después del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días. Los cambios en la frecuencia cardiaca siguen este patrón, y la presión arterial regresa de manera similar a los valores no gestacionales. Diuresis posparto El embarazo normal se asocia con un aumento apreciable en la retención de sodio y agua extracelular, y la diuresis posparto es una reversión fisiológica de este proceso. Hay una disminución en el espacio de sodio de casi 2 L durante la primera semana después del parto. Esto también se corresponde con la pérdida de la hipervolemia residual del embarazo. La diuresis posparto da como resultado una pérdida de peso relativamente rápida de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6 kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre. Es probable que la pérdida de peso del embarazo en sí sea máxima al final de la segunda semana posparto. De ello se deduce que cualquier aumento de peso residual en comparación con los valores pregestacionales probablemente representa reservas de grasa que persistirán. LACTANCIA Y LACTANCIA MATERNA Después del parto, los senos comienzan a secretar calostro que es un líquido de color amarillo limón intenso. Por lo general, se puede expresar desde los pezones en el segundo día posparto. En comparación con la leche madura, el calostro es rico en componentes inmunológicos y contiene más minerales y aminoácidos. También tiene más proteínas, gran parte de las cuales es globulina, pero menos azúcar y grasa. La secreción persiste durante 5 días a 2 semanas, con una conversión gradual de “transición” a leche madura por 4 a 6 semanas. El contenido de calostro de inmunoglobulina A (IgA, immunoglobulin A) ofrece a los recién nacidos protección contra patógenos entéricos. Otros factores de resistencia del huésped que se encuentran en el calostro y la leche incluyen el complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas. La leche madura es un fluido biológico complejo y dinámico que incluye grasas, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas y muchos productos celulares. Las concentraciones y el contenido de la leche humana cambian incluso durante un solo alimento y están influenciados por la dieta materna y la edad, la salud y las necesidades del recién nacido. Una madre lactante produce fácilmente 600 mL de leche por día. La mayoría de las proteínas de la leche son únicas e incluyen alfa-lactoalbúmina, betalactoglobulina y caseína. La mayoría de las vitaminas se encuentra en la leche humana, pero en cantidades variables. La vitamina K está casi ausente y, por tanto, se administra una dosis intramuscular al recién nacido. El contenido de vitamina D es bajo: 22 IU/ mL, y la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics) también recomienda la suplementación para recién nacidos. El suero es suero de leche y se ha demostrado que contiene grandes cantidades de interleucina-6. La prolactina parece ser secretada activamente en la leche materna. Se identificó el factor de crecimiento epidérmico (EGF)) y se puede absorber para promover el crecimiento y la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido. Otros componentes críticos en la leche humana incluyen lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y ácidos grasos esenciales. Endocrinología de la lactancia La intensidad y la duración de la lactancia posterior están controladas, en gran parte, por el estímulo repetitivo de la lactancia y el vaciado de la leche materna. La prolactina es esencial para la lactancia y aunque los niveles de prolactina en plasma disminuyen después del parto a niveles más bajos que durante el embarazo, cada acto de succión provoca un aumento en los niveles. OPCIONAL La eyección de leche, o el descenso, es un reflejo iniciado en especial por la succión que estimula la pituitaria posterior para liberar oxitocina. El reflejo puede incluso ser provocado por un llanto infantil y puede ser inhibido por el miedo o el estrés materno. Amamantamiento La leche materna es un alimento ideal para los recién nacidos, ya que proporciona nutrientes específicos para la edad, factores inmunológicos y sustancias antibacterianas. Tanto para la madre como para el bebé, los beneficios de la lactancia materna son a largo plazo. Por ejemplo, las mujeres que amamantan tienen un menor riesgo de cáncer de mama. La lactancia materna se asocia con una disminución de la retención de peso después del parto. Además, las tasas de síndrome de muerte súbita del lactante son significativamente más bajas entre los lactantes amamantados. Cuidado de las mamas Los pezones requieren un poco de atención aparte de la limpieza y la atención a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen la lactancia dolorosa, y pueden tener una influencia perjudicial sobre la producción de leche. Estas grietas también proporcionan un portal de entrada para las bacterias piógenas. Debido a que la leche seca puede acumularse e irritar los pezones, lavar la areola con agua y jabón suave es útil antes y después de amamantar. Si la fisura es grave, no se debe permitir que el recién nacido amamante el lado afectado. En su lugar, el pecho se vacía de manera regular con una bomba hasta que las lesiones se curen. La mala adherencia del neonato al pecho puede crear tales fisuras. Por ejemplo, el recién nacido puede tomar en su boca sólo el pezón que luego es forzado contra el paladar duro durante la succión. Idealmente, el pezón y la areola se toman para distribuir uniformemente las fuerzas de succión. ATENCIÓN EN EL HOSPITAL Durante 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso se toman cada 15 minutos, o con mayor frecuencia si está indicado. La temperatura se evalúa cada 4 horas durante las primeras 8 horas y luego al menos cada 8 horas. Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo para asegurar que esté bien contraído. Si se detecta relajación, se debe masajear el útero a través de la pared abdominal hasta que permanezca contraído. En ocasiones también se requieren uterotónicos. La sangre puede acumularse dentro del útero sin sangrado externo. Esto puede detectarse temprano por agrandamiento uterino durante la palpación del fondo en las primeras horas posteriores al parto. Debido a que la probabilidad de una hemorragia significativa es mayor inmediatamente después del parto, incluso en los nacimientos normales, el útero se vigila de cerca durante al menos 1 hora después del parto. Si se usó analgesia regional o anestesia general para el trabajo de parto o el parto, la madre debe ser observada en un área de recuperación debidamente equipada y con personal. No hay restricciones dietéticas para las mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal sin complicaciones, a una mujer se le permite comer. Con la lactancia materna, el nivel de calorías y proteínas consumidas durante el embarazo aumenta ligeramente. Si la madre no amamanta, los requisitos dietéticos son los mismos que para una mujer no embarazada. Se recomienda la administración oral de suplementos de hierro durante al menos 3 meses después del parto y la evaluación del hematócrito en la primera visita posparto. Atención perineal Se instruye a la mujer para que limpie la vulva de la parte anterior a la posterior, de la vulva hacia el ano. Una compresa fría aplicada al perineo puede ayudar a reducir el edema y la incomodidad durante las primeras 24 horas si hay una laceración perineal o una episiotomía. El dolor extenso perineal, vaginal o rectal siempre requiere una inspección y palpación cuidadosas. Las molestias intensas por lo general indican un problema, como un hematoma dentro del primer día aproximadamente y una infección después del tercer o cuarto día. Comenzando alrededor de 24 horas después del parto, se puede usar calor húmedo provisto por baños de asiento tibios para reducir el malestar local. Es permitido baños en tina después de un parto sin complicaciones. La incisión de la episiotomía por lo regular está firmemente curada y casi asintomática en la tercera semana. En raras ocasiones, el cuello uterino y a veces una parte del cuerpo uterino, pueden sobresalir de la vulva después del parto. Esto se acompaña de grados variables de prolapso de la pared vaginal anterior y posterior. Los síntomas incluyen una masa palpable en o más allá del introito, dificultades de evacuación o presión y por lo general mejora con el tiempo a medida que el peso del útero disminuye con la involución. Las venas hemorroidales suelen estar congestionadas a término. La trombosis es común y puede ser promovida por pujos de la segunda etapa. El tratamiento incluye anestésicos de aplicación tópica, baños tibios y agentes suavizantes de heces. Dolor, estado de ánimo y conocimiento Durante los primeros días después del parto vaginal, la madre puede sentirse incómoda debido a las secuelas, la episiotomía y las laceraciones, la congestión mamaria y, a veces, el dolor de cabeza posterior a la punción. Los analgésicos leves que contienen codeína, aspirina o paracetamol, preferiblemente en combinación, se administran tan frecuentemente como cada 4 horas durante los primeros días. Es importante evaluar a la mujer después del parto, para detectar depresión. Es bastante común que una madre muestre algún grado de estado de ánimo deprimido unos días después del parto. Denominada melancolía posparto, esta es probablemente la consecuencia de varios factores. Estos incluyen la decepción emocional que sigue a la excitación y los temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias del puerperio temprano, la fatiga por la falta de sueño, la ansiedad por la capacidad de brindar atención adecuada a los recién nacidos y los problemas de imagen corporal. En la mayoría de las mujeres, el tratamiento efectivo incluye anticipación, reconocimiento y tranquilidad. Este trastorno suele ser leve y autolimitado de 2 a 3 días, aunque a veces dura hasta 10 días. Si estos estados de ánimo persisten o empeoran, se realiza una evaluación de los síntomas de depresión mayor. La idea suicida o infanticida se trata con emergencia. Por último, los cambios hormonales posparto en algunas mujeres pueden afectar la función cerebral. Inmunizaciones Las mujeres que aún no son inmunes a la rubeola o la varicela son excelentes candidatas para la vacunación antes del alta. Aquellas que no hayan recibido una vacuna contra el tétanos/la difteria o la influenza deben recibirlas. Alta hospitalaria Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización rara vez se justifica durante más de 48 horas. Una mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales anticipados, incluidos los patrones de loquios, la pérdida de peso por diuresis y el descenso de la leche. También debe recibir instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad. Los dolores de cabeza persistentes, la falta de aliento o el dolor en el pecho justifican una preocupación inmediata. En la actualidad, las normas son las estadías en el hospital hasta 48 horas después del parto vaginal sin complicaciones y hasta 96 horas después del parto por cesárea no complicada. Anticoncepción Durante la estadía en el hospital, se realiza un esfuerzo concertado para brindar educación en planificación familiar. Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de la menstruación por lo general dentro de las 6 a 8 semanas. A veces, sin embargo, es difícil asignar clínicamente una fecha específica al primer periodo menstrual después del parto. La ovulación ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5 a 11 semanas. Dicho esto, se ha descrito la ovulación antes de los 28 días. Por tanto, la concepción es posible durante el puerperio de 6 semanas Las mujeres que se vuelven sexualmente activas durante el puerperio, y que no desean concebir, deben iniciar la anticoncepción. Las mujeres que amamantan ovulan mucho menos con frecuencia comparadas con las que no lo hacen, pero la variación es grande. Las mujeres que amamantan pueden primero menstruar tan pronto como en el segundo mes o tan tarde como en el mes 18 después del parto. Para la mujer que está amamantando, los anticonceptivos de progestágeno solo, como las píldoras de progestágeno, la medroxiprogesterona de depósito o los implantes de progestágeno, no afectan la calidad ni la cantidad de leche. Estos pueden ser iniciados en cualquier momento durante el puerperio. Los anticonceptivos de estrógeno y progestina probablemente reducen la cantidad de leche materna, pero en las circunstancias adecuadas, también pueden ser utilizados por mujeres que amamantan. CUIDADOS EN EL HOGAR Coito Después de 2 semanas, el coito se puede reanudar según el deseo y la comodidad. El coito demasiado pronto puede ser desagradable, si no francamente doloroso, y esto puede estar relacionado con incisiones de episiotomía o laceraciones graves. Después del parto, el epitelio vulvovaginal es delgado y muy poca lubricación sigue a la estimulación sexual. Esto se debe al estado hipoestrogénico posterior al parto que dura hasta que se reanuda la ovulación. Puede ser particularmente problemático en mujeres en periodo de lactancia que son hipoestrogénicas durante muchos meses después del parto. Para el tratamiento, pequeñas cantidades de crema tópica de estrógeno se pueden aplicar diariamente durante varias semanas a los tejidos vulvares. Además, los lubricantes vaginales se pueden utilizar con el coito. Cuidado de seguimiento Durante el alta, las mujeres que tuvieron un parto vaginal sin complicaciones pueden reanudar la mayoría de las actividades, incluidos el baño, la conducción. Etc. Las mujeres que dan a luz por vía vaginal tienen el doble de probabilidades de tener niveles de energía normales antes en comparación con las que tuvieron un parto por cesárea. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan una visita posparto entre 4 y 6 semanas. Esto ha demostrado ser bastante satisfactorio para identificar anomalías más allá del puerperio inmediato e iniciar prácticas anticonceptivas.
