caso clinico 22-08-11 paulina rodriguez ip

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: PBS
Edad:66 años
Género: Masculino
FECHA INGRESO: 04/07/2011
MÉDICO: Dr. CBGS
INTERROGATORIO: DIRECTO
ANT. HEREDOFAMILIARES
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: Puebla
Residente: México, D.F.
Escolaridad: Licenciado en Derecho
Estado civil: Casado
Ocupación: Abogado
Religión: Católica
Vivienda: Cuenta con todos los servicios básicos
(Agua, luz, gas y electricidad.
Alimentación: Dieta adecuada en cantidad y calidad.
Actividad física: caminata 2 veces por semana 40min
Tabaquismo: IT 7.5 hace 8 años em remision
Alcoholismo: ocasional
Toxicomanías: Negadas.
Tatuajes: Negados.
Vacunación: completo
Lateralidad: Diestra.
Viajes recientes: Negados.
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negados
Fracturas: Negadas.
Transfusionales: Negadas.
Cirugías: Amigdalectomia en la infancia
Médicos: Negados
Medicamentos: Ninguno
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace 2 meses caracterizado por cuadro de fatiga y cefalea holocraneana 5 /10 y
evacuaciones diarreicas duraron 3 días de aspecto melenico, fue evaluado por facultativo quien
diagnostica amebiasis recibe tratamiento con quinfanmida 300mg dosis total con mejoría, 2
semanas después reinicia con fatiga, hiporexia y evacuaciones diarreicas ahora sin melena 5 en
24hrs liquidas explosivas, sin moco se reinicia quinfanmida con mejoría relativa; se agrega
hiporexia, saciedad temprana, distención abdominal, disminución ponderal de 13 kg no voluntaria,
palidez de tegumentos y dolor en epi y mesogastrio, pungitivo ocasionalmente de dos tiempos, en
escala visual análoga 5/10 no ha recibido más tratamiento. Hace 24hrs aumenta el dolor abdominal
y presenta una evacuación melenica por lo que se ingresa para estudio
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
ÓRGANOS SENTIDOS.
CARDIOLÓGICO Y RESPIRATORIO.
DIGESTIVO.
URINARIO.
GENITAL FEMENINO.
MUSCULOESQUELÉTICO.
VASCULAR PERIFERICO.
ENDOCRINOLÓGICO.
PIEL.
Interrogado y Negado.
Interrogado y Negado.
PA
Interrogado y Negado.
No aplica
Interrogado y Negado.
Interrogado y Negado.
Interrogado y Negado.
Interrogado y Negado.
SISTEMA NERVIOSO.
ESFERA PSIQUICA.
SINTOMAS GENERALES.
Interrogado y Negado.
Interrogado y Negado.
PA
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 110/70mmHg
FC
72 lpm
FR
20rpm
Temp 36.5ªC
HABITO EXTERNO:
Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, cooperador, sin facies características, con palidez de tegumentos, mucosas hidratadas,
marcha no valorada.
CRÁNEO Y CUELLO
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea
central y desplazable, pulsos carotídeos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, con
adenomegalia de ganglio supraclavicular y axilar izquierdo de 2cm aprox superficie lisa, indurado y
móvil.
CARDIOPULMONAR
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, sin dificultad
respiratoria. Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia,
sin presencia de soplos o chasquido.
ABDOMEN
Abdomen globoso, distendido, depresible, persitalsis disminuida, doloroso a la palpación profunda
en mesogastrio,,timpánico a la percusión, rebote -, capurro -, apendiculares -, Murphy – y Giordano
negativo no masas palpables ni visceromegalias.
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2
segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades, sin edema.
GENITALES
Diferido.
NEUROLÓGICO
Consciente, orientad en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales: juicio, memoria sin
alteraciones. Nervios craneales íntegros.
Paulina Rodríguez IP