HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA
DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
HISTORIA CLÍNICA:
NOMBRE: SCP
REGISTRO: 4242
EDAD: 8 años
GÉNERO: Femenino
HABITACIÓN:
FECHA INGRESO: 2/02/11
RELIGION: Católica
MÉDICO TRATANTE: Dr. Who
INTERROGATORIO: Directo/indirecto
Peso: 28 Kg
ANT. HEREDOFAMILIARES:
-Abuelos: Abuelo materno DM2, Abuela materna HAS.
-Padre Sano 57 años con tabaquismo(+).
-Madre sana 45 años.
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originaria: Cuernavaca, Morelos
Residente: Cuernavaca, Morelos
Escolaridad: Escuela especial
Estado civil: soltera
Ocupación: ninguna
Religión: Católica
Vivienda: Todos los servicios básicos.
Alimentación: Dieta normal
Actividad física: Sedentarismo
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado.
Toxicomanías: Negados.
Tatuajes: Negados
Vacunación: Esquema de vacunación básico completo
Lateralidad: Diestra.
Viajes recientes: Ninguno.
ANT. PERINATALES Y NATALES:
Adecuado control prenatal, G3 sin complicaciones, Fecha de nacimiento: 14/02/03, Edad gestacional 38 semanas,
Cesarea por presentación pélvica, Peso 3200 gr, Apgar 8/9, Talla 51 cm, silverman 0.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sedestación 7 meses, deambulación 6 años, control de esfinteres 4 años.
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: Negado.
Fracturas: Tibia y perone alos 4 años.
Transfusionales: Negados.
Cirugías: Negado
Médicos: Epilepsia parcial, secundaria a macroencefalia anatómica congénita, tratada con TPM y Acido valproico,
sin crisis desde Diciembre 2009, ERGE tratada con omeprazol desde hace 1 año, Asma bronquial diagnosticada a los 7
años en tratamiento preventivo con combivent y flexotide, refiere que a partir de noviembre 2009 ha presentado
neumonías recurrentes, en 2 ocasiones fue internada, remitiendo clínicamente por completo, en otras ocasiones fue
tratada de manera ambulatoria y con recurrencia aproximada de cada 3 meses a la fecha.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia su padecimiento actual 4 días previos a su ingreso con un cuadro caracterizado por malestar general, astenia,
adinamia y tos seca que progresa a productiva en accesos, rinorrea hialina e hiporexia, el día de su ingreso presento
fiebre de 38.5ºC, datos de dificultad respiratoria a expensas de disociación toraco-abdominal y taquipnea. A su
llegada a urgencias es recibida con Sat de 83% que mejora con O2 a 92%, y presencia de cianosis distal,
Tiene antecedente de cuadro de GEPI hace 1 semana y cuadros de neumonía repetitivos, ultima hace 1 mes.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: (Describir síntomas positivos)
ÓRGANOS SENTIDOS.
Interrogado y negado
CARDIOLÓGICO Y RESPIRATORIO.
Disnea, Tos productiva.
DIGESTIVO.
Interrogado y negado
URINARIO.
Interrogado y negado
GENITAL MASCULINO.
Interrogado y negado
GENITAL FEMENINO.
Interrogado y negado
MUSCULOESQUELÉTICO.
Interrogado y negado.
VASCULAR PERIFERICO.
ENDOCRINOLÓGICO.
PIEL.
SISTEMA NERVIOSO.
ESFERA PSIQUICA.
SINTOMAS GENERALES.
Interrogado y negado
Interrogado y negado
Cianosis distal.
Interrogado y negado.
Interrogado y negado
Fiebre, hiporexia.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
FC 146 lpm FR 45 rpm Temp 37 °C, Peso (28Kg), Talla 1,30 m (P50), SC 1.03
HABITO EXTERNO:
Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, cooperadora, con fascies no característica, con
coloración cianótica distal.
CRÁNEO Y CUELLO:
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe hiperemica, sin descarga posterior. Cuello cilíndrico, tráquea central y
desplazable, tiroides palpable, sin adenomegalias cervicales, sin presencia de ingurgitación yugular.
CARDIOPULMONAR :
Tórax normolíneo, simétrico, movimiento de amplexión y amplexación adecuados, campos pulmonares con presencia
de estertores crepitantes bibasales, aumento de vibraciónes vocales y percusión mate bibasal, sibilancias espiratorias
apicales y taquipnea. Ápex normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos y sin fenómenos agregados.
ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación,
visceromegalias, con ruidos peristálticos +.
sin signos de irritación peritoneal -, sin masas o
EXTREMIDADES:
Extremidades simétricas, coloración cianótica, con pulsos distales
segundos, fuerza 5/5 y sensibilidad burda conservada.
presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2
NEUROLÓGICO:
Orientada en tiempo, lugar y persona parcialmente, funciones mentales superiores conservadas, exploración de pares
craneales sin alteraciones, no hay datos de irritación meníngea o lesión cerebelosa.
Pronóstico: Reservado a evolución.