Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: nomenclatura, interpretación y principios generales de manejo Diva Liney Vásquez Parra • El monitoreo fetal electrónico (EFM) en EEUU es el procedimiento obstétrico mas común; a pesar de su uso generalizado existe controversia en la eficacia; además hay evidencia de que el uso de EFM aumenta la tasa de partos por cesárea y partos vaginales operativos. • Objetivo: Es revisar la nomenclatura para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal, revisar los datos sobre la eficacia de EFM, delinear las fortalezas y deficiencias de EFM y describir un sistema para la clasificación de EFM • El cerebro fetal modula la frecuencia cardíaca fetal a través de una interacción de fuerzas simpáticas y parasimpáticas. . Por lo tanto, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se puede utilizar para determinar si un feto está bien oxigenado. • Las limitaciones de EFM son la poca confiabilidad interobservador e intraobservador, eficacia incierta y una alta tasa de falsos positivos. Directrices para la nomenclatura e interpretación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal • Las definiciones se desarrollan principalmente para la interpretación visual de los patrones de FCF, pero deben poder adaptarse a los sistemas informáticos de interpretación. • Las definiciones deben aplicarse a los patrones intraparto, pero también son aplicables a las observaciones anteparto; las definiciones se desarrollan principalmente para la interpretación visual de los patrones de FHR, pero deben ser adaptables a los sistemas computarizados de interpretación • Las contracciones uterinas se cuantifican como el número de contracciones presentes en una ventana de 10 minutos, promediadas durante un período de 30 minutos. • Terminología utilizada para describir la actividad uterina: Normal: cinco contracciones o menos en 10 minutos, promediado en una ventana de 30 minutos Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos, promediado en una ventana de 30 minutos • Características de las contracciones uterinas Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad no están definidos y deben abandonarse. La taquisistolia siempre debe calificarse en cuanto a la presencia o ausencia de desaceleraciones de FCF asociadas. El término taquisistolia se aplica tanto al parto espontáneo como al estimulado. La respuesta clínica a la taquisistolia puede diferir dependiendo de si las contracciones son espontaneas o estimuladas. • Las desaceleraciones se definen como recurrentes si ocurren con al menos la mitad de las contracciones. Clasificación de los trazados de frecuencia cardiaca fetal • Los patrones de seguimiento de la FCF solo brindan información sobre el estado acido-básico actual del feto. • La categorización del trazado de FCF evalúa al feto en ese momento; los patrones de trazado pueden cambiar y cambiarán. Un trazado de FHR puede avanzar y retroceder entre las categorías según la situación clínica y las estrategias de manejo utilizadas. Directrices para la revisión de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal • En una paciente sin complicaciones, el trazado de FCF debe revisarse aproximadamente cada 30 minutos en la primera etapa del trabajo de parto y cada 15 minutos durante la segunda etapa. • La frecuencia correspondiente para pacientes con complicaciones (p. ej., restricción del crecimiento fetal, preeclampsia) es aproximadamente cada 15 minutos en la primera etapa del trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa. Consideraciones clínicas y recomendaciones ¿Qué tan eficaz es el monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto? La eficacia de la EFM durante el trabajo de parto se juzga por su capacidad para disminuir las complicaciones, al mismo tiempo que minimiza la necesidad de intervenciones obstétricas innecesarias. - El uso de EFM en comparación con la auscultación intermitente aumentó la tasa general de parto por cesárea (RR 1,66; IC 95 %, 1,30–2,13) y la tasa de parto por cesárea por FCF anormal o acidosis o ambas (RR , 2,37; IC 95%, 1,88-3,00). - El uso de EFM aumentó el riesgo de parto vaginal con ventosa y fórceps (RR, 1,16; IC 95 %, 1,01– 1,32). - El uso de EFM no redujo la mortalidad perinatal (RR, 0,85; IC 95 %, 0,59–1,23). - El uso de EFM redujo el riesgo de convulsiones neonatales (RR, 0,50; IC 95 %, 0,31–0,80). - El uso de EFM no redujo el riesgo de parálisis cerebral (RR, 1,74; IC 95 %, 0,97–3,11). ¿Cuál es la variabilidad interobservador e intraobservador de la evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal intraparto? • Existe una gran variabilidad interobservador e intraobservador en la interpretación de los trazados de FCF. • La interpretación de los cardiotocogramas es más consistente cuando el trazado es normal. • La reinterpretación del trazado de la FCF, especialmente si se conoce el resultado neonatal, puede no ser confiable. ¿Cuándo se debe monitorear al feto muy prematuro? • Requiere una discusión entre el obstetra, el pediatra y la paciente acerca de la probabilidad de supervivencia o morbilidad grave del niño prematuro (según la edad gestacional, el peso fetal estimado y otros factores) y cuestiones relacionadas con el modo de parto. • Si una paciente se somete a un parto por cesárea por indicaciones relacionadas con un feto prematuro, se debe utilizar una monitorización continua en lugar de una auscultación intermitente. ¿Qué medicamentos pueden afectar la frecuencia cardíaca fetal? • La analgesia epidural con agentes anestésicos locales (es decir, lidocaína, bupivacaína) puede provocar bloqueo simpático, hipotensión materna, insuficiencia utero-placentaria transitoria y alteraciones en la FCF. • Los narcóticos parenterales también pueden afectar la FHR. ¿Qué hallazgos en la EFM son consistentes con un estado ácido-base fetal normal? La presencia de aceleraciones de FHR generalmente asegura que el feto no sea acidémico. Los resultados de un estudio observacional sugieren que la variabilidad moderada de la FCF está fuertemente asociada con un pH arterial del cordón umbilical superior a 7,15 ¿Existen pruebas auxiliares que puedan ayudar en el manejo de los trazados de frecuencia cardíaca fetal de Categoría II o Categoría III? • Hay algunas pruebas auxiliares disponibles que ayudan a garantizar el bienestar fetal frente a un trazado de FCF de Categoría II o Categoría III, lo que reduce la alta tasa de falsos positivos de EFM • Hay cuatro técnicas disponibles para estimular al feto: 1) muestreo del cuero cabelludo fetal, 2) estimulación del cuero cabelludo con pinzas Allis, 3) estimulación vibroacústica y 4) estimulación digital del cuero cabelludo • Cuando un trazado de FCF de Categoría III es persistente, se puede considerar una muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar el pH o el lactato. ¿Existen métodos de reanimación intrauterina que se puedan utilizar para los trazados de Categoría II o Categoría III? Un trazado de FCF de Categoría II o Categoría III requiere una evaluación de las posibles causas. La evaluación inicial y el tratamiento pueden incluir lo siguiente: • Descontinuación de cualquier agente estimulante del trabajo de parto • Examen cervical para determinar el prolapso del cordón umbilical, la dilatación cervical rápida o el descenso de la cabeza fetal • Cambio de la posición materna a la posición de decúbito lateral izquierdo o derecho, lo que reduce la compresión de la vena cava y mejora el flujo sanguíneo utero-placentario • Monitoreo del nivel de presión arterial materna en busca de evidencia de hipotensión, especialmente en aquellas con anestesia regional (si está presente, puede estar justificado el tratamiento con expansión de volumen o con efedrina o ambos, o fenilefrina) • Evaluación de la paciente por taquisistolia uterina mediante la evaluación de la frecuencia y duración de las contracciones uterinas Bibliografía • Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: nomenclatura, interpretación y principios generales de manejo. ACOG Practice bulletin N. 106, 2009
