FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES Foto I. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Fecha Nacimiento Distrito de Nacimiento M( Tiene alguna discapacidad Si (____) Es alérgico Si (____) Provincia de Nacimiento ) F ( Nº de Licencia de Conducir ) Grupo Sanguíneo No (____) cual ___________________ No (_____) a que Departamento de Nacimiento Nº de R U C o R U S Sexo Nro. de D.N.I. Nombres ____________________________ Estado Civil Soltero ( Casado ( ) Divorciado ( ) Domicilio Actual: Av. / Jr. Calle/Pasaje Nº Distrito CUSPP Nivel Educativo ) Departamento Numero de Cuenta: Condición Laboral Código Conviviente ( ) Urbanización / Asoc./Coop/AAHH Telef. Celular Telef. Fijo Domicilio Régimen Pensionario EMPRESA Int Provincia Referencia de domicilio EXPERIENCIA LABORAL: Viudo ( ) Area laboral 05. Educación Primaria Completa 07. Educación Secundaria Completa 08. Educación Técnica Incompleta 09. Educación Técnica Completa 10. Educación Superior Incompleta (Inst. Sup.) 11. Educación Superior Completa (Inst. Sup.) 12. Educación Universitaria Incompleta 13. Educación Universitaria Completa Indique los 3 últimos empleos, empezando por el más reciente (Si usted trabaja de manera independiente consígnelo también) PUESTO DESDE (MES/AÑO) FUNCIONES PRINCIPALES HASTA (MES/AÑO) MOTIVO DE CESE ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO) EMPRESA PUESTO DESDE (MES/AÑO) FUNCIONES PRINCIPALES HASTA (MES/AÑO) MOTIVO DE CESE ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO) EMPRESA FUNCIONES PRINCIPALES PUESTO DESDE (MES/AÑO) HASTA (MES/AÑO) MOTIVO DE CESE ULTIMO SUELDO ( INDICAR MONTO) En caso de emergencia comunicarse con: Parentesco Telef. Fijo Domicilio Telef. Celular II.DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (CONYUGE O CONCUBINO (A), HIJOS Y/O PADRES) Parentesco Apellidos y Nombre Nº de D. N . I. DíA Fecha de Nacimiento Mes Año Parentesco Ocupación Apellidos y Nombre Nº de D. N . I. Fecha de Nacimiento DíA Mes Ocupación Año Apellidos y Nombre Parentesco Nº de D. N . I. DíA Fecha de Nacimiento Mes Año Parentesco Ocupación Apellidos y Nombre Nº de D. N . I. DíA Fecha de Nacimiento Mes Año Parentesco Ocupación Apellidos y Nombre Nº de D. N . I. Fecha de Nacimiento DíA Mes Ocupación Año Asimismo, Declaro Bajo Juramento que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación, y de comprobar fraude o falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio de las acciones legales que pueda iniciarse de acuerdo al Código Penal y la Ley Nº 27444 "Ley del Procedimiento Administrativo General". En caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicar oportunamente. _____________________________________________ Firma D.N.I.: Lima de del 20 Huella Digital
