INSTITUCION EDUCATIVA “LOS COMUNEROS” FORMATO ESTUDIO SOCIOECONOMICO GC- F- / 2011/Ver (1) FICHA SOCIO ECONÓMICA DEL ESTUDIANTE NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________ EDAD: ___________ GRADO:__________ FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________ LUGAR DE ORIGEN:____________ DIRECCION RESIDENCIA:________________________________ TELEFONO:________ DISCAPACIDAD: visual___ auditiva___ motora__ déficit atencional___ déficit de atención asociado a hiperactividad___ COMPOSICIÓN FAMILIAR Nombres y apellidos Edad Parentesco Estudios Ocupación Estado Estado de realizados civil salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Persona responsable: __________________________ Parentesco:____________________ Dirección: _______________________________ Teléfono fijo: _____________ celular__________________ Personas que trabajan y colaboran con ingresos en el hogar SITUACION ECONOMICA Vinculación laboral: Tipo de trabajo permanente, informal, ocasional, pensionado. Lugar de trabajo teléfono VIVIENDA Actualmente vive en: Casa___ Apartamento: ______ La vivienda es: Propia:______ arrendada:_____ otro:______ Cual? _______________ Prestada:_____ Invasión:_____ Posee los servicios de: ( indique si o no) Luz ____ Agua_____ teléfono fijo ____ Alcantarillado ___ internet____ Televisión por cable___ Marque con una x Menos de $200.000 De 200.000 a 400.00 De 400.00 a 600.00 INGRESO FAMILIAR De 600.00 a 800.00 De 800.00 a 1.000.00 De 1.000.000 a 1.300.00 De 1.300.00 a 1.600.00 de 1.600.00 a 1.900.00 Más de 2.000.000 RECREACIONY USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR Actividades familiares que practica en el fin de semana: (marque con una x) Practicar deporte ___ Ver televisión____ visitar familiares____ realizar quehaceres domésticos ____ No se reúnen con la familia ____ otro___ Especificar___________ Que actividad(es) realiza su hijo(a) en las horas de la tarde y fines de semana? __________________________ __________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: Fecha de diligenciamiento: día mes año
