GESTIÓN DEPORTIVA FICHA INSCRIPCIÓN PROGRAMAS DEPORTIVOS VERSIÓN: 00 RESPONSABLE: FECHA: 06/06/2023 DIR. ADM Y FINANCIERA PÁGINA 1 de 2 CÓDIGO: GDE-R-73 MONITOR: INFORMACION PERSONAL DEL DEPORTISTA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO EDAD: D D R.C M M AAAA LUGAR T.I SEXO: F M NACIONALIDAD Nº DOCUMENTO DIRECCIÓN DE RESIDENCIA EXPEDIDO EN: BARRIO COMUNA MUNICIPIO VEREDA CORREGIMIENTO TELÉFONO FIJO CELULAR E-MAIL INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL DEPORTISTA ESTUDIA Si GRADO No NIVEL EDUCATIVO: JORNADA DE ESTUDIO Preescolar Primaria Mañana Tarde Secundaria INSTITUCIÓN EDUCATIVA: PRIVADO PUBLICO INFORMACIÓN FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS (PADRE) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CELULAR NOMBRES Y APELLIDOS (MADRE) DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CELULAR BARRIO BARRIO INFORMACIÓN MÉDICA: SISBEN PUNTAJE ASMA EPILEPSIA No NIVEL PESO Kg. Si EPS Si Cual No ESTATURA Mts. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (MARQUE CON UNA X LAS ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO O PADECE) CONVULSIONES DIABETES TIPO II ENF. URINARIAS DIABETES TIPO I OTITIS HIPERTENSIÓN RH: OTRA CUAL? ANTECEDENTES DE ALÉRGICOS (MARQUE CON UNA X LOS ANTECEDENTES ALÉRGICOS QUE HA PADECIDO O PADECE) MEDICAMENTOS ALIMENTOS OTROS CUAL? FRACTURAS ANTECEDENTES OPERATORIOS (MARQUE CON UNA X LOS ANTECEDENTES OPERATORIOS QUE HA PADECIDO) APENDICITIS HERNIAS OTROS CUAL? DOCUMENTOS SOPORTES ANEXOS Fotocopia Sisbén / Eps Fotocopia R.C. / T.I FIRMA PADRE DE FAMILIA O ACUDIENTE C.C ___________________ FIRMA MONITOR DEPORTIVO C.C. ____________________ Calle18 # 7-30 B/Interlaken. Teléfonos : 2794850 – 2794851 Ibagué -Tolima [email protected]
