2.2 SGI-PR-06 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Y
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
TRABAJO.
Código:
SGI-PR-06
Versión:
01
Fecha:
01/03/2018
1. OBJETIVO
Establecer los pasos a seguir para el reporte, investigación y análisis de las causas de
accidentes, casi accidentes y enfermedades laborales para definir las acciones a
adelantar en la toma de acciones correctivas y preventivas con el propósito de evitar la
repetición del evento en las operaciones de CCF INGENIERIA SAS.
Establecer la metodología para el Reporte e investigación de incidentes, accidentes y
enfermedades laborales, con el fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos,
analizar datos e identificar las causas que originaron el evento para su control y la
implementación de las acciones correctivas o preventivas que garanticen que estos
eventos no vuelvan a ocurrir y aplicar la legislación vigente.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a CCF INGENIERIA SAS y a las compañías contratistas que le
prestan servicios y contempla todo evento o cadena de eventos que causó o pudo haber
causado daño a la salud y seguridad de las personas, el medio ambiente, los activos o la
imagen de la compañía, la metodología es aplicable a la investigación de:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Accidentes con lesiones no incapacitantes.
Accidentes con lesiones incapacitantes.
Accidentes con fatalidad.
Enfermedades laborales.
Accidentes con daño a la propiedad.
Accidentes con daño al medio ambiente.
Accidente con daño a terceros.
Accidentes viales
Casi accidentes o incidentes.
3. DEFINICIONES



Investigación de Accidente e Incidente: Proceso s istemático de determinación
y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir
su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
Accidente laboral: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo y produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte.
Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos, trauma craneoencefálico;
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

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Código:
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01
Fecha:
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quemaduras de segundo y tercer Grado; lesiones severas de mano, lesiones
severas de columna vertebral lesiones oculares o lesiones que comprometan la
capacidad auditiva.
Acción Correctiva (AC): Acción tomada para eliminar la causa de una No
Conformidad detectada u otra situación indeseable.
Acción Preventiva (AP): Acción tomada para eliminar la causa de una No
Conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.
Acción Remedial: Es la corrección, solución inmediata que se realiza sobre
una No Conformidad, para mitigar sus efectos o para eliminar una situación de
riesgo para el sistema de gestión HSEQ.
Causas Básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales curren los actos y condiciones subestándares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se
cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones
subestándares o inseguras.
Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en
actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso
a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o
condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente o incidente).
Derrame: Incidente que involucra cualquier tipo de vertimiento accidental de un
producto químico o hidrocarburo.
Daño a la propiedad: Incidente que involucran pérdidas o daño en bienes
materiales de la compañía o de terceros.
Emergencia Laboral: Situación inesperada que ponga en peligro la vida de las
personas, bienes, instalaciones o genere una amenaza irreversible o de difícil
control sobre el medio ambiente o las personas y requiera para su control la
realización de actividades extraordinarias. Toda condición de emergencia
identificada, siempre será calificada como significativa.
Factores del Trabajo: son las causas básicas de un incidente/accidente que
involucran el entorno es decir las posibilidades que proporciona la empresa para el
desarrollo del trabajo o tarea implicada en el accidente. Estos pueden ser
mantenimiento de equipos, supervisión, normas, procedimientos, etc.
Factores Personales: son las causas básicas de un incidente que tienen estrecha
relación con el trabajador y su posibilidad de desarrollar la tarea asignada. Estos
pueden ser: actitud, aptitud, conocimiento, habilidad, etc.
Incidente Vehicular: Incidentes que involucran vehículos motorizados diseñados
para el transporte de personas o bienes.
Incidente: Evento que generó un accidente o que tuvo el potencial de llegar a
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REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
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01/03/2018
ser un accidente. El término incidente incluye los casi accidentes.
Impacto ambiental: Cualquier cambio en el medio ambiente, ya sea adverso o
beneficioso, como resultado total o parcial de los aspectos ambientales de una
organización.
No Conformidad (NC): Cualquier desviación respecto de las normas, prácticas,
procedimientos documentado, reglamentos y desempeño del Sistema de Gestión
que pueden ser causa directa o indirecta de enfermedad, lesión, daño a la
propiedad, al ambiente de trabajo o una combinación de estos.
Pérdida: Una pérdida se define como el desperdicio innecesario de recursos,
incluyendo:
Recursos
Humanos:
Por
muerte,
lesión,
enfermedad
Planta/equipos/materiales: Por daños, reparaciones, sustitución; Procesos: Por
interrupciones.
Primer Auxilio: Casos que no son suficientemente serios para ser reportados como
accidentes de trabajo, pero que sin embargo requieren de un tratamiento menor,
por ejemplo la curación de cortes, curaciones primarias, aplicación de antisépticos,
tratamiento de quemaduras de primer grado, aplicación de vendajes, uso de
vendajes elásticos, remoción de objetos extraños no incrustados en el ojo (si
solamente se requiere irrigación), remoción de cuerpos extraños de la herida (si el
procedimiento es sencillo y se realiza mediante pinzas), entre otras.
Registro: Documento en el que queda plasmado hechos o información que puede
ser verificada posteriormente y que muestra la trazabilidad de un evento, para el caso
de accidentalidad de CCF INGENIERIA SAS se utilizan los formatos de investigación
de accidentes y lección aprendida y Casi Accidentes.
Seguimiento: Actividad que se realiza periódicamente para verificar si el plan de
acción se está ejecutando según lo establecido.
A.R.L: Administradora de Riesgos Laborales
4.
RESPONSABILIDAD
El responsable de ejecutar control sobre la aplicación de este procedimiento es el
Coordinador HSEQ.
5.
GENERALIDADES
5.1 REPORTE ANTE LA ARL
Se debe aplicar la Resolución 1401 de 2007.
Se debe trasladar inmediatamente al trabajador accidentado a: una Institución Prestadora
de Servicios de Salud (IPS) que se encuentre en convenio con ARL SURA ó, a la IPS de
la EPS del trabajador ó, a la IPS de atención más cercana o donde le indiquen en el
TELEFONO 01 8000 919 957 desde fuera de Bogotá ó al 644 54 10 desde Bogotá.
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El jefe del trabajador accidentado y/o área que conozca la ocurrencia del accidente de
trabajo, informa el suceso al Director o Coordinador HSEQ, quien elabora el FURAT y
reporta dentro de los (2) dos días hábiles siguientes el accidente a la aseguradora de
riesgos laborales mediante la página web de ARL SURA.
ARL SURA, direcciona y audita la prestación del servicio de salud al trabajador
accidentado, hasta el momento en que se reincorpore a su trabajo.
El equipo investigador y el Director HSEQ, realiza la investigación del accidente (dentro
de los (15) quince días calendario siguientes a su ocurrencia, a través del equipo
investigador) hallando la causa raíz y levantando las acciones pertinentes. Retroalimenta
a las áreas involucradas de la empresa con las conclusiones del informe.
5.2 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
5.2.1. Accidentes o Enfermedades






Los reportes internos de los eventos o enfermedades laborales ocurridas deben
comunicarse al jefe inmediato máximo después de 24 horas hábiles de sucedido el
evento, esta comunicación se puede realizar de forma telefónica, mail o verbal, para
accidente de trabajo, el reporte a la administradora de Riesgos laborales (A.R.L) se
realiza dentro de los dos días hábiles siguientes al evento en el formato suministrado
por la misma a través de la página web o en el formato FURAT o FUREL.
Remitir a la Administradora de Riesgos laborales, dentro de los quince (15) días
siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigación del accidente de
trabajo mortal, accidentes graves o enfermedades laborales calificadas.
Se deberá informar a la respectiva entidad promotora de salud y a la dirección
territorial u oficina especial del ministerio de trabajo de evento sucedido, se debe
entregar copia del reporte al trabajador y cuando sea el caso (accidente grave y/o
mortal o enfermedad laboral) a la institución prestadora de servicios de salud que
atienda dichos eventos. (Res. 2851/15).
Todos los accidentes de trabajo, ambientales o enfermedades laborales calificadas
se deben investigar dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia del
evento, a través del equipo investigador.
El informe resultante de la investigación debe emitirse máximo en los siguiente diez
(10) días hábiles después de ocurrido el evento.
La metodología es aplicable a la investigación de:
o Accidentes de trabajo mortales
o Accidentes de trabajo graves
o Incidentes de trabajo y ambientales
o Accidentes con daño a la propiedad (Perdida económica)
o Accidentes con daño al medio ambiente (Perdida económica)
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o
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Enfermedades Laborales
Equipo Investigador: el equipo investigador se conforma de acuerdo a la gravedad del
evento, de acuerdo a la siguiente tabla:
ACCIDENTES DE TRABAJO, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y ENFERMEDAD LABORAL
CLASIFICACION DE
CRITICIDAD
ACCIDENTES CON
LESIONES
PERSONALES
Cargo
DAÑO A LA
PROPIEDAD
Gerente
Dir. HSEQ
Coord. HSEQ
Jefe Inmediato
Integrante Vigía SST
Trabajador afectado


EQUIPO 1
EQUIPO 2
EQUIPO 3
EQUIPO 4
Accidente Mortal
AL grave o con
incapacidad > a 16 días
AL con incapacidad <
a 15 días
Casi accidente
Pérdida económica
mayor a $ 20.000.000
Pérdida económica
entre $ 1.000.000 y $
20.000.000
Pérdida económica
menor a $ 1.000.000
1os auxilios
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
opcional
Participación
opcional
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
opcional
Participación
obligatoria
Participación
opcional
Participación
opcional
Participación
obligatoria
Participación
opcional
Participación
opcional
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
Participación
obligatoria
NA
Los casiaccidentes se reportaran, investigaran y analizaran en las tarjetas reporte de
actos y condiciones inseguras.
Cuando el evento sea un accidente de trabajo grave o mortal dentro del equipo
investigador debe participar un profesional o ingeniero con licencia en salud ocupacional
interno o externo a la organización y realizar la investigación del evento en el formato de
la ARL.
CLASIFICACIÓN DE CRITICIDAD EN INCIDENTES AMBIENTALES
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5.2.2. Acciones Correctivas y Preventivas.
Al establecer las prioridades para la aplicación de las acciones correctivas y preventivas,
se tiene en cuenta la gravedad de la No Conformidad, el peligro, el riesgo asociado y los
recursos disponibles. También se pueden tener en cuenta la frecuencia o probabilidad de
aparición del problema o No Conformidad y la capacidad de detección a través de los
mecanismos de medición o inspección. (Ver procedimiento ACCIONES CORRECTIVAS Y
ACCIONES PREVENTIVAS).
5.3.
ACTIVIDADES.
5.3.1. REPORTE DE ACCIDENTES
Si la situación corresponde a un accidente se aplica las acciones iniciales: Dar los
primeros auxilios, prevenir accidentes secundarios y (si aplica) poner en funcionamiento el
MEDEVAC. El reporte a la ARL se realiza de acuerdo con lo establecido por esta.
5.3.2. INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES.
5.3.2.1.
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Recopilación de Información.
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Descripción de los Hechos: En este punto es importante mencionar qué trabajo se
adelantaba y cómo se hacía en el momento en que ocurrió el evento. Posteriormente se
debe mencionar claramente cómo se presentaron los hechos. Aquí es de vital importancia
redactar los acontecimientos de forma concreta, clara y con los términos específicos para
evitar confusiones o malos entendidos. Para verificar si el contenido de la descripción es
claro, haga que otra persona lo lea y le narre lo que haya entendido
Revisión Documentación: Los procedimientos de trabajo, las normas de seguridad, los
registros de mantenimiento, registros de capacitación sobre el riesgo, son documentos
que dan luces sobre el estado y manejo de los equipos, procesos e instalaciones
existentes en el área o zona del incidente al igual que sobre las posibles causas del
incidente, por esta razón es importante que el equipo investigador realice una revisión
minuciosa de cada uno de los puntos que involucra la descripción de la tarea y los
aspectos de HSE en los documentos arriba mencionados.
INVESTIGACION DE ENFERMEDADES LABORALES.
5.3.2.2.
Recopilación de Información.
Descripción de los Hechos: En este punto se debe describir fecha del diagnóstico
clínico, fecha de calificación de origen, entidad que califica el origen, enfermedades
laborales previas, diagnostico de EL/ Código CIE10, entidad que califica el origen de
manera definitiva, fecha de calificación de origen definitiva, entidad que califica el origen
de forma definitiva, diagnostico / Código CIE10, factor ó agente de riesgo asociado,
existencia de Vigilancia Epidemiológica, antecedente de exposición al factor de riesgo
asociado en la empresa actual, antecedente de exposición al factor de riesgo asociado en
empresas o labores anteriores a la empresa actual, jornada en que sucede , antecedentes
de seguimiento biológico de los sistemas de vigilancia epidemiológico del factor de riesgo
asociado, número total de días de ausentismo por la enfermedad, número total de
trabajadores expuestos al mismo fr/ar, número de trabajadores expuesto en el mismo
cargo u oficio, número de trabajadores expuestos a los cuales se les ha calificado la
misma o similar enfermedad, número de trabajadores en el mismo cargo u oficio a los
cuales se les ha calificado la misma o similar enfermedad.
5.3.2.3.
Reconocimiento del Área.
El equipo investigador es el responsable de realizar una inspección al sitio en donde
ocurrió el accidente, a menos que las condiciones no lo permitan. En la inspección es
necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:


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La investigación debe ser oportuna, en un tiempo no mayor a 3 días hábiles, es
decir, cuando las condiciones del área aún reflejen lo ocurrido del accidente.
Aquellas condiciones críticas deben ser registradas (fotografías, filmación,
esquemas, diagramas, planos y otros.) para ser usadas como evidencia del
informe.
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
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Toda situación de riesgo debe ser corregida así sea con medidas remédiales.
Verificar que la ubicación de los elementos como controles, equipos, herramientas
y elementos de protección, corresponde a lo establecido en los procedimientos de
la organización.
Entrevistas: Las entrevistas las debe realizar el equipo investigador a los testigos del
suceso y al mismo accidentado, si se encuentra en condiciones de responder. Para
la entrevista es importante:

Aclararle al entrevistado que el propósito de la investigación es identificar las
causas.

Realizar la entrevista en forma individual (un testigo a la vez).

Escuchar atentamente al entrevistado. No lo interrumpa, espere que termine para
aclarar las inquietudes que se pueden generar del relato del testigo.

Evitar el uso de grabadoras.

Preguntarle al entrevistado sobre el trabajo que se estaba realizando y el
procedimiento que se siguió para su ejecución.

Indagar si conoce procedimientos escritos o prácticos preestablecidos para la
ejecución de la labor.

Si existe diferencia entre el procedimiento escrito y la metodología utilizada para
realizar el trabajo donde se presentó el accidente, preguntar al testigo o
accidentado el porqué de la diferencia.

Si las condiciones de seguridad, disponibilidad de equipos y de materiales lo
permiten, hacer una reconstrucción de los hechos, ubicando equipos, materiales y
personas, como se encontraron justo antes del accidente.

Si tienen dudas con respecto al proceso o al desarrollo de la tarea durante la
reconstrucción de los hechos, es el mejor momento para aclararlos.

Registra en el formato investigación de accidentes, enfermedades laborales o
accidentes ambientales, viales o daños a la propiedad.
5.3.2.4. Registro de Evidencias e Ilustraciones.
Si las circunstancias y las autoridades competentes lo permiten, el equipo investigador debe
tomar los registros (fotografías y/o filmaciones) que considere necesarios para visualizar la
situación del accidente. Estos registros se deben tomar en caliente, buscando que las
condiciones no hayan cambiado, además deben contemplar diferentes ángulos para que no
se escape ningún detalle.
5.3.2.5.
Análisis de causalidad.
El grupo investigador determina la(s) causa(s) básica(s) e inmediatas del evento de
acuerdo al anexo de Análisis De Causalidad suministra una guía para realizar esta
actividad.
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5.3.3. INFORME DE INVESTIGACIÓN.
Es responsabilidad del equipo investigador generar el informe de investigación. El informe
del accidente se registra en el formato investigación de accidentes viales y daños a la
propiedad, formato investigación de accidente de trabajo o formato investigación
accidente de trabajo o enfermedad laboral de la ARL cuando es accidente mortal o
enfermedad laboral, se pueden manejar los formatos de investigación de accidentes de
trabajo de las empresas contratantes cuando estas así lo exijan.
Se debe incluir la siguiente información.

Descripción de los hechos.
Dentro de esta sección se debe incluir la fecha, hora y lugar (puesto de trabajo, área,
sección y ciudad) en donde ocurrió el evento y descripción resumida de los hechos.

Ubicación del Accidente.
Recrear de forma gráfica el paso a paso de como fue el accidente, lugar, tarea que estaba
realizando, objeto con el cual se accidenta o que ocasiona el daño ambiental o a la
propiedad etc.

Equipo Investigador.
Mencionar nombres y apellidos y cargo.

Análisis de Causalidad.
Establecer en cada una de las columnas y de acuerdo a lo solicitado:
 Falta de control: Falta de programas y procedimientos.
 Causas Básicas
 Causas inmediatas
 Accidente: Descripción breve del accidente
 Perdidas: Las pérdidas que puede generar un accidente se clasifican en
humanas, materiales, al proceso, equipos, ambiente o terceros; Si se incluye
información de pérdidas económicas se debe incluir costos directos e
indirectos aproximados.

Plan de Acción.
Se debe establecer de acuerdo a:
 Actividad: Acciones que se van a realizar después de haber determinado las
causas básicas e inmediatas del accidente las cuales están encaminadas a
evitar la aparición de un nuevo evento.
 Plazo: Inmediato, 1 semana, tres meses o seis meses como máximo a partir de
la fecha de la investigación del accidente.
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 Responsable: Persona, cargo o entidad responsable de ejecutar la actividad en
el periodo establecido.

Lecciones Aprendidas.
Mencionar las lecciones aprendidas después de haber tenido el evento y que ayudan a
generar conciencia en el personal para tener prácticas seguras.
5.3.4. ANALISIS DE INFORMACION.
Con una periodicidad anual, el Coordinador HSEQ genera un reporte con los indicadores
estadísticos del periodo, además de esto realiza un análisis de dichos indicadores y de las
causas identificadas en las investigaciones. Con base en el análisis de causas se realiza
el análisis tendencial de las mismas.
5.3.5. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS.
El coordinador HSEQ divulgara a toda la población trabajadora en un plazo máximo de 30
días calendario de la empresa los accidentes de trabajo, ambientales o daños a la
propiedad, por medio de la presentación del informe de investigación o comunicados de
HSE.
En las reuniones o revisiones gerenciales, se informara los resultados de la Investigación
de accidentes, incidentes, enfermedades laborales, cierre de los planes de acción y
estadísticas de accidentalidad y enfermedad laboral.
6. INVESTIGACION CUASIACCIDENTES, INCIDENTES O CONDICIONES INSEGURAS
Los casiaccidentes, incidentes o condiciones inseguras son registrados en el formato
tarjeta Reporte de Actos, Condiciones Inseguras y CasiAccidentes, en este se realiza la
investigación de las causas que lo generaron y las acciones para evitar una próxima
ocurrencia.
ELABORÓ
OSCAR PARDO
Coordinador SGI
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REVISÓ
APROBÓ
NELSON CORONADO
DIRECTOR DE PROYECTOS
DILAN CORONADO FORERO
Gerente
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ANEXO 1
GUIA ANALISIS DE CAUSALIDAD
1. OBJETIVO
Esta guía tiene por objeto describir la metodología para realizar el análisis de causalidad
de los accidentes.
2. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Causalidad de las pérdidas- El modelo DNV
El modelo del Instituto Internacional de Control de Pérdidas (ILCI)o DNV (Det Norske
Veritas) se debe utilizar para describir sistemáticamente el curso de acontecimientos que
lleva a una pérdida (personas, propiedades, procesos, etc) y para determinar las causas
básicas de dicha pérdida. La recurrencia de un incidente se puede evitar, de manera más
eficiente, eliminando las causas básicas subyacentes. Como se muestra abajo, el modelo
describe un incidente en términos de una secuencia de condiciones o eventos.
Los Pasos siguientes se pueden utilizar para facilitar el uso del modelo.

Investigar las causas inmediatas.
Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos principales-Prácticas Inseguras y
Condiciones Inseguras. Varias de las mismas pueden haber contribuido a cada accidente.
Para cada acto que puedo haber llevado al accidente, indique las prácticas y condiciones
inseguras que hayan contribuido con dicho evento. A continuación se suministra una lista
de las causas inmediatas más comunes.
Prácticas inseguras











pág. 11
Operar equipos sin autorización
Desobedecer normas establecidas
No utilizar las protecciones
Conducir a velocidades inapropiadas
Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad
Utilizar equipos, herramientas defectuosas
Levantar, cargar transportar en forma incorrecta
Almacenar en forma Incorrecta
Posición incorrecta frente al trabajo
Limpiar, hacer mantenimiento de maquinaria, equipo en funcionamiento
Trabajar bajo influencia de alcohol, drogas, sustancias alucinógenas
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


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No utilizar o utilizarlo inadecuadamente los EPP
Eliminar los resguardos de seguridad
Bromear, jugar, distraer
Condiciones inseguras










Protecciones y resguardos inadecuados
Equipos de protección inadecuados e insuficientes
Equipos, herramientas, materiales defectuosos
Espacio de trabajo insuficiente, hacinamiento
Carencia de demarcación, señalización
Riesgo de incendio y explosión
Orden y limpieza deficientes
Iluminación deficiente o excesiva
Ventilación deficiente
Exposición a ruido, radiación, temperaturas extremas
Factores personales
1. Capacidades insuficientes – físicas / fisiológicas

Altura, peso, tamaño, resistencia, alcance, etc. inadecuados.

Alcance restringido del movimiento corporal

Capacidad limitada para mantener las posiciones corporales

Sensibilidad a substancias o alergias

Sensibilidad a los extremos sensoriales (temperatura, | ruido, etc.)

Deficiencias visuales

Deficiencias auditivas

Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

Deficiencia respiratoria

Otros impedimentos físicos permanentes

Incapacidades temporales
2. Capacidades Insuficientes – mentales / psicológicas

Miedos y fobias

Trastornos emocionales

Enfermedades mentales

Nivel de inteligencia

Dificultades para entender

Criterio propio deficiente

Coordinación deficiente
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PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Y
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



Tiempo de reacción lento
Baja aptitud mecánica
Baja aptitud para el aprendizaje
Fallas en la memoria
3. Falta de conocimiento

Falta de experiencia

Orientación insuficiente

Adiestramiento inicial insuficiente

Adiestramiento de actualización insuficiente

Instrucciones mal entendidas
4. Destrezas insuficientes

Instrucción inicial insuficiente

Práctica insuficiente

Ejecución no frecuente

Falta de orientación

Instrucción de revisión insuficiente
5. Motivación deficiente

El desempeño inadecuado es recompensado (tolerado)

Se castiga el desempeño adecuado

Falta de incentivos

Frustración excesiva

Agresión inapropiada

Intento inadecuado para ahorrar tiempo o esfuerzos

Intento inadecuado para evitar incomodidad

Intento inadecuado para obtener atención

Deficiencias en la disciplina

Problemas por presión de los compañeros

Ejemplo supervisío deficiente

Retroalimentación insuficiente sobre el desempeño

Refuerzo insuficiente de las conductas correctas

Incentivos de producción inadecuados
6. Stress – físico / fisiológico

Lesiones o enfermedades

Exposición a riesgos para la salud
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




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Exposición a extremos de temperatura
Deficiencia de oxígeno
Variación en la presión atmosférica
Limitaciones al movimiento
Insuficiencia de azúcar en la sangre
Drogas
7. Stress –mental / psicológico

Sobrecarga emocional

Exigencias extremas para la toma de decisiones

Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia aún
acontecimientos

Exigencias extremas de concentración / percepción

Actividades sin sentido o degradantes

Exigencias / instrucciones confusas

Preocupaciones

Frustraciones

Enfermedades mentales
en
ausencia
de
8. Fatiga

Fatiga por la duración de las tareas

Fatiga debido a la carga mental o la velocidad exigida

Fatiga por falta de descanso

Fatiga por sobrecarga sensorial
Factores del trabajo
9. Liderazgo o Supervisión Inadecuada

Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas

Asignación poco clara o conflictiva de las responsabilidades

Delegación incorrecta o insuficiente

Indicar políticas, procedimientos, prácticas o pautas ¡ deficientes

Indicar objetivos, metas o normas en conflicto

Deficiente planificación o programación del trabajo

Instrucciones, orientación y/o adiestramiento deficiente

Indicar documentos de referencia, directrices y publicaciones de orientación
inadecuados

Fallas en la identificación y evaluación de los riesgos de pérdidas
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



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Falta de conocimiento sobre el trabajo gerencial / supervisión
Combinación inadecuada de las capacidades individuales
requerimientos del trabajo / tarea
Fallas en las medidas y evaluación del desempeño
Retroalimentación insuficiente o incorrecta sobre el desempeño
con
10. Estándares de trabajo inadecuados o inexistentes
Deficiencias en el desarrollo de normas para:




Inventario y evaluación de riesgos y necesidades
Coordinación con el diseño de procesos
Participación del personal
Procedimientos / prácticas / normas
Deficiente comunicación de las normas para





Publicación
Distribución
Traducción a los idiomas necesarios
Adiestramiento
Refuerzo con signos, códigos de colores y ayudas en el trabajo
Deficiente mantenimiento de las normas para




Seguimiento del flujo de trabajo
Actualización
Monitoreo de la aplicación de prácticas y procedimientos
Deficiente monitoreo del cumplimiento
11. Ingeniería Inadecuada

Evaluación inadecuada de los riesgos de pérdidas

Deficiencias al considerar los factores humanos/ ergonómicos

Normas, especificaciones y/o criterios de diseño deficientes

Fallas en el monitoreo de la construcción

Evaluación deficiente de la disposición operativa

Controles insuficientes o inadecuados

Deficiencias en el monitoreo de la operación inicial

Evaluación deficiente de los cambios
pág. 15
los
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Y
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
TRABAJO.
Código:
SGI-PR-06
Versión:
01
Fecha:
01/03/2018
12. Herramientas, Equipos Materiales Inadecuados

Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

Deficiencias al considerar los factores humanos/ ergonómicos

Normas o especificaciones deficientes

Disponibilidad insuficiente

Ajuste / mantenimiento deficiente

Salvamento y recuperación deficientes

Remoción y reposición de elementos no idóneos
13. Abuso o Uso Indebido

Se tolera la conducta impropia intencional

Se tolera la conducta impropia no intencional

No se tolera la conducta impropia intencional

No se tolera la conducta impropia no intencional
14. Mantenimiento Deficiente

Deficiencias en la evaluación preventiva de las necesidades

Lubricación y servicio preventivo deficientes

Ajuste preventivo / ensamblaje deficiente

Deficiencias en las medidas preventivas de limpieza o restauración de las
superficies

Deficiencias en la comunicación correctiva de las necesidades

Deficiencias en la programación correctiva del trabajo

Deficiencias en el examen correctivo de las unidades

Deficiencias en la substitución correctiva de piezas
15. Adquisiciones Inapropiadas

Especificaciones o requisiciones deficientes

Deficiencias en la investigación de materiales / equipos

Especificaciones deficientes para proveedores

Inspección de recepción y aceptación deficientes

Deficiencias en la comunicación de datos de seguridad industrial y salud

Manipulación deficiente de materiales

Almacenamiento inadecuado de materiales

Transporte inadecuado de materiales

Deficiencias en la selección de contratistas
pág. 16
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN Y
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE
TRABAJO.
Código:
SGI-PR-06
Versión:
01
Fecha:
01/03/2018
16. Desgaste por Sobre Uso

Deficiencias en la planificación del uso

Extensión indebida de la vida útil

Inspección y/o monitoreo deficientes

Carga o tasa de uso inadecuados

Mantenimiento deficiente

Uso por parte de personas no capacitadas ni entrenadas

Uso para un propósito equivocado
Clasificación de la ausencia de control
Una vez identificados los factores básicos que condujeron a las causas inmediatas del
incidente, es necesario clasificar la ausencia de control en el sistema en términos de:



Programas deficientes
Normas deficientes
Deficiencias en el cumplimiento de las normas
FIG. MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS ILCI
(Establecido en el informe de investigación de accidente)
FALTA DE
CONTROL
INSUFICIENTE:
PROGRAMAS
NORMAS DEL
PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
DE NORMAS
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CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
ACCIDENTE
PERSONAS
PRACTICAS
FACTORES
PERSONALES
Y
CONDICIONES
FACTORES
DEL TRABAJO
INSEGURAS
PERDIDA
Evento
Laboral
Ambiental o
daño a la
propiedad
PROPIEDAD
PROCESOS