INFECCIONES GENITORUNARIAS Y ETS Las mujeres con hallazgos negativos en la exploración y sin evidencia de infección fúngica, no deben tratarse de forma empírica a no ser que el cultivo vaginal sea positivo. La cervicitis frecuentemente está asociada a VB, que, si no se trata, persistirán los signos de cervicitis. La EIP leve a moderada puede ser tratada ambulatoriamente. La punción y vaciamiento con o sin colocación de drenaje, es satisfactoria en el 90% de las pacientes con EIP complicada con un absceso tubo ovárico que no respondió a las 72h de antibioticoterapia. Los falsos negativos de cultivos para VHS es frecuente por esto lo ensayos de Ac basados en glucoproteína G especifica son útiles para confirmar diagnóstico. VAGINA NORMAL: Las células superficiales son el principal tipo de célula en mujeres en edad reproductiva y predominan al estimularse por estrógenos. Las células intermedias predominan en la fase lútea por estimulación de la progesterona. Las células parabasales predominan en ausencia de ambas hormonas (mujeres posmenopáusicas sin tratamiento hormonal). La flora es sobre todo aerobia con una media de 6 especies de bacterias, las mas habituales, lactobacilos productores de peróxido de hidrogeno. El pH es <4.5 por la producción de acido láctico. Las secreciones vaginales son de consistencia flocular, blancas y localizadas en zonas de declive (fórnix posterior), al suspenderse se observan muchas células epiteliales, pocos leucocitos (<1 por célula epitelial) y algunas o ninguna célula clave (son células superficiales con bacterias adheridas, normalmente Gardnerella vaginalis). La clindamicina también es efectiva con las siguientes pautas: Óvulos, 100mg intravaginales al acostarse x 3 días. Crema bioadhesiva al 2%, 100mg intravaginales en monodosis. Crema al 2% 5g intravaginal al acostarse x 7 días. 300mg PO 2 veces al día x 7 días. Muchos médicos prefieren el tratamiento intravaginal para evitar efectos secundarios sistémicos. VAGINITIS POR TRICOMONAS: Provocado por Trichomonas vaginalis, parásito anaerobio flagelado en forma de trofozoíto con la capacidad de crear un ambiente anaerobio. Tiene un índice de transmisión alto y con frecuencia acompaña a la VB (60%). ￪ el riesgo de celulitis tras una histerectomía; y en embarazadas ￪ el riesgo de rotura prematura de membranas y de parto pretérmino. En las mujeres con esta patología se debe sospechar de otras ETS, en especial Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como sífilis y VIH. Diagnóstico: Los síntomas y signos se ven influidos por la cantidad de inoculo y con frecuencia es asintomática. Secreción vaginal profusa, purulenta, maloliente, puede acompañarse de prurito vulvar. En pacientes con concentraciones altas del parasito puede verse eritema vaginal parcheado y colpitis macular (cuello en fresa). pH de secreciones vaginales suelen ser >5. El estudio microscópico de las secreciones muestra tricomonas móviles y un no. ￪ de leucos. Puede haber células clave presentes por asociación con VB. La prueba de mal olor puede ser positiva. VAGINOSIS BACTERIANA(VB): Alteración de la flora que provoca perdida de lactobacilos y sobrecrecimiento de bacterias anaerobias (<1% en mujeres sanas). La concentración de anaerobios, G. vaginalis y Mycoplasma hominis es cien a mil veces mayor de lo normal. La VB ￪ el riesgo de EIP, EIP postaborto, infección luego de una histerectomía y alteraciones en la citología; las embarazadas tienen riesgo de rotura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis y endometritis poscesárea. El metronidazol elimina el riesgo aumentado en caso de aborto quirúrgico o histerectomía. Tratamiento: Metronidazol, fármaco de elección. La monodosis (2g PO) y multidosis (500mg 2 veces al día x 7 días) tienen un índice de curación del 95%. No debe utilizarse en gel. Debe tratarse al compañero sexual. Las mujeres que no respondan al tratamiento inicial deben tratarse de nuevo, 500mg 2 veces al día x 7 días. Si la repetición no funciona debe tratarse con metronidazol 2g 1 vez al día x 5 días o 2g de tinidazol x 5 días. Si no responde al tratamiento debe remitirse a un especialista, en estos casos resistentes es importante obtener un cultivo para determinar la sensibilidad. Hallazgos: Olor vaginal a pescado, en particular luego del coito, y secreción vaginal. Secreciones vaginales grisáceas y recubren pared vaginal. El pH de las secreciones esta ￪ (4.7-5.7). Las secreciones muestran un ￪ de células clave y los leucos están ausentes. En casos avanzados más de un 20% de células son clave. Al añadir hidróxido potásico a las secreciones vaginales se detecta olor a pescado producido por las aminas. CANDIDOSIS VULVOVAGINAL (CVV): 75% sufre de al menos un episodio en su vida y un 45% sufrirán 2. La Candida albicans es el responsable del 85-90% de las infecciones vaginales por hongos. C. glabrata y C. tropicali, pueden provocar síntomas de vulvovaginitis y tienden a ser resistentes al tratamiento. Las blastoesporas son responsables de la transmisión y colonización asintomática, los micelios potencian la colonización y facilitan la invasión tisular. Las pacientes sintomáticas suelen tener una concentración mayor de estos microorganismos (>104/ml), que las asintomáticas (>103/ml). Tratamiento: Metronidazol, fármaco de elección, 500mg PO 2 al día x 7 días. No tomar alcohol durante el tratamiento y en las 24h posteriores. También, metronidazol gel al 0.75%, 5g intravaginal 1 vez al día x 7 días. CLASIFICACIÓN DE LA CANDIDOSIS VULVOVAGINAL No complicada Complicada Aparición esporádica, infrecuente Síntomas recurrentes Síntomas leves a moderados Síntomas graves Probablemente Candida albicans Candida no albicans Mujer inmunocompetente Mujer inmunocomprometida El índice de curación es entre el 75-84%. No se recomienda tratar al compañero sexual varón. Los factores que predisponen a un CVV sintomática con el uso de antibióticos, embrazo y diabetes. INFECCIONES VAGINALES Síntomas: Prurito vulvar asociada a secreción vaginal como “queso cottage”. La secreción puede variar desde acuosa hasta homogéneamente espesa. El pH de la vagina suele ser normal. En el 80% aparecen levaduras germinando o micelios en las secreciones vaginales. La prueba de mal olor es negativa. Diagnóstico de presunción cuando la paciente presente eritema en aumento de la vagina y vulva, aunque no haya confirmación microscópica y la preparación con solución salina sea normal. Para confirmar diagnostico se recomienda cultivo de hongos. Las pacientes con hallazgos negativos en la exploración y sin pruebas de partículas fúngicas en el examen microscópico es poco probable que tenga CVV y no debe darse tratamiento empírico a no ser que el cultivo sea positivo. Tratamiento: Azoles tópicos, los síntomas ceden en 2-3 días y se recomiendan las pautas cortas de 3 días. Antifúngico oral, fluconazol, dosis única de 150mg, eficacia similar a los azoles para CVV leve a moderada. EN CVV complicada las pacientes se benefician de una dosis adicional de 150mg de fluconazol 72h después de la primera. También pueden tratarse con una pauta tópica prolongada que dura 10-14 días. El tratamiento adyuvante con esteroide tópico débil, crema de hidrocortisona al 1% puede ser útil para aliviar síntomas externos de irritación. PAUTAS DE TRATAMIENTO TÓPICO PARA CVV Butoconazol Tioconazol Crema vaginal 2% 5g x 3 días Ungüento intravaginal 6.5%, 5g, dosis única Clotrimazol Terconazol Crema vaginal 1% x 7-14 días Crema vaginal 0.4% 5g x 7 días Crema vaginal 2% 5g x 3 días Crema vaginal 0.8% 5g x 3 días Óvulo vaginal de 80mg x 3 días Miconazol Nistatina Crema vaginal 2% 5g x 7 días Comprimido vaginal 100 000U, Óvulo vaginal 200mg x 3 días uno x 14 días Óvulo vaginal 100mg x 7 días Crema vaginal 4% 5g x 3 días Óvulo vaginal 1.2g uno x día La CVV recidivante (4 o más episodios en 1 año). Existe irritación y el ardor supera al picor como síntoma predominante. Muchas tienen una dermatitis atópica crónica o una vulvovaginitis atrófica. El tratamiento consiste en fluconazol (150mg cada 3 días, 3 tandas), con dosis supresora de mantenimiento (150mg semanales) x 6 meses. VAGINITIS INFLAMATORIA: Síndrome caracterizado por vaginitis exudativa difusa, exfoliación de células epiteliales y secreción vaginal purulenta profusa. Se desconoce la causa, pero en la tinción Gram se revela reemplazo de lactobacilos por cocos grampositivos, en general estreptococos. Hay secreción vaginal, ardor o irritación vulvovaginal y dispareunia. El prurito es menos frecuente. Hay eritema vaginal y puede haber vulvar, puntos equimoticos y colpitis macular. El pH de las secreciones vaginales es mayor a 4.5. El tratamiento: 5g de clindamicina en crema al 2% una vez al día x 7 días. Las recidivas se tratan por 2 semanas. VAGINITIS ATRÓFICA: Puede presentarse en la menopausia o post extirpación de ovarios. Se puede acompañar por secreción vaginal purulenta aumentada, dispareunia y sangrado poscoital debido a la atrofia vaginal y vulvar. A la exploración se observa la perdida de rugosidades vaginales y friabilidad. En las secreciones vaginales hay predominio de células parabasales y aumento de leucos. Tratamiento, estrógenos tópicos 1g intravaginal diario x 1-2 semanas. Se debe considerar estrógenos sistémicos para evitar recurrencia. CERVICITIS: La tricomona, cándida y VHS pueden inflamar el ectocérvix. N. gonorrhoeae y C. trachomatis infectan solo epitelio glandular. Diagnostico, este se basa en hallazgo de una secreción endocervical purulenta, amarillenta verdosa, (mucopús). Se retiran las secreciones del ectocérvix y se coloca un algodón en el canal endocervical, esta se inspecciona para detectar mucopús. La zona de ectopia es friable y con inducción fácil del sangrado. Con tinción Gram se observa ￪ de neutrófilos (>30 x campo de gran aumento). Puede observarse diplococos gramnegativos presuntivo de gonococo. Si el resulta del gran es negativo para gonococos se presume cervicitis por clamidia. Deben realizarse estudios para gonorrea y clamidia, de preferencia basados en amplificación de ácidos nucleicos. Tratamiento: Pauta antibiótica según el patógeno. Las fluoroquinolonas no se recomiendan para Neisseria gonorrhoeae. Con frecuencia la cervicitis se asocia a VB por lo que debe tratarse de forma concurrente. Es imperativo tratar a los compañeros sexuales. OTRAS INFECCIONES VAGINALES ULCERA GENITAL: La mayoría con ulceras genitales poseen VHS o sífilis. La siguiente causa mas frecuente es el chancroide, seguida por un linfogranuloma venero y granuloma inguinal (donovanosis). Asociadas a un riesgo ￪de VIH. Otras causas: abrasiones, erupciones por fármacos, carcinoma y enfermedad de Behcet. Diagnóstico, debe realizarse estudio serológico de sífilis a todas las mujeres con ulcera genital, pruebas de inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum, cultivo o prueba de antígenos para VHS y cultivo de Haemophilus ducreyi. Debido a la falta de equipo, el diagnostico se basa en la apariencia de la ulcera. Ulcera indolora, mínimamente sensible, que no se acompaña de adenopatía inguinal, indurada ➜ Sífilis. Vesículas agrupadas, mezcladas con pequeñas ulceras, sobre todo con antecedentes de estas lesiones ➜ Herpes. Una a tres ulceras muy dolorosas, acompañadas de adenopatía inguinal dolorosa ➜ Chancroide. Bubón inguinal, acompañado de una o varias ulceras ➜ Chancroide. Si no hubiera ulcera ➜ linfogranuloma venéreo. TRATAMIENTO CHANCROIDE Azitromicina 1g PO, monodosis; Ceftriaxona 250mg IM; Ciprofloxacino PO dos veces al día x 3 días. O Eritromicina 500mg PO 4 veces al día x 7 días. Debe reevaluarse en 3-7 días y esperar resolución completa en 20 días. TRATAMIENTO HERPES Primer episodio: Aciclovir 400mg PO 3 veces al día x día; Famciclovir PO 3 veces al día o Valaciclovir PO 2 veces al día x 7-10 días o hasta la resolución clínica. TRATAMIENTO SIFILIS 2.4 millones de U de Penicilina G benzatina parenteral en adultos con sífilis primaria, secundaria o latente. En las primeras 24 h puede aparecer reacción de Jarisch-Herxheimer. Sífilis latente, periodos después de la infección en que las pacientes son seropositivas, pero sin otra evidencia de enfermedad. Si esto ha durado mas de un año o es de duración desconocida debe tratarse con 7.2 millones de U administrados en 3 dosis de 2.4 millones de U IM, en intervalos de 1 semana. sulfametoxazol (160/800 mg PO 2 veces al día x 3 días). El diagnóstico puede presuponerse si se detecta piuria. No es necesario el urocultivo y debe darse una pauta corta de antibioticoterapia. No hace falta seguimiento del cultivo a no ser que los síntomas recurran o persistan. VERUGAS GENITALES: Son manifestaciones de la infección por VPH. Los tipos no oncogenes, el 6 y 11, suelen ser los responsables. Estas verrugas tienden a aparecer en zonas afectadas de manera directa por el coito (horquilla posterior y zonas laterales de la vulva), con menos frecuencia se pueden encontrar en toda la vulva, vagina y cuello uterino. Tratamiento, su objetivo es la escisión de las verrugas ya que la erradicación de la infección vírica es imposible. La recurrencia aparece con frecuencia por reactivación de la infección y no por reinfección. La infección de los tipos 6, 11, 16 y 18 puede prevenirse con la vacunación. CISTITIS RECURRENTE: Cerca del 20% de mujeres premenopáusicas con episodio inicial de cistitis tendrán infecciones recurrentes y el 90% será causado por reinfección exógena. Las cistitis recurrentes deben ser documentadas por cultivos para descartar microorganismos resistentes. Tratamiento: 1) profilaxis recurrente, 2) profilaxis poscoital o, 3) tratamiento iniciado por la paciente cuando note los primeros síntomas. En posmenopáusicas el tratamiento hormonal o la crema de estrógenos junto con la profilaxis antimicrobiana, son útiles. OPCIONES TERAPEUTICAS PARA VERUGAS GENITALES Y PERIANALES Crioterapia Electro desecación o cauterización Crema de imiquimod al 5% Podofilina al 10-25% Interferón Podofilox al 0.5% Sinecatequinas ungüento 15% Acido tricloroacético al 80-90% Laser VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA: El consumo de drogas intravenosas y la transmisión heterosexual son responsables de la mayoría de los casos. el tiempo medio entre la infección y el desarrollo de sida es de 10 años. Las mujeres con función inmunitaria alterada por VIH tienen riesgo ￪de TB, neumonía bacteriana y por Pneumocystis jiroveci. Diagnóstico, el estudio de Ac se inicia con ELISA o una prueba rápida, si se confirma por Western Blot significa que una persona esta infectada y es capaz de transmitirlo. Los AC anti-VIH se detecten en el 95% de los pacientes hasta los 6 meses de la infección. Se recomienda cribado en mujeres de 19-64 años. El estudio inicial de una mujer VIH positivo consiste en el cribado de enfermedades asociadas (TB y ETS), administrar vacunas correspondientes (HepB, neumococo y gripe), y asesoramiento conductual y psicosocial. Tratamiento: La decisión de iniciar tratamiento antirretroviral se basa en la monitorización de ARN del VIH (carga viral) y el recuento de T CD4+, así como de la clínica del paciente. El tratamiento debe iniciarse en todas las mujeres con antecedentes de una enfermedad definitoria de sida o con un recuento <350 células/mm3. Los pacientes con <200 linfocitos T CD4+/ul deben recibir profilaxis frente a infección oportunistas. INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS CISTITIS AGUDA: existe un inicio agudo de síntomas urinarios intensos (disuria, frecuencia y urgencia, dolor suprapúbico o lumbar). El análisis de orina muestra piuria y algunas veces, hematuria. Factores de riesgo, son el coito, uso de diafragmas con espermicida, retraso de micción poscoital y los antecedentes de infección reciente de vías urinarias. Diagnostico: La E. coli es el mas frecuente (80%), y Staphylococcus saprophyticus (5-15%). La fisiopatología implica colonización de la vagina y uretra por bacterias provenientes del recto. Tratamiento: El Trimetroprima y la fluoroquinolona en altas concentraciones en las secreciones vaginales puede erradicar E. coli, aunque se ha observado un aumento en la resistencia, por lo que la elección optima para el tratamiento empírico de 3 días es la nitrofurantoina (100 mg PO 2 veces al día x 5 días) o trimetroprima- URETRITIS: La disuria en este caso tiene un inicio mas gradual con síntomas leves que pueden asociarse a secreción o sangrado vaginal anómalo, relacionados con cervicitis concurrente. También puede haber un nuevo compañero sexual o sufrir dolor abdominal bajo. La exploración puede mostrar cervicitis mucopurulenta o lesiones vaginales herpéticas. Puede estar provocada por C. trachomatis, N. gonorrhoeae o por herpes genital. Puede haber piuria, pero rara vez hematuria. De modo ocasional, la uretritis por C. albicans o tricomonas se asocia a disuria externa, algunas veces secreción vaginal, prurito y dispareunia. No hay urgencia ni frecuencia, y nunca piuria ni hematuria. PIELONEFRITIS AGUDA: El espectro clínico puede ser desde septicemia por gramnegativos hasta un síndrome similar a la cistitis, con dolor en flanco, E. coli es responsable en el 80% de los casos. En el estudio microscópico revela piuria y bacterias gramnegativas. Debe realizarse urocultivo en mujeres con sospecha y hemocultivos en hospitalizadas. Puede administrarse con seguridad un tratamiento ambulatorio, si no hay nauseas, vómitos o enfermedad grave. SI hay náuseas y vómitos, las enfermas moderadas a graves y las embarazadas deben ser hospitalizadas. Tratamiento: Trimetroprimasulfametoxazol (160-800mg cada 12h x 14 días) o una quinolona (levofloxacino 750 mg diarios). El tratamiento parenteral hospitalario son levofloxacino (750 mg diarios), ceftriaxona (1-2 g diarios), ampicilina (1g cada 6h) y gentamicina (sobre todo si se sospecha de Enterococcus) o aztreonam (1g cada 8-12h). Los síntomas deben desaparecer en 48-72h. Si persiste fiebre y dolor en el flanco después de 72h de tratamiento, se debe considerar una ecografía o TAC para descartar absceso perinéfrico o intrarrenal o obstrucción ureteral. Debe hacerse cultivo de seguimiento 2 semanas después de terminar el tratamiento.
